Numri i dosjes: ___________

(plotësohet vetëm
nga QKB)

APLIKIM PËR REGJISTRIMIN FILLESTAR TË PERSONIT FIZIK

A TE DHËNA TË DETYRUESHME (nëse ka më shumë se një të dhënë, plotësoni tek seksioni F)
1. Emri i Aplikantit       2. Mbiemri i Aplikantit:

3. Vendlindja e Aplikantit:
_________/____________ 4. Datëlindja e Aplikantit:
(vendi/shteti):

Femër
5. Nënshtetësia e Aplikantit: 6. Gjinia e Aplikantit:
Mashkull

7. Emri i babait të aplikantit:      

8. Lloji i dokumentit të 9. Numri i dokumentit të
identifikimit: identifikimit:

I përgjithshëm
10. Objekti i aktivitetit:
Jo i përgjithshëm
11. Kur objekti i aktivitetit
është jo i përgjithshëm      
specifikoni:
12. Pronësia: Shqiptare(100%) E huaj (100%) Shqiptare Shtetërore E përbashkët (shqiptare-huaj)
Adresa kryesore e ushtrimit të aktivitetit:
13. Prefektura/Qarku:       14. Rrethi      

15. Bashkia:       16. Njesia Bashkiake:      

17. Komuna:       18. Fshati:      

19. Rruga:       20. Nr.:      

21. Kodi Zip:      

Adresa të tjera të ushtrimit të aktivitetit:
22. Prefektura/Qarku:       23. Rrethi      

24. Bashkia:       25. Njesia Bashkiake:      

26. Komuna:       27. Fshati:      

28. Rruga:       29. Kodi Zip:      

30. Nr.:      

B TË DHËNA QË NJOFTOHEN VULLNETARISHT
1. Emri tregtar i biznesit:
2. Adresa e faqes së 3. E-mail 1:
internetit :
Të dhënat personale të individëve në këtë formuar merren, përpunohen dhe ruhen vetëm për arsyen e mbajtjes së regjistrit tregtar. Çdo rishikim, transmetim, shpërndarje 1
apo kryerje e ndonjë veprimi tjetër të ngjashëm me këto nga persona të paautorizuar është i ndaluar. Ndaj veprimeve të paautorizuara zbatohen penalitet ligjore në fuqi.
 4. Faks: 5. E-mail 2:      
6. Shenjat dalluese të 7. Telefon 1:
aktivitetit (si psh. logo,
stemë, emblemë): 8. Telefon 2:

10. Celular:
9. Kutia postare 1:      

12. Të dhëna të tjera të

11. Kutia postare 2:            
aktivitetit të shoqërisë:

C TË DHËNA MBI PERSONIN E AUTORIZUAR PËR REGJISTRIM (detyrueshëm vetëm nëse aplikimi paraqitet nga një
person i ndryshëm nga aplikanti). (nëse ka më shumë se një individ, plotësoni tek seksioni F)
1. Emri i Përfaqësuesit: 2. Mbiemri i Përfaqësuesit:

3. Vendlindja e Përfaqësuesit : _________/____________ 4. Datëlindja e

Përfaqësuesit:
(vendi/shteti):

5. Lloji i dokumentit të 6. Data e dokumentit të

autorizimit: autorizimit:
7. Lloji i dokumentit të       8. Numri i dokumentit të      
Identifikimit: Identifikimit:
9. Nënshkrimi (specimeni) i       10. Gjinia e Përfaqësuesit: Femër
personit të autorizuar: Mashkull
Adresa e Përfaqësuesit:
11. Prefektura/Qarku: 12. Bashkia:      

13. Njesia Bashkiake: 14. Komuna:      

15. Rruga: 16. Nr.:      

17. Kodi Zip:      

DEKLARIME TË DETYRUESHME PËR QËLLIME TATIMORE, TË SIGURIMEVE SHOQËRORE,

D
SHËNDETËSORE DHE TË PUNËS
1. Xhiro vjetore e 2. Tatimi vjetor mbi xhiro i      
parashikuar (në Lekë) parashikuar (në Lekë):

Biznes i Vogël Sigurime Shëndetësore

3. Aplikanti regjistrohet
për: Sigurime Shoqërore Akciza

Tatim Fitimi TVSH

Taksa Nacionale Tatimi i te Ardhurave nga Punësimi

KATEGORIA PËR EFEKT TË SIGURIMEVE SHOQËRORE DHE SHËNDETËSORE

4. I Vetëpunësuar Pa Punëmarrës:

5. I Vetëpunësuar Me Punëmarrës:

Të dhënat personale të individëve në këtë formuar merren, përpunohen dhe ruhen vetëm për arsyen e mbajtjes së regjistrit tregtar. Çdo rishikim, transmetim, shpërndarje 2
apo kryerje e ndonjë veprimi tjetër të ngjashëm me këto nga persona të paautorizuar është i ndaluar. Ndaj veprimeve të paautorizuara zbatohen penalitet ligjore në fuqi.
 6. I Vetëpunësuar Me Punëmarrës Dhe Punonjës Të Papaguar Të Familjes:
7. I Vetëpunësuar Pa Punëmarrës Dhe Me Punonjës Të Papaguar Të Familjes:

KODI I NOMENKLATURËS EKONOMIKE (KODI NAÇE) (ky

kod plotësohet nga nëpunësi i sportelit të QKR-së):
Kodi NAÇE:     

E LISTA E DOKUMENTAVE SHOQËRUES

Dokumenti origjinal i identifikimit të aplikantit

Dokumenti origjinal i identifikimit të përfaqësuesit
Dokumenti origjinal i autorizimit nëse aplikimi paraqitet nga përfaqësuesi i autorizuar ose fotokopje e noterizuar

F INFORMACIONE SHTESË ( ky seksion plotësohet vetëm për kategoritë për të cilat ka më shumë se një të dhënë):
A Të dhëna të detyrueshme
Adresa të tjera të ushtrimit të aktivitetit:
Prefektura/Qarku:       Rrethi:      

Bashkia:       Njesia Bashkiake:      

Komuna:       Fshati:      

Rruga:       Kodi Zip:      

Nr.:            

A Adresa të tjera të ushtrimit të aktivitetit:
Prefektura/Qarku:       Rrethi:      

Bashkia:       Njesia Bashkiake:      

Komuna:       Fshati:      

Rruga:       Kodi Zip:      

Nr.:            

C Të dhëna mbi personin e autorizuar për regjistrim

Emri i Përfaqësuesit: Mbiemri i Përfaqësuesit:

Vendlindja e Përfaqësuesit : _________/____________ Datëlindja e Përfaqësuesit:

(vendi/shteti):

Lloji i dokumentit të Data e dokumentit të

autorizimit: autorizimit:
Lloji i Dokumentit të       Numri i Dokumentit të      
Identifikimit: Identifikimit:
Nënshkrimi (specimeni) i       Gjinia e Përfaqësuesit: Femër
personit të autorizuar: Mashkull
Adresa e Përfaqësuesit:
Të dhënat personale të individëve në këtë formuar merren, përpunohen dhe ruhen vetëm për arsyen e mbajtjes së regjistrit tregtar. Çdo rishikim, transmetim, shpërndarje 3
apo kryerje e ndonjë veprimi tjetër të ngjashëm me këto nga persona të paautorizuar është i ndaluar. Ndaj veprimeve të paautorizuara zbatohen penalitet ligjore në fuqi.
 Prefektura/Qarku:       Bashkia:      

Njesia Bashkiake:       Komuna:      

Rruga:       Nr.:      

Kodi Zip:            

DORËZIMI I DOKUMENTACIONIT NË QENDËR NGA APLIKANTI

Unë i/e nënshkruari ______________________________ në dijeni të përgjegjësive penale që rrjedhin nga deklarimi dhe paraqitja
e të dhënave dhe rrethanave të rreme, nën përgjegjësinë time personale deklaroj se të dhënat e paraqitura në këtë formular janë të
vërteta.

Nënshkrimi: ________________________________ Data: ______________________________

G PRANIMI I APLIKIMIT NË QENDRËN KOMBËTARE TË REGJISTRIMIT

Unë i/e nënshkruara _____________________________nëpunës i sportelit të shërbimit të QKR, vërtetoj se pranova sot nga
aplikanti (përfaqësuesi i autorizuar) këtë formular aplikimi të plotësuar rregullisht si edhe dokumentat shoqëruese sipas listës
më sipër të seksionit E. Gjithashtu vërtetoj se aplikanti (përfaqësuesi i autorizuar), i identifikuar rregullisht prej meje nëpërmjet
dokumentit të identifikimit shënuar më sipër nënshkroi sot këtë formular në praninë time.

Nëpunësi i sportelit: __________________________ Aplikanti: __________________________

Emër, Mbiemër __________________________ Emër, Mbiemër: __________________________

Firma: ___________________________ Firma: __________________________

Data: ___________________________ Data: ___________________________

Të dhënat personale të individëve në këtë formuar merren, përpunohen dhe ruhen vetëm për arsyen e mbajtjes së regjistrit tregtar. Çdo rishikim, transmetim, shpërndarje 4
apo kryerje e ndonjë veprimi tjetër të ngjashëm me këto nga persona të paautorizuar është i ndaluar. Ndaj veprimeve të paautorizuara zbatohen penalitet ligjore në fuqi.