0101 - Formulari pёr kёrkesё apo ankesё

Drejtoria / Njesia Data k

REPUBLIKA E
(dita / muaji / viti)
KOSOVЁS

1 Informatat personale tё parashtruesit tё kёrkesёs: Mos shkruani nё

Emri dhe mbiemri Lloji dhe numri i dokumentit identifikues kёtё pjesё

Pranuar nga:

Data e lindjes Adresa e vendbanimit Numri i protokollit:

(dita / muaji / viti) (numri i shtёpisё/banesёs, rruga, fshati/qyteti, kodi postar)

Vendimi: po jo
Numri i tel. fiks Numri i tel. mobil E-mail adresa Nga:
Data:

2 Selekto llojin:

Kёrkesё Ankesё

3 Ju lutemi të shkruani kёrkesёn apo ankesёn tuaj nё detaje:

4 Dёshmia e aplikuesit pёr vёrtetёsi

Unё vёrtetoj se informatat e lartshёnuara janё tё vёrteta.
(Emri i plotё i aplikuesit) (Nёnshkrimi)

*** Ju lutemi të kёrkoni nga zyrtari/ja fletёdёshminё pёr dorёzimin e kёsaj kёrkese dhe dokumenteve tё bashkangjitura ***