____________________________

(Ime i prezime podnositelja zahtjeva)

____________________________
(Ulica i kućni broj)
____________________________
(Naselje i poštanski broj)
MINISTARSTVO MORA, PROMETA I
INFRASTRUKTURE
Uprava sigurnosti plovidbe
Lučka kapetanija______________________

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE SVJEDODŽBE O OSPOSOBLJENOSTI

OSOBNI PODACI

OIB: _____________________________ Država rođenja: ____________________

Datum rođenja: ____________________ Državljanstvo: _____________________

Mjesto rođenja: ____________________ Tel/mob:__________________________

Adresa elektronske pošte:______________________________________________________

Zahtjev se podnosi za svjedodžbu:

_________________________________________________________________________.

Razlog podnošenja zahtijeva: NOVA OBNOVA ZAMJENA

_________________________ _____________________________
(Mjesto i datum podnošenja zahtjeva) (Potpis podnositelja zahtjeva)

Ovim putem ovlašćujem ______________________________________da u moje ime

preda zahtjev/podigne svjedodžbu

Zahtjevu prilažem: (zaokružiti potrebno)

1. kopija osobne iskaznice

2. svjedodžba o zdravstvenoj sposobnosti
3. 1 slika
4. uplatnica za troškove postupka
5. svjedodžba na osnovu koje se podnosi zahtjev (oštećenje, obnova, zamjena)
6. kopija pomorske/brodarske knjižice
7. potvrdnica o uspješno završenoj izobrazbi______________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________

Svojim potpisom potvrđujem da su podaci koje sam naveo u ovom zahtjevu točni i istiniti.