PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK :
b. Nama :
c. Tempat/ Tgl Lahir :
d. Email :
e. Nomor Telp/HP :
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan :
b. Unit Kerja :
c. Deskripsi Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan No.
Tempat
No Jabatan Pejabat Telp Unit
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penanda Kerja/ PIC
tangan SDM/HRD
1.

2.
3.

Sukamantri, Desember 2022

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAMANTRI Yang membuat Pernyataan

BABANG SUGANDA, S.KM

NIP.19720801 199503 1 001 ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS SUKAMANTRI
Jalan Raya Sukamantri Panjalu No. 111 Kecamatan Sukamantri
Telephone : 082321717912 – 082321717902
Email : puskesmas_sukamantri@yahoo.co.id
CIAMIS
Kode pos 46264

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /PKM/XII/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Babang Suganda, S.KM
Nip : 19720801 199503 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamantri
Unit kerja : UPTD Puskesmas Sukamantri

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jamal Haidar

Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 29 Oktober 1995
Pendidikan : D III / Komputer Akuntansi
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Sukamantri

telah melaksanakan tugas sebagai Pengadministrasi Umum selama 1(Satu)

tahun 4 bulan, terhitung mulai tanggal 19 Agustus 2021 sampai dengan tanggal
26 Desember 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar -

benarmya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamantri, Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sukamantri

Babang Suganda, S. KM
NIP : 19720801 199503 1 001
 Ciamis, 10 November 2022
Perihal : Lamaran PPPK Tahun 2022 Kepada
Yth. BUPATI CIAMIS
Di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah

ini :
Nama Lengkap : Asep Muhamad Yusup
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Mei 1987
Pendidikan : Profesi Apoteker
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Email : muhamadyusup3087@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 08985950090
Alamat :Cibungkul RT 001 RW 012 Kelurahan
Sukamajukaler Kecamatan Indihiang Kota
Tasikmalaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk

dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ciamis sebagai Apoteker.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo terbaru berwarna dengan latar belakang merah ukuran
4x6;
5. Surat Pernyataan;

Dengan surat lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

( Asep Muhamad Yusup )

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Asep Muhamad Yusup
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Mei 1987
Agama : Islam
Alamat :Cibungkul RT 001 RW 012 Kelurahan
Sukamajukaler Kecamatan Indihiang Kota
Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK,TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

7. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai PPPK pada UPTD Puskesmas
Sukamantri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi syarat khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah
Kabupaten Ciamis. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang
telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.
Ciamis, 10 November 2022
Yang membuat pernyataan

( Asep Muhamad Yusup )