SZÜLŐI ENGEDÉLY*

ISKOLÁN KÍVÜLI TEVÉKENYSÉGEK MEGVALÓSÍTÁSÁRA

A TANÍTSUNK MAGYARORSZÁGÉRT! PROGRAM KERETÉBEN

Iskolán kívüli foglalkozás megnevezése és helyszíne:

A programban résztvevő diák neve:

A diák mentorának neve és telefonszáma (ő biztosítja a

gyerek felügyeletét):
A diák felügyeletének kezdete (az az időpont, amikor a
mentor az iskolából vagy otthonról elviszi a gyereket):
A diák felügyeletének tervezett vége (az az időpont,
ameddig a mentor az iskolába vagy az otthonába visszaviszi
a gyereket):
A gyerek visszaérkezésének helyszíne (pl. iskola, a gyerek
otthona, egyéb éspedig):
Szülő (vagy gondviselő) neve és telefonszáma:

A diák lakcíme:

Alulírott, ……………………………………………………. (szülő vagy gondviselő neve) ezúton engedélyezem, hogy

gyermekem, ……………………………………………………. (gyermek neve) részt vegyen a fent leírt programban.

Aláírás előtt ellenőriztem, hogy a táblázat minden sora ki lett töltve!

A mentor köteles a szülőt értesíteni, amennyiben a tervezett visszaérkezési időponthoz képest csúszás
várható.

Dátum: …………………………………………

……………………………………... ……………………………………...

……………………………………... ……………………………………...

Mentor neve és aláírása Szülő (vagy gondviselő) neve és aláírása

*Az engedély két példányban készül, az egyiket a szülő kapja, a másikat a mentor köteles magánál
tartani a program idején.