IZJAVA

kojom ja (ime i prezime)

__________________________________________________________________________________

iz (mjesto stanovanja, adresa)

__________________________________________________________________________________

(kontakt tel / mob i e-mail adresa)

__________________________________________________________________________________

sa ________________________ stručnom spremom,

po zanimanju

__________________________________________________________________________________

zaposlen-a u

__________________________________________________________________________________

na radnom mjestu

__________________________________________________________________________________

Prihvaćam kandidaturu za suca porotnika Županijskog suda u Splitu, te pod punom kaznenom i
materijalnom odgovornošću

izjavljujem

da se protiv mene ne vodi kazneni postupak, odnosno da nema drugih razloga zbog kojih ne bih bio
dostojan/na obnašanja dužnosti suca porotnika, da nisam član/ica političke stranke niti se bavim
političkom djelatnošću, da ne obavljam odvjetničku ni javnobilježničku službu niti poslove člana/ice
upravnog ili nadzornog odbora trgovačkog društva ili druge pravne osobe niti drugu službu ili posao
koji bi mogli utjecati na moju samostalnost, nepristranost ili neovisnost ili umanjiti moj društveni
ugled ili su inače nespojivi s obnašanjem dužnosti suca porotnika, odnosno da ispunjavam sve
zakonske uvjete za imenovanje na dužnost suca porotnika, a kao dokaz o hrvatskom državljanstvu i
propisanoj dobnoj starosti (punoljetnosti) ovoj izjavi prilažem presliku osobne iskaznice.

Podaci sadržani u ovoj izjave prikupljaju se u svrhu provođenja postupka imenovanja sudaca
porotnika u skladu sa Zakonom o sudovima i drugim propisima te se mogu koristiti isključivo pod
uvjetima i na način predviđen Općom uredbom o zaštiti podataka (Uredba (EU) 2016/679 Europskog
parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o
slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ) i Zakonom o
provedbi Opće Uredbe o zaštiti podataka uz pristanak potpisnika ove izjave koji svoj pristanak daje
vlastoručnim potpisom ove izjave.

U _____________________, __________________ 2023.

______________________

(vlastoručni potpis)
Prilog: preslika osobne iskaznice