You are on page 1of 1

BIODATA PESERTA

DESIMINASI AUDIT KASUS STUNTING


DINAS P2KBP3A KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

NAMA : ……………………………………………………………...

NIP (*) : ………………………………………………………..........

PANGKAT / GOL (*) : ………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………...

TEMPAT / TGL.LAHIR : ………………………………………………………………

INSTANSI : ………………………………………………………………

JABATAN : ……………………………………………………………...

ALAMAT KANTOR : ………………………………………………………………


………………………………………………………………
………………………………………………………………

ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………


………………………………………………………………
………………………………………………………………

PENDIDIKAN :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN : ………………………………………………………………


………………………………………………………………
………………………………………………………………

NO. TELEPON : ………………………………………………………………

E-mail : ………………………………………………………………

Sei Rampah, 19 Desember 2022


Peserta :

_________________________
NIP.

You might also like