Luteni të vëreni se formulari i ankimit do të funksionojë në mënyrë të duhur vetëm

duke përdorur programin e mësipërm Adobe Reader 9 (shkarkimi mund të bëhet duke
klikuar në www.adobe.com).
Luteni të ruani një kopje të formularit të ankimit në kompjuterin tuaj përpara se ta
plotësoni atë duke përdorur Adobe Reader, pastaj printojeni dhe dërgojeni me postë
në adresën e Gjykatës.
SQI - 2014/1
Formular ankimi
Lidhur me këtë formular ankimi Paralajmërim: Ankimi juaj nuk do të pranohet (shihni nenin 47 të
Ky formular ankimi përbën një dokument formal ligjor Rregullores së Gjykatës), në rast se ai nuk është plotësuar tërësisht.
dhe ai mund të cënojë të drejtat dhe detyrimet tuaja. Luteni të shihni në veçanti nenin 47 § 2 (a), i cili lexon si më poshtë:
Luteni të ndiqni udhëzimet e dhëna tek Shënimet mbi "I gjithë informacioni i përmendur në paragrafin 1 (d) deri në (f)
plotësimin e këtij formulari ankimi. Sigurohuni të [përmbledhja e fakteve, shkeljet e pretenduara si dhe informacioni
plotësoni të gjitha rubrikat që lidhen me situatën tuaj dhe rreth të respektimit të kritereve të pranueshmërisë] duhet të
që të paraqisni të gjitha dokumentet përkatëse. vendoset në pjesën përkatëse të formularit të ankimit dhe të jetë i
mjaftueshëm në mënyrë që të mundësojë Gykatën të vendosë për
natyrën dhe qëllimin e ankimit, pa patur nevojë për dokumente të
tjera."

Etiketa me barkodin Numri i Referencës

Nëse tashmë keni marrë një fletë me etiketa me barkode nga Nëse tashmë keni një numër reference nga Gjykata lidhur me
Gjykata Europiane e të Drejtave të Njeriut, luteni ta vendosni këto ankesa, luteni ta shënoni atë në kutizën e mëposhtme.
njërën etiketë me barkod në kutizën e mëposhtme.

A. Ankuesi (Individi) B. Ankuesi (Organizata)

Ky seksion u referohet ankuesve të cilët janë vetëm persona individë. Ky seksion duhet të plotësohet atëherë kur ankuesi është një
Nëse ankuesi është një organizatë, luteni të plotësoni rubrikën B. kompani, OJQ, shoqatë ose ndonjë ent tjetër ligjor.
1. Mbiemri 9. Emri

2. Emri
10. Numri i identifikimit (nëse ka një të tillë)

3. Data e lindjes
p.sh. 27/09/2012 11. Data e regjistrimit ose e themelimit (nëse ka të tillë)
D D M M V V V V p.sh. 27/09/2012
4. Shtetësia D D M M V V V V
12. Fusha e veprimtarisë

5. Adresa
13. Adresa e regjistrimit

6. Numri i telefonit (duke përfshirë prefiksin ndërkombëtar)

7. Posta elektronike (nëse keni të tillë)

14. Numri i telefonit (duke përfshirë prefiksin ndërkombëtar)

8. Seksi
mashkull 15. Posta elektronike

femër
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 2/11

C. Përfaqësuesi (it) i/e ankuesit

Nëse ankuesi nuk është i përfaqësuar, kaloni në rubrikën D.

Nga person i cili nuk është avokat/përfaqësuesi i organizatës Nga avokati

Luteni të plotësoni këtë pjesë të formularit nëse përfaqësoni Luteni të plotësoni këtë pjesë të formularit nëse përfaqësoni
ankuesin por nuk jeni jurist. ankuesin në cilësinë e avokatit.
Në kutizën e mëposhtme, shpjegoni se në çfarë kapaciteti po e 24. Mbiemri
përfaqësoni ankuesin ose deklaroni marrëdhënien tuaj me të apo
funksionin zyrtar në rastin kur përfaqësoni një organizatë.
16. Kapaciteti / marrëdhënia / funksioni 25. Emri

17. Mbiemri 26. Shtetësia

18. Emri 27. Adresa

19. Shtetësia

20. Adresa

28. Numri i telefonit (duke përfshirë prefiksin ndërkombëtar)

29. Faksi

21. Numri i telefonit (duke përfshirë prefiksin ndërkombëtar) 30. Posta elektronike

22. Faksi

23. Posta elektronike

Prokura
Ankuesi mund të autorizojë ndonjë përfaqësues që të veprojë në emër të tij apo të saj, duke nënshkruar prokurën në vijim
(shihni Shënimet mbi plotësimin e formularit të ankimit).
Unë autorizoj personin e treguar (të shënuar) që të më përfaqësojë gjatë procedurës përpara Gjykatës Evropiane të të Drejtave të
Njeriut, lidhur me kërkesën time të dorëzuar sipas Nenit 34 të Konventës.

31. Firma e ankuesit 32. Data

p.sh. 27/09/2012
D D M M V V V V
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 3/11

D. Shteti(et) kundër të cilit drejtohet ankimi

33. Zgjidhni emrin (at) e Shtetit (eve) ndaj të cilit (-ëve) drejtohet ankimi

ALB - Shqipëria ITA - Italia

AND - Andora LIE - Lihtenshtajni

ARM - Armenia LTU - Lituania

AUT - Austria LUX - Luksemburgu

AZE - Azerbaixhani LVA - Letonia

BEL - Belgjika MCO - Monako

BGR - Bullgaria MDA - Republika Moldave

BIH - Bosnja dhe Hercegovina MKD - “Ish Republika Jugosllave e Maqedonisë”

CHE - Zvicra MLT - Malta

CYP - Qipro MNE - Mali i Zi

CZE - Republika Çeke NLD - Holanda

DEU - Gjermania NOR - Norvegjia

DNK - Danimarka POL - Polonia

ESP - Spanja PRT - Portugalia

EST - Estonia ROU - Rumania

FIN - Finlanda RUS - Federata Ruse

FRA - Franca SMR - San Marino

GBR - Mbretëria e Bashkuar SRB - Serbia

GEO - Gjeorgjia SVK - Republika Sllovake

GRC - Greqia SVN - Sllovenia

HRV - Kroacia SWE - Suedia

HUN - Hungaria TUR - Turqia

IRL - Irlanda UKR - Ukraina

ISL - Islanda
 Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 4/11

Çështja që përbën objektin e ankimit

Të gjitha të dhënat që kanë të bëjnë me faktet, ankesat dhe përmbushjen e kërkesave për shterrimin e mjeteve të brendshme
ligjore, si edhe respektimin e periudhës gjashtëmujore të përcaktuar në Nenin 35 § 1 të Konventës, duhet të paraqiten në këtë
pjesë të formularit të ankimit (rubrikat E., F. dhe G.) (neni 47 § 2 (a) i Rregullores). Ankuesi mund të plotësojë këto të dhëna duke
bashkëngjitur detaje të tjera në formularin e ankimit. Shpjegime të tilla shtesë nuk duhet të tejkalojnë 20 faqe (neni 47 § 2 (b) i
Rregullores); ky kufi mbi numrin e faqeve nuk përfshin kopjet e dokumenteve shoqëruese dhe të vendimeve.
E. Paraqitja e fakteve
34.

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Nërkohë që ju plotësoni këtë rubrikë, luteni të siguroheni që të mos tejkaloni hapësirën e caktuar për këtë qëllim dhe të rishikoni tekstin.
Nëse ju dëshironi të paraqisni informacion plotësues, luteni të lexoni “Shënimet për të plotësuar formularin e ankimit”.
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 5/11

Paraqitja e fakteve (vazhdim)

35.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Nërkohë që ju plotësoni këtë rubrikë, luteni të siguroheni që të mos tejkaloni hapësirën e caktuar për këtë qëllim dhe të rishikoni tekstin.
Nëse ju dëshironi të paraqisni informacion plotësues, luteni të lexoni “Shënimet për të plotësuar formularin e ankimit”.
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 6/11

Paraqitja e fakteve (vazhdim)

36.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Nërkohë që ju plotësoni këtë rubrikë, luteni të siguroheni që të mos tejkaloni hapësirën e caktuar për këtë qëllim dhe të rishikoni tekstin.
Nëse ju dëshironi të paraqisni informacion plotësues, luteni të lexoni “Shënimet për të plotësuar formularin e ankimit”.
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi
F. Paraqitja mbi shkeljen(-et) e pretenduar(-a) të Konventës dhe/apo Protokolleve dhe argumentet përkatëses
37. Neni i cituar
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
7/11
Shpjegimi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi
G. Për secilën ankesë, luteni të konfirmoni që i keni përdorur të gjitha mjetet ligjore të efektshme në dispozicion
në legjislacionin e vendit në fjalë, duke përfshirë mjetet e ankimit; tregoni, po ashtu, datën kur është dhënë vendimi
përfundimtar dhe datën kur ju e keni marrë atë, për të treguar se ju e keni përmbushur afatin kohor prej gjashtë muajsh.
38. Ankesa
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
8/11
Informacioni mbi mjetet ligjore të përdorura dhe data e vendimit përfundimtar
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 9/11

39. A ka apo a ka pasur ndonjë mjet ankimi ligjor në dispozicionin tuaj që ju nuk e keni përdorur? Po
Jo

40. Nëse përgjigja sa më sipër është ‘Po’, luteni të deklaroni se cilin mjet ankimi ligjor nuk keni përdorur dhe të shpjegoni se përse nuk e keni bërë këtë.

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

H. Të dhëna mbi procedura të tjera ligjore (nëse ka të tilla)

41. A e keni paraqitur ndonjërën prej këtyre ankesave në ndonjë procedurë tjetër hetimi apo Po
pajtimi ndërkombëtar?
Jo

42. Nëse përgjigja sa më sipër është ‘Po’, luteni të paraqisni një përmbledhje të shkurtër të procedurës (ankesat e dorëzuara, emrin e
organit ndërkombëtar, si dhe datën e natyrën e ndonjë vendimi të dhënë).

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

43. A keni ju (ankuesi) aktualisht apo a keni paraqitur më parë ndonjë ankim tjetër përpara Gjykatës? Po
Jo

44. Nëse përgjigja sa më sipër është ‘Po’, luteni të shkruani numrin (-at) përkatës të ankimit në kutizën e mëposhtme.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 10/11

I. Lista e dokumenteve shoqëruese

Ju duhet të bashkëngjisni kopje të plota e të lexueshme të të gjitha dokumenteve.
Asnjë dokument nuk do t’ju kthehet. Prandaj është në interesin tuaj të dorëzoni kopje, dhe jo dokumente origjinale.
Ju DUHET të:
- rradhisni dokumentet kronologjikisht, sipas datës dhe procedurës;
- vendosni numrat e faqeve në mënyrë rendore;
- NUK duhet të kapni me kapëse fletët, t’i lidhni ato apo të vendosni shirit ngjitës në dokumente.
45. Në kutizën e mëposhtme, luteni të listoni dokumentet në mënyrë kronologjike, së bashku me një përmbledhje të shkurtër.

1. _____________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________________________________
9. _____________________________________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________________________________

17. _____________________________________________________________________________________________

18. _____________________________________________________________________________________________

19. _____________________________________________________________________________________________

20. _____________________________________________________________________________________________

21. _____________________________________________________________________________________________

22. _____________________________________________________________________________________________

23. _____________________________________________________________________________________________

24. _____________________________________________________________________________________________

25. _____________________________________________________________________________________________
Gjykata Evropiane e të Drejtave të Njeriut – Formular ankimi 11/11

Ndonjë koment tjetër

A keni ndonjë koment tjetër mbi ankimin tuaj?
46. Komente

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Deklarata dhe firma

Unë deklaroj se informacioni që kam paraqitur në ankimin aktual është i saktë, duke u bazuar në njohuritë e mia më të mira dhe besimin tim.
47. Data

p.sh. 27/09/2012
D D M M V V V V

Ankuesi (-t) apo përfaqësuesi (-it) i/e ankuesit duhet të firmosë/-in në kutizën e mëposhtme.
48. Firma(-t) e Ankuesit(ve) Përfaqësuesit(ve) – zgjidhni sikurse është e përshtatshme

Përcaktimi i korresponduesit
Nëse ekziston më shumë se një ankues apo më shumë se një përfaqësues, luteni të përcaktoni emrin dhe adresën e vetëm një personi
me të cilin do të korrespondojë Gjykata.
49. Emri dhe adresa e Ankuesit Përfaqësuesit – zgjidhni sikurse është e përshtatshme

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Formulari i plotësuar i ankimit duhet të

firmoset dhe duhet të dërgohet me postë në
adresën në vijim:

The Registrar
European Court of Human Rights
Council of Europe
67075 STRASBOURG CEDEX
FRANCE