DECLARACIÓN JURADA

YO………………………………………………………………………………………………………………………………………CON DNI
N°………………………………………….. Y DOMICILIO EN …………………..…………………………………………………………
DISTRITO …………………………………PROVINCIA ………………… DEPARTAMENTO…………………………. De la
EMPRESA ……………………………………………………………………..DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

SI NO

- Tener Derechohabientes (hijos).

- Tener constancia de haber concluido estudios superiores.

- Tener renta de quinta categoría en el ejercicio ………

- No tener ningún vínculo de parentesco, tanto de consanguinidad hasta el

cuarto grado, ni como de afinidad hasta el segundo grado con los
trabajadores del GRUPO VARGAS.

- Haber recibido y así mismo capacitado con respecto al reglamento interno

de trabajo e inducción general del Grupo Vargas.

- Haber recibido y así mismo capacitado con respecto al reglamento de

seguridad y salud en el trabajo; y sobre el Manual de Prevención y Sanción
del Hostigamiento Sexual.

- Haber sido capacitado sobre el Código de Ética y conflictos de intereses.

…………………, …… DE……………………….DEL AÑO 202____.

Nota: Ante las respuestas marcadas “SÍ” adjuntar los documentos con el sustento
correspondiente.

…………………………………………

Firma.

SR. (A)………………………………………………………………………….

DNI: N° ……………………………….

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