SHOCK

Syok: gangguan sistem peredaran darah yang mengancam jiwa yang menghasilkan perfusi
organ yang tidak adekuat dan hipoksia jaringan, menyebabkan gangguan metabolisme dan,
akhirnya, kerusakan organ yang tidak dapat diperbaiki.
Derajat Shock
Pathophysiology

 Hypoxia at the cellular level causes a series of physiologic and biochemical changes, resulting
in acidosis and a decrease in regional blood flow, which further worsens the tissue hypoxia.
 In hypovolemic, obstructive, and cardiogenic shock, there is a decrease in cardiac output and
decreased oxygen transport.
 In distributive shock, there is decreased peripheral vascular resistance and abnormal oxygen
extraction. Excitement is a spectrum of physiologic changes, ranging from early stages,
which are reversible to the final stages, which are irreversible with multiorgan failure and
death.
Generally, shock has the following three stages:
1. Pre-shock or compensated shock - As the name suggests, this stage is characterized by
compensatory mechanisms to counter the decrease in tissue perfusion, including
tachycardia, peripheral vasoconstriction, and changes in systemic blood pressure
2. Shock - During this stage, most of the classic signs and symptoms of shock appear due to
early organ dysfunction, resulting from the progression of the pre-shock stage as the
compensatory mechanisms become insufficient.
3. End-organ dysfunction - This is the final stage, leading to irreversible organ dysfunction,
multiorgan failure, and death

Evaluation
  Resuscitation should not delay while investigating the etiology of undifferentiated shock.
Physicians should have a high clinical suspicion for the presence of shock, and an attempt to
stratify the severity of the shock should also take place to assess the need for emergent or
early interventions.

 Evaluation of undifferentiated shock should begin with a thorough history and physical
examination.

 Besides telemetry monitoring, a 12-lead electrocardiogram should be obtained. ECGs might

show evidence of acute coronary syndrome, arrhythmias, or provide diagnostic clues
suggestive of pericardial effusion or pulmonary embolism.

 Laboratory tests in a patient with undifferentiated shock should include a CBC and
differential, renal and liver function tests, serum lactate level, cardiac biomarkers, D-dimer
level, coagulation profile, type and screen for a possible blood transfusion if appropriate (if
concern for hemorrhagic shock), blood and urine cultures, and blood gas analysis.

 Initial imaging studies recommended in patients with undifferentiated shock and

hypotension include chest x-rays to look for the source of infection such as pneumonia,
complications of shock such as ARDS, clinical findings supporting the diagnosis of pulmonary
edema in cardiogenic shock, widened mediastinum in aortic dissection.

 CT scans can also assist in unmasking the etiology of shock in appropriate clinical scenarios.
Point of care ultrasonography or focused cardiac ultrasound is also a useful bedside
diagnostic tool.

Treatment / Management

 The initial approach to management is the stabilization of the airway and breathing with
suplementak oxygen and oral mechanical ventilation when needed. If shock is severe or if
ventilation is inadequate, airway intubation with mechanical ventilation is necessary.

 Peripheral IV or intraosseous infusion (IO) access should be obtained. Two large (14- to 16-

gauge) IV catheters are inserted into separate peripheral veins. A central venous line or
an intraosseous needle, especially in children, provides an alternative when peripheral
veins cannot promptly be accessed.

 Typically, a fluid challenge is given; 1 L (or 20 mL/kg in children) of 0.9% saline is infused
over 15 minutes. In major hemorrhage, Ringer’s lactate is commonly used, although in
major hemorrhage, use of crystalloid should be minimized in favor of transfusion of blood
products (red blood cells, fresh frozen plasma, and platelets in a 1:1:1 ratio).

 Unless clinical parameters return to normal, the infusion of fluid is repeated. Smaller
volumes (eg, 250 to 500 mL) are used for patients with signs of high right-sided pressure
(eg, distention of neck veins) or acute myocardial infarction. A fluid challenge should
probably not be done in a patient with signs of pulmonary edema.

 Septic shock - initial aggressive fluid resuscitation with IV isotonic crystalloids 30 mL/kg
within 3 hrs with additional fluid based on frequent reassessment, empiric antibiotic therapy
within one hr.  For patients with septic shock requiring vasopressors, target a mean arterial
 pressure (MAP) of 65 mmHg. The first choice of a vasopressor is norepinephrine, with the
addition of vasopressin if refractory.

 Anaphylactic shock - aggressive IV fluid resuscitation with 4 to 6 L of IV crystalloids. Stop the
offending agent, intramuscular epinephrine, antihistamines, corticosteroids, nebulized
albuterol. In adrenal crisis - judicious fluid resuscitation, IV dexamethasone.

 Hypovolemic shock - obtain two large-bore IVs or central line. Place the patient in the
Trendelenburg position. Aggressive IV fluid resuscitation with 2 to 4 L of isotonic crystalloids.
PRBC transfusion if ongoing bleed. Appropriate medical or interventional strategies to treat
the underlying etiology. Continue with isotonic crystalloids and use vasopressors if needed

 Obstructive shock - the judicious use of IV crystalloids. If shock persists, early initiation of
vasopressors-norepinephrine is the first choice and add vasopressin if refractory. Continue
IV fluids but monitor very closely. 

 If acute massive pulmonary embolism -thrombolysis. Judicious use of IV fluids has a

paradoxical worsening of hypotension; it may develop due to severe right ventricular
dilatation and septal bowing compromising left ventricle filling. 

 If tension pneumothorax - needle thoracotomy followed by tube thoracotomy. If cardiac

tamponade-pericardiocentesis, significant clinical improvement is possible, even with
minimal fluid removal).

 Cardiogenic shock - if unstable tachyarrhythmia or bradyarrhythmias, initiate ACLS protocol

and cardioversion. Judicious use of IV fluids in the absence of pulmonary edema. Consider
inotropes (dobutamine is the most commonly used agent) or intra-aortic balloon pump
(IABP), if refractory shock, and vasopressor (norepinephrine) with inotropes.

Burn injury
Klasifikasi :
 Selain menentukan penyebab burn injury  penting untuk mengklasifikasikan injury menurut
tingkat keparahannya (kedalaman dan ukurannya).
a. First degree (superficial burn) burn injury mengenai lapisan kulit paling atas (epidermis) 
kulit menjadi merah dan nyeri yang dialami terbatas durasinya.
b. Second degree (Superficial partial-thickness)/ (luka bakar 2A)  lebih sakit, menangis,
memerlukan pembalut dan perawatan luka, dan menimbulkan bekas luka, tetapi tidak
memerlukan pembedahan.
c. Second degree (Deep partial-thickness )/( luka bakar 2B)  kurang menyakitkan karena
kerusakan sebagian reseptor rasa sakit, lebih kering, memerlukan surgery  akan
meninggalkan bekas luka.
d. Third-degree (full-thickness)  meluas melalui dermis penuh dan biasanya tidak
menyakitkan karena kerusakan pada ujung saraf, dan membutuhkan perlindungan dari
infeksi dan, kecuali sangat kecil, manajemen surgery.
e. Fourth-degree  melibatkan cedera pada jaringan yang lebih dalam, seperti otot atau
tulang, sering menghitam dan sering menyebabkan hilangnya bagian yang terbakar.

 Luka bakar diklasifikasikan sebagai minor atau mayor.

 Luka bakar minor  merupakan luka bakar yang meliputi <10% dari total body surface area
(TBSA), didominasi dengan luka bakar superfisial.
 Sebaliknya, ukuran luka bakar yang major 
o >10% TBSA pada pasien lanjut usia
o >20% TBSA pada dewasa
o dan >30% TBSA pada anak.
Tingkat Keparahan:

 Minor: First- and second-degree burns that cover less than 10% of the body are considered
minor and rarely require hospitalization.
 Moderate: Second-degree burns that cover about 10% of the body are classified as
moderate. Burns on the hands, feet, face or genitals can range from moderate to severe.
 Severe: Third-degree burns that cover more than 1% of the body are considered severe.

Derajat Burn
Diagnosis:

Tidak ada temuan laboratorium diagnostik khusus yang terkait dengan luka bakar. Namun, temuan
laboratorium dilakukan untuk memperkirakan tingkat keparahan luka bakar dan gejalanya.

Ini termasuk analisis CBC seperti peningkatan WBC untuk infeksi dan peradangan, penurunan RBC
karena truma luka bakar, hematokrit tinggi, karena kehilangan banyak cairan dari pembuluh darah
yang bocor. BUN mencerminkan kerusakan ginjal, penurunan nilai total Protein, albumin, dan
globulin (protein telah hilang melalui pembuluh darah yang rusak).

 Complete blood count (CBC) and Arterial blood gas (ABG) analysis

 Urea and Electrolytes (U&E)
 Prothrombin time (PT) / Partial thrombin time (PTT) and International Normalized
Ration (INR)
 Sputum Culture and Sensitivity
 Creatine Kinase (CK) and C-reactive protine (CRP)
 Blood glucose
 Urine drug test
 Human chorionic gonadotropin (B-HCG): if the patient is female
 Albumin test
 Thyroid values and myoglobin measures

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada kasus pasien dengan luka bakar adalah
pengecekan pulse oximetry, ABG, serum electrolyte (fase akut bakalan ada hyperkalemia &
hyponatremia nanti kalau late baru hypernatremia), fungsi respi + chest X-ray + caboxyhemoglobin
untuk kecurigaan cedera inhalasi, kadar BUN/creatinine, hemoglobin & hematocrit, serum protein &
albumin, swab/kultur untuk kecurigaan infeksi bakteri, serta CRT & peripheral pulse jika ada
kecurigaan ischemic distal.

CBC

• Sel Darah Putih sangat tinggi secara tidak normal. Sel darah putih dalam darah meningkat selama
peradangan dan trauma. Di bawah hasil diferensial kita melihat jenis sel darah putih yang tinggi
adalah neutrofil. Neutrofil membantu melawan infeksi dan merupakan yang pertama ke situs
dengan peradangan.
• Sel Darah Merah sedikit rendah seperti halnya hemoglobin akibat trauma luka bakar.
• Hematokrit (Hct) adalah persentase volume seluruh darah yang terdiri dari sel darah merah.
Pada luka bakar, pasien kehilangan banyak cairan dari pembuluh darah yang bocor. Sel darah
merah lebih banyak daripada cairan sehingga hematokrit tinggi. Jika tidak ada banyak cairan di
pembuluh darah, darah sangat terkonsentrasi. hematokrit naik.

Chemistry Panel

• Nilai glukosa meningkat. Tubuh berada di bawah tekanan yang ekstrim. Toko glukosa dilepaskan
dari hati dan glukosa baru dibuat. Glukosa ekstra ini dibutuhkan sebagai energi bagi tubuh untuk
menyembuhkan.
• Kreatin Kinase sangat tinggi. Creatine adalah produk pemecahan dari otot. Karena kerusakan
otot akibat luka bakar, creatine kinase dilepaskan ke dalam aliran darah.
• BUN (Blood Urea Nitrogen). Ini adalah produk pemecahan dari protein dan juga mencerminkan
kerusakan ginjal.
• Nilai Total Protein, albumin, dan globulin. Protein total pasien rendah karena protein telah hilang
melalui pembuluh darah yang rusak. Albumin adalah protein darah utama dan globulin
mencerminkan sisa protein darah.
Other:

o CXR. Sinar-X lainnya dapat diindikasikan untuk cedera terkait.

o Pemantauan jantung: disritmia mungkin merupakan tanda pertama hipoksia dan kelainan
elektrolit atau asam basa.
o Sirkulasi: pasien luka bakar parah mungkin mengalami syok hipovolemik:
 Tekanan darah mungkin sulit diperoleh dan mungkin tidak dapat diandalkan.
 Memantau haluaran urin setiap jam secara andal menilai volume darah yang bersirkulasi
dan oleh karena itu kateter urin harus dipasang.

Examination:

 Body surface area assesment - Rule of Nines:

o The adult body is divided into anatomical regions that represent 9%, or multiples of
9%, of the total body surface. Therefore 9% each for the head and each upper limb;
18% each for each lower limb, front of trunk and back of trunk.
o The palmar surface of the patient's hand, including the fingers, represents
approximately 1% of the patient's body surface.
o Body surface area differs considerably for children - the Lund and Browder chart takes
into account changes in body surface area with age and growth

o If not available:
  For children <1 year: head = 18%, leg = 14%.
 For children >1 year: add 0.5% to leg, subtract 1% from head, for each
additional year until adult values are attained.

Depth of burn/type of burn (previously described as first-degree, second-degree and third-degree

burns). Burn wounds are dynamic and need reassessment in the first 24-72 hours because depth can
increase as a result of inadequate treatment or superadded infection.

o Derajat 1/Epidermal (ketebalan parsial superfisial): merah, mengkilat, nyeri, tidak ada lepuh
dan pengisian kapiler cepat. Tidak mengancam jiwa dan biasanya sembuh dalam waktu
seminggu, tanpa jaringan parut.  Ini adalah jenis luka bakar yang paling ringan. Ini hanya
mempengaruhi lapisan terluar kulit, yang dikenal sebagai epidermis. Luka bakar tingkat
pertama dapat menyebabkan rasa sakit dan kemerahan, tetapi tidak ada lecet atau luka
terbuka. Sunburn adalah jenis umum dari luka bakar tingkat pertama. Luka bakar tingkat
pertama biasanya hilang dalam waktu seminggu atau lebih. Perawatan di rumah mungkin
termasuk merendam area tersebut dalam air dingin dan membalutnya dengan perban steril.
Obat nyeri yang dijual bebas juga dapat meredakan nyeri luka bakar ringan.

o Derajat 2 (kulit superfisial dan dalam) juga disebut luka bakar ketebalan parsial. Luka bakar
ini lebih serius daripada luka bakar tingkat pertama. Luka bakar tingkat dua mempengaruhi
lapisan luar dan tengah kulit, yang dikenal sebagai dermis. Mereka dapat menyebabkan rasa
sakit, kemerahan, dan lecet. Beberapa luka bakar tingkat dua dapat diobati dengan krim
antibiotik dan perban steril. Luka bakar tingkat dua yang lebih serius mungkin memerlukan
prosedur yang dikenal sebagai cangkok kulit.

o Superfisial dermal: tampak merah muda pucat atau berbintik-bintik disertai pembengkakan
dan lepuh kecil. Permukaannya mungkin terlihat seperti basah, menangis dan sangat sensitif.
 Pengisian kapiler cepat. Sembuh dalam 2-3 minggu dengan jaringan parut minimal dan
pemulihan fungsional penuh.

o Deep dermal: melepuh, kering, merah ceri bernoda, tidak memucat, tidak ada pengisian
kapiler dan sensasi berkurang atau tidak ada. 3-8 minggu untuk sembuh dengan jaringan
parut; mungkin memerlukan perawatan bedah untuk pemulihan fungsional terbaik.

o Full thickness (derajat tiga): kering, putih atau hitam, tidak ada lepuh, tidak ada pengisian
kapiler dan tidak ada sensasi. Membutuhkan perbaikan bedah dan pencangkokan. 
Disebut luka bakar ketebalan penuh. Ini adalah jenis luka bakar yang sangat serius. Ini
mempengaruhi lapisan luar, tengah, dan terdalam kulit. Lapisan terdalam dikenal sebagai
lapisan lemak. Luka bakar tingkat tiga sering merusak folikel rambut, kelenjar keringat, ujung
saraf, dan jaringan lain di kulit. Luka bakar ini bisa sangat menyakitkan. Tetapi jika sel-sel
saraf penginderaan rasa sakit telah rusak, mungkin ada sedikit atau tidak ada rasa sakit pada
awalnya. Luka bakar ini dapat menyebabkan jaringan parut yang parah dan biasanya perlu
diobati dengan cangkok kulit

o Derajat keempat: termasuk lemak subkutan, otot dan mungkin tulang. Membutuhkan
rekonstruksi dan, seringkali, amputasi.

Resusitasi Burn Injury

Intravenous access and fluid replacement

 Jalur intravena kaliber besar harus dipasang segera di vena perifer.

 Setiap orang dewasa dengan luka bakar yang mengenai lebih dari 15% dari total luas permukaan
tubuh yang terbakar (di mana luka bakar superfisial diabaikan) atau seorang anak dengan lebih
dari 10% dari total luas permukaan tubuh yang terbakar memerlukan penggantian cairan.

 Penggantian cairan yang dibutuhkan dalam 24 jam pertama sejak cedera bertujuan untuk
mempertahankan keluaran urin (urine output) yang baik - 0,5-1 ml/kg pada orang dewasa, 1-2
ml/kg pada anak-anak:

 Resusitasi cairan dengan ringer lactate (crystalloids) -> untuk reach UO 0.5ml/kg/h dewasa vs
1ml/kg/h anak

 Usia ≥ 14 tahun -> parkland formula menyarankan pemberian cairan 4mL x %TBSA
derajat 2 & 3 x BB (kg) selama 24 jam dengan ½ volumenya diberikan dalam 8 jam
pertama sementara sisanya diberikan 16 jam berikut tetapi ATLS & American Burn
Association menyarankan pemberian 2ml x %TBSA derajat 2 & 3 x BB (kg) karena takut
efusi pleura & compartment syndrome + pasien yang tidak bisa oral bisa kasih
tambahan maintenance fluid

 Usia <14 tahun -> cairan diberikan 3mL x %TBSA derajat 2 & 3 x BB (kg) tetapi untuk
anak & bayi ≤30kg akan diberikan cairan tersebut dalam 24jam + maintenance fluid
berupa larutan dengan glukosa selama 24 jam
Parkland formula
merupakan rumus yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada kasus pasien dengan
severe burn karena pada severe burn umumnya terjadi aktivasi sistem complement + pelepasan
mediator inflamasi yang bisa meningkatkan permeabilitas kapiler sistemik sehingga terjadi rapid
displacement dari cairan intravascular + elektrolit + protein plasma ke interstitial space yang terlihat
sebagai edema (peak 8-12jam post-injury).

Penurunan cairan biasanya diikuti oleh penurunan cardiac output & peningkatan resistensi vascular
sehingga bisa berujung hipoperfusi, oleh karena itu perlu diberikan resusitasi cairan untuk
mempertahankan perfusi dari jaringan.

Parkland formula digunakan untuk pasien dengan large deep partial thickness atau full-thickness
burns >20% TBSA pada adult atau >10% TBSA pada anak & orang lanjut usia serta pada orang
dengan smaller burns yang ada injury inhalasi & unable tolerate fluids via mulut.

Rumus yang digunakan adalah 4 x %TBSA x BB pada adult atau 3 x %TBSA x BB pada anak, hasil
tersebut menunjukan total cairan crystalloid yang diberikan dalam 24jam perawatan dimana ½ akan
diberikan dalam 8 jam pertama sementara sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya + pada anak
diberikan maintenance glucose solution.
Pasien Burn Yang butuh intubasi:
Indikasi early intubasi pada kasus burn
ü Tanda obstruksi jalur nafas -> hoarseness, stridor, accessory respiratory muscle use, sternal
retraction
ü Extent burn >40-50% TBSA
ü Extensive & deep facial burns
ü Burns dalam mulut
ü Ada edema signifikan atau resiko edema
ü Kesulitan menelan
ü Tanda respiratory compromise -> gabisa clear secretion, respiratory failure, poor
oxygenation/ventilation
ü Penuruan kesadaran -> airway protective reflex terganggu
ü Sebagai antisipasi pada large burns dengan isu airway
ü Saat mau pindahkan pasien ke center burn tapi waktu cukup lama

Complication burn Injury

• Gangguan pernapasan akibat menghirup asap atau luka bakar dada yang parah.
• Kehilangan cairan, hipovolemia, dan syok.
• Infeksi.
• Peningkatan laju metabolisme yang menyebabkan penurunan berat badan akut.
• Peningkatan viskositas plasma dan trombosis.
• Insufisiensi vaskular dan iskemia distal akibat luka bakar melingkar pada ekstremitas atau jari.
• Kerusakan otot akibat luka bakar listrik bisa parah bahkan dengan cedera kulit minimal;
rhabdomyolysis dapat menyebabkan gagal ginjal akut.
• Keracunan karena menghirup gas berbahaya yang dilepaskan oleh pembakaran (misalnya,
keracunan sianida karena plastik yang membara).
• Hemoglobinuria dan kerusakan ginjal.
• Bekas luka dan kemungkinan konsekuensi psikologis. Jaringan parut hipertrofik lebih sering
terjadi setelah luka bakar yang lebih dalam yang diobati dengan pembedahan dan pencangkokan
kulit dibandingkan dengan luka bakar superfisial
Treatment
Immediate burn management

Stop the burning process

o Lepaskan semua pakaian pasien - pakaian sintetis yang melekat dan ter harus didinginkan
secara aktif dengan air, dan dibiarkan untuk debridement formal.
o Bubuk kimia kering harus disikat dengan hati-hati dari luka.
o Bilas area permukaan tubuh yang terkena dengan air keran dalam jumlah banyak. Dinginkan
luka bakar dengan air mengalir dari keran dingin setidaknya selama 20 menit, tetapi hindari
menggunakan es atau air dingin karena dapat menyebabkan vasokonstriksi lebih lanjut dan
kerusakan jaringan. Perhatian besar diperlukan, karena pendinginan dapat menyebabkan
hipotermia, terutama pada anak-anak, dan pada mereka dengan luka bakar yang luas - dan
dapat memperburuk syok.
o Lepaskan pakaian dan perhiasan yang menyempit sebelum menutupi pasien dengan linen
hangat, bersih dan kering, untuk mencegah hipotermia.

Minor burn management

o Bersihkan luka bakar dengan sabun dan air, atau disinfektan berbahan dasar air untuk
menghilangkan kulit yang kendur.
o Lepuh dengan diameter lebih kecil dari 1 cm (atau lebih kecil dari kuku kelingking pasien)
harus dibiarkan utuh untuk meminimalkan risiko infeksi[7].
o Lepuh yang lebih besar atau dalam posisi canggung (dalam bahaya meledak) harus disedot
dengan teknik aseptik.
o Pembalut non-perekat dengan bantalan kasa biasanya efektif; namun, pembalut biologis
lebih baik, terutama untuk anak-anak.
o Balutan harus diperiksa pada 48 jam untuk menilai kembali luka bakar, termasuk
kedalamannya.
 o Balutan pada luka bakar dengan ketebalan parsial superfisial dapat diganti setelah 3-5 hari
tanpa adanya infeksi.
o Jika terjadi infeksi, pemeriksaan luka setiap hari dan penggantian balutan diperlukan. Pasien
harus diberi resep flukloksasilin lini pertama atau eritromisin selama tujuh hari. Klaritromisin
harus digunakan jika pasien tidak toleran terhadap eritromisin.
o Pastikan analgesia yang memadai dan menilai kebutuhan untuk profilaksis tetanus.

Pada kasus minor burn bisa dilakukan approach dengan C for burn care,
ü Cooling -> pakai air keran/saline solution untuk cegah progresi & kurangi nyeri
ü Cleaning -> mild soap & water atau mild antibacterial wash + debridement untuk large blister
tetapi yang kecil atau pada telapak dibiarkan intact
ü Covering -> kasih salap/krim antibiotik topical dengan absorbent dressing/specialized burn
dressing
ü Comfort -> obat yang dibutuhkan pasien seperti analgesia

Major burn management

The initial treatment of burns needs to include the following possible injuries:
• Cedera termal langsung yang menyebabkan edema dan/atau obstruksi saluran napas bagian
atas.
• Menghirup produk pembakaran (partikel karbon) dan asap beracun, yang menyebabkan
trakeobronkitis kimia, edema, dan pneumonia.
• Keracunan karbon monoksida (CO).

Manajemen area luka bakar

o Remove semua pakaian yang berada disekitar luka bakar
o Dinginkan area luka dengan air atau saline-soaked gauzed lalu tutup dengan dressing yang
steril + cek suhu tubuh pasien untuk cegah hypothermia sehingga jika suhu <35 ℃ maka bisa
berikan warm IV fluids
o Profilaksis tetanus
o Analgesia -> opioid
o Proton pump inhibitor atau H2 antagonist -> profilaksis terhadap curling’s ulcers
o Profilaksis antibiotik -> kalau ada kecurigaan infeksi

Manajemen untuk burns derajat 1 & 2,

 Irigasi
 Topical moisturizers/aloe vera-based gels
 Salep antiseptic (silver sulfadiazie; mafenide) ataupun antibiotic topical (bacitracin; salep
triple antibiotic), periorbital/periocular burns lebih prefer pemberian antibiotik topical >>
antiseptic ointments
 Deroofing bullae/vesicles yang ada -> masih gajelas soalnya bisa proteksi jaringan dibawah
 Dressing untuk partial thickness burns

Manajemen untuk burns derajat 3 & 4,

 Early debridement luka + jaringan necrosis
 Tutup luka dengan free skin graft atau flap reconstruction menggunakan pedicled flaps
 Antibiotik topical

Pasien dengan kondisi ini bisa dirujuk ke burn center setelah berikan resusitasi cairan,
ü Burns derajat 2 >10% TBSA atau derajat 3 >5% TBSA
ü Inhalation injury -> carboxyhemoglobin >10%
ü Burns yang melibatkan regio spesifik -> ekstremitas, wajah, genitalia, sendi
ü Electrical/chemical burns atau lighting strike injuries