LYCEUM 

OF THE PHILIPPINES
Access Provided by:

Current Medical Diagnosis & Treatment 2022

15­28: Intestinal Motility Disorders

Kenneth R. McQuaid

1. ACUTE PARALYTIC ILEUS

ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

Precipitating factors: surgery, peritonitis, electrolyte abnormalities, medications, severe medical illness.

Nausea, vomiting, obstipation, distention.

Minimal abdominal tenderness; decreased bowel sounds.

Plain abdominal radiography with gas and fluid distention in small and large bowel.

General Considerations

Ileus is a condition in which there is neurogenic failure or loss of peristalsis in the intestine in the absence of any mechanical obstruction. It is
commonly seen in hospitalized patients as a result of (1) intra­abdominal processes such as recent gastrointestinal or abdominal surgery or peritoneal
irritation (peritonitis, pancreatitis, ruptured viscus, hemorrhage); (2) severe medical illness such as pneumonia, respiratory failure requiring
intubation, sepsis or severe infections, uremia, diabetic ketoacidosis, and electrolyte abnormalities (hypokalemia, hypercalcemia, hypomagnesemia,
hypophosphatemia); and (3) medications that affect intestinal motility (opioids, anticholinergics, phenothiazines). Following surgery, small intestinal
motility usually normalizes first (often within hours), followed by the stomach (24–48 hours), and the colon (48–72 hours). Postoperative ileus is
reduced with minimally invasive (eg, laparoscopic) surgery, by the use of patient­controlled or epidural analgesia, and by avoidance of intravenous
opioids as well as early ambulation, gum chewing, and initiation of a clear liquid diet.

Clinical Findings

A. Symptoms and Signs

Patients who are conscious report mild diffuse, continuous abdominal discomfort with nausea and vomiting. Generalized abdominal distention is
present with minimal abdominal tenderness but no signs of peritoneal irritation (unless due to the primary disease). Bowel sounds are diminished to
absent.

B. Laboratory Findings

The laboratory abnormalities are attributable to the underlying condition. Serum electrolytes (sodium, potassium), magnesium, phosphorus, and
calcium, should be obtained to exclude abnormalities as contributing factors.

C. Imaging

Plain film radiography of the abdomen demonstrates distended gas­filled loops of the small and large intestine. Air­fluid levels may be seen. Under
some circumstances, it may be difficult to distinguish ileus from partial small bowel obstruction. A CT scan may be useful in such instances to exclude
mechanical obstruction, especially in postoperative patients.

Differential Diagnosis
Downloaded 2022­1­3 7:14 P  Your IP is 103.100.136.239
15­28: Intestinal Motility Disorders, Kenneth R. McQuaid Page 1 / 5
Ileus must be distinguished from mechanical obstruction of the small bowel or proximal colon. Pain from small bowel mechanical obstruction is
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
usually intermittent, cramping, and associated initially with profuse vomiting. Acute gastroenteritis, acute appendicitis, and acute pancreatitis may all
present with ileus.
C. Imaging
LYCEUM OF THE PHILIPPINES
Plain film radiography of the abdomen demonstrates distended gas­filled loops of the small and large intestine. Air­fluid levels may be seen. Under
Access Provided by:
some circumstances, it may be difficult to distinguish ileus from partial small bowel obstruction. A CT scan may be useful in such instances to exclude
mechanical obstruction, especially in postoperative patients.

Differential Diagnosis

Ileus must be distinguished from mechanical obstruction of the small bowel or proximal colon. Pain from small bowel mechanical obstruction is
usually intermittent, cramping, and associated initially with profuse vomiting. Acute gastroenteritis, acute appendicitis, and acute pancreatitis may all
present with ileus.

Treatment

The primary medical or surgical illness that has precipitated adynamic ileus should be treated. Most cases of ileus respond to restriction of oral intake
with gradual liberalization of diet as bowel function returns. Severe or prolonged ileus requires nasogastric suction and parenteral administration of
fluids and electrolytes. Alvimopan is a peripherally acting mu­opioid receptor antagonist with limited absorption or systemic activity that reverses
opioid­induced inhibition of intestinal motility. In five randomized controlled trials in postoperative patients, it reduced the time to first flatus, bowel
movement, solid meal, and hospital discharge compared with placebo. Alvimopan, 12 mg orally twice daily (available only through a restricted program
for short­term use—no more than 15 doses), may be considered in patients undergoing partial large or small bowel resection when postoperative
opioid therapy is anticipated.

Harnsberger  CR  et al. Postoperative ileus. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32:166. 
[PubMed: 310561645] 

2. ACUTE COLONIC PSEUDO­OBSTRUCTION (OGILVIE SYNDROME)

ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

Severe abdominal distention.

Arises in postoperative state or with severe medical illness.

May be precipitated by electrolyte imbalances, medications.

Absent to mild abdominal pain; minimal tenderness.

Massive dilation of cecum or right colon.

General Considerations

Spontaneous massive dilation of the cecum and proximal colon may occur in many different settings in hospitalized patients. Progressive cecal
dilation may lead to ischemia and spontaneous perforation with dire consequences. The risk of perforation increases with duration of distention
beyond 6 days but correlates poorly with absolute cecal size. Early detection and management are important to reduce morbidity and mortality.
Colonic pseudo­obstruction is most commonly detected in postsurgical patients (mean 3–5 days), after trauma, and in medical patients with
respiratory failure, metabolic imbalance, malignancy, myocardial infarction, heart failure, pancreatitis, or a recent neurologic event (stroke,
subarachnoid hemorrhage, trauma). Liberal use of opioids or anticholinergic agents may precipitate colonic pseudo­obstruction in susceptible
patients. The etiology of colonic pseudo­obstruction is unknown, but either an increase in gut sympathetic activity or a decrease in sacral
parasympathetic activity of the distal colon, or both, is hypothesized to impair colonic motility.

Clinical Findings

A. Symptoms and Signs

Many patients are on ventilatory support or are unable to report symptoms due to altered mental status. Abdominal distention is frequently noted by
the clinician as the first sign, often leading to a plain film radiograph that demonstrates colonic dilation. Some patients are asymptomatic, although
Downloaded 2022­1­3 7:14 P  Your IP is 103.100.136.239
most report constant but mild abdominal pain. Nausea and vomiting may be present. Bowel movements may be absent, but up to 40% of patients
15­28: Intestinal Motility Disorders, Kenneth R. McQuaid Page 2 / 5
continue to pass flatus or stool. Abdominal tenderness with some degree of guarding or rebound tenderness may be detected; however, signs of
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
peritonitis are absent unless perforation has occurred. Bowel sounds may be normal or decreased.
Clinical Findings
LYCEUM OF THE PHILIPPINES
Access Provided by:
A. Symptoms and Signs

Many patients are on ventilatory support or are unable to report symptoms due to altered mental status. Abdominal distention is frequently noted by
the clinician as the first sign, often leading to a plain film radiograph that demonstrates colonic dilation. Some patients are asymptomatic, although
most report constant but mild abdominal pain. Nausea and vomiting may be present. Bowel movements may be absent, but up to 40% of patients
continue to pass flatus or stool. Abdominal tenderness with some degree of guarding or rebound tenderness may be detected; however, signs of
peritonitis are absent unless perforation has occurred. Bowel sounds may be normal or decreased.

B. Laboratory Findings

Laboratory findings reflect the underlying medical or surgical problems. Serum sodium, potassium, magnesium, phosphorus, and calcium should be
obtained to exclude abnormalities as contributing factors. Significant fever or leukocytosis raises concern for colonic ischemia or perforation.

C. Imaging

Radiographs demonstrate colonic dilation, usually confined to the cecum and proximal colon. The upper limit of normal for cecal size is 9 cm. A cecal
diameter greater than 10–12 cm is associated with an increased risk of colonic perforation. Varying amounts of small intestinal dilation and air­fluid
levels due to adynamic ileus may be seen. Generally, a CT scan should be obtained to exclude a distal colonic mechanical obstruction due to
malignancy, volvulus, or fecal impaction.

Differential Diagnosis

Colonic pseudo­obstruction should be distinguished from distal colonic mechanical obstruction (as above) and toxic megacolon, which is acute
dilation of the colon due to inflammation (inflammatory bowel disease) or infection (C difficile–associated colitis, CMV). Patients with toxic megacolon
manifest fever; dehydration; significant abdominal pain; leukocytosis; and diarrhea, which is often bloody.

Treatment

Conservative treatment is the appropriate first step for patients with no or minimal abdominal tenderness, no fever, no leukocytosis, and a cecal
diameter smaller than 12 cm. The underlying illness is treated appropriately. A nasogastric tube and a rectal tube should be placed. Patients should be
ambulated or periodically rolled from side to side and to the knee­chest position in an effort to promote expulsion of colonic gas. All drugs that reduce
intestinal motility, such as opioids, anticholinergics, and calcium channel blockers, should be discontinued if possible. Enemas may be administered
judiciously if large amounts of stool are evident on radiography. Oral laxatives are not helpful and may cause perforation, pain, or electrolyte
abnormalities.

Conservative treatment is successful in over 80% of cases within 1–2 days. Patients must be watched for signs of worsening distention or abdominal
tenderness. Cecal size should be assessed by abdominal radiographs every 12 hours. Intervention should be considered in patients with any of the
following: (1) no improvement or clinical deterioration after 24–48 hours of conservative therapy; (2) cecal dilation greater than 10 cm for a prolonged
period (more than 3–4 days); or (3) patients with cecal dilation greater than 12 cm. Neostigmine injection should be given unless contraindicated. A
single dose (2 mg intravenously) results in rapid (within 30 minutes) colonic decompression in 75–90% of patients. Cardiac monitoring during
neostigmine infusion is indicated for possible bradycardia that may require atropine administration. Colonoscopic decompression is indicated in
patients who fail to respond to neostigmine. Colonic decompression with aspiration of air or placement of a decompression tube is successful in 70%
of patients. However, the procedure is technically difficult in an unprepared bowel and has been associated with perforations in the distended colon.
Dilation recurs in up to 50% of patients. In patients in whom colonoscopy is unsuccessful, a tube cecostomy can be created through a small laparotomy
or with percutaneous radiologically guided placement.

Prognosis

In most cases, the prognosis is related to the underlying illness. The risk of perforation or ischemia is increased with cecal diameter more than 12 cm
and when distention has been present for more than 6 days. With aggressive therapy, the development of perforation is unusual.

Jeong  SJ  et al. Endoscopic management of benign colonic obstruction and pseudo­obstruction. Clin Endosc. 2020;53:18. 
[PubMed: 31645090] 

Naveed  M  et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo­
obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020;91:228. 
Downloaded 2022­1­3 7:14 P  Your IP is 103.100.136.239
15­28: Intestinal Motility Disorders, Kenneth R. McQuaid
[PubMed: 31791596]  Page 3 / 5
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 LYCEUM OF THE PHILIPPINES
Jeong  SJ  et al. Endoscopic management of benign colonic obstruction and pseudo­obstruction. Clin Endosc. 2020;53:18. 
Access Provided by:
[PubMed: 31645090] 

Naveed  M  et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo­
obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020;91:228. 
[PubMed: 31791596] 

3. CHRONIC INTESTINAL PSEUDO­OBSTRUCTION & GASTROPARESIS
Gastroparesis and chronic intestinal pseudo­obstruction are chronic conditions characterized by intermittent, waxing and waning symptoms and signs
of gastric or intestinal obstruction in the absence of any mechanical lesions to account for the findings. They are caused by a heterogeneous group of
endocrine disorders (diabetes mellitus, hypothyroidism, cortisol deficiency), postsurgical conditions (vagotomy, partial gastric resection,
fundoplication, gastric bypass, Whipple procedure), neurologic conditions (Parkinson disease, muscular and myotonic dystrophy, autonomic
dysfunction, multiple sclerosis, postpolio syndrome, porphyria), rheumatologic syndromes (progressive systemic sclerosis), infections (postviral,
Chagas disease), amyloidosis, paraneoplastic syndromes, medications, and eating disorders (anorexia); a cause may not always be identified.

Clinical Findings

A. Symptoms and Signs

Gastric involvement leads to chronic or intermittent symptoms of gastroparesis with postprandial fullness (early satiety), nausea, and vomiting (1–3
hours after meals). Upper abdominal symptoms correlate poorly with the severity of gastric emptying and may be attributable to impaired proximal
gastric accommodation after meals, visceral hypersensitivity to gastric distention, afferent nerve dysfunction, gastric electrical rhythm disturbances, or
concomitant small intestinal dysmotility. Patients with predominantly small bowel involvement may have abdominal distention, vomiting, diarrhea,
and varying degrees of malnutrition. Abdominal pain is not common and should prompt investigation for structural causes of obstruction. Bacterial
overgrowth in the stagnant intestine may result in malabsorption. Colonic involvement may result in constipation or alternating diarrhea and
constipation.

B. Imaging

Plain film radiography may demonstrate dilation of the esophagus, stomach, small intestine, or colon resembling ileus or mechanical obstruction.
Mechanical obstruction of the stomach, small intestine, or colon is much more common than gastroparesis or intestinal pseudo­obstruction and must
be excluded with endoscopy or CT enterography, especially in patients with prior surgery, recent onset of symptoms, or abdominal pain. In cases of
unclear origin, studies based on the clinical picture are obtained to exclude underlying systemic disease. Gastric scintigraphy with a low­fat solid meal
remains the preferred method for assessing gastric emptying. Gastric retention of 60% after 2 hours or more than 10% after 4 hours is abnormal. A
wireless motility capsule and a nonradioactive or 13­C labeled breath test using blue­green algae (Spirulina platensis) also are available. Small bowel
manometry is useful for distinguishing visceral from myopathic disorders and for excluding cases of mechanical obstruction that are otherwise
difficult to diagnose by endoscopy or radiographic studies.

Treatment

There is no specific therapy for gastroparesis or pseudo­obstruction. Acute exacerbations are treated with nasogastric suction and intravenous fluids.
Long­term treatment is directed at maintaining nutrition. Patients should eat small, frequent meals that are low in fiber, milk, gas­forming foods, and
fat. Foods that are well tolerated include tea, ginger ale, soup, white rice, potatoes and sweet potatoes, fish, gluten­free foods, and applesauce. Some
patients may require liquid enteral supplements. Agents that reduce gastrointestinal motility (opioids, anticholinergics) should be avoided. In diabetic
patients, glucose levels should be maintained below 200 mg/dL, as hyperglycemia may slow gastric emptying even in the absence of diabetic
neuropathy, and amylin and GLP­1 analogs (exenatide or pramlintide) should be discontinued. Currently available prokinetic agents have shown
limited improvement of gastric emptying or upper gastrointestinal symptoms in patients with gastroparesis. Metoclopramide (5–20 mg orally or 5–10
mg intravenously or subcutaneously four times daily) may enhance gastric emptying but not small bowel dysmotility. Since the use of metoclopramide
for more than 3 months is associated with a less than 1% risk of tardive dyskinesia, patients are advised to discontinue the medication if
neuromuscular side effects, particularly involuntary movements, develop. Older patients are at greatest risk. Domperidone (20–30 mg four times daily)
is another antidopaminergic agent that enhances gastric emptying and has efficacy as an antiemetic agent. Unlike metoclopramide, it does not cross
the blood­brain barrier and therefore is devoid of neuropsychiatric side effects. Although unavailable in the United States, it is available in most other
countries, where its use is preferred. In 2019, a small, blinded, crossover trial involving 34 patients with confirmed gastroparesis showed that
Downloaded 2022­1­3 7:14 P  Your IP is 103.100.136.239
prucalopride, a serotonin 5­HT4­receptor agonist (currently FDA approved for treatment of chronic constipation), significantly improved gastric
15­28: Intestinal Motility Disorders, Kenneth R. McQuaid Page 4 / 5
emptying and symptoms after 2 weeks of therapy (2 mg daily orally) compared with placebo. Uncontrolled studies report symptom improvement with
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
modalities that reduce intrapyloric pressure, including botulinum toxin injection, laparoscopic myotomy, and endoscopic myotomy. Bacterial
overgrowth should be treated with intermittent antibiotics. Patients with predominant small bowel distention may require a venting gastrostomy to
mg intravenously or subcutaneously four times daily) may enhance gastric emptying but not small bowel dysmotility. Since the use of metoclopramide
LYCEUM OF THE PHILIPPINES
for more than 3 months is associated with a less than 1% risk of tardive dyskinesia, patients are advised to discontinue the medication if
neuromuscular side effects, particularly involuntary movements, develop. Older patients are at greatest risk. Domperidone (20–30 mg four times daily)
Access Provided by:

is another antidopaminergic agent that enhances gastric emptying and has efficacy as an antiemetic agent. Unlike metoclopramide, it does not cross
the blood­brain barrier and therefore is devoid of neuropsychiatric side effects. Although unavailable in the United States, it is available in most other
countries, where its use is preferred. In 2019, a small, blinded, crossover trial involving 34 patients with confirmed gastroparesis showed that
prucalopride, a serotonin 5­HT4­receptor agonist (currently FDA approved for treatment of chronic constipation), significantly improved gastric
emptying and symptoms after 2 weeks of therapy (2 mg daily orally) compared with placebo. Uncontrolled studies report symptom improvement with
modalities that reduce intrapyloric pressure, including botulinum toxin injection, laparoscopic myotomy, and endoscopic myotomy. Bacterial
overgrowth should be treated with intermittent antibiotics. Patients with predominant small bowel distention may require a venting gastrostomy to
relieve distress. Some patients may require placement of a jejunostomy for long­term enteral nutrition. Patients unable to maintain adequate enteral
nutrition require TPN or small bowel transplantation. Difficult cases should be referred to centers with expertise in this area.

Carbone  F  et al. Prucalopride in gastroparesis: a randomized placebo­controlled crossover study. Am J Gastroenterol. 2019;114:1265. 
[PubMed: 31295161] 

Lee  AA  et al. Validation of diagnostic and performance characteristics of the wireless motility capsule in patients with suspected gastroparesis. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2019;17:1770. 
[PubMed: 30557741] 

Myint  AS  et al. Current and emerging therapeutic options for gastroparesis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14:639. 
[PubMed: 30538604] 

Navas  CM  et al. Symptomatic management of gastroparesis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29:55. 
[PubMed: 30396528] 

Parsi  MA  et al. Techniques and devices for the endoscopic treatment of gastroparesis (with video). Gastrointest Endosc. 2020;92:483. 
[PubMed: 32684298] 

Shen  S  et al. Diabetic gastroparesis and nondiabetic gastroparesis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29:15. 
[PubMed: 30396524] 

Vijayvargiya  P  et al. Effects of promotility agents on gastric emptying and symptoms: a systematic review and meta­analysis. Gastroenterology.
2019;156:1650. 
[PubMed: 30711628] 

Zihni  AM  et al. Surgical management for gastroparesis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29:85. 
[PubMed: 30396530] 

Downloaded 2022­1­3 7:14 P  Your IP is 103.100.136.239
15­28: Intestinal Motility Disorders, Kenneth R. McQuaid Page 5 / 5
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility