การเลือกใช้ IV ในภาวะฉุกเฉิน

Answer : จะให้ LRS หรือ 0.9 %NSS

ตอนนี้ผมสับสนมากครับว่า LRS หรือ 0.9 %NSS ต่างกันอย่างไร คือพอรู้ว่า LRS จะมีสารคล้ายกับสารในร่างกายมากกว่า คือมี K CL
HCO3 แต่ทาไมบางคนก็ยังใช้ NSS ทั้งๆ ที่ รู้ว่า LRS จะดีกว่าครับ
โดย ปี4

=> ความเห็นที่ 1
เป็นยังงี้ครับ RLS ถ้าน้องสังเกตดีๆใครชอบใช้ครับ?
…….สูติกับศัลย์ใช่ไหมละครับ ทั้งนี้เพราะ by product ของ lactate เมื่อผ่านตับจะได้องค์ประกอบ bicarb ดังนั้นจึงสามารถ correct
ภาวะ metabolic acidosis ที่เจอร่วมเสมอๆเวลามี Massive blood loss(Review pathophysio ดูเองนะครับ),Burn (Parkland formula ก็
ใช้ RLSถูกไหมครับ) และก็อย่างที่รู้ว่ามันมี E’lyte ตัวอื่น (ที่มัก disturbance ใน condition ทางศัลยกรรมบ่อย เช่น อาเจียน,ถ่ายเหลว
เป็นเลือด,etc) ที่ more physiologic ต่อร่างกายมากกว่า NSS ธรรมดา
ทีนี้มา discuss ข้อเสียมันบ้าง โดยทั่วไปเอาง่ายๆ condition ที่จะไม่นิยมใช้มันก็คือกรณีคนไข้ตับไม่ดี เพราะมันต้องพึ่งตับในการ
เปลี่ยน lactate เปลี่ยนไม่ได้ก็เกิด lactic acidosis ยิ่งdo harm คนไข้ไปกว่าเดิม เจอแบบนี้ใช้ Acetar ดีกว่าเพราะ acetate เข้า Kreb
cycleได้ง่าย
ส่วน NSSก็ตรงไปตรงมา ใช้ผสมยาบางอย่างเช่น phenytoin/ ใช้KVO / ใช้กับDM pt.
เวลาคิดง่ายๆก็คือ มีความจาเป็นต้องให้ RLS หรือ Acetar ไหม ถ้ามีแล้วไม่มี Contraindication ก็ให้ไป ถ้ามีก็ NSS ธรรมดานี่แหละ
(แม้ไม่ใช่ The best แต่ก็ไม่ผิดแน่)
ปล.ต้องรู้ด้วยนะครับว่า RLS มี calcium ร่วมอยู่ด้วย อย่าเผลอให้ในคนไข้ hypercalcemia
โดย นพ.กฤตภูมิ
=> ความเห็นที่ 2

Isotonic solution ได้แก่ สารน้าต่อไปนี้ 0.9%NaCl, ringer lactate, acetated ringer

Ringer lactate เป็น physiologic solution เหมาะสาหรับ ใช้ เป็น fluid resuscitation ในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเลือดหรือ plasma
(ส่วนประกอบเกลือแร่และด่างของ plasma แสดงดังตาราง) เช่น trauma, hemorrhagic shock เช่น ในผู้ป่วยศัลยกรรม สูติกรรม, Burn,
นอกจากนี้ยังเหมาะในผู้ป่วยที่การสูญเสียสารน้าทางลาไส้ซึ่งทาให้มีการสูญเสียด่างออกไป (มี metabolic acidosis ร่วมด้วย) เช่น
cholera
Acetate ringer มีที่ใช้เหมือน Ringer lactate (ใช้ acetate เป็น source ของ bicarbonate แทน lactate โดย lactate จะไปเปลี่ยนเป็น
bicarbonate ที่ตับ ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาโรคตับ อาจทาให้มีการคั่งของ lactate ในเลือดได้) ส่วน acetate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่
กล้ามเนื้อ ดังนั้นในผู้ป่วยโรคตับอาจใช้เป็น acetate แทน lactate ได้ ใน medicine ที่ผู้ป่วยมีปัญหา shock อยู่ blood flow ที่ไปที่ตับ
และกล้ามเนื้อลดลง อาจทาให้ไม่สามารถเปลี่ยน lactate และ acetate เป็น bicarbonate ได้ นอกจากนี้ภาวะ ที่มี acetate สูงในเลือดมี
ฤทธิ์เป็น vasodilator ซึ่งอาจทาให้ความดันต่าลงไปอีก
Normal saline (0.9% NaCl) เหมาะสาหรับผู้ป่วยที่มี hypovolemia ร่วมกับ metabolic alkalosis, หรือ มีภาวะ hyperkalemia (หรือเสี่ยง
ที่จะเกิด hyperkalemia เช่นมี acute renal failure), volume depletion ที่เกิดจาก hypercalcemia, hypovolemia ที่มี hyponatremia หรือ
hypochloremia ร่วมด้วย สาหรับภาวะ septic shock ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยใน medicine ส่วนใหญ่นิยมใช้ normal saline ในการ
resuscitation เนื่องจากในภาวะนี้มี lactate คั่งอยู่แล้วการให้ ringer lactate อาจทาให้ lactate คั่งมากขึ้นและไม่สามารถเปลี่ยนเป็น
bicarbonate ได้ดใี นขณะทีม่ ี hypoperfusion ถ้าต้องการแก้ metabolic acidosis จะให้เป็น Na bicarbonate ซึ่งเป็น form ที่ใช้ได้ทันที ยัง
ไม่มีการศึกษาที่เป็น randomized controlled trial ใน septic shock ว่า ringer lactate จะได้ผลอย่างไร เมื่อเทียบกับ normal saline แต่มี
การศึกษาในผู้ป่วย Dengue shock พบว่าการใช้ ringer lactate ในการ resuscitation ก็ได้ผลดี
โดย อ. ทวี
=> ความเห็นที่ 3
เรียนถามอาจารย์ทวีเพิ่มเติมครับ
1. ถ้าเวลา Shock อยู่แล้วเป็นแบบนั้นจริง หมายความว่าไม่ควรให้ RLS และ Acetar ช่วงนี้เพราะให้ไปก็ไม่เกิด HCO3 มา
แก้ acidosisใช่ไหมครับ แต่ทาไม practice ที่ทากันอยู่ตอนนี้หลาย center ทั้งจุฬา,ขอนแก่น,รพ.ตารวจ,ฯลฯก็ยังมีการให้ Acetar แก้
shock กันอยู่
นอกจากนี้ guideline ต่างประเทศ ของศัลยกรรมก็ยัง suggest การให้ fluid พวกนี้อย่ ู เช่น Parkland Formulaในpt.Burn , ICU
protocol of Florida นอกจากนี้ยังมีรายงานการทดลองของ Physio ออกมาใน journal เป็นระยะๆ แสดงให้เห็นถึงภาวะshockและ
ความสัมพันธ์ของเลือดที่ไปตามอวัยวะต่างๆบางฉบับก็พบว่าเลือดไป muscle เพิ่มขึ้นด้วยซ้า
2.ภาวะ shock ก็มีหลายแบบทั้ง distributive shock,hypovolemic shock ซึ่ง blood ที่ไป pool organก็ไม่เหมือนกันแน่ แบบนี้
จะมีผลต่อการพิจารณาชนิดfluidด้วยหรือเปล่าครับ ช่วยยกตัวอย่างได้ไหมครับ
ขอบคุณอาจารย์มากๆครับ
โดย นพ.กฤตภูมิ
=> ความเห็นที่ 4
Answer
ในผู้ป่วย hypovolemic shock ที่เกิดจาก hemorrhagic shock เช่น ผู้ป่วยศัลยกรรม สูติกรรมที่มีการสูญเสียเลือดหรือ
สูญเสีย plasma ผู้ป่วย Burn Ringer lactate solution (RLS) เป็น physiologic solution ที่เหมาะสาหรับ ใช้ เป็น fluid resuscitation
(เนื่องจากมีส่วนประกอบเกลือแร่และด่าง ใกล้เคียงกับ plasma แสดงดังตาราง) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิด hypovolemic shock จาก
การสูญเสียเลือดหรือ plasma ออกจากร่างกาย การ restore ECF volume ทาให้ plasma volume กลับมาปกติ รวมถึงทาให้ perfusion
pressure กลับมาปกติด้วย ดังนั้นการให้ ringer lactate ในภาวะเหล่านี้จึงไม่ต้องกลัวว่าจะทาให้เกิด lactate หรือ acetate คั่ง
แต่ใน septic shock เป็น distributive shock เกิดจากมี vasodilatation ทาให้มี relative hypovolemia ในระยะแรกของ septic shock
ผู้ป่วยบางรายอาจตอบสนองต่อ fluid replacement ที่ให้ ถ้า perfusion กลับมาปกติ lactate ก็สามารถเปลี่ยนกลับไปเป็น bicarbonate
ได้ แต่ใน septic shock บางรายโดยเฉพาะ septic shock ที่รุนแรงหรือได้รับการรักษาช้า ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจไม่ตอบสนองต่อสารน้าที่ให้
บางรายจาเป็นต้องให้ vasopressor เช่น norepinephrine ซึ่งอาจทาให้มี peripheral vasoconstriction มาก จนทาให้ perfusion ที่ไป
กล้ามเนื้อและผิวหนังลดลง การให้สารน้าที่มี lactate หรือ acetate ในปริมาณมากๆ อาจทาให้เกิดมีการคั่งของ lactate ได้ ดังนั้นใน
กรณีนี้การใช้ normal saline เป็น fluid replacement therapy และในรายที่ต้องการแก้ไขภาวะ metabolic acidosis ก็ใช้ Na bicarbonate
ซึ่งเป็น form bicarbonate ที่ใช้ได้ทันที อาจเหมาะสมกว่าในทางทฤษฏี นอกจากนี้ใน septic shock มักมีภาวะ hypercatabolic ซึ่งทาให้
มี potassium production เพิ่มขึ้น หรืออาจมี potassium shift ออกจากเซลล์ร่วมด้วย รวมถึงผู้ป่วย septic shock มักมีปัสสาวะออกน้อย
และอาจเกิด acute renal failure ตามมา การให้ RLS ซึ่งมี potassium อยู่ด้วย อาจทาให้เกิดปัญหา hyperkalemia ได้ อย่างไรก็ตามยัง
ไม่มีการศึกษาที่เป็น randomized controlled trial ระหว่างการให้ NSS vs RLS ในผู้ป่วย septic shock แต่มีการศึกษาเมื่อเร็วๆนี้ใน
NEJM พบว่าการให้ RLS ได้ผลดีในรักษาผูป้ ่วย Dengue shock นอกจากนี้ RLS ยังใช้ได้ดีในผู้ป่วย hypovolemic shock จาก GI loss
เช่น cholera
ใน hypovolemia ที่เกิดจาก diuretic , vomiting มักมีภาวะ metabolic alkalosis ร่วมด้วย สารน้าทดแทนที่เหมาะสม คือ normal saline
ส่วน potassium deficit ที่พบร่วมด้วย อาจให้ supplement ด้วย oral หรือ intravenous KCl

Question
นอกจากนี้ยังมีรายงานการทดลองของPhysioออกมาในjournalเป็นระยะๆ
แสดงให้เห็นถึงภาวะshockและความสัมพันธ์ของเลือดที่ไปตามอวัยวะต่างๆบางฉบับก็พบว่าเลือดไปmuscle
เพิ่มขึ้นด้วยซ้า

Answer
สาหรับ organ perfusion ใน Sepsis ขึ้นกับระยะของ septic shock ว่าศึกษาในช่วงไหน early หรือ late phase
ส่วนใหญ่ในระยะแรกซึ่งเป็น hyperdynamic sepsis มี vasodilatation blood flow ไป organ ต่างๆอาจเพิ่มขึ้น แต่ในระดับ
microcirculation จะมี shunting ของเลือด ทาให้มี hyperlactatemia แม้ว่ามี blood flow มามากขึ้น แต่ในระยะท้ายๆของ sepsis organ
perfusion จะลดลงมากโดยเฉพาะในระดับ microcirculation มักมี multiorgan dysfunction และ multiorgan failure ตามมาซึ่งเป็น
สาเหตุการเสียชีวิต
โดย อ. ทวี
=> ความเห็นที่ 5
เรียน อ.ทวี

การ ให้ isotonic solution ที่เราให้เข้าไปใน circulation นั้น จะอยู่ใน circulation นานเท่าไร และ replace volume ได้เท่ากับปริมาณที่
เราให้เข้าไปหรือไม่ครับ
โดย กบ
=> ความเห็นที่ 6
โดยทั่วไปแล้วการให้สารน้าประเภท isotonic solution ปริมาณสารน้าที่ให้จะอยู่ใน ECF เท่านั้น โดย 3/4ของปริมาณที่ให้จะกระจาย
ไปอยู่ใน ISF มีเพียง1/4ของปริมาณที่ให้เท่านั้นที่จะเป็นIVF

หากต้องการให้สารน้าอยู่ในหลอดเลือดนานขึ้น อาจพิจารณาให้สารน้าในกลุ่ม colloid เนื่องจากทาให้ oncotic pressure ในหลอด

เลือดเพิ่มขึ้น จึงดึงน้าให้อยู่ในหลอดเลือดได้นานกว่า
อ้างอิงมาจาก http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/Biochemistry/webboard/dept_wbdetail.asp?wq_id=133