RESUME

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Nama Mahasiswa : …………………………………

Tanggal Pengkajian : …………………………………
Jam Pengkajian : …………………………………

I. BIODATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Status Pernikahan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………………..

PENANGGUNG JAWAB
Nama : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Status Pernikahan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan Klien : ………………………………………………………………………..

II. ALASAN MASUK RS

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Paramita, S.Kep Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

III. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Paramita, S.Kep Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia