Y

Nama Fasyankes
Kode Fasyankes
Alamat
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19
berperan dalam pelaksanaan

petugas lain
Nakes atau

membantu
Vaksinator

pelaksana

pelayanan
skrining
Nakes

untuk
No.

1 2 3 4
2 2 4

Kolom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINA

: Puskesmas Bugel
: 10250107
: Jl Raya Aryawangsakara No.05
: 0858- 9413-7022
Jadwal Pelayanan
Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan

Pelayanan

Pelayanan
petugas lain yang terlibat dalam tim

Jam
Hari
pelayanan

5 6 7
dr. Samaria Senin dan Kamis 08.00-12.00
dr. Yuliani
Yaturrokhman, S.Kep.,Ns
Mardika Dwi, S.Kep.,Ns
Hj. Oyoh, S.Tr.Keb
Bd. Tresna
Bd. Eka
Awanda

Jelas
Jelas
Jelas
Jelas
Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00
Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani
Jelas
Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 AAN FASYANKES
AN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

anan Jumlah dan Kondisi

Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Lemari Es
sasaran per

Refrigerator

Pengadaan
Vaksin
pelayanan

Jenis/Tipe
Lemari Es

Lemari Es

Lemari Es
(Vaccine

Vaccine

Vaccine
Kondisi
Jumlah

Jumlah
Berfungsi

berfungsi

Carrier

Carrier
Vaksin

Vaksin

Vaksin
Tahun
Kuota

sesi

Tidak
)

8 9 10 11 12 13 14 15
50 1 tcw 3000 AC ya 2 baik

Kolom Keterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
 dia
Tahun
Pengadaan

16
2018
Vaccine
Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAA
UNTUK PELAYANAN BULAN MARET

Nama Fasyankes : Puskesmas Bugel

Kabupaten/Kota : Tangerang
Kebutuhan Logistik

Handscoen (Pcs)

Sabun Cair dan

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Air mengalir
Face Shield
Form KIPI
Tanggal

No.

Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 100 2 1200 32 16 16 4 5
4 100 2 1200 32 16 16 4 5
8 100 2 1200 32 16 16 4 5
15 100 2 1200 32 16 16 4 5
18 100 2 1200 32 16 16 4 5
22 100 2 1200 32 16 16 4 5
25 100 2 1200 32 16 16 4 5
29 100 2 1200 32 16 16 4 5
Total 800 2 9600 256 16 128 32 40

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (ju
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
ULAN MARET

Rencana Pendanaan
Desinfektan

Jumlah
kebutuha Sumber Dana
n

10 11 12
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
5 APBD & APBN
40

inator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)

hari pelayanan x 2

ng dibutuhkan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi
Fasyankes di Wilayah Puskesmas Bugel

Kab/Kota : : Tangerang
Provinsi: : Banten

Nama Petugas
No. Pos Vaksinasi Hari, Tanggal Waktu
Pelaksana Supervisi
1 Klinik Sentari Senin, 1 Maret 2021 08.00-10.00 dr. Yuliani
2 Klinik dr. Gregory Senin, 8 Maret 2021 08.00-10.00 Yaturrokhman, S.Kep.,Ns
3 Klinik Berkat Senin, 22 Maret 2021 08.00-10.00 Bd Oyoh
 Instansi

Puskesmas Bugel
Puskesmas Bugel
Puskesmas Bugel
 Rencana Kegiatan Advokasi, K

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

No Jenis Kegiatan

1 Pelatihan Tata Laksana Vaksin Covid

2 Koordinasi tracing
3 Kampanye Pengenalan Vaksin Covid
4 Kampanye Pengenalan Vaksin Covid
5 Kampanye Pengenalan Vaksin Covid
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan

: Puskesmas Bugel
: Tangerang
: Banten

Tanggal
Frekuensi
Pelaksanaan

2 kali / bulan Bulan Maret

1 kali/bulan Bulan Maret
4 kali/bulan Maret-April
4 kali/ bulan Maret-April
4 kali/ bulan Maret-April
Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Dana
Sasaran Pelaksana yang
dibutuhkan
Vaksinator di wilayah Puskesma Bugel dr. Yuliani
para vaksinator dan koordinator wilayah Bd. Oyoh
Masyarakat Kelurahan Bugel Yaturrokhman
Masyarakat Kelurahan Pabuaran Mardika
Masyarakat Kelurahan Margasari Bd. Tresna
Sumber Pendanaan