FORMULAR PËR TË DHËNAT E KONTAKTIT Plotësohet nga Gjykata

Ju lutemi shkruani me shkronjë të madhe. Plotësuesi mban

Nr. i çështjes: _______________________________
përgjegjësi për të dhënat e shënuara.

Gjyqtari: ___________________________________
Gjykata e Rrethit Gjyqësor ___________ Sekretari
gjyqësor: ___________________________________
10.10.2018
Data (psh. 01|12|2013)________________________
(Shënoni për cilin janë këto të dhëna, psh. PADITËSIN ose PËRFAQËSUESIN E PADITËSIT ose TË PANDEHURIN etj.)
TË DHËNA PËR:

EMRI: Emri
MBIEMRI: Atesia
ATËSIA: Mbiemri
NR. I KARTËS SË IDENTITETIT:

DATËLINDJA: 10.10.2000 VENDLINDJA:

CEL +355 6X xxx xxxx Ose

E-MAIL (plotësojeni nëse e keni në përdorim):

ADRESA KRYESORE E KONTAKTIT: (Kjo do të përdoret nga gjykata për dorëzimin e njoftimeve për çështjen gjyqësore.)
Emri Mbiemri (nëse është i ndryshëm nga më sipër)
ose
Institucioni (për Të pandehurin në arrest me burg)
Rruga / Lagjja:

Ndërtesa / Pallati: Hyrja: Kati: Ap:

Qyteti / Komuna: Kodi postar:

Rrethi: Sqarime shtesë për adresën (psh: Pranë Bashkisë):

Tel.fiks:
ADRESA E VENDBANIMIT: (Plotësojeni vetëm nëse është e ndryshme nga më sipër.)

Rruga / Lagjja:

Ndërtesa / Pallati: Hyrja: Kati: Ap:

Qyteti / Komuna: Kodi postar:

Rrethi: Sqarime shtesë për adresën (psh: Pranë Bashkisë):

Tel.fiks:
ADRESA E VENDIT TË PUNËS: (Plotësojeni vetëm nëse është e ndryshme nga më sipër.)

Rruga / Lagjja:

Ndërtesa / Pallati: Hyrja: Kati: Ap:

Qyteti / Komuna: Kodi postar:

Rrethi: Sqarime shtesë për adresën (psh: Pranë Bashkisë):

Tel.fiks:

PLOTËSUESI:
CILËSIA - EMRI MBIEMRI - Firma