OBRAZAC 7

EVIDENCIJA O OPASNIM MATERIJAMA KOJE SE KORISTE U

TOKU RADA

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

________________________________________________________________________________
Naziv radnog mesta na kojem se koriste opasne materije

Red. Naziv opasne materije Hemijsko ime Oznaka opasnosti-brojčana oznaka Način upotrebe, Dnevna količina
br. koja se koristi u toku opasne materije opasne materije Klasa opasne odnosno korišće opasne materije
rada na tom radnom materije nja u toku koja se koristi Napomena
mestu UN broj ADR broj RID broj rada na tom radnom
mestu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

_______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor
 OBRAZAC 11
EVIDENCIJA O PRIJAVAMA SMRTNIH, KOLEKTIVNIH I TEŠKIH
POVREDA NA RADU, KAO I POVREDA NA RADU ZBOG KOJIH
ZAPOSLENI NIJE SPOSOBAN ZA RAD VIŠE OD TRI UZASTOPNA
RADNA DANA

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Nadležni organ kome je prijava podneta

Povreda na radu koja je Inspekcija rada OUP

Red. prijavljena nadležnoj Datum podnošenja Način podnošenja Sedište mesno Ime i prezime Sedište mesno Ime i prezime Napomena
br. inspekciji rada i nadležnom prijave prijave nadležnog organa lica koje je nadležnog organa lica koje je
organu za unutrašnje poslove kome je prijava prijavu primilo kome je prijava prijavu primilo
podneta podneta

Usmeno
1.
Pismeno

Usmeno
2.
Pismeno

Usmeno
3.
Pismeno

Usmeno
4.
Pismeno

Usmeno
5.
Pismeno

_______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor
 OBRAZAC 12
EVIDENCIJA O PRIJAVAMA PROFESIONALNIH OBOLJENJA

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Nadležni organ kome je prijava

Red. podneta
br. Profesionalno oboljenje
koje je prijavljeno Datum podnošenja Način podnošenja Inspekcija rada Napomena
nadležnoj inspekciji prijave prijave Sedište mesno Ime i prezime lica koje
rada nadležnog organa je prijavu primilo
kome je prijava podneta
usmeno
1.
pismeno
usmeno
2.
pismeno
usmeno
3.
pismeno
usmeno
4.
pismeno
usmeno
5.
pismeno
usmeno
6.
pismeno
usmeno
7.
pismeno

_______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor
 OBRAZAC 13
EVIDENCIJA O PRIJAVAMA BOLESTI U VEZI SA RADOM

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Nadležni organ kome je prijava

Red. podneta
br.
Bolest u vezi sa radom koja je Datum podnošenja Način podnošenja Inspekcija rada Napomena
prijavljena nadležnoj inspekciji rada prijave prijave Sedište mesno Ime i prezime lica koje
nadležnog organa je prijavu primilo
kome je prijava podneta
usmeno
1.
pismeno
usmeno
2.
pismeno
usmeno
3.
pismeno
usmeno
4.
pismeno
usmeno
5.
pismeno
usmeno
6.
pismeno
usmeno
7.
pismeno

_______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor
 OBRAZAC 14

EVIDENCIJA O PRIJAVAMA OPASNIH POJAVA KOJE BI MOGLE

DA UGROZE BEZBEDNOST I ZDRAVLJE ZAPOSLENIH

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Nadležni organ kome je prijava podneta

Opis opasne pojave koja je Inspekcija rada OUP

Red. prijavlje na nadležnoj Datum podnošenja Način podnošenja Sedište mesno Ime i prezime Sedište mesno Ime i prezime Napomena
br. inspekciji rada i nadležnom prijave prijave nadležnog organa lica koje je nadležnog organa lica koje je
organu za unutrašnje kome je prijava prijavu primilo kome je prijava prijavu primilo
poslove podneta podneta

Usmeno
1.
Pismeno

Usmeno
2.
Pismeno

Usmeno
3.
Pismeno

Usmeno
4.
Pismeno

Usmeno
5.
Pismeno

_______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor

OBRAZAC 3
 EVIDENCIJA O POVREDAMA NA RADU

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Red. Ocena težine povrede

br. (laka, teška, smrtna
Vreme nastanka povreda na radu, Izvor povrede na Uzrok povrede
Ime i prezime povređenog povrede na radu Radno mesto na Vrsta povrede odnosno povreda radu -materijalni na radu - način
(datum,dan u kome se povreda (pojedinačna ili na radu zbog koje uzročnik povrenivanja
sedmici, čas) dogodila kolektivna zaposleni nije (menunarodna (menunarodna
sposoban za rad šifra šifra
više od tri uzastopna
radna dana

______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor
 OBRAZAC 2
EVIDENCIJA O ZAPOSLENIMA RASPOREĐENIM NA RADNA MESTA SA POVEĆANIM RIZIKOM I
LEKARSKIM PREGLEDIMA ZAPOSLENIH RASPOREĐENIH NA TA RADNA MESTA

„AQ TERM“ D.O.O._____ _ Branka Radičevića br. 21, Surdulica_____ __106747421___

Poslovno ime poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca

Red. Ime i prezime zaposlenog koji radi na Naziv Interval vršenja Datum izvršenih Datum kada treba Broj lekarskog Ocena Preduzete mere
br radnom mestu sa radnog periodičnih prethodnih i da se izvrši izveštaja zdravstvene (raspoređen na
povećanim rizikom mesta sa lekarskih pregleda periodičnih sledeći sposobnosti drugo
povećanim izražen u mesecima lekarskih pregleda lekarski pregled radno mesto-
rizikom zaposlenog zaposlenog poslove
predhodni

periodični
1.

predhodni

2. periodični

predhodni

3.
periodični

______________________________ ________________________
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu) MP Direktor