Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Puskesmas Bugel

Kabupaten/Kota Tangerang
Provinsi Banten

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin :Sinovac
Kemasan : Single dose

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 8 Februari 2021 44 25

2 22 Februari 2021 8 22

JUMLAH 52 47
 LAPORAN REKAPITULASI LOG
TINGKAT PUSKESMAS

VAKSIN

rek/Nama Vaksin :Sinovac Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

Kemasan : Single dose Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI
5 6 7 8 9

0 19

-14

0 5 0 0 0
KAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
uliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI
10 11 12 13 14

0 44 25 0 19

0 8 22 -14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 52 47 0 5
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

2 1 1 44 25

2 1 1 8 22

4 2 2 52 47
OL SWAB

SISA

20

19

-14

5
 LA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Vaksinasi
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LAPORAN REKAPITULASI L
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
9

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
Provinsi
Hari/Tanggal

No Kabupaten/Kota Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan

Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINA
TINGKAT PROVINSI

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
OGISTIK VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20