BORANG RINGKASAN MAKLUMAT AHLI SERTA TANGGUNGAN

Maklumat Ahli Individu

Nama Ahli
No KP Telefon Bimbit:

Alamat Surat Menyurat

Poskod

Alamat Tempat Kerja

Poskod
Pekerjaan Gaji (RM)
Nama Bank & no akaun Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Email
Ahli Dilindungi Tambahan 1 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Pekerjaan & Alamat
Ahli Dilindungi Tambahan 2 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Pekerjaan & Alamat
Ahli Dilindungi Tambahan 3 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Pekerjaan & Alamat
Ahli Dilindungi Tambahan 4 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Pekerjaan & Alamat
Ahli Dilindungi Tambahan 5 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Pekerjaan & Alamat
Ahli Dilindungi Tambahan 6 (Pasangan & anak-anak dalam keluarga yang sama)
Nama
No KP Tarikh Lahir Umur:
Hubungan Jantina: Tinggi: (cm) Berat: (kg)
Perkerjaan & alamat
1
*KEGUNAAN DALAMAN SAHAJA V2.0 21/7/2022
MAKLUMAT PRODUK
Tandakan () pada perkara yang berkenaan.
PILIHAN PELAN

Bulanan Individu Tahunan Individu

Pelan Kifayah Care
Bulanan Keluarga Tahunan Keluarga

Pelan Kifayah PA

Saya Pasangan Anak-Anak

Pelan A

Pelan B

PENERIMA MANFAAT KIFAYAH PA 1 (PILIHAN)

Nama
No KP
Tarikh Lahir
Hubungan
Telefon Bimbit
Peratusan %
Jenis Hibah Mengurus

PENERIMA MANFAAT KIFAYAH PA 2 (PILIHAN)

Nama
No KP
Tarikh Lahir
Hubungan
Telefon Bimbit
Peratusan %
Jenis Hibah Mengurus

2
*KEGUNAAN DALAMAN SAHAJA V2.0 21/7/2022
MAKLUMAT KESIHATAN
Sila nyatakan tarikh, tempat rawatan, asbab kebiasaan dan kali terakhir melawat doktor.

NOTA TAMBAHAN

PENGAKUAN
Saya dengan ini bersetuju dengan pilihan saya, tanpa dipengaruhi oleh mana-mana pihak, dan saya faham
dimana perlindungan KIFAYAH CARE tidak akan bermula sehingga potongan bulanan (Biro Angkasa) /
tahunan (Tunai) diterima oleh ZURICH GENERAL TAKAFUL MALAYSIA (ZGTMB). Dan saya juga
faham perlindungan saya akan bermula setelah 15 hari dari tempoh caruman pertama saya diterima oleh
ZGTMB. Dan saya juga faham dan bersetuju kenaikkan harga caruman setelah memasuki kategori yang
telah ditetapkan.
Tandatangan Pemohon Tandatangan Perunding

Nama : ___________________________ Nama : ___________________________

No K/P: ___________________________ No K/P: ___________________________

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

4
*KEGUNAAN DALAMAN SAHAJA V2.0 21/7/2022