CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

GIẤY UỶ QUYỀN

Tên tôi là................................................................. Sinh năm.................................................................

Trú quán...................................................................................................................................................

Số CMND/CCCD.........................................................Ngày cấp..............................Nơi cấp.................

Là chủ hộ trong diện BT, HT GBMB thực hiện dự án Cải tạo, nâng cấp đường tỉnh 455, đoạn từ An Dục,
huyện Quỳnh Phụ đến đường 456, huyện Thái Thuỵ, tỉnh Thái Bình. Địa điểm: xã Thuỵ Thanh, huyện
Thái Thuỵ, tỉnh Thái Bình.

Vì lý do …………………………………………………………………………......................................

Vì tôi không trực tiếp đến nhận tiền được, nay tôi viết giấy uỷ quyền cho:……………………………...

Số CMND/CCCD.........................................................Ngày cấp..............................Nơi cấp.................

Đến nhận thay tôi toàn bộ số tiền bồi thường, hỗ trợ và các thủ tục khác theo quy định liên quan đến
GPMB của dự án.

Số tiền bằng số:............................................................đồng.

Số tiền bằng chữ: ....................................................................................................................................

...................................................................................................................................
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về việc uỷ quyền trên./.

…….…………, ngày…. tháng…. năm 2023

NGUỜI ĐƯỢC UỶ QUYỀN NGƯỜI UỶ QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/TT