SALINAN LAMPIRAN PERBUP TTG PERUBAHAN PERBUP TTG PILKADESb

1
SALINAN LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR 93 TAHUN 2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 50
TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA
1. PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Pemberitahuan Masa Akhir Jabatan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN ………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……..
Jln ………. No. ….. - Blitar telp. (0342) ……….., fax. (0342) ……Kode Pos …..
email : ……/website: …………..
…………….., …………………..
Nomor : Kepada,
Sifat : Yth. Kepala Desa ……
Lampiran : - Kecamatan ... Kabupaten
Perihal : PEMBERITAHUAN AKHIR Blitar
MASA JABATAN KEPALA di
DESA ………………………………
Sesuai dengan ketentuan Pasal 17 Peraturan Bupati Blitar

Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang Perubahan
atas Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa bahwa
Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan akhir masa jabatan
Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa
jabatannya.
Sehubungan hal tersebut bersama ini diberitahukan bahwa
masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa…………….
Kecamatan…………. akan berakhir pada tanggal……………., untuk itu
dimohon kepada Saudara agar segera membuat Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Akhir Masa Jabatan Kepala
Desa.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas
kerja samanya.
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA…………..
KETUA
____________________
Tembusan :
Yth. Camat……………………….
2
B. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN ………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……..
Jln ………. No. ….. - Blitar telp. (0342) ……….., fax. (0342) ……Kode Pos …..
email : ……/website: …………..
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..........
KECAMATAN ...... KABUPATEN BLITAR
NOMOR : ........................
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... KECAMATAN..........
KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........................,

KECAMATAN..... KABUPATEN BLITAR
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan tahapan Pilkades Serentak

Kabupaten Blitar Tahun 2022 pada masa bencana
nonalam pandemi Coronoa Virus Diseasse 2019
sebagaimana diatur dalam ketentuan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dilakukan
tindakan dengan maksud untuk mencegah timbulnya
suatu kondisi yang dapat membahayakan kesehatan
masyarakat;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 17 huruf
a Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desasebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022
tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 50
Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa,
pembentukan panitia pemilihan kepala desa oleh badan
permusyawaratan desa ditetapkan dalam waktu 10
(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa
jabatan kepala desa dan disampaikan secara tertulis
oleh badan permusyawaratan desa kepada Bupati
melalui camat;
3
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu ditetapkan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ........ tentang
Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan ........
Kabupaten Blitar Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja
Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan
mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur dan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten Kota Besar dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan
Daerah Istimewa Jogyakarta (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801);
4
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

dengan Pasal 117 Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Pasal 176
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Indonesia Nomor 6573);
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
telah diubah dengan Pasal 175 Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6321);
5
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 157);
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik
10. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun
2016 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2016 Nomor
6/E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blitar
Nomor 13) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Blitar Nomor 10 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor
10/E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blitar
Nomor 48);
6

2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor 11/E,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Nomor
49);
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten
Blitar Tahun 2021 Nomor 4/A);
13. Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019 tentang
Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Blitar Tahun
2019 Nomor 50/E) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2019
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Blitar Tahun 2022 Nomor 93/E);
14. Peraturan Bupati Blitar Nomor 88 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten Blitar
Tahun 2021 Nomor 90/A) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Blitar
Nomor 59 Tahun 2022 tentang Perubahan Kelima atas
Peraturan Bupati Nomor 88 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten Blitar
Tahun 2022 Nomor 59/A);
15. Peraturan Desa .. Kecamatan .. Kabupaten Blitar
Nomor.. Tahun.. tentang Anggaran Pendapatan Belanja
Desa.. Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Desa.. Tahun..
Nomor..);
Memperhatikan : 1. Surat Badan Permusyawaratan Desa..... Nomor : ......

tanggal..... Perihal : Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan
Kepala Desa ................;
2. Hasil musyawarah Badan Permusyawaratan Desa...
Kecamatan... tanggal... tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan.. Kabupaten Blitar;
7
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan …….
Kabupaten Blitar Tahun 2022, dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan
Desa….. , dan mempunyai tugas :
a. merencanakan, mengoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan kepala desa;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan
kepala desa kepada Bupati melalui camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon
kepala desa;
e. menetapkan calon kepala desa yang telah memenuhi
persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan kepala
desa;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan kepala desa;
k. menetapkan calon kepala desa terpilih; dan
l. melaksanakan setiap tahapan pemilihan kepala desa
dengan menerapkan ketentuan protokol kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
m. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan kepala desa.
8
KETIGA : Ketua Seksi dalam Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud

pada Diktum KESATU mempunyai tugas :
a. ketua seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan
pemilih, penjaringan dan penyaringan bakal calon
kepala desa mempunyai tugas :
1. mengumumkan adanya lowongan jabatan kepala
desa serta persyaratan yang harus dicukupi
sekaligus menerima pendaftaran bakal calon
kepala desa dalam jangka waktu 9 (sembilan)
Hari;
2. menerima kelengkapan persyaratan administrasi
yang harus dicukupi Bakal Calon Kepala Desa
dalam jangka waktu 15 (lima belas hari) Hari
sejak pengumuman lowongan jabatan Kepala
Desa dan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
dibuka;
3. melaksanakan penelitian kelengkapan
persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa
sekaligus menetapkan Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih dan melaksanakan undian nomor
urut calon Kepala Desa dalam jangka waktu 20
(dua puluh) Hari sejak pengumuman lowongan
jabatan Kepala Desa dan pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa dibuka;
4. melaksanakan seleksi tambahan apabila Bakal
Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
lebih dari 5 (lima) orang;
5. menyusun dan menetapkan daftar pemilih
sementara;
6. mengumumkan daftar pemilih sementara;
7. melakukan pendaftaran dan pencatatan data
pemilih tambahan;
8. mengumumkan daftar pemilih tambahan;
9. merekapitulasi daftar pemilih sementara dan
daftar pemilih tambahan untuk disusun dan
ditetapkan sebagai daftar pemilih tetap;
10. mengumumkan daftar pemilih tetap; dan
9
11. membuat salinan daftar pemilih tetap untuk

dipergunakan di tempat pemungutan suara pada
saat pemungutan suara.
b. ketua seksi logistik dan tatacara kampanye
mempunyai tugas :
1. menyiapkan dan menata lokasi tempat
pemungutan suara;
2. menyiapkan surat undangan untuk Pemilih;
3. menyiapkan surat suara;
4. menyiapkan meja, kursi dan sound system di
tempat pemungutan suara;
5. menyediakan makanan dan minuman pada saat
rapat, pemungutan suara dan penghitungan
suara; dan
6. menyusun jadwal, lokasi dan tata tertib
Kampanye Calon Kepala Desa.
c. ketua seksi tata cara pelaksanaan pemilihan kepala
desa, pemungutan suara, dan rekapitulasi
penghitungan suara mempunyai tugas :
1. menyusun tata tertib pemungutan suara dan
penghitungan suara;
2. mengatur alur yang harus dilalui oleh Pemilih
pada waktu pemungutan suara di tempat
pemungutan suara;
3. menetapkan tata letak peralatan dan
perlengkapan pemungutan suara dan
penghitungan suara di tempat pemungutan suara;
4. melaksanakan pemungutan suara dan
penghitungan suara;
5. menjelaskan tentang surat suara yang dianggap
sah dan surat suara yang dianggap tidak sah;
6. membuat rekapitulasi hasil penghitungan suara;
dan
7. membuat berita acara pemungutan suara dan
penghitungan suara.
10
d. ketua seksi perencanaan, pengawasan, evaluasi dan

pelaporan mempunyai tugas :
1. menyusun rencana kebutuhan dan anggaran
biaya pelaksanaan pemilihan kepala desa yang
dibebankan pada anggaran pendapatan dan
belanja daerah;
2. menyusun rencana kebutuhan dan anggaran
biaya pelaksanaan pemilihan kepala desa yang
dibebankan pada anggaran pendapatan dan
belanja desa;
3. menyusun rencana kegiatan panitia pemilihan;
4. mengendalikan tahapan-tahapan kegiatan dalam
pemilihan kepala desa;
5. melaksanakan pengawasan terhadap jalannya
kampanye calon kepala desa;
6. melaksanakan evaluasi terhadap tahapan-
tahapan dalam pemilihan kepala desa; dan
7. menyusun laporan hasil pelaksanaan pemilihan
kepala desa.
KEEMPAT : Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada

Diktum KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan penetapan Calon Kepala Desa Terpilih.
KELIMA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan diberikan

honorarium selama ….. bulan terhitung sejak ditetapkan
jadwal pilkades serentak oleh Bupati sampai dengan
penetapan calon kepala desa terpilih.
KEENAM : Membebankan biaya pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA pada
Anggaran Pendapatan Belanja Desa … Kecamatan …
Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2022 dalam kegiatan …
dengan kode rekening …, dan honorarium Panitia Pemilihan
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEEMPAT pada
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Blitar
Tahun Anggaran 2022 yang melekat pada DPA Kecamatan ….
dalam kegiatan ……. dengan kode rekening ………....
11
KETUJUH : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini.
KEDELAPAN : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di ..............
pada tanggal .................
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………….,
..........................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Blitar;
2. DESK Pilkades Serentak Kabupaten Blitar;
3. Camat ................ Kabupaten Blitar;
4. Kepala Desa ...... Kecamatan ..... Kabupaten Blitar; dan
5. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa …… Kecamatan ………
Kabupaten Blitar Tahun 2022.
---------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN12
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
NOMOR ..............................
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........
KECAMATAN.......... KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........

KECAMATAN.......... KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022
No. NAMA JABATAN DALAM TIM

1. Ketua merangkap anggota
2. Wakil Ketua merangkap anggota
3. Sekretaris merangkap anggota
Ketua Seksi Sosialisasi, Pendaftaran
Pemilih, Penetapan Pemilih, Penjaringan
4.
dan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
merangkap anggota
Ketua Seksi Logistik dan Tatacara
5.
Kampanye merangkap anggota
Ketua Seksi Tatacara Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa, Pemungutan
6.
Suara, dan Rekapitulasi Penghitungan
Suara merangkap anggota
Ketua Seksi Perencanaan, Pengawasan,
7. Evaluasi dan Pelaporan merangkap
anggota
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………….,
..........................
13
2. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Pedoman Kop Surat.

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas
tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam;
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan
Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan
Sekretaris di sisi sebelah kanan;
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penanda
tanganannya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jl……………..Telpon……………… Kode Pos………………..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………

Ketua (Stempel Panitia) Sekretaris
Harus mengenai tanda
Tangan keduanya
B. Pedoman
(NAMA stempel
TERANG) (NAMA TERANG)
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 (empat)
persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm;
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu;
3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA …….
KECAMATAN…….… 3 cm
KABUPATEN BLITAR
KABUPATEN
6 cm BLITAR
14
3. PENDAFTARAN PEMILIH
A. Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR
Sekretariat Jln………………No…… Telp………….
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA………..
KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN…………
Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :
No. Nama Jenis Tempat/ Status (Kawin/ Keterangan
Kelamin Tanggal Lahir Belum Kawin)
Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….

Kecamatan……….. Kabupaten Blitar Tahun……..
Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih
(…………………………) (…………………………..)
Potong disini
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Alamat :
No. Nama Jenis Tempat/ Status (Kawin/ Keterangan
Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….

Kecamatan……….. Kabupaten Blitar Tahun……..
Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih
(…………………………) (…………………………..)
15
B. Daftar Pemilih Sementara (DPS)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………….

Sekretariat Jln……………… No…… Telp………….
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

DUSUN / RW :
No. Nama Jenis Tempat/ Status Alamat Ket
Kelamin Tanggal Lahir (Kawin/
L P Belum Kawin)
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… / RW…
JUMLAH
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

Ketua Sekretaris Ketua Seksi Sosialisasi,
Pendaftaran Pemilih,
Penetapan Pemilih,
Penjaringan dan Penyaringan
Bakal Calon Kepala Desa
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

16
C. Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara (DPS)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………..

Sekretariat Jln……………… No…… Telp………….
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

NO. DUSUN/RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4
JUMLAH


Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

17
D. Daftar Pemilih Tambahan

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

DUSUN / RW :
No. Nama Jenis Tempat/ Status (Kawin/ Alamat Ket
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… /
RW…
JUMLAH
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

18
E. Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………..

KECAMATAN…………… KABUPATEN BLITAR
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


1 2 3 4
JUMLAH


Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

19
F. Catatan Daftar Pemilih Yang Belum Tercatat Dalam Daftar Pemilih

Sementara (DPS) Dan Daftar Pemilih Tambahan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………

KECAMATAN…………… KABUPATEN BLITAR
CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DUSUN / RW :
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT… /
RW…
JUMLAH
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

20
G. Rekapitulasi Catatan Daftar Pemilih Yang Belum Tercatat Dalam

Daftar Pemilih Sementara (DPS) Dan Daftar Pemilih Tambahan

REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

1 2 3 4
JUMLAH


Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

21
H. Daftar Pemilih Tetap (DPT)

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

DUSUN / RW :
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
RT…/ RW…
JUMLAH
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

22
I. Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


1 2 3 4
JUMLAH
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

23
4. CONTOH SURAT PERMOHONAN, SURAT PERNYATAAN DAN SURAT

KETERANGAN LAINNYA SEBAGAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
A. Surat Permohonan Menjadi Calon Kepala Desa
…………, ………….
Perihal : PERMOHONAN MENJADI Kepada,

CALON KEPALA DESA Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa ….. Kecamatan …….
Kabupaten Blitar Tahun 2022
di
………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : ………………………………………
tempat/tanggal lahir : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Kepala Desa………
dalam Pemilihan Kepala Desa…. Kecamatan… Kabupaten Blitar Tahun…,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan persyaratan
administratif sebagai berikut :
a. fotokopi kartu tanda penduduk atau kartu keluarga;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermeterai cukup;
d. ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh Pejabat berwenang atau surat pernyataan dari
Pejabat yang berwenang;
e. akte kelahiran;
f. surat keterangan catatan kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Resor;
g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang di atas kertas bermaterai;
h. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak
akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa dan ditetapkan nomor urut Calon Kepala Desa;
24
i. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama

3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau tidak secara
berturut-turut di atas kertas bermeterai;
j. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten;
k. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
l. surat permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas bermeterai cukup;
m. bagi PNS harus melampirkan surat izin untuk mencalonkan diri
sebagai Kepala Desa dari pejabat pembina kepegawaian.
n. bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia/Dewan
Perwakilan Daerah/Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi/Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan
pegawai Badan Umum Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
harus melampirkan surat izin untuk mencalonkan diri sebagai
Kepala Desa dari atasan yang berwenang;
o. surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
p. bagi anggota TNI harus melampirkan surat keputusan
pemberhentian atau pensiun dari dinas aktif keprajuritan; dan
q. bagi anggota POLRI harus melampirkan surat keputusan
pemberhentian atau pensiun dari dinas kepolisian.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya

disampaikan terima kasih.
Pemohon
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
25
B. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan

apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai
dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
…………………., …………….
Yang membuat pernyataan,
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
26
C. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,

Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

berlaku.
…………………., …………….
Yang membuat pernyataan,
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
27
D. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Sebagai Kepala Desa dan

Tidak Akan Mengundurkan Diri Selama Proses Tahapan Pemilihan
Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia dicalonkan

sebagai Kepala Desa… Kecamatan... pada Pemilihan Kepala Desa…
Kecamatan… Kabupaten Blitar Tahun… dan tidak akan mengundurkan diri
selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa.

berlaku.
…………………., …………….
Yang membuat pernyataan
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
28
E. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa

Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan Secara Berturut-Turut Atau Tidak
Secara Berturut-Turut
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak pernah menjabat

sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut
atau tidak secara berturut-turut.

berlaku.
…………………., …………….
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
29
F. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara Berdasarkan

Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap
Karena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Pidana
Penjara Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Atau Lebih
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ……………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak pernah dijatuhi

pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………., …………….
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
30
G. Tata Cara Pengumuman Kepada Publik Tentang Calon Kepala Desa

Yang Telah Menjalani Pidana
PENGUMUMAN : PERNYATAAN
Foto 5R
PENGUMUMAN : Nama …… sebagai Bakal Calon Kepala Desa …… Kecamatan…..

Kabupaten Blitar
Dengan penuh kesadaran dan kerendahan hati, saya ………… sebagai Bakal Calon
Kepala Desa…… Kecamatan…. Kabupaten Blitar periode …. menyampaikan secara
jujur dan terbuka kepada seluruh lapisan masyarakat bahwa :
Saya telah menjalani hukuman pidana penjara selama ……. tahun mulai dari
tanggal …… sampai dengan …….. di …… sebagaimana Surat Keterangan Kepala
Rutan ……. Nomor : ……. tanggal …… dan Surat Lepas Nomor : …….. tahun …….
tanggal ……. Berdasarkan Putusan Pengadilan …… Nomor : ……. tanggal ……
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana ……..
sebagaimana diatur dalam Pasal …..
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya

dan akan menjadi salah satu lampiran dalam berkas pendaftaran sebagai bakal
Calon Kepala Desa ……. Kecamatan ….. Kabupaten Blitar.
Blitar, ……………….
Yang mengumumkan,
…………………………………..
31
H. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya Sesuai Dengan

Putusan Pengadilan yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap
SURAT PERNYATAAN

nama : ………………………………………
pekerjaan : ………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………
alamat : ………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Tidak Sedang Dicabut Hak

Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan yang Telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………., …………….
Meterai
secukupnya
(Nama Jelas)
32
5. PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
A. Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………………

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini ……….. tanggal… bulan… tahun….. bertempat di ………..

telah dilaksanakan penelitian persyaratan bakal calon Kepala Desa meliputi
penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi pencalonan terhadap
bakal calon Kepala Desa yaitu :
1. Sdr. ……………………….
2. Sdr. ……………………….
3. Sdr. ……………………….
4. Sdr. ……………………….
5. Sdr. ………………………
6. dst.
Berdasarkan ketentuan Pasal 37 Peraturan Bupati Blitar Nomor 50

Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa, kelengkapan persyaratan administrasi
yang harus dipenuhi oleh Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
a. fotokopi kartu tanda penduduk atau kartu keluarga;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermeterai cukup;
d. ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh Pejabat berwenang atau surat pernyataan dari
Pejabat yang berwenang;
e. akte kelahiran;
f. surat keterangan catatan kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Resor;
g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang di atas kertas
bermaterai;
33
h. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak

akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa
dan ditetapkan nomor urut Calon Kepala Desa;
i. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau tidak secara
berturut-turut di atas kertas bermeterai;
j. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten;
k. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
l. surat permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas bermeterai cukup;
m. bagi PNS harus melampirkan surat izin untuk mencalonkan diri sebagai
Kepala Desa dari pejabat pembina kepegawaian.
n. bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia/Dewan
Perwakilan Daerah/Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi/Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan pegawai Badan Umum
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah harus melampirkan surat izin
untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dari atasan yang
berwenang;
o. surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
p. bagi anggota TNI harus melampirkan surat keputusan pemberhentian
atau pensiun dari dinas aktif keprajuritan; dan
q. bagi anggota POLRI harus melampirkan surat keputusan
pemberhentian atau pensiun dari dinas kepolisian.
Dari ……… (………) orang bakal calon Kepala Desa yang dilakukan
penelitian persyaratan administrasi, ..….. (…..…) orang dinyatakan
memenuhi persyaratan dan …… (………..) orang dinyatakan tidak memenuhi
persyaratan.
Adapun bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sebagai

calon Kepala Desa yang berhak dipilih adalah :
1. Sdr. ……………………….
2. Sdr. ……………………….
3. Sdr. ……………………….
4. Sdr. ……………………….
5. Sdr. ………………………
Sedangkan bakal calon Kepala Desa yang tidak memenuhi persyaratan

sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih adalah :
1. Sdr. ………………………. karena………………
2. Sdr. ………………………. karena………………
3. Sdr. ………………………. karena………………
4. Sdr. ………………………. karena………………
5. Sdr. ……………………… karena………………
6. dst.
34
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………., …………….

Penetapan Pemilih,
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

35
B. Berita Acara Hasil Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa Yang
Berhak Dipilih

BERITA ACARA HASIL PENENTUAN NOMOR URUT DAN NAMA

CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
Pada hari ini …… tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……..

dihadiri oleh para calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan disaksikan
oleh para saksi dari calon Kepala Desa yang berhak dipilih telah
dilaksanakan tahapan Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih dalam tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa…..
Kecamatan….. Tahun…. melalui undian secara terbuka sesuai dengan
ketentuan Pasal 57 Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019 tentang
Tata cara Pemilihan, Pengangkatansebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa, dan Pemberhentian Kepala
Desa, dengan hasil sebagai berikut :
1. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 1
5. Sdr. ……………………… mendapat Nomor Urut 5

…………….., ………………..
Calon Kepala Desa Saksi
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)

Ketua Sekretaris Ketua Seksi Sosialisasi, Pendaftaran

Pemilih, Penetapan Pemilih,
Penjaringan dan Penyaringan Bakal
Calon Kepala Desa
(………………….) (………………….) (…………………….)

36
C. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Nomor

Urut dan Nama Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….

KEPUTUSAN
KECAMATAN……………. KABUPATEN BLITAR
NOMOR …….. TAHUN…….
TENTANG
PENETAPAN NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 Peraturan

Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata
cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 93
Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa, setelah dilaksanakan pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa dan penelitian
persyaratan Bakal Calon Kepala Desa, serta
pengundian nomor urut Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih, perlu menetapkan Nomor Urut dan
Nama Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
dalam Tahapan Pemungutan Suara;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa………..
tentang Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon
Kepala Desa;
37

Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan
Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah
Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Lingkungan Propinsi Jawa Timur dan Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Kota
Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Jogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6801);
38

Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana
telah diubah dengan Pasal 117 Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Republik Indonesia Nomor 6573);
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Pasal 176 Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601) sebagaimana telah diubah dengan
Pasal 175 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
6573);
39
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
123, Tambahan Lembaran Negara Republik
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Nomor 6321);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 157);
40

2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
10. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa
(Lembaran Daerah Peraturan Daerah Kabupaten
Blitar Tahun 2016 Nomor 6/E, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Nomor 13)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Blitar Nomor 10 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor
6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa
(Lembaran Daerah Peraturan Daerah Kabupaten
Blitar Tahun 2019 Nomor 10/E, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Nomor 48);
Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Tahun
2019 Nomor 11/E, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar Nomor 49);
Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran
Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2021 Nomor
4/A);
41
13. Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019

Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor 50/E)
Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 50
Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2022
Nomor 93/E);
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita
Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2021 Nomor
90/A) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 59
Tahun 2022 tentang Perubahan Kelima atas
Peraturan Bupati Nomor 88 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2022 Nomor 59/A);
15. Peraturan Desa …. Kecamatan …. Kabupaten
Blitar Nomor …. Tahun …. tentang Anggaran
Pendapatan Belanja Desa ….. Tahun Anggaran
2022 (Lembaran Desa ….. Tahun …… Nomor …..);
Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Bakal

Calon Kepala Desa tanggal…..;
2. Berita Acara Hasil Penentuan Nomor Urut Calon
Kepala Desa Yang Berhak Dipilih tanggal …..;
42
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa……..
ditetapkan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa
dengan susunan nomor urut dan nama Calon Kepala
Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan
ini.
KETIGA : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. ini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :………………….
Pada tanggal
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……

KETUA,
______________________

Yth. 1. Bapak Bupati Blitar;
2. Kepala Bagian Tata Pemeritahan Setda Kabupaten Blitar;
3. Camat…………… Kabupaten Blitar;
4. Kepala Desa……….. Kecamatan…. Kabupaten Blitar;
5. Ketua BPD… Kecamatan... Kabupaten Blitar;
6. Calon Kepala Desa……….. Kecamatan…. Kabupaten Blitar.
43
LAMPIRAN
TENTANG
PENETAPAN NOMOR URUT DAN NAMA CALON
KEPALA DESA
DAFTAR NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA
NOMOR
NAMA CALON KEPALA DESA KETERANGAN
URUT
1 Calon Kepala Desa……….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………..

KETUA,
______________________
44
6. SURAT UNDANGAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

…………….., …………………..
Nomor : …………………………….. Kepada,

Sifat : …………………………….. Yth. ……………………………..
Lampiran : - ……………………………..
Perihal : Undangan di Jl….. No… RT… RW…
Dusun……………
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan….. Kabupaten Blitar mengundang Saudara/i :
nama : …………………………..
alamat : Jl….. No… RT… RW… Dusun…
jenis kelamin : L (laki-laki)/P (Perempuan) *
nomor urut : …………………………..
dalam DPT
Untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa…………..
Kecamatan…….. Kabupaten Blitar, yang akan dilaksanakan pada :
hari/tanggal : ……….., ………………………….
waktu : 07.00 WIB s/d 10.00 WIB
10.00 WIB s/d 13.00 WIB
tempat : Dusun …… TPS …..
bertempat di ………………………………
……………………, ………………
Ketua,
____________________________
---------------------------------------Potong Disini---------------------------------------
Yang Menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :
No. Urut DPT :
_____________________ _________________ Dusun…. TPS ……

45
7. PELAKSANAAN TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA, TAHAPAN

PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA
TERPILIH
A. Bagi Desa yang Melaksanakan Pilkades dengan 1 (satu) TPS
1) Berita Acara Pengecekan Dokumen dan Peralatan Dalam Kotak

Suara Oleh Panitia Pemilihan

BERITA ACARA
PENGECEKAN DOKUMEN DAN PERALATAN DALAM KOTAK SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN… KABUPATEN BLITAR TAHUN …
Pada hari ini ……. tanggal… bulan… tahun….. bertempat di …….. telah
dilaksanakan pengecekan dokumen dan peralatan dalam kotak suara sesuai
dengan Pasal 65 Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala
Desa, dengan perincian sebagai berikut :
1. Kotak suara dalam keadaan baik dan tersegel;
2. Seluruh isi Kotak Suara adalah sebagai berikut :
a. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
b. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
c. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
d. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
e. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
f. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
3. Dokumen dan peralatan dalam kondisi baik dan lengkap.
Berdasarkan data tersebut diatas, maka pelaksanaan tahapan

Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa… Kecamatan…… Kabupaten
Blitar Tahun…… dinyatakan sah, selanjutnya dilaksanakan tahapan
Penghitungan Suara.
…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)

Ketua Seksi Tatacara

Ketua Sekretaris Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa, Pemungutan Suara dan
Rekapitulasi Penghitungan Suara
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

46
2) Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa

Oleh Panitia Pemilihan

BERITA ACARA
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA….
KECAMATAN…. KABUPATEN BLITAR TAHUN ….
Pada hari ini ……. tanggal… bulan… tahun….. bertempat di …….. telah
dilaksanakan Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa….
Kecamatan... Kabupaten Blitar Tahun.... dengan aman, tertib dan lancar
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, dengan perincian
sebagai berikut :
1. tahapan Pemungutan Suara dimulai pada pukul …. WIB s/d …. WIB;
2. jumlah Calon Kepala Desa sebanyak ... (...) orang;
3. jumlah Calon Kepala Desa yang hadir sebanyak …. (...) orang;
4. jumlah Calon Kepala Desa yang tidak hadir sebanyak … (….) orang;
5. jumlah Pemilih sesuai dengan DPT sebanyak …….. (……) orang;
6. jumlah Pemilih yang hadir sebanyak ..… (……) orang;
7. jumlah Pemilih yang tidak hadir sebanyak ...... (…….) orang;
8. jumlah surat suara seluruhnya sebanyak ……… (…….. ) lembar;
9. jumlah surat suara yang rusak ………. (……..) lembar;
10. jumlah surat suara yang terpakai ……….. (…….) lembar;
11. jumlah surat yang tidak terpakai ……… (…….) lembar;

Blitar Tahun…… dinyatakan sah, selanjutnya dilaksanakan tahapan
Penghitungan Suara.
…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)


Ketua Sekretaris Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa, Pemungutan Suara dan
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

47
3) Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa

Oleh Panitia Pemilihan

BERITA ACARA
TAHAPAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…..
KECAMATAN…. KABUPATEN BLITAR TAHUN …..
Pada hari ini ….. tanggal… bulan… tahun….. bertempat di …. telah

dilaksanakan tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa……..
Kecamatan……….. Kabupaten Blitar Tahun……….. dengan aman, tertib dan
lancar sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, dengan
perincian sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya dari :
a. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak … (…..) orang;
b. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak … (…..) orang;
c. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak … (…..) orang;
d. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak … (…..) orang;
e. dst.
Jumlah total Pemilih yang hadir adalah sebanyak … (…..) orang;
2. Jumlah surat suara pada kotak suara dari :
a. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak … (….) surat suara;
b. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak ... (….) surat suara;
c. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak ... (….) surat suara;
d. Dusun…… / RW……. adalah sebanyak ... (….) surat suara;
e. dst.
Jumlah total surat suara adalah sebanyak … (….) surat suara;
3. Jumlah surat suara yang sah sebanyak … (….) surat suara;
4. Jumlah surat Suara yang tidak sah sebanyak … (….) surat suara;
5. Perolehan suara masing-masing calon Kepala Desa yang berhak dipilih :
a. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 1 memperoleh ………. suara;
b. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 2 memperoleh ………. suara;
c. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 3 memperoleh ………. suara;
d. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 4 memperoleh ………. suara;
e. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 5 memperoleh ………. suara;
Berdasarkan penghitungan suara dan perolehan suara masing-masing

Calon Kepala Desa tersebut, maka Sdr. ………… dengan Nomor Urut …..
dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.
48

…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………..


Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Ketua Sekretaris Desa, Pemungutan Suara dan
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

49
B. Bagi Desa yang Melaksanakan Pilkades dengan lebih dari 1 (satu) TPS
1) Berita Acara Pengecekan Dokumen dan Peralatan Dalam Kotak

Suara Oleh KPPS di TPS
BERITA ACARA
PENGECEKAN DOKUMEN DAN PERALATAN DALAM KOTAK SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN… KABUPATEN BLITAR TAHUN …
PADA DUSUN…… TPS ………
Pada hari ini ……. tanggal… bulan… tahun….. pada Dusun …. TPS……
bertempat di …. telah dilaksanakan pengecekan dokumen dan peralatan
dalam kotak suara sesuai dengan Pasal 68A Peraturan Bupati Blitar Nomor
50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan perincian sebagai berikut :
1. Kotak suara dalam keadaan baik dan tersegel;
2. Seluruh isi Kotak Suara adalah sebagai berikut :
a. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
b. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
c. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
d. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
e. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
f. .............. berjumlah ......... dalam kondisi ........
3. Dokumen dan peralatan dalam kondisi baik dan lengkap.

Blitar Tahun…… pada Dusun…. TPS …… telah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, selanjutnya dilaksanakan
tahapan Penghitungan Suara.
…………….., ………………..
Saksi Calon Kepala Desa Saksi
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
KPPS TPS……….. Dusun …….. Desa……
1. Sdr. …………………… (……………..)

2. Sdr. …………………… (……………..)
3. Sdr. …………………… (……………..)
4. Sdr. …………………… (……………..)
5. Sdr. …………………… (……………..)
6. Sdr. …………………… (……………..)
7. Sdr. …………………… (……………..)
50
2) Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala

Desa Oleh KPPS di TPS
BERITA ACARA
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA….
KECAMATAN…. KABUPATEN BLITAR TAHUN ….
PADA DUSUN…. TPS ….
Pada hari ini …. Tanggal … bulan … tahun ... pada Dusun …. TPS …
bertempat di …. telah dilaksanakan Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa …. Kecamatan ... Kabupaten Blitar Tahun .... dengan aman,
tertib dan lancar sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,
dengan perincian sebagai berikut :
1. tahapan Pemungutan Suara dimulai pada pukul …. WIB s/d …. WIB;
2. jumlah Pemilih sesuai dengan DPT sebanyak …….. (……) orang;
3. jumlah Pemilih yang hadir sebanyak ..… (……) orang;
4. jumlah Pemilih yang tidak hadir sebanyak ...... (…….) orang;
5. jumlah surat suara seluruhnya sebanyak ……… (…….. ) lembar;
6. jumlah surat suara yang rusak ………. (……..) lembar;
7. jumlah surat suara yang terpakai ……….. (…….) lembar;
8. jumlah surat yang tidak terpakai ……… (…….) lembar;

ketentuan peraturan perundang-undangan, selanjutnya dilaksanakan
tahapan Penghitungan Suara.
…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
1. Sdr. …………………… (……………..)

2. Sdr. …………………… (……………..)
3. Sdr. …………………… (……………..)
4. Sdr. …………………… (……………..)
5. Sdr. …………………… (……………..)
6. Sdr. …………………… (……………..)
7. Sdr. …………………… (……………..)
51
3) Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala

Desa Oleh KPPS di TPS
BERITA ACARA
Pada hari ini ….. tanggal… bulan… tahun….. pada Dusun…. TPS……
bertempat di …. telah dilaksanakan tahapan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa…….. Kecamatan……….. Kabupaten Blitar Tahun……….. dengan
aman, tertib dan lancar sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku, dengan perincian sebagai berikut :
1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya adalah sebanyak
… (…..) orang;
2. Jumlah surat suara pada kotak adalah sebanyak … (….) surat suara;
3. Jumlah surat suara yang sah sebanyak … (….) surat suara;
4. Jumlah surat Suara yang tidak sah sebanyak … (….) surat suara;
5. Perolehan suara masing-masing calon Kepala Desa yang berhak dipilih :
a. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 1 memperoleh ………. suara;
b. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 2 memperoleh ………. suara;
c. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 3 memperoleh ………. suara;
d. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 4 memperoleh ………. suara;
e. Sdr. ………….. dengan Nomor Urut 5 memperoleh ………. suara;

Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa… Kecamatan…… Kabupaten
ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk selanjutnya data tersebut
disampaikan kepada Panitia Pemilihan untuk dilakukan tahapan
Rekapitulasi Penghitungan Suara.
…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
1. Sdr. …………………… (……………..)

2. Sdr. …………………… (……………..)
3. Sdr. …………………… (……………..)
4. Sdr. …………………… (……………..)
5. Sdr. …………………… (……………..)
6. Sdr. …………………… (……………..)
7. Sdr. …………………… (……………..)
52
4) Berita Acara Serah Terima Dokumen dan Logistik Oleh KPPS

pada Panitia Pemilihan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK PEMILIHAN KEPALA DESA ........
KECAMATAN….. KEBUPATEN BLITAR TAHUN ...............
Pada hari ini …, tanggal … bulan … tahun … bertempat di ……, para

pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. KPPS TPS … Dusun …, yang selanjutya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;
2. Panitia Pemilihan Kepala Desa……… Kecamatan….. Kabupaten Blitar,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
menyatakan bahwa :
1. telah dilaksanakan serah terima dokumen-dokumen dan logistik
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dari Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua dengan baik dan lengkap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, selanjutnya PIHAK KEDUA
bertanggungjawab penuh atas dokumen dan logistik tersebut;
2. dokumen-dokumen dan logistik Pemilihan Kepala Desa yang
diserahkan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua meliputi:
a. Daftar Pemilih Sementara (DPS) pada Dusun…. TPS……;
b. Daftar Pemilih Tambahan pada Dusun…. TPS……;
c. Catatan Daftar Pemilih Yang Belum Tercatat Dalam Daftar Pemilih
Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Tambahan pada Dusun….
TPS……;
d. Daftar Pemilih Tetap (DPT) pada Dusun…. TPS……;
e. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya;
f. Surat Suara yang terpakai;
g. Surat Suara yang tidak terpakai;
h. Surat Suara yang rusak;
i. Plano Hasil Penghitungan Suara;
j. Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
k. Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
l. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos;
3. selanjutnya dokumen-dokumen dan logistik Pemilihan Kepala Desa
tersebut disimpan di tempat yang terjamin keamanannya, yaitu ………
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KPPS TPS …… Dusun …… Desa …..
KETUA, 1. Sdr. …………… (……………..)
2. Sdr. …………… (……………..)
3. Sdr. …………… (……………..)
4. Sdr. …………… (……………..)
____________________________ 5. Sdr. …………… (……………..)
6. Sdr. …………… (……………..)
7. Sdr. …………… (……………..)
53
5) Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala

Desa Oleh Panitia Pemilihan

BERITA ACARA
Pada hari ini ….. tanggal… bulan… tahun….. bertempat di …. telah

dilaksanakan tahapan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala
Desa…….. Kecamatan……….. Kabupaten Blitar Tahun……….. dengan aman,
tertib dan lancar sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,
dengan perincian sebagai berikut :
1. Jumlah TPS, yaitu :
a. Dusun…… /RW……. adalah sebanyak … (…..) TPS;
b. Dusun…… /RW……. adalah sebanyak … (…..) TPS;
c. Dusun…… /RW……. adalah sebanyak … (…..) TPS;
d. Dusun…… /RW……. adalah sebanyak … (…..) TPS;
e. dst.
Jumlah total TPS adalah sebanyak … (…..) TPS;
2. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya, yaitu :
a. Dusun…… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) orang;
b. Dusun…… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) orang;
Jumlah Pemilih yang hadir di Dusun … adalah sebanyak …. (…) orang;
a. Dusun…… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) orang;
b. Dusun…… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) orang;
a. ………..
b. dst.
Jumlah total Pemilih yang hadir adalah sebanyak … (…..) orang;
3. Jumlah surat suara pada kotak suara, yaitu :
a. Dusun… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) surat suara;
b. Dusun… /RW……. TPS ……. adalah sebanyak … (…..) surat suara;
Jumlah surat suara di Dusun … adalah sebanyak …. (…) surat suara;
a. ………..
b. dst.
Jumlah total surat suara adalah sebanyak … (….) surat suara;
4. Jumlah surat suara yang sah, yaitu :
Jumlah surat suara yang sah di Dusun … adalah sebanyak …. (…)
surat suara;
54

surat suara;
a. ………..
b. dst.
surat suara;
Jumlah surat suara yang sah adalah sebanyak … (….) surat suara;
5. Jumlah surat suara yang tidak sah, yaitu :
Jumlah surat suara yang tidak sah di Dusun … adalah sebanyak ….
(…) surat suara;
(…) surat suara;
a. ………..
b. dst.
(…) surat suara;
Jumlah surat suara yang tidak sah adalah sebanyak … (….) surat
suara;
6. Perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa, yaitu :
a. Perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa di Dusun ….
TPS … adalah :
1) Sdr. …. dengan Nomor Urut 1 memperoleh … (….) suara;
b. Perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa di Dusun ….
TPS … adalah :
c. Dst…….
Total perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa adalah :
a. Sdr. …. dengan Nomor Urut 1 memperoleh … (….) suara;
b. Sdr. …. dengan Nomor Urut 2 memperoleh … (….) suara;
c. Sdr. …. dengan Nomor Urut 3 memperoleh … (….) suara;
d. Sdr. …. dengan Nomor Urut 4 memperoleh … (….) suara;
e. Sdr. …. dengan Nomor Urut 5 memperoleh … (….) suara;
55
Berdasarkan penghitungan suara dan perolehan suara masing-masing

Calon Kepala Desa, maka Sdr. ………… dengan Nomor Urut ….. dinyatakan
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.

…………….., ………………..
1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)
2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)
3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)
4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)
5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………..


Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Ketua Sekretaris Desa, Pemungutan Suara dan
(…………………….) (…………………….) (…………………….)

56
C. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon

Kepala Desa Terpilih

KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA ….. KECAMATAN …… KABUPATEN BLITAR TAHUN ……
ATAS NAMA SAUDARA/I ………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 76 ayat (7)

Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2019
Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 93
Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa, setelah dilaksanakannya tahapan
Pemungutan Suara dan tahapan Penghitungan
Suara Pemilihan Kepala Desa…. Kecamatan….
Kabupaten Blitar Tahun….., perlu menetapkan
Calon Kepala Desa Terpilih;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa…..
tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
Desa …. Kecamatan ….. Kabupaten Blitar Tahun
….. atas Nama Saudara/i …………..;
57

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur dan Undang-Undang Nomor
16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten Kota Besar dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan
Daerah Istimewa Jogyakarta (Lembaran Negara
Nomor 2730);
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran
58

Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah
diubah dengan Pasal 117 Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Nomor 6573);
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Pasal 176 Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Nomor 6573);
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Pasal 175 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
59
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Nomor 6321);
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
157);
60

2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
2016 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran
Daerah Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Tahun
2016 Nomor 6/E, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar Nomor 13) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Blitar
Nomor 10 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang
Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Peraturan
Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor 10/E,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blitar
Nomor 48);
Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2019
Nomor 11/E, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar Nomor 49);
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2021 Nomor 4/A);
61

Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor 50/E)
Bupati Blitar Nomor 93 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun
2019 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2019 Nomor 50/E);
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita
Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2021 Nomor 90/A)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 59 Tahun
2022 tentang Perubahan Kelima atas Peraturan
Bupati Nomor 88 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten Blitar
Tahun 2022 Nomor 59/A);
15. Peraturan Desa …. Kecamatan …. Kabupaten Blitar
Nomor …. Tahun …. tentang Anggaran Pendapatan
Belanja Desa ….. Tahun Anggaran 2022 (Lembaran
Desa ….. Tahun …… Nomor …..);
Memperhatikan : 1. Berita acara tahapan pemungutan suara Pemilihan

Kepala Desa .... Kecamatan ..... Kabupaten Blitar
tanggal .......;
2. Berita acara tahapan pemungutan suara Pemilihan
Kepala Desa .... Kecamatan ..... Kabupaten Blitar
tanggal .......;
62
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa….

ditetapkan Calon Kepala Desa Terpilih Desa ……
Kecamatan ….. Kabupaten Blitar atas Nama Saudara/i
………. dengan Nomor Urut …… dalam Pemilihan Kepala
Desa…. Kecamatan…. Kabupaten Blitar Tahun….
KEDUA : Panitia Pemilihan melaporkan hasil Calon Kepala Desa

Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
kepada BPD guna disampaikan kepada Bupati Blitar
melalui Camat……… untuk disahkan dan dilantik
menjadi Kepala Desa….. Kecamatan…. Kabupaten Blitar.
KETIGA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan
ini.
KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. ini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :………………….
Pada tanggal

KETUA,
______________________

Yth. Ketua BPD……… Kecamatan…… Kabupaten Blitar.
63
D. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa Perihal Pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa

…………….., …………………..
Nomor : …………………………….. Kepada,

Sifat : …………………………….. Yth. Ketua BPD …………..…
Lampiran : 1 (satu) berkas ……………………………..
Perihal : Laporan Pelaksanaan di ………………………..
Pemilihan Kepala Desa ….
Kecamatan …. Kabupaten
Blitar Tahun ….
Berdasarkan ketentuan Pasal 76 ayat (2) Peraturan Bupati

Blitar Nomor 50 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Bupati Blitar Nomor 93 Tahun
2022 tentang Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2019 tentang
Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala
Desa, Tahapan Pemilihan Kepala Desa…. Kecamatan…
Kabupaten Blitar Tahun… telah dilaksanakan dan dapat kami
laporkan sebagai berikut :
1. bahwa pada hari ….. tanggal …….. bertempat di …………
telah dilaksanakan tahapan Pemungutan Suara dan
tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa…
Kecamatan… Kabupaten Blitar Tahun… dengan aman,
tertib dan lancar sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan hasil
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Tahapan
Pemungutan Suara dan Berita Acara Tahapan
Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa… Kecamatan…
Kabupaten Blitar Tahun…;
2. bahwa berdasarkan hasil tahapan Penghitungan Suara
tersebut, Calon Kepala Desa atas nama Saudara/i ……….
Dengan Nomor Urut ……. memperoleh suara sah terbanyak
yaitu …… suara, sehingga yang bersangkutan ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa… Kecamatan…. Kabupaten
Blitar Tahun….;
3. bahwa dengan adanya Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa….. tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
Desa …. Kecamatan ….. Kabupaten Blitar Tahun ….. atas
Nama Saudara/i ………….., kami sampaikan kepada
Saudara Ketua BPD untuk dapatnya mengajukan
permohonan kepada Bupati Blitar melalui Camat……….
pengesahan dan pengangkatan Calon Kepala Desa terpilih
atas nama Saudara/i …… menjadi Kepala Desa definitif;
64
4. bahwa telah dilaksanakan serah terima dokumen-dokumen

dan logistik Pemilihan Kepala Desa dari Panitia Pemilihan
Kepala Desa kepada BPD untuk selanjutnya disimpan di
tempat yang terjamin keamanannya.
Berikut kami lampirkan dokumen-dokumen pendukung

pelaksanaan tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu :
1. Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa…. Kecamatan…. Kabupaten Blitar Tahun…. ;
2. Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa… Kecamatan…. Kabupaten Blitar Tahun….;
3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Atas Nama
Saudara/i…;
4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa
Terpilih.
Demikian laporan kami, selanjutnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..

KETUA,
_______________________
TEMBUSAN :
Yth. Kepala Desa…………………
65
E. Berita Acara Serah Terima Dokumen dan Logistik

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK PEMILIHAN KEPALA DESA ........
KECAMATAN….. KEBUPATEN BLITAR TAHUN ...............
Pada hari ini ……………, tanggal ……… bulan ………… tahun

…………… bertempat di ……………, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa……… Kecamatan….. Kabupaten Blitar,
yang selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
2. Badan Permusyawaratan Desa…….. Kecamatan….. Kabupaten Blitar,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
menyatakan bahwa :
1. telah dilaksanakan serah terima dokumen-dokumen dan logistik
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dari Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua dengan baik dan lengkap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, selanjutnya PIHAK KEDUA
bertanggungjawab penuh atas dokumen dan logistik tersebut;
2. dokumen-dokumen dan logistik Pemilihan Kepala Desa yang
diserahkan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua meliputi:
a. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
b. Daftar Pemilih Tambahan;
c. Catatan Daftar Pemilih Yang Belum Tercatat Dalam Daftar Pemilih
Sementara (DPS) Dan Daftar Pemilih Tambahan;
d. Daftar Pemilih Tetap (DPT);
e. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya;
f. Surat Suara yang terpakai;
g. Surat Suara yang tidak terpakai;
h. Surat Suara yang rusak;
i. Plano Hasil Penghitungan Suara;
j. Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
k. Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
l. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos;
3. selanjutnya dokumen-dokumen dan logistik Pemilihan Kepala Desa
tersebut disimpan di tempat yang terjamin keamanannya, yaitu ………
66
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BADAN PEMUSYAWARATAN DESA…. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…
KETUA, KETUA,
____________________________ _____________________________
67
8. LAPORAN BPD TENTANG PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DAN PERMOHONAN PENGESAHAN DAN PENGANGKATAN CALON
KEPALA DESA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………

KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR
Jalan………………… No…………….....
…………….., …………………..
Nomor : …………………………….. Kepada,

Sifat : …………………………….. Yth. Bupati Blitar
Lampiran : 1 (satu) berkas cq. Camat ………………
Perihal : Laporan Pelaksanaan di ………………………..
Pemilihan Kepala Desa ….,
dan Permohonan
Pengesahan dan
Pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih menjadi Kepala
Desa Definitif
Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan….. Kabupaten Blitar Nomor…... tanggal...… Perihal
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …., dan
Permohonan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa
Terpilih menjadi Kepala Desa Definitif sebagaimana terlampir,
bersama ini dapat kami sampaikan kepada Yth. Bupati Blitar
sebagai berikut :
1. bahwa pada hari ….. tanggal …….. bertempat di …………
telah dilaksanakan tahapan Pemungutan Suara dan
tahapan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa…
Kecamatan… Kabupaten Blitar Tahun… dengan aman,
tertib dan lancar sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
2. bahwa berdasarkan hasil tahapan Penghitungan Suara
tersebut, Calon Kepala Desa atas nama Saudara/i ……….
dengan Nomor Urut ……. memperoleh suara sah terbanyak
yaitu …… suara, sehingga yang bersangkutan ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa… Kecamatan…. Kabupaten
Blitar Tahun….;
3. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa….. tentang Penetapan Calon Kepala Desa
Terpilih Desa …. Kecamatan ….. Kabupaten Blitar Tahun
….. atas Nama Saudara/i ………….., kami sampaikan
permohonan pengesahan dan pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih atas nama Saudara/i …… menjadi Kepala
Desa definitif;
68
Berikut kami lampirkan dokumen-dokumen pendukung

pelaksanaan tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu :
1. Berita Acara Tahapan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa…. Kecamatan…. Kabupaten Blitar Tahun…. ;
2. Berita Acara Tahapan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa… Kecamatan…. Kabupaten Blitar Tahun….;
3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Atas Nama
Saudara/i…;
4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa
Terpilih.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan

ucapan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…….

KETUA,
_______________________
TEMBUSAN :
Yth. 1. DESK Pilkades Serentak Kabupaten Blitar Tahun….; dan
2. Kepala Desa……… Kecamatan….. Kabupaten Blitar.
69
9. KELENGKAPAN ALAT PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

A. Spesifikasi Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos
KOTAK SUARA
DUSUN / RW
……………………..
BILIK SUARA
KOTAK SUARA
TINTA
ALAT COBLOS
BANTALAN
Keterangan :
I. Kotak Suara
1. Spesifikasi bahan yang digunakan adalah karton double wall
dengan ketebalan karton minimal 6 mm (B/C Flute Double Wall)
2. Bahan karton double wall :
a. Sisi luar : duplex coated minimal 250
gram/m²
b. Sisi tengah dan gelombang : medium minimal 150 gram/m²
c. Sisi dalam : kraft minimal 200 gram/m²
70
3. Gambar double wall : Lapisan luar (coating)

B/C Flute Double douplex min. 250 gr/m²
Wall ≥ 6 mm
Lapisan tengah dan
gelombang : medium min
150gr/m²
Lapisan dalam : kraft min

200gr/m²
4. Bentuk, ukuran dan warna kotak suara yang terbuat dari

karton diproduksi dengan ketentuan :
a. Berbentuk kotak dengan ukuran panjang 40 cm, lebar 40 cm
dan tinggi 60 cm;
b. pada sisi samping kanan dan kiri kotak suara diberi lubang
pegangan untuk mengangkat;
c. tutup kotak suara bagian tengah diberi celah/lubang untuk
memasukkan surat suara dengan panjang 18 cm dan lebar 1
cm;
d. pada sisi depan bagian tengah dipasang tempat untuk
memasang gembok atau pengaman lainnya;
e. kotak suara disambung dengan lem kardus dan dapat dijahit
kawat;
f. tampilan luar kotak suara berwarna putih; dan
g. pada sisi depan bagian tengah bertuliskan ”Kotak Suara
Dusun/RW (nama Dusun/RW)”;
II. Bilik Suara

1. Spesifikasi bahan yang digunakan adalah karton double wall
dengan ketebalan karton minimal 6 mm (B/C Flute Double
Wall).
2. Bahan karton double wall
a. Sisi luar : duplex coated minimal 250
gram/m²
b. Sisi tengah dan gelombang : medium minimal 150 gram/m²
c. Sisi dalam : kraft minimal 200 gram/m²
3. Gambar double wall :
4. Lapisan luar (coating)
douplex min. 250 gr/m²
B/C Flute Double
Wall ≥ 6 mm Lapisan tengah dan
gelombang : medium min
150gr/m²
Lapisan dalam : kraft min

200gr/m²
5. Bentuk, ukuran dan warna Bilik Pemungutan Suara yang

terbuat dari karton diproduksi dengan ketentuan :
a. Warna putih (dinding bagian luar);
b. Ukuran :
1. Lebar bilik kiri dan kanan 50 cm;
2. Tinggi bilik sisi kiri dan kanan 60 cm;
3. Tinggi bilik sisi tengah 60 cm; dan
4. Lebar bilik sisi tengah 60 cm.
71
B. Spesifikasi dan Cara Melipat Surat Suara

1) Spesifikasi Surat Suara
NO. URAIAN KETERANGAN
1 Surat Suara Dibuat 2 (dua) muka, pada muka 1
(satu) berisi identitas Panitia dan Logo
Pemerintah Kabupaten Blitar, pada
muka 2 (dua) berisi gambar Calon
Kepala Desa
2 Jenis Kertas HVS 80 gr
3 Ukuran Kertas :
Untuk 2 (Dua) Calon Kepala Desa panjang 19 cm lebar 14 cm
Untuk 3 (Tiga) Calon Kepala Desa panjang 19 cm lebar 21 cm
Untuk 4 (Empat) Calon Kepala Desa panjang 19 cm lebar 28 cm
Untuk 5 (Lima) Calon Kepala Desa panjang 19 cm lebar 35 cm
4 Ukuran kolom untuk Panitia 6 cm x 8 cm
5 Ukuran kolom tulisan “SURAT SUARA” 6 cm x 8 cm
6 Ukuran kolom untuk Nomor Urut Calon 1 cm x 6 cm
Kepala Desa
7 Ukuran kolom untuk foto masing- 6 cm x 6 cm
masing Calon Kepala Desa
8 Ukuran nama Calon Kepala Desa 1 cm x 6 cm
9 Ukuran jarak spasi lipatan kertas 1 cm
2) Cara Melipat Surat Suara

a. Surat Suara Untuk 2 (dua) Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
MUKA 1 MUKA 2
A
B A B
C D D
F E E F
Cara melipat surat suara :

1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan
sisi atas pada muka 2 (E bertemu dengan A dan F bertemu dengan B);
2. Selanjutnya BF bertemu AE dan C bertemu D;
3. Rapikan.
72
b. Surat Suara Untuk 3 (tiga) Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
MUKA 1 MUKA 2
D C B A A B C D
F E E F G H
H G
L K J I L
I J K

sisi atas pada Muka 2 (I bertemu dengan A, J bertemu B, K bertemu C
dan L bertemu dengan D);
2. Selanjutnya IA bertemu KC dan E bertemu G;
3. Selanjutnya JB bertemu LD dan F bertemu H;
4. Rapikan.
73
c. Surat Suara Untuk 4 (empat) Calon Kepala Desa Yang Berhak

Dipilih
MUKA 1
E D C B A
J I H G F
O N K
M L
MUKA 2
A C D E
B
F G H I J
K L M N O
d.

sisi atas pada Muka 2 ( K bertemu dengan A, L bertemu B, M bertemu
C, N bertemu dengan D dan O bertemu E);
2. Selanjutnya KA bertemu OE dan F bertemu J;
3. Selanjutnya MC bertemu KAOE dan H bertemu FJ;
4. Rapikan.
74
e. Surat Suara Untuk 5 (lima) Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
MUKA 1
F E D C B A
L K J I H G
R Q P O N M
A
MUKA 2
A B C D E F
G H I J K L
M N O P Q R
A

sisi atas pada Muka 2 ( M bertemu dengan A, N bertemu B, O bertemu
C, P bertemu dengan D, Q bertemu E dan R bertemu F);
2. Selanjutnya MA bertemu OC dan G bertemu I;
3. Selanjutnya NB bertemu RF dan H bertemu L;
4. Selanjutnya PD bertemu NBRF dan J bertemu HL;
5. Rapikan.
75
C. CONTOH LAY OUT TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
11 11
9 9
10
8 8 8 8
7 7 7 7
6 6 6 6
5 5 5 5
4 4 4 4
3 3 3 3
2 2 2 2
Keterangan :
1. Pintu Masuk Lokasi TPS
2. Pintu Masuk Pemilih per Dusun/RW
3. Tempat Penerimaan Udangan dan Pencocokan dengan DPT
4. Ruang Tunggu Pemilih
5. Tempat Penukaran Undangan dengan Surat Suara
6. Tempat Saksi dari Calon
7. Bilik Suara
8. Kotak Suara
9. Tempat Pencelupan Tinta
10. Panggung untuk Calon Kepala Desa
11. Pintu Keluar Lokasi TPS
BUPATI BLITAR,
TTD.
RINI SYARIFAH
Paraf Koordinasi
Sekretaris Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar
JFT Penggerak Swadaya Masyarakat Sub Koordinator Bina Pemerintahan dan Aparatur Desa
Perancang Peraturan Perundang-undangan Ahli Muda Sub Koordinator Perundang-undangan pada Bagian Hukum

SALINAN LAMPIRAN PERBUP TTG PERUBAHAN PERBUP TTG PILKADESb

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SALINAN LAMPIRAN PERBUP TTG PERUBAHAN PERBUP TTG PILKADESb

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. Pemberitahuan Masa Akhir Jabatan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Sesuai dengan ketentuan Pasal 17 Peraturan Bupati Blitar

B. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........................,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan tahapan Pilkades Serentak

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

11. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 11 Tahun

Memperhatikan : 1. Surat Badan Permusyawaratan Desa..... Nomor : ......

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KETIGA : Ketua Seksi dalam Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud

11. membuat salinan daftar pemilih tetap untuk

d. ketua seksi perencanaan, pengawasan, evaluasi dan

KEEMPAT : Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada

KELIMA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan diberikan

KEENAM : Membebankan biaya pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan

KETUJUH : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila

KEDELAPAN : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. NAMA JABATAN DALAM TIM

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………….,

2. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA

A. Pedoman Kop Surat.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………

Ketua (Stempel Panitia) Sekretaris

Harus mengenai tanda

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Petugas Pendaftaran Pemilih

B. Daftar Pemilih Sementara (DPS)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

C. Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara (DPS)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………..

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

NO. DUSUN/RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

Ketua Sekretaris Ketua Seksi Sosialisasi,

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

D. Daftar Pemilih Tambahan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

E. Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan