SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi semua aturan/ketentuan/peraturan yang berlaku pada

kantor UPT Jemput Antar Kota Palopo.
2. Saya Bersedia di berhentikan sebagai tenaga Non ASN Pada Lingkungan UPT
Jemput Antar Kota Palopo bilamana saya melanggar Peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku;
3. Saya bersedia di berhentikan sebagai tenaga Non ASN di lingkungan UPT Jemput
Antar bilamana kehadiran saya tidak mencukupi 50% setiap bulannya.
4. Saya akan menerima pemberhentian ini saya sebagai tenaga non ASN
dilingkungan UPT Jemput Antar dan Saya tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun.

Palopo, 2023

Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

…………………………………