Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Baru Pindahan

Nomor : B.31.421.8 /702/SLBN3DPS/DIKPORA

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SLB Negeri 3 Denpasar :

Nama : Ade Maya Amyana, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19800526 200902 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Tampat Tugas : SLB Negeri 3 Denpasar

Menerangkan telah menerima pindahan siswa dibawah ini :

Nama : I Putu Wika Raya Dinata

NISN/NIS : 3153516770 / 3184
Tempat, Tanggal Lahir : Mangupura, 19 – 11 - 2015
Jenis Kelamin Laki - laki
Agama : Hindu
Sekolah Asal : SD Negeri 1 Lukluk
Kelas : I ( Pindah ke kelas II )
Nama Orang Tua
a. Ayah : I Gede Sumatra
b. Ibu : Ni Luh Juli Mandasari
Alamat : Br. Delod Pempatan Lukluk

Demikian surat Keterangan Telah Menerima Siswa Baru Pindahan ini dibuat, agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Bali, 14 Juni 2023