Kepada Yth,

TS Ortopedi
Terimakasih atas konsulannya
Menerima konsulan dari ts Ortopedi di Ruang Flamboyan lt2 bed 210 a. n Ni Putu Seniti/P/52
th/2304700 dengan :
1. Cervicothoracal Canal Stenosis ec HNP at level C7-Th1, Th1-2 Thoracolumbar Canal
Stenosis ec:
 Ligamentum Flavum Hypertrophy at level Th9-10, Th10-11, Th11-12, L1-2, L2-3,
L3-4
 HNP at level Th12-L1, L1-2, L3-4
2. DM type 2
3. AKI dd ACKD ec susp prerenal on CKD ec susp NS dd PNC (membaik)
- Hipertensi terkontrol
4. Incomplete SCI at Level L1-L2 susp. Conus Medullaris Syndrome
5. Moderate Risk of CIN (mehran 9)
   -Risk of CIN 14%
   - Risk of requiring dialysis 0.12%
KU : rasa tebal pada kemaluan sampai ke kaki
RPS :
Pasien perempuan usia 52 tahun suku bali kinan, dikonsulkan oleh TS Ortopedi dengan rasa
tebal dari daerah kemaluan sampai kedua kaki. Keluhan ini dirasakan sejak 20 hari yg lalu
(tgl 5 Mei 2023) saat pasien terjatuh dari Motor, dengan mekanisme jatuh pasien terduduk di
tanah. Setelah terjatuh, pasien langung merasakan seperti tidak memiliki kaki, kaki tak bisa
digerakkan. Saat itu juga pasien dibawa ke IGD RS terdekat, lalu di lakukan pemeriksaan
radiologi, namun hasil dikatakan normal, sehingga pasien Kembali pulang.
Selama di rumah pasien masih merasakan tebal dan merasakan seperti tidak memiliki kaki,
bahkan pasien juga merasakan nyeri di daerah punggung, dikarenakan lama berbarin di
rumah, Selama di rumah pasien tidak merasakan jika hendak BAK, pasien hanya melihat
celana dalam sudah basah, pasien saat itu juga tidak bisa menahan air kencing, namun masih
merasakan hendak BAB. Namun pasien dirasakan tidak bisa BAB, sehingga perut semakin
membesar. Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-). Kelemahan separuh tubuh, bicara pelo,
bibir mencong, demam, batuk lama, kelemahan otot sejak lahir, penurunan berat badan
disangkal.
Saat ini pasien sudah dapat mengangkat kedua kaki, namun langsung terjatuh. Kesemutan
didaerah kemaluan sudah membaik. Namun rasa tebal lebih terasa berat di daerah paha kiri
kebawah. Kesemutan kaki kanan membaik. Pasien menyangkal adanya tebal dan kesemutan
di daerah bokong.
Pasien rujukan dari RSUD Sanjiwani oleh spesialis Orthopedi dengan diagnosis Incomplete
SCI at level L2 asia C.

RPD : DM +, Hipertensi + 30 thn yg lalu

RPO : captopril semalam 10 tahun namun tidk teratur
- Hidrasi Nacl 0.9% 1.0-1.5 cc/kgbb/jam mulai 12 jam sebelum sampai 12 jam setelah
tindakan 
- Asetilsitein 600 mg tiap 12 jam H-1 hingga H+5 tindakan
RPK : disangkal
RPs: Ibu pedagang, merokok -, alcohol –

O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Oksigen : 98 %
Suhu : 36 oC

GCS : E4V5M6
Mengismus +
Paresis Nervus cranialis (-)
Motorik
Tenaga :
5555/5555
5433/3345
Refleks KPR : +++/++
Refleks APR : ++/++
Tropik :
N/N
N/N
Hipestesi setinggi CV L1 kebawah
Refleks Patologis :
Babinski D et S
Openheim D et S
Chadock D et S
Gordon D et S
Mendel bechterew S
Inkontinensia Uri et alvi

MRI Whole Spine dengan kontras 22 Mei 2022

Wavy pad cauda equina setinggi CV L1
Sacralisasi L 5

- Central protruded disc C6-7 yang menyebabkan spinal canal stenosis grade I 
- Central paracentral extruded disc C7-Th1, Th1-2 yang menyebabkan spinal canal
stenosis grade III 
- Hipertrofi ligamentum flavum kanan kiri Th9-10, Th10-11 yang menyebabkan spinal
canal stenosis grade III
- Hipertrofi ligamentum flavum kanan kiri Th11-12 yang menyebabkan penyempitan
sedang spinal canal dan neural foramina kanan kiri 
 - Central paracentral foramina kiri protruded disc Th12-L1 serta hipertrofi
ligamentum flavum kanan kiri  yang menyebabkan spinal canal stenosis grade II  dan
neural foramina kiri stenosis grade III
- - Central paracentral protruded disc L1-2 hipertrofi ligamentum flavum kanan kiri
dan hipertrofi posterior longitudinal ligament  yang menyebabkan spinal canal
stenosis grade III dan neural foramina kanan kiri stenosis grade I 
- - Central paracentral protruded disc dan hipertrofi facet joint kanan L2-3, L3-4 
yang menyebabkan spinal canal stenosis grade I dan neural foramina kanan stenosis
grade II 

MR Myelography : tampak Hambatan partial aliran liquor cerebrospinalis setinggi CV

L1-2

RSUP Prof Ngoerah

24/05/23
Kreatinin 0.74 mg/dL
e-LFG 93.14
BUN 11.2 mg/dL

19/05/23
LED 87 h/ crp 34,20 h
17/5/23
Hb-A1c 11.7

17/5/23
Analisis Gas Darah (AGD) + Elektrolit
TCO2 23.80
pH 7.42
pCO2 35.0
pO2 169.00
BEecf -1.8
HCO3-22.70
SO2c 100.0
Natrium (Na) 134
Kalium (K) 3.40

DL 16/5/23
WBC     10.69    
NE#     7.55    
LY#     2.04 
HGB     11.90    
HCT     34.50  
MCV     84.40      
MCH     29.10       
PLT     301.00

 16/5/23    
PPT     10.5    
INR     0.92     
APTT     27.3 

 16/5/23
SGOT     10.00  
SGPT     12.80    

 16/5/23
GDS   439    

 16/5/23
Kalium (K) - Serum     3.96    
Natrium (Na) - Serum     138

17/5/23
Darah (1+)
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Warna Kuning Bening
Leukosit Sedimen 33
Eritrosit Sedimen 9
Berat Jenis 1.019
Kekeruhan Jernih
pH 6.50
Leukosit Pos (++)
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa (4+)
Keton Negatif
Sel Epitel Sedimen 1
Silinder 0.14
Bakteri22033.20
Yeast Cell 3.0

Thorax AP 16/5/23
-Cor dan pulmo tak tampak kelainan
-Spondylosis thoracalis
-Saat ini tak tampak fraktur tulang maupun dislokasi sendi yang tervisualisasi

A:
Observasi paraparesis tipe UMN ec Susp. Spinal Cord Injury at L1
- Hepestesi setinggi CV L1 kebawah

Planning :
Diagnostik : ENMG
Terapi : Neurotropik,
Monitoring : keluhan, deficit neurologis, dan ttv
Menerima pasien konsulan dari TS Interna di Ruang Wijaya Kusuma K.09 a.n Ida Ayu Putu
Seniwati/P/42 thn/23026546 dengan :

1. DOC ec susp intracranial process  

2. Obs bisitopenia ec susp AML
- anemia sedang NN
- trombositopenia berat
     - menometrorhagia
3. susp Kista ovarium

KU ; Penurunan Kesadaran
RPS :
Pasien perempuan usia 49 tahun dikonsulkan oleh TS Interna dengan penurunan kesadaran yang
terjadi mendadak sejak pasien mengalami kejang 2 kali yang terjadi 3 jam yang lalu selama di rawat
di raungan Wijaya Kusuma, Kejang dikatakan seperti mulut ceket dan mata mendelik keatas, dengan
durasi sekitar 2-3 menit. Selisih kejang pertama dengan kejang kedua sekitar 30 menit. Setelah
kejang pertama pasien tidak Kembali kepada kesadaran sebelum kejang,, pasien sulit dibangunkan,
dan hanya mengerang jika di rangsang nyeri. Setelah kejang kedua, pasien juga sulit dibangungkan.
Namun sekitar 30 menit setelah kejang, kesadaran pasien membaik sedikit dari setelah kejang kedua,
pasien masih dapat membuka mata saat dirangsang nyeri, mengorok, dan menghindari rangsang
nyeri. Sebelum kejang pertama pasien msih dapat menjawab saat dipanggil, dan membuka mata,
namun cenderung lebih sering tidur. Sebelum kejang pasien masih sempat di beri keluarga makan
malam, tidak ada muntah menyemprot, keempat anggota gerak dapat digerakkan, cadel, pelo,
kesedak saat diberi makan, kelemahan sisi tubuh disangkal oleh keluarga.

Pasien sudah 4 hari rawatan, mengeluhkan nyeri kepala seperti dicengkram diseluruh kepala, dan
nyeri kepala dirasakan terus menerus dan semakin memberat 1 hari ini. Sebelumnya di ruangan
Flamboyan pasien juga sempat mengeluhkan demam dengan ukuran 37,9 C, disertai mual muntah.
Keluhan batuk, demam dan sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada. Awalnya nyeri kepala
dirasakan sejak 1 bulan terakhir, nyeri seperti dicengkram di seluru kepala, dan hilang timbul, sering
timbul pada saat subuh sekitar jam 03.00 an. Dan Hilang jika pasien memakan obat parasetamol.

Pasien awalnya mengeluhkan perdarahan per vaginam diluar jadwal haid sejak tgl 02 april 2023,
frekuensi ganti pembalut > 10x dan penuh, selama 2 minggu, kemudian bercak2 selama 5 hari, lalu
diakui perdarahan cukup aktif kembali setelahnya hingga saat ini. Riw BAB kehitaman disangkal oleh
pasien. Saat BAK, perdarahan per vaginam juga ikut keluar. Riw perdarahan lain disangkal. Saat ini,
masih 1x ganti pembalut.

RPD :
Riw penyakit kronis sebelumnya disangkal
Pasien dikatakan sempat diUSG di RS Arisanti dan didapatkan kista ovarium, hanya saja
keluarga dan pasien tidak tahu kista pada ovarium kiri atau kanan, karena tidak diberikan hasil
USG.

RPO :
Ceftazidime 2x1 gram (H4), Sanmol 3x1 fls, Metilprednisolone 2x62.5 mg, As. tranexamat
3x1 amp, oiniwa 2x1 tab, Omeprazole 2x1tab. Vit K 3x1 amp IM,

Riw alergi obat dan makanan tidak ada

RPK : disangkal

RPO :
- Transfusi PRC  kolf / hari s/d Hb > 10 (amprah 5, ready 0, masuk 2)
- Transfusi TC 5-10 kolf / hari s/d PLT > 20.000 (amprah 10, ready 0, masuk 5)
- Domperidone 10 mg tiap 8 jam po
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam po
Obgyn:
- Saat ini kelainan di bidang ginekologi belum dapat kami singkirkan, mohon dihubungi
kembali bila pasien sudah transportable dan risiko perdarahan spontan minimal (PLT >
20.000)
saran pemberian :
- Asam traneksamat 1 gram tiap 8 jam IV
- SF 300 mg tiap 12 jam PO
- Vitamin C 100 mg tiap 12 jam PO

O:
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 98x/menit
RR :20 x/menit
Temp : 36.9 C
SpO2 : 97% NRM 10 lpm
BPS 3/12

General
mata anemis +/+ ikt -/-
Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (+) diastolik di ICS II kanan, gallop (-)

Klinis Neurologis:
GCS E1V1M1
Meningeal sign –
Pupil isokor 2mm/2mm
Refleks Cahaya -/-
Refleks kornea -/-
Dolls Eye -/-
Kesan hipertrofi D
Kesan paresis nervus kranialis lainnya sulit dievaluasi
Kesan lateralisasi tenaga sulit dievaluasi
Refleks patologis -/-
Bangkitan general onset motor tonik
Riwayat sefalgia

%Retic  0.78
#retic   0.02
RPI  : 0.3 (Hipoproliferasi)

Anemia normokromik normositer dengan leukositosis dan trombositopenia (kecurigaan

leukemia akut) dd/: - acute myeloblastic leukemia (AML)           
Saran    Pemeriksaan sumsum tulang

Lab
24/5 post tf
WBC    17.10  H  
NE#    9.64  H 
LY#     0.67  L  
HGB    5.90 L 
HCT     17.60 L
MCV    82.20   
MCH    27.60   
PLT    15.00  L
NLR 14,46 H 

       19/5            22/5                          23/5

       RS                  RS                            RS
       Aricanti       Aricanti                   Prof Ngoerah
                         post 2 kolf PRC
WBC  7.7          8.1                             11.65
HGB   6.4           6.90                          5.80
MCV  88.6           87.1                        86
MCH  31.1           30.3                        29
HCT   18.4           20                            17.2
PLT    19              16                             6.0

AST/SGOT    14.00
ALT/SGPT    26.00
Albumin     3.50   
BSA     127
LDH    225

BUN    11.2
Sc            0.60
e-LFG    112.42

Natrium (Na) - Serum  143

Kalium (K) - Serum    4.26

PT     16.9
INR    1.21
APTT    23.1

Thorax 23/5/23
Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 58%
Pulmo : tak tampak konsolidasi/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Kesan:
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Obs. diaphragma kanan letak tinggi

A:
1. Obs penurunan kesadaran et kausa suspek intracranial hemorrhage terkait
trombositopenia
- Suspek herniasi serebri, ongoing bleeding
- status epileptikus konvulsivus et kausa suspek acute symptomatic seizure ec suspek
intracranial bleeding dd metabolik

P:
-diagnostik: CT kepala non kontras cito
- terapi: anti seizure medication, asam folat, terapi lain menunggu hasil CT kepala non
kontras cito
-monitoring : kesadaran, vital sign, deficit neurologis

Instruksi:
- menunggu laporan DPJP
- fenitoin 1000 mg dalam syringe pump 50 cc nacl 0.9% IV, habis dalam 30 menit (tunda,
pasien syok)
- CT kepala non kontras cito jika pasien transportable dan leader acc
- terapi lain menunggu CT kepala non kontras

Selamat pagi Prof. Mohon maaf mengganggu. Mohon Izin melaporkan 1 pasien Prof Oka di ruang
Flamboyan 🙏🏻

DPJP: Prof. Dr. dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K)

======================

(Leader Neuro)
Ruang Flamboyan 308, a.n I Wayan Partama/L/59th/ 23022991 dengan :

1. SOL serebri ec suspek SOL infeksi (toksoplasmosis serebri) dd tumor serebri metastasis

2. Suspek imunodefisiensi sekunder

S : Pasien kontak cukup, pasien membuka mata spontan, kontak mata saat d panggil, bicara masih
kadang nyambung kadang tidak, tdk ada nyeri kepala.

O:

Tensi : 110/80 mmhg

Nadi : 84kali/mnt

Napas : 20 kali/mnt

Suhu : 36 C

SpO2 : 97% room air

BPS : 3/12

Klinis neurologis

GCS E4V4M5- E4V4M6 (fluktuatif)

Meningeal sign -

Pupil bulat isokor 3mm/3mm

RBO intak

Kesan paresis nervus VII et XII D supranuklear slight

Kesan lateralisasi tenaga flaksid dekstra grade 4

Refleks patologis -/-

Lab 18/5/23

Albumin 3.2L

Hasil lab 11/05/2023

WBC 11.82 H/Ly% 11.90 L/Ne% 82.00 H/Hb 15.10 /PLT 175/BUN 11.4/Sc 0.84/eLFG 95/SGOT
31/SGPT 149/PPT 10/INR 0.88/APTT 24.6/GDS 209

pH 7.45/pCO2 44/pO2 109/BE 6.6/HCO3- 30.6/SO2c 98/TCO2 32/Na 133/ K 3.8

IgG anti toxoplasma : Reaktif 5.3

Thorax 11-5-23

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

CT scan kepala + C (RS Bhayangkara 20-4-23)

Brain abses

DD :

1. Cerebral toxoplasmosis

2. Multiple metastasis

CT scan kepala + C (RS Bhayangkara 28-4-23)

Brain abses (kesan membaik)

DD :

1. Cerebral toxoplasmosis

2. Multiple metastasis

15/5/23

PITC non reaktif

Planing :

Diagnostik : MRI kepala+ C dengan sprektoskopi dan pendampingan anestesia ( 19/5/23 ) tunggu
hasil bacaan Expertisi

Terapi :

- antiedema, gastroprotektor

Intruksi :

Bed rest, head up 30

Miring kanan kiri tiap 2 jam

Infus NaCl 0.9% 20 tpm

Deksametason 5 mg tiap 24 jam intravena, tapp off sesuai klinis (H2)

Omeprazole 40 mg tiap 12 jam intravena

Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam intraoral bila nyeri

Laktulosa 10ml tiap 12jam intraoral

Ts interna

Saat ini tidak ditemukan tanda dan gejala ke arah infeksi HIV, ( visite k/p)

=======================

Mohon advisnya Prof, Matur suksma Prof🙏🏻

Selamat pagi dokter. Mohon maaf mengganggu. Mohon Izin melaporkan 1 pasien dokter di ruang
Flamboyan 🙏🏻

DPJP : Dr. dr. I Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S (K)

=======================

(Leader TS Interna)

flamboyan 107 an I Ketut Sudana/ L/ 65 th/ 23023910 dengan

1. Observasi paraparesis ec suspek myelopati non kompresi dd vaskuler dd infeksi

2. 1. Obs syok ec susp hipovolemik dd septik (membaik)

3. HAP without risk of MDR

-sepsis
- Trombositopenia
-sindrom obstruksi
4. Hiponatremia kronik asimptomatik hipovolemik euosmolar ec susp low intake
5. Innanition
-Hipoalbuminemia (Alb 1.8--> 2.1)

KU :kelemahan kedua tungkai

RPS : pasien laki laki 65 th suku bali kinan dikonsulkan TS interna dengan kelemahan kedua tungkai.
Pasien mengatakan kelemahan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dimana saat berjalan pasien
merasa lemah pada kedua kedua kaki dibandingkan sebelumnya, keluhan dirasakan perlahan
memberat dimana 2 minggu lalu pasien masih bisa berdiri dan berjalan dipapah oleh keluarga hingga
sejak 3 hari yang lalu pasien hanya bedrest namun masih bisa menggerakkan kedua kaki nya. Pasien
mengatakan 2 minggu yang lalu pasien sempat demam tinggi hingga menggigil dirawat inap di surya
husada selama seminggu dikatakan keadaanya membaik. Post rawat inap pasien dilakukan operasi
pengangkatan batu pada kandung kencingnya 5 hari yang lalu, dimana sebelumnya pasien seringkali
merasa nyeri tiap BAK dan BAK tidak lampias. Keluhan kelemahan pada kedua kaki disertai dengan
nyeri pada kedua tungkai yang terasa terus menerus namun saat ini sudah terasa membaik. Keluhan
lain seperti nyeri menjalar seperti tersengat listrik, terasa tebal, terbakar disangkal oleh pasien. BAB
normal, BAK menggunakan selang sejak selesai operasi. Keluhan lain seperti nyeri kepala hebat,
kejang, penurunan kesadaran, pandangan ganda, bibir mencong, bicara pelo, kelemahan satu sisi
tubuh dan riwayat trauma disangkal oleh pasien

RPD : HT -, DM -, stroke-, batu buli +

RPO :

-Riw operasi batu kandung kemih di RS Surya Husadha

- Ceftriaxone 1g dan levo 1g iv di RS Surya Husadha

RPK : disangkal

RSos : tukang bangunan, rokok -, akohol -

S/ Keluhan kelemahan kedua kaki dikatakan masih ada, namun kaki sebelah kiri dikatakan lebih
membaik. Sesak minimal, batuk masih ada

O/

Tensi : 120/70 mmhg

Nadi : 84 kali/mnt

RR : 18 kali/mnt

Suhu : 36,7C

Spo2 : 96% dengan NK 4lpm

Klinis neurologis

GCS E4V5M6

Meningeal sign -

Pupil bulat sde(keratitis traumatik)/3mm

Visus OD NLP

Paresis nervus kranialis -/-

Motorik tenaga 555/555

333/4-4-4-

Tonus normal/normal

flaksid/flaksid

Trofi normal/normal
 normal/normal

Releks patologis -/-

Hipestesia setinggi Th 10 ke bawah (?)

Otonom normal

Pitting Edema pedis bilateral

ENMG 17 mei 2023

KHS dan EMG Jarum didapatkan gambaran lesi iritasi (neuropraksia) radix C8-Th1 dextra

Lab 18/5/23

Albumin 2.1 L

Lab 15/5/23

WBC 5.58/NE# 3.69/LY# 1.26/HGB 10.90 L/ HCT 33.60/PLT 118.00L/

Fungsi liver dbn/ Albumin 1.80 L/ GDS 114/ BUN 49.9H/ Cr 1.20/ e-LFG 63.08 L/K 4.60/Na 133 L/Ca
7.5L/

pH 7.39/pCO2 50.0H/pO2 116.00H/HCO3- 30.30H/SO2c 99.0 (Kesan asidosis respiratorik

terkompensasi penuh)

Lumbosakral 15/05/23

- Degenerative spine disease

- Saat ini tak tampak kompresi/ fraktur/ listhesis pada regio lumbal yang tervisualisasi

Ro thorax 14/4/23 (RS Surya Husada)

- Pneumonia

Plan:

Diagnostik : LP (pasien menolak)

Terapi : antiagregasi platelet tunda karena post mayor operasi

Monitoring : keluhan, tanda vital, defisit neurologis

Instruksi:
Metilprednisolon 250 mg tiap 24 jam intravena (H3)

Omeprazole 40 mg tiap 12 jam intravena

Antiagregasi platelet tunda karena post mayor operasi

TS Interna 17/5/23

-O2 NC 4 lpm

-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

-Diet lunak 2100kkal/hari + extra putih telur

-levofloxacin 750mg tiap 24 jam iv (H7/7)

-ceftriaxone 2g tiap 24 jam iv (H7/7)
-asetilsistein 200mg tiap 8 jam po
-parasetamol 500mg tiap 8 jam po kp demam suhu >37,5C
-albumin 20% 1 fl/hari sd alb >2,5g/dl (H3/3) --> sudah 17/5/23
-nebul salbutamol 1 resp tiap 8 jam inhalasi
-Laktulosa Syr 15ml setiap 8 jam IO
 ro thorax -> keluarga pasien menolak dilakukan ro thorax ulang
-kultur darah gr/st (T/H 15/5/23)

TS Urologi 17/5/23

Dulcolax supp 1x1 tube

Raber ts neurologi dan interna
Rawat luka berkala tiap 2 hari
=============================

Mohon advisnya dokter, Matur suksma dokter🙏🏻

Selamat pagi dokter. Mohon maaf mengganggu. Mohon Izin melaporkan 1 pasien dokter di ruang
Flamboyan 🙏🏻

DPJP : dr. Nyoman Angga Krishna,  Sp. N, FINR FINA

Ruang Flamboyan 204 a.n I Made Hendrawan/L/ 35th/ 22060732 dengan :

1. Completed SNH (SNH serebelum) pro DSA
2. HT Stage I

KU : rencana DSA
RPS : Pasien laki-laki, usia 35tahun, suku bali, mengeluhkan pusing berputar sejak bulan november
2022, pusing dirasakan seperti rasa bergoyang dirasakan terus menerus. Mual (+), muntah tidak ada.
Pasien saat itu juga mengeluhkan adanya kesulitan menelan. Saat itu dikatakan mengalami stroke
penyumbatan di serebelum. Saat ini pasien wajah separuh kanan terasa kebas, apabila terlalu lelah,
pasien merasa tidak seimbang cenderung jatuh ke sisi kanan tubuh.

RPD: hipertensi

RPO:Miniaspi 1 x80 mg, atorvastatin 1x20mg, Amlodipin 1x10mg, mekobalamin 2x500mg

RPK : -

Rsos : pegawai swasta

S : Pasien sadar kontak adekuat, nyeri pada paha kanan post DSA, kebas wajah sudah berkurang.
O :Tensi 120/80 mmhg
Nadi 80 kali per menit
Nafas 16 kali per menit
Suhu 36 C

Klinis Neurologis
GCS E4V5M6
Meningeal sign -
Paresis nervus kranialis -
Motorik normal
Refleks patologis -/-
Gangguan keseimbangan +

MRI/MRA Kepala 18/1/23

- Chronic infarction cerebellum kanan disertai komponen perdarahan
- Chronic lacunar infarction pada medulla oblongata sisi kanan
- Susp hipoplasia a. vertebralis kanan
- Saat ini tak tampak stenosis, aneurisma, ruptur pada sistem arteri pada sirkulasi anterior dan
posterior
- Sinusitis kronis sinus ethmoidalis kanan kiri
- Hypertrophy concha nasi media dan inferior bilateral

Plan/
Diagnostik : DSA (19/5/23)
Terapi : lanjut
Monitoring : keluhan, tanda vital, defisit neurologis

Terapi/
- Pro DSA 19/05/2023
- Pasang infus di lengan kiri
- Cukur rambut pubis sampai bersih
- Puasa 8 jam sebelum tindakan DSA
- Cek GDS besok pagi
- EKG besok pagi
- Asetosal tunda
- Atorvastatin 20mg tiap 24 jam IO
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam IO
- Mekobalamin 1 tab tiap 24 jam IO

Mohon advisnya dokter, Matur suksma dokter🙏🏻

Yth, TS Interna
Terimakasih atas konsulannya
Menerima pasien konsulan dari TS Interna di Triage a.n Ni Ketut Sarniati/P/56/22056612 dengan :

1. hipertensi Urgensi
2. DM tipe II

KU : Hipertensi

Pasien perempuan usia 56 tahun dikonsulkan oleh TS interna di Triage medik dan rujukan
dari RS Surya Husada dengan keluhan tekanan darah tinggi 140/90 mmHg. Pasien
mengatakan tekanan darah tinggi dialami sejak januari 2023, sebelumnya pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi.
Selama pasien mengalami hipertensi pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, dan nyeri kepala
baru saja dirasakan oleh pasien sehari kemarin, nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk
diseluruh kepala, menetap tidak memberat hingga sekarang, pasien segera membawa kan diri
ke RS Surya husada.Keluhan muntah, pandangan ganda, bibir mencong, bicara pelo,
kelemahan separuh tubuh disangkal.
Pasien sebelumnya mengeluhkan demam 2 minggu yang lalu, demam diukur sekitar
37,5Celcius, demam hanya dialami selama 1 hari saja, dikatakan sebelum demam, pasien
banyak aktivitas, sehingga pasien merasa Lelah.

Pasien juga merasakan kesemutan di kedua kaki, terasa tebal di daerah telapak kaki.
Dirasakan sudah sejak 1 minggu ini. Sebelumnya pasien juga emrasakan kesemutan namun
hilang timbul.

Pasien juga mengeluhkan pandangan kabur sejak 1 tahun, dengan rawatan dari Spesalis Mata
dengan viterus retina.

RPD: 
pasien riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dengan terapi Riwahat HT dikatakan sejak januari
2023 namun pasien tidak minum obat.

RPO:
- captopril 1x50mg  (19/5/23 pk 20.10)
- inj furosemide 40mg iv (19/5/23 pk 20.10)
- amlodipin 10 mg IO (19/5/23 pk 00.00)
- glimepiride 2mg IO (20/5/23 pk 06.00)
- metformin -> STOP
- Glimepiride 2 mg tiap 24 jam dan metformin 500 mg tiap 24 jam.

O:
Tensi kanan : 200/114
Tensi kiri : 183/105
Nadi : 78 x/mnt
Resp 20/mnt
SUhu : 36,8

Klinisi Neurologis
GCS E4V5M6
Funduskopi : Papil edem d/s
Meningeal sign –
Paresis nervus VII et XII S supranuclear slight
Hemiparesis Flaksid Sinistra grade 4+
Refleks patologis -/-
20/5/23 pk 10.15 wita : BSA: 160 mg/dl

Hasil laboratorium 20/5/2023

NE# 10.47 103/µL
LY# 3.03 103/µL
MO# 0.83 103/µL
EO# 0.24 103/µL
BA# 0.07 103/µL
RBC 2.95 106/µL
HGB 8.70 g/dL LOW
HCT 28.20 % LOW
MCV 95.60 fL
MCH 29.50 pg
MCHC30.90 g/dL
RDW 12.40 %
WBC 14.64 103/µL High
NE% 71.50 %
LY% 20.70 %
MO% 5.70 %
EO% 1.60 %
PLT 376.00 103/µL
MPV 9.60 fL
NLR 3.45 HIGH

PPT 9.7 detik

INR 0.85 detik
APTT 24.4 detik

Kalium (K) - Serum 5.11 mmol/L

Natrium (Na) - Serum 139 mmol/L
Klorida (Cl) - Serum 112.8 mmol/L
pH 7.32
pCO2 32.0 mmHg
pO2 87.00 mmHg
BEecf -9.6 mmol/L
HCO3-16.50 mmol/L
SO2c 96.0 %
TCO2 17.50 mmol/L

RS Surya Husada
      19/5/23  20:40
WBC     13.32
NE#      10.4
LY#       1.78
HGB     9.3
HCT      28.6
MCV     97.2
MCH    31.5
PLT      304
               19/5/23
BUN           46.7
Kreatinin   6.26
Na              141
K                 6.0

Thotak AKT andr JInup

- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Spondylosis thoracalis

A:
SNH ec tomboemboli dd thrombus onset H-2

Planning

Diagnostik : Ct-scan kepala tanpa kontras bila Leader ACC

Terapi : terapi menunggu hasil ct scan ke[pala tanpa kontras

antiagregasi antiplatele, neuroprotektif

Monitoring : keluhan, defisit neurologi, dan ttv

Intruksi :
Terapi menunggu hasil Ct Scan

Menunggu lapor dpjp