TRƯỜNG THPT AN THỚI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Lớp 10A1 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BB
An Định, ngày tháng năm 2023
BẢN CAM KẾT
Về việc vi phạm nội qui của Học sinh

I. Thời gian, địa điểm, thành phần tham dự

- Thời gian: giờ phút
- Địa điểm: phòng học 10A1
- Thành phần: … / … học sinh
- Chủ trì: GV chủ nhiệm …….
- Thư ký:
II. Nội dung
Họ và tên …………………………………… là học sinh Lớp 10A1
năm học 2022-2023.
Trong tuần qua, em có vi phạm nội qui nhà trường:
1/ …………….. vào ngày……/……./ 2023
Lí do:…………….
2/…………….. vào ngày……/……./ 2023
Lí do:…………….
3/……………. vào ngày……/……./ 2023
Lí do:…………….
4/………….. … vào ngày……/……./ 2023
Lí do:…………….
Hôm nay em xin nhận khuyết điểm và hứa từ nay về sau em sẽ sữa chữa và
khắc phục nếu còn tái phạm sẽ chịu mọi hình thức kỉ luật của Ban Giám hiệu và
thầy chủ nhiệm.
Em tự xếp hạnh kiểm trong tuần này là loại :
Phụ Huynh HS Lớp trưởng Giáo viên BM Người ghi cam kết