A4 医保 HEALTHCARE SECURITY E-mail:1009239019@qq.com 责编 / 余如瑾 美编 / 王美君 2021.12.

2 星 期四

天价 CAR-T 疗法
如何创新支付？
计算方法并不适用 于此 类创新的 细胞 免疫 和基
因疗法的药物经济学评价。

[问 3]
复旦大学公共卫生学院教授 国际上有哪些创新支付方式？

Lou Garrison 教 授 在

CAR-T
细 胞 疗 法
（Chimeric 2021 年 ISPOR 虚 拟 大 会 ⑩健康货币（healthcoin）
Antigen Re- 的诺华基因治疗专题会上 ④直接支付（direct payment） 在这种方式下，增量的治疗效果可通过一种货
ceptor T-cell Immunotherapy）是最具创新性的基 总结出目前国际上基因治 这种方式就是直接向药厂购买药品。 币形式转化，如寿命当量年（life year equivalents）。
因疗法之一。该疗法主要用于治疗血液癌症，将 疗 费 用 的 10 种 创 新 支 付
患者的 T 细胞提取并修饰为 CAR-T 细胞，以精 方 式： ⑤扩大风险池（expanded risk pools）
确地攻击癌细胞。 这种做法是将药品费用通过若干部门分摊， [问 4]
如今，美国 FDA 已批准上市 5 款 CAR-T 细 ①年 金 支 付（annuity）或 分 期 付 款（install- 或通过扩大患者组人员的方法来共担风险。
胞疗法。分别是：诺华的 Kymriah（tisagenlecleucel， ments） “他山之石”如何应用与借鉴？
2017 年 8 月 30 日获批），Kite 的 Yescarta（axicab- 这种方式是将医疗费用分摊在一定的年限内 ⑥再保险的方法（reinsurance）
付款。其优点是将财务风险转移到支付方。问题 比如通过购买大病保险来保护财务超支的风 对于上述这些创新的医保支付方法的应用，
tagene ciloleucel，2017 年 10 月 18 日 获 批 ）、
在于：如果患者死亡，如何解决余下的欠款? 另 险 ，或保险公司寻求再保险公司 的担 保，来应 对 不同国家需要结合本国国情去研究和探索。
Tecartus （brexucabtagene Autoleucel，2020 年 7 月
外，对治疗的结果没有明确的要求。尤其是在医 保险市场不稳定的情况。但这种方式易受到政治 我国已有不少商业保险公司正与药企联合探
24 日获批），Juno 的 Breyanzi （lisocabtagene mar-
疗保险不是单一支付的国家，患者可以自由选择 和立法的挑战。 索推行风险分担合同。比如，对 CAR-T 治疗后
aleucel，2021 年 2 月 5 日获批），以及百时美施贵
不同的商业保险，这时就很难做到分期付款。分 疗效不佳者给予赔款，或开创对 CAR-T 治疗过
宝 和 Bluebird Bio 的 Abecma （idecabtagene vi-
期付款方式曾在罕见病 SMA 治疗中应用。首先 ⑦ 患 者 援 助 计 划 （patient assistance 程中发生 的不良 反应 进行 保险，或 分期 免息 贷
cleucel，2021 年 3 月 26 日获批）。
要确定特殊患者的人群，并选择临床疗效的评价 /subsidy） 款、房屋抵押等。
国内也已有两款上市：一是 2021 年国家医保
结果指标，还需要临床医生登记 报告，并计 算分 这是大家比较熟悉的一种 PAP 计划，通过药 总 之，CAR-T 前 期 的 天 价 治 疗费 用 会 产 生
药品目录 调整通过初 步形 式审 查申报 的阿基 仑
期付款的年限和费用的贴现率。 企财务援助患者药费，减轻患者经济负担。 患者和医疗保险方的短期可负担性问题，需要通
赛注射液 ，另一个是国内第二款 获批 上市、国 内
过药企和不同支付 者采用 创新 支付 方式 来共担
首款 1 类生物制品瑞基仑赛注射液。
CAR-T 细胞疗法的靶点不同，最常见的有 ②按绩效支付（pay for performance） ⑧ 折 扣 和 费 用 封 顶 （discounts and rev- 风险。关于 CAR-T 疗法，目前临床治疗例数不
该费用支付方式基于临床研究或真实世界数 enue caps） 够多，长期效果还有待进一步累积更多有价值的
CD19、BCMA 和 4-1BB 靶点，由于它们的共刺激
据体现的健康结果，曾用于细胞治疗大 B 细胞淋 在这种方式下，如果总费用超过一个目标值， 资料，以减少不确定性。
区不同，对克服抗原逃逸与 CAR-T 细胞持续的
巴瘤、视神经萎缩症罕见病基因疗法的支付中。 就要降低药品价格。 在我国，目前已有十余家药企与医院正在合
时间有关。目前，CAR-T 细胞疗法主要针对血液
作开展 CAR-T 疗法不同靶点的Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ
肿瘤，主要适应症是用于二线或以上系统性治疗
后的 复发 或难 治性 大 B 细胞 淋 巴 瘤（r/rLBCL）、 ③患者的抵押贷款（consumer mortgage） ⑨供应者的信用担保（supplier credit） 期临床试验。相信未来 CAR-T 细胞治疗一定会
这是一种对患者 的贷款（loans），然后患 者分 由第三方购买治疗方法，并与支付方开展支 给广大肿瘤患者在价格、疗效和不同适应症上带
套细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤等。
期还清医疗费用的贷款。 付谈判。 来更多福音。
CAR-T 前期的天价治疗费用，必然会产生
患者和医 疗保险方的 可负 担性问 题，而现有 的
QALY 阈值 药物 经济 学 评价 计 算 方法 并 不 适 用
于此类疗法。那么，对于天价治疗费用，目前国际
上有哪些支付模式？我国该如何借鉴这些“他山
之石”呢？

[问 1] DRG/DIP 三年全覆盖
CAR-T 疗法有哪些特点和问题？
渐进式市场冲击波
目前大 B 淋巴细胞瘤的传统疗法有近 1/3 的
患者会转变成复发性难治性的类型，现有的抗体
药物偶联物、BTK 抑制剂和免疫调节剂治疗效果 文 赵衡 包括住院天数、再 急诊率、再入院 率、转院 率和
四大机制建设看点
均欠佳。特别是在二、三线治疗后持久缓解率逐 诸 如 心 梗 死 亡 率 等 一 系 列 指 标 。根 据 这 些 指
渐下降 ，中位生存 期仅半年左右，完 全缓 解率 也 近日，国家医疗保障局发 布了 《关于印发 在机制建设方面，
《通知》 强调了四个机制， 标 ，医 保 会 建 立奖 惩 措 施 ，对 指 标 落 后 的 医 院
只有 10%，缺乏有效的治疗方法。CAR-T 细胞疗 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》 分别是核心要素管理和调整、绩效管理和运行 会使用诸如降低支付比例和总额等方法推动
法能解决未满足的需求，可使缓解率显著提高并 （以下简称《通知》）。《通知》给出了时间表，明确 监测、多方参与的评价和争议处理以及改革协 其改革。
有长期缓解的趋势；一次注射可持 续获 益，已 被 了从 2022-2024 年 分 期 分 批 完 成 DRG/DIP 付 同推进。 绩效考核主要依托于数据监测。《通知》要
国内外临床指南推荐。 费改革任务， “到 2024 年底，全国所有统筹地区 求：“ 围绕 DRG/DIP 付费全流程管理链条，构建
治疗效果 取决于 CAR-T 细胞 的剂量水 平、 全部开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，先期启 ①核心要素管理和调整 ‘国家 - 省 - 市’多层次监测机制，加强数据分
在体内持续存在的时间，以及客观缓解率（ORR） 动试点地区不断巩固改革成果”。 DRG/DIP 的核心要素是病组、权重和系数， 析，优化工作流程，提 升信 息化 水平，建 立管用
及完全缓解率（CR）的高低。治疗中，需要用氟达 也就是说，全国所有统筹区最晚进入 但这三个要素并不是一成不变的，而是需要每 高效的监测体系”。如果结合“十四五”规划中提
拉滨和环磷酰胺对淋巴细胞衰竭预处理。 DRG/DIP 改革的时 间是 2024 年，并且 必须在 年进行调整。在调整的过程中， “ 结合本地实际， 出的全国药价监测工程，对医院从服务到药品
存在的问题主要是三级及以上细胞因子释放 2025 年完成全覆盖。 维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求， 与耗材的全面监测体系将构建完成。
综合症（CRS）的发生，以及对神经系统的毒性综 《通知》的主要内容是“抓扩面、建机制、打基 贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分
合 症反 应（NT），需 要采用 托珠 单 抗 或 皮 质类 固 础、推协同”这四点，其 中机 制建 设是 整个文 件 析”。由于 DRG/DIP 并没有全国统一的价格，而 ③多方参与的评价
醇注射治疗。 的关键，扩面主要是给出了详细的时间表，打基 是由各个省根据国家标准制定符合自己省份的 DRG/DIP 并不是医保单方面的改革，多方
础和推协同则是支付制度改革的前提和工具。 支付价，如何更符合本地的实际就很关键。另一 参与评价就很重要。
方面，中 国的 医院长 期没 有规范 的临 床路 径， 从其他国家和地区的经验来看，医保与医疗
[问 2] 渐进的冲击波 DRG/DIP 的 实 施有 助 于 医 院 更 好地 在 满 足 临 服务方共同对标准和核心要素进行协商以动态
床需求的前提下遵循临床路径。 进行调整，是支付改革有序持续推进的重要一
为什么 CAR-T 疗法需要创新支付方式？ 从扩面来看， 《通知》要求 2022-2024 年这三 由于 权 重（分值）决 定 了当 年 DRG/DIP 支 环。《通知》强调： “支撑病种、权重（分值）和系数
年内 DRG/DIP 完成 对所有统筹区 以及 医疗 机 付的基准， 《通知》强调要“更加体现医务人员劳 等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协
细胞 免 疫 疗 法和 基 因 疗 法均 面 临 着 两 大 矛 构的覆盖，对病种覆盖的要求分别是 70%、80% 动价值，更加体现公平公正”。这意味着权重的 商、良性互动、共治共享的优良环境”。
盾：一是疗效的不确定性，二是费用的可承受性。 和 90% 。 由 于 对 病 种 覆 盖 的 初 期 要 求 就 达 到 调整要能够适度提高服务收入的占比，如果结
前者就决定了医保补偿的困难，后者则涉及患者 70%，意味着大部分科室都将在 2022 年就被覆 合第四个机制中强调的和集采进行正向叠加来 ④改革协同推进
和医保部门的费用可负担性问题。 盖，这将在短期内对市场带来一定的冲击。当 看，即使集采后药品和耗材的价格出现大幅下 协同推进机制有三个主要关注点。
为此，国际上提出许多不同的支付补偿模式， 然，病种覆盖和入组率并不等同。《通知》是鼓励 调，DRG/DIP 的价格调整还是要考虑到服务性 首 先 ，在 总 额 管 理 上 ，区 域 总 额 将 是 未 来
比如采用各种不同的成本分 担合同（cost-sharing 入组率达标而不是强制，大部分医院仍有一定 收入占比的提升，单个病组的价格下降幅度不 发展方向， “减 少 直 至 取 消 具 体 医 疗 机 构 年 度
agreements）、疗效风险分担合同 （risk-sharing a- 的缓冲期。但原有的运营模式必定要跟随支付 会像药品和耗材那么大。 绝 对 总 额 管理 方 式”。但《通 知》同 时 强 调 对 紧
greements），以价值为基础的支付方式（value-based 改革的推进而变革，在未来 3~5 年，医院市场将 由于早期试点大都根据医院等级设置了从 密型医联体打包付费，这意味着紧密型医联
payments）， 以及按绩效支付（pay for performance）。 出现一定程度的洗牌，拥有更强适应和变革能 高到低不同的系数，高等级医院的系数相对较 体将被视同医疗机构的一种来纳入区域总
另外，在财务模式上，提出以第三方组织对医 力的医院会借势扩张。 高，而这不利于分级诊疗。随着部分试点地区的 额，未来如何协调这两者之间的总额分配值
保部门信用担保，或通过政府债券 来担 保，或 由 在医保基金的覆盖面上，三年进度安排分别 改革，基础性疾病的系数被拉平，由于常规手术 得 关 注。
消费者（患者）分期贷款等方式来解决。而为实现 是 30%、50%和 70%。从 DRG/DIP 占住院医保基 很难获利，将推动大医院不再争抢常规手术，而 其次，DRG/DIP 并不能覆盖所有病种，按人
长期的价值，需要提高保险的覆盖 率，或 由商 业 金支出比例来看，也可以印证病种覆盖率和入 更集中在复杂手术，真正做到“提高医疗服务资 头和按床日仍将在类似精神病和康复等领域保
保险逐步转向社会保险。 组率之间的差异将始终保持在一定比例，这有 源和医保基金使用绩效”。 留。中医领域也需要探索按病种支付，未来如何
这些创新的细胞免疫或基因疗法往往是短期 利于医院去适应支付改革。但时间也只有 1~2 界定中医的按病种支付标准、范围和方式将值
的或是一次性的治疗方法（one-off treatment），特 年，如果到第三年还不能快速改革自身运营模 ②绩效管理和运行监测 得关注。
别是对一 些神经系统的疾病 可能 会带 来长期 的 式，医院的长期发展将面临困境。 绩 效 考核 是 关 系 到 DRG/DIP 能 否 持 续 并 另外，双通道和药耗集采要与 DRG/DIP 支
效益 ，但 其 价 格 十 分 昂 贵 ，一 般 患 者 无 力 支 付 。 由于是逐步推进，医疗服务市场受到的冲击 有效推动 医院 转型的 关键。“加 强医 疗服务 行 付方式改革协同， “形成正向叠加效应”。这意味
为了确保患者的 可及 性，就 需要 有创新 的支 付 将是一个渐进的过程，但在 2025 年全部实施之 为的纵向分析 与横 向比较，建立 医保基 金使 用 着集采后，随着药品与耗材价格的下跌，病组
方式来实 现它们的价值。而现 有的 QALY 阈值 后，医疗机构的市场洗牌在所难免。 绩效评 价与 考核 机制 ”。绩效 考核的 主要指 标 （分值）的价格也要相应向下进行调整。