FORMULAR APLIKIMI

APLIKIM PËR REGJISTRIMIN FILLESTAR TË PERSONIT FIZIK

QENDRA KOMBËTARE E BIZNESIT

MINISTRIA E FINANCAVE DHE EKONOMISË

Nëse keni pyetje, lutemi kontaktoni: HAPËSIRË E REZERVUAR VETËM PËR INSTITUCIONIN
Tel: (+355) 42 25 0066
E-mail: www.qkb.gov.al Numri i dosjes: CN-004400-09-22
Web: info.qkb@qkb.gov.al
Shënim: Ju lutem plotësoni me kujdes dhe qartë
informacionin e kërkuar në fushat më poshtë.

SEKSIONI A: INFORMACION MBI APLIKANTIN

1. Emri Dritan 2. Mbiemri Kola

3. Emri i Babait Lek 4. Lloji i dokumentit ID Card

5. Nr. i dokumentit K00722108E 6. Gjinia X Mashkull Femër

7. Datëlindja 22 07 2000 8. Vendlindja Shqipëri

Data Muaji Viti

9. Shtetësia Shqiptare 10. Nr. Tel. Celular

11. Nr. Tel. Fiks 0684161435 12. E-mail dritanileo@gmail.com
12.Dokumenti i autorizimit 13. Data e dokumentit
numri
Data Muaji Viti

Adresa e Përfaqësuesit

1. Prefektura/Qarku Tirane 2. Rrethi TIRANE

3. Bashkia Kamez 4. Njësia Bashkiake Shqipëri

5. Komuna 6. Fshati

7. Kodi Postar 1030

8. Adresa Rruga Liria, numer pasurie 41/38, zone kadastrale 1649, vol. 10, fq. 102, Lagjia Frutikulture,
Kamez

A TË DHËNA TË DETYRUESHME.

1. Emri: Dritan Kola

2. Mbiemri:

3. Vendlindja: Shqipëri 4. Datëlindja: 22 07 2000

Data Muaji Viti

5. Nënshtetësia: Shqiptare
6. Gjinia: X Mashkull Femër
7. Atësia: Lek 8. Dokumenti i identifikimit ID Card
9. Dokumentit i lloji:
K00722108E
identifikimit numri:

Ky formular është standardizuar nga ADISA AL011074-115

1
10.Fusha e veprimtarisë: X I përgjithshëm I posaçëm

11.Kur fusha e veprimtarisë

është jo e përgjithshme,
specifikoni:

12. Pronësia: X Shqiptare 100% E huaj 100%

Vendi i ushtrimit të veprimtarisë:

13.Prefektura/ Qarku Tirane 14. Rrethi TIRANE

15. Bashkia Kamez 16. Njësia Bashkiake KAMEZ

17. Komuna 18. Fshati

19. Kodi Postar 1030

20. Adresa Rruga Liria, numer pasurie 41/38, zone kadastrale 1649, vol. 10, fq. 102, Lagjia Frutikulture,
Kamez

ADRESA TË TJERA TË USHTRIMIT TË AKTIVITETIT

- Nuk ka të dhëna

B TË DHËNA QË NJOFTOHEN VULLNETARISHT

1.Emërtimi tregtar: Auto Lavazh Dritani 2.Shenja të tjera dalluese të

aktivitetit (bashkëngjit imazhin nëse Logo
është i ndryshëm nga fjalët):
3.Telefon 1: 0684161435 4.Telefon 2:

5.Fax: 6.Kutia postare 1:

7.Kutia postare 2: 8.Adresa e internetit:

9.Email 1: dritanileo@gmail.com 10.Email 2:

Ky formular është standardizuar nga ADISA AL011074-115

2
 D. DEKLARIME TË DETYRUESHME PËR QËLLIME TATIMORE, TË SIGURIMEVE SHOQËRORE, SHËNDETËSORE
DHE TË PUNËS

1.Xhiro vjetore e 300000.0000 2.Shpenzime vjetore 0.0000 3.Fitimi vjetori 0.0000

parashikuar: te parashikuara: parashikuar:

X Tatim i thjeshtuar mbi fitimin e biznesit të vogël

X Sigurime Shoqërore X Sigurime Shëndetësore

4.Subjekti regjistrohet për:
Tatim Fitimi TVSH

Taksa Kombëtare Tatimi i të Ardhurave nga Punësimi

KATEGORIA PËR EFEKT TË SIGURIMEVE SHOQËRORE E SHËNDETËSORE

5.I Vetëpunësuar i vetëm: X

6.I Vetëpunësuar Me Punëmarrës:

7.I Vetëpunësuar Me Punëmarrës Dhe Punonjës Të Papaguar Të Familjes:

8.I Vetëpunësuar Pa Punëmarrës, Me Punonjës të Papaguar të Familjes:

Nomenklatura e veprimtarive ekonomike (NVE) N8129 (Përshkrimi): Aktivitete të tjera pastrimi të pa përfshira
(ky kod plotësohet nga nëpunësi i sportelit të QKR,
nëse aplikimi kryhet në sportel)::

E. LISTA E DOKUMENTAVE SHOQËRUES

Dokumenti i identifikimit të aplikantit

Dokumenti i identifikimit të përfaqësuesit nëse aplikimi paraqitet nga përfaqësuesi.

Dokumenti i autorizimit nëse aplikimi paraqitet nga përfaqësuesi.

Aplikim per regjistrimin fillestar te personit fizik

KLAUZOLA DEKLARATIVE

Unë i/e nënshkruari/a në dijeni të përgjegjësive penale që rrjedhin nga deklarimi dhe
paraqitja e të dhënave e rrethanave të rreme, nën përgjegjësinë time personale të plotë ligjore
deklaroj se të dhënat e paraqitura në këtë formular janë të vërteta; konfirmoj njësinë e kopjes elektronike të
dokumenteve shoqërues të ngarkuar në aplikim me origjinalin dhe në respektim të ligjit Nr. 9887 “Për mbrojtjen
e të dhënave personale" i ndryshuar, autorizoj me vullnetim tim të lirë institucionin, të përpunojë dhe të përdorë
të dhënat e mia personale, për qëllime statistikore dhe të shqyrtimit të aplikimit.

Njoftojmë se autorizimi i mëposhtëm është vullnetar.

Autorizoj institucionin të përpunojë të dhënat e mia personale (emër, mbiemër, numër telefoni ose
email) të mbledhura më sipër, me qëllim zhvillimin e sondazheve të automatizuara për marrjen e
opinionit tim, në lidhje me cilësinë e ofrimit të shërbimit.

Nënshkrimi i Aplikantit 28/09/2022

Emër Mbiemër Firmë Data Muaji Viti

Digitally signed by Elvis Gjoka

Elvis Date: 2022.09.28 03:41:37 +02'00'
Ky formular është standardizuar nga ADISA AL011074-115
3 Gjoka