1

Образац 2.

ИЗВЕШТАЈ О ПРОФЕСИОНАЛНОМ ОБОЉЕЊУ

I ПОДАЦИ О ПОСЛОДАВЦУ

Пун назив послодавца

(пословно име,
1. односно назив под
којим предузетник
обавља делатност)

Седиште и адреса
Обвезник послодавца (улица и
2.
подношења број, општина, место,
извештаја о држава)
професионалном
Рег. број обвезника
3. обољењу
доприноса
(послодавац)
4. ПИБ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Шифра делатности
5. |__|__|__|__|
(број и опис)

Укупан број
6.
запослених

II. ПОДАЦИ О ЛИЦУ ОДРЕЂЕНОМ ЗА БЕЗБЕДНОСТ И ЗДРАВЉЕ НА РАДУ КОД

ПОСЛОДАВЦА

7. Име и презиме

III. ПОДАЦИ О ОБОЛЕЛОМ ОД ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА

Име и презиме оболелог од

8.
професионалног обољења

9. ЈМБГ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

10. Пол (мушки - женски) |__|

11. Дан, месец и година рођења |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Улица и број
Пребивалиште,
12. односно Место, општина
боравиште
Држава

13. Место рада Улица и број

 2

Место, општина

Држава

Врста и степен стручне спреме оболелог

14.
од професионалног обољења

у радном односу
Статус оболелог од професионалног
15. рад ван радног односа
обољења
послодавац

IV. ПОДАЦИ О НЕПОСРЕДНОМ РУКОВОДИОЦУ ОБОЛЕЛОГ ОД

ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА

16. Име и презиме

17. Радно место

V. ПОДАЦИ О РАДНОМ МЕСТУ, ПОСЛОВИМА И ВРЕМЕНУ КОЈЕ ЈЕ ОБОЛЕЛИ ОД

ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА ПРОВЕО НА РАДУ НА ТИМ ПОСЛОВИМА

Радно место на које је оболели од

18.
професионалног обољења распоређен

Послови које је оболели од
професионалног обољења обављао пре
19. него што је утврђено да болује од
професионалног обољења и стаж
осигурања на тим пословима
1. -----------------------------------------------
2. -----------------------------------------------
3. -----------------------------------------------
4. -----------------------------------------------
5. -----------------------------------------------

VI. ПОДАЦИ О ВРСТИ ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА И МЕРАМА БЕЗБЕДНОСТИ

И ЗДРАВЉА НА РАДУ КОЈЕ СУ ПРИМЕЊИВАНЕ НА РАДНOМ МЕСТУ НА КОЈЕМ
ЈЕ ОБОЛЕЛИ ОД ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА РАДИО

Да ли је исто професионално обољење Да

20. раније утврђено на истим пословима
Не

Да ли је неко друго професионално Да

21. обољење раније утврђено на истим
пословима Не

Да ли је оболели од професионалног Да
22. обољења радио на радном месту са
повећаним ризиком Не
 3

Да ли је оболели од професионалног Да
23. обољења подвргнут претходном и
периодичним лекарским прегледима Не

Навести да ли су мере безбедности и Да

здравља на раду спроведене према акту о
24. процени ризика на радном месту и у Не
радној околини на радном месту где је
утврђено професионално обољење

Датум:___________________
Место:___________________
Ред. бр. из евиденције о М.П. ОДГОВОРНО ЛИЦЕ
професионалним обољењима
________________________ _________________________________
(име и презиме)
 4
VII. НАЛАЗ И МИШЉЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНЕ УСТАНОВЕ КОЈА ЈЕ УТВРДИЛА
ПОСТОЈАЊЕ ПРОФЕСИОНАЛНОГ ОБОЉЕЊА

Назив и адреса здравствене установе у

25.
којој је утврђено професионално обољење

Дан, месец и година утврђивања

26. |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
професионалног обољења

Дијагноза и шифра професионалног

27.
обољења према МКБ 10

физичке штетности .......... ДА НЕ

Врста штетности-узрочни агенс хемијске штетности ......... ДА НЕ

28.
професионалног обољења биолошке штетности ........ ДА НЕ
остале штетности .............. ДА НЕ

1 - способан за рад на другом радном

Мишљење здравствене установе која је месту
29.
утврдила професионално обољење
2 - трајно неспособан за рад

30. Друге оцене и напомене

ДАТУМ:__________________
МЕСТО:__________________
Редни број лекарског дневника М.П. ПОТПИС ЛЕКАРА
__________________________
Редни број у књизи евиденције _________________
здравствене установе
_________________________

ОРГАНИЗАЦИЈА ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА |__|__|

Датум:___________________
Место:___________________
Ред. бр. из евиденције М.П. ОДГОВОРНО ЛИЦЕ
________________________
___________________________________
(име и презиме)