ĠZMĠR YÜKSEK TEKNOLOJĠ ENSTĠTÜSÜ REKTÖRLÜĞÜ

Öğrenci Ġşleri Daire Başkanlığına

(Harçsız Pasaport Talep Formu)

Aşağıda belirttiğim nedenlerden ötürü harçsız öğrenci pasaportu alabilmem için gerekli işlemlerin
yapılması hususunda gereğini rica ederim.

Ġmza :

Adı Soyadı :
Tarih :

Harçsız pasaport :
Talep nedeni ve/veya
Katılacağı program
Tarih Aralığı * : …. / …. / 20…. - …. / …. / 20….
(*) Tarih aralığı Akademik Takvimde belirtilen ders ve sınav tarihlerini kapsamamalıdır.

Kimlik Bilgileri
TC Kimlik No :
Adı Soyadı :
Öğrenci No :
Bölüm :
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
Anne Adı :
Baba Adı :

Başvuruda Bulunacağı
Vergi Dairesi :

Öğrencinin
Telefon No :
Adres :

Ek: Kabul edildiğinize dair yazı (Kabul edildiğinize dair yazı olmadan belge talepleri dikkate alınmayacaktır)