1703 - Formulari i kёrkesёs pёr formimin

e komisionit pёr vlerёsim teknik

Drejtoria / Njesia Data

Drejtoria për Urbanizmëm, Ndërtim dhe

REPUBLIKA E KOSOVЁS Mbrojtje të Mjedisit (dita / muaji / viti)

1 Informatat personale tё parashtruesit tё kёrkesёs: Mos shkruani nё

Emri dhe mbiemri Lloji dhe numri i dokumentit identifikues kёtё pjesё

Pranuar nga:

Data e lindjes Adresa e vendbanimit Numri i protokollit:

(dita / muaji / viti) (numri i shtёpisё/banesёs, rruga, fshati/qyteti, kodi postar)

Vendimi: po jo
Numri i tel. fiks Numri i tel. mobil E-mail adresa Nga:
Data:

2 Kёrkesё pёr formimin e komisionit pёr shiqimin dhe pranimin teknik tё punёve tё kryera ndёrtimore

1. Ndёrtim 2. Rindёrtim 3. Aneksim dhe mbindёrtim

4. Mirёmbajtje 5. Rrёnim dhe largim tё objektit investiv 6. Tjetёr: _________________________
Nё ngastrёn kadastrale nr: Komuna kadastrale:
E evidentuar nё fletёn poseduese nr: Vendi i quajtur:
Lagjja: Rruga/Nr:

3 Kёrkesёs ia bashkëngjis kёto dokumente:

1. Kushtet urbanistiko teknike - lejen urbanistike, nr_______________, datё: ____/____/_______/

2. Lejen ndёrtimore nr ___________________________ datë: ___/___/_______/

3. Vlerën investuese të objektit

4. Fotokopjen e dokumentit identifikues tё parashtruesit tё kёrkesёs ose tё autorizuarit tё tijё

5. Vërtetimin e tatimit në pronë

6. Tjetёr _____________________________________

4 Destinimi i objektit investiv ёshtё:

1. Objekt banimi 2. Objekt afarist 3. Objekt i pёrzier

4. Objekt banimor dhe afarist 5. Tjetёr tё pёrshkruhet destinimi: ___________________________________________________

5 Shёnimet e tё autorizuarit:

Emri dhe mbiemri Lloji dhe numri i dokumentit identifikues Autorzimi Nr:

Adresa e Institucionit Lëshuar nga Gjykata komunale Prej

numri i shtёpisё/banesёs, rruga, fshati/qyteti

Numri i telefonit fiks Numri i mobilit E-mail adresa

Njёkohёsisht, deklaroj se jam i njoftuar, qё me marrjen lejes Urbanistike, nuk vёrtetohet e drejta e pronёsisё nё tokёn apo objektin, nё rast tё çfarёdo kontesti eventual pronёsoro-juridik.

6 Dёshmia e aplikuesit pёr vërtetёsi

Unё vёrtetojё se informatat e lartpёrmendura janё tё vёrteta.
emri i plotё i aplikuesit nёnshkrimi

*** Ju lutemi kёrkoni nga zyrtari/ja fletё-dёshminё pёr dorёzimin e kёsaj kёrkese dhe dokumenteve tё bashkangjitura ***