System Generated

BORANG KEBENARAN MASUK DAN MELAKUKAN KERJA DI DALAM

KAWASAN DAN BANGUNAN PERALATAN TM
Effective Date: 01 Sept 2021

Bahagian A: Pelanggan / Pembekal / Pelawat / Pengurus Akaun / Pegawai Pemasaran

i. Maklumat Projek X Dalaman Luar Pelanggan

Nama Projek MAJ - FTTH ALU 0047/2023 Jenis Peralatan

Rujukan Pelanggan MTU200523184999-430506 Tarikh 20-May-2023

Kepada TM/Penyelia TM AHMAD TARMIZI BIN MOHAMAD RADZI No.Tel 03-61851127 No.Fax

CC 1 No.Tel No.Fax

CC 2 No.Tel No.Fax

ii. Maklumat Pemohon

Nama IZZAT HAZMI BIN AZIZUDDIN No.Tel 1800884747

Jawatan PENOLONG PEGAWAI TEKNIK Fax 1800884747

Bahagian DIVISION NETWORK OPERATION COMMAND CENTR Email IZZATHAZMI.AZIZUDDIN@TM.COM.MY

Syarikat NETWORK TECHNOLOGY

iii. Senarai Penyelia Pelanggan Bertugas / Menyelia Kerja / Lawatan / Vendor / Kontraktor

Nama / No.Siri NTMSP / No.WAH /

Bil Fungsi Kerja No.Tel
No. Kad Pengenalan @ Passport Tarikh Tamat Tarikh Tamat
MOHD HAZVIN NIZAM BIN ABDUL LATIF NTMSP002271C 2020/0404
1 PENYELIA 013-3994504
870415086029 20-DEC-2025 11-AUG-2023

Senarai Tambahan Penyelia Pelanggan Bertugas / Menyelia Kerja / Lawatan / Vendor / Kontraktor

Nama / No.Siri NTMSP / No.WAH /

Bil Fungsi Kerja No.Tel
No. Kad Pengenalan @ Passport Tarikh Tamat Tarikh Tamat
TIADA

iv. Senarai Anggota / Kontraktor / Vendor Yang Akan Memasuki Premis TM

Nama / No.Siri NTMSP / No.WAH /

Bil Fungsi Kerja No.Tel
No. Kad Pengenalan @ Passport Tarikh Tamat Tarikh Tamat
ADAM BIN MOHD ZAHIR NTMSP050302N
1 0122208527
950710105907 08-MAR-2025
KEE CHIA HAO NTMSP041134N
2 010-4261181
891005016389 16-AUG-2025

Senarai Tambahan Anggota / Kontraktor / Vendor Yang Akan Memasuki Premis TM

Nama / No.Siri NTMSP / No.WAH /

Bil Fungsi Kerja No.Tel
No. Kad Pengenalan @ Passport Tarikh Tamat Tarikh Tamat
TIADA

v. Maklumat Kenderaan Pelanggan

Jenis Kenderaan No.Pendaftaran

SAVY WTS 6684
PERSONA WUL 2497
YAMAHA VCG 3721
Adalah Dengan Ini,

(a) Kami bersetuju untuk memastikan kawasan sekitar bersih sebelum dan selepas kerja dilaksanakan.
(b) Kami bersetuju membayar segala/semua kerugian dan kos kerosakan kepada TM sekiranya kerja-kerja yang dijalankan mangakibatkan gangguan/kerosakan
kepada peralatan sediada dan perkhidmatan yang diberikan oleh TM kepada pelanggan sediada dari masa ke masa.

vi. Pemohon Penyelia Pelanggan Rujukan Surat/Fail Berkaitan (Jika Perlu)

IZZAT HAZMI BIN AZIZUDDIN MOHD HAZVIN NIZAM BIN ABDUL LATIF Sila Rujuk Lampiran
PENOLONG PEGAWAI TEKNIK PENYELIA
DIVISION NETWORK OPERATION COMMAND
CENTR

*Cetakan berkomputer tandatangan tidak diperlukan

vii. Maklumat Lawatan/Kerja

Tujuan Lawatan FAULT RESTORATION

Trouble Ticket No MAJ - FTTH ALU 0047/2023

sympthom: intermittent
Tujuan Lengkap

Maklumat Premis Lokasi Kerja Tarikh & Masa

Negeri: SELANGOR Bangunan: TM NODE SERI GOMBAK (IBUSAWAT) 8-STY 20-May-2023 00:01
Lokasi: GBK -1 SRI GOMBAK Aras: 1 - TINGKAT SATU hingga
Lokaliti: 40 - TM NODE GOMBAK, SELANGOR Bilik: 010201 - FIBER OPTK 21-May-2023 00:01
Lat: 3.239979 Long: 101.700836
Kawasan Kerja: MDF ROOM, FIBER/ACCESS ROOM

Bahagian B: Penyelia/ Pihak TM

viii. Penyelia TM Bertugas / Menyelia Kerja / Lawatan Pelanggan / Vendor / Kontraktor

Bil Nama No.Anggota Jawatan Unit No.Tel

TIADA

Bahagian C: Pihak Ketua Bangunan / FM / NMO / Keselamatan (Yang Mana Berkaitan)

 Kelulusan Dari Unit Operasi Kelulusan Oleh Unit FM/PM
(Ketua Bangunan/NMO) (Berkaitan Kerja Infra @ M&E)

Disemak Oleh Security Management Kelulusan Oleh Penyelia

(Berkaitan Penambahan Penyelia/Pekerja)

PERHATIAN

- Borang ini perlu dilengkapkan dan dikemukakan kepada Pengawal Keselamatan dibangunan berkaitan, setiap kali memasuki permis TM
- Lampiran lain yang perlu dibawa dan dikemukakan bersama semasa kemasukan:
- Declaration Form (Borang akuan keluar masuk barang/alatan di premis TM)
- Detail time plan/work schedule - Untuk aktiviti / kerja-kerja berjadual (cth: pemasangan dan penyelenggraan berjadual)
- Salinan fotokopi Kad Pengenalan, Kad NTMSP dan Kad WAH.
- Semasa lawatan, sila pastikan setiap pelanggan/kontraktor/vendor membawa Kad NTMSP dan WAH yang ASAL untuk pemeriksaan oleh pengawal keselamatan, penyelia
atau staf TM.
- Hanya pelanggan / kontraktor / vendor yang didaftarkan di dalam borang ini sahaja yang dibenarkan masuk dan melakukan kerja di dalam premis TM. Pekerja asing TIDAK
DIBENARKAN.
- Kad pelawat, Kad NTMSP dan Kad WAH perlu dipakai sepanjang masa setiap kali berada / melakukan kerja di dalam premis TM.
- Pengawal Keselamatan, penyelia TM atau mana-mana staf TM bertugas berhak melarang kemasukan pelawat yang gagal mematuhi prosedur ini. Harap maklum.
- Sebarang Kemalangan yang berlaku ke atas pelanggan/ kontraktor pelanggan dan sebarang kerosakan (peralatan/bangunan/aset TM/kebersihan adalah di bawah
tanggungjawab pelanggan.
- Saya memahami penyelia perlu berada di lokasi kerja dijalankan
- Saya telah melengkapkan Analisa Kerja Selamat/Job Satefy Analysis (JSA) dan melampirkan kad NTMSP (*vendor/kontraktor TM sahaja).