You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA


Jalan Gerilya Kompleks Perkantoran Pamongkoran Kota Banjar
Telp/Fax. (0265) 742227, e-mail : dpmdkesbangpolkotabanjar@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Nomor : P/ 900/ /DPMD/IX/2022

Pada Hari ini ………………… Tanggal ……………… Bulan ..................... Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : WAWAN GUNAWAN,SP.,M.Si
Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kota Banjar
Alamat : Kompleks Perkantoran Pamongkoran Jl. Gerilya Kota Banjar
untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan : Ketua LPM Kelurahan ...............
Alamat : Jl.DR. Husen Kartasasmita Kelurahan Banjar Kecamatan Kota
Banjar
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA untuk


Hadiah Perlombaan Kegiatan Pelaksana Gotong Royong Terbaik Bulan Bhakti
Gotong Royong Masyarakat (BBGRM) Kategori Kelurahan Tahun 2022 atas prestasi
sebagai .............. berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota Banjar Nomor
.................... Tentang Pelaksana Gotong Royong Terbaik Bulan Bhakti Gotong
Royong Masyarakat dan Surat Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kota Banjar Nomor........................................ tentang Rekening Penerima
Hadiah Lomba Pelaksana Gotong Royong Terbaik Bulan Bhakti Gotong Royong
Masyarakat Kategori Kelurahan/Desa Tingkat Kota Banjar Tahun 2022 yaitu
sebesar............................
PIHAK KEDUA menerima pembayaran tersebut diatas melalui Bank bjb Kantor
Cabang Banjar Nomor Rekening ................................. atas nama LPM
Kelurahan/Desa Kecamatan ................... Kota Banjar.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

_________________________ (.............................................)
NIP.

NPWP :
KWITANSI
Sudah terima dari : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kota Banjar
Sejumlah : ..............................
Untuk Pembayaran : Hadiah Perlombaan Kegiatan Pelaksana Gotong Royong Terbaik Bulan
Bhakti Gotong Royong Masyarakat (BBGRM) Tahun 2022 atas prestasi
sebagai Juara ..... Pelaksana Gotong Royong Terbaik yang diraih
Kelurahan/Desa ................ Kecamatan ......................
Jumlah : Rp........................
Banjar, 2023

Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Ketua LPM Kelurahan/Desa ...............

(............................................) __________________________
NIP.

Mengetahui,
Kepala, PPTK,

(.................................................... (................................................)
NIP. NIP.

You might also like