Sidoarjo, 28 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala SDN Kedensari 1

Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANI TRI INDRIATI, S.Pd
NIP : 19810721 202221 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru kelas
Satuan Pendidikan : SDN Kedensari 1 Kec. Tanggulangin

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2023 selama 4
( Empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 3 Juli 2023 s.d. 6 Juli 2023

Jika ada pertanyaan mengenai pengajuan cuti ini, bapak/Ibu bisa

menanyakan kepada saya lewat telpon atau email saya ( 087762142184 /
yanitriindriati@gmail.com )

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( YANI TRI INDRIATI, S.Pd )

NIP. 19810721 202221 2 021

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:

1. Cuti Tahunan : ...... hari

2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari
4. Cuti Bersalin : ...... hari
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
6. Keterangan Lain-lain :
........................................................................
........................................................................
....................................