PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN

Jl Lingkar Gorom Kecamatan Pulau Gorom Kabupaten Seram Bagian Timur Kode Pos: 97593
PROVINSI MALUKU

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
No Kartu :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah dirawat di RSUD Goran Riun selama
……… (terbilang) hari, terhitung sejak tanggal ……………… s/d …………………2023
dengan diagnosa medis : ………………….
Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Mengetahui
Kepala Ruangan IGD yang membuat pernyataan

( Effendi Rumagia ) ( )
NIP : 19830515 200604 1 109
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
Jl Lingkar Gorom Kecamatan Pulau Gorom Kabupaten Seram Bagian Timur Kode Pos: 97593
PROVINSI MALUKU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 445/08.c/RSUD-GR/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Murtasiah Rumatella SKM.

Nip : 19861209 201001 2 028
Jabatan : Bendahara RSUD Goran Riun

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal –hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan Rawat Inap bulan Februari dengan lengkap dan
benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengambalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
3. Bersedia menyetujui hasil verifikasi yang dilakukakan oleh BPJS Kesehatan
4. Klaim yang diajukan telah melalu proses self audit (audit mandiri)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Kataloka, 17 Maret 2023

Yang bertanda tangan

Dewi Murtasiah Rumatella SKM

NIP : 19861209 201001 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
Jl Lingkar Gorom Kecamatan Pulau Gorom Kabupaten Seram Bagian Timur Kode Pos: 97593
PROVINSI MALUKU

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FTKP RSUD GORAN RIUN

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :

Nomor Kartu Peserta : Umur :

NIK : Tanggal Pelayanan :

Nama : Jenis Pelayanan :

Jenis Kelamin : Alamat :

Nomor HP :

Pelayanan
1. Rawat Inap
2. Pelayanan ANC
3. Pelayanan PNC
4. Pelayanan KB
5. Pelayanan Gula Darah
*pilih salah satu

Pasien/Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa

dikenakan iuran biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk
menggunakan informasi media yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu
syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

( )

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN KLAIM

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
Jl Lingkar Gorom Kecamatan Pulau Gorom Kabupaten Seram Bagian Timur Kode Pos: 97593
PROVINSI MALUKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Murtasiah Rumatella SKM.

Nip : 19861209 201001 2 028
Jabatan : Bendahara RSUD Goran Riun

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat pelayanan Rawat inap dan Persalinan dari RSUD Goran
Riun dengan waktu pengajuan sebagai berikut :
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Waktu Pelayanan
1 Rawat Inap Maret 1 Bulan
2 Persalinan Maret 1 Bulan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kataloka, 17 Maret 2023

Bendahara BPJS RSUD Goran Riun

Dewi Murtasiah Rumatella SKM

NIP : 19861209 201001 2 028

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
Jl Lingkar Gorom Kecamatan Pulau Gorom Kabupaten Seram Bagian Timur Kode Pos: 97593
PROVINSI MALUKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Murtasiah Rumatella SKM.

Nip : 19861209 201001 2 028
Jabatan : Bendahara RSUD Goran Riun

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada pengajuan klaim non kapitasi dengan rincian sebagai
berikut :
No JENIS KLAIM BULAN PELAYANAN TIDAK ADA KLAIM
1 ANC Maret
2 PNC Maret
3 KELUARGA BERENCANA (KB) Maret
4 AMBULANCE Maret

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kataloka, 17 Maret 2023

Bendahara BPJS RSUD Goran Riun

Dewi Murtasiah Rumatella SKM

NIP : 19861209 201001 2 028