UZM.DR.

METEÖZTÜRK
HACAMAT ESTITÜSÜ
HANNOVER ALMANYA TEMSiLCiSi
TEMSiLCİ NO: 0011

HACAMAT ENSTİTÜSÜ
HACAMAT VE GELENEKSEL TIP Hasta No :
Hasta Bilgileri EĞİTİM VE ARAŞTIRMA ENSTİTÜSÜ

isim, Soy isim

Check Up: 0
Doğum Tarihi Gsm : (
Kan Grubu · A I B I AB I O Tarih: .. .... ../ .. .... /201 ...
GD GD GD GD
Meslek

Kilo : .. ... ...... .. Boy :.. ... ... ....... . Nasıl Ulaştınız ?

Sigara : Evet O Hayır O Alkol : Evet O Hayır 0 lnternet : D Broşür

□
Hastalık Bilgileriniz Tavsiye D TV
□
O Asabiyet, O El Ayak üşümesi O Kulak Çınlaması, □ .. .... ..... .. ................. ..................
□ ........................................... .. .. .
0 Aşırı Kilo, O Erken Boşalma O Mantar
O Aşırı Yeme O Göz problemleri O Mide Problemleri
0 Aşırı Zayıflık 0 Halsizlik, O MS Hastalığı □ ............................................... .

O Baş ağrısı , O Düşük Enerji O Prostat □ .. ..............................................

O
0
Migren,
Bel Ağrısı
O Hepatit B
O Hormon Rahatsızlıkları
O Rahim problemleri,
O Romatizma,
□ .......................................... ..... .
O Boyun Ağrısı O İştahsızlık O Saç Dökülmesi,
O Böbrek Rahatsızlık . O Kabızlık, O Safra Kesesi Problemleri,
O Büyü O Kalp Hastalıkları O Sedef,
O Cinsel Soğukluk O Kansızlık, O Alaca,
O Çok Uyuma, □ Anemi 0 Sık Sık İdrara Çıkma,
O Depresyon O Karaciğer Hastalıkları, O Sivilce,
O Egzama, O Kemik Erimesi, O Şeker
0 Virtiligo, O Kolesterol, □ Tansiyon ,
O Unutkanlık, O Uykusuzluk, O Varis,
O Vertigo O Vesvese 0 Panik Atak

1 \

OU14
U13
S112 .---GB21
~ 10 .
.,,-ou1 •
Sl11 \,
~

,,---
1 1

Ges-e • DU23

ı:
~ 1.-e i'
.,
! 1 ~
I
\ ) \- ----
 1
OTU
Tarih

UYGULAMA
NOKTASI
...................... ........ ................ .
: .......... ./ .. ....... ./20........
Tansiyon : ....... .. ../ .......... Nabı z : .........
KOYULUK MiKTA R KÖP ÜK
0H
OS
OA
TIKAN IKLI K NOT
DTU
Tarih
. .. .... ............ ........ ..... .......... .....
: .. .. .... .. ./ .. .. .... ../20... .... .
Tansiyon : ...... ..... / .. ........ N a bı z : .. .... ...
UYGULAMA
NO KTASI
KOYULU K MiKTAR KÖPÜK
OH
OS
OA
TI KANIKLIK
2
NOT

"' '
. .,., .,.,-,.'..

DTU
Tarih
. ..................... ......... ................
: .........../ ........ ../20.. ......
Tansiyon : .. ........./ .. .. ...... Nabı z : .........
OH
OS
OA 3 DTU
Tarih
. .... ........ ..... .. ...........................
: .......... ./ ........../20........
Ta nsiyon : ...... .... ./ .......... Nab ız : ........ .
0 H
OS
OA
4
UYGULAMA KOYULU K Mİ KTAR KÖPÜK TIKANI KLIK NOT UYGULAMA KOYULUK Mİ KTAR KÖ PÜ K TI KAN IKLIK NOT
NOKTASI NOKTASI

DTU
Tarih
..... .... ........ .. ........... .. .. .............
: .......... ./ ........ ../20...... ..
Tansiyon : .......... ./ .... ...... N ab ı z : ...... .. .
0
D
H
S
OA
5 DTU
Tarih
. ................... .. .. .... ...... .... ..... ....
: .. ....... ../. ..... .. .. / 20........
Tansiyon : ....... ..../ ..... .. ... Nabız : .........
OH
OS
OA 6
UYGULAMA KOYULU K MiKTAR KÖPÜK TIKANI KLI K NOT UYGULAMA KOYULU K M iKTAR KÖPÜK TIKANI KLIK NO T
NOKTASI NOKTASI