PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 02202082615380064

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN
LABORATORIUM MEDIS kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT NARAYA KARYA SENTANA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220208261538
3. Alamat Kantor : JL. RAYA CEGER NO.39 G, Desa/Kelurahan Ceger, Kec. Cipayung, Kota
Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta,
Kode Pos: 13820
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 02186904825
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 86903 - Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jalan Dewi Sri No. 777, Legian Kuta, Kuta, Kabupaten Badung Bali,
80361, Desa/Kelurahan Kuta, Kec. Kuta, Kab. Badung, Provinsi Bali,
Kode Pos: 80353
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 22 Maret 2022

a.n. Gubernur Bali

Kepala DPMPTSP Provinsi Bali,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 15 September 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 02202082615380064

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
86903 Aktivitas Pelayanan Tinggi Persyaratan: Telah memenuhi Pemerintah 5 Tahun
Penunjang Kesehatan - Administrasi Umum. persyaratan Provinsi Bali
- Sarana, Prasarana alat Fasilitas Lab
Medis.
- Organisasi.

Kewajiban:
- Standar Pelayanan Patologi Klinik;
- Standar Mikrobilogi Klinik;
- Standar Parasitologi Klinik;
- Standar Patologi Anatomik;
- Nomor register; dan
- Update/perbaruan jika terjadi
perubahan data laboratorium Medis.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 REKOMENDASI
NOMOR : B.18.000/2120/PELKES/DISKES

TENTANG

PENETAPAN IZIN LABORATORIUM MEDIS PRATAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI BALI

Membaca :
1. Perijinan Berusaha Berbasis Resiko lampiran NIB Nomor : 0220208261538 dari OSS.
2. Verifikasi dokumen perijinan oleh tim Dinas Kesehatan Provinsi Bali.
3. Hasil visitasi perizinan Tim Dinas Kesehatan Provinsi Bali bersama Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali tanggal 27 Januari 2022.
4. Hasil tindak lanjut dari visitasi Tim Dinas Kesehatan Provinsi Bali bersama Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali dan verifikasi
perbaikann dokumen pemenuhan persyaratan.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
5. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaran Perizinan Berusaha
Berbasis Resiko
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
di Daerah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
Menetapkan :
1. Memberikan Rekomendasi kepada :
Nama Sarana Kesehatan : Laboratorium Medis Naraya Medical Center.
Alamat : Jln. Dewi Sri No. 777 Legian, Kecamatan Kuta,
Kabupaten Badung – Bali.
2. Rekomendasi ini merupakan prasyarat untuk mengajukan Permohonan sebagai
Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium Medis Pratama.

Ditetapkan di : Bali
Pada tanggal : 11 Maret 2022

Ditandatangi secara elektronik oleh:

Plt. KEPALA DINAS
I Made Rentin
NIP : 19730116 199311 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Gubernur Bali sebagai laporan.
2. Wakil Gubernur Bali sebagai laporan.
3. Sekretaris Daerah Provinsi Bali sebagai laporan.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung.
 BERITA ACARA VISITASI LABORATORIUM MEDIS PRATAMA
NARAYA MEDICAL CENTER

Nomor : B.18.000/2120/PELKES/DISKES

Pada hari ini Jumat Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami dari Tim
Visitasi Izin Operasional Laboratorium Medis, yang terdiri dari unsur :
1. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
2. Dinas Penanaman Modal dan Peyalanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Bali
3. UPTD. Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Bali

Bahwa berdasarkan hasil verifikasi Tim adalah sebagai berikut :

No Aspek Penilaian
1 Persyaratan Umum
2 Persyaratan Khusus Usaha
3 Struktur Organisasi SDM dan SDM
4 Sarana dan Prasarana

Catatan Tim Visitasi:

I. Persyaratan Umum
1. Akta Pengalihan Hak Sewa Nomor : 01.Tahun 2019 Tanggal Pengesahan : 07-10-2019 dengan
nama Notaris Anak Agung Ayu Dyah Kumala Ratih, SH., M.Kn dan alamat Notaris :
TABANAN
2. Penangung Jawab PT. Naraya Karya Sentana dengan Nomor KTP : 3175102508830014
3. NPWP : 77.889.762.9-009.000
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
dari penangungjawab PT. Naraya Karya Sentana tanggal 30 Desember 2021
5. Surat Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang Untuk Kegiatan Berusaha
Nomor : 21102110315103184 dari Pemerintah Republik Indonesia tanggal 20 Desember
2021
6. Surat Perjanjian kerjasama pengangkutan dan pengolahan limbah B3 dengan PT. Triata
Mulia Indonesia Nomor Kontrak : 2883/PKS/TMI/DPS/IV/2021 tanggal 17 April 2021
7. Sudah terpenuhinya persyaratan oleh pelaku usaha untuk perijinan baru untuk satu tahun
sejak NIB terbit

II. Persyaratan Khusus Usaha

1. Pada dokumen profil sudah tercantum visi dan misi tentang Laboratorium Naraya Medical
Center.
2. Surat pernyataan waktu penyelenggaraan pelayanan di Laboratorium Naraya Medical
Center adalah Hari Senin – Hari Minggu pukul 08.00 wita – 17.00 wita yang dibuat tanggal
30 Desember 2021.
 3. Surat pernyataan nama dan alamat laboratorium sudah sesuai dengan yang tercantum yaitu
Laboratorium Naraya Medical Center yang beralamat di Jln. Dewi Sri No.777 Legian,
Kecamatan Kuta, Kabupaten Badung, Provinsi Bali.
4. Surat pernyataan berkomitmen untuk memenuhi kelengkapan sesuai klasifikasi dan
melakukann pemenuhan persyaratan untuk perijinan baru sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tertanggal 30 Desember 2021.
5. Surat pernyataan bersedia melakukan perpanjangan izin paling lambat 6 bulan sebelum
izin berakhir tertanggal 30 Desember 2021.

III. Struktur Organisasi dan Sumber Daya Manusia

1. Struktur organisasi sudah lengkap dan sudah sesuai dengan persyartan pada PMK
Nomor: 14 tahun 2021 beserta dengan rincian uraia tugas masing – masing.

2. Sumber Daya Manusia pada Laboratorium Medis Naraya Medical Center

ADA TIDAK KET

ADA
N JENIS KETENAGAAN
O Total

TENAGA

1. Dokter Spesialis Patologi Klinik 1

2. Dokter Spesialis Mikrobiologi -

Klinik

3 Dokter spesialis parasitologi -

klinik

3 Ahli tenaga laboratorium medik 4

4. Perawat 1

6. Tenaga administrasi 3

7. S1 Biologi/tenaga non kesehatan -

lain

Resume:
Sumber Daya Manusia untuk Laboratorium Medis Naraya medical Center sudah sesuai
standar pada PMK Nomor 14 Tahun 2021 dan lengkap dengan STR, namun karena
Laboraorium Naraya Medical Center belum beroperasinal SIP dari tenaga kesehatan
belum bisa diproses. Setelah Laboratorium mendapatkann ijin opersioanal SIP tenaga
kesehatan akan segera diproses.

IV. Sarana dan Prasarana

a. Sarana
1. Untuk kesehatan dan keselamatan kerja personel laboratorium dari agen biologis dan
bahan B3 sudah dilakukan dengan system kerja shif dan memakai APD sesuai standar
saat melakukan kegiatan dan disediakan ruangan ganti.
2. Pengendalian dan penangana limbah medis sudah dilakukan sesuai standar:
- Untuk limbah medis cair langsung disalurkan ke IPAL
- Untuk limbah medis padat sudah dilakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
 b. Prasarana
1. Ruang administrasi
2. R. Tunggu
3. R. Penerimaan/pengambilan sampel
4. R. Konsultasi
5. Ruang Kepala Laboratorium
6. R. Radiologi
7. R. Pengambilan Sample
8. R. Sterilisasi Alat
9. Ruang Pantri
10. R. Ganti Pakaian /loker
11. Kamar Kecil /Toilet
12. Ruangan laboratorium/ruang pemeriksaan sample
13. Ruangan penyimpanan reagen
14. Tempat penyimpanan limbah padat
15. Ruang arsip
16. R. Management
17. R. Diskusi dan istirahat personil
18. Ruang IT
19. Ruang pengambilan hasil

Kesimpulan
Berdasarkan hasil visitasi dan verifikasi dokumen perijinan tersebut di atas, maka Laboratorium
Medis Naraya Medical Center diusulkan mendapat izin operasional dan ditetapkan sebagai
Laboratorium Medis Pratama sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan.

Demikian Berita Acara Visitasi Laboratorium Medis Pratama Naraya Medical Center ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Visitasi :

1. Luh Hety Vironika, SE.,MM (Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Bali)
NIP. 19780920 201101 2 003.

2. dr. Putu Camellia (Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Provinsi Bali)
NIP. 19790111 200604 2 014.

3. dr. Ni Made Rindra Hermawathi, Sp.PK (UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Bali)
NIP. 19810813 200902 2 005.

4. Ni Wayan Arniti, SE.,M.Kes (Kepala Seksi SDMK Dinas Kesehatan Provinsi Bali)
NIP. 19661231 198510 2 002.
5. I Made Partiana, SKM.,M.Si (Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja Muda)
NIP. 19681113 199303 1 007.

6. Ni Made Parwati, SKM.,M.Kes (Fungsional Adminkes Muda)

NIP. 19820220 200501 2 011.

7. Ni Putu Eka Cahyati, SKM (Analis Kesehatan Seksi Rujukan Dinas Kesehatan Provinsi Bali)
NIP. 19790803 200604 2 011.

8. Ni Luh Karniti, A.Md.Keb (Pengelola Program Seksi Rujukan Dinas Kesehatan Provinsi Bali)
NIP. 19691015 198902 2 001.

9. Kadek Agus Edwin Sutrisna, S.Farm, Apt. (Seksi Alkes dan PKRT Dinas Kesehatan Provinsi
Bali).
NIP. -