Eléments de Pédiatrie - Tome I

A. Bensenouci S.M.
Mazouni
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Eléments de Pédiatrie
Tome
Office des Publications Universitairés

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Eléments de Pédiatrie
Tome 1
- Sous la Direction de
Docteur Bensenouci Abdelatif Docteur Mazouni Sadi Mustapha

Professeur chef de service Ancien Professeur de pédiatrie
Service de pédiatrie B Au CHU de Béni Messous
CHU de Béni Messous Professeur Honoraire de la Faculté
De Biologie et de Médecine de Lausanne
Collaborateurs
Bekkat-Berkani Maamar Haridi Leila

Bekkat-Berkani Dahila Hirèche Kheira
Belas Mohamed fatah Maouche Hachemi
Benhalla Keltoum-N afissaa Ouadahi Sarnia
Benkebil-Zemmouri Faïza Oudjhane Kamal
Bensenouci Hafida Oukrif Lamia
Boukhelal Houria Tari Saliha
Bouzerar Zaïre Zemiri Fatima Zohra
Cemey Julius Zemmouri Abdelaziz
Chaou Meriem
ChérifNacera
2ème Edition
OFFICE DES PUB LI CA TI ONS UNIVERSITAIRES

1, Place Centrale de Ben Aknoun (Alger)

Ont collaboré à cet ouvrage

Bekkat-Berkani Maamar, Professeur de chirurgie pédiatrique, CHU de Béni Messous, Alger
Bekkat-Berkani Dahila, Maître Assistante, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Belas Mohamed Fatah, Maître Assistant, service de pédiatrie Hôpital Central de l'Armée, Alger
Benhalla Keltoum Nafissa, Maître Assistante, service de pédiatrie, Hôpital de Bologhine, Alger
Benkebil-Zemmouri Faïza, cheffe de clinique, gastro-entérologue, service de pédiatrie CHU Vaudois
Lausanne( Suisse)
Bensenouci Hafida, Chirurgien-Dentiste de santé publique, CHU de Béni Messous, Alger
Boukhelal Houria, Professeur, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
Bouzerar Zaïre, Professeur, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
Cemey Julius, Maître Assistant, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Chaou Mériem, Professeur, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
ChérifNacera, Docent, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Haridi Leila, Professeur, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
Hirèche Kheira, Professeur, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Maouche Hachemi, Maître Assistant, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Ouadahi Sarnia, Maître Assistante, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Oudjhane Kama!, Professeur Associé, Diagnostic Imaging Department, Hospital for Siek Children
Toronto (Canada)
Oukrif Lamia, Maître Assistante, service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Tari Saliha, Maître Assistante, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
Zemiri Fatima Zohra, Maître Assistante service de pédiatrie B, CHU de Béni Messous, Alger
Zemmouri Abdelaziz, Médecin Chef, service de pédiatrie, Ensemble Hospitalier de la Côte, Morges
(Suisse)
Zeroual Zoulikha, Maître Assistante, service de pédiatrie A, CHU de Béni Messous, Alger
Zoubir Sid Ali, chef de clinique, Division de Néonatologie, service de pédiatrie du CHU Vaudois,
Lausanne (Suisse)
© OFFICE DES PUB LI CATI ONS UNIVERSITAIRES: 04-2010

Edition: 3.01.4965
I.S.B.N: 978.9961.0.1178.2
Depôt légal: 3470/2008.
II Retrouvez plus de livres médicaux à télécharger gratuitement exclusivement sur :

PRÉFACE
Après plusieurs rééditions, toujours utiles et demandées par les étudiants, il était impératif et nécessaire
d'envisager une nouvelle édition du livre Eléments de Pédiatrie. Après un accord avec la Direction Générale de l'OPU
et une rencontre à Alger en mai 2006 avec le Professeur BENSENOUCI, nous avons pris la décision de réaliser une

nouvelle édition en collaboration avec son équipe pour la rentrée d'octobre 2008. Pour cette tache difficile et
ambitieuse, nous avons eu le plaisir et surtout la chance de compter sur la précieuse collaboration du Docteur
Kamaleddine OUDJHANE, Professeur associé de Radiologie Pédiatrique à Toronto (Canada) qui s'est chargé des
chapitres de radiologie pédiatrique. Nous avons eu également la chance et le plaisir d'avoir la collaboration active des
Docteurs Sid Ali ZOUBIR Chef de clinique, Division de Néonatologie au CHUV de Lausanne (Suisse), de Faïza
BENKEBIL-ZEMMOURI, chef de clinique et gastroentérologue pédiatre au CHUV Lausanne(Suisse) et Abdelaziz
ZEMMOURI médecin chef du service de pédiatrie de !'Ensemble Hospitalier de la Côte à Morges( Suisse).
Nous avons ainsi constitué 3 équipes (le Professeur Oudjhane à Toronto, le Professeur Bensenouci à Alger et
moi-même à Lausanne avec mes 3 collègues, tous anciens du service de pédiatrie de Beni Messous) qui se sont mises
au travail dés l'été 2006.
Pour cette nouvelle édition nous avons décidé de garder les mêmes principes dans sa conception globale, optant
pour un ouvrage didactique, plus à visée pédagogique qu'un document exhaustif de pédiatrie. En effet pour chaque
thème des Objectifs d'Apprentissage à atteindre ont été définis et la majeure partie des chapitres comportent chacun
une épreuve de Contrôle des Connaissances (avec 20 Q.C.M. et un cas clinique à résoudre). Cette approche de
l'enseignement de la pédiatrie a été volontairement orienté dans le sens d'un auto-apprentissage, mettant
« !'enseigné » en situation active par un contrôle permanent de ses connaissances théoriques et de sa capacité de
résoudre des problèmes de pédiatrie courante.
Par ailleurs il nous a semblé important d'aborder de nouveaux thèmes de Pédiatrie Générale, de Pédiatrie
d'Urgence, de Puériculture et de Radiologie Pédiatrique que nous avons ajoutés à ceux de la première édition. La
disponibilité et l'utilisation de l'outil informatique a été pour nous d'une grande importance. Elle a permis des
échanges fréquents de chapitres entre les 3 équipes, pour les commentaires, les corrections et les mises à jour. Enfin
nous avons inclu dans cette nouvelle édition des pages d'une Iconographie choisie, concernant la pathologie de
l'enfant.
Le livre est présenté cette fois en 2 tomes qui sont en fait complémentaires. Leur contenu répond non
seulement au programme du module de pédiatrie des étudiants en médecine de 5ème année, mais il peut répondre aussi
aux besoins des résidents de 1ère année de pédiatrie, des médecins généralistes qui s'occupent d'enfants et des
infirmières puéricultrices :
- Le tome 1 traite du Nouveau-né, de la Puériculture, du Développement et des Urgences pédiatriques. Deux
chapitres sont consacrés à la Radiologie Pédiatrique néonatale et en annexe : les courbes de croissance.
- Le tome 2 traite de la Pédiatrie Générale, comporte un chapitre d'iconographie, deux chapitres de Radiologie
Pédiatrique et un chapitre regroupant toutes les Solutions des Q.C.M. et des Cas Cliniques du livre. Toutes les
solutions proposées ont été rédigées et validées par le groupe. Elles ont été volontairement regroupées à la fin du
tome 2 pour des raisons pratiques.
Ce livre est d'utilisation simple. Avant de faire le test des 20 Q.C.M. et de résoudre le cas clinique, il est
conseillé au lecteur de faire une lecture approfondie du thème choisi et de prendre connaissance des objectifs à
atteindre. Il peut aussi consulter, s'il le juge nécessaire, les références sélectionnées proposées en fin de chapitre. Mais
il lui est fortement recommandé de ne consulter les solutions qu'après avoir accompli son auto-évaluation. Celle-ci lui
permet ainsi de voir s'il a atteint les objectifs de départ et si c'est le cas de poursuivre l'auto-apprentissage d'un autre
thème et ainsi de suite. Dans le cas contraire il devra reprendre l'étude approfondie du thème choisi et refaire son
auto-évaluation.
Cette nouvelle édition n'a été possible que grâce à la compétence, à la grande disponibilité (malgré la charge
d'un enfant en bas âge), au travail colossal fourni par Madame Bensari Amira pendant plus de 2 ans. En effet dans un
premier temps elle a dû scanner les 2 volumes complets de la première édition, puis dans un deuxième temps elle a
réalisé « un document word » à partir de ces 2 volumes scannés, afin de permettre aux 3 équipes de travailler en
parallèle sur les documents et les échanger par E-mail. Enfin dans un troisième temps elle a intégré toutes les
corrections effectuées par les auteurs et surtout réalisé la mise en page de tous les chapitres, des tableaux, des
diagrammes et des figures, tâche bien difficile et très délicate. Pour tout ce merveilleux travail très professionnel, tous
les auteurs, à l'unanimité, lui expriment une très grande reconnaissance et la félicitent très chaleureusement.
Nous espérons que cette nouvelle édition, modifiée et enrichie, trouvera sa place parmi les ouvrages de
pédiatrie destinés aux étudiants de la graduation et publiés actuellement. Nous pensons aussi qu'elle apportera
certainement une aide efficace aux futurs médecins dans l'apprentissage de leur métier. Aussi les auteurs seraient très
heureux et très intéressés d'avoir par écrit leurs commentaires et leurs remarques concernant cette nouvelle édition.
Leurs commentaires peuvent être transmis au secrétariat du Professeur Bensenouci, Service de pédiatrie B au CHU de
III
Béni Messous. Ils nous pennettront, très certainement, d'améliorer le contenu de notre ouvrage lors d'une prochaine
édition.
Nous tenons à remercier les Docteurs Jean-François TOLSA PD. MER et Matthias ROTH PD de la Division de
Néonatologie CHUV Lausanne, le Docteur Mario GEHRI PD, médecin chef Hôpital de !'Enfance CHUV Lausanne et
le Docteur Ermindo DI PAOLO pharmacien au CHUV Lausanne, pour leur aide documentaire.
Nous remercions le Professeur Noureddine DEKKAR, représentant de !'OMS à Alger pour son aide

documentaire.
Nos remerciements s'adressent aussi à l'équipe de l'OPU, en particulier à Monsieur LACHEB N PDG, à
Madame LARBI L, Directrice de l'édition, à Monsieur Y ANAT S, Melle OJABALLAH M, Melle BENAKILA N et
Monsieur ELOSMANE S de l'équipe de la photo-composition et à Monsieur KESSACI M, responsable de
l'imprimerie, pour leur collaboration et leur aide technique.
Enfin nos remerciements vont aussi à Monsieur Sofiane BENSARI notre contact informatique à Alger, pour sa
disponibilité.
Professeur Honoraire Sadi Mustapha Mazouni

Faculté de Biologie et de Médecine
de l'Université de Lausanne
Lausanne, 08 juin 2008

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SOMMAIRE
TOME 1

Déclaration des droits de l'enfant VII
Charte de l'enfant hospitalisé IX
Le nouveau-né ............................................................................................................................................. 1
L'examen du nouveau-né - Mazouni M, Zemmouri A 3
La réanimation en salle de naissance - Zoubir SA, Zemmouri A, Mazouni M 15
Les troubles métaboliques de la période néo-natale précoce - Zoubir SA, Zemmouri A 25
Le prématuré - Zemmouri A 39
Le retard de croissance intra-uterin - Haridi L, Mazouni M 51
L'alimentation du petit poids de naissance - Haridi L, Mazouni M 65
Détresses respiratoires du nouveau-né - Zemmouri A 77
Les anémies du nouveau-né - Haridi L, Mazouni M 85
Syndrome hémorragique du nouveau-né - Haridi L, Mazouni M 97
Les infections bactériennes du nouveau-né - Boukhelal H, Mazouni M 107
Les infections virales du fœtus et du nouveau-né - Mazouni M 123
Infections parasitaires du nouveau-né : Toxoplasmose congénitale - Mazouni M 133
Ictères à bilirubine indirecte du nouveau-né - Chaou M, Mazouni M 145
Les principales malformations congénitales opérables à la naissance - Bekkat-Berkani M 161
Problèmes gastro-intestinaux du nouveau-né : Démarche algorithmique radio clinique - Oudjhane K 177
Détresses respiratoires du nouveau-né algorithme radio clinique - Oudjhane K 187
Puériculture et développement normal de l'enfant ............................................................................. 193
La croissance normale de l'enfant - Ouadahi S, Zemiri FZ, Bensenouci A 195
La puberté - Bensenouci A 205
Le développement psychomoteur de l'enfant de 0 a 3 ans - Haridi L 211
L'alimentation du nourrisson sain - Zeroual Z, Bensenouci A, Benkebil-Zemmouri F, Mazouni M 225
Les vaccinations - Bensenouci A 241
Le carnet de santé - Bensenouci A, Mazouni M 253
Prévention des accidents chez l'enfant - Mazouni M 257
Hygiène bucco-dentaire - Bensenouci H 261
L'examen du nourrisson (de 1 à l 8mois) - Zoubir SA, Mazouni M 265
Examen du petit enfant (de 18 mois à 5 ans) - Mazouni M 275
Examen de l'enfant d'âge scolaire (de 5 à 10-12 ans) - Mazouni M 279
Examen de l'enfant adolescent (de 12-13 ans à 18 ans) - Mazouni M 285
Les urgences pédiatriques .........................................................:············..········• ..................................... 287
Les convulsions de l'enfant - Tari S, Mazouni M 289
Insuffisance cardiaque de l'enfant - Bouzerar Z 301
L'acido-cétose diabètique de l'enfant - Bekkat Berkani D, Mazouni M 311
Diarrhées aiguës de l'enfant - Chaou M, Benkebil-Zemmouri F, Mazouni M 319
Déshydratation aiguë du nourrisson - Mazouni M, Bensenouci A 333
Fièvre sans foyer chez l'enfant de moins de 3 ans - Zemmouri A 343
Urgences ophtalmologiques (causes traumatiques exclues) - Zoubir SA 349
Urgences oto-rhino-laryngologiques - Zemmouri A, Mazouni M 353
Annexes : courbes de croissance........................................................................................................... 367
V
TOME 2
Pédiatrie générale 1

Asthme de l'enfant - Maouche H, Bensenouci A 3
La bronchiolite aiguë du nourrisson - Mazouni M 25
Bronchopneumopathies aiguës virales - Maouche H, Mazouni M 31
Les pneumopathies aiguës bactériennes - Maouche H, Cemey J 43
La tuberculose de l'enfant - Cemey J, Mazouni M 53
La leishmaniose viscerale de l'enfant - Hirèche K, Mazouni M 77
Les infections urinaires de l'enfant - Bensenouci A 87
Glomerulo-nephrites aiguës de l'enfant - Bensenouci A 97
Syndrome néphrotique de l'enfant - Bensenouci A 105
Le rhumatisme articulaire aigu - Bouzerar Z, Zemmouri A 115
Arthrite juvenile idiopathique - Bensenouci A 127
Les insuffisances thyroïdiennes de l'enfant - Hirèche K, Bensenouci A 137
Diabète de l'enfant - Bekkat-Berkani D, Mazouni M 149
La malnutrition protéino-énergétique de l'enfant - Benhalla K.N, Bensenouci A 171
Le rachitisme carentiel - Belas MF, Bensenouci A, Mazouni M 189
Anémies carentielles - ChérifN 199
Les anémies hémolytiques de l'enfant - Boukhelal H, Bensenouci A 211
Les vomissements chez l'enfant - Benkebil-Zemmouri F, Mazouni M 227
Les diarrhées chroniques de l'enfant - Benkebil-Zemmouri F, Mazouni M 239
Maladie coeliaque - Benkebil-Zemmouri F 249
Les dermatoses du nourrisson - Oukrif L, Mazouni M 257
Tumeurs abdominales de l'enfant - ChérifN 265
Le risque médicamenteux en pédiatrie - Mazouni M, Bensenouci A 279
Masses médiastinales de l'enfant : approche radio-clinique - Oudjhane K 299
Masses abdominales : approche radio clinique - Oudjhane K 309
Solutions Q.C.M. et cas cliniques 319
Iconographie 387
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DÉCLARATION DES DROITS DE L'ENFANT

Afin de répondre pleinement aux besoins spécifiques de l'enfance, la communauté internationale adopte, à
l'unanimité, lors de l'assemblée générale des Nations Unies du 20 septembre 1959, la Déclaration des droits de
l'enfant. Le texte commence par le rappel des grands thèmes qui ont présidé à la rédaction de la Charte des Nations
Unies et de la Déclaration des droits de l'homme. Référence est faite ensuite à la Déclaration de Genève. Le texte
énonce 10 principes.
PRÉAMBULE
Considérant que, dans la Charte, les peuples des Nations unies ont proclamé de nouveau leur foi dans les droits
fondamentaux de l'homme et dans la dignité et la valeur de la personne humaine, et qu'ils se sont déclarés résolus à
favoriser le progrès social et à instaurer de meilleures conditions de vie dans une liberté plus grande.
Considérant que, dans la Déclaration universelle des droits de l'homme, les Nations unies ont proclamé que chacun
peut se prévaloir de tous les droits et de toutes les libertés qui y sont annoncés, sans distinction aucune, notamment de
race, de couleur, de sexe, de langue, de religion, d'opinion politique ou de tout autre opinion, d'origine nationale ou
sociale, de fortune, de naissance ou de tout autre situation.
Considérant que l'enfant, en raison de son manque de maturité physique et intellectuelle, a besoin d'une protection
spéciale et de soins spéciaux, notamment d'une protection juridique appropriée, avant comme après la naissance.
Considérant que la nécessité de cette protection spéciale a été annoncée dans la Déclaration de Genève de 1924 sur
les droits de l'enfant et reconnue dans la Déclaration universelle des droits de l'homme ainsi que dans les statuts des
institutions spécialisées et des organisations internationales qui se consacrent au bien être de l'enfance.
Considérant que, l'humanité se doit de donner à l'enfant le meilleur d'elle même.
L'Assemblée Générale
Proclame la présente Déclaration des droits de l'enfant afin qu'il ait une enfance heureuse et bénéficie, dans son
intérêt comme dans l'intérêt de la société, des droits et libertés qui y sont énoncés ; elle invite les parents, les hommes
et les femmes à titre individuel, ainsi que les organisations bénévoles, les autorités locales et les gouvernements
nationaux à reconnaître ces droits et à s'efforcer d'en assurer le respect au moyen de mesures législatives et autres
adoptées progressivement en application des principes suivants :
PRINCIPE PREMIER
L'enfant doit jouir de tous les droits énoncés dans la présente Déclaration. Ces droits doivent être reconnus à tous les
enfants sans exception aucune et sans distinction ou discrimination fondées sur la race, la couleur, le sexe, la langue,
la religion, les opinions politiques ou autres, l'origine nationale ou sociale, la fortune, la naissance, ou sur tout autre
situation, que celle ci s'applique à l'enfant lui-même ou à sa famille.
PRINCIPE 2
L'enfant doit bénéficier d'une protection spéciale et se voir accorder des possibilité et des facilités par l'effet de la loi
et par d'autres moyens, afin d'être en mesure de se développer d'une façon saine et normale sur le plan physique,
intellectuel, moral, spirituel et social, dans des conditions de liberté et de dignité. Dans l'adoption de loi à cette fin,
l'intérêt supérieur de l'enfant doit être la considération déterminante.
PRINCIPE 3
L'enfant a droit, dès sa naissance, à un nom et à une nationalité.
PRINCIPE 4
L'enfant doit bénéficier de la sécurité sociale, il doit pouvoir grandir et se développer d'une façon saine; à cette fin,
une aide et une protection spéciales doivent lui être assurées ainsi qu'à sa mère, notamment des soins prénatals et
postnatals adéquats. L'enfant a droit à une alimentation, à un logement, à des loisirs et à des soins médicaux adéquats.
PRINCIPE 5
L'enfant physiquement, mentalement ou socialement désavantagé doit recevoir le traitement, l'éducation et les soins
spéciaux que nécessitent son état ou sa situation.
PRINCIPE 6
L'enfant, pour l'épanouissement harmonieux de sa personnalité, a besoin d'amour et de compréhension. IL doit, autant
que possible, grandir sous la sauvegarde et sous la responsabilité de ses parents et, en tout état de cause, dans une
atmosphère d'affection et de sécurité morale et matérielle. L'enfant en bas âge ne doit pas, sauf circonstances
exceptionnelles, être séparé de sa mère. La société et les pouvoirs publics ont le devoir de prendre un soin particulier
VII
des enfants sans famille ou de ceux qui n'ont pas de moyens d'existence suffisants. Il est souhaitable que soient.
accordées aux familles nombreuses des allocations de l'Ètat ou autres pour l'entretien des enfants . .
PRINCIPE 7
L'enfant a le droit à une éducation qui doit être gratuite et obligatoire au moins aux niveaux élémentaires. Il doi ,
bénéficier d'une éducation qui contribue à sa culture générale et lui permette dans des conditions d'égalité de chances,
de développer ses facultés, son jugement personnel et son sens des responsabilités morales et sociales, et de devenir

un membre utile de la société.
L'intérêt supérieur de l'enfant doit être le guide de ceux qui ont la responsabilité de son éducation et de son
orientation ; cette responsabilité incombe en priorité à ses parents.
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L'enfant doit avoir toutes possibilités de se livrer à des jeux et à des activités récréatives, qui doivent être orientées
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vers les fins visées par l'éducation; la société et les pouvoirs publics doivent s'efforcer de favoriser la jouissance de ce
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PRINCIPE 8
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L'enfant doit, en toutes circonstances, être parmi 1es premiers à recevoir protection et secours.
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PRINCIPE 9
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L'enfant doit être protégé contre toute forme de négligence, de cruauté et d'exploitation, il ne doit pas être soumis à la
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traite, sous quelque forme que ce soit.
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L'enfant ne doit pas être admis à l'emploi avant d'avoir atteint un âge minimum approprié; il ne doit en aucun cas être
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astreint ou autorisé à prendre une occupation ou un emploi qui nuise à sa santé ou à son éducation, ou qui entrave son
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développement physique, mental ou moral.
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PRINCIPE 10
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L'enfant doit être protégé contre les pratiques qui peuvent pousser à la discrimination raciale, à la discrimination
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religieuse ou à toute forme de discrimination. Il doit être élevé dans un esprit de compréhension, de tolérance,
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d'amitié entre les peuples, de paix et de fraternité universelle, et dans le sentiment qu'il lui appartient de consacrer son
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énergie et ses talents au service de ses semblables.

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CHARTE DE L'ENFANT HOSPITALISÉ

Adoptée lors de la 1ère Conférence Européenne des Associations « L'Enfant et !'Hôpital » en mai 1988 à
Leiden, Pays-Bas. European Association for Children in Hospital (EACH)
1 L'admission à l'hôpital d'un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa maladie ne
peuvent pas être prodigués à la maison, en consultation externe ou en hôpital de iour
2 Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou ses substituts auprès de lui jour et nuit, quel
que soit son âge ou son état
3 On encouragera les parents à rester auprès de leur enfant et on leur offrira pour cela toutes les
facilités matérielles, sans que cela n'entraîne un supplément financier ou une perte de salaire. On
informera les parents sur les règles de vie et les modes de faire propres au service afin qu'ils
participent activement aux soins de leur enfant
4 Les enfants et leurs parents ont le droit de recevoir une information sur la maladie et les soins,
adaptée à leur âge et à leur compréhension, afin de participer aux décisions les concernant
5 On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas indispensable. On essaiera de réduire au
maximum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur
6 Les enfants ne doivent pas être admis dans des services d'adultes. Ils doivent être réunis par groupes
d'âge pour bénéficier de jeux, loisirs, activités éducatives adaptés à leur âge en toute sécurité. Leurs
visiteurs doivent être acceptés sans limite d'âge.
7 L'hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins physiques,
affectifs et éducatifs, tant sur le plan de l'équipement que du personnel et de la sécurité
8 L'équipe soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des
enfants et de leur famille
9 L'équipe soignante doit être organisée de façon à s'assurer une continuité dans les soins donnés à
chaque enfant
10 L'intimité de chaque enfant doit être respectée. Il doit être traité avec tact et compréhension en toute
circonstance
IX
X
LE NOUVEAU-NE
,
2
L'EXAMEN DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
1. Evaluer la qualité de l'adaptation postnatale

immédiate. RECOMMANDATIONS
2. Evaluer cliniquement la durée de gestation et
la qualité de la croissance intra-utérine. Quelque soient les circonstances de l'examen du
no~veau-né deux recommandations essentielles :
3. Identifier les èritères de no;malit'é d 'u~
- Etude préalable du dossier médical de la mère
nouveau-né par /'examen clinique , .
- Précautions d'usage
4. Informer la mère sur l'état de santé de son
enfant et Etablir avec elle un programme de 1. Etude préalable du dossier de la
surveillance et de prévention pour son enfant. mère
Le médecin ou le pédiatre qui doit prendre en charge
le nouveau-né à la naissance, doit impérativement
La période néonatale est une période de transition et
avoir pris connaissance approfondie du dossier
d'adaptation qui commence à la naissance et se
termine le 28ème jour de vie. médical de la mère, en particulier des conditions de
déroulement de la grossesse actuelle et du déroulement
Le nouveau"né est un être fragile dont les fonctions de l'accou-chement.
physiologiques se modifient rapidement après la
naissance. Il doit toujours bénéficier d'un examen 1.1. La grossesse
clinique complet avant sa sortie de la maternité. - La date des dernières règles pour établir avec
précision l'âge gestationneL
En pratique, cet examen est pratiqué dans diverses - La. surveillance de la grossesse: grossesse à risque,
circonstances : existence d'une souffrance fœtale chronique;
En salle d'accouchement médicaments prescrits ; les résultats des bilans
L'examen sera rapide, méthodique et "ciblé" sur les pratiqués;
objectifs déjà cités plus haut. - Rechercher une incompatibilité fœto-maternelle
Après cet examen, le nouveau-né apparaît soit normal possible: mère Rhésus négatif ou du groupe O.
et il sera remis à sa mère, soit il pose des problèmes et 1.2. Le travail et l'accouchement
il sera alors transféré en pédiatrie. -Le déclenchement du travail: spontané ou provoqué
En·salle "d'accouchées" -La durée du travail; les drogues prescrites
-La présentation
C'est un examen de routine très important. Il est fait
-L'existence ou pas d'une souffrance fœtale aiguë (pH
avant la sortie de la maternité, en présence de la mère.
• fœtal inférieur à 7,20), aspect du liquide amniotique,
Il a pour objectifs: fréquence cardiaque fœtale inférieure à 120 ou
- De dépister les anomalies passées inaperçues lors du
supérieure à 160.
premier examen rapide.
- La date de la rupture de la poche des eaux (> l 8H),
- De rechercher les signes d'une pathologie des suites
quantité du liquide amniotique (LA) : hydramnios,
de couche, oligoamnios, son aspect (teinté, clair ... ) et son
- D'informer la maman sur l'état de santé de son
odeur.
enfant,
- La voie d'accouchement; la durée d'expulsion.
- D'établir avec elle, un programme d'allaitement, de
- Les manœuvres obstétricales utilisées.
surveillance, et de prévention.
Au terme de cet examen le nouveau-né est considéré 2. Précautions à prendre avant
comme normal et la sortie de la maternité est l'examen
autorisée. En cas de problème, la sortie est suspendue, - Eviter de le "refroidir" en examinant le nouveau-né
le nouveau-né est alors transféré en pédiatrie. dans une ambiance thermique adéquate.
- Eviter de le "contaminer" en observant strictement
En salle d'hospitalisation les règles d'hygiène (lavage des mains et des avants
En cas de maladie Je nouveau-né est hospitalisé en bras jusqu' aux coudes, enlever les bijoux)
pédiatrie (en unité de néonatologie). - Le nouveau-né, une fois réveillé et loin des phases
Un examen complet et minutieux est réalisé dés post-prandiales.
l'entrée. Il aura pour but, d'établir si possible un - L'examen doit être fait, dans une salle calme, bien
diagnostic de l'affection et de programmer sa prise en éclairée et à chaque fois que cela est possible, en
charge. présence de la mère.
3
EXAMEN RAPIDE EN SALLE - Myeloméningocèle ou pertuis sacro-coccygien
D'ACCOUCHEMENT profond avec touffe de poils
- Cathétérisme des narines en cas de détresse
1. Accueil du nouveau-né respiratoire
- Cathétérisme systématique de l'œsophage en cas
Sur une table chauffante (ou l'équivalent) avec une d'hydramnios à la recherche d'une atrésie.
bonne lumière.
Le nouveau-né, dès la naissance, doit être essuyé et 3.2. Rechercher des signes d'infection

enroulé dans un linge chaud et stérile. - Mauvaise adaptation primaire inexpliquée.
- Difficultés respiratoires
2. Examen - Hépato -splénomégalie
2.1. Adaptation à la vie extra-utérine - Pétéchies
La qualité de celle-ci s'apprécie sur le score d'Apgar à 4. Terminer l'examen par la
l ', 5', et JO' et sur le pH du sang au cordon. prescription des soins de routine
La respiration sera appréciée sur la fréquence - soins des yeux
respiratoire (FR nonnaJe = 40-60/min) et sur la - soins du cordon
présence de difficultés respiratoires. - Administration par voie orale de 2mg de vit kl (2
L'activité cardiaque sera appréciée sur la fréquence gouttes) ou l mg en IM à 4h de vie.
cardiaque (FC) qui doit être comprise entre 100-160, - Habillage du nouveau-né le plus vite possible.
sur l'existence ou non d'un souffle cardiaque. - Toilette du bébé, soins des yeux
2.2. Coloration de la peau On n'oubliera pas de noter les éventuelles émissions de
méconium et des urines.
La coloration de la peau est variable, rose et
acrocyanose chez Je nouveau-né normal, cyanose Au total, après ce premier examen deux situations
généralisée (ou cyanose des extrémités), ou pâleur en sont possibles.
cas de détresse vitale. - Le nouveau-né apparaît normal : Après les soins de
routine il sera remis à sa mère. Il sera mis au sein
2.3. Evaluation du système nerveux entre la première et la l 2ème heure de vie.
Normalement les membres sont en flexion, présence - Le nouveau-né pose un problème, terminer les soins
de mouvements actifs. On note l'existence ou de routine, instituer un traitement d'urgence si
l'absence de réponse à la stimulation (à l'aspiration), nécessaire et préparer son transfert en pédiatrie.
un réflexe de Moro anormal; un grasping anormal.
Nota Bene : une fiche médicale est établie pour
On doit, simultanément à l'évaluation de l'état du
chaque nouveau-né, où il sera précisé le nom, le sexe,
nouveau-né, conduire la réanimation de celui-ci si cela
le poids de naissance, le score d' Apgar, les
est nécessaire.
commentaires du premier examen, les émissions du
2.4. Gestes de routine méconium et/ou des urines.
Aspiration de la bouche, des narines et du pharynx
seulement en cas de besoins de réanimation. EXAMEN DE ROUTINE A LA
2.5. Apprécier la qualité de la MATERNITÉ
croissance intra-utérine par les L'examen est réalisé de manière systématique pour
mensurations corporelles chaque nouveau-né, toujours en présence de la mère.
Mensurations sexes confondus : Généralement entre le 4ème - 6ème jour de vie ; il peut
Poids de naissance moyen= 3300g (2500 - 4000g) se faire à la z4<me heure de vie. En tout cas avant la
Taille moyenne = 50cm (46 - 52cm) sortie de la maternité (Figure n° 2 : exemple de
Périmètre Crânien moyen= 35cm (32 - 36cm) « fiche d'examen de routine » dans une maternité à
li est recommandé de mettre l'enfant sur les courbes de Alger).
croissance intra-utérine de Lubchenco (à condition de 1. Aspect général
connaître l'âge gestationnel) (Figure 1)
Noter la présence éventuelle de:
En pratique le nouveau-né est dit: - De difficultés respiratoires, d'un mauvais état
- nouveau-né de « petit poids de naissance » si le circulatoire, d'un trouble de la conscience.
poids est inférieur à 2500g. - Apprécier l'évolution du poids les premiers jours et
- nouveau-né de « gros poids de naissance » si le recherhcer une éventuelle déshydratation ou une
poids est supérieur à 4500 g. mauvaise prise pondérale.
3. Rechercher des malformations et - Rechercher des signes de post-maturité (desqua-
des signes d'infection éventuels mation, imprégnation méconiale des ongles,
disparition du pannicule adipeux)
3.1. Rechercher des malformations
- Examen de la bouche : philtrum, fente palatine, frein 2. Détermination néonatale de l'âge
de la langue gestationnel
- Examen du périnée: imperforation anale. L'âge gestatioMel doit toujours être déterminé chez
- Examen des organes génitaux externes. un nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur
4
à 2500g. Pour cela on utilise les scores somatique et - Le Milium : ce sont de petits amas sébacés
neurologique de Ballard (1979). L'examen clinique nombreux, minuscules, de la taille d'une tête
détermine, dans un premier temps le score somatique d'épingle, sur le nez et autour du nez, ils
sur les signes externes, puis dans un deuxième temps disparaissent spontanément.
le score neurologique. En additionnant les 2 scores on Par contre les signes suivants sont considérés comme
obtient l' âge gestationnel (voir le score de Ballard en pathologiques :

fin de chapitre) Une coloration anormale
3. Examen de la peau - Cyanose localisée ou généralisée
Dans les jours qui suivent la naissance, les - Une pâleur cutanéo muqueuse
modifications de la peau sont très rapides et on peut - Un teint grisâtre
observer de petites anomalies sans gravité. - Un ictère cutanée-muqueux
- Vernix Caseosa : substance blanc-grisâtre, de Un purpura
consistance graisseuse, très adhérente à la peau ; Pétéchial ou ecchymotique. Préciser son siège, localisé
présente à la naissance ; Elle sèche en quelques ou diffus.
heures. 4. Examen de la tête
- Des œdèmes : de topographie variable, surtout
visible sur le dos des mains et des pieds, à la région La morphologie
pubienne et à la face ; ils disparaissent en général Est variable selon la présentation et le mode
durant la 1ère semaine. d'accouchement. L'enfant extrait par césarienne a une
- Un rash : est fréquent dans les premiers jours. Il est tête ronde et symétrique. Les enfants nés en
fait soit de macules, soit de papules avec quelquefois présentation céphalique ont toujours à la naissance un
un centre blanchâtre acuminé. Ces éléments certain degré de modelage du crâne.
apparaissent vers Je ime - 3ème jour et persistent en Les sutures
général jusqu'à la fin de la lère semaine de vie.
Des chevauchements importants sont souvent notés.
- Le lanugo : Ce sont de petits poils fins, visibles
Ces chevauchements disparaissent rapidement; les
surtout au niveau du front, des joues, des épaules et
chevauchements les plus banaux concernent les
du dos; particulièrement abondant chez le prématuré.
sutures coronales, la sagittale et la métopique. La
L'état circulatoire périphérique disjonction de la suture temporo-pariétale ou pariéto-
- Le livedo est banal, donnant une apparence marbrée squameuse est pathologique et signe souvent une
à la peau, par un réseau capillaire nettement visible hypertension intra-crânienne.
en maille de filet grisâtre se détachant sur la peau
Les fontanelles
plus blanche.
- L'instabilité vaso-motrice est très fréquente au cours On distingue:
des premiers jours, bouffées vasomotrices pendant le - La fontanelle antérieure Iosangique, de taille
cri ou pâleur pendant le sommeil. variable .
- Le syndrome d'Arlequin est un trouble vasomoteur à - La fontanelle postérieure, triangulaire à la jonction
topographie particulière, à limite nette sagittale, un des pariétaux et de l'occipital.
hémicorps rouge, un hémicorps pâle. Cette - La bosse sérosanguine: faite d'œdème, de
différence de couleur est fugace . congestion vasculaire et souvent d'ecchymoses et de
pétéchies. Elle siège au niveau de la présentation,
Elle se voit souvent dans un ensemble de signes de
région qui a subi le maximum de pression au cours
souffrance neurologique, mais peut également se voir
de la dilatation. Elle disparaît en quelques jours.
chez un nouveau-né normal.
- Le Céphalhématome : est une hémorragie sous-
Quelques anomalies sont fréquemment observées et ne periostée de nature traumatique. Le siège est le plus
sont pas considérées comme pathologiques : souvent pariétal : c'est une tuméfaction limitée par
- Les angiomes capillaires plans discrets, fréquents les sutures, de volume variable.
sur les paupières, la racine du nez, la nuque. Ils
Hématome sous- cutané diffusant.
disparaîtront spontanément en quelques mois.
- Les angiomes tubéreux : angiomes en relief, très S. Examen de la face
rouges dits "angiomes fraises" . Ils ont une nette Rechercher
tendance extensive au cours des premiers mois de
Les Particularités du faciès
vie, mais régressent souvent spontanément dans le
courant de la 1ère année (avant la 4 ème arulée de vie). Fentes palpébrales, hypertélorisme, implantation et
- Les taches mongoloïdes : Bleu grisâtre, dans la configuration des oreilles; développement et
région sacrée, sont banales. Elles disparaissent configuration de la mâchoire inférieure (rétro-
spontanément entre 2-6ans. gnathisme - hypoplasie); fente palatine; implantation
- L'induration cutanée curable de Marfan : C'est des cheveux; forme du nez, philtrum.
une stéatonécrose du tissu cellulaire sous-cutanée, Au niveau des yeux
d'origine traumatique, de quelques mm à plusieurs - Œdème palpébral: C'est la règle les premiers jours, à
cm, irrégulière. Des indurations peuvent être la fois spontané et provoqué par le collyre utilisé
multiples et disparaissent en quelques semaines. dans la prévention.
5
- Les hémorragies sous conjonctivales : sont banales - La Rate: une pointe de rate est palpable dans 5 à
- Les cornées sont transparentes 10% des cas.
- L'épicanthus est un repli cutané à concavité externe, - Les Reins: dans 10 à 25% des cas, ils sont palpables
au niveau de l'angle interne de l'œil. surtout à gauche en sous-costal.
- Apprécier la taille de l'œil : Microphtalmie - Rechercher un globe vésical
- La situation des yeux: Enophtalmie -Exophtalmie - Rechercher des masses pathologiques (neuro-
- Un écoulement oculaire: s'il est unilatéral (peut être blastome, malformations rénales, tumeur ovarienne).
bilatéral) et persistant, on pensera à .une non- - Rechercher une imperforation anale (introduction du

pennéabilité du canal lacrymal. thermomètre en cas de doute), une fistule anale
- Les mouvements non coordonnés des globes : sont - Auscultation des bruits intestinaux.
fréquents les premiers jours, de même qu'un 10. Examen des Organes génitaux
nystagmus latéral.
externes
Au niveau des oreilles - Type: féminin? masculin?, indéterminé?
Implantation des oreilles, leur forme, anomalies - Sexe masculin : position des testicules, plissement et
morphologiques pigmentation du scrotum, forme et taille du pénis,
6. Examen du cou forme et place du méat urétral externe, observer la
- Rechercher un goitre, un hématome du sterno- qualité du jet urinaire
cléido-mastoïdien. - Sexe féminin : apprécier la taille du clitoris, .les
- Rechercher une fracture de la clavicule. grandes lèvres par rapport aux petites lèvres, la crise
- Rechercher un torticolis. génitale apparaissant au cours de la !ère semaine de
vie (saignement et secrétions vaginales blanchâtres).
7. Examen de I'Appareil respiratoire
- La morphologie du thorax est habituellement 11. Examen de !'Appareil locomoteur
cylindrique. et du squelette
- La fréquence respiratoire varie entre 40 et 60/min Etudier:
Les signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, - La symétrie
entonnoir xyphoïdien, battement des ailes du nez, - L'asymétrie des masses musculaires
geignement expiratoire. - La proportion des différents segments
Les Rythmes irréguliers: - La mobilité des articulations: rechercher une
- Pauses arthrogrypose, qui est une immobilisation
- Apnées. congénitale de plusieurs articulations. Elle est due à
- L'Auscultation: symétrie, asymétrie des rétractions musculo-ligamentaires, et non pas à
Le Stridor inspiratoire. une maladie primitive des articulations.
8. Examen de l'Appareil 11.1. Examen des Membres inférieurs
cardiovasculaire 11.1.1. Examen des hanches
La FC: à Jl : 90- 160 bat/min au repos, lors des cris La recherche d'une luxation doit être systématique
180-200/mn : (généralement 120-140/min) chez tout nouveau-né, au cours" des premières 24H.
L'activité cardiaque est faiblement palpable, les bruits - Manœuvre d'Ortolani : nouveau-né couché sur le
du cœur (B.D.C.) parfois dédoublés (sans dos, l'examinateur empaume les genoux et les
signification) sans souffle. cuisses fléchies à 90° sur le tronc du nouveau-né, le
Les pouls périphériques bien perçus (radial et pouce placé sur le condyle interne, le médius sur le
fémoral) . trochanter. Les jambes sont portées en abduction
La TA= 60 - 70 mm Hg/40-54 mm Hg. jusqu'à ce que la face latérale de chaque genou
L'étude du TRC : temps de recoloration cutanée donne touche la table d'examen. Il faudra rechercher une
une indication sur la perfusion périphérique, il est limitation uni ou bilatérale de l'abduction passive des
normal au-dessous de 3 secondes. hanches, et surtout une instabilité de la tête fémorale
L'auscultation du crâne à la recherche d'un souffle. réalisant un véritable ressaut dont on appréciera la
9. Examen de !'Abdomen qualité:
- L'aspect général : ballonnement, circulation colla- - Ressaut de dedans en dehors où la pression sur le
térale veineuse ou abdomen plat. condyle fémoral associée à l'inversion de la cuisse
Les troubles du transit: Emission du méconium, les entraînera la sortie de la tête fémorale hors du
selles devenant jaunes à partir du 5ème jour: diarrhée, cotyle: il s'agit d'une hanche luxabJe, le simple fait
constipation, vomissements (alimentaires, bilieux) d'écarter la cuisse provoque la réintégration facile de
L'état de la paroi abdominale: la musculature est la tête.
normalement bien palpable; - Ressaut de dehors en dedans où la tête est
L'état de l'ombilic : son aspect. spontanément hors du cotyle et où la pression sur le
Le Foie: peut dépasser Je bord inférieur droit du trochanter associée à l'abduction de la cuisse
thorax, la flèche hépatique (FH) est inférieure à 5 entraîne sa rentrée dans le cotyle : il s'agit d'une
cm. hanche luxée.
6
- Manœuvre de Barlow : C'est une manœuvre plus Pied bot Varus équin congénital
sensible. Le pelvis est immobilisé avec une main par Affection fréquemment grave. Il est caractérisé par
pression antéropostérieure alors que l'autre main une déformation en équin, supination et adduction de
accomplit la manœuvre. Les hanches instables (non l'arrière pied, adduction, supination de l'avant pied.
luxées mais potentiellement luxables) peuvent être Syndactylies congénitales
décelées en exerçant avec le pouce placé sur Je petit Fréquemment observées entre le zème et le 3ème orteil,
trochanter une pression en arrière et en dehors, on

elles se présentent sous forme d'une fusion le plus
peut alors palper le ressaut qui marque le passage de souvent cutanée des commissures et des phalanges
la tête fémorale sur la partie postérieure du sourcil proximales et parfois distales.
cotyloïdien et, lorsque la pression est relâchée Je
ressaut qui marque le retour de la tête fémorale à sa Polydactylie des orteils
positi.on normale. Elle se caractérise par la présence d'un orteil
surnuméraire.
11.1.2. Examen des Genoux
11.2. Examen des Membres Supérieurs
Les anomalies décelables à la période néonatale sont
de trois types Examen des mains et des doigts: polydactylies,
syndactylies, les lignes de la main, forme, taille et
Le genu recurvatum implantation des ongles.
Il est caractérisé par une hyper extension du genou de 11.3. Examen de la Colonne vertébrale
degré variable, les condyles fémoraux sont palpés dans
le creux poplité, il existe des plis transversaux sur la Examiner : La ligne médiane dorsale:
face antérieure du genou. Cette hyper extension peut - Présence ou absence de fossette lombaire, sacrée ou
être souple ou alors fixée. coccygienne (celle-ci n'est jamais pathologique).
- Présence ou pas d'une touffe de poils, d'un naevi,
Le genu tlexum congénital d'une masse lipomateuse.
Rarement isolé, mais fréquent dans un contexte de
12. Examen Neurologique
maladie neuromusculaire ou d'arthrogrypose. Il se
caractérise par un défaut d'extension complète du 12.1. Observer la position spontanée
genou, aussi bien active que passive. - La symétrie
- Flexion des 4 membres (normale)
Les luxations congénitales du genou
- Complètement hypotone, les 4 membres en
Très rares toujours antérieures, elles se manifestent par extension (pathologique)
un ressaut du tibia en avant du fémur lors des
contractions du quadriceps lorsqu'on parvient à
12.2. Apprécier l'activité spontanée
- La symétrie
l'extension complète. On peut la réduire en imprimant
au tibia un mouvement de tiroir postérieur. - Mouvements en éclair
12.3. Evaluer l'état de vigilance
11.1.3. Examen des pieds
Les états de veille et de sommeil et le passage de l'un à
Pied talus congénital l'autre. La souplesse de passage d'un état à l'autre est
Extrêmement fréquent, le pied en flexion dorsale un bon élément de la "normalité".
extrême, au contact de la face antérieure du tibia, le 12.4. Evaluer le cri
talon est bien dessiné et bien palpable, la flexion Normal, strident, aigu ou plaintif
dorsale maximale qui caractérise le talus est dans ce
cas directe, sans déviation vers Je dedans ou vers le 12.s. Evaluer le tonus
dehors. Il s'agit d'une anomalie positionnelle, son 12.S.1. Le tonus passif
pronostic spontané est bon. L'évaluation visuelle des différents angles
Pied talus valgus segmentaires permet de vérifier chez l'enfant normal, à
terme, l'hypertonie en flexion des 4 membres.
Il ressemble au précédent mais il s'y associe une Au niveau des membres supérieurs, l'attitude de repos
déviation en dehors de l'avant pied et parfois du talon, est la flexion de l'avant bras sur le bras. Le signe du
réalisant le valgus. Le pronostic est légèrement moins foulard (voir plus loin) évalue la résistance des
favorable. muscles de l'épaule. Au niveau des membres
Pied convexe congénital inférieurs, les segments reposent également en flexion
C'est une affection rare mais grave. Il se caractérise au niveau de la hanche et du genou. L'angle poplité est
par une convexité de la plante, le sommet de cette fermé de 70-90°.
convexité étant représenté par la tête astragalienne. En 12.5.2. Le tonus actif
effet, l'arrière pied (astragale-calcaneum) est en équin,
Il est évalué sur la capacité du nouveau~né à effectuer :
alors que l'avant-pied est en flexion dorsale et valgus :
- Le Redressement des membres inférieurs
c'est l'aspect du "pied en piolet" classique
- Le Redressement du tronc
Meta Tarsus Varus congénital - Le Contrôle du maintien de la tête en décubitus
L'arrière pied est tout à fait normal sans équin par ventral, lors du passage du décubitus dorsal en
contre l'avant pied est déjeté en dedans. Le bord position assise, et en décubitus ventral suspendu.
externe du pied est convexe, le bord interne concave. (Voir la technique plus loin)
7
12.6. Rechercher les réflexes Au terme de cet examen de routine, deux situations
archaïques sont possibles :
Le nouveau-né est malade : il sera transféré en
Le réflexe de succion
pédiatrie.
Il est vigoureux dès la naissance dès qu'on touche les Le nouveau-né est normal : la sortie de la maternité
lèvres de l'enfant. Si on introduit le petit doigt dans la est autorisée, après avoir vérifié :
bouche de l'enfant on vérifie le synchronisme de la

- que la vaccination par :
succion et de la déglutition. Le B.C.G, l'anti polio et l'anti hépatite B ont été
Le réflexe des points cardinaux pratiqués.
Est obtenu en stimulant les commissures labiales, les - que l'on a établi un carnet de santé correctement
régions médianes de la lèvre supérieure et de la lèvre rempli.
inférieure : à chaque stimulation correspond une - que le programme d'allaitement et de prévention est
attraction de la langue et de la bouche, puis une bien compris par la maman.
rotation de la tête elle même du côté de la zone Les parents sont alors orientés soit vers le centre de
excitée. santé le plus proche de leur lieu d'habitation, soit
Le réflexe de Moro vers le pédiatre de l'enfant ou le médecin de famille,
On saisit l'enfant par les deux mains, on le soulève où sera pris en charge leur bébé pour le suivi et la
légèrement du plan du lit et lorsqu'on lâche les mains, réalisation du programme de prévention.
on déclenche un mouvement des bras en extension, EXAMEN EN SALLE
abduction avec ouverture des mains et en même temps D'HOSPITALISATION
cri de l'enfant. Ce premier temps d'ouverture peut être
suivi d'un deuxième temps d'embrassement. 1. L'anamnèse
Il s'agit ici d'un nouveau-né malade. Elle va préciser
Le grasping un certain nombre de données.
Est obtenu par excitation tactile de la paume; le réflexe
tonique des fléchisseurs des doigts, entraînant une 1.1. La mère
forte contraction de tous les fléchisseurs du bras et de L'étude détaillée du dossier médical de la mère est très
l'épaule, permet de sou lever l'enfant du plan du lit. importante :
- Ses antécédents pathologiques: maladies gyné-
Le réflexe d'allongement croisé cologiques, rénale, pulmonaire, maladies méta-
Se recherche en stimulant la plante du pied d'un côté, boliques diabète, H.T.A, arriération mentale.
le membre maintenu en extension, on observe alors
- Son passé obstétrical : nombre de grossesses, leur
une triple réaction de l'autre membre inférieur en
déroulement, avortement, accouchements
extension, après une courte flexion de la hanche,
prématurés, mort-nés.
adduction amenant le pied vers le pied stimulé, et
- La grossesse actuelle
éventail des orteils. - Les modalités de l 'Accouchement.
La marche automatique
1.2. Le Nouveau-né
Elle se recherche sur un enfant maintenu en position
- L'adaptation primaire.
debout sur un plan assez dur, le tronc légèrement
Le score d'Apgar lorsqu'il est connu
incliné en avant : le contact du plan d'examen
- Le cri immédiat (oui ou non)
déclenche la marche.
- Les manœuvres de réanimation utilisées : l'opérateur,
12.7. Rechercher les réflexes ostéo- la durée, les techniques, les médicaments prescrits,
tendineux les résultats.
- L'asymétrie - L'application des mesures préventives: collyres/ vit k
- Réflexes vifs avec clonus - Poids de naissance, taille et PC.
12.8. Les signes oculaires - Les premières heures et /ou les premiers jours de
- Les mouvements: le strabisme - le nystagmus - vie : la date de sortie de la maternité, les conditions
plafonnement des yeux. Position et réaction des de nursing, l'allaitement, le transit, détailler les
pupilles à la lumière, qualité du regard et captation signes cliniques présents (date de début, les bilans
de la lumière. pratiqués, les traitements institués).
12.9. Rechercher les signes 1.3. La famille
pathologiques - L'âge des parents.
Convulsions -anomalies neuro-végétatives et - Rechercher une éventuelle consanguinité.
trémulations - Le niveau d'instruction: primaire - moyen -supérieur.
- Les conditions socio-économiques: profession des
12.10. Rechercher les lésions
parents -les conditions de logement.
traumatiques
- Les groupages sanguins des parents
(Après un accouchement par le siège, ou un
- Les antécédents du père et des grands parents.
accouchement laborieux)
- Un plexus brachial, fractures des clavicules, de 1.4. La fratrie
l' humérus, paralysie faciale. - Son nombre
8
- Noter tous les événements importants concernant la 2.7. Appareil Uro-Génital
fratrie: pathologies héréditaires, allergies, - Aspect des organes génitaux externes (OGE).
intolérances alimentaires, troubles de l'hémostase. - Hydrocèle, phimosis, hypospadias
A la fin de cette étape, faire un arbre généalogique - Fistules périnéales
- Observer le jet urinaire
2.~examensomatique - Apprécier la diurèse,

2.1. L'état général - Étude des uines à la bandeltte. Ph, densité, protéïnes
- Température: hypothermie/ hyperthermie et sang.
- L'état hémodynamique : la TA, les pouls périphé- - Densité urinaire.
riques, les extrémités, le temps de recoloration 2.8. Appareil ORL
cutanée. - Rhinorrhée
- L'état d'hydratation: globes oculaires, fontanelle - Ecoulement au niveau de l'oreille
antérieure. - Otoscopie
- L'état de conscience: obnubilation, coma
2.9. Les Yeux
2.2. Les mensurations - Conjonctivite purulente.
- Le poids: noter l'importance de perte de poids par - Position des globes oculaires en "soleil couchant"
rapport à la naissance, la reprise pondérale. - Le nystagmus
- Le périmètre crânien: augmentation anormalement 2.10. La Bouche
importante du P.C. - Le muguet buccal
- La taille. - Ulcérations
2.3. L'Examen de la peau 2.11. L'Appareil ostéo-articulaire
- Ictère cutaneo muqueux - L'immobilité, la douleur articulaire
- Syndrome hémorragique - Signes d'arthrite
- Purpura pétéchial et/ou ecchymotique - Rechercher la luxation congénitale des hanches
- Hématomes - Les fractures des clavicules ...
- Saignements aux points de piqûres 3. L'examen neurologique
- Folliculite - lésions bulleuses Si l'enfant est malade, on limitera l'examen aux
- Erythème du siège manœuvres en position couchée (examen neurologique
- Sclérème : c'est une induration cutanée et sous- à minima). Cet examen sommaire ne fournira parfois
cutanée diffuse. Cette modification cutanée survient que des renseignements grossiers et sera sujet à
dans un contexte d'infection généralisée grave d'importantes modifications les heures et jours qui
- Œdèmes suivent. En effet certaines anomalies disparaîtront
2.4. Appareil respiratoire avec l'amélioration de l'état général du nouveau-né. Il
Noter la présence : n'y a pas un, mais plusieurs examens
- D'une toux neurologiques.
- D'un stridor laryngé congénital 3.1. L'Attitude spontanée
- D'une anomalie de l'auscultation Dessiner la position du nouveau-né:
- Murmure vésiculaire, râles. - Complètement hypotone
- D'un syndrome de détresse respiratoire - Attitude en "Batracien" (flexion des 4 membres).
- Les anomalies du rythme respiratoire, les apnées 3.2. Le cri et l'activité spontanée
2.5. Appareil cardiovasculaire - Le cri normal, aigu, faible, exagéré absent
- La palpation du cœur - La motilité spontanée: normale, faible, exagérée,
- Préciser la fréquence cardiaque : tachycardie, absente
bradycardie 3.3. La vigilance
- Arythmie, assourdissement des bruits, souffle - Eveillé, endormi, comateux
cardiaque
- Les pouls fémoraux 3.4. Examen de la tête
- La TA, le temps de recoloration cutanée - L'état de la fontanelle antérieure
- L'auscultation du crâne: souffle crânien - L'état des sutures: chevauchement ou disjonction
- Le périmètre crânien.
2.6. L'Abdomen
- Rechercher l'existence des troubles du transit, d'un 3.5. Evaluation du tonus
refus de téter 3.5.1. Tonus passif
- Vomissements alimentaires, bilieux, sanglants Évalué par les techniques suivantes :
- Rechercher une hépatomégalie, une splénomégalie - La posture : déjà vue, est le témoin du tonus passif
- Une hernie ombilicale, inguinale. - La manœuvre Talon - Oreille: Le nouveau-né est en
- Rechercher un globe vésical décubitus dorsal, l'examinateur met les membres
- Des masses palpables pathologiques inférieurs en extension dans l'axe du tronc et fléchit
- Préciser l'état de la paroi et du cordon ombilical les cuisses sur le bassin pour élever les talons à la
(paroi rouge luisante, infiltrée en cas de péritonite) verticale, puis les amener vers l'oreille du nouveau-
- Rechercher un contact lombaire. né. Le bassin ne doit pas quitter le plan de l'examen.
9
L'espace parcouru par les membres inférieurs depuis Le tonus passif et actif peut être relâché, c'est la
le plan d'examen est évalué. Il est de 90° chez le grande hypotonie globale au niveau de l'axe des
nouveau-né à terme normal. membres. Le tonus de l'axe peut être marqué par
- L'angle poplité : Le nouveau-né est en décubitus l'hypertonie relative du plan postérieur, et se traduire
dorsal. L'examinateur fixe d'abord les deux genoux par une posture en opisthotonos. Enfin, une répartition
de part et d'autre de l'abdomen, puis ouvre les asymétrique par rapport à la ligne médiane est
jambes sur les cuisses. L'angle ainsi formé est évalué désignée sous le terme d'hémi-syndrome. ·

(les 2 genoux étant évalués simultanément). 3.6. Recherche des réflexes archaïques
- L'angle de dorsi-jlexion du pied : La jambe étant Leur absence, leur caractère incomplet ou difficile à
maintenue en extension, le pied est fléchi sur la obtenir sont des signes de dépression du SNC.
jambe, l'angle formé par le dos du pied et la face
antérieure de la jambe est évalué (il est normalement 3.7. Rechercher une anomalie des
de 0-20° chez le nouveau-né à terme). réflexes ostéo-tendineux
- Foulard antérieur : Le nouveau-né est maintenu Notamment des réflexes exagérés avec clonus
demi-assis, la tête dans l'axe du tronc, par la main 3.8. Evaluation des nerfs crâniens
gauche de l'observateur; puis chaque main de Ceci n'est fait systématiquement qu'à la recherche
l'enfant est successivement amenée aussi loin que d'une pathologie particulière
possible vers l'épaule opposée. L'amplitude du - Le clignement à la lumière permet d'explorer les
mouvement est évaluée selon la position atteinte par paires II et III.
le coude par rapport à la ligne médiane (le coude - La poursuite de l'objet permet d'évaluer les paires II,
n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveau-né à III, IV, et VI.
terme). Il est banal chez le nouveau-né d'observer des
- Le retour en flexion des avant-bras : Lorsque les mouvements non parfaitement conjugués des globes
avant-bras sont en permanence en flexion sur les oculaires.
bras, le retour à cette position de flexion peut être - La symétrie et l'amplitude de la mimique faciale
évalué (paire VII) sont observées au repos et mieux au cri.
3.5.2. Le tonus actif - La sensibilité au bruit (paire VIII) est testée à la voix
Son étude consiste à mettre l'enfant dans une situation ou avec l'émission de bruits de différentes
active et permet d'étudier les redressements des fréquences.
différents segments. - La succion permet d'évaluer les paires V, VII et XII,
- Redressement de membres inférieurs et du tronc : la déglutition, les paires IX et X
l'observateur maintient le nouveau-né en position
3.9. Rechercher l'existence éventuelle
debout en soutenant le thorax sous les bras et
des mouvements anormaux
maintenant la tête en avant. Lorsque les surfaces
- Convulsions
plantaires prennent appui sur la table d'examen, une
- Trépidation, enroulements
contraction puissante des membres inférieurs en
- Trémulations.
extension puis du tronc est à la fois visible et
perceptible. Au terme de cet examen, il faudra :
- Contraction active des fléchisseurs du cou : dans le - Identifier les problèmes posés par ce nouveau-né
redressement d'arrière en avant, le nouveau-né est en - Emettre des hypothèses diagnostiques
décubitus dorsal. L'observateur saisit le thorax par - Etablir un programme d'investigations pour établir
les épaules et les membres supérieurs repliés et un diagnostic
amène le nouveau-né de la position couchée à la - Prendre en charge le nouveau-né sur le plan du
position assise. Avant que le tronc ne soit amené en traitement.
position verticale un mouvement actif de la tête vers
l'avant est déclenché par le mouvement imprimé au CONCLUSION
tronc. Chez le nouveau-né à terme, la tête restera
dans l'axe du tronc pendant toute la durée du Tout nouveau-né doit bénéficier d'un examen de
mouvement. "routine" avant sa sortie de la maternité. Affirmerque
- Contraction active des extenseurs du cou : dans le le nouveau-né est normal est une responsabilité
redressement d'avant en arrière, le nouveau-né importante. L'examen doit donc être conduit avec
termine assis le mouvement précédent, il est alors méthode, précision et patience.
penché en avant, la tête tombe sur le thorax. Un
mouvement vers l'arrière est imprimé au tronc, qui Pour en savoir plus
est ramené vers la verticale. Un mouvement vers 1. Algranati P.S.- L'examen clinique de l'enfant
l'arrière est déclenché par le mouvement imprimé au édition Pradel Paris-1998
tronc. 2. Martin RJ, Fanaroff A, Walsh MC - textbook
Chez le nouveau-né à terme, le passage est parfait, la "Neonatal - Perinatal Medicine : Disease of the fetus
tête restant dans l'axe du tronc. and infant" - édit. Elsevier Mosby 2006
10
Figure n°1 : Courbes de Lubchenco
Semaines de gestation Semaines de gestation

28 31 34 37 40 43 28 31 34 37 40 43
1 1 1 1

gr
Poids % cm
Longueur %
4400 54 -
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4200
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28 31 34 37 40 43 28 31 34 37 40 43
Semaines de gestation Semaines de gestation
11
Figure n°2 : Fiche d'examen de routine à la maternité de Beni-messous

Fiche d'examen
REPONDEZ PAR Premier examen : Date :...... . ..... ..Age : ... .. . .... .Poids :.. . ... .... ... .
Présence + Type allaitement :............. . ......................... Taille :.. ....... .
Absence - Hygiène générale : Bonne - à surveiller P.C.: ...........
PEAU POUMONS S.N.C.

Pâleur [ ] Fréqu./ mn [ ] Tonus N [ J
Ictère [ ] Tirage [ ] Trémul. Spont. [ ]
Eryth. Toxique [ ] Gémiss. [ ] Trémul. Provoq. [ ]
Cyanose [ ] Auscult. N. [ ] Cri normal [ ]
Péribuccale [ ] Succion N [ ]
Acrocyanose SYSTEME CARDIO-
[ J VASCUAIRE
Moro complet [ ]
Cyanose Génér. [ ] Grasping [ ]
Cœurpalp. [ ]
Œdèmes [ ] Redressement [ ]
Fréqu./ mn [ ]
Pétéchies localisées [ ] Marche [ ]
RythmeN [ ]
Pétéchies générali. [ ] Allongt. Croisé [ ]
Souffle [ ]
TETE FémorD [ ]
MALFORMATIONS
Bosse Sérosang. [ ] FémorG [ ] des membres inférieurs
Céphalhèmat. [ ] Varus [ ]
Sutures [ ] ABDOMEN
Valgus [ ]
Fontanelles [ ] Plat [ ]
Pieds bots [ ]
Strabisme [ ] Balloné [ ]
Soleil couchant
Asymétrie plis cuisse [ J
[ ] Foie [ ]
Nystagmus [ ]
Barlow [ ]
Rate [ ]
Fente palatine [ ] Ortolani [ ]
Reins palp. [ ]
Torticolis [ ] Paralysie [ ]
Ombilic N [ ]
Fract. Clavic. [ ]
AnusN [ ]
Org. gén.ext. N [ J
MictionN [ ]
Globe vésical [ ]
B.C.G [ ] Adressé à la P.M.I. de : ... . ... . .. ....... ...... ... .. ........

Carnet de santé [ ] Adressé à la consultation des nouveau-nés à risque [ ]
12
Le score de Ballard
Maturité somatique
Points 1 2 3 .. 5

Peau Gelati- Lisse. rose. Desquam. Zones Parche· Plissoe,
neuse, Veines supert. pâles et fis- minée avec
rouge. vtslbles el/ou su rées . avec fjssures
lranspa- exanthème Veânes fissures. profondes
rente Peu de rar~s Vaisseaux
veines Invisibles
Lanugo Aucun Abondant S"éclalrcls· Régions Glabre

sa nt glabres
Plante Pas de Plis à peine Pli trans· Plis dans Toute la

des itlls vlslltles. verse anté· 213 anté· plante est
pieds Mar"ues rieur seule· rJeurs cle plissée
rouges ment 'la plante
A peine Plats. Aréole plis- Aréole A.complèl.

Seins
percepll- Arl!oles. &ée. Bou- surélev~e. dévelop-
bles Pas de tond& 1· Bouton d& pée. Bou-
bo\Jtons 2mm (IJ 3-4mm 11' ton deS·
10mm ra
Rebord Rebord Rebord Rebord R. épais,
Oreilles plat, pllè s'arrondit. arrondi, bien oreille
externes Resto mou. mou mais formé terme
peu élasl. élasllque bonne (cartilage
élastfcllé présent)
Or9anes Scretum Testlcu1es Testicules Tesllcules

vide. Pas ~ descen .. descendus. en place.
~énltaux
masc. de stries dus. Q"'s Mulllples Stries pro·
slrles stries ondes
Clltorls et Pelltes Grandes Couverture

Or9anes JM!llles et grandes 16vres plus complète
9énitaux lèvres 16vres éga. grandes du clllorls
féminins '"roéml· lement que les et ptes.
nents. salllantos petites lèvres par
granfles
Maturité neuro-musculaire
Points 0 1 2 3 4 5
posture
~ ~=L~ c<c ~ ~
rgo· rso· ~45" f' ~

angle du
poignet
30
o·
~ + ~
*
retour
des bras
180 • 100 ·180" 90 ·100" < 90.
angle
~ ~ ~ ~ ~ ~
poplité
.
180 • 160 •
,
130 •
, 110
, 90.
, <: 90 •
signe de
l'écharpe
t' ~ ~ ~ ~
..... ..... .....
talon·
ore Ille ~ ~ ~ '
0:::9 '
o:d
Score de maturité (additionner pts somatiques el neuro-musculalres)
Score 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semaines
de 28 30 32 34 36 38 40 42 44
gestation
Evaluation cllntque de lâge gestatlonnel d'un nouveau-né (Selon Ballard&coll.1979).
13
14
LA RÉANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE
OBJECTIFS

1. Identifier un nouveau-né à risque d'asphyxie - Conduite de la réanimation
périnatale sur les données de l'anamnèse. - Réanimation en situations particulières
2. Identifier à la naissance un nouveau-né en - Prévention
détresse en appréciant les fonctions vitales, le
score d'Apgar reste un outil d'évaluation et de RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
surveillance.
3. Enumérer et commenter les principes de base 1. Rappel sur la circulation fœtale
de la réanimation en salle de travail. Il existe une unité foeto-placentaire.
4. Connaître les techniques de réanimation et Le placenta assure les échanges gazeux, la nutrition et
leurs indications. l'excrétion, il est de faible résistance circulatoire.
5. Connaître les médicaments utiles à la
La circulation fœtale est caractérisée par une faible
réanimation, leur posologie et leurs
résistance sur la circulation systémique et une forte
indications. résistance sur la circulation pulmonaire. Les poumons
sont remplis de liquide alvéolaire.
Environ 10% des nouveaux-nés nécessitent des Le sang fœtal a une grande affinité pour l'oxygène
mesures de réanimation simples pour avoir une (hémoglobine fœtale), il constitue un des facteurs
transition normale, mais seulement 1% ont besoin d'adaptation à l'hypoxie.
d' une réanimation intensive pour survivre.
2. Adaptation a la vie extra-utérine
L'asphyxie néonatale est responsable d'environ 1/5
des 5 millions de décès néonataux par an dans le Par la respiration qui nécessite un effort considérable,
monde, ce qui fait qu'un million de décès serait l'air remplace le liquide alvéolaire. L'oxygénation
évitable par des mesures de réanimation. C'est dire que s'accroît grâce aux poumons devenus fonctionnels,
l'apprentissage des techniques de réanimation et elle permet de diminuer progressivement les
surtout son application dans les délais permettrait une résistances des artérioles pulmonaires et la fermeture
bonne prise en charge des nouveau-nés en détresse. du canal artériel (sensibles à l'oxygène), parallèlement
C'est la prévention de l'asphyxie périnatale qui les résistances . systémiques augmentent suite au
diminuerait de façon conséquente les accidents à la clampage du cordon. C'est la circulation postnatale.
naissance.
Au cours de ce chapitre nous aborderons les points CIRCONSTANCES DE SURVENUE
suivants :
- Rappel physiologique La souffrance fœtale peut survenir avant, pendant ou
- Circonstances de la détresse néonatale après le travail, elle est liée à des facteurs maternels
- Physiopathologie et/ou fœtaux. (Tableaux 1 et 2)
Tableau 1 : Facteurs maternels de la détresse néonatale

Cardio-pulmonaires: Hypotension, HTA, vasoconstriction utérine, anémie,
maladie valvulaire ou myocardique
Infections
1. Maladies maternelles
Diabète sucré
Obésité
Maladie thyroïdienne
2. Anomalies de la grossesse Toxémie gravidique - post maturité
Présentation pathologique
Disproportion fœto-pelvienne
Dysfonctionnement de l'activité utérine
3. Anomalies du travail
Accouchement traumatique
Placenta praevia
Décollement du placenta
4. Médicaments utilisés pendant le
Narcotiques, Barbituriques, Sédatifs, Anesthésiques
travail
15
Tableau 2 : Facteurs fœtaux nouveau-né à terme) et des lésions secondaires
consécutives au stress ox datif.
Prématurité, RCIU LA REANIMATION EN SALLE DE
Anomalies congénitales NAISSANCE
Infections
Compression du cordon 1. Buts de la réanimation
- Assurer une respiration normale, ce qui permet une

Aspiration massive du L.A méconial
Hypothermie meilleure oxygénation.
- Oxygénothérapie si nécessaire.
Elle peut résulter de : - Eviter l'hypothermie.
Une cause placentaire ou funicula ire. - Assurer une bonne hémodynamique.
Une mauvaise adaptation respiratoire de cause
intrinsèque (prématurité ... ) ou extrinsèque (drogues 2. Situations à risques
Il est capital d'identifier les situations à risque avant la
maternelles .. .).
naissance et ce en étroite collaboration avec les sages
Une aspiration de liquide méconial ou sanguinolent femmes et les obstétriciens. Il existe des situations à
Une dysfonction cardiaque avec hypotension sur risque dues à l'état maternel, à l'état fœtal ou
hémorragie et/ou hypoxie ce qui peut aboutir a une survenant pendant l'accouchement, comme cités plus
hypertension pulmonaire persistante. haut.
Parmi ces facteurs il faut insister sur la bonne prise en Les anomalies de la présentation, un travail difficile,
charge des maladies chroniques maternelles au cours un saignement vaginal important, un liquide
de la grossesse et sur les méfaits de la toxémie amniotique qui devient méconial, un prolapsus du
gravidique. cordon, un rythme cardiaque fœtal anormal au
cardiotocogramme (décélération, tachycardie,
Il faut également insister sur les anomalies du travail
bradycardie ... ) et un pH du scalp <7,20, sont des
et les effets sur le foetus d'un certain nombre de
signes d'alarme qui doivent faire anticiper une
drogues données à la mère pendant ce temps.
réanimation.
Cependant en dehors des contextes évidents, il est
difficile de prédire une asphyxie néonatale sur le seul
3. Principes de base de la
rythme cardiaque fœtal, le pH du scalp permet réanimation
d ' orienter (risque fœtal si< 7.2). - La première règle est l'anticipation des situations à
risque.
- Etablir une respiration en assurant une ventilation
CONSEQUENCES DE L'ASPHYXIE alvéolaire efficace.
Le fœtus répond initialement à l'hypoxie en devenant - Assurer une bonne hémodynamique.
apnéique, même pour une brève période d'hypoxie, Les deux premiers objectifs atteints permettent de
c ' est l'apnée primaire, celle-ci est levée par corriger l'acidose (respiratoire et /ou métabolique)
stimulation et oxygénothérapie, si l'hypoxie se - Assurer un apport glucidique par la suite.
prolonge le fœtus présentera alors des mouvements 4. Impératifs à respecter
inefficaces ou gasps et qui évoluent vers une apnée - Etre toujours prêt pour la réanimation en salle
secondaire, celle-ci nécessitera alors une réanimation d'accouchement.
intensive. - Disposer du matériel nécessaire à cette réanimation.
Sur le plan clinique, elle se manifeste par une - Vérifier le matériel avant tout accouchement.
dépression respiratoire avec pâleur intense, une La réanimation doit être faite par un médecin
dépression circulatoire avec bradycardie, hypotension expérimenté, assisté par une autre personne et un(e)
et mauvaise perfusion périphérique et neurologique infirmier(e) ou une sage-femme.
avec hypotonie et hyporéactivité.
Cette équipe doit agir vite et bien :
L'asphyxie résulte d'un mauvais échange gazeux qui a
Eviter de refroidir
pour conséquence une hypoxie, une hypercapnie et
La réanimation doit se dérouler dans une pièce bien
une acidose métabolique.
chauffée; les courants d'air sont à éviter, les fenêtres et
Les conséquences sont hémodynamiques avec une les portes sont fermées.
phase d'adaptation ou le débit cardiaque est préservé Placer le nouveau-né sur une table de réanimation
avec perfusion préférentielle du cœur et du cerveau, si préchauffée; allumer la source de chaleur 10-15 min
l' hypoxie persiste les réserves myocardiques avant la naissance.
s' épuisent, l'acidose lactique s'installe, la fréquence Sécher et couvrir l'enfant avec des draps préchauffés.
cardiaque diminue (ou rythme cardiaque fœtal) avec
Eviter de contaminer
chute du débit cardiaque induisant une faillite
multiviscérale avec éventuel décès. Asepsie stricte, ports de gants propres, masque et
blouse et le matériel déjà vérifié.
Les lésions cérébrales s'installent en deux temps, il y a
des lésions ischémiques immédiates (cortex, substance Eviter de traumatiser
blanche sous corticales et noyaux gris centraux chez le Agir avec douceur
16
5. Les moyens et les techniques respiratoire et mieux avec une possibilité de
ventilation non invasive.
5.1. Personnel
- Dispositif de ventilation au ballon avec sac (voir
- Coordination entre la sage femme, l'obstétricien et
figure 1)
le·pédiatre.
- C'est le pédiatre expérimenté qui dirige la
réanimation, il est à la tête du nouveau-né.

- En cas de massage cardiaque externe, une autre
personne assure le massage externe, le responsable
de la réanimation poursuit la ventilation et supervise
la réanimation.
5.2. Matériel et médicaments
5.2.1. Matériel
Préparer et contrôler le fonctionnement de tout ce
matériel : Check List. 90è 100% 02
oxygéne
- Table chauffante ou équivalent avec source de Figure n°1 : di.sp-0~itif de ventilation H'-'«' sac
chaleur par radiation, éclairage, linge chaud pour
séchage et couverture, 5.2.2. Contrôle des médicaments
- Chronomètre pour le score d' Apgar Ils doivent être prêts sur le chariot de réanimation
- Source de vide pour aspiration (dépression de 150 incluant:
mmHg ou 200 mbar). - Adrénaline à 1/1000 (1 mg/ml)
- Source d'oxygène, d'air humidifié et chauffé avec un - Na Cl à 0,9%, sérum glucosé 5% et 10%
mélangeur d'oxygène. - Naloxone (Narcan®)
- Sondes d'aspiration adaptées pour l'oropharynx et
pour les narines (n°6, 8, 10). 5.3. Conduite de la réanimation
- Un stéthoscope. Avec la réception du nouveau-né, commence un
- Masque (type Ambu®) pour nouveau-né à terme et processus continu d'évaluation, de décision /action et
prématuré (taille OO et 01); canules de Guedel (taille de réévaluation.
00/000). Le score d' Apgar (tableau 3) n'est plus approprié pour
- Ballon avec sac autoremplissable, une soupape de décider d'une réanimation, il reste cependant un outil
sécurité et une valve de PEEP si nécessaire (type utile d'évaluation de l'adaptation post-natale. Il est
Ambu®) estimé à 1, 5 et 10 minutes ; une estimation
- Boite d'instruments avec laryngoscope, lames n°0 et intermédiaire à 3 min est nécessaire en cas de troubles
1, pince de Magill, tubes d'intubation endotrachéale de l'adaptation.
de 2,5, 3 et 3,5 sans oublier les piles de rechange. • Les manœuvres de réanimation sont dictées par
- Matériel pour perfusion, seringues de 1, 2,5, 5 et 20 l'adaptation immédiate du nouveau-né. La réponse aux
ml, cathéters de perfusion, cathéters ombilicaux (3,5 questions suivantes orientera la réanimation, quand
et 5 F) avec la boîte d'instruments. elle s'avère nécessaire :
- Matériel pour monitoring de la saturation, de la - Le liquide amniotique est t-il clair?
pression artérielle avec manchettes adaptées. - Le nouveau-né respire t-il efficacement ou crie-t-il
- Couveuse de transport préchauffée avec source d'air fort?
et d'oxygène, matériel pour monitoring cardio- - Son tonus musculaire est t-il bon?
Tableau n° 3: Score d'Apgar

NOTE 0 1 2
Aspect de la peau Corps rose
Pâleur ou cyanose diffuse rose
coloration Extrémités cyanosées
Pouls, battements
Nuls < 1OO/min, cœur lent > 100/min, cœur rapide
cardiaques
Grimace, réactivité
(stimulation/ Nulle Grimaces Vive
aspiration)
Tonus Hypotonie Flexion des membres Mouvements Actifs
Respiration Nulle Irrégulière (cri faible) Efficace (cri vigoureux)
Si une réponse "NON" est donnée à une des 3 - Etape A (A pour airways voies aenennes
questions précédentes, la prise en charge devient supérieures) : assurer la liberté des voies aériennes
spécifique et sera menée de la façon suivante: supérieures
17
- Etape B (B pour breath = évaluer la respiration, Réévaluer la situation aux 30sec, si malgré une
fréquence respiratoire, tirage, apnée): Assurer la ventilation efficace, le rythme cardiaque ne reprend
ventilation respiratoire pas et la coloration reste médiocre considérer
- Etape C (C pour circulation= évaluer l'hémo- l'intubation endotrachéale (voir technique
dynamique, les pouls fémoraux, la TA): Assurer d'intubation).
l'hémodynamique Si la fréquence cardiaque est en dessous de 60/min,
La réanimation se fera selon ces étapes et dans l'ordre poursuivre la ventilation au ballon avec une Fi02 à

(A puis B et enfin C). Une réévaluation est nécessaire 100% pendant 30 sec); si la bradycardie persiste à
à chaque changement d'étape. Il est nécessaire de se moins de 60/min, le massage cardiaque externe (MCE)
laisser le temps (30 sec ou plus si nécessaire) de s'impose avec un rythme de 90 compressions par
réévaluer afin de contrôler l'efficacité des mesures minute avec un ratio de 3 compressions pour une
>prises; de recommencer la boucle ABC en cas ventilation. L'insufflation et le MCE sont à coordonner
d'inéfficacité à l'une des étapes. et l'efficacité du MCE sera appréciée par la palpation
La première étape est de savoir si le nouveau-né des pouls fémoraux. Dans ce cas 3 personnes
respire spontanément, prendre sa fréquence cardiaque, deviennent nécessaires pour la réanimation, le
si elle est supérieure à 1OO/min, voir comment il est responsable reste toujours à la tête et dirige la
coloré et comment réagit-il ? réanimation.
Première situation Si au bout d'une minute de ventilation avec une Fi02
Le nouveau-né crie et respire spontanément, il a une à 100% (avec ou sans intubation endotrachéale) et de
fréquence cardiaque supérieure à 1OO/min et il devient MCE efficace, le rythme cardiaque reste inférieur à
rapidement rose (la plupart des nouveau-nés sont 60/min, l'administration d'adrénaline devient
initialement pâles à cyanosés ; il faut quelques minutes nécessaire (voir médications)
(5-7 min) pour que l'ensemble du corps prenne une Le traitement sera donné par voie veineuse
coloration rose). C'est le cas de la majorité des (périphérique ou ombilicale). Si une voie veineuse
nouveaux-nés, même si certains d'entre eux nécessitent n'est pas disponible, l'adrénaline peut être donnée par
une stimulation tactile; la stimulation de la plante des voie endotrachéale.
pieds et du dos restent éfficaces. Il n'est pas nécessaire Le recours au remplissage vasculaire (Na Cl 0,9%, 10
d'aspirer l'oropharynx. ml/Kg à répéter au besoin) donné sur 5 - 10 min est
Sécher le nouveau-né et remettez-le à sa maman. utilisé en cas d'hypotension avec mauvaise perfusion
Deuxième situation périphérique. Le recours à la transfusion sanguine
Il n'y a pas de respiration éfficace malgré la (culot globulaire 0 Rhésus négatif, 10 ml/Kg à répéter
stimulation tactile et le rythme cardiaque normal ou au besoin) se fait en cas de choc hémorragique.
inférieur à 100/mn. C'est une situation qui nécessite L'utilisation des bicarbonates n'est plus recommandée
une ventilation au ballon avec une Fi02 à 0.4 (voir dans la réanimation primaire du nouveau-né; il n y a
technique de ventilation et remarque sur l'oxygéno- pas d'évidence pour son efficacité dans le traitement
thérapie) avec une fréquence entre 40 et 60/min; les des acidoses et son administration peut avoir des effets
premières insufflations peuvent nécessiter des secondaires sévères.
pressions plus élevées pour ouvrir les poumons Cette conduite de la réanimation est résumée dans la
(blocage de la valve de pression avec un risque figure 2 en fin de chapitre.
d'induire un pneumothorax !!!), par la suite il faut N.B. : Dans toutes les situations où il y a eu
utiliser une pression suffisante jusqu'à la reprise d'un réanimation, le nouveau-né doit être transféré dans un
rythme cardiaque normal et d'une respiration efficace, service de soins intensifs néonatals pour poursuivre
la réévaluation de la situation est faite chaque 30sec. l'évaluation et la prise en charge.
Les nouveaux-nés modérément déprimés rétablissent 5.4. Conduite technique de la
une respiration normale.
réanimation
Troisième situation
5.4.1. Etape A
L'enfant ne respire toujours pas et garde une
Positionnement correct sur le dos, la tête en position
bradycardie malgré une ventilation efficace pendant
neutre. Un petit lange roulé et placé sous les épaules
30sec à 0.4 de Fi02.
permet de mieux dégager les voies respiratoires, et
Si la fréquence cardiaque est supérieure à 60/min,
aspirer si nécessaire la bouche et les orifices
poursuivre la ventilation au ballon avec Fi02 à 0.4 et
narinaires. Il n'est pas nécessaire d'introduire le
réévaluer aux 30sec.
cathéter dans le nez ou d'aspirer d'emblée l'estomac.
S'assurer que la ventilation est efficace, par le Ce n'est qu'une fois cette étape assurée que l'on entame
soulèvement de la cage thoracique et du passage une ventilation au masque.
symétrique de l'air au niveau du poumon, 5.4.2. Etape B
repositionner l'enfant, aspirer les voies aériennes si 5.4.2.1. Les Techniques de ventilations
nécessaire, s'assurer de l'étanchéité du masque facial. utilisées
Certains enfants avec une mauvaise compliance
pulmonaire nécessitent des pressions plus élevées La ventilation manuelle au ballon
(détresse respiratoire, hypoplasie pulmonaire ... ). Au masque (Schéma 1). A l'aide d'un Ambu®.
18
Schéma 1 : Ventillation au mas ue Ventilation au ballon après intubation naso ou
orotrachéale
(Voir schéma 3)
On applique 40 à 60 insufflations/mn. L'efficacité de
la ventilation est jugée par l'expansion symétrique· de

la cage thoracique et un passage symétrique de l'air
dans les deux plages pulmonaires.
5.4.2.2. L'oxygénothérapie dans la
réanimation primaire
L'application de l'oxygène pur (100%) dans la
réanimation néonatale n'est plus recommandée, car
Application étanche du masque sur la bouche et le nez non seulement elle n'est pas plus efficace qu'une
de l'enfant par la main gauche de l'opérateur; insuffier réanimation sous air mais elle se trouve plus néfaste
à raison de 40 à 60/min pour la respiration, la perfusion cérébrale et pour le
Si la ventilation au masque dépasse 3 à 5 mn· mettre métabolisme cellulaire (dommage provoqué par les
une sonde gastrique n°6, laissée · ouv~rte ' à l'air radicaux libres toxiques).
ambiant, pour la vidange gazeuse gastrique.
L'efficacité de la ventilation au masque est appréciée Il n'y a pas de recommandation stricte mais les auteurs
par les critères suivants: proposent d'initier la réanimation avec une Fi02 entre
- Ampliation thoracique visible 0.21 (ventilation sous air) et 0.4 (ventilation sous
- Auscultation du murmure vésiculaire oxygène au ballon sans réservoir) . Si l'oxygène doit
- Amélioration de la fréquence cardiaque et de la être utilisé après la phase de réanimation primaire
couleur du nouveau-né (après 10-lSmin), il doit être dosé pour maintenir une
saturation transcutanée de 88-92 %
L' intubation endotrachéale
Elle doit être faite pàr une personne expérimentée, Schéma 3 : Ventillation sur tube endotrachéal et
chaque tentative ne doit pas excéder les 20sec, faute de massage cardiaque.
quoi, il ne faut pas hésiter à reprendre le nouveau-né
au ballon et tenter une nouvelle intubation plus tard.
Même position que pour la ventilation au ballon, il
faut que la tête soit bien alignée, après une aspiration
préalable, le manche du laryngoscope est tenu par la
main gauche et la lame introduite progressivement et
une fois l'orifice glottique perçu, on s'aide de la pince
de Magill pour pousser le tube dans la trachée, l'aide
peut exercer une légère pression sur le larynx pour
aider l'intubation.
/
Le tube est préférentiellement posé à travers la narine .-1 l,/
.,_,. ../
(intubation nasotrachéale, la distance au nez = 7+ 1
cm/kg de poids), en cas d'impossibilité de mettre le
tube par la narine (orifice étroit, atrésie des choanes), 5.4.3. Etape C
la sonde est passée par la bouche (intubation Le massage cardiaque externe (MCE)
orotrachéale, la distance à la lèvre = 6+ 1 cm/kg de
(Voir schéma 4)
poids) (voir schéma 2).
Le tube doit être immédiatement fixé et à bonne Le MCE n'est que rarement nécessaire; la ventilation
distance. est la mesure de réanimation la plus importante.
Il consiste en une compression du thorax entre le
sternum et le rachis avec une ou 2 mains, au mieux
avec les deux pouces sur la base du sternum et les
mains encerclant le thorax entraînant une dépression
d' environ 1/3 du diamètre antéropostérieure du thorax.
Le temps de compression est légèrement plus court
que celui de la relaxation. Le rythme du MCE doit être
à 90 compressions/min (pour 30 ventilations.)
Le MCE doit toujours être accompagné par la
ventilation artificielle.
Les critères d'efficacité du M.C.E. sont:
- Pouls proximaux palpable (pouls fémoraux)
- Pulsations perceptibles à la base du cordon .
19
par de respiration spontanée), un arrêt des mesures de
réanimation est justifié. En cas de doute, ces mesures
sont poursuivies jusqu'à l'arrivée d'une personne
experte en réanimation néonatale et ne seront arrêtées
qu'après évaluation conjointe.
S. 7. Pronostic du nouveau-né réanimé
Eléments de mauvais pronostic de survie et du

développement psychomoteur :
- Score d' Apgar :::;3 à 5 et l 0 minutes.
- pH <7.0 dans les !ères 2 heures.
- Pas d'activité cardiaque audible à 5 min de vie.
- Convulsions dans les premières 24 heures.
SITUATIONS PARTICULIERES
Les médicaments utilisés au cours de la
réanimation circulatoire 1. Enfant né par césarienne après
- Adrénaline à 1/1000 soit lmg/ml: solution diluée à
l/10000 (lml d'adrénaline l/1000 + 9 ml NaCL
anesthésie générale
0.9%) à administrer en IV (voie de préférence) ou en L'enfant peut avoir une dépression respiratoire de l à 2
intra trachéal (IT). min et c'est la raison pour laquelle il faudra le ventiler
O,l-0,3ml/kg en IV rapide ou 0.3 ml/kg en IT; au masque pendant plusieurs minutes après la
indiquée lorsque la fréquence cardiaque reste naissance. Si la mère a reçu des morphiniques, le
inférieure à 60/min après 30 sec au moins de Narcan® serait utile.
ventilation manuelle sous 100% d'oxygène et de 2. Liquide Amniotique Méconial
MCE. Il se voit dans 10 à 15% des grossesses, il est parfois
- SG à 10% : 2 à 4 ml/kg suivi d'une perfusion de consécutif à un stress fœtal, une hypoxémie ou une
glucosé, en cas d'hypoglycémie acidémie.
- Sérum physiologique (Na CL à 0,9%): donné à Afin de limiter le risque d'aspiration du liquide
raison de 10 ml/kg pour l'expansion volémique. amniotique méconial il est recommandé:
- Culot érythrocytaire : 10 ml/kg en cas de choc - Dans la mesure où la personne en charge de la
hémorragique. réanimation en a l'aptitude et l'équipement requis,
- La Na/axone (Narcan®) 0,4mg/ml : 0,1 mg/kg en intuber l'enfant sans stimulation · préalable et
IV ou IM à répéter 3 fois si pas de réponse, elle est l'aspirer avec le tube endotrachéal pour retirer un
administrée chez le nouveau-né présentant des maximum possible de méconium d'autant plus s'il
apnées dont la mère a reçu un produit opiacé dans est épais.
les quatre heures précédant la naissance. L'effet dure Si l'enfant a respiré et s'est bien adapté sans détresse
20 à 30 minutes, le nouveau-né devra par la suite respiratoire, il faut lui procurer les soins habituels.
être surveillé pendant au moins 24 H. La Naloxone - Aspirer par la suite l' estomac pour éviter les
est contre indiquée chez le nouveau-né de mère régurgitations de liquide méconial.
toxicomane. - Se rappeler que le risque de pneumothorax est plus
S.S. Le transfert élevé+++.
Avant le transfert du nouveau-né réanimé, depuis la Il n'est plus recommandé de pratiquer une aspiration
maternité vers l'unité de soins intensifs, les conditions bucco pharyngée précoce à la vulve; cette routine n'a
suivantes doivent être remplies : pas montré de bénéfice pour le nouveau-né.
- Stabilisation de l'enfant : respiratoire, hémo- 3. Hernie diaphragmatique
dynamique, thermique et apport glucidiques congénitale
adéquats. Le diagnostic prénatal est possible.
- Accord du service qui doit accueillir le nouveau-né. A la naissance, la ventilation au masque est
- Moyens de transfert : couveuse de transfert formellement contre-indiquée. L'intubation trachéale
équipée d'un monitoring cardio-respiratoire, d' un est la règle en cas de détresse respiratoire.
saturomètre et d' appareil de ventilation non invasive Le nouveau-né présente un abdomen plat avec des
et d' un ventilateur de transport. Le transport est bien bruits du cœur déviés. Une sonde gastrique doit être
sûr médicalisé. placée avec aspiration douce pour éviter l'inflation des
- Dossier de liaison avec toutes les informations organes herniés dans la cage thoracique.
concernant : La grossesse, l'accouchement, la prise Le traitement est chirurgical.
en charge à la naissance (gestes, solutés et drogues
administrés) et !'évolution. 4. Anasarque foeto-placentaire
Le diagnostic prénatal est possible.
S.6. Arrêt des mesures de réanimation Un support ventilatoire est toujours nécessaire à cause
Si après 10 min de réanimation adéquate et continue des oedèmes généralisés et la présence de pleurésie et
aucun signe de vie n'existe (pas d'activité cardiaque, d'ascite (parfois ponctionnées).
20
PREVENTION naissance d'un enfant dont l'état nécessitera des soins
urgents et particuliers. C'est dire la nécessité d'être prêt
La prévention de l'asphyxie est la meilleure garantie à tout moment dans une salle de travail à accueillir un
d'un développement normal d'un nouveau-né. enfant en détresse vitale.
Cette prévention peut être assurée par:
Pour en savoir plus

- Une bonne collaboration entre l' équipe d'obstétrique
et de néonatologie 1. Labrune P., Oriot D., Labrune B. et Huault G.
- Une surveillance des grossesses et plus parti- Réanimation en salle de naissance in Urgences
culièrement à risque. Pédiatriques. Editions Estem 2004.
- Une évaluation des risques induits par une 2. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R ..
pathologie associée. Rescucitation in the delivery room "in Manual of
- Il faut disposer de personnes formées et de matériel neonatal care". Lippincott Williams & Wilkins 2004.
adéquat pour faire face aux situations à risque. 3. Société Suisse de Néonatologie : Recommandations
Mais il existera toujours au cours du travail des pour la Réanimation en salle de travail. Paediatrica,
accidents aigus imprévisibles pouvant aboutir à la 2007; 118 : 12-21
Figure n°2 : Algorithme pour la réanimation primaire
Mesures initiales
Prévenir l'hypothermie
- position neutre de la tête
stimulation tactile
Evaluer la respiration
Absente ou insuffisante Respiration spontanée
Ventilation au masque
(Fi02 0.4) pendant 30 sec
Evaluer la fréquence cardiaque
> 60/ min
Poursuivre ventilation (Fi02 1 .0) Evaluer la couleur

MCE
Médicaments
Rose ou cyanose
Cyanose centrale
périphérique
Oxygénothérapie
(Fi02 0 .4)
21
LA REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE
Contrôle des connaissances
1. Q.C.M.
1. Sur mille nouveau-nés quel est le pourcentage de C. Sous oxygène à 60%
ceux qui nécessiteront une réanimation simple D. Sous oxygène à 50%
E. Sous air

A. 1%
B . 2% 8. Tous les éléments suivants sont de mauvais
C. 5% pronostic chez un nouveau-né réanimé sauf un :
D.10% A. Score d'apgar < 3 à5 et lOmin
E..20% B. pH < 7,0 dans le 2 premières heures ·
C. Cyanose
2. Concernant le principe de base de la réanimation
D. Pas d'activité cardiaque audible à 5 min
du nouveau-né toutes les propositions suivantes sont
E. Convulsions dans les 24 premiers heures.
justes sauf :
A. Anticipation des situations à risque 9. Concernant l'aspiration du liquide amniotique
B. Assurer une ventilation alvéolaire efficiente méconial toutes les propositions suivantes sont
C. Assurer un bon hémodynamique recommandées sauf une :
D. Vérifier le matériel avant l'accouchement A. Intuber l' enfant et l'aspirer sans stimulation
E. La réanimation peut être faite par tout médecin préalable et retirer le tube
B. Intuber l'enfant et l'aspirer après stimulations et
3. Le responsable de la réanimation doit : ne pas retirer le tube
A. Se tenir à la tête du nouveau-né C. Ne rien faire si l'enfant s' est bien adapté
B. Assurer l'aspiration D. Aspirer par la suite le liquide gastrique
C. Assurer la ventilation E. La prévention se fait par aspiration de la bouche
D. Diriger la réanimation l'oro-pharynx à la vulve
E. Faire le massage cardiaque externe 10. Devant quelle situation suivante il ne faut jamais
4 . Parmi les éléments suivants qui vont dicter la ventiler au masque
réanimation A. Hernie hiatale
1. Liquide amniotique normal B. Hernie diaphragmatique
2. Le nouveau né ne respire pas C. Anasarque fœto -placentaire
3. Le nouveau né est hypotonique D. Mésentère commun
4. Cyanose E. Atrésie de I' œsophage
5. Hypertonie 11. Parmi les maladies maternelles suivantes laquelle
6. Prématurité ne représente pas un facteur de risque de détresse
A. 1, 2,3 justes néonatale.
B. 1, 2,4 justes A. Diabète sucré
C. 2, 3,4 justes B. Obésité
D. 2, 4,6 justes C. H.T.A chronique
E. 3, 4,6 justes D. Maladies thyroïdiennes
E. Ulcère de l'estomac
5. Que proposer à un nouveau né qui crie, respire
12. Parmi les situations suivantes observées au cours
spontanément, est rose et a une fréquence cardiaque
du travail, laquelle ne présente pas de risque de
supérieure à 1OO/min
détresse néonatale.
A. Le sécher et le donner à la mère
A. Déclenchement provoqué du travail
8 . Le sécher et laspirer
B. Présentation du siège
C. Le sécher l'aspirer et le ventiler au masque
C. Placenta pnevia
pendant 5 min
D. Décollement du placenta
D. Le garder sur la table chauffante 15 min et le
E. Présentation de l'épaule
réévaluer
E. Faire un sondage naso-gastrique 13 . Au cours de l'accouchement un certain nombre de
drogues sont utilisées, laquelle n'entraîne pas de
6.La durée de l' intubation ne doit pas excéder
détresse néonatale
A. 20 secondes
A. Phénobarbital
B. 30 secondes
B. Dexaméthasone
C. 40 secondes
C. Diazepam
D. 60 secondes
D. Xylocaine
E. 02 min
E. Dolosal
7.Quel est le type de ventilation le plus proposé
actuellement 14. Un certain nombre de facteurs fœtaux sont
A. Sous oxygène à 100% responsables de la détresse néonatale. Dans les
B. Sous oxygène à 80% propositions suivantes laquelle est fausse.
22
A. Hypothermie majeure 17. Oncemant le transfert du nouveau-né, toutes les
B. R.C.I.U conditions suivantes sont nécessaires sauf une :
C. Prématuré A. Stabilisation respiratoire
D. Rubéole congénitale B. Stabilisation thermique
E. Iso-immunisation ABO C. Stabilisation hémodynamique
D. Apport hydrique adéquat
15. Vous assistez à un accouchement en salle de

E. Apport glucidique adéquat
naissance, vous évaluez le score d'APGAR à !min sur
les éléments suivants : aspect de la peau rose, 18. La mesure de réanimation la plus importante est:
fréquence cardiaque à 120/min; position en flexion A. Aspiration
des membres, le cri est faible et l'enfant fait la grimace B. Réchauffement
à l'introduction d'une sonde nasale, l'APGAR est à: C. Ventilation
|
m
A. 9 D. Massage cardiaque externe
o
c
t.
o
B. 6 E. Injection intra trachéale d'adrénaline
p
s
g
C. 7
lo
.b
19. Quel est parmi les nouveau-nés sains celui qui
s
D. 8
in
c
risque de nécessiter l'usage de la Naloxone
e
E. 7
d
e
A. Nouveau né par césarienne
m
s
e
16. Etablir les correspondances suivantes : B. Nouveau né avec hernie diaphragmatique
rd
o
s
Adrénaline à 1/10 000 IV C. Nouveau né avec atrésie de l'œsophage
e
tr
e
.l
Adrénaline à 1/10 000 IT · D. Nouveau né avec agénésie pulmonaire
w
w
w
SG à 10% E. Nouveau né avec coarctation de l'aorte
|
m
SS à0,9%
o
.c
20. Une prévention de l'asphyxie néonatale est assurée
s
A. 3
s
re
par tout ce qui suit sauf:
p
B. 2
rd
A. Bonne collaboration obstétrico- pédiatrique
o
.w
D. 1
s
B. Surveillance des grossesses à risque
in
C.4
c
e
C. Une évaluation du risque induit par une
d
e
m
1. 10 ml/kg pathologie associée

s
e
rd
2. 0,3ml/kg D. Personnel formé

o
s
e
3. O,lml/kg
tr
E. Préparation d11 matériel au cas par cas

e
.l
4. 4 ml/kg
w
w
w
|
2. CAS CLINIQUE
s
in
c
Nouveau-né de 15 minutes de vie, transféré pour respiration. La température rectale est à 35°c. L'enfant
e
d
e
M
détresse respiratoire. n'est pas cyanosé.

s
e
rD
o
ANAMNESE QUESTIONS
s
re
T
Césarienne itérative chez une femme diabétique à 38 1. Analyse de la situation

e
/L
s
semaines de gestation. Liquide amniotique clair 2. Programme d'investigation

p
u
ro
moyennement abondant. Le nouveau-né de sexe 3. Résultat du bilan : L'hématocrite veineux à 12h de

/g
m
masculin, pèse 3900g vie est à 70% et la glycémie à 0,25g/l. La tension

o
.c
k
artérielle est à 75mrnHg pour la maxima - Que

o
o
T = 50cm PC 34cm.
b
=
e
signifient ces résultats?

c
a
.f
4. Est-ce qu'il est nécessaire d'aspirer le contenu

w
. A 1 minute de vie on note une hypotonie, des gasps,

w
w
un pouls à 120/rnn, une cyanose modérée, peu réactif. gastrique après césarienne?
|
s
in
Il y a eu une légère amélioration après désobstruction 5. Quelles méthodes doivent être utilisées pour
c
e
d
maintenir la température centrale pendant la

e
des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie.

M
s
réanimation?
e
rD
. A 5 minutes de vie le pouls reste à 100/rnn et la

o
6. Evolution:
s
re
fréquence respiratoire est à 40/mn. Cependant l'enfant

T
. A 1 heure de vie l'enfant n'a aucune anomalie

e
/L
reste hypotonique, légèrement pâle et réagit mieux à

m
décelable.
o
.c
l'excitation nasale avec une sonde fine. . A 3 heures de vie il présente un tirage intercostal, un
k
o
o
b
gémissement expiratoire, une fréquence respiratoire à

e
. A 15 minutes de vie la situation se péjore et le

c
a
70/mn, un battement des ailes du nez, un entonnoir

.f
w
nouveau né est transféré en néonatologie

w
thoracique modéré, une ampliation thoracique

w
|
EXAMEN synchrone et une cyanose modérée sous air.

La fréquence respiratoire est à 65/min. La respiration - Analyse de la situation
est laborieuse avec tirage et bouche ouverte à chaque - Programme d'investigation
SOLUTIONS / TOME 2 page : 323
23
24
LES TROUBLES MÉTABOLIQUES
DE LA PÉRIODE NÉO-NATALE PRÉCOCE

OBJECTIFS
J. Connaître les principaux troubles dans les 4 à 6 heures suivant la naissance entre 0,45 et
métaboliques de la période néonatale précoce 0,80g/I. Les stocks de glycogène diminuent après 8 à
2. Connaître leurs mécanismes 12 heures, la néoglucogenèse peut intervenir pour
physiopatho/ogiques maintenir une glycémie dans les normes. Avec les
3. Prendre les mesures préventives nécessaires apports alimentaires, cette dernière est interrompue.
pour les éviter Le cerveau du nouveau-né peut utiliser les corps
cétoniques provenant de la lipolyse comme substrats
4. Instituer en urgence un traitement adéquat
énergétiques, ce qui fait que le glucose n'est pas
l'unique source d'énergie pour le cerveau.
Durant la grossesse, )'homéostasie du fœtus est Les prématurés et les enfants de petit poids ont de
étroitement liée à celle de la mère cependant le fœtus faibles réserves en graisses, cela implique que le
met en place progressivement ses propres moyens de maintien d'une glycémie normale est crucial pour cette
régulation. catégorie de nouveau-né. C'est pour cette raison que
Lors du clampage du cordon, s'installe une période les contrôles glycémiques sont limités aux nouveaux-
d'adaptation métabolique qui varie selon le nés de faible poids et prématurés dont les réserves de
métabolisme considéré et la maturité du nouveau-né. glycogène sont faibles et sont incapables d'une
cétogenèse. Les contrôles glycémiques sont aussi
Ce phénomène, en fait physiologique, peut être
réservés aux nouveau-nés symptomatiques d'hypo-
perturbé chez le prématuré normal et/ou chez le retard
glycémie.
de croissance intra-utérin (R.C.l.U) et chez tout
.nouveau-né à terme par une pathologie maternelle (Ex. La littérature indique pour la fréquence des
Diabète) ou par une pathologie qui lui est propre. Ces hypoglycémies des valeurs se situant entre 0,4% et
désordres sont mis en évidence, soit à l'occasion d'un 20%). Sans une définition fiable de l'hypoglycémie
dépistage systématique chez le nouveau-né à risque néonatale, il n'est pas possible d'en définir la
(Ex. Hypoglycémie chez le R.C.I.U, le nouveau-né de fréquence.
mère diabétique ... ), soit lors de l'apparition d'une 2. Les Hypoglycémies
sympto-matologie évocatrice. Ces troubles
2.1. Définitions
métaboliques se résument en général aux troubles du
métabolisme du glucose, aux troubles du métabolisme La glycémie des premières heures de vie dépend de
phosphocalcique, de la thermorégulation et certaines nombreux facteurs, tel l'âge gestationnel, le type
pathologies métaboliques à révélation néonatale. d'accouchement (voie basse ou par césarienne), le
traitement administré à la mère au moment de
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants:
l'accouchement, le manque d'oxygène, les directives
- Les troubles du métabolisme du glucose
d'alimentation, le mode de prélèvement sanguin, la
- Les troubles du métabolisme phospho-calcique
méthode d'analyse de la glycémie.
- Les troubles du métabolisme du sodium
- Les Pathologies métaboliques à révélation néonatale Il n'y a pas d'étude qui donne une limite inférieure
- Les troubles de la thermo-régulation de la glycémie. La définition reste donc controversée.
Cornblath recommande l'utilisation d' un seuil
opérationnel, à partir duquel il est proposé de traiter :
TROUBLES DU METABOLISME
- Nouveau-né à terme sain :
DU GLUCOSE - Moins de 24 heures de vie : entre 0,30 et 0,35 g/l
qui persiste après alimentation ou récidive dans les
1. Rappel physiologique 24 premières heures.
L'apport glucidique transplacentaire est interrompu - Après 24 heures : seuil entre 0,45 et 0,50 g/l.
avec le clampage du cordon, la glycémie au cordon est - Nouveau-né symptomatique : seuil à 0,45 g/I.
d'environ 60 à 80% de la glycémie maternelle. La - Nouveau-né asymptomatique avec facteurs de risque
glycémie chute pendant les deux premières heures d'hypoglycémie: seuil à 0,35 g/I. La surveillance
après la naissance jusqu'à 0,40g/l. En attendant sera étroite. Le traitement sera nécessaire si la
l'apport alimentaire, les apports énergétiques sont glycémie reste basse, ne remonte pas après
assurés par le glucose provenant de la glycogénolyse l'alimentation ou lors de l'apparition de symptômes.
(clivage du glycogène des réserves hépatiques) sous - Nouveau-né avec glycémie moins de 0,20 à 0,25 git,
l'effet du glucagon et des catécholamines, et par les l'administration de glucose IV est nécessaire pour
acides gras libres (lipolyse). La glycémie se stabilise remonter la glycémie à plus de 0,45 g/I.
25
L'absence de symptômes en présence d'une 2.4.2. Augmentation de l'utilisation
hypoglycémie franche n'exclut pas des lésions au et/ou diminution de la production
niveau du SNC. - Agressions périnatales graves: asphyxie, SDR,
N.B.: dans le service, on définit une hypoglyémie hypothermie, septicémie.
dans le sang total si la glycémie est inférieure à 0,30g/I - Exsanguino-transfusion avec du sang pauvre en
chez le nouveau-né à terme et inférieur à 0,25 g/I chez glucose.
le prématuré. - Trouble du métabolisme des sucres : glycogénoses,

galactosémie ...
2.2. Diagnostic positif
- Pathologies endocriniennes : déficit en hormones
2.2.1. Clinique régulant la glycémie (cortisol, adrénaline, hormone
L'hypoglycémie peut être symptomatique ou de croissance et glucagon), le déficit peut être isolé
asymptomatique et dans ce cas, le diagnostic est fait ou associé avec d'autres déficits.
sur le dosage de la glycémie, souvent fait devant une - Polyglobulie : concentration plus basse du sucre et
situation à risque d'hypoglycémie. consommation plus élevée.
Dans la forme symptomatique, les signes cliniques ne - Traitement maternel par bêtabloquant :
sont pas spécifiques et dans les états pathologiques Labétalol, propranolol, par inhibition de la
complexes il est difficile, de faire la part de ce qui glycogénolyse induite par l'adrénaline.
revient à l'hypoglycémie. En effet, elle peut se - Troubles du métabolisme des acides aminés :
manifester par : acidémie propionique, méthylmalonique, tyrosi-
- Une instabilité thermique, surtout une hypothermie, némie ...
- Une pâleur, des sueurs profuses,
2.4.3. Augmentation de l'utilisation :
- Un accès de cyanose ou de pâleur,
- Un refus de téter,
les hyperinsulinismes
- Des irrégularités des rythmes cardiaque et/ou L'enfant de mère diabétique (EMD)
respiratoire et exceptionnellement une défaillance Il représente l'exemple le plus fréquent d'hyper-
cardiaque. insulinisme. Chez l'EMD, l'hypoglycémie est
- Un cri anormal, secondaire à un hyperinsulinisme foetal induit par
- Une hyperexcitabilité ou une apathie avec l'hypoglycémie maternelle. A la naissance, l'hyper-
somnolence, insulinisme persiste alors que l'apport de glucose
- Des accès d'hypotonie ou d'hypertonie, maternel est brutalement interrompu, d'où l'hypo-
- Des crises convulsives voir un coma, glycémie avec une réponse mal adaptée des hormones
2.2.2. Biologique hyperglycémiantes.
La méthode de détermination de la glycémie est celle L'EMD (dont le diabète maternel est mal équilibré)
qui est mesurée par le laboratoire de référence. peut être pléthorique avec macrosomie, il peut avoir
Au total, la présence de symptômes cliniques, la des malformations viscérales, notamment cardiaques.
glycémie basse à la bandelette, confirmée au Il est à risque de développer une hypocalcémie et un
laboratoire et la régression de la symptomatologie sous ictère.
perfusion de glucose permettent de poser le diagnostic Le syndrome de Wiedmann - Beckwith
d'hypoglycémie. Il associe un gigantisme, une macroglossie, une
2.3. Diagnostic différentiel omphalocèle et une viscéromégalie. II peut être
Se discute à l'étape clinique avec: sporadique ou transmis sur le mode autosomique
- Une infection néo-natale. dominant (chromosome 11). Il existe un risque accru
- Un syndrome de détresse respiratoire. de développement de cancers en particulier le
- Une souffrance cérébrale. néphroblastome, le neuroblastome et l'hépato-
- Une hypocalcémie. blastome.
- Une acidose. Les autres causes d'hyperinsulinisme
Mais il faut retenir que certaines de ces affections - L'incompatibilité rhésus peut s'accompagner
peuvent engendrer une hypoglycémie. rarement d'une hypoglycémie secondaire à une
2.4. Diagnostic étiologique hyper-insulinisme.
L'hypoglycémie peut résulter d'une carence d'apport - Hyperinsulinisme iatrogène induit par une perfusion
avec ou sans réserves insuffisantes ou d'une utilisation de glucose par une sonde artérielle ombilicale dont
accrue. l'extrémité se situe prés du tronc coeliaque ou de
l'artère mésentérique supérieure, il s'agit d'une
2.4.1. Carence d'apport et/ou défaut
situation rare.
de réserves
Les hyperinsulinismes persistants
Elles peuvent s'observer chez:
- Le nouveau-né de petit poids de naissance; L'hypoglycémie est précoce, sévère, persistante et
prématuré, R.C.I.U., jumeaux. réfractaire à un haut débit de glucose.
- Apports glucidiques insuffisants. Il s'agit d'anomalies dans les gènes qui contrôlent les
- Alimentation tardive et/ou insuffisante. voies métaboliques dans la cellule bêta de Langerhans.
26
Chez certains patients, une anomalie du récepteur de la glycémie, de l' insulinémie et du cortisol (recherche
sulphonylurée ou d'autres anomalies génétiques d'une cause endocrinienne). L 'hydrocortisone
affectant la fonction du canal ATP potassium augmente la néoglucogenèse, potentialise l'effet du
dépendant qui régule la sécrétion de l'insuline. glucagon et diminue l'utilisation périphérique du
Situation particulière de l'hypoglycorachie glucose. Il est donné à la dose de 5mg/kg/l2 heures, il

avec glycémie normale améliore les glycémies et peut être donné sur quelques
jours.
Elle se manifeste par des convulsions réfractaires avec
retard du développement et microcrânie acquise. C'est Le glucagon
le déficit en GLU l, protéine facilitant la diffusion du A raison de 100-300mg/kg/j (max l g) en IM, efficace
glucose à travers les capillaires cérébraux qui est si les réserves en glycogène sont suffisantes, mobilise
responsable de l 'hypoglycorachie. le glucose sur 2-3 heures, c'est un traitement donné en
urgence en attendant un accès veineux.
2.s. Traitement
Le diazoxide
2.5.1. Dépistage et prévention de A 2 à 5mg/kg per os est donné en cas d'hyper-
l'hypoglycémie dans les situations à insulinisme persistant, une réponse est habituellement
risque suivantes obtenue en 2-3 jours, il agit en diminuant la sécrétion
- Prématurés. d'insuline
- Retard de croissance intra-utérine et gros poids de
La somatostatine
naissance.
En perfusion veineuse en commençant par 0,5-2,5
- EMD.
mg/kg/h. Si l'évolution est favorable (glycémie
- Mères traitées par des bêtabloquants.
normale et stable), on baisse progressivement, puis on
- Nouveaux-nés en soins intensifs.
arrête l'apport veineux tout en continuant la nutrition
- Devant tout symptôme pouvant suggérer une
entérale continue, puis on passe à l'alimentation orale
hypoglycémie.
fractionnée. On baisse progressivement le traitement
Chez les enfants asymptomatiques, le contrôle de la
médicamenteux et on arrête le traitement au bout de 5
glycémie est effectué dans les 2 premières heures
à 6 jours. Par contre, si après ce traitement l'évolution
après la naissance. Il est effectué à l'aide de
est défavorable: il s'agit probablement d'une
bandelettes réactives et contrôlée en urgence au
hypoglycémie avec hyperinsulinisme rebelle, la
laboratoire devant toute suspicion d'hypoglycémie
chirurgie est discutée pour une pancréatectomie
(chute de la glycémie d'environ 0,15 g/l/ heure à
subtotale
température ambiante).
Une alimentation précoce est alors débutée et donnée 2.6. Pronostic
chaque 2-3 heures avec des contrôles réguliers de la L'hypoglycémie peut entraîner des séquelles
glycémie. cérébrales, quand l'hypoglycémie est persistante et
réfractaire, à type d' épilepsie, de troubles du tonus et
2.5.2. Indications de la perfusion
d'ataxie. Il s' agit le plus souvent d'un
- Mauvaise tolérance de l' apport entéral.
hyperinsulinisme persistant. La présence de 5 épisodes
- Hypoglycémie symptomatique.
d'hypoglycémie sur 5 jours différents pendant les 2
- Glycémie moins de 0,25 g/l.
premiers mois de vie chez les prématurés est corrélée
Le bolus de glucose à 10% de 2ml/kg (200 mg/kg) est
avec des scores plus bas sur l'échelle de Bayley. Le
donné chez l'enfant symptomatique, il est suivi d'une
retard du développement et l'infirmité motrice
perfusion de 6 à 8 mg/kg/min, pour maintenir une
cérébrale est 3,5 fois plus élevée chez les prématurés
glycémie supérieure à 0,45g/l. Contrôle glycémique
hypoglycémiques.
dans les 20-30 min suivant la perfusion et chaque
heure par la suite jusqu'à stabilisation, les contrôles Ces données ne sont pas confirmées sur une étude plus
glycémiques sont espacés selon l'évolution. Une voie récente qui a fait une revue systématique de toute la
centrale devient nécessaire si les concentrations de littérature sur ! 'hypoglycémie et le devenir neuro-
glucose sont supérieures à 12,5% (hyperosmolarité logique, d'où l'intérêt d'études plus extensives sur le
incompatible avec les veines périphériques). devenir à plus long terme.
L'al\imentation entérale est de préférence arrêtée 3. Les Hyperglycémies
jusqu'à stabilisation de la glycémie.
En cas d'évolution favorable, l'alimentation entérale
3.1. Définition
est progressivement augmentée selon la tolérance, en 2 Glycémie supérieure à l,25g/I, situation plutôt
à 4 jours en moyenne avec toujours des contrôles observée chez le prématuré de très petit poids de
glycémiques avant les repas et après l'arrêt de la naissance, (souvent moins de 1000 g), peut se voir
perfusion. dans d'autres circonstances.
2.5.3. Autres traitements 3.2. Diagnostic positif
L'hydrocortisone Il n'y a pas de signes spécifiques de l'hyperglycémie.
Si les apports en sucre dépassent 12 mg/kg/min afin de C'est l'hyperosmolarité secondaire à l'hyperglycémie
maintenir une glycémie normale, ce traitement peut qui engendre une polyurie par diurèse osmotique avec
être envisagé et ce après dosage simultané de la risque de déshydratation d'autant plus marquée chez le
27
prématuré où les pertes insensibles sont déjà Le contrôle hormonal du métabolisme
importantes. phosphocalcique est essentiellement assuré par la
parathormone (PTH) et la vitamine D active
3.3. Diagnostic étiologique
L'hyperglycémie est due à plusieurs étiologies (l,25(0HhD3).
La PTH est stimulée par l'hypocalcémie, elle
3.3.1. Apports excessifs en glucose
augmente la calcémie et maintient la phosphorémie
Apports parentéraux de plus de 6 mg/kg/min chez le
dans les normes par la mobilisation du calcium et des

nouveau-né à terme et le prématuré de moins de 1000
phosphates osseux, par une réabsorption tubulaire du
g peuvent induire une hyperglycémie.
calcium et par la stimulation de la production rénale de
3.3.2. Erreur diététique la vitamine D active.
Apport de quantités excessives de sucre par un lait La principale activité de la vitamine D est l'absorption
anormalement concentré, l'anamnèse permet de poser intestinale du calcium et du phosphore et
le diagnostic. accessoirement la mobilisation de ces derniers à partir
3.3.3. Médicaments de l'os.
Les corticoïdes, la caféine, la phenytoïne et le La calcitonine inhibe la résorption osseuse du
diazoxide sont connus pour leur effet calcium.
hyperglycémiant.
Durant la vie foetale, le calcium, le phosphore et le
3.3.4. Infection néonatale magnésium sont exclusivement d'origine maternelle.
L'inhibition de la sécrétion d'insuline consécutive à la Du sang du cordon, ils se fixent directement sur les
réponse inflammatoire et la sécrétion de organes cibles. Cet apport est régulé durant la
catécholamines et de cortisol entraîne une grossesse par la PTH et la Vitamine D maternelles. La
hyperglycémie. calcitonine semble jouer un rôle moindre.
3.3.5. Toutes les situations de stress C'est à la naissance seulement, que l'organisme du
Dans ces situations il existe une sécrétion de nouveau-né se met à produire en quantité suffisante, la
catécholamines et de cortisol : nouveaux-nés subissant PTH, la Vitamine D et la calcitonine.
des manœuvres invasives (ventilation assistée, - Chez le fœtus la calcémie commence à s'élever
chirurgie .. .), nouveau-né avec hypoxie ... durant le 2ème trimestre de gestation pour atteindre
3.3.6. Diabète néonatal transitoire 90mg/l chez le prématuré et 110 à 120 mg chez Je
L'hyperglycémie persistante avec hypo insulinémie, nouveau-né à terme. Le maximum de calcium est
nécessite une insulinothérapie avec une durée transféré durant le 3ème trimestre de gestation. Chez
moyenne de 2 mois. le nouveau-né à terme, la calcémie diminue durant
les premières 48 heures mais les hormones agissent
3.4. Traitement rapidement pour rétablir la calcémie entre 12h et
C'est d'abord dépister l'hyperglycémie dans les 24h. On parle d'hypocalcémie pour un taux inférieur
situations à risque par le dosage de la glycémie et la à 70mg/l.
recherche de la glycosurie. - Dans le plasma foetal, le phosphore organique
- Adaptation du débit de glucose chez le nouveau-né à s'élève en milieu de gestation et diminue
terme. progressivement pour atteindre 70mg/l à la
- Réduire Je débit de glucose à 4-5 mg/kg/min chez le naissance. Contrairement au calcium, il reste stable
prématuré, si cette mesure s'avère insuffisante les premiers jours de vie et l'hypophosphorémie,
introduire l'insulinothérapie. sauf cas exceptionnel, se voit en général après la
- L'insulinothérapie est introduite si la glycémie période néonatale.
dépasse 2,5g/l ou s'il existe une diurèse osmotique, - Durant la grossesse, le magnésium est apporté aussi
l'insulinothérapie chez le nouveau-né prématuré est par la mère ; à la naissance, il est toujours supérieur
donnée en perfusion IV continue entre 0,01 à 0,2 à 14mg/I, au dessous de ce chiffre, on parle
unités/kg/h. d'hypomagnésémie. Au cours des premiers jours de
- Débuter l'alimentation entérale dés que possible. vie extra-utérine, le magnésium se modifie peu,
l'hypomagnésémie accompagne souvent l'hypo-
TROUBLES DU METABOLISME calcémie.
PHOSPHO-CALCIQUE 2. Les Hypocalcémies
1. Rappel physiologique 2.1. Définitions
Le calcium a un rôle majeur dans l' ossification et joue L' hypocalcémie se définit selon l' âge gestationnel et
un rôle essentiel dans de nombreux processus le poids de naissance :
biochimiques (coagulation, excitabilité neuro- - Chez le nouveau-né à terme et le prématuré de plus
musculaire ... ) de J500g, si la calcémie totale est inférieure à 80
Le calcium existe sous trois formes : une forme mg/! (2 mmol) ou calcium ionisé moins que 44 mg/l
ionisée (environ 50% du calcium total), une forme liée (1,1 mmol/l).
aux protéines surtout à !'albumine (environ 40%) et - Chez le nouveau-né de moins de 1500 g , si la
une forme complexée à d' autres anions, en particulier calcémie totale est inférieure à 70 mg/l (1 ,75 mmol)
aux phosphates, citrates et sulfates (environ 10%). ou calcium ionisé moins que 40 mg/l (1 mmol/l).
28
On distingue deux formes d'hypocalcémie : 2.3. Diagnostic différentiel
_ L'hypocalcémie précoce se voit dans les 72 Devant des convulsions néonatales, on évoque les
premières heures ce qui correspond à la phase de autres causes de convulsions : une hypoxo-ischémie,
baisse physiologique de la calcémie, cette baisse est une infection du SNC, une cause métabolique
d'autant plus marquée que l'âge gestationnel est bas. (hypoglycémie .. .), un accident vasculaire cérébral...
L'hypocalcémie précoce est relativement fréquente,

elle est quasi constante chez le prématuré de très Devant des secousses musculaires avec irritabilité,
faible poids de naissance. Elle reste le plus souvent on évoque : des trémulations banales, ou une
asymptomatique, c'est le dosage de la calcémie chez hypoglycémie ...
les nouveaux-nés à risque qui permet de poser le Comme on le voit, chacune de ces manifestations
diagnostic. cliniques peut relever d'autres causes, et c'est le dosage
- L'hypocalcémie tardive survient le plus souvent en systématique de la calcémie chez tout nouveau-né à
fin de la première semaine, elle peut s'observer dés risque et/ou malade qui fait le diagnostic.
les premiers jours et voir plusieurs semaines après la 2.4. Diagnostic étiologique
naissance, elle est souvent secondaire à une
hypoparathyroïdie. Elle est plus bruyante que la 2.4.1. Hypocalcémie précoce
précoce, elle peut se manifester par des convulsions. Chez le prématuré ou le petit poids de naissance,
elle est quasi-constante chez le moins de lOOOg, les
2.2. Diagnostic positif
réserves de calcium étant faibles alors que la naissance
2.2.1. Clinique interrompt brutalement l'apport calcique maternel,
Chez la mère, rechercher les facteurs de risque, tel la tandis que les besoins en calcium restent élevés, la
présence d'une hyperparathyroïdie (pour l'hypo- réponse à la PTH peut être diminuée.
calcémie tardive), le diabète, la toxémie, la grande Chez les enfants nés de mère gravement carencées en
multiparité, le niveau socio-économique bas, la durée calcium.
de la grossesse .. .
Chez les EMD, presque la moitié ont une
Chez l'enfant, apprécier le score d'Apgar, existence
hypocalcémie, on peut retrouver un retard de la
d'une réanimation, le timing de l'alimentation, la
sécrétion de PTH, une relative hyperphosphorémie et
qualité et la quantité du lait préparé.. .
une hypomagnésémie. L'EMD risque de naître
L'examen clinique, permet de donner une orientation,
prématurément ce qui accentue Je risque d'hypo-
les manifestations cliniques ne sont pas patho-
calcémie.
gnomoniques. Elles sont dominées par l'atteinte
neuromusculaire. Souffrance fœtale aiguë pré-per ou post-natale de
Les signes évocateurs sont des salves de trémulations toute origine.
des extrémités ou du menton, des cris avec agitation, Lors d'une exsanguino-transfusion
irritabilité, des secousses musculaires localisées, des 2.4.2. Hypocalcémie tardive
accès d'hypertonie au niveau des membres et parfois
La classique "Tétanie néonatale"
de tout le corps déclenchés par les stimulations. Le
signe de Chvostek et le réflexe carpo-pédal peuvent Elle survient après le 5ême - 7ème jour de vie, elle est
être retrouvés. souvent associée à une hyperphosphorémie secondaire
D'autres signes sont moins évocateurs tels que la à l'alimentation du nouveau-né par le lait de vache non
mauvaise prise du sein ou du biberon, les modifié (ratio phosphate I calcium élevé). Elle n'a
vomissements, les accès de tachypnée, le stridor, un jamais été observée chez les nouveau-nés allaités au
laryngospasme, la cyanose, les apnées, l'augmentation sein. Elle est exceptionnelle chez ceux allimentés au
de la tension de la fontanelle, l'hypotonie, la lait de vache modifié (lait industriel).
léthargie ... Hypoparathyroïdies
Une cardiomégalie peut être observée, des troubles de - Hypoparathyroïdie transitoire
la conduction, voir une défaillance cardiaque qui reste - Syndrome de Di George est la forme la plus sévère,
cependant exceptionnelle. secondaire à un défaut de développement du 3emc et
4ème arcs branchiaux, il en résulte une absence ou
2.2.2. Le bilan biologique une hypoplasie des glandes parathyroïdes, une
La calcémie totale basse est suffisante pour poser le dysmorphie faciale, des malformations cardiaques
diagnostic, un phosphore élevé oriente vers une (tétralogie de Fallot, tronc artériel commun,
hypoparathyroïdie, une magnésémie basse inférieure à interruption de la crosse de l'aorte .. .), un déficit
8mg/I suggère une hypomagnésémie primaire. immunitaire par hypoplasie thymique. 80 à 90% de
La calciurie de plus que 4 mg/kg/j ou le rapport ces patients ont une micro délétion au niveau du
calciurie sur créatinurie de plus de 0,2 (mg/mg) oriente chromosome 22, mise en évidence par les techniques
vers une hypercalciurie, éléments diagnostics d'une d'hybridation in situ (FISH). Le syndrome eDi
hypoparathyroïdie. George est la forme la plus sévère du groupe de
L'ECG montre un allongement du Q-T, en pratique pathologies connu sous l'acronyme CATCH 22
on calcule le Q-T corrigé (Q-Tc). (cardiac defects, abnormal facies, thymie
Q-Tc = QT (sec) -IRR (sec), au-delà de 0,44 il est hypoplasia, cleft palate, and hypocalcemia caused by
suggestif d'une hypocalcémie. chromosome 22q 11 deletion).
29
- Autres syndromes plus rares incluant une condition : installer une perfusion de 50ml/kg/24h de
hypoparathyroïdie : cytopathies mitochondriales sérum glucosé à 5% contenant 10ml/kg/24h de
(syndromes de Kearns-Sayre et Kenny-Caffey). gluconate de calcium à 10% en intraveineux strict
- Nouveau-né de mère avec hyperparathyroïdie, (sinon il y a risque de nécroses cutanées). On
l' hypoparathyroïdie est induite par l'hypercalcémie contrôlera la calcémie toutes les 4 heures et la
fœtale secondaire à l'hypercalcémie maternelle, elle perfusion de calcium sera arrétée dès que la calcémie
est transitoire. redeviendra normale. On prendra le relais per os à

- Hypomagnésémie : l'hypoparathyroïdie est induite l'aide du sirop de gluconate de calcium à raison de 70
par l 'hypomagnesémie. à 1OOmg de calcium/kg et par jour en 4 prises en
Déficit en vitamine D dehors des repas.
- Déficit maternel en Vitamine D. En cas de convulsions, il faut injecter en IV directe un
- Traitement antiépileptique maternel pendant la mélange à raison de 2ml/kg de gluconate de calcium à
grossesse, par augmentation du catabolisme de la 10% et de 2ml/kg de SGI. L'injection doit se faire en
vitamine D. IV stricte à raison de !ml/min avec surveillance
- Insuffisance rénale par défaut de synthèse de continue de la fréquence cardiaque. Il faudra arrêter
vitamine D active (très rare). l'injection en cas de bradycardie et dès que les
- Syndrome néphrotique congenital. convulsions s'arrêtent.
Autres causes d'hypocalcémie transitoire Hypocalcémies tardives
- Sepsis. Calcium en perfusion en cas d'hypocalcémie
- Perfusion de bicarbonate de sodium, hypocalcémie symptomatique, relais avec du calcium per os avec
par alcalose métabolique. vitamine Den cas d'hypoparathyroïdie.
- Exsanguino-transfusion, transfusion sanguine (sang
citraté). Substitution en vitamine D en cas de déficit de cette
dernière.
- Perfusion de lipides.
- Traitement par furosémide. 3. Les Hypercalcémies
- Photothérapie. L'hypercalcémie se définit par une calcémie totale
2.5. Traitement supérieure à 110 mg/l ou une calcémie ionisée de plus
de 50 mg/!. Elle est sévère si elle dépasse les 140mg/L
2.5.1. Repose sur un apport adéquat C'est l'inhibition de la PTH et la synthèse de la
de calcium vitamine D active qui prévient l'hypercalcémie.
- Le calcium est donné sous forme de gluconate de
calcium à 10% : 1 ampoule de !Occ renferme 89 mg 3.1. Diagnostic positif
de calcium élément (ou 0,45 mEq ou 0,22 mmol). Chez la mère, rechercher un trouble calcique des
- Le chlorure de calcium qui peut entraîner une glandes parathyroïdes, de prise de vitamine D et A, de
acidose hyperchlorémique par surcharge chlorée diurétiques thiazidiques, d'antécédents familiaux
n'est pas recommandé. d'hypercalcémie.
- Le calcium peut être donné per os, ou par voie Chez l'enfant, surtout le prématuré, une carence en
veineuse (IVD lente ou perfusion : surveillance de la phosphates ou un apport calcique excessif.
fréquence cardiaque, et en cas de bradycardie ou de L'examen clinique, il n'y a pas de signes cliniques
troubles du rythme, arrêter la perfusion. Risque de spécifiques, les symptômes apparaissent en cas
nécrose tissulaire et escarre en cas d'extravasation, d' hypercalcémie majeure, on peut observer :
dans ce cas arrêter la perfusion et injecter dans la - Des difficultés alimentaires avec mauvaise
région lésée de la hyaluronidase) croissance,
Eviter de perfuser dans une veine ombilicale à cause - des vomissements, une constipation, une polyurie,
du risque de nécrose hépatique. une hypertension, une hépatosplénomégalie, une
hypotonie, irritabilité, des convulsions, une détresse
2.5.2. Les indications
respiratoire ...
Hypocalcémies précoces
Le bilan biologique comprend le dosage du calcium
Hypocalcémie asymptomatique, l'indication théra- total et ionisé, des phosphates, de la calciurie, des
peutique est discutée, en l'absence d' autre pathologie phosphatases alcalines.
associée, l'abstention thérapeutique est la règle. Le dosage hormonal est fait pour la recherche
Hypocalcémie de moins de 65mg/I est traitée par étiologique.
perfusion continue (situation souvent observée chez Le bilan radiologique recherche les signes de
les moins de 1000 g). résorption osseuse en cas d'hyperparathyroïdie.
Nouveaux-nés malades à risque de développer une 3.2. Diagnostic étiologique
hypocalcémie (SDR, sepsis, asphyxie, avec un support 3.2.1. Augmentation de la résorption
d'amines .. .), le calcium est ajouté à la perfusion de osseuse
base pour maintenir un calcium plus de 70 mg/1. Hyperparathyroîdies
Hypocalcémies symptomatiques. Il faut hospitaliser - Hyperparathyroïdie réactionnelle à une hypopara-
dans un service de néonatologie et le mettre en thyroïdie maternelle.
30
- Hyperparathyroïdie néonatale primaire par 4. L'Hypophosphorémie
insensibilité des parathyroïdes au calcium, se voit L 'hypophosphorémie est rare durant les premiers jours
surtout dans le cadre d'une hypercalcémie de vie.
familiale avec hypo calciurie. - On parle d'hypophosphorémie lorsque le taux de
- Hyperparathyroïdie associée à une acidose phosphore sanguin inorganique est inférieur à

tubulaire 30mg/l ( 1 mmol environ).
Hypervitaminose D - Elle est le plus souvent asymptomatique
Augmentation de la résorption osseuse. - Elle peut se manifester cliniquement par une
faiblesse musculaire, une apathie.
Carence en phosphates
- Elle est secondaire surtout au défaut d'apport de
Peut se voir chez le prématuré alimenté au sein et non
phosphore (ce qui est rare)
supplémenté en phosphates.
- Elle se voit surtout chez Je prématuré mais en
Hypophosphatasie général l'hypophosphorémie apparaît après la
Dysplasie osseuse autosornique récessive, les période néonatale.
phosphatases alcalines sont effondrées avec déminé- - Son traitement repose sur une adaptation de l'apport
ralisation osseuse marquée. de phosphore dans l'alimentation.
3.2.2. Augmentation de l'absorption
S. L'Hypomagnésémie
intestinale de calcium On parle d'hypomagnésémie chez le nouveau-né
Hypervitaminose D, soit par ingestion maternelle
lorsque le taux est inférieur à 15mg/l (0,6mmol
pendant la grossesse ou chez le nouveau-né.
environ)
3.2.3. Diminution de l'élimination - Elle accompagne souvent l'hypocalcémie
rénale de calcium - Ailleurs, elle survient chez le nouveau-né de mère
- Diurétiques thiazidiques carencée en magnésium, les enfants de mère
- Hypercalcémie familiale avec hypo calciurie, diabétique et chez les enfants présentant un retard de
autosomique dominante, mutation sur le croissance intra-utérin.
chromosome 3. - En période post-natale : on l'observe parfois au cours
3.2.4. Autres mécanismes des exsanguino-transfusions répétées avec du sang
- Syndrome de Williams : l'hypercalcémie peut être de citraté
révélation néonatale, elle serait due à une - Son tableau clinique est pratiquement identique à
augmentation de l'absorption du calcium. Ce celui de l'hypocalcémie
syndrome associe une dysmorphie faciale, des - Le traitement d'urgence repose sur l'apport de sulfate
malformations cardiaques, la plus typique est la de magnésium à raison de 0,3ml/kg (solution à 15%)
sténose aortique supra valvulaire, un retard par voie IV lente, toutes les 12 heures pendant 24 à
psychomoteur ... 48 heures, et le relais est ensuite pris per os avec une
- Cytostéatonécrose : le plus souvent secondaire à une dose de 1OO mg/kg/j . pendant quelques jours.
asphyxie néonatale, l'hypercalcémie peut être
importante et persistante, elle serait due à une TROUBLES DU METABOLISME
augmentation de la synthèse de la vitamine D au DU SODUM
niveau des lésions inflammatoires.
- Au cours de la phase de récupération d'une
1. Les Hyponatrémies
insuffisance rénale aiguë. Elles sont définies par une natrémie inférieure à
- Syndrome des langes bleus. l 30mEq/1. Elles peuvent causer si elles sont
3.3. Traitement inférieures à 125mEq/I, des convulsions et/ou des
En cas d'hypercalcémie majeure symptomatique apnées. On distingue :
- Hydratation avec du Na Cl isotonique, 10 à 20ml/kg - L'hyponatrémie précoce : survenant les premières
en 30 min, suivie d'une perfusion des besoins 48 h de vie. Elle est le plus souvent en rapport avec
d 'entretien. une dillution secondaire au passage d'eau libre à
- Le furosémide à la dose de lmg/kg/6-8 heures induit travers le placenta (perfusion IV de SGI chez la
une hypercalciurie, une supplémentation en mère en pematal).
potassium peut être nécessaire. - L'hyponatrémie de la première semaine de vie :
- Supplémentation en phosphate en cas d'hypo- généralement secondaire à une rétention hydrosodée
phosphatémie. (sécrétion inappropriée d'ADH) ou des erreurs de
- Corticothérapie : efficace en cas de prescription de fluides IV.
cytostéatonécrose, d'hypervitaminose A et D, elle - L'hyponatrémie tardive survient après une semaine
inhibe l'absorption intestinale et la résorption de vie, attribuée à la fuite excessive de Na (diarhrée,
osseuse de calcium, la méthylprédnisolone est vomissements, fuite rénale . .. ) et / ou une carence
donnée à la dose de 2 mg/kg/j ou de l'hydrocortisone d ' apport. Le traitement dépend de la cause ; une
à lOmg/kg/j . restriction hydrique suffit dans le cas des
Rarement une para thyroïdectomie en cas d'hyper- hyponatrémies de dillution, alors qu ' une
parathyroïdie néonatale persistante. supplémentation est nécessaire dans les autres cas.
31
(Voir chapitre déshydratation pour la correction de 1.3. Signes cliniques
l'hyponatrémie). Inappétence, vomissements.
2. Les hypernatrémies Léthargie, apnées, anomalies du tonus, convulsions et
coma.
Elles se définissent par une natrémie supérieure à 145- Tachypnée (acidose métabolique).
l SOmEq/l. Elles sont plus fréquentes chez les
prématurés (par pertes excessive d'eau libre). Les 1.4. Bilan initial

autres causes regroupent : Sang
- Erreurs de prescription de fluides en IV. - Formule sanguine complète.
- Erreurs dans la préparation du lait. - Crase sanguine
- Déshydratation - Glycémie, sodium, potassium, calcium,
- Diurèse osmotique (hyperglycémie) magnésium, chlore, urée, créatinine, protéines
- Utilisation excessive de bicarbonate de sodium. totales.
- Hyperaldoséronisme congénital - Gazométrie.
Le traitement consiste en un apport de solutions - Ammoniemie.
hypotoniques (SGI). La baisse de la natrémie doit être - Lactate et pyruvate plasmatique.
lente afin d'éviter une baisse rapide de l'osmolarité - Fonction hépatique : ASA T, ALAT, bilirubine,
plasmatique. (Voir chapitre déshydratation hyper- gamma GT, phosphatase alcaline.
natrémique) Urines
- Sucre dans les urines.
LES MALADIES METABOLIQUES A - Corps cétonique urinaires en cas d'acidose ou
PRESENTATION NEONATALE d'hypoglycémie.
1.5. Bilan complémentaire
Certaines maladies héréditaires du métabolisme Dans un 2e temps le bilan est complété par :
peuvent se manifester à la période néonatale, le - Le dosage des acides organiques urinaires, des
nouveau-né est souvent normal à la naissance. Les acides aminés plasmatiques, de la carnitine, du profil
signes cliniques se développent pendant les premières des acylcarnitines plasmatiques et des urates.
heures ou les premiers jours après la naissance, ils ne - Etude du LCR : neurotransmetteurs et métabolites
sont pas spécifiques, ils peuvent mimer en tout point des folates.
une infection néonatale. - Fonction peroxysomale.
Il est donc important de savoir les reconnaître - Congeler du plasma et urines pour des études
précocement afin d'éviter une éventuelle issue fatale ultérieures.
immédiate et de pouvoir poser un diagnostic précis qui 2. Diagnostic différentiel
aiderait au diagnostic anténatal et conseil génétique Devant une léthargie, hypotonie et des convulsions :
lors d'une grossesse ultérieure. Une grande partie de sepsis, asphyxie néonatale.
ces maladies est de transmission autosomique
Devant une hypotonie isolée : dystrophies et
récessive.
myopathies congénitales, myasthénie, Prader-Willi
1. Diagnostic positif (associe des difficultés alimentaires).
1.1. Anamnèse Ictère avec hépatomégalie : choléstase en rapport
avec une hépatite, une atrésie des voies biliaires.
Rechercher une consanguinité, des décès précoces
dans la famille et dans la fratrie. 3. Diagnostic étiologique
Antécédents familiaux de maladie métabolique.
1.2. Mode de début Rechercher une dysmorphie faciale (anomalies
Selon la date et le mode de début, on distingue deux congénitales de la glycosylation (CDG ... ), des
grandes catégories: ·anomalies des cheveux, un eczéma, un ictère, une
- La première où la symptomatologie est liée à une hépatomégalie (galactosémie .. .), ...
accumulation de substances toxiques, le nouveau-né
Le bilan biologique est fait en fonction de l'orientation
est initialement normal, il présente après un
du bilan initial.
intervalle libre, des troubles alimentaires avec
Les étiologies : elles sont nombreuses
mauvaise succion, des vomissements suivis de
Une approche étiologique est faite en fonction d'une
signes neurologiques avec léthargie, des apnées,
anomalie métabolique majeure.
convulsions et enfin coma, c'est le cas des acidémies
organiques et des anomalies du cycle de ! 'urée. 3.1. Devant une hypoglycémie
- La seconde catégorie où la symptomatologie est liée - Présence de sucres réducteurs dans les urines
à une carence énergétique, les symptômes neuro- galactosémie.
logiques viennent au 1e plan avec apnées, - Absence de sucres réducteurs dans les urines avec
convulsions et coma, il n'y a pas d'intervalle libre cétonurie : glycogénoses, il existe souvent une
net, c'est le cas des maladies mitochondriales et hépatomégalie, déficit de la néoglucogenèse,
peroxysomales. certaines acidémies organiques.
32
- Absence de sucres réducteurs dans les urines sans LA THERMOREGULATION
cétonurie : déficit d'oxydation des acides gras,
déficit de la cétogenèse, hyperinsulinismes. 1. Rappel Physiologique
3.2. Devant une acidose métabolique In utéro, le foetus est dans un environnement
avec trou anionique thermique constant. Sa température est élevée de
0,5°C par rapport à celle de la mère.

- Acidose avec lactate normal : .acidémies organiques,
les plus fréquentes sont les acidémies isovalériques, La prévention de l'hypothermie chez le nouveau-né
propionique et methylmalonique, elles sont de par l'utilisation de couveuses chauffées et humidifiées
transmission autosomique récessive. Les difficultés en fonction du poids et de l'âge postnatal a amené une
alimentaires avec vomissements prédominent baisse très sensible de la mortalité néonatale dés les
pouvant entraîner une déshydratation, il existe une années 60.
hypotonie, une léthargie, des convulsions, un coma A la naissance, le nouveau-né se retrouve dans un
et décès en l'absence de traitement. environnement beaucoup plus froid. Il risque de perdre
- Acidose avec lactate élevé et acidurie organique de la chaleur.
anormale: anomalie de l'oxydation des acides gras La perte thermique peut se faire
(maladies mitochondriales), se présente en période - Par conduction, par le lit qui est en contact direct
néonatale par une hypotonie, une cardiomyopathie, avec la peau.
il existe une hypoglycémie sans cétose. - Par convection, par l'air circulant autour de la peau
- Acidose avec lactate élevé mais sans acidurie et dans l'àrbre bronchique, lors de la respiration.
organique : les maladies mitochondriales, les - Par radiation, cette radiation dépend de la différence
anomalies du cycle de Krebs, le déficit en pyruvate de température entre la peau et les surfaces
carboxylase, les glycogénoses et les troubles de la environnantes (ex. parois de la couveuse).
néoglucogenèse. - Par évaporation enfin: les pertes d'eau par
3.3. Devant une hyperammoniémie respiration, sudation et lors de l'expiration,
- Transitoire : Elle peut s'observer chez le prématuré, s'accompagnent d'une perte de chaleur importante.
elle se manifeste par un SDR pendant les 24 En effet, ce sont l'évaporation et la radiation qui
premières heures de vie. engendrent les pertes thermiques les plus importantes.
- Persistante : anomalies du cycle de l'urée, plusieurs Les pertes par évaporation sont importantes chez le
enzymes sont intéressées. prématuré et le R.C.I.U. Elles sont aggravées par une
Les signes cliniques surviennent après un intervalle humidité basse de l'environnement d'où l'intérêt de
libre, les premiers symptômes sont les difficultés protéger le nouveau-né par une enceinte en plexiglas
alimentaires avec vomissements, une hyperventilation dans la couveuse (Heat shield des anglo-saxons).
entraînant une alcalose respiratoire, une léthargie, La production de chaleur
apnées, convulsions et coma avec hypertension
Durant la vie intra-utérine, le foetus ne produit pas de
intracrânienne.
chaleur. Le nouveau-né, après la 36ème semaine produit
L'ammonièmie dépasse souvent 300µmol/I (norme: de la chaleur à partir des graisses brunes. Puis la
moins de 1OOµmol/I). La prise en charge consiste en chaleur dépend de l'apport énergétique, d'où l'intérêt
l'arrêt de l'apport protéique avec apport hydrique et de l'alimentation précoce chez le prématuré.
calorique en IV sous forme de glucose et de lipides.
Traitement médicamenteux de l'hyperammoniémie 2. Les troubles de la
thermorégulation
4. Attitude devant une suspicion
Chez le nouveau-né, le risque majeur reste l'hypo-
d'une maladie métabolique thermie surtout s'il est prématuré ou a un RCIU, D'où
- Exclure les maladies pouvant donner les mêmes
la nécessité de prendre des mesures préventives contre
symptômes : le sepsis, l'asphyxie néonatale, une
! 'hypothermie.
hémorragie intracrânienne.
- Arrêter l'alimentation orale. 2.1. Les mesures préventives de
- Hydratation en cas de déshydratation avec correction l'hypothermie
des troubles électrolytiques. Dés la naissance, réception sur une table
- Apports liquidiens et caloriques suffisants par voie préchauffée, séchage immédiat avec un linge chaud
IV pour éviter le catabolisme. ce qui limite les pertes de chaleur par évaporation et
- Correction d'une hypoglycémie. par radiation.
- Correction d'une acidose, en cas de pH < 7,22 et - Maintien d'une température ambiante aux alentours
bicarbonates < 14 mmol/I de 28 à 30°.
- Traitement d'une infection concomitante. - Utilisation d'une source de chaleur supplémentaire
- Faire les prélèvements sus cités. Le nouveau-né est ensuite habillé et donné à sa mère.
- Traitement spécifique si un diagnostic précis est Ces mesures suffisent en général chez un nouveau-né à
posé terme sain.
33
2.2. Chez le prématuré et le petit poids complémentaires de débrouillage devant tout nouveau-
d'autres mesures sont nécessaires né malade. Seules certaines étiologies sont fréquentes
2.2.1. La mise sur table chauffante mais toutes requièrent un traitement urgent qui n'est
possible que si l'on connaît de façon précise le
Ne doit être qu'une mesure transitoire. La table
désordre métabolique en cause.
chauffante ne doit être utilisée qu'au moment de
certains soins d'urgence. Ici la chaleur se fait par Pour en savoir plus
radiation, la table chauffante aggrave les pertes par

évaporation et l'enfant n'est chauffé que si la zone est 1. Cloherty J, Eichenwald E, Stark A. Manual of
exposée à la source de chaleur. Neonatal Care. Fifth edition 2004. Lippincott
2.2.2. La couveuse Williams & Wilkins.
Elle reste actuellement le meilleur moyen de maintenir 2. Labrune P, Oriot D, Labrune B, Huault 'G. Urgences
l'enfant dans une ambiance chaude, stable. La Pédiatriques. 2004. Editions Estem.
température ambiante et l'humidité doivent être 3. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson
réglées selon le poids et selon l'âge post-natal. Textbook of Pediatrics. Saunders l 7th edition 2004.
2.2.3. Pour les grands prématurés 4. Mac Gowan JE Carbohydrate metabolism dison:lers
Cette couveuse ne peut pas être suffisante et pour in "Neonatal Nutrition and metabolism" 2ème édit
limiter les pertes de radiation et par évaporation, on 2006 par Thureen PJ and Hay WW Jr
peut utiliser soit une enceinte plastifiée (Heat shield 5. Haydon J Thermal regulation and effects on nutrient
des anglo-saxons) qui recouvre l'enfant dans la substrate metabolism in "Neonatal Nutrition and
couveuse soit une feuille en plastique qui recouvre la metabolism" 2è edit 2006, Thureen PJ and Hay WW Jr
tête et le corps de l'enfant dans la couveuse, soit
utiliser une couveuse à double paroi. 6. Itani 0 , Tsang RC Disorders of minerai, vitamin D
and bone homeostasis in "Neonatal Nutrition and
Metabolism" 2è edit 2006, Thureen PJ and Hay WW
CONCLUSION Jr
Les troubles métaboliques de l'adaptation recouvrent 7. Société Suisse de néonatologie, Prise en charge des
des situations étiologiques très diverses. En dehors de nouveaux nés 2: 34 °/7 semaines avec risque élevé
quelques cas particuliers, la symptomatologie clinique d'hypoglycémie ou hypoglycémie en salle
n'apporte pratiquement aucune orientation étiologique d'accouchement et à la maternité. Paediatrica 2007 ;
précise. Il est donc essentiel de pratiquer des examens 18 : 15-17
34
TROUBLES METABOLIQUES
DE LA PERIODE NEONATALE PRECOCE
1.Q.C.M.

E.A+B
1. L'alimentation du nouveau-né doit commencer:
A. Dès la 3ème - 6eme heure de vie 7. Chez ce nouveau-né, le ou les diagnostics les plus
B. A la 12ème heure de vie probables sont:
C. A la naissance A. Hypoglycémie
D. A la 24ème heure de vie B. Hypocalcémie
E. Début variable selon l'âge gestationnel C. Acidose métabolique décompensée
D. Méningite
2. Un nouveau-né de 2 jours, né par forceps, dont E. A+ B justes
l'APGAR a été de 3/517 présente une crise convulsive.
A l'examen, on note une hypotonie avec abolition du 8. Chez un nouveau-né, les pertes de chaleur se font
Moro et du Grasping : la glycémie est à 0,60 g/1. Le par:
diagnostic ou les diagnostics les plus probables sont: 1. Rayonnement
2. Evaporation
A. Méningite néonatale 3. Conduction
B. Hémorragie méningée 4. Convection
C. Hypoglycémie Répondre:
D. Hypocalcémie A. Si 1, 2,3 justes
E. Propositions A et B exactes B. Si 2,4 justes
3. Un nouveau-né de 6 heures de vie présente une C. Si 1, 2, 3,4 justes
cyanose et une polypnée à 80 par minute. Le premier D. Si 2, 3,4 justes
geste à faire chez cet enfant est de : E. Si 1,2 justes
A. Pratiquer un téléthorax 9. Quel le mode de perte thermique le plus important
B. Déterminer son pH sanguin chez le prématuré :
C. Placer une sonde dans l'estomac A. Conduction
D. Le placer sous oxygène à forte pression B. Radiation
E. Propositions A et B exactes C. Evaporation
4. Les hypoglycémies transitoires sont observées
dans tous les cas suivants sauf un:
. D. Convection
E. Ventilation
A. Transposition des gros vaisseaux 10. L'hyperthermie chez un nouveau-né se traduit par:
B. Prématurité A. Une hyperpnée
C. Exsanguino-transfusion B. Coloration rouge des téguments témoignant d'une
D. Agressions périnatales graves vasodilatation
E. Alimentation tardive C. Hyperexcitabilité
5. Parmi ces propositions, laquelle vous paraît la plus D. Bradycardie avec arrêt cardiaque
improbable: E. Propositions A - B - C exactes.
A. Chez l'E.M.D. l'hypoglycémie est secondaire à un 11. Toutes les propositions suivantes en ce qui
hyperinsulinisme fœtal concerne la glycémie du nouveau-né sont justes sauf
B. L'E.M.D. présente une macrosomie, une une:
polyglobulie, une hyperbilirubinémie A. Les réserves hépatiques en glucose ne se font qu'à
C. L'E.M.D. présente une hyperglycémie partir du glucose maternel.
D. Le syndrome de Wiedman - Beckwith associe un B. A la naissance, la glycémie du nouveau-né est
gigantisme - une viscéromégalie - une omphalocèle. égale à la moitié de la glycémie maternelle.
E. L'incompatibilité Rhésus peut s'accompagner C. Elle chute rapidement à partir de la 2ème heure
d'une hypoglycémie secondaire à un hyperinsulinisme. D. Elle se normalise au bout de 72h environ
E. Elle varie avec la température environnante.
6. Un nouveau-né est transféré de la maternité à 20 min
de vie, pour état de mort apparente, son poids est de 12. Parmi les propositions suivantes, laquelle vous
3960g, sa taille est à 51 cm, son P.C.• à 36 cm. son apparaît invraisemblable:
APGAR est de 21415, sa T 0 à 35°7, il présente des A. Le taux de glucose du sang veineux ombilical
trémulations avec hypotonie axiale. On demandera en atteint 70-80% de la glycémie maternelle
premier lieu: B. Durant la 4-6 premières heures de vie, la
A. Dosage de la glycémie glycémie baisse et atteint en moyenne 0,40 g/l chez le
B. Dosage de la calcémie prématuré et 0,80 g/l chez le nouveau-né à terme
C. P.L. C. Les apports de glucose sont dus à l'excrétion
D. Gazométrie hépatique du glucose dans la circulation sanguine
35
D. L'insulino-sécrétion fœtale, semble jouer un rôle 16. Les hypernatrémies chez le nouveau-né se
important dans la régulation de la glycémie fœtale rencontrent dans toutes les situations suivantes sauf:
E. La glycémie varie avec la température ambiante A. Erreurs de préparation du lait
B. Déshydratation
13. Un nouveau-né de sexe féminin âgé de 3 jours est
C. Diurèse osmotique :
amené aux urgences pour refus de téter avec accès de
D. Sécrétion inappropriée d'ADH
cyanose et apathie, il pèse 2800g, sa taille est de 49 cm
E. Utilisation excessive de sérum bicarbonaté
et son P.C. de 34 cm. L'examen retrouve un nouveau-

né pâle, une température à 35°7 C, une FC à 80/mn 17. Toutes les hypoglycémies suivantes sont
une FR à 20/mn, un examen neurologique perturbé secondaires à un hyperinsulinisme sauf une:
avec absence des réflexes archaïques et une succion A. L'hypothermie
faible. Vous décidez de pratiquer en urgence de B. L'enfant de mère diabétique
pratiquer: C. L'incompatibilité Rhésus
A. Une échographie cardiaque D. Syndrome de Wiedman-Beckwith
B. Un téléthorax E. L'adénomatose pancréatique.
C. Une glycémie
18. Toutes les données suivantes caractérisent les
D. Des gaz du sang
hypocalcémies précoces sauf une:
E. Un E.E.G.
A. Surviennent dans les 48 premières heures
14. Chez ce nouveau-né, le diagnostic le plus probable B. Peuvent se compliquer de laryngospasme
est: C. Sont dans leur majorité symptomatique
A. Défaillance cardiaque D. Peuvent être associées à l'hypoglycémie
B. Méningite purulente. E. Peuvent se manifester par une hypotonie.
C. Hypoglycémie
19. L'hypocalcémie précoce peut se voir au cours de
D. Hypocalcémie
toutes les affections suivantes sauf une:
E. Acidose métabolique compensée
A. Prématurité
15. Toutes les propositions suivantes sur le calcium B. Post-maturité
fœtal sont justes sauf une: C. L'hypoglycémie
A. Le calcium est exclusivement d'origine D. Lors d'une exsanguino-transfusion
maternelle E. Après perfusion de bicarbonate de sodium.
B. Il est régulé par la PTH fœtale
C.La calcémie commence à s'élever durant le 2ème 20. Toutes les étiologies suivantes peuvent engendrer
une hypomagnésémie sauf une:
trimestre de gestation
A. Enfant de mère diabétique
D. Le maximum de calcium est transféré durant le
3ème trimestre de vie fœtale B. Exsanguino-transfusion
E. A la naissance, la calcémie est de 110-120 mg/I C. Gros poids de naissance
D. Retard de croissance intra-utérin
chez le nouveau-né à terme.
E. Mère carencée en magnésium.
2. CAS CLINIQUE
Un nouveau-né de sexe masculin est transféré à 30min 100/mn. On note une hépatomégalie à 6cm. L'examen
de vie en unité de soins intensifs pour asphyxie neurologique retrouve une discrète hypotonie axiale;
néonatale avec trémulations. les réflexes archaïques sont faibles: Moro faible et
asymétrique (membre supérieur droit immobile le long
ANAMNESE du corps). Grasping faible du côté gauche, absent du
Dans les antécédents familiaux: coté droit. La succion est conservée .
. On note une consanguinité chez les parents. Notion
BILAN
de diabète chez la grand-mère maternelle et chez la
Les examens pratiqués révèlent:
tante maternelle.
Une glycémie = 0,20 g/l, une calcémie à 60mg/l, la
ANTÉCÉDENTS MATERNELS phosphorémie à 65mg/I. Le ionogramme retrouve une
. Grossesse non suivie mené à terme, une glycémie kaliémie à 3,9 mEq/I et une natrémie à 130 Meq/l.
aurait été pratiquée durant le dernier trimestre mais L'hémogramme retrouve un Ht à 65% des GB à
dont le résultat n'est pas précisé l 9000/m 3 et des plaquettes nombreuses.
. Notion de 2 avortements spontanés Les gaz du sang
. Patiente arrivée en maternité en travail pH= 7,23
. Accouchement laborieux avec dystocie des épaules, PC02 = 30 mmHg
extraction d'un gros bébé ; APGAR 2-4-6. BE= 13
Le téléthorax pratiqué retrouve des plages pulmonaires
EXAMEN CLINIQUE:
claires et bien vascularisées, un ICT à 0,65 .
. Poids = 4300 g . Taille= 52 cm PC = 35 cm
Le nouveau-né est érythrosique, hypotherme à 35°8, QUESTIONS
polypnéique à 60 battements par minute, sa F.C. est à 1. Quels sont les problèmes posés par cet enfant ?
36
2. Quelle est l'étiologie la plus probable des troubles 3. Quelle est votre attitude thérapeutique?
observés? 4. Quel est le pronostic de cet enfant?
SOLUTIONS /TOME 2 page : 324
37
38
LE PRÉMATURÉ
OBJECTIFS

J. Déterminer l'âge gestationnel d'un nouveau-né Hypotrophie fœtale) lorsque le bénéfice fœtal ou
2. Connaître les particularités physiologiques du maternel attendu est supérieur aux risques de la
prématuré prématurité ainsi induite; la naissance est souvent
3. Prendre en charge un prématuré dès la obtenue par césarienne.
naissance. 2. Incidence
4. Détecter, Traiter et surtout Prévenir les Le taux de prématurité varie selon les pays, les régions
complications de la prématurité. et les conditions socio-économiques. Dans les pays
5. Connaître les règles fondamentales du occidentaux, il varie entre 6 et 12%; il est encore plus
transport d'un prématuré. bas dans les pays scandinaves. Dans ces pays, Il a
tendance à augmenter depuis les 20 dernières années
(en raison de l'augmentation de la fréquence des
L'accouchement prématuré et la prise en charge à la grossesses multiples, du taux des prématurités induites
naissance des prématurés posent encore un problème et de l'utilisation de l'échographie fœtale dans
important de santé publique. En Algérie le manque de l'évaluation de l'âge gestationnel).
structures d'accueil et l'absence de programme national Dans les pays en voie de développement ce taux varie
de prévention de la prématurité expliquent le taux de entre 12 et 14%.
morbidité. et mortalité néonatale précoce actuellement En Algérie nous n'avons pas de statistiques des
très élevés dans cette catégorie de nouveau-nés naissances prématurées, mais on estime entre 8 et 13%
Dans ce chapitre nous aborderons successivement les le nombre de nouveau-nés dont le poids de naissance
points suivants : est inférieur à 2500g
- Définitions et Epidémiologie de la Prématurité
- Les causes d'accouchement prématuré et les Facteurs ETIOPATHOGENIE
de risque ·
- Les particularités physiologiques 1. Les facteurs de risque
- Le diagnostic
d'accouchement prématuré
- La prise en charge
Deux grands processus conduisent à une naissance
- Le pronostic
prématurée en dehors de la prématurité décidée
médicalement : le travail prématuré spontané et la
DEFINITIONS - EPIDEMIOLOGIE rupture prématurée des membranes.
Les recherches sur les prédicteurs d'une naissance
1. Définitions avant terme constituent une préoccupation majeure des
1.1. On appelle enfant prématuré tout obstétriciens et des épidémiologistes. Toutes ces
enfant né avant 37 semaines recherches ont pour but la prévention de l'accou-
d'aménorrhée (SA). hement prématuré. Il s'agit de dépister les femmes à
risque élevé d'accouchement prématuré.
On distingue ensuite 3 catégories de prématurés :
- Ceux nés avant la 2geme SA et ! ou PN de moins de 1.1. Antécédent d'accouchement
1000 G : ce sont des extrêmes prématurés ou très prématuré
grands prématurés ; C'est un des meilleurs prédicteurs de la prématurité.
- entre 28 et 32 SA et/ ou prématuré né avec un poids Quand la première grossesse s'est terminée préma-
de naissance (PN) de moins de 1500 g : ce sont des urément, le risque de récidive est multiplié par 3,4. Les
grands prématurés ; femmes ayant eu 2 naissances avant terme ont un taux
- de 32 à 37 SA : ce sont des prématurés mais qui en de récidive multiplié par 6,5.
règle générale présentent moins de difficultés du fait Ce risque est d'autant plus augmenté lorsqu'il est
de leur âge plus avancé. associé à un test à la fibronectine vaginale fœtale
positif (taux de plus de 50 µg /dl) ou à un
1.2 La prématurité peut être
raccourcissement du col utérin (longueur < P 10 soit à
- Spontanée (70%): elle est la conséquence d'un
:::: 25 mm) .
travail prématuré précédé ou non d'une rupture
Ce risque élevé se transmet également à la
prématuré des membranes (RPM) ; celle- ci majore
descendance de la parturiente.
le risque d'infection ovulaire (choriamniotite).
- Induite (30%) : elle est la conséquence d'une 1.2. Dilatation cervicale
décision médicale motivée par une pathologie Une dilatation asymptomatique du col à mi- terme est
maternelle ou fœtale sévère (HTA gravidique, associée à un grand risque d'accouchement avant la
39
34<me semaine. Ceci est valable aussi bien pour la 2.5. Liées à la génétique
primipare que pour la multipare. Il a été observé depuis plusieurs années que la
Environ Y. des parturientes dont le col est dilaté à plus prématurité est un événement qui se reproduisait de
de 1 cm ou effacé à plus de 30% risquent d'accoucher façon anormale chez certaines familles . L'incidence de
prématurément. la prématurité est également variable selon la race.
1.3. Longueur ultrasonographique du Ces deux éléments rendent possible l'existence d'un
col utérin facteur génétique responsable en partie de la

La mesure échographique transvaginale du col est un prématurité.
excellent test de prédiction. La longueur moyenne du Cependant, dans une proportion élevée des cas (Yi des
col est de 35 mm à 24 semaines. cas environ) aucun facteur de risque n'est retrouvé. La
vigilance s'impose donc pour toutes les grossesses
2. Les Causes d'un accouchement
prématuré 3. Le Calcul du risque
Divers auteurs ont tenté d'établir des scores de risque
Les facteurs étiologiques confirmés sont les suivants : d'accouchement prématuré. Le plus utilisé est celui de
2.1. Liées à l'état de l'œuf Papiernik (1969) modifié par Creasy (1980). Ce score
- Grossesses multiples avec risque majeur, 10 fois plus dénommé "cœfficient de risque d'accouchement
élevé que pour une grossesse unique (50% des prématuré" (CRAP) est très simple, faisant appel à
jumeaux sont prématurés) ; 35 informations faciles à obtenir. Un score supérieur à
- Choriamnionite et infections du liquide amniotique ; 10· est corrélé à un risque majoré d'accouchement
vaginite bactérienne avec un pH des secrétions > à prématuré. Néanmoins, ce test n'a pas fait sa preuve
5; dans de nombreux programmes et politiques d'action
- Anomalies placentaires placenta prrevia, préventives.
décollement placentaire, hématome rétro
placentaire ; PARTICULARITÉS PHYSIOLOGIQUES
- Hydramnios ; DU PRÉMATURÉ
- Malformations congénitales.
Les risques encourus par ces enfants, sont
2.2. Liées à l'utérus
essentiellement liés à l'immaturité des principales
- Malformations congénitales du col ou de l'utérus ;
fonctions physiologiques, et sont plus ou moins grands
- Béances cervico-isthmiques congénitales ou
selon que l'âge gestationnel est plus ou moins faible.
acquises;
- Exposition au Distilbène in utero ayant entraîné une 1. La fonction respiratoire
hypoplasie utérine, cervicale et/ou une béance L'immaturité pulmonaire peut être:
fonctionnelle. Cela concerne les femmes nées entre
Anatomique: structure de type fœtal ne permettant les
1950 et 1975 ;
échanges gazeux qu'à partir de 25 semaines de
- Volumineux fibrome déformant la cavité utérine ou
gestation;
synéchie étendue.
Fonctionnelle: synthèse insuffisante de surfactant qui,
2.3. Liées à l'état de la mère grâce à ses propriétés tensioactives, joue un rôle
- La taille: C'est un bon prédicteur de la prématurité. capital dans l'établissement et le maintien de la
Le taux de naissance avant terme est de 7,4% capacité résiduelle fonctionnelle.
lorsque la taille de la mère est à 151 cm et diminue à Par ailleurs un excès de liquide pulmonaire est observé
3,2% lorsque les femmes ont plus de 170 cm de étant donné la sécrétion insuffisante en adrénaline.
taille; (Voir aussi chapitre sur détresse respiratoire du
- Le poids : Le taux de prématurité est de 6% chez les nouveau-né).
femmes pesant moins de 48 kg et passe à 3,9% chez La respiration du nouveau-né prématuré est
celles pesant plus de 73 kg ; facilement compromise étant donné:
- L'âge: Le taux de prématurité augmente de façon - La faiblesse des masses musculaires, d'où fatigue
importante lorsque les mères sont âgées de moins de respiratoire rapide en cas de détresse respiratoire ;
18 ans ou de plus de 36 ans ; - La faible rigidité de la cage thoracique entraînant
- La parité: Le risque de prématurité est plus élevé une rétraction importante au cours des détresses
chez les nullipares et chez les grandes multipares ; respiratoires.
- Le Diabète ;
Par conséquent les principales causes des détresses
- La Toxémie gravidique;
respiratoires chez le prématuré sont : le défaut de
- Le bas niveau socio-économique ; Insuffisance de
résorption du liquide pulmonaire, la maladie des
soins prénataux ;
membranes hyalines et l'insuffisance primaire de la
2.4. Liées au mode de vie de la mère ventilation.
Tabagisme ; consommation de drogues ; stress D'autre part, du fait de l'immaturité dans l'organisation
psychologique ; anorexie et une prise de poids des centres respiratoires il est exposé aux accidents
insuffisante durant la gestation ; fatigue liée au travail d'apnée : Le syndrome brady-apnéique. On parle
professionnel ou familial ; déplacements quotidiens ; d'apnée lorsque l'arrêt respiratoire dure plus de 20
position debout prolongée ; surmenage ... secondes. Il s'accompagne souvent d'une bradycardie
40
inférieure à 100 battements par minute. Elles sont La température de neutralité thermique est celle où la
idiopathiques, primitives (apnées récurrentes. du quantité de chaleur perdue est égale à la production
prématuré), elles surviennent surtout chez le prématuré métabolique totale. Lorsque la perte de chaleur
dont l'âge est inférieur à 34 semaines, plus fréquentes dépasse sa production, il en résulte une chute de la
encore chez le petit prématuré de moins de 32 température corporelle alors que le stockage d'une
semaines. quantité de chaleur se manifeste par une hyperthermie.

Le diagnostic d'apnée primitive se fera après Les grands prématurés augmentent peu leur
exclusion de certaines causes : métabolisme, en réponse à une diminution de la
- Une infection méningée, une septicémie, température ambiante, il s'ensuit une hypothermie.
- Des troubles métaboliques: hypoglycémie, hypo- D'où la nécessité de protéger le prématuré contre tout
calcémie; refroidissement par la mise systématique en
- Des anomalies neurologiques: convulsions, ictère incubateur, réglé à la température de neutralité
nucléaire, hémorragie intra ventriculaire thermique (ce qui le maintiendra entre 36.5° et 37° de
- D'une hypoxie (SDR, anémie); température corporelle). Les mécanismes de lutte
- D'une obstruction nasopharyngée (exemple sonde contre l'hyperthermie sont également faibles et très
trop volumineuse passée par le nez). limités (la transpiration et la vasodilatation
2. Le cœur et la circulation sanguine n'apparaissent pas), d'où risque de mort par "coup de
chaleur". La température centrale du nouveau-né
Trois modifications hémodynamiques surviennent à la augmente très rapidement dès qu'il est exposé à un
naissance d'un nouveau- né: environnement chaud (danger potentiel des tables
- Effondrement des résistances artériolaires chauffantes).
pulmonaires du fait du déplissement alvéolaire,
- Fermeture du "foramen ovale" étant donné que la 4. L'immaturité hépatique
pression est plus élevée dans l'oreillette gauche que Elle est responsable des troubles du métabolisme de la
dans l'oreillette droite, bilirubine. L'augmentation de la bilirubine non
- Fermeture du canal artériel, d'abord fonctionnelle conjuguée est surtout due au déficit en glycuronyl-
puis anatomique. transférase. Le risque d'ictère nucléaire est accru à cet
âge (hypoprotidémie avec hypoalbuminémie/ hypo-
Ces changements physiologiques sont instables chez
glycémie, acidose) et peut se produire pour des taux
le prématuré et peuvent être modifiés par une acidose
plus faibles de bilirubine non conjuguée. On note
et /ou une hypoxie (non fermeture ou réouverture du
également une tendance aux troubles de la coagulation
foramen ovale, et/ou du canal artériel et/ou retour à
majorée par une carence en vitamine K. Enfin
une circulation de type fœtal).
l'immaturité des processus de méthylation et de sulfo-
La persistance du canal artériel (PCA) est la conjugaison compromet les possibilités de
complication cardiaque la plus spécifique du détoxication, en particulier des médicaments.
prématuré ; elle peut être favorisée par une hypoxie
et/ou une expansion intra vasculaire lorsqu'on est S. L'appareil digestif
amené à perfuser abondamment le nouveau-né. 5.1. Le réflexe de succion déglutition
Chez un prématuré sans détresse respiratoire, la PCA Entre la 28ème et la 32ème semaine, la succion consiste
ne se manifestera que par une hyper-pulsatilité en des mouvements de mâchonnement inefficaces et
artérielle, parfois un souffle. Par contre en cas de ce n'est qu'après la 34ème semaine que les salves de
détresse respiratoire, elle se manifestera surtout par succion s'accompagnent de déglutition et commencent
une augmentation des besoins en oxygène vers le 3ème à devenir efficaces.
- 5ème jour. Des signes cliniques de défaillance La capacité gastrique est faible, d'où nécessité de repas
cardiaque gauche peuvent également être observés. très fractionnés, la vidange est ralentie du fait d'une
L'insuffisance de sécrétion des amines vaso-actives motilité gastrique inadéquate.
entraîne un bas débit cardiaque et des tensions 5.2. La fonction de digestion
artérielles basses ; ceci est observé surtout chez les très absorption
grands prématurés.
5.2.1. Les glucides
3. La régulation thermique - Le glucose est parfaitement absorbé par le
A la naissance, les mécanismes de production de prématuré.
chaleur du nouveau-né doivent se mettre en route. - La lactase n'atteint son maximum d'activité que près
L'organisme produit de la chaleur en oxydant des du terme, mais des apports de lactose élevés (15 à
substrats énergétiques: hydrates de carbone, protéines l 8g/kg/j) peuvent être parfaitement absorbés par le
et surtout lipides (graisses brunes). prématuré, même né avant 32 semaines ;
Chez le prématuré, le maintien de l'équilibre - L'amylase salivaire apparaît vers la ! 6ème semaine
thermique est difficile en raison de la pauvreté des de gestation et l'amylase pancréatique après la
réserves en glycogène et en graisses brunes, d'une naissance.
forte thermolyse, étant donné la surface cutanée trop 5.2.2. Les lipides
grande pour le poids, de l'impossibilité de frissonner et L'absorption des acides gras est d'autant meilleure que
du faible développement des glandes sudoripares. le prématuré a un âge gestationnel avancé, que la
41
chaîne carbonée de l'acide gras est courte (intérêt des Il existe une relation linéaire entre l'excrétion des ions
triglycérides à chaîne moyenne), enfin que le régime H+ et NH 3 et l'âge gestationnel. Le pouvoir
est moins riche en calcium. Ce défaut de lipolyse est d'acidification du rein est donc limité avec risque
dû au déficit en sels biliaires et en lipase pancréatique. d'acidose.
5.2.3. Les protides L' Acidose métabolique tardive survient vers la 2ème -
L'absorption des protides est bonne chez le prématuré, 3ème semaine chez le prématuré nourri au lait artificiel
de l'ordre de 80% avec le lait de femme. Pepsine, surtout lorsque la ration protidique dépasse 4,5 g/kg/j.
Cette acidose s'accompagne d'une stagnation

entérokinase et l'ensemble des enzymes pancréatiques
intéressés dans la digestion des protides sont en pondérale.
quantité suffisante dès la 28ème semaine. Au niveau Après une semaine de vie post-natale la fonction
du jéjunum, les systèmes de transport des peptides rénale du prématuré (quel que soit son âge
existent. gestationnel) devient analogue à celle du nouveau-né à
terme.
5.3. Les complications digestives
Les plus couramment observées sont : 7. Le système nerveux central
La maturation cérébrale est strictement programmée,
5.3.1. Résidus gastriques et syndrome elle n'est pas modifiée par la naissance prématurée. De
de stase duodéno-pylorique toute façon, dès la 28ème semaine, voire plus
Ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la précocement, un cerveau est capable de coordonner les
quantité et/ou à l'osmolarité du lait introduit dans grandes fonctions et d'assurer la survie. Cependant
l'estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi l'immaturité cérébrale est responsable:
par une réintroduction très progressive suffisent - De l'incoordination des mécanismes de succion
généralement. déglutition
5.3.2. Syndrome du bouchon méconial - De l'immaturité des centres respiratoires d'où
respiration périodique et tendance aux apnées
C'est une occlusion néonatale due à une immobilité du - De la fragilité vasculaire, d'où risque d'hémorragies
méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre peut intracrâniennes en particulier lors d'épisodes
permettre de lever cet obstacle. Parfois, Un lavement d'hypoxie (hypo et hypercapnie sont de puissants
avec 10 ml de sérum physiologique permet vasodilatateurs cérébraux).
l'évacuation d'un bouchon de méconium de forme Le développement neurologique du prématuré est
conique et d'en faire le diagnostic. Il convient influencé par les lésions cérébrales qui peuvent se
néanmoins de rechercher une mucoviscidose ou une produire en période périnatale. L'anoxie et
maladie de Hirschsprung. l'hémorragie en sont les étiologies habituelles qu'elles
5.3.3. Entérocolite ulcéro-nécrosante soient isolées ou associées.
(ECUN) 7.1. Les hémorragies intracrâniennes
Elle touche 1 à 3% des prématurés (surtout < 32 SA) Les hémorragies péries et intra ventriculaires (HPIV)
et 10 à 25% de ceux avec insuffisance respiratoire ; La fréquence des HPIV est d'autant plus élevée que
elle est due à plusieurs facteurs plus ou moins associés l'enfant est immature.
: ischémie mésentérique, pullulation microbienne Plusieurs mécanismes sont évoqués: le rôle de
intra-luminale, hyper osmolarité digestive. Elle réalise l'hypematrémie lors de l'injection de bicarbonate de
un tableau d'occlusion avec péritonite et infarctus sodium hypertonique et !'anoxie cérébrale avec ses
mésentérique dans un contexte d'infection généralisée. conséquences sur la vascularisation (vasodilatation,
Le pronostic vital et fonctionnel sont en jeu. Le disparition de l'autorégulation du débit sanguin
diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'air cérébral).
extra-luminal : pneumatose pariétale, péri portale, Elles surviennent très précocement,, surtout les 3
pneumopéritoine. Le traitement repose toujours sur premiers jours de vie et sont surtout évaluées la
une prise en charge ventilatoire, hémodynamique, première semaine. Le diagnostic est fait grâce à
nutritionnelle et une antibiothérapie adaptée. Les l'échographie transfontanellaire (ETF).
formes les plus graves nécessitent une prise en charge
chirurgicale. La séquelle majeure en est la sténose Elles sont classées en grade avec une gravité
colique à distance de l'épisode aigu de la maladie. particulière lorsqu'il y a extension dans le parenchyme
cérébral.
6. La fonction rénale Grade I : hémorragie confinée à la couche
La filtration glomérulaire est limitée les 2 ou 3 germinative ;
premiers jours de vie puis augmente ensuite. Elle Grade Il hémorragie intra ventriculaire sans
dépend de l'âge gestationnel. dilatation ;
Les fonctions tubulaires dépendent aussi de l'âge Grade Ill hémorragie intra ventriculaire avec
gestationnel et les capacités de concentration et de dilatation des ventricules ;
dilution du rein du prématuré sont limitées (ne Grade IV: hémorragie intra parenchymateuse.
dépassent pas 300 mosmoles chez le prématuré de Les autres hémorragies intracrâniennes sont plus
moins de 32 semaines). Le prématuré retient mal le rares, comme les hémorragies des plexus choroïdes,
sodium. l'hématome sousdural, l'hémorragie sous arachnoï-
42
dienne. L 'ETF permet la surveillance ultérieure de ces semaine de gestation, mais il existe un déficit
hémorragies et la détection de leurs complications fonctionnel
comme la dilatation ventriculaire ou la formation de L'immunité humorale : là aussi il existe un déficit
kystes porencéphaliques. fonctionnel malgré la synthèse précoce des
7,2. Les lésions cérébrales immunoglobulines par les lymphocytes B. Il y a

ischémiques cependant défaut de synthèse des lgM sériques et une
La leucomalacie périventriculaire est la mieux immaturité de synthèse des lgA sécrétoires
connue. L'ETF est ici également la technique de choix intestinales.
du diagnostic. Après 2 semaines d'évolution, des La phagocytose : les fonctions de phagocytose et de
cavités kystiques parfois régressives vont apparaître bactéricidie sont normales, mais il y a défaut de
(porencéphalie). Le siège, la taille et le nombre des migration des cellules phagocytaires
lésions va conditiolUler le pronostic. Les caractères Le complément : sa concentration sérique reste basse
morphologiques de ces lésions qui en font un jusqu'à 26-28 semaines, puis augmente
véritable ramollissement et leur localisation dans des progressivement; à terme, elle atteint 50 à 65% des
territoires artériels terminaux donc mal vascularisés valeurs de l'adulte. Le déficit en C3 est constant chez
témoignent de leur origine anoxo-ischémique. Elles le prématuré.
sont également classées en 4 grades :
Les infections bactériennes : L'infection peut être la
Grade I : Hyperéchogénicités persistantes depuis plus cause de la prématurité (Streptocoque hémolytique de
de 7 jours; groupe B ou Listeria). Cependant la contamination
Grade Il. Grade I évoluant vers des petits kystes post-natale est toujours manu portée donc pouvant être
fronto- pariétaux localisés ; prévenue par des mesures d'asepsie rigoureuse: lavage
Grade Ill : Evolution vers des kystes péri des mains avant et après chaque soin, matériel
ventriculaires extensifs ; personnalisé et stérilisé, changes stériles, stérilisation
Grade IV : Hyperéchogénicités de la substance des couveuses, surveillance bactériologique.
blanche sous corticale évoluant en kystes extensifs.
11. Les glandes endocrines
8. L'Anémie physiologique du - Les concentrations plasmatiques en GH ont plus
prématuré élevées et persistent plus longtemps que chez le
(Voir chapitre Anémies du nouveau-né) nouveau-né normal.
Elle s'explique par - Il existe une hypothyroïdie transitoire (T3-T4)
- Une déplétion de l'érythropoïèse par trouble de la mais la TSH est nonnale.
synthèse de l'érythropoïétine ; - L'immaturité des parathyroïdes a été suggérée
- Une diminution de la durée de vie des globules pour expliquer l'hypocalcémie néonatale précoce
rouges; mais en fait, les parathyroïdes sont fonctionnelles
- Une augmentation du volume plasmatique. entre la 2 ème et la 5 ème heure de vie. La synthèse des
9. L'Hémostase métabolites actifs de la vitamine D est également
adéquate.
(Voir chapitre Syndrome hémorragique du nouveau-
né) 12. Les aspects nutritionnels
La croissance du prématuré, encore plus rapide que
Les troubles de l'hémostase s'expliquent par
celle du nouveau-né normal, nécessite un apport
- Les anomalies fonctionnelles plaquettaires, mais qui
calorique élevé. Cependant celui-ci doit être progressif
sont insuffisantes à elles seules pour entraîner un
afin de ne pas surcharger les fonctions digestives,
retentissement clinique.
hépatiques et rénales, lors des processus d'adaptation à
- Le déficit des facteurs vitamine K dépendants, en
la vie extra-utérine. La croissance ne dépend pas de ce
raison de l'immaturité hépatique, qui est majorée par
qui est ingéré mais de ce qui est absorbé. Il faudra
la carence en vitamine K. Le taux de fibrinogène est
donc tenir compte des capacités d'absorption des
le même que celui du nouveau-né à terme ;
différents nutriments. Par ailleurs les réserves en fer
- Une tendance à l'hypercoagulabilité peut être notée
sont amputées du stockage terminal du dernier
également.
trimestre, d'où nécessité de le supplémenter en fer. Il
Les prématurés seront donc particulièrement sensibles existe également un déficit en certaines vitamines:
aux risques de maladie hémorragique du nouveau-né, vitamine E, acide folique, vitamine K.
de thrombopénie infectieuse et de CIVD. L'apport optimal en eau et en énergie est
10. Le Système immunitaire respectivement de 150 ml/Kg/j, de 110 à 120
Kcal/Kg/j et de 3 à 3.5 g/kg/j de protéines. Le but est
L'insuffisance des moyens de défense du prématuré est
d'atteindre une vitesse de croissance de 10 à 15 g/Kg/J
patente à plusieurs niveaux. Outre les barrières
pour le poids, de 0.5 à 1 cm /semaine pour la taille et
naturelles (peau, muqueuse digestive) qui sont
de 0.5 à 1 cm/semaine pour le périmètre crânien. (Voir
perméables à cet âge, les différents mécanismes
aussi chapitre sur l'alimentation du petit poids de
immunologiques sont immatures:
naissance)
L'immunité cellulaire: les lymphocytes sont en Au total la survenue de toutes ces complications, varie
nombre proches des valeurs de l'adulte dès la J g ème selon l'âge gestationnel :
43
Les prématurés de moins de 30 semaines sont avec l'examen lui-même ou bien une atteinte
plus exposés à: neurologique.
- La maladie des membranes hyalines, 1.5. Critères morphologiques externes
- Au syndrome apnéique,
de Farr
- A l'infection bactérienne,
- A l'hyper bilirubinémie avec risque d'ictère Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen
nucléaire, neurologique, mais ont une reproductibilité modérée.
Ils s'intéressent au développement des plis plantaires,

- A l'entérocolite nécrosante.
- La mortalité est élevée quand surviennent des de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules
complications. ou de l'écartement des grandes lèvres, de la
- Les prématurés de 30 à 34 semaines ont la même consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la
morbidité mais la mortalité est plus faible consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la
- Les prématurés entre 35 et 37 semaines peuvent taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et
présenter un ictère par immaturité hépatique ou une de la longueur des ongles.
infection bactérienne. La mortalité ne diffère guère Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni
de celle de l'enfant à terme. les pathologies habituelles du prématuré.
1.6. Le score de Ballard
DIAGNOSTIC A LA NAISSANCE Qui combine les critères morphologiques et
neurologiques ne peut pas toujours être fait dès la
1. Détermination du terme naissance chez le prématuré malade (score
gestationnel neurologique impossible à réaliser). Il est cependant le
Tout nouveau-né dont le poids est inférieur à 2500g plus utilisé dans la littérature internationale. (Voir
n'est pas forcément un prématuré. Il peut s'agir d'un aussi chapitre sur l'examen du nouveau-né)
retard de croissance intra-utérin dont les éventuelles 1.7. Examens électrophysiologiques
complications post-natales sont différentes. Il importe EEG, potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent
donc de faire une distinction entre les deux, en donner une estimation assez précise du terme en
comparant les poids, taille et périmètre crânien au l'absence de pathologie neurologique.
standard normal pour l'âge gestationnel sur les courbes Tous ces scores évaluent l'âge gestationnel avec une
de croissance intra-utérine de Lubchenco (O.M.S). précision de plus ou moins une semaine.
Afin de déterminer le terme d'un nouveau-né, on peut 2. L'aspect à la naissance
avoir recours à différents critères : Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au
1.1. Date des dernières règles visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix
caséosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge
L'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du
vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Il
1er trimestre rend l'estimation difficile à partir de ce
existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le
seul critère.
lanugo, plus ou moins important, recouvre ses épaules
1.2. Echographie précoce (<12 SA) et son dos. L'absence de relief et la mollesse du
pendant la grossesse pavillon de l'oreille, de même que l'absence de
Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le striation plantaire, la petite taille des mamelons et
terme avec une faible marge d'erreur. l'aspect des organes génitaux externes sont des critères
importants de prématurité ; ils sont à comparer aux
1.3. Morphogramme critères de maturation neurologique. La cage
Les valeurs du poids (PN), de la taille (T) et du thoracique est relativement petite et les côtes sont
périmètre crânien (PC) doivent être reportées sur des proéminentes ; les mouvements inspiratoires
courbes établies sur une population de référence. Ces entraînent un entonnoir sternal. L'enfant prématuré
critères ne sont cependant pas fiables en cas dort presque toute la journée et il a un tonus qui est
d'hypotrophie ou de RCIU. Le PC, reste l'élément le fonction de son âge gestationnel ; Les réflexes
plus corrélé au terme, sauf en cas de RCIU global. archaïques apparaissent vers 28 semaines et sont de
mieux en mieux organisés au fur et à mesure que l'on
1.4. Examen neurologique (Le score
se rapproche du terme. Le prématuré < 32 SA a des
d'Amiel Tison) mouvements spontanés en salve.
L'examen neurologique permet de quantifier le terme
avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation 3. Évolution et Complications
cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus Selon le degré d'immaturité, le nouveau-né prématuré
passif (extension des 4 membres chez les grands est exposé à un certain nombre de complications.
prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de Celles-ci doivent être recherchées et détectées
34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements précocement par le bilan d'entrée et/ou prévenues par
spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes la qualité de la prise en charge.
oculaires. L'hypothermie
Cependant, cet examen neurologique n'est que peu Toute variation même minime de la température
contributif dès qu'il existe une pathologie interférant ambiante se traduit par une variation parallèle
44
immédiate de la température corporelle du prématuré. 1.1. Les premières heures de vie
Le maintien de l'équilibre thermique représente donc En salle d'accouchement
la priorité dans les soins aux prématurés à toutes les Dès la naissance le prématuré est accueilli dans un
étapes. lange stérile chauffé au préalable et déposé sur une
L'hypoglycémie table chauffante. Sa peau est rapidement séchée. Après

Fréquente, le plus souvent asymptomatique, donc à l'évaluation par le score d'Apgar le prématuré est
rechercher systématiquement. 20% des prématurés installé dans une couveuse préalablement chauffée
sont menacés d'hypoglycémie les premières heures et prête à l'emploi. Les soins de routine doivent être
la glycémie doit être surveillée plusieurs fois par jour. réalisés en couveuse : collyre, soins du cordon, vit K,
On parle d'hypoglycémie lorsque le taux de glucose mensuration, pesée.
est :S à 0,25 g/l ou :S à l ,5mmoVl Uusqu'à la 72ème Transport - Transfert
heure de vie) ou :::: à 0,40g/l ou:::: à 2,5 mMoVI après Il doit être réalisé avec un matériel adapté: incubateur
72 heures de vie. portatif stérile avec possibilité d'administrer de
Sa meilleure prévention est un apport nutritionnel l'oxygène, d'aspirer les voies aériennes, de continuer
précoce et correct dans les premières heures. les perfusions IV, de pratiquer une assistance
ventilatoire manuelle en cas de besoin, d'éviter le
L 'hypocalcémie
refroidissement.
Elle est fréquente, attribuée à une hypoparathyroïdie Il doit se faire sous la surveillance d'un
transitoire. On parle d'hypocalcémie lorsque celle-ci accompagnateur compétent et après avoir stabilisé les
est < à 70 mg/I ou < 1,75 mMol IL. Lorsqu'elle est fonctions vitales (température, respiration,
symptomatique, l'hypocalcémie se manifeste par des l'hémodynamique, l'hypo-glycémie). Le service
trémulations, des convulsions, des apnées, une d'accueil doit être prévenu et une fiche de liaison
cyanose ... transmise avec l'enfant.
L'hyponatrémie Ces règles de transport et de transfert doivent
La natrémie < à l 30mmoVl est secondaire à une également s'appliquer lors du transfert d'un prématuré
carence d'apport postnatal (lait maternel. lait maternisé de la maternité vers l'unité de néonatologie.
pauvre en sel), et à la natriurèse augmentée en raison Dans l'unité de néonatologie
de l'immaturité rénale. Mise en couveuse : L'utilisation d'un demi-cylindre en
(Voir aussi chapitre sur les troubles métaboliques plastique recouvrant l'enfant, permet de réduire les
précoces du nouveau-né) pertes de chaleur par radiation ou par évaporation.
L'humidité doit se situer aux alentours de 50-60%. En
effet, une humidité insuffisante augmente les pertes
PRISE EN CHARGE DU PRÉMATURÉ par évaporation alors qu'une humidité excessive
augmente la c.onsommation d'oxygène. (Voir tableau
"Primum non nocere"= d'abord ne pas nuire c'est la
1)
première recommandation
Soins à donner (en dehors des soins d'urgence):
1. Prématuré de moins de 2000g - Pas de bain : nettoyage de la peau avec des
A la naissance tout sera prêt pour la réanimation compresses stériles imbibées d'eau stérile ou d'un
d'urgence, le réchauffement et l'oxygénation du autre anti-septique doux, refaire Je pansement
prématuré. Le transfert au service d'hospitalisation ombilical, injection de vitamine K en IM ou IV de
doit être assuré dans des conditions correctes. 0,5 mg de phytométhadione solution injectable ou
orale, 1in] = 10 mg, 2 mg = 0,2 ml.
Ultérieurement, il faudra:
- Prendre les mesures de la taille, du PC et du Poids.
- Maintenir autour du prématuré un environnement lui
- Prendre les constantes vitales: fréquence respiratoire
permettant d'é~iter les complications auxquelles
(FR), fréquence cardiaque (FC), température (T 0 ) ,
l'expose son immaturité ;
tension artérielle (TA).
- Assurer un apport nutritionnel adéquat, afin de
L'examen d'entrée s'efforcera
couvrir ses besoins et d'assurer sa croissance, plus
- De déterminer l'âge gestationnel, d'apprécier
important que chez un nouveau-né normal ;
l'adaptation post-natale ;
- Pallier de toute urgence aux anomalies qu'il pourra
- De détecter d'éventuelles anomalies ou
présenter grâce à une surveillance rigoureuse.
complications .
Tableau n° 1 : Valeurs proposées pour la température ambiante neutre.
Poids de naissance
Age du nouveau-né
Moins de 1500 g 1501-2000 g 2001-2500 g
0-24H 34°-35 ° c 33 °-35° c 33° c
2 - 3j 33 °-34° c 33° c 32° c
4 - 7j 32° - 33° c 32° c 32° c
à partir de 8 jours 32° c 32° c 32C
45
Bilan d'entrée sauté de l'enfant. Des conseils et une orientation vers
la PMI, la plus proche du domicile familial, où sera
Hémogramme, glycémie, calcémie, ionogramme
assuré le calendrier national de vaccination.
sanguin, groupage, sachet à urines: chimie des urines,
osmolarité urinaire, autres procédures selon la 1.4. Surveillance à la consultation des
pathologie. nouveau-nés à risque
Celle-ci doit être axée sur le développement somatique

Selon la pathologie, d'autres examens seront
et neurologique.
demandés: prélèvement bactériologique si l'on
suspecte une infection néonatale, mesure des gaz du 2. prématuré sain pesant plus de
sang en cas de détresse respiratoire, radiographie du 2000 g
thorax, ECG, échographie cardiaque, ETF ... Le nouveau-né est laissé avec sa mère à la maternité. Il
L'apport nutritionnel faut lui prodiguer les soins de routine comme pour le
nouveau-né à terme.
L'apport nutritionnel parentéral doit débuter dès la 1ère
de vie et être progressif pour éviter une surcharge
hydrique (risque de réouverture d'un canal artériel si DEVENIR DES PRÉMATURÉS -
l'apport liquidien total supérieur à 160 ml/kg/j). PRONOSTIC
L'alimentation per os ne sera donnée que si l'état
clinique de l'enfant le permet (Voir chapitre 1. La mortalité
alimentation du P.P.N.) Globalement elle est de 14%, cependant elle varie
considérablement sèlon l'âge gestationnel et le PN.
Établir une fiche de surveillance
Dans les pays développés, les progrès de la
Sur laquelle il faudra noter:
réanimation néonatale ont permis d'abaisser les limites
- l'âge, le Poids, la T, le PC, la T 0 de la couveuse, les
de la viabilité avec de grandes chances de survie
perfusions et les traitements; le nombre et l'aspect
même chez les enfants de moins de 750 g.
des selles, l'heure d'émission du méconium, l'horaire
Le taux moyen est de 50% chez le groupe de
de la première miction et la diurèse.
prématurés dont le PN est inférieur à 750g ; Il
- Les constantes vitales: FC, FR, T°, TA.
s'améliore à moins de 30% chez les moins de 1000 g
- Les signes d'alarme:
et à moins de 4% chez ceux dont le PN dépasse les
- cyanose, apnée, pâleur, tirage ou gémissements ;
1250g.
- tremblements, convulsions ;
- vomissements, ballonnement abdominal, selles 2. Le devenir neuro - sensoriel
liquides; Ce sont surtout les prématurés les plus immatures qui
œdèmes, syndrome hémorragique, ictère. risquent de présenter des séquelles rieuro-
1.3. Les jours suivants développementales. Il faut distinguer les séquelles
La prise en charge est codifiée majeures, qui empêchent une scolarité normale, des
- Toilette à minima ; administration du traitement séquelles mineures qui gênent l'adaptation à la vie
selon l'affection ; noter sur la feuille de surveillance: sociale. L'appréciation de l'état neurologique sera le
FC, FR, T 0 , poids 1 fois / jour, PC 1 fois / semaine et souci constant dans la surveillance à moyen et à long
la taille 1 fois/ semaine. Une ETF est réalisée si terme des anciens prématurés. Elle se fera par:
possible dans la couveuse au Ier jour de vie puis - Un examen clinique neurologique répété plusieurs
recontrolée selon les directives du service. Comme à fois au cours de la première année, puis régulier,
ultérieurement ;
l'entrée, il faudra surveiller l'apparition de signes
d'alarn1e. - Un bilan sensoriel: examen ophtalmologique,
potentiel évoqués auditifs ;
- On pourra alimenter l'enfant au sein et / ou à la tétine
- Le quotient de développement ;
dès la 34ème semaine d'âge gestationnel (Voir
alimentation du P.P.N.). - Éventuellement un EEG, une TDM / IRM.
- Il ne faudra pas oublier de supplémenter le 2.1. Le devenir précoce
prématuré: Outre la mortalité, des séquelles précoces peuvent
- En vitamines: dès le ime jour, préparation poly survenir, comme la fibrose rétrolentale secondaire à
vitaminée hydrosoluble, 10 gouttes/jour afin une oxygénothérapie mal surveillée ou une broncho
d'assurer les besoins quotidiens. dysplasie pulmonaire.
- En fer: La supplémentation (1,5 à 2 mg/kg) doit 2.2. Les séquelles à moyen et à long
être commencée à 1 mois et poursuivie jusqu'à la terme
diversification. Handicaps majeurs : Infirmités motrices cérébrales
1.3. La sortie du prématuré (IMC), retards mentaux, troubles sensoriels graves et
La sortie de couveuse est décidée dès que le poids multi handicaps. Leur fréquence est actuellement
atteint 1900 g, et si l'enfant ne présente plus d'environ 4%. Elles concernent surtout :
d'anomalies. Le retour à domicile est programmé à - les grands prématurés ;
2000 g, après avoir fait les vaccinations selon le - Les prématurés dont les lésions de leucomalacie
clendrier national, et rempli avec soins le carnet de périventriculaire sont étendues, fronto-pariéto-
46
occipitales ou fronto- pariétales (handicap majeur à d'une entérocolite ulcéro-nécrosante, hernie inguinale
prédominance motrice). ou ovarienne, reflux gastro- œsophagien.
Connaissant ces facteurs de risque, on comprendra
qu'il est important d'assurer une surveillance PRÉVENTION DE L'ACCOUCHEMENT
particulière chez les moins de 1500 g. PRÉMATURÉ

Handicaps mineurs : Ils se définissent comme des
anomalies de développement (A.N.D) portant sur le Elle nécessite une organisation particulière de la
langage, la mémoire, et la visuomotricité (langage consultation prénatale, des services d'hospitalisation et
écrit, langage oral, performances visuospatiales, une régionalisation des soins. Dans les pays où une
schéma corporel, praxies, mémoire visuelle, anomalie politique de santé a été menée dans ce domaine,
de la motricité fine ou grossière). Ces anomalies l'impact n'est guère discutable.
peuvent être isolées ou associées entre elles. Dans ce Certains facteurs peuvent être contrôlés:
cas elles sont souvent accompagnées de troubles du - les consultations prénatales structurées, nécessaires
comportement (hyperactivité, troubles de l'attention). au dépistage des grossesses à risque.
Elles sont détectables à l'âge préscolaire et leur - la réduction de l'effort physique en cas de grossesses
fréquence varie selon le type de prématuré : multiples
Chez les prématurés de moins de 1000 g : Les AND - le dépistage précoce de la béance isthmique.
associées sont plus fréquentes dans ce groupe, elles
concernent environ 18% des survivants et elles sont CONCLUSION
susceptibles d'entrainer des difficultés scolaires.
Le prématuré est un nouveau-né fragile. Une part
Chez les prématurés de plus de 1500 g: le risque est
importante de son pronostic cérébral et vital se joue les
plus faible.
premières minutes de vie, d'où nécessité de lutter
Au total en ce qui concerne le devenir neurologique
contre l'asphyxie et le refroidissement. Par la suite les
nous pouvons dire à l'heure actuelle que les
objectifs seront de limiter au mieux les conséquences
prématurés présentant des examens ultra-
des complications y compris les complications
sonographiques normaux et un examen neurologique
iatrogènes. A ce prix, il y a amélioration du pronostic
normal à 40 semaines post-conceptionnelles, se
cérébral et vital.
développent normalement quel que soit leur degré de
prématurité et les complications néonatales qu'ils ont Ceci nous explique les 2 pôles d'intérêt de la
présentées. Une surveillance rigoureuse permettra prévention, il s'agit de:
donc de dépister les handicaps majeurs ou les AND Prévenir la prématurité par des mesures qui peuvent
mineurs, de conseiller de manière objective et être efficaces même lorsque l'étiologie demeure
adéquate les parents et de décider d'une éventuelle incertaine
orientation scolaire. Prévenir par des soins adaptés les complications et
3. Le devenir physique particulièrement préserver le pronostic cérébral, ce qui
En général il est peu différent de celui des enfants à nécessite une bonne connaissance de la physiologie du
terme. Il faut éviter les carences vitaminiques (en prématuré.
particulier le rachitisme et l'anémie) fréquentes les
deux premiers semestres de vie. Pour en savoir plus
Le développement somatique va se normaliser même 1. Cunningham RG et al Preterm birth in Williams
chez les très petits poids de naissance. Par contre les obstetrics 21 st edit 2001, pp 689-727
grands prématurés avec RCIU ont moins de chance 2. Levene M.I The low birthweight infant, Apnoea,
d'atteindre une taille normale. bradycardia and upper airway obstruction m
La croissance staturale des prématurés atteint de « Essentials of neonatal medicine » third edit, 1999
séquelles neuropsychiques ou sensorielle est souvent
3. Haddad J, Langer B Prematurité in «Médecine
insuffisante.
fœtale et néonatale», pp475-504
D'autres pathologies somatiques peuvent être
retrouvées, séquelles respiratoires de la ventilation 4. Gomella TL Assessment of gestational age m
assistée (broncho dysplasie pulmonaire), séquelles «Neonatology »Lange fifth edit 1999,pp 21-28
47
LE PREMATURÉ
1. Q.C.M.
3. Toxémie gravidique
1. Le prématuré est un nouveau-né
4. Chorioamniotite
A. Dont la naissance survient avant la fin de la 37ème

semame 8. Parmi les facteurs suivants quel est celui qui n'est
B. Dont la naissance survient avant le 259ème jour de pas à risque d'accouchement prématuré
grossesse A. Antécédent d'accouchement prématuré
C. Dont le poids est toujours inférieur à 2500 g B. Dilatation du col
|
m
D. A et B exactes C. Antécédent de césarienne
o
c
t.
E. A et C exactes D. Longueur échographique du col
o
p
s
E. Test à la fibronectine vaginale fœtale positif
g
lo
2. L'immaturité pulmonaire du prématuré est à
.b
s
in
l'origine 9. La prise en charge du très petit prématuré doit
c
e
d
A. Des apnées du prématuré répondre aux impératifs suivants sauf un:
e
m
B. D'une sensibilité aux infections pulmonaires
s
A. assurer le maintien de l'équilibre thermique
e
rd
C. De la dysplasie broncho-pulmonaire B. maintenir la Pa02 à 90 mm de hg
o
s
e
tr
D. De la maladie de Mikity-Wilson C. assurer un bon équilibre hémodynamique
e
.l
w
E. D'une tachypnée transitoire D. assurer la liberté des voies aériennes
w
w
E. assurer une bonne asepsie
|
m
3. L'équilibre thermique du nouveau-né est précaire
o
.c
s
en raison 10. A l'âge de 3 ans, un ancien prématuré présente
s
re
p
A. de la pauvreté des réserves en graisses brunes A. toujours un retard mental
rd
o
B. de l'impossibilité de frissonner B. souvent une bronchopneumopathie chronique
.w
s
in
C. de la surface cutanée trop importante C. parfois une infirmité motrice d'origine cérébrale
c
e
d
D. du faible développement des glandes sudoripares D. souvent des complications oculaires à type de
e
m
s
E. toutes les réponses sont justes cécité
e
rd
o
E. est très fréquemment malentendant

s
e
4. Un prématuré de 28 semaines est capable de

tr
e
.l
digérer 11. Les apnées chez le prématuré peuvent être dues à

w
w
w
A. Le lactose tout ce qui suit sauf:

|
s
A. Une hypoglycémie
in
B. Le glucose
c
e
d
C. Les triglycérides à chaine moyenne B. Une hypocalcémie

e
M
s
D. Les protides C. Une hypoxie

e
rD
E. Tous ces nutriments D. L'introduction d'une sonde trop volumineuse par

o
s
re
la narine
T
e
5. A l'examen du prématuré normal, on peut

/L
E. Un hématome sous-dura!
s
p
retrouver tous ces éléments sauf un :

u
ro
/g
A. Un lanugo abondant 12. Les échanges gazeux respiratoires chez le

m
o
B. Un pannicule adipeux mince prématuré ne sont pas possible qu'à partir:

.c
k
o
C. Une peau fine d'aspect cirrhe use A. 22 semaines d'âge gestationnel

o
b
e
D. Des côtes proéminentes B. 23 semaines d'âge gestationnel

c
a
.f
w
E. Un gros abdomen, C. 24 semaines d'âge gestationnel

w
w
D. 25 semaines d'âge gestationnel

|
s
6. Tous ces éléments suivants concernant la mère

in
E. 26 semaines d'âge gestationnel

c
e
peuvent être responsables d'un accouchement

d
e
M
prématuré sauf un : 13. La non fermeture ou la réouverture du canal

s
e
rD
A. Petite taille artériel peut être due à :

o
s
re
B. Poids inférieur à 48kg !. Une acidose

T
e
2. Une hypoxcie
/L
C. Bassin rétréci
m
o
D. Très jeune âge 3. Une hypernatrémie

.c
k
o
E. Grande multiparité 4. Une hyponatrémie

o
b
e
5. Une hypocalcémie
c
a
7. Etablir les correspondances suivantes concernant

.f
w
Répondre:
w
les causes d'un accouchement prématuré :

w
A. Si 1-2 justes
|
A. Liées à l'état de l'œuf

B. Si !, 2 et 3 justes
B. Liées à l'utérus
C. Si!, 2, 3 et 4 justes
C. Liées à l'état de la mère
D. Si !, 2, 3, 4 et 5 justes
D. Liées au mode de vie de la mère
E. Si 2, 3, 4 et 5 justes
1. Exposition au distilbene 14. Le syndrome du bouchon méconial doit faire
2. Surmenage rechercher :
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1. Mucoviscidose C. Signe de la fenêtre
2. Maladie de Hisrchprung O. L'aspect des seins
3. Hypoglycémie E. Lelanugo
4. hypokaliémie
5. hypocalcémie 18. Un prématuré de 32 semaines, âgé de 3 h de vie
présente un SOR modéré avec à la radio du thorax un
Répondre:
fin granité, vous évoquez:

A. Si 1 seul est juste
A. Une MMH stade III
B. Si 1, 2 justes
B. Un syndrome de dysplasie broncho-pulmonaire
C. Si 3, 4, et 5 justes
C. Une MMH stade I
O. Si 1 et 4 justes
O. Une tachypnée transitoire
E. Si 1, 3 et 4 justes
E. Une infection à streptocoque B
15. Quel est parmi les examens suivants chez le
19. Établir les correspondances suivantes:
prématuré celui qui est contradictoire :
A . Immaturité pulmonaire
A. Lanugo abondant
B. Immaturité cérébrale
B. Pas de plissement de la plante des pieds
C. Surface cutanée importante
C. Oreilles mal ourlées
O. Peau et muqueuses fines
O. Attitude du Batracien
E. Signe de la fenêtre à 90°
1. Hypothermie
16. Un nouveau-né de sexe masculin présente une 2. Susceptubilité aux infections
peau gélatineuse, un lanugo abondant, pas de 3. MMH
plissement de la plante des pieds, des seins plissés 4. Apnées
avec bouton de 2mm, un rebord de l'oreille plat, un
20. Un prématuré de 1.400 g àJ7 de vie doit recevoir
scrotum avec quelques plis avec testicules en place,
les soins suivants:
membres supérieurs et inférieurs en extension, un
A . Mise en couveuse réglée à 35 ° c avec une
signe de la fenêtre à 60°, une abcense de retour des
humidité à 40% et bain quotidien afin d'éviter les
bras, un angle poplité à 130°, le signe de l'écharpe ne
surinfections et alimentation parentérale exclusive
dépasse pas la ligne médiane, un talon qui touche
B. Mise en couveuse réglée à 32° avec une humidité
loreille. En utilisant le score de Ballard, son âge
de 60% toilette à minima et supplémentation en
gestationnel est de
vitamines et en fer
A. 28 semaines
C. Mise en couveuse réglée à 32° avec une humidité
B. 29 semaines
de 50%, alimentation parentérale et supplémentation
C. 30 semaines
en fer et en vitamines
O. 31 semaines
O . Une mise en couveuse à 36° avec humidité à 60%
E. 32 semaines
toilette quotidienne et alimentation précoce.
17. Parmi les données de la question 16, quelle est E . Réchauffement sur table chauffante, séchage
celle qui vous parrait contradictoire avec le reste: immédiat et alimentation parentérale pour éviter
A. Epreuve talon oreille l'hypothermie et l'hypoglycémie.
B. Signe de l'écharpe
2. CAS CLINIQUE
Nouveau-né de sexe féminin âgé de 2 heures de vie - taille 1 m 45, poids 53 kg 5ème grossesse, enfant
transféré d'une maternité de Belcourt pour petit poids prématuré, mort né aucun antécédent pathologique pas
de naissance, le 9/7192 à 14 h. L'enfant est né en d'évènement pathologique pendant cette grossesse
clinique et devant le petit poids 1600 g. Il nous est activité domestique importante
adressé après liaison téléphonique dans une - Père âgé de 36 ans
ambulance, accompagné d'une servante de salle. - 8 frères et sœurs vivants bien portants
- Conditions socio-economiques médiocres, mère au
ANAMNESE foyer, père maçon, habitat: 2 pièces cuisine dans un
Antécédents: HLM au 9eme étage sans ascenseur.
- Personnels: - grossesse gémellaire, suivie de façon EXAMEN A L'ENTRÉE
irrégulière pa:r un obstétricien de ville L'examen d'entrée retrouve:
- La date des dernières règles remonte au 02.12.91 - Un enfant erythrosique dont l'état général d'ensemble
- Rupture de la POE au moment de l'accouchement : est bon Le poids est de 1600 g, la taille 39 cm, le
liquide amniotique clair périmètre crânien de 30 cm, la température de 35 °7.
- Examen de la peau et des phanères. Peau fine, douce,
- Il s'agit du ime jumeau né par siège, le 1er jumeau de
rouge foncé avec nombreuses veines vues en
sexe féminin de présentation céphalique pèse 2000 g
transparence sur l'abdomen, oedème prétibial, lanugo
- Le score d'Apgar est à 5 puis 9/1 oeme abondant, long et épais surtout le dos, ébauche des plis
- Familiaux: - Mère âgée de 38 ans G8P9 cutanés sur la moitié antérieure de la plante des pieds
49
- La tête apparaît grosse, les os du crâne sont mous niveau de la ligne médiane.Au niveau des membres
mais sans chevauchement, la fontanelle antérieure est inférieurs lorsqu'on étend les membres inférieurs,
ouverte et admet la pulpe du doigt Le pavillon de bassin maintenu à plat il y a retour de la jambe avec un
l'oreille est mou, se laisse facilement plier sans retour angle de 100°, l'angle poplité est de 1300. L'épreuve
à la position initiale, son retour à la position normale talon - oreille fait balayer un angle faisant presque
est ébauchée au niveau de l'helix. arriver le talon à l'oreille. La tête reste discrètement en
- Examen pleuropulmonaire : respiration irrégulière, arrière lors de l'épreuve du tiré assis La suspension

fréquence respiratoire: 32 par minute auscultation ventrale montre un certain degré d'hypotonie. Les
normale réflexes archaïques sont incomplets: , succion faible,
- Examen cardiovasculaire : F.C 140 par minute, Pouls réflexe des points cardinaux: reprise lente, bon
périphériques perçus, auscultation normale grasping des doigts mais ne permet de soulever
- Examen des organes génitaux externes : le mamelon l'enfant, réflexe d'allongement croise: quelques
est bien visible, l'aréole est plane mesurant 0,6 cm. On mouvements de flexion-extension, marche
ne palpe pas de tissu mammaire, les grandes lèvres automatique absente, réflexe de Moro: extension des
recouvrent presque les petites lèvres, le clitoris est bras Le reste de l'examen est normal
proéminent. Le bilan fait en maternité montre : Dextrostix à 0,30
- L'examen neurologique est fait quelques heures après git, Calcémie: 72 mg/I - Hémogramme: GB 6500, GR
l'entrée dans le service et après mise en condition, le 5.100.000 Hb = 18 g/100 ml
cri est faible ainsi que la motricité - tonus, posture,
ébauche de flexion au niveau des membres inférieurs, QUESTIONS
angle main poignet (signe de l'équerre): 60°angle de 1. Quel est votre diagnostic?
dorsiflexion du pied: 45° A l'état de repos la flexion du 2. Quelle sera la conduite à tenir?
bras sur l'avant bras est de 120° Lorsqu'on amène la 3. Quelles actions de prévention auraient pu être entre
main de l'enfant vers le côté opposé le coude arrive au prises?
50
LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
OBJECTIFS

1. Déterminer l'âge gestationnel d'un nouveau-né sévère lorsque le poids se situe en dessous du 3ème
avec le score de Ballard percenüle. Ceci par rapport à son âge gestattionnel
2. Connaître les mécanismes physiopathologiques Il faut rappeler ici que l'âge gestationnel est déterminé
du Retard de Croissance Intra-utérin à partir du l er jour de la date des dernières règles.
3. Reconnaître par !'Examen clinique un Nouveau-né à terme = durée de gestation entre 37
nouveau-né hypotrophique semaines et 42 semaines révolues
4. Prendre \.en charge un RCIV à la naissance Nouveau-né prématuré = durée de la gestation est
5. Prévenir, Reconnaître et Prendre en charge les inférieure à 37 semaines pleines (259 jours)
Nouveau-né post terme = durée de gestation
complications
supérieure à 42 semaines révolues (294 jours).
6. Etablir le pronostic à court et à long terme du
L'écueil majeur de cette définition est la grande
nouveau-né hypotrophique.
difficulté dans notre pays, de déterminer de façon
L'hypotrophie fœtale ou retard de croissance intra- précise l'âge gestationnel. Pour cela, on peut utiliser
utérine (RCIU) est définie à la naissance par une d'autres méthodes.
insuffisance de poids par rapport à son âge
gestationnel. Sa fréquence est variable selon les pays.
2. Autres méthodes
Elle est estimée chez les enfants à terme, à 2 à 3%. La détermination de l'âge gestationnel peut se baser
Parmi les enfants de petit poids de naissance, le aussi sur le score de Ballard. (Voir chapitre examen du
pourcentage des hypotrophiques oscille entre 24 et nouveau-né)
40% selon les sources européennes et anglo-saxonnes, 3. Nouvelle définition
la proportion de RCIU estimée par une courbe intra- La définition du retard de croissance ne reposant pas
utérine, est de 32% entre 25 et 30 semaines en Suède. sur le caractère pathologique du faible poids, ce terme
Selon le bulletin de !'Association Internationale de a été remplacé par celui de « restriction de
Pédiatrie (AIP), 50% des enfants de moins de 2500g croissance » lorsque le petit poids de naissance par
sont des RCIU nés à terme. rapport à l'âge gestationnel correspond à une
Faire un diagnostic précoce de RCIU est une démarche diminution de la croissance d'origine pathologique.
importante qui permettra d'entreprendre une prise en
charge immédiate à la naissance afin d'éviter les
complications qui peuvent survenir. Ceci souligne
· 1 PHYSIOPATHOLOGIE
l'importance d'une détermination précise de l'âge
1. Rappel de la croissance fœtale
gestationnel à la naissance. Enfin le pronostic à court
Des techniques basées sur le principe que les noyaux
terme et l'avenir lointain du RCIU se distinguent de
diploïdes de toutes les cellules d'une espèce donnée
ceux du prématuré et ne doivent pas être méconnus par
contiennent une quantité constante d'acide désoxyribo-
le médecin traitant de l'enfant.
nucléique, ont permis d'étudier le nombre et la taille
Dans ce chapitre nous allons envisager successivement
des cellules, des tissus et des organes.
les points suivants :
En effet pour chaque organe il existe trois phases de
- Les définitions de l'hypotrophie fœtale
croissance se succédant à des périodes variables selon
- Les mécanismes physiopathologiques
l'organe étudié:
- Le diagnostic
- Les complications 1.1. La phase d'hyperplasie
- La prise en charge C'est la première partie de la vie fœtale . La croissance
- Le pronostic se fait presque exclusivement par multiplication
cellulaire avec une augmentation importante du
nombre des cellules. Elle dure jusqu'à la 1ëme semaine
DEFINITIONS
de la vie embryonnaire et fœtale. L'atteinte fœtale
Le petit poids de naissance, qui correspond aux durant 'Cette phase entraînera un RCIU harmonieux
nouveau-nés dont le poids est inférieur ou égal à ou symétrique ou type 1 de BRAR avec une
2500g, n'est pas un critère de définition car il ne diminution du nombre des cellules.
permet pas la distinction entre prématurité avec ou 1.2. La phase d'hyperplasie et
sans RCIU et le RCIU né à terme.
d'hypertrophie
1. Définition de l'OMS C'est une phase où les cellules continuent de se diviser
On admet qu'un nouveau-né est hypotrophique lors~ue de façon moins rapide et augmentent de taille. Elle
son poids de naissance se situe en dessous de 10 me dure de la l6ème à la 3zème semaine de gestation.
percentile des courbes de Lubchenco et d'hypotrophie L'atteinte fœtale durant cette phase entraînera un
51
RCIU intermédiaire de BRAR. Si l'atteinte est maintenance, de réparation et de transformation
précoce durant cette phase, le nouveau-né ressemblera cellulaire. Ainsi, de la fécondation de l'ovule au
au type 1 (harmonieux). Si l'atteinte est tardive durant nouveau-né à terme, les cascades d'événements
cette phase le nouveau-né ressemblera au type II cellulaires se succèdent, largement contrôlés par les
(dysharmonieux). facteurs de croissance.
1.3. La phase d'hypertrophie cellulaire IGF-1 et II : chez le fœtus, les IGF (insuline - like
C'est une phase où les cellules se divisent peu mais growth factor) sont omniprésents et leurs actions
biologiques sont relayées par 2 types de récepteurs qui

grossissent beaucoup. Elle dure de la 32ème semaine
jusqu'au terme de la grossesse. L'atteinte fœtale durant ont des affinités différentes pour l'IGF-I, l'IGF-II et
cette phase entraînera un RCIU disharmonieux ou l'insuline. Ils sont mitogènes et semblent influencer
asymétrique type II de BRAR qui est généralement les transferts placentaires. Leurs rôles respectifs dans
secondaire à une insuffisance utéro-placentaire. Les la croissance fœtale ne sont pas clairement définis.
organes ne sont pas égaux face à la malnutrition fœtale L'IGF-II serait plus important chez l'embryon et
et seront atteints à des degrés variables: le tissu l'IGF-1 chez le fœtus. Les taux d'IGF-I sont diminués
graisseux, le foie, le thymus, la rate sont touchés en chez le fœtus avec RCIU et augmentés en cas de poids
premier. Le poids du foie est réduit dans les deux tiers de naissance élevé. L' IGF-11 et son récepteur
des cas et parfois jusqu'à 60% de sa valeur normale. préférentiel (récepteur IGF de type 2) sont soumis au
Le cerveau, le cœur, les reins et le poumon sont phénomène d'empreinte parentale. Le gène actif de
épargnés au maximum. Le cerveau est relativement l'IGF-II provient du père alors que le gène actif du
peu atteint, son aspect reste conforme à l'âge récepteur provient de la mère. Les taux sériques
gestationnel sauf en cas de malnutrition de longue d'IGF-II apparaissent diminués en cas de RCIU mais
durée. Il semble donc que le moment où survient la ne semblent pas augmentés en cas de poids élevé.
malnutrition fœtale est plus important que la cause de 2.2.4. Le Cortisol
celle-ci. Donc plus le RCIU est précoce, plus il est Il a un effet sur la maturation enzymatique:
potentiellement dangereux pour le cerveau. accélération de la maturation pulmonaire par exemple.
2. Régulation de la croissance fœtale Le cortisol sanguin est tantôt augmenté tantôt abaissé
La régulation de la croissance fœtale est complexe. dans le RCIU. Son augmentation pourrait expliquer
Certains facteurs sont connus, d'autres restent l'accé-lération éventuelle de la maturation pulmonaire
incertains, mais la majorité des mécanismes et neurologique.
régulateurs ne seraient pas encore identifiés. 2.2.5. L'Hormone de croissance (GH)
Classiquement, on les classe en facteurs endocriniens, Elle est abondamment sécrétée par l'hypophyse fœtale
génétiques et environnementaux. et hyper sécrétée en cas de RCIU. Elle ne joue pas de
2.1. La dotation génétique du fœtus rôle primordial dans la production d'IGF-1 ou dans la
Elle va interférer sur sa croissance intra-utérine: croissance fœtale, mais elle est considérée comme une
limitations constitutionnelles, aberrations chromo des hormones lipolytiques qui participent au maintien
somiques, différences de taille entre garçon et fille (en de l'homéostasie notamment en cas de détresse fœtale.
rapport avec le chromosome Y), erreurs innées du 2.2.6. Les Androgènes
métabolisme, malformations congénitales. Un garçon est en moyenne plus lourd qu'une fille à la
2.2. Les facteurs endocriniens naissance. Ce phénomène n'est pas dû à une différence
Ils interviennent de façon variable. de durée de gestation mais est probablement provoqué
par les androgènes d'origine testiculaire. La différence
2.2.1. Le Placenta
entre fœtus féminin et masculin est relativement plus
Parmi les hormones secrétées par le placenta, la
prononcée au début qu'à la fin du troisième trimestre.
somatotrophine stimule la lipolyse maternelle et
augmente ainsi le glucose disponible pour le fœtus. 2.2.7. La Thyrotropine (TSH)
C'est l'hormone hypophysaire qui active la glande
2.2.2. L'insuline
thyroïde fœtale . Elle possède en période périnatale un
L'insuline semble jouer un rôle clé dans la croissance effet lipolytique unique, s'exerçant directement au
fœtale. Cette hormone facilite la synthèse des niveau des adipocytes et qui est indépendant des
protéines, des acides gras et du glycogène. Chez le hormones thyroïdiennes. Chez les fœtus avec RCIU,
fœtus, elle est exclusivement d'origine fœtale et ses les taux sériques de TSH sont élevés alors que les taux
récepteurs sont très répandus. Elle a un effet d'hormones thyroïdiennes sont plutôt bas.
anabolique en augmentant le flux transplacentaire de
glucose, en stimulant la synthèse de protéines et de 2.2.8. La Prolactine
glycogène et en activant la prolifération cellulaire Elle forme avec l'hormone de croissance et la TSH le
trio d'hormones hypophysaires qui dépendent d'un
fœtale . Son taux sérique est diminué chez les fœtus
facteur de transcription hypophysaire appelé Pit-1.
avec RCIU et augmenté en cas de poids fœtal élevé.
Chez le fœtus, son taux sérique est très élevé, surtout
2.2.3. Les facteurs de croissance en fin de grossesse mais son rôle précis n'est pas
Ce sont des protéines exerçant un contrôle sur les établi. Chez le fœtus avec RCIU, sa sécrétion est
processus cellulaires de croissance que sont les augmentée mais le rôle de cette hyperprolactinémie est
mécanismes de multiplication, de différenciation, de incertain.
52
2.3. Les facteurs d'environnement DIAGNOSTIC POSITIF
Ils sont difficiles à quantifier, mais leur action ne fait
pas de doute : conditions socio-économiques faibles, Le diagnostic de nouveau-né hypotrophique repose sur
séjour en haute altitude, malnutrition maternelle, usage la détermination précise de l'âge gestationnel. Deux
de drogues, consommation de tabac et d'alcool par la éventualités sont à envisager en ce qui concerne la
mère. Des facteurs proprement maternels interviennent reconnaissance d'un RClU.

dans la croissance fœtale tels la capacité pelvienne et 1. Le diagnostic est évident
utérine (taille maternelle, malformations
En effet dans les meilleurs des cas, nous sommes en
orthopédiques, génitales ... ). Le risque de RCIU est
présence d'un RCIU :
augmenté en cas d'âge avancé de la mère et en cas de
- Dont le diagnostic a été porté in utero.
grossesse multiple.
- Chez un nouveau-né dont l'âge gestationnel est
3. Les particularités métaboliques du connu à la naissance d'après le premier jour de la
fœtus date des dernières règles ou dont l'aspect clinique est
Elles méritent également d'être soulignées. Par rapport évocateur.
au nouveau-né, le fœtus utilise plus volontiers le 1.1. Eléments de diagnostic durant la
glucose comme source d'énergie (c'est son fuel de grossesse
base) que les acides gras. De plus la néoglycogénèse
Certains repères classiques in utero peuvent aider à la
est impossible avant la naissance. Enfin entre la 10ème
détermination de l'âge gestationnel et au diagnostic
et la 4ime semaine, le fœtus augmente de 10 fois sa
d'une hypotrophie fœtale.
consommation d'oxygène pour accomplir ses tâches
métaboliques. 1.1.1. L'examen clinique de la mère
- Mesure du poids de la mère : la prise de poids doit
4. Enfin le rôle de la taille du père être suffisante
La taille du père peut interférer dans la croissance - L'étude de la courbe thermique pourra, si elle est
fœtale intra-utérine. disponible, révéler la date de l'ovulation.
5. Mécanismes de l'hypotrophie - La mesure de la hauteur utérine est un geste simple
qui, lorsqu'il est effectué par le même examinateur,
fœtale
permet, lors des examens successifs, de se faire une
Les enfants porteurs « d 'une restriction de croissance
idée assez précise du développement du fœtus (pour
intra-utérine » constituent un groupe hétérogène du
certains auteurs on peut dépister par cette méthode
fait des diverses étiologies possibles. On distingue les
86% des RCIU). Elle se mesure entre le bord
retards de croissance symétriques d'apparition précoce
supérieur du pubis et le fond utérin ; entre 20 et 24
et de pronostic médiocre et les retards de croissance
SA, la hauteur utérine en cm correspond au nombre
asymétriques d'apparition plus tardive
de SA ; après 34 SA, elle augmente de 2cm par
5.1. Les retards de croissance mois.
symétriques 1.1.2. L'Echographie
Ils altèrent la taille, le poids et le PC. Il n'y a pas
Elle permet de faire le diagnostic positif de RCIU, de
d'arrêt de la croissance mais une vitesse de croissance
participer au bilan étiologique et d' évaluer le
ralentie de façon permanente avec réduction absolue
retentissement fœtal. L'échographie précoce, avant 20
de la taille du fœtus dés le premier trimestre de
semaines, est d'un grand intérêt car elle permet de
gestation. Ce sont des nouveau-nés « hypoplastiques »
déterminer avec précision l'âge gestationnel.
dont les trois paramètres sont gravement touchés et
- La mesure de la distance crânio-caudale entre 8 et
présentant fréquemment des malformations associées.
12 semaines donne l'âge gestationnel avec une
5.2. Les retards de croissance approximation de plus ou moins 2 jours.
asymétriques - La mesure du diamètre bipariétal donne le terme à 1
Ils sont liés à des altérations des échanges fœto- semaine près entre la !4ème et la 20ème semaine
placentaires. Dans ces cas, la croissance est ralentie ou d'aménorrhée. Au-delà de ce terme, il perd toute sa
arrêtée, l'atteinte de la croissance fœtale survient précision, plus ou moins 5 semaines en fin de
quand l'organogenèse est terminée. La taille des grossesse.
cellules est réduite mais leur nombre est normal. Il se - La biométrie fœtale permet la surveillance de la
voit surtout durant le dernier trimestre de la grossesse, croissance fœtale (étude de la vitesse de croissance
il est classiquement lié à une insuffisance placentaire. fœtale) par plusieurs écho distantes de 15 à 21 jours
Pour une raison déterminée, le placenta est incapable et d'établir les courbes de croissance fœtale selon la
de fournir les nutriments nécessaires à la croissance méthode des percentiles. Plusieurs dimensions
fœtale (contexte maternel de pathologie vasculaire, fœtales peuvent être mesurées in utéro, en particulier
zones lacunaires intra placentaires, oligoamnios, le diamètre bipariétal, le diamètre transverse de
anomalies des doppler utérins puis fœtaux) . Les l'abdomen (mesure la plus sensible) et la longueur
complications observées sont liées à une interférence fémorale . La biométrie doit comporter la mesure
des phénomènes avec la phase hyperplasique et la d'au moins deux diamètres fœtaux : diamètre
phase hypertrophique. bipariétal et diamètre abdominal transverse, car
53
souvent dans les hypotrophies, seul le diamètre Le diagnostic sera également difficile lorsque le
abdominal transverse est atteint, le bipariétal restant nouveau-né est à la fois prématuré et hypotrophique
normal à l'exception des formes sévères de RCIU. surtout en cas de malnutrition légère et en cas de
1.2. Diagnostic à la naissance nanisme.
Lorsque l'âge gestationnel est connu avec précision Dans tous ces cas on pourra s'aider soit de certains
grâce à la connaissance précise du premier jour de la éléments anarnnestiques, soit du score de Ballard soit
date des dernières règles, on prend les mensurations du de l'index pondéral, soit de l'épaisseur du pli cutané,
nouveau-né (poids, taille, périmètre crânien) et on les soit enfin dans certains cas par les données de l'EEG.

porte sur les courbes de Lubchenco qui sont les 2.1. Eléments anamnestiques à
courbes de référence de !'OMS. On authentifie le rechercher
RCIU lorsque le poids se situe en dessous du dixième
percentile (P 10) de ces courbes. On pourra ainsi Ils pourront apporter des informations utiles au
diagnostic : -
distinguer le RCIU simple ou isolé lorsqu'il s'agit d'un
nouveau-né à terme dont le poids est inférieur au PIO, - Naissance antérieure d'un enfant avec RCIU
du RCIU avec prématurité lorsqu'il s'agit d'un - Décès périnatal antérieur
nouveau-né de moins de 37 semaines révolues avec un - Pathologie maternelle. Nous y reviendrons dans
poids inférieur au Pl O. l'enquête étiologique.
Dans ce cas, l'aspect clinique le plus évocateur est 2.2. Le Score de Ballard
celui de «petit vieux» , souvent dénommé «fœtus Sur la base de l'addition du score des signes de
araignée». Ce sont des nouveau-nés maigres qui maturité physique et du score de la maturité
paraissent relativement longs. La taille est dans les neuromusculaire, ce score donne l'âge gestationnel
limites de la normale, mais le déficit pondéral est avec une marge de plus ou moins une semaine
considérable. Le crâne de volume normal parait (Voir cours sur l'examen du nouveau-né)
disproportionné par rapport au thorax décharné, dont 2.3. L'index pondéral
les côtes se dessinent sous la peau. La peau est plissée, Les mensurations de longueur et de poids ne donnent
sèche, craquelée, parait trop grande du fait de pas d'indication sur la quantité de tissu mou présent
l'absence de pannicule adipeux. Les cheveux sont chez un nouveau-né. L'hypotrophie fœtale peut priver
clairsemés, secs. Les membres sont grêles, les muscles un nouveau-né de tout son tissu adipeux, sans atteindre
sont peu développés. L'abdomen est plat, avec un sa longueur de façon importante. Par contre l'index
cordon grêle souvent brunâtre se desséchant pondéral (IP) indique la masse relative de tissu mou
rapidement en quelques heures. Les yeux sont souvent selon la formule suivante:
grand ouverts, paraissent démesurément grands dans
un visage étroit, ridé. La diurèse est souvent presque Poids en grammes x 1OO
nulle les deux premiers jours.
La perte de poids initiale est le plus souvent minime (Talle en cm) 3
ou nulle. Des signes de dysmaturité peuvent être
associés: desquamation des téguments, parfois en Selon la valeur de IP, on peut distinguer les RCIU bien
larges lambeaux surtout au niveau plantaire. proportionnés ou symétriques ou harmonieux des
La peau, les phanères, le cordon sont parfois RCIU disproportionnés ou asymétriques ou
imprégnés de méconium, témoignant d'une souffrance disharmonieux qui ont une valeur basse de l'IP :
prénatale prolongée. L'enfant peut alors naître aussi inférieure au percentile 3 (figure 1)
dans un tableau <l'asphyxie plus ou moins sévère. Fi ure 1 : Index ondéral
Index pond4ral
2. Parfois le diagnostic est moins
évident 3.2
Dans certaines circonstances, en l'absence de suivi de 3.0 97
la mère et d'appréciation de la croissance fœtale durant
la grossesse, le diagnostic est moins évident En 90
2.8
l'absence de la connaissance de la date des dernières
règles, la naissance d'un petit poids de naissance avec 2.6
une incertitude de terme implique de préciser s'il s'agit 50
d'un prématuré ou d'un nouveau-né à terme 2.4
hypotrophique. 10
2.2 3
En cas de souffrance importante et prolongée in utero,
le nouveau-né présente à la fois un retard pondéral et
2.0
un retard statural important ce qui lui confère un
aspect plus harmonieux. Mais l'aspect de l'enfant dont 1.8 1 1 1 1
l'amaigrissement est important, dont les téguments
30 32 34 36 38 40 42-44
paraissent fripés, pâles, est bien différent de l'aspect
Age gestationnel (sem)
dodu et érythrosique du prématuré.
54
2.4. L'épaisseur du pli cutané 1. L'hypoglycémie néonatale
Une appréciation plus directe de la quantité de graisse 1.1. Fréquence et mécanisme
sous-cutanée peut se faire par l'épaisseur du pli cutané. Il s'agit d'un problème couramment observé chez un
On la mesure à l'aide d'un calibreur à ressort. Cette nouveau-né avec RCIU dont les réserves de glycogène
mesure se fait en des points différents généralement au hépatique et musculaire sont basses alors que la

niveau du triceps ou de la région-sous scapulaire. Il consommation d'oxygène est augmentée
existe des courbes étudiant l'épaisseur du pli cutané Par ailleurs la néoglucogénèse à partir des acides
selon l'âge gestationnel entre la 37ème et la 42ème ammes glucoformateurs et du glycogène est
semaine. L'application de cette technique est donc insuffisante. Son mécanisme n'est pas encore clair.
limitée au nouveau-né de plus de 37 semaines. Son diagnostic doit être précoce, tout retard au
2.5. Les données électriques diagnostic peut avoir des conséquences graves car le
glucose est l'élément nutritif principal du métabolisme
En effet l'EEG peut donner un ·âge maturatif assez
cérébral. Elle se voit généralement dans les 6 à 12
précis car le développement bioélectrique du cerveau
premières heures de vie. Mais elle peut être
dépend de l'âge gestationnel. L'étude de la maturation
d'apparition plus tardive (2ème - 3ème jour). La
EEG du nouveau-né se fait surtout en fonct ion de
glycémie devra donc être étroitement surveillée les 3
l'étude du sommeil. Les renseignements apportés par
premiers jours.
l'EEG permettent de dater à 2 semaines près, l'âge
gestationnel du nouveau-né, à terme ou prématuré. 1.2. Définition et présentation
Avant 28 semaines, les données EEG sont encore Il n'y a pas de définition de consensus de
imprec1ses car ces nouveau-nés sont souvent l'hypoglycémie du nouveau-né. On définit dans le
pathologiques. Entre 30 et 37 semaines, on assiste à service une hypoglycémie dans le sang total, lorsque la
l'élaboration progressive de 2 états de sommeil glycémie est < à 0.30g/l chez les nouveau-nés à terme
(sommeil agité et sommeil calme). L' état de veille et < à 0.25g/l chez les prématurés. Pour d'autres
s'individualise du sommeil à partir de 37 semaines. Il auteurs l'hypoglycémie est considérée comme sévère
faut savoir que le poids de naissance n'a aucune en cas de taux dans le sang total est :S 1,5 rnMol / ou
influence sur le développement EEG. Ainsi l'EEG d'un entre 0,25- 0,30g/I, comme modérée si le taux est
enfant hypotrophique a le même aspect que celui d'un compris entre 1,5- 2,2- 2,5mmol/l ou 0,40-0,45g/l. La
enfant de même âge gestationnel mais de dimensions zone de sécurité est définie par un taux > 2,5mmol/1 ou
normales pour son âge. > 0,45g/l.
3. Bilan à la naissance La définition de l'hypoglycémie est biologique et non
clinique.
Dans toutes ces situations un bilan biologique est
L'hypo.g lycémie sans symptômes : Elle est très
pratiqué à la naissance et comprendra :
fréquente et révélée par un dosage au laboratoire ou à
- Un groupage sanguin
la bandelette systématiques chez un nouveau-né à
- Un hémogramme complet,
risque
- Une glycémie (qui doit être apprec1ee
L'hypoglycémie symptomatique peut se manifester
immédiatement par la bandelette réactive),
par des signes très variés et parfois sans rapport avec
- Une calcémie,
le chiffre bas de la glycémie : trémulations, apathie,
- Un ionogramme sanguin,
hypotonie, apnée, convulsions, somnolence ou refus
- Une gazométrie même en l'absence d'asphyxie.
de téter.
Une radiographie du thorax en cas de détresse
respiratoire (voir chapitre sur Détresse respiratoire
2. L'hypocalcémie
chez le nouveau-né). 2.1. Fréquence et mécanisme
L'EEG afin d'apprécier la maturation électrique et par La fréquence des hypocalcémies néonatales chez le
là l'âge gestationnel, n'est pas demandé en routine. Le RCIU est la même que chez les nouveau-nés de poids
reste du bilan sera demandé en fonction de normal. Mais il existe un risque accru d'hypocalcémie
l'orientation étiologique. chez le RCIU avec asphyxie et détresse respiratoire
avec acidose metabolique. En effet, en cas <l'asphyxie,
DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS il existe une augmentation du taux de calcitonine. En
cas d'acidose metabolique induite par la détresse
L'évolution d'un nouveau-né présentant un RCIU peut respiratoire, il existe un transfert des ions calcium de
être émaillée d'un certain nombre de complications. l'espace intracellulaire vers l'espace extracellulaire et
Leur reconnaissance est une démarche importante dans lorsque le pH se normalise du fait de la normalisation
la prise en charge car elles pourront déterminer le respiratoire (soit spontanément, soit après traitement),
pronostic immédiat et à long terme. Les complications les ions calcium passent du secteur extracellulaire vers
que peut présenter un RCIU sont résumées dans le le secteur intracellulaire, ce qui va accélérer la chute
tableau 1. Nous insisterons sur les plus couramment du taux du calcium sérique et induire une
observées. hypocalcémie.
55
Tableau n° 1: Complications observées chez le nouveau-né hypotrophique
COMPLICATIONS MECANISMES
1 Hypoglycémie Conséquence de la malnutrition
2 Troubles de la thermorégulation Fœtale in utero
B. Encéphalopathie post asphyxique

4. Syndrome d'aspiration méconiale
5. Persistance de la circulation fœtale
6. Entérocolite ulcéro nécrosante
Conséquences de l'asphyxie in utero prolongée ou
aiguë avec altération des échanges gazeux à travers le
placenta
7. Asphyxie périnatale
8 Insuffisance rénale aiguë
19 Polyglobulie et hyperviscosité
10. Hypocalcémie
10. Séquelles d'infection congénitale (rubéole par ex) Conséquences de l'atteinte du potentiel de croissance
12. Problèmes liés à une aberration chromosomique Virus. Chromosomes
(V 01r chapitre troubles métabohques)
Tableau n° 2 : Définition de l'hypoglycémie du Il a été démontré que le taux d'érythropoïétine dans le

nouveau-né dans le service sérum du cordon est significativement augmenté chez
Ae ost natal <72h de vie >72h de vie le nouveau-né avec RCIU. Cette augmentation de la
Petit poids de Glycémie Glycémie< production de l'érythropoïétine, hormone stimulant
naissance < 0.25g/l 0.30 l'érythropoïèse, serait liée à l'hypoxie chronique intra-
Glycémie Glycémie utérine.
N-NE à terme
< 0.30 1 < 0.40 1 Au cours de l'accouchement, l'hypoxie peut entraîner
une transfusion placentaire en direction du fœtus, ce
2.2. Définition et présentation
qui va augmenter son volume sanguin.
L'hypocalcémie est définie par un taux < à 70mg/l Du fait de cette hypervolémie, une hémoconcentration
(<1,75 mMol/l) avant 7 jours et < 80mg/l après 7j apparaît dans les premières heures de vie avec
(<2mmol/l) chez le nouveau-né prématuré et < à polyglobulie. L'hyperviscosité est généralement la
80mg/l (< 2mmol/l) chez le nouveau-né à terme et conséquence de la polyglobulie. Celle-ci se définit par
sera recherchée systématiquement chez le RCIU. un hématocrite veineux supérieur à 65% chez le
Hypocalcémie sans symptômes nouveau-né, !'hématocrite capillaire est supérieur de
Elle est précoce et découverte par le dosage systé- 10% par rapport à !'hématocrite veineux. Le plus
matique à la naissance. souvent asymptomatique, la polyglobulie peut
entraîner des troubles: détresse respiratoire,
Hypocalcémie symptomatique tachycardie, convulsions, ictère, surtout lorsque
Les signes évocateurs sont très variés: salves de !'hématocrite est supérieur à 70%.
trémulations des extrémités ou du menton, cris avec
3.2. L'encéphalopathie hypoxique
agitation, irritabilité, secousses musculaires localisées,
ischémique
accès d'hypertonie au niveau des membres déclenchés
C'est une complication fréquente des nouveau-nés
par les stimulations. Parfois les manifestations
ayant un RCIU. Elle est secondaire soit à une hypoxie
cliniques sont moins évocatrices d'hypoclacémie
et ischémie centrale prénatales soit à une asphyxie
comme :une tension de la fontanelle, une hypotonie,
périnatale. Elle se manifeste dans les 24 à 48 heures de
des accès de tachypnée, un stridor, une apnée, des
vie par un examen neurologique pathologique avec ou
vomissements, une léthargie ou une mauvaise prise
sans convulsions, et des troubles moins spécifiques
des repas (tétée ou biberon)
tels que détresse respiratoire, apnées. Un bilan de
3. Hypoxie intra-utérine chronique retentissement de cette complication doit être
et Asphyxie périnatale systématiquement pratiqué (bilan rénal, hépatique),
L'hypoxie intra-utérine chronique et l'asphyxie EEG précoce puis répété, ETF).
périnatale sont fréquentes chez le nouveau-né avec 3.3. La Détresse respiratoire
RCIU. Elles peuvent conduire à des complications Elle peut être déterminée par plusieurs mécanismes
graves et I ou irréversibles : chez le RCIU:
- L'inhalation de liquide amniotique méconial dont
3.1. La Polyglobulie et l'hyperviscosité les modalités préventives sont bien codifiées.
sanguine - L'hypothermie
Elles peuvent être déterminées par 2 mécanismes: - La polyglobulie
56
- Une maladie des membranes hyalines (MMH) 1.4 .Données du laboratoire
lorsqu'il existe une prématurité associée. Mais il est Ceux ci seront demandés en fonction de l'orientation
important de savoir que la MMH est plus rare chez étiologique: caryotype, sérologie virale et de la
le prématuré avec RCIU que dans une prématurité toxoplasmose
simple.
2. Les Etiologies
Une persistance de la circulation fœtale en cas

Nous classerons les étiologies selon leur mécanisme
<l'asphyxie néonatale avec ou sans inhalation de
physiopathologique
liquide amniotique méconial peut se voir. Elle se
caractérise par un shunt droite-gauche par le trou de 2.1. Les RCIU Symétriques
Botal, le canal artériel ou les deux, lié à une Il s'agit essentiellement:
résistance et une pression vasculaire pulmonaire 2.1.1. RCIU avec limitations
élevées. constitutionnelles
Une radiographie du thorax est utile dans tous les cas, Les fœtus anormaux
ainsi qu'une étude des gaz du sang. Avec anomalies chromosomiques: surtout chez les
3.4. Nécrose tubulaire rénale aiguë mères âgées de plus de 35ans. Le syndrome de
avec insuffisance rénale aiguë Turner et les trisomies sont les plus souvent associés
Elle peut se voir chez tout nouveau-né ayant présenté à un RCIU.
une asphyxie périnatale. Elle se traduit par une Le syndrome dysmorphique et le caryotype permettent
oligurie ·ou une anurie avec des signes biologiques d'établir lediagnostic.
d'insuffisance rénale : hyperazotémie, hyperkaliémie, Les malformations congénitales
créatinine élevée, clearance à la créatinine basse. Avec ou sans aberrations chromosomiques. L'hypo-
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL rophie a été relevée surtout dans les malformations
cardiaques et les anomalies du tractus gastro-intestinal.
Le diagnostic se pose essentiellement avec la
Actuellement elles peuvent être mises en évidence
prématurité simple.
avant la naissance par les contrôles échographiques.
L'appréciation exacte de l'âge gestationnel pourra
facilement l'éliminer. On s'aidera éventuellement des Les embryofœtopathies infectieuses
critères de maturation morphologique et des critères de Il s'agit essentiellement de la rubéole congénitale et les
maturation neurologique. infections à cytomégalovirus. Plus de 60% des enfants
atteints de ces affections sont hypotrophiques. La
toxoplasmose et la syphilis sont plus rarement en
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
cause.
Une fois le RCIU reconnu, tout doit être fait pour Dans toutes ces affections, l'action sur la croissance se
essayer d'en préciser l'étiologie. Pour cela on pourra fait à la phase initiale d'hyperplasie. Il existe un
s'aider: ralentissement (et non un arrêt) permanent de la
croissance avec réduction absolue de la taille au 3ème
1. Enquête étiologique trimestre de la grossesse. Il n'y a pas d'ass_ociation avec
L'enquête étiologique repose sur un certain nombre de une HTA maternelle. Cliniquement, il s'agit d'un
données. nouveau-né petit mais harmonieux qui ressemble à un
1.1. Données de l'anamnèse nain.
Naissance antérieure d'un enfant ayant un RCIU, décès 2.1.2. Les R.C.I.U avec syndrome
périnatal antérieur, malnutrition maternelle avec ou dysmorphique sans aberrations
sans anémie, abus de tabac, d'alcool ou de drogues chromosomique notable
rares dans notre pays, séjour en haute altitude, mère Soit avec retard mental
atteinte d'une maladie vasculaire connue, d'une - Le syndrome de Cornelia De Lange (faciès
cardiopathie, d'une hypertension artérielle chronique , particulier, micromélie)
d'une maladie auto-immune (lupus érythémateux - Le syndrome de Seckel (faciès caractéristique à tête
disséminé, syndrome anti phospholipides ), porteuse d'oiseau, microcéphalie importante) ...
d'une malformation ou d'une pathologie survenue - Le syndrome de Prader Willi : RCIU avec anomalies
pendant la grossesse en cours: toxémie, HT A, des organes génitaux et lié à une anomalie du
infection. chromosome 15 avec délétion en l 5q 11-q 13 ou une
1.2. Données de l'examen du placenta disomie maternelle de cette région
Le placenta doit être examiné systématiquement et de - Le syndrome de Wolf- Hirchhorn (monosomie 4p) :
façon minutieuse juste après l'accouchement, à la RCIU avec microcéphalie, faciès typique en
recherche d'anomalies comme une sénescence, une « casque de· guerrier grec », retard psychomoteur,
artère ombilicale unique une insertion velamenteuse épilepsie, ·diverses malformations liées à des défauts
du placenta, etc ... de fusion de la ligne médiane
1.3. Données de l'examen clinique Soit sans retard mental
On recherchera une dysmorphie faciale, des anomalies - Le syndrome de Silver Russel: dysmorphie crânio-
viscérales, des signes d'infection, une microcéphalie, faciale, asymétrie corporelle liée à l'hypertrophie
des anomalies oculaires, auriculaires, etc. d'un hémicorps ou d'une extrémité.
57
- Le syndrome de Bloom (chez les juifs ashkenazes) 1.1.1. Si le liquide amniotique est
érythème télangiectasique de la face avec photo- méconial
sensibilité. Des mesures seront prises pour prévenir le syndrome
- Le syndrome de Dubowitz : faciès caractéristique, d'aspiration méconiale dont l'évolution fatale est
eczéma .. . fréquente .
2.2. Les R.C.I.U. Asymétriques - Dés la sortie du nouveau-né, il faut aspirer
Les causes sont soit maternelles, soit placentaires. correctement les voies aériennes supérieures et à

2.2.1. Les causes maternelles l'aide de laryngoscope, il faut aspirer sous contrôle
- La malnutrition maternelle : avec ou sans anémie de la vue, la région préglottique et la trachée pour
sévère. éviter les complications pulmonaire d'une aspiration
- Thrombophilie maternelle ou pathologies immunes méconiale.
(syndrome des antiphospholipides) 1.1.2. Pour éviter l'hypothermie
- Les anastomoses vasculaires: dans les placentas À laquelle sont exposés ces nouveau-nés, dont les
monochoriaux défavorisant l'un des jumeaux en cas réserves en graisses brunes sont pauvres, il est
de grossesse multiple. important de réduire les pertes de chaleur par les
- L'Hypertension artérielle permanente ou la toxémie mesures habituelles: séchage correct, rapide, source de
gravidique, preéclampsie, HELLP syndrome chaleur rayonnante pendant la réanimation, placement
(Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet éventuel en incubateur.
count : qui associe une hémolyse, une cytolyse 1.1.3. Pour éviter les conséquences
hépatique et une thrombopénie) qui entraînent une d'une polyglobulie
diminution du débit utéro-placentaire et sont Secondaire à une hypoxie périnatale, il faut procéder à
fréquemment en cause dans l'hypotrophie fœtale. un clampage précoce du cordon, dans les 15 secondes
- Le Diabète sévère (classes D.E. et F) qui suivent l'accouchement, on diminuera ainsi la
- Les Intoxications durant la grossesse = prise de transfusion placentaire postnatale.
tabac, d'alcool, toxicomanie.
1.2. Deux situations peuvent se voir
- Le Séjour en haute altitude responsable d'une
1.2.1. Situation d'urgence
hypoxémie chronique.
Il s'agit d'un nouveau-né présentant des signes de
2.2.2. Les causes placentaires détresse vitale:
Elles sont nombreuses : - Nouveau-né en état de mort apparente
- La sénescence placentaire (post maturité) - Syndrome de détresse respiratoire (aspiration du
- Le décollement prématuré du placenta (hémorragies liquide amniotique méconial)
rétro-placentaires.)
Dans ces cas, après avoir procédé aux gestes de
- Chorioangiomes placentaires: rares sont visibles sur
réanimation habituels, mis en condition le nouveau-né,
la face fœtale du placenta.
on assurera son transfert dans une unité de soins
- Insertion velamenteuse du cordon (directement sur
intensifs de nouveau-nés.
les membranes à distance des bords du placenta).
1.2.2. Situation non urgente
- Thromboses vasculaires du cordon.
- On procédera aux soins de routine (vit K .. .)
- Artère ombilicale unique
- On pratiquera une glyémie à la bandelette réactive et
- Anomalies chromosomiques confinées au placenta
un Hématocrite en capillaire.
ou disomies uniparentales.
- L'enfant sera confié à sa mère, en suite de couches,
Dans toutes ces affections le nouveau-né a
si le poids de naissance est supérieur ou égal à
généralement l'aspect évocateur du R.C.I.U avec
2000g et si son examen clinique est strictement
dénutrition liée à la malnutrition intra-utérine. Il existe
normal+++
souvent dans ces cas: une souffrance fœtale (aiguë ou
- Sa surveillance sera néanmoins assurée à la
chronique), une aspiration méconiale, une asphyxie
maternité, en particulier, la glycémie à la bandelette
néonatale, des complications métaboliques post natales
4 fois/jour le 1er jour, puis 2 fois par jour les 3 jours
(hypoglycémie+++, hypocalcémie).
suivants.
Toutes ces affections avec RCIU asymétriques 2. En salle d'Hospitalisation
représentent près de 60% à des R.C.I.U.
Le transfert en unité de néonatologie se fera pour tout
nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur à
LE TRAITEMENT I 800g, tout nouveau-né pathologique ou ayant
1. En salle de naissance présenté des complications périnatales, quelque soit
son poids de naissance.
La préparation de l'accueil : tout doit être préparé
- Mise en incubateur de façon à lui assurer un
(équipe pédiatrique sur place) en vue de réanimer un
équilibre thermique.
RCIU étant donné la grande fréquence de l'asphyxie
- Mise en place d'un monitoring de la fréquence
néonatale (cf. chapitre Réanimation du nouveau-né).
cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la T.A, de
1.1. Certaines précautions seront la Pa02, et de la température.
prises en salle de travail - Ponction veineuse pour les prélèvements nécessaires
Pour éviter les complications. au bilan d'entrée.
58
- Poser un sachet à urines pour surveiller la diurèse. 4.2. L'hypocalcémie
- Ponction de l'artère radiale droite pour étudier le pH Le traitement sera différent selon que l'hypocalcémie
et les gaz du sang.
sera ou non symptomatique.
- Prendre une voie périphérique et mettre en place une
perfusion pour assurer les apports hydro- Hypocalcémie asymptomatique
électrolytiques (sérum glucosé à 10%, avec de Généralement l'alimentation normale (lait maternel ou

gluconate da calcium à 10%). On donnera, le 1°' jour lait adapté) suffit à la corriger. Il faudra néanmoins la
80ml/kg de SG à 10% avec 2cc/kg de gluconate de contrôler cliniquement et biologiquement pendant la
calcium s'il s'agit d'un RCIU simple, et 60ml/kg s'il première semaine de vie.
existe une encéphalopathie anoxo-ischémique On administrera éventuellement per os ou par sonde
associée (apports liquidiens réduits). gastrique du gluconate de calcium à raison de
3. Dans tous les cas des mesures IOOmg/kg/ jour en 4 doses entre les repas (lg de
préventives doivent être initiées dés gluconate= 93mg de Ca élément) en association avec
la naissance la vitamine D à raison de 1500 à 2000 Ul par 24
- Prévention de l'hypoglycémie : par la surveillance heures (ou en association avec le Calcitriol en gouttes
systématique de la glycémie, par la bandelette toutes pendant 48 heures à raison de 10 gouttes 2 fois/j soit 2
les 3H le 1er jour puis 2 fois par jour les jours microgrammes/24H. en sachant qu'une goutte = 0,1
suivants, et surtout par l'alimentation le plus microgramme). Il faudra surveiller l'apparition de
précocement possible. Si l'état clinique du nouveau- vomissements et d'un ballonnement abdominal.
né le permet, donner un repas toutes les 3 heures, Hypocalcémie symptomatique
sans interruption nocturne, et ce dès la 3ème heure de Il faut hospitaliser dans un service de néonatologie et
vie. Il faut le mettre au sein très tôt et éviter de le le mettre en condition : installer une perfusion de
perfuser, en l'absence de complications. 50ml/kg/24h de sérum glucosé à 5% contenant
- Prévention de l'hypothermie : par la mise en 1Oml/kg/24h de gluconate de calcium à 10% en
incubateur si le poids de naissance est inférieur à intraveineux strict (sinon il y a risque de nécrose
2000g, la surveillance de la température (prendre la cutanée). On contrôlera la calcémie toutes les 4 heures
température au moins 2 fois par 24H.). et la perfusion de calcium sera arrêtée dès que la
- Prévention de la polyglobulie : par l'identification calcémie redeviendra normale. On prendra le relais per
des nouveau-nés à haut risque avant la naissance et os à l'aide du sirop de gluconate de calcium à raison de
le clampage immédiat du cordon après la sortie du 70 à 1OOmg de calcium/kg et par jour en 4 prises en
siège pour empêcher la transfusion post natale et dehors des repas.
diminuer ainsi les risques d'hypervolémie.
En cas de convulsions il faut injecter en LV directe un
4. Le traitement des complications mélange de 2 ml/kg de gluconate de calcium à 10% et
4.1. L'Hypoglycémie 2ml/kg de SGI. L'injection doit se faire en IV stricte à
Hypoglycémie sans symptômes raison de 1 ml/min avec une surveillance continue de
la fréquence cardiaque. Il faudra stopper l'injection en
L'enfant peut rester à la maternité avec sa mère pour la cas de bradycardie et dès que les convulsions
surveillance. On donne un complément alimentaire s'arrêtent.
après la mise au sein dans les 2 premières heures de (Pour ces 2 troubles métaboliques voir chapitres sur
vie, puis toutes les 3-4h sous forme de Dextrine les Troubles métaboliques de la période néonatale
maltose à 10% et ce pendant 48h à raison de 10-40ml, précoce et sur les Convulsions)
puis lait adapté si nécessaire. On contrôle la glycémie
à la bandelette à 3h de vie et si ~ 3 mmol/l ou 0,6g/l 4.3. La Polyglobulie
contrôle toutes les 3-4h avant chaque repas et si la Le traitement consiste en une exsanguino transfusion
glycémie au labo est 2 x ~ 3mmol/I ou 0,6g/I arrêt de partielle, on remplace la quantité de sang retirée par un
la surveillance volume équivalent de NaCl à 0,9%. L ' échange se fera
Hypoglycémie avec symptômes par voie veineuse ombilicale dans les conditions
aseptiques habituelles. On utilise la formule suivante
L'enfant doit être hospitalisé en néonatologie et mis
pour calculer le volume de plasma à échanger pour
en condition. La glycémie sera corrigée par un bolus
ramener !'hématocrite du malade à un hématocrite de
de glucose de 10% de 2ml/kg suivie d'une perfusion de
60% en veineux). (Oski, 1972).
sérum glucosé à 10% à raison de 6-8mg/kg/min de
glucose pour maintenir une glycémie supérieure à 0,45 Volume à échanger:
Vml =volume sanguin x Hte du malade - Hte souhaité
g/l. Contrôle glycémique dans les 20 à 30 min suivant
Hte du malade
la perfusion et chaque heure par la suite jusqu'à
Exemple : Hte du malade = 70%
stabilisation. Les contrôles glycémiques sont espacés
Poids du NNé = 2000 kg
selon l'évolution. Le relais de l'alimentation par voie
Volume sanguin= 85 cc x poids enkg
orale se fera progressivement avec diminution
Hte souhaité = 60%
parallèle de l'apport glucosé par voie intraveineuse. Il
Volume en ml = 85 x 2 kg x (70-60) = 24 ml
ne faut, en aucun cas, arrêter la perfusion brutalement.
70
59
La plasmaphérèse sera toujours indiquée que si la gravité des malformations congénitales associées, dans
polyglobulie est symptomatique. le cadre d'un RCIU survenant durant le 1er trimestre de
Si la polyglobulie est asymptomatique, l'attitude sera la grossesse (par exemple les malformations
différente selon le moment où sera fait le prélèvement. cardiaques à révélation néonatale).
Lorsque le sang est prélevé au cordon et que Les RCIU harmonieux ont un taux de mortalité plus
!'hématocrite est supérieur ou égal à 70%, la élevé que les RCIU disharmonieux du fait de la gravité
plasmaphérèse est systématique. Si !'hématocrite en de l'atteinte fœtale (malformations, infections)
veineux est supérieur à 70% à 2 heures de vie, la

2. A long terme
plasmaphérèse est indiquée.
Ces nouveau-nés sont exposés à une atteinte neuro -
Si à 12 heures de vie et plus, !'hématocrite en veineux développementale et le pronostic va dépendre:
est supérieur ou égal à 65%, on ne fera la plasma- - De la durée du retard de croissance périnatale
phérèse que si la polyglobulie est sympto-matique. - De troubles de l'adaptation extra-utérine (asphyxie
4.4. Encéphalopathie anoxo- néonatale sévère.)
ischémique - Des complications néonatales majeures
Son traitement repose sur des mesures permettant une - Des facteurs environnementaux
homéostasie stable (hydrique, hemodynamique et - La croissance somatique des enfants avec retard de
gazometrique). La ventilation doit être simple sans croissance extra-utérine est généralement retardée.
augmentation de la pression intra-thoracique car celle- Fitzhardinge et Steven constatent que 35% restent en
ci gênerait le retour veineux et augmenterait la dessous de P3 à l'âge de 4 ans. Nelligan et coll.
pression intra crânienne (PIC). Enfin il faudra réaliser montrent que 35% des enfants suivis restent en
une restriction hydrique et les apports dessous de PlO pour la taille et 32% pour le poids à
hydroélectrolytiques seront réduits d'un tiers. On l'âge de 7 ans.
donnera environ 60ml par kg. Mais il sera important Une tendance au rattrapage pour les 3 paramètres est
de surveiller le poids, l'ionogramme sanguin, la constatée généralement durant la première année mais
diurèse et la densité urinaire. il persiste une fréquence augmentée de déficit statural.
Le phénobarbital sera utilisé pour lutter contre les Par ailleurs, le RCIU a été mis en cause dans
convulsions. (Voir aussi chapitre convulsions) l'apparition de maladies se révélant tardivement
On donnera une dose de charge à raison de 20mg/kg comme les maladies cardiovasculaires, l'hypertension
dilué dans Sec de SGI, par voie intraveineuse lente. Un artérielle et un diabète ou une résistance à l'insuline.
traitement d'entretien sera institué 24 plus tard, à Les séquelles neurologiques majeures avec ou sans
raison de 3 à 5mg/kg. On contrôlera la barbitémie et retard mental se rencontrent rarement dans le RCIU
l'EEG durant la première semaine. simple d'origine nutritionnelle (RCIU disharmonieux).
4.5. Nécrose tubulaire rénale aiguë Ces séquelles neurologiques ou intellectuelles
Les liquides seront administrés prudemment. On majeures se voient lorsque l'atteinte fœtale est précoce
donnera les quantités suffisantes pour compenser les (RCIU harmonieux), lorsqu'il existe une complication
pertes d'eau insensibles (pertes extra rénales). Si péri-natale grave, souffrance fœtale aiguë, asphyxie
l'hyperkaliémie est sévère, on donnera du Kayexalate néonatale, hypoglycémie prolongée, apport calorique
selon les modalités de prescription de l'insuffisance post-natal insuffisant.
rénale. L'insuffisance rénale aiguë guérit le plus Des travaux ont tout de même montré qu'il existe chez
souvent, il existe alors une reprise de la diurèse avec ces nouveau-nés en dehors de toute complication, des
perte de sodium. Il faut alors quantifier cette perte de troubles neurologiques mineurs à type d'hyperactivité,
façon à la compenser, tout en surveillant la natrémie. de difficultés d'attention ou d'apprentissage. Une étude
anglaise a montré que les enfants nés à terme avec un
PRONOSTIC RCIU avaient moins bonne performance scolaire à
seize ans que les enfants nés à terme sans RCIU. De
Les risques de mortalité, de morbidité néonatales et plus à l'âge de 26 ans, ils avaient des professions
d'atteinte neuro-développementale ultérieure ne sont moins qualifiées et de moins bons revenus que les
pas négligeables chez les nouveau-nés présentant un adultes de même âge nés à terme sans RCIU.
RCIU.
Leur pronostic dépend essentiellement des facteurs Pour en savoir plus
étiologiques en cause et du type de RCIU. Ainsi il est 1. Rosé J.C., Ville Y. - Retard de croissance intra-
évident qu'un RCIU dû à une aberration chromo- utérin, du fœtus à l'adulte: Table ronde 37ème
somique ou à un syndrome dysmorphique ou à une journées nationales de la Société Française de
malformation congénitale ou à un syndrome Médecine Périnatale, Marseille 2007
génétique, ou à une embryofœtopathie, aura un 2. Guigoz SA - Retard de croissance intra- utérin ;
pronostic généralement mauvais, dépendant du type et l 7ème séminaire scientifique; Deauville 2002
de la gravité de l'atteinte du fœtus.
3. Doctor BA, O'Riordan MA, Kirchner HL, Shah D,
1. A court terme Hack M, Perinatal correlates and neonatal outcomes of
La mortalité n'est pas négligeable du fait de la small for gestational age infants bom at term gestation,
fréquence des complications périnatales et de la AM J Obstet Gynecol, September 2001;185: 652-659
60
4. Kliegman RM : Intrauterine growth restriction, in 6. Arkestad T, Ahlsten G, Gebre-Medhin M,
«Neonatal-Perinatal medicine : Diseases of the fetus Skjaerven R, Jacobsen G, Hoffman HJ, Bakketeig LS
and infant», Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC , - Small for gestational age (SGA) infants bom at term
2006, 8th édit; Mosby pp271-306 : growth and developpement during the first year of
5. Minior VK, Divon MY : Fetal growth restriction at life
term : myth or reality? Obstet Gynecol, 1998 ;92 :57- - Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1997;165: 93-
60 101
61
RETARD DE CROISSANCE INRA-UTERIN
1. Q.C.M.
1. On parle de RCIU: A. Hypoglycémie
A. Lorsque le poids est insuffisant pour l'âge B. Asphyxie néonatale
gestationnel (AG) C. Syndrome d'aspiration méconiale

B. Lorsque le poids est inférieur à 2500g D. Maladie des membranes hyalines
C. Lorsque l'A.G est inférieur à 37 semaines E. Polyglobulie
D. Toutes les propositions sont exactes
E. Aucune proposition n'est exacte 9. Dans toutes ces circonstances, une mère peut
donner naissance à un nouveau-né hypotrophique sauf
2. La détermination de l'âge gestationnel peut se faire une:
à partir: A. Syndrome anti-phospholipide
A. Du 1er jour de la DDR B. HTA maternelle
B. Du score de Ballard C. Décollement placentaire
C. De la date de la fécondation D. Hyperthermie durant le travail
D. Toutes les propositions sont exactes E. Séjour en haute attitude
E. Propositions A et B exactes
10. On considère qu'un nouveau-né a un PPN lorsque
3. L'âge gestationnel peut être apprécié en postnatal son poids est inférieur à:
à partir: A. 2600g
A. Du score de Ballard B. 2500g
B. Des données électriques (EEG) C. 2000g
C. De l'examen neurologique (maturation D. 2800g
neurologique) E.3000g
E. A et B exactes 11. Les complications suivantes sont le plus souvent
liées à l'asphyxie in utero:
4. On authentifie un RCIU lorsque(! réponse juste)
A. Le poids de naissance est inférieur au P3 de A. Syndrome d'aspiration méconiale
Lubchenko B. Hypoglycémie
B. Le poids de naissance est inférieur au PlO de C. Persistance de la circulation fœtale
Lubchenko D. Propositions A et C exactes
C. Le score de Ballard est inférieur à 10 E. Propositions B et C exactes
D. A et C exactes
12. Dans le RCIU symétrique il y a altération de tout
E. B et C exactes
ce qui suit sauf:
5. Tous ces signes sauf un sont fortement évocateurs A. Du poids
d'un RCIU: B. De la taille
A. Aspect de «Foetus Araignée» C. Du périmètre crânien
B. Peau sèche, ridée D. Arrêt de la croissance
C. Abdomen plat E. Ralentissement de la vitesse de croissance
D. Perte de poids initiale importante
13. Dans le RCIU asymétrique tout ce qui suit est
E. Cordon grêle, sec.
possible sauf:
6. Toutes ces affections s'accompagnent généralement A. Un arrêt de la croissance
d'un RCIU sauf une: B. Survient au premier trimestre de la gestation
A. Trisomie 21 C. Classiquement lié à une insuffisance placentaire
B. Rubéole congénitale D. La taille des cellules est réduite
C. Toxoplasmose E. Le nombre des cellules est normal
D. Malformation cardiaque congénitale
14. Tous ces mécanismes peuvent déterminer une
E. Syndrome de Turner.
détresse respiratoire dans un RCIU isolé sauf un:
7. Les RCIU liés à une cause maternelle ou placentaire A. Polyglobulie
s'accompagnent le plus souvent(! réponse fausse): B. Syndrome d'aspiration méconiale
A. D'une souffrance périnatale C. Persistance de la circulation fœtale
B. D'un aspect harmonieux de nouveau-né D. Maladie des membranes hyalines
C. De signes de dénutrition liés à la malnutrition E. Hypothermie
intra-utérine
15. En cas d'anomalie de la croissance intra utérine, le
D. Hypoglycémie
ou les organes électivement atteints sont:
E. Hypocalcémie
A Le cerveau
8. Toutes ces complications sont habituelles chez le B. Le foie
nouveau-né avec RClU sauf une: C. La rate
62
D. Propositions A et C exactes B. L'hypothermie
E. Propositions B et C exactes C. La polyglobulie
D. Insuffisance cardiaque secondaire à malfonnation
16. Le ou les organes relativement peu atteints dans un
congénitale
trouble de la croissance intra-utérine sont:
E. Hypoglycémie
A. Le foie
B. La rate 19. Toutes ces étiologies sont habituelles dans les

C. Le thymus RCIU symétrique sauf :
D. Propositions B et C exactes A. Infection à CMV
E. Aucune proposition n'est exacte B. Tabagisme chez la mère
C. Syndrome de Down
17. Le traitement d'une polyglobulie symptomatique
D. Syndrome de Turner
dans le RCIU consistera en:
E. Rubéole congénitale
A. Exsanguino-transfusion avec du sang frais
B. Exsanguino-transfusion partielle avec du plasma 20. Toutes les complications à long terme suivantes
frais peuvent se voir Le RCIU sauf:
C. Transfusion de plasma frais A. Maladies cardio-vasculaires
D. Perfusion d'albumine à 5% B. HTA
E. Plasmaphérèse avec du sérum salé isotonique C. Diabète
D. Retard mental
18. Toutes ces complications du RCIU peuvent être
E. Cécité
prévenues sauf une:
A. Syndrome d'aspiration
2. CAS CLINIQUE
L'enfant C.Ghania a été transférée de la maternité de à 35°, la F.C à 120/min, la F.R à 60/min, la TA est à
Béni-Messous, à 20 minutes de vie pour petit poids de 58mmHg/36mmHg.
naissance. On note que le nouveau-né présente une cyanose péri
buccale et des extrémités, un battement des ailes de
ANAMNESE nez modéré, un léger tirage, une respiration synchrone,
Ghania est née le 8.12.2006 à la suite d'une grossesse un léger entonnoir xyphoïdien, et un gémissement
surveillée, menée à terme. expiratoire. L'auscultation cardiaque est nonnale. A
La mère âgée de 30 ans, 2ème geste, 2ème pare a été l'auscultation pulmonaire, on note que le murmure
suivie et hospitalisée durant sa grossesse au dernier vésiculaire est bien perçu, avec des râles fins
trimestre pour Toxémie gravidique avec HT A plus ou disséminés aux deux champs pulmonaires. Les pouls
moins stabilisée sous sous traitement. sont bien perçus. On ne note pas
La date des dernières règles remonte au 15.3.2006. d'hépatosplénomégalie et l'examen somatique est par
L'accouchement a eu lieu à la maternité de Béni- ailleurs normal. A l'examen neurologique, fait à
Messous et se serait déroulé sans problème. Le liquide minima on note un cri et une activité spontanée
amniotique était méconial. faibles, une hypotonie généralisée, des réflexes
A la naissance, l'enfant a dû être réanimé car le score archaïques anormaux: succion et grasping fa ibles,
d'Apgar était à 3/5/7. La réanimation a consisté en un Moro incomplet.
massage cardiaque externe et une ventilation au L'enfant a uriné sur la table de réan imation et a émis
masque après aspiration. Le nouveau-né a repris une son méconium durant la 1ère heure de vie.
respiration normale avec air, après 3 minutes de L'hématocrite fait au cordon est à 75%, le Dextrostix
réanimation. Il a été transféré à 20 minutes de vie en fait en salle de travail est à 0,90g/l, la calcémie est à
unité de néonatologie. 80mg/l.
EXAMEN QUESTION
A l'examen d'entrée, le poids est à l 900g, la taille à 1. Quels sont les problèmes posés par cet enfant?
46cm, le périmètre crânien à 33cm, sa température est 2. Quelle est votre prise en charge?
63
L'ALIMENTATION DU PETIT POIDS DE NAISSANCE
OBJECTIFS

1. Connaître les besoins nutritionnels du Petit entraîne une déplétion en graisses brunes, si bien que
Poids de Naissance la réponse métabolique au froid est diminuée voire
2. Programmer son régime absente, d'où risque accru d'hypothermie. En outre Je
3. Reconnaître et Prendre en charge tous les taux sanguin des corps cétoniques augmentant, une
incidents au cours de son alimentation cétonurie apparaît, l'hyperbilirubinémie est favorisée
4. Evaluer la qualité de sa croissance pondérale et aggravée et l'évacuation du méconium est retardée.
Les prématurés et les nouveau-nés hypotrophiques
Le terme de petit poids de naissance (PPN) est utilisé
sont spécialement mal équipés pour se défendre contre
pour désigner le nouveau-né prématuré et le nouveau-
ces troubles, l'apport précoce de liquide et de calories
né à terme qui présente un retard de croissance intra-
prévient et corrige toutes ces altérations.
utérin (RCIU). Le but de l'alimentation du PPN est de
maintenir un rythme de croissance au cours des Parmi les risques à plus long terme d'un jeûne néonatal
premières semaines de vie, similaire à celui du fœtus prolongé, il faut prêter attention au problème capital
durant les dernières semaines de gestation. La période du développement cérébral: le poids du cerveau a une
périnatale constitue une phase critique pour la augmentation maximale pendant le troisième tiers de
croissance cérébrale. Une malnutrition durant cette la grossesse et le début de la vie post-natale. Le poids
période peut conduire à des déficits neurocellulaires du cerveau d'un nouveau-né à terme représente 25 %
définitifs. (Voir aussi chapitres prématuré, RCIU) de celui d'un adulte, alors qu'à une année, il représente
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants : déjà 75%. Cela correspond à une augmentation
- Les principes généraux moyenne d'environ 2g/j, pendant la première année de
- Les besoins vie. De nombreux chercheurs ont montré que la sous-
- La conduite de l'alimentation alimentation interrompt la croissance, mais surtout
- L'évaluation de l'alimentation inhibe les divisions cellulaires, en particulier au niveau
cérébral. Davies P. et Davies J. avaient montré, il y a
PRINCIPES GENERAUX plusieurs années déjà, que parmi les enfants de très
petit poids de naissance (inférieur à 1500g) la
Deux principes généraux régissent l'alimentation du croissance du périmètre crânien était significativement
prématuré et du nouveau-né hypotrophique: meilleure chez ceux qui avaient été alimentés plus
- Nécessité d'un apport hydrique précoce. précocement et plus abondamment durant les 7
- Nécessité d'un apport calorique précoce. premiers jours de vie. Il semble donc acquis
actuellement qu'un déficit de croissance cérébrale peut
Les effets néfastes du jeun durant les premiers jours de
résulter des restrictions alimentaires relativement
vie sont bien connus comme Je montre le tableau l
mineures durant la période vulnérable de croissance
Tableau n° 1 : Risques en cas de déprivation calo- maximale, en particulier durant la première semaine de
ri ue eth dri ue durant les remiers ·ours de vie: vie.
1. - Hypoglycémie Au total le vieux concept d'une mise en train tardive
2. - Déshydratation hypertonique de l'alimentation chez le nouveau-né de petit poids de
3. - Hypothermie naissance, doit être définitivement abandonné. Au
4. - Acidose métabolique contraire il faut tout mettre en œuvre pour commencer
5. - Hyperbilirubinémie l'alimentation de ces enfants dans les premières heures
6. - Retard d'évacuation de méconium après la naissance.
7. - Diminution de la croissance cérébrale
LES BESOINS NUTRITIONNELS
Le manque de réserve de glycogène est responsable de
la tendance à l'hypoglycémie. Le catabolisme tissulaire 1. La période fœtale
aggrave la perte de poids post-natale. Les pertes d'eau Les besoins du fœtus pendant le dernier trimestre de
sont en excès par rapport aux pertes d'électrolytes, à gestation sont les suivants:
cause de la faible filtration glomérulaire, du pouvoir 1.1. Les protéines
de concentration limité et des pertes d'eau extra-
rénales, qui sont importantes (vu la grande surface Les protéines sont utilisées principalement pour la
corporelle relative du PPN). Il en résulte une hyper- croissance et non pour le métabolisme énergétique
électrolytémie et une élévation du taux d'urée dans le Entre la 32ème et la 36ème semaine de gestation, la
sang. Au niveau du tissu adipeux, le catabolisme prise moyenne de poids du fœtus est de 15 g/kg/j et
65
constitue la référence pour une bonne nutrition. Pour les premiers jours puis il s'élève progressivement pour
assurer ce rythme de croissance, le fœtus doit retenir atteindre 45-55 kcal/kg/J.
environ 300 mg/kg/j d'azote (soit environ 2g/kg/j de 2.1.2. La thermogenèse de l'activité
protéines).
musculaire
1.2. Les hydrates de carbone Les dépenses énergétiques liées à la thermorégulation
Les réserves en hydrates de carbone du fœtus sont et à l'activité musculaire, varient considérablement
faibles. Elles varient de la 23ème à la 40ème semaine suivant les conditions d'élevage. Elles sont

entre 4 et lOg/kg. La majeure partie des hydrates de relativement faibles dans la zone de neutralité
carbone est utilisée pour le métabolisme énergétique. thermique: 15 Kcal/kg/24h (température: 36°5). Mais
1.3. Les graisses elles s'accroissent considérablement lorsque les pertes
de chaleur par conduction, par convection, par
Par gramme de tissu gagné, le fœtus fixe environ 17 %
évaporation ou par radiation augmentent.
de graisse, ses réserves passent de 20g/kg à la 28ème
semaine de gestation, à 150g/kg à 40 semaines de 2.1.3. Les besoins énergétiques pour
gestation. la croissance
1.4. Les sels minéraux Par gramme de tissu gagné, l'organisme retient environ
2,5 kcal. Pour obtenir une prise de poids de 10 à 15
Durant les 3 trimestres de la grossesse, le fœtus retient
g/kg/j, la quantité d'énergie disponible pour hr
environ 1,2 mEq de Na+/kg/j, environ 0,7 mEq de K+
croissance doit donc être de l'ordre de 25-35
/kg/j, 140 mg de ca++/kg/j et 76 mg de phosphore par
kcal/kg/24h.
kg/j.
Il faut signaler enfin qu'au cours du dernier trimestre 2.1.4. La perte fécale de calories
de la grossesse, la croissance fœtale s'accompagne Chez le prématuré la perte de calories est
d'une diminution de la teneur en eau de l'organisme essentiellement en rapport avec la stéatorrhée
qui passe de 840g/kg à 710 g/kg. En outre la rétention physiologique, alors que la digestion des protides et
d'eau quotidienne des différents nutriments correspond des hydrates de carbone est quasi complète.
à une rétention de 69 Kcal/j L'élimination fécale de graisses peut entraîner la perte
de 10-30 kcal/kg/j. Ainsi les besoins énergétiques du
2. La période périnatale prématuré varient considérablement d'un enfant à
2.1. Les besoins caloriques l'autre selon l'âge, le poids, les conditions d'élevage et
L'apport calorique qu'il faut fournir au prématuré doit l'importance de la stéatorrhée. L'apport calorique
couvrir à la fois les dépenses énergétiques liées au moyen est de 120 Kcal/kg/j mais il peut varier de 90-
métabolisme de base (M.B), à la thermogenèse, à 165 Kcal/kg/24h, comme le montre le tableau 2.
l'activité musculaire, à l'activité dynamique spécifique Enfin pour les besoins caloriques il faut une répartition
des aliments et aux besoins énergétiques nécessaires à équilibrée en protides, glucides et lipides. Les
la croissance. Il doit compenser les pertes caloriques pourcentages de référence acceptables sont pourvus
fécales et urinaires. par le lait maternel.
2.1.1. Le métabolisme de base (M.B) Protides: 10-15g = 40-60 Kea!: 8%
Dans les conditions de neutralité thermique, le M.B. Glucides: 75g/l = 300 Kea! : 45%
du prématuré est de l'ordre de 35 à 45 kcal/kg/j pour Lipides: 35g/l = 315 Kea!: 48%
Tableau n° 2 : les besoins caloriques du prématuré en Kcal/kg/j

Métabolisme de base 50 (40-55) Kcal/kg/j
A.D.S. (action dynamique spécifique) 5 (4- 8) Kcal/kg/j
Activité musculaire et thermogenèse 20 (10-15) Kcal/kg/j
Croissance 30 (25-35) Kcal/kg/j
Perte fécale 15 (5-30) Kcal/kg/j
Total 120 (89-168) Kcal/kg/j
2.2. Les besoins en eau A cette quantité totale il faut ajouter les besoins en
Les besoins en eau pour la croissance sont minimes: 10 rapport avec une agression par le froid, l'activité et
ml/kg/24h. Néanmoins à cause des pertes obligatoires, la maladie. La quantité totale des besoins en eau est
relativement importantes, le prématuré requiert un de l'ordre suivant:
apport hydrique élevé, le tableau 3 indique les pertes - moins de 1000 g = 200 ml/kg/24h
obligatoires en eau du prématuré. - de 1000 à 1500 g = 175 ml à 200 ml/kg/24h
66
- de 1500 à 2500 g = 150 à 180 ml/kg/24h. température, d'humidité et de circulation de l'air
L'apport hydrique est constitué par l'eau d'alimentation ambiant. Par exemple selon les travaux de Fanaroff
et l'eau d'oxydation. Celle-ci peut être estimée de la
façon suivante selon les nutriments: - pour un poids inférieur à 1250g : la perte est de
80 - l lOml/kg/j
lg de graisse= lm! d'eau
- pour un poids de 1500 - 2000g : la perte est de

1g de glucide = 0,6 ml d'eau
35 ± lOml/kg/j
lg de protides= 0,4 ml d'eau
- pour un poids supérieur à 2000g : la perte est de
La métabolisation de 10 Kea! fournit lm! d'eau.
20 - 35ml/kg/j
Les besoins en eau doivent tenir compte des pertes - Enfin quant aux pertes rénales, elles peuvent
physiologiques . comme la perte fécale. Les pertes varier selon les besoins hydriques de l'organisme.
insensibles en eau et les pertes rénales. Cette régulation est cependant limitée en fonction
En effet le prématuré perd environ 10 -15 g/kg/j de du nombre de milliosmoles à excréter et du
selles. La teneur en eau des selles est variable selon pouvoir de concentration et de dilution du rein.
l'alimentation : lait de femme ou lait industriel : 70 % Calculée sur la base de la charge osmotique rénale
en eau, lait de vache: 80 % en eau. En valeur absolue la et d'un pouvoir de concentration égal à 700
perte fécale d'eau varie entre 5 et 15 ml/kg/j . mosm/I, la perte obligatoire d'eau est de l'ordre
Les pertes insensibles d'eau (pertes obligatoires : de:
tableau 3) : C'est la perte d'eau par évaporation au - 40 ml/kg/j : nourri au lait de vache (L. V)
niveau de la peau et des poumons. Elle varie - 25 ml/kg/j : nourri au lait industriel (L.A)
considérablement suivant l'âge et le poids des - 20 ml/kg/j : nourri au lait de femme (L.F).
prématurés ainsi qu'en fonction des conditions de Comme le montre le tableau 4
Tableau n° 3 : Les pertes obligatoires en eau du prématuré*

Poids= 1500
Poids de< 1500 g
à 2500 g
Pertes obligatoires ml/kg Pertes obligatoires ml/kg
Pertes insensibles en eau 30-60 15-35
Urines insensibles en eau 50-100 -
Selles insensibles en eau
Pertes totales en eau

5-10
85-170
. -
70-145
Augmentation pour la photothérapie 20 20

*tableau emprunté à Roy Cet coll. Clin. Perinat.1975 et modifié
Tableau n° 4 : Les pertes rénales du prématuré
!Paramètres Lait de femme. Lait industriel Lait de vache
Charge osmotique rénale mosm./kg/j 14, 1± 2,7 17,5 ±2,9 28,5 ± 4,2
bsmolalité urinaire mosm. Il 101 ±18 121±21 205 ± 24
Diurèse obligatoire si 700 mosm.ml/kg/j : 20±4 25 ±4 41±6
Au total les besoins hydriques sont d'autant plus élevés Le tableau 5 indique la vitesse d'administration des
que le prématuré est plus jeune et de faible poids de liquides chez le prématuré selon la technique du
naissance. Pour autant que les pertes extra-rénales service:
d'eau ne soient pas excessivement accrues, que l'apport 160 ml/kg/j est la quantité maximum à ne pas dépasser
en protéines ne soit pas supérieur à 5g/kg/j et que le car il y a risque de réouverture du canal artériel et de
pouvoir de concentration du rein ne soit pas survenue d'une entérocolite ulcéro-nécrosante.
sérieusement réduit, les besoins en eau du prématuré (E.C.U.N.).
sont couverts avec une marge de sécurité satisfaisante Les volumes administrés concernent à la fois l'apport
lorsque l'apport hydrique atteint 160 ml/kg/j . oral et LV.
67
Tableau n°5 : Programme d'administration des Les protéines disponibles sont apportées par le lait de
liquides femme (L.F) ou par le lait de vache (L.V). Lait de
femme : 0,8 à 0,9g/100ml et Lait de vache. : 3,5g /
Quel que soit le poids de naissance il est
lOOml.
recommandé d'administrer
Le 1er jour: 80 ml/kg (volume liquidien total/J) 2.4. Les besoins en lipides
Le 2•me jour: 100 ml/kg (volume liquidien total/j) 2.4.1. Quantitatifs

Le 3ème jour: 120 ml/kg (volume liquidien total/j) L'apport oral des lipides s'élève en général à 9 -
Le 4ème jour: 140 ml/kg (volume liquidien total/j) l2g/kg/j. Les graisses du lait humain sont mieux
Le 5ème jour: 160 ml/kg (volume liquidien total/j) absorbées (coefficient d'utilisation digestive (CUD) à
les jours suivants : même volume /Kg/jour 79%) que celles du lait de vache (C.U.D. = 48%).
L'absorption des graisses des laits humanisés varie
2.3. Les besoins en protéines d'une formule à l'autre (C.U.D. = 54 à 76%). Ces
Le coefficient d'utilisation digestive (C.U.D) des différences d'absorption sont expliquées entre · autres
protides est élevé, de l'ordre de 90%. par les différences qualitatives et quantitatives de la
composition en acides gras. Ainsi le C.U.D. des acides
2.3.1. Quantitatifs
gras saturés diminue au fur et à mesure que la chaîne
Pour 1OO Kea!, le meilleur anabolisme est enregistré de carbone s'allonge et pour une même longueur de
avec 2,5g/kg de protéines chez un prématuré, 2g/kg chaîne, les acides gras insaturés à longue chaîne sont
chez un nouveau-né à terme, 1,6/kg chez un nourrisson mieux absorbés que leurs homologues saturés. D'autre
de 6 mois, moins de 0,5g/kg chez l'adulte, une ration part, l'absorption des graisses dépend du pool des
protidique excédentaire est inutile et sans doute acides biliaires q_ui est notamment diminué chez le
nuisible. En période post natale : des apports exagérés prématuré. Un 3eme facteur intervient, c'est l'apport
peuvent entraîner une acidose métabolique (libération calcique. Il existe en effet une relation inverse entre Je
d'ions H+ par le catabolisme azoté), une coefficient d'utilisation digestive des graisses et
hyperazotémie, des modifications du ionogramme. l'apport calcique.
L'apport protidique proche de l'optimum se situe L'apport en graisses peut constituer jusqu'à 50% des
autour de 10% des calories. On recommande un apport besoins caloriques du PPN, en moyenne 5 à 7g/kg/24h
protidique de 3 à 4g/kg/j.
2.4.2. Qualitatifs
2.3.2. Qualitatifs Parmi les 3 acides gras essentiels (AGE), acide
La valeur nutntive des protéines dépend linoléique, acide linolénique, acide arachidonique, seul
principalement de la teneur en acides aminés essentiels Je premier doit être présent dans l'alimentation. En
(A.A.E). La masse des AAE ne doit pas excéder 50% effet les derniers peuvent être synthétisés à partir de
des AA totaux. La carence relative ou l'excès de l'un l'acide linoléique.
des AAE retentit sur l'utilisation de tous les autres, cet Dans la ration calorique: 2 à 4% doivent être fournis
aminoacide est alors appelé facteur limitant. Les sous forme d'acide Linoléique. Quant au cholestérol,
protéines animales possèdent une valeur biologique en ce qui concerne la possible relation entre sa
satisfaisante. Les protéines végétales sont impropres à présence dans l'alimentation lactée du nourrisson et le
leur utilisation exclusive chez Je jeune enfant car elles développement d'une artériosclérose à l'âge adulte, la
présentent des facteurs limitants. Enfin chez le question reste posée.
prématuré, pendant les premières semaines de vie, il 2.5. Les besoins en glucides
faudra ajouter à la liste des AAE la cystine et Le nouveau-né de petit poids est capable de digérer,
l'histidine. De plus il faudra également tenir compte d'absorber et d'utiliser de grandes quantités d'hydrate
du mauvais catabolisme, de la méthionine et de la de carbone, qu'il s'agisse du glucose ou de
tyrosine, et de l'apport en taurine. disaccharides (lactose ou saccharose). Malgré le fait
Le tableau 6 indique les besoins du AAE chez Je que l'activité Iactasique se développe plus lentement
prématuré. chez le fœtus que les autres disaccharidases, le
processus de la naissance, semble stimuler sa
Tableau n° 6 : Les besoins en acides aminés maturation et son activité est suffisante après le 3eme
essentiels jour de vie chez le prématuré.
Cependant la tolérance aux hydrates de carbone du
. Leucine: 150mg prématuré de très petit poids est diminuée pendant les
. Isoleucine : 119 mg premiers jours de vie en raison d'une réponse
. Valine : 105 mg insulinique insuffisante. La vitesse de disparition du
. Lysine: 103 mg glucose sanguin passe de 5-6mg/kg/min pendant les 48
. Methionine: 45 mg premières heures, à 20mg/kg/min dans les jours qui
. Phenylalanine: 90mg suivent. Cette tolérance sera appréciée par la
. Tryptophane : 22mg glucosurie.
. Thréonine : 87mg PPN : L'apport en hydrate de carbone peut constituer
. Histidine : 20-50 mg environ 40% de la ration calorique totale, soit 10 à
. Cystine: 20-30 mg 15g/kg/j.
68
2.6. Les besoins en sels minéraux prématuré de 1500g contre 35mg pour un enfant à
Dans leur ensemble les besoins en sels minéraux sont terme) impose une supplémentation à instituer dès
couverts par Je lait, sauf pour le fer. la 4ème semaine de vie, de 6 à 10 mg/jour. Cette
supplémentation peut être réalisée par l'administration
2.6.1. Sodium, chlore et potassium de XXX gouttes de fer sirop. (15 gouttes matin et

Les apports souhaitables sont mal connus. soir).
En prenant Je lait maternel comme référence, les 2.6.4. Les oligo-éléments
valeurs moyennes ingérées par kg/24h sont Ils sont apportés par Je lait.
respectivement de :
2.7. Les besoins en vitamines
. Na= 1,5 mEq.
Les besoins vitaminiques, généralement admis pour Je
. Cl=2 mEq.
prématuré, sont indiqués dans le tableau 8. (Voir à la
. K=2,5 mEq.
fin du chapitre)
En réalité des charges plus élevées, pour le Na en Une administration des vitamines D, E, C et K. est
particulier, sont bien tolérées à la condition que les indispensable.
variations soient progressives.
Pour la vitamine D: un supplément de 400 à 800 UI/j
Dans le tableau 7 nous avons indiqué la concentration est nécessaire même si le lait utilisé est déjà enrichi en
en.Na du lait maternel à des stades différents : vitamine D, car l'enfant de petit poids n'en boit
En pratique il est recommandé d'apporter chaque jour: généralement qu'une faible quantité.
2 à 4 mEq/kg de sodium et de chlore et 2,5 mEq /kg de Pour la vitamine K 1 : 0,5mg de vit K 1 à 4h de vie en
potassium. IV ou IM (nouveau-né malade, prématuré, perfusé,
Tableau n° 7: Concentration en sodium du lait nouveau-né à jeun). Pour Je nouveau-né sain > 34
de femme semaines et > 2000 g la supplémentation est de : 21!1g
de vit K 1 par voie orale à la naissance, 2mg au 4eme
Colostrum Na= 23,8 mEq Il jour et 2 mg à 4 semaines de vie.
Lait transitoire Na= 11,2 mEq Il En ce qui concerne la vitamine E, on connaît depuis
Lait définitif Na= 2 -20 mEq/l la description d'Oski et Barness en 1967, la possibilité
d'une anémie hémolytique modérée, durant Je second
Moy= 7 mEq /l
mois de vie chez des prématurés carencés. Cette
hémolyse peut être exagérée par un apport intempestif
2.6.2. Calcium, phosphore de fer. Le fer catalyse l'auto oxydation des acides gras
En raison du caractère tardif de la minéralisation du non saturés de la membrane érythrocytaire, alors que
squelette du fœtus, le prématuré contient, en valeur la vitamine E a une fonction d'antipéroxidation au
absolue et relative, beaucoup moins de calcium et de même niveau. La supplementation en vit E n'est pas
phosphore que Je nouveau-né à terme. recommandée systematiquement.
Quelle que soit l'importance de l'apport calcique oral, La supplémentation en vit C et autres vitamines peut
les prématurés ne peuvent absorber que 30 - 40 être réalisée par l'administration de X gouttes
mg/kg/j, ce qui est par conséquent nettement inférieur d'Hydrosol polyvitaminé. Ou équivalent Saïdal dès le
aux besoins (140mg/kg/j). L'insuffisance de l'apport en 8cme jour de vie et ce pendant Je Ier mois. Rappelons
Ca++ s'explique par une faible teneur en Ca++ des laits : encore et toujours la nécessité absolue chez Je
lait de F : 33mg/l00ml, LV : l 20mg/1 OO ml) et par une nouveau-né de petit poids, plus encore que chez tout
mauvaise absorption intestinale due à la stéatorrhée et autre nouveau-né, d'une prophylaxie de la maladie
à la sécrétion endogène de Ca++. hémorragique (voir cours sur Je syndrome
Les besoins en calcium sont estimés à 140mg/kg/jour hémorragique)
Par contre quel que soit le type d'alimentation Je
phosphore est toujours bien absorbé. La moitié de ce CONDUITE PRATIQUE
phosphore va aller se fixer dans les cellules et l'autre DE L'ALIMENTATION
moitié va se lier au calcium pour la minéralisation
osseuse. Cependant, en raison de l'insuffisance de 1. La perfusion systématique est
l'absorption calcique, une partie du phosphore ne peut indiquée seulement dans certaines
pas se fixer dans l'os et sera par conséquent éliminée situations
dans les urines. - chez tous les prématurés de poids inférieur à 2000 g
Les besoins en phosphore sont estimés à 60 - 90 et/ ou de moins 34 semaines de gestation
mg/kg/j . - chez tous les nouveau-nés hypotrophiques de poids
2.6.3. Le Fer inférieur à 2000 g
Les apports en fer des premiers mois sont - en cas de SOR, d'anomalies intestinales,
particulièrement restreints du fait de l'alimentation d'immaturité extrême où l'alimentation orale est
exclusivement lactée (fer contenu dans le lait: lmg/l). impossible ou même dangereuse.
Ce fait, associé à la pauvreté des réserves Le l er jour on fera appel au Sérum Glucosé à 10% et
parenchymateuses du prématuré ( l Omg pour un au calcium à raison de 2ml/kg/j. Les électrolytes
69
seront ajoutés à partir du 2ème jour: Na et chlore de 20 ml/kg/j jusqu'à atteindre 160 ml/kg. A partir du
4mEq/kg/ et potassium : 2,5 mEq/kg/j . zemc jour il faudra ajouter les autres électrolytes :
Actuellement il est recommandé d'introduire dans la sodium 4rriEq/kg, potassium: 2,5 mEq/kg et chlore 4
perfusion des premiers jours un apport de protéines mEq/kg. (Tableau 11 en fin de chapitre)
sous forme d'acides aminés (si disponibles) à raison Cette quantité liquidienne totale pourra être modifiée
de 0,5g/kg /j selon certaines circonstances:
2. L'alimentation orale - En cas de ventilation assistée il faudra réduire le

volume liquidien de 20 ml/kg.
2.1. Le moment de la mise en route
- En cas de perte pondérale de plus de 10 % du poids
Elle varie avec le poids de naissance :
de naissance il faudra ajouter 20 ml/kg/j.
- Si le poids de naissance est inférieur à 1250g
- En cas de prise pondérale supérieure au poids de
l'alimentation orale ne sera débutée que le 2ème jour
naissance pendant les 3-4 premiers jours de vie il y a
(J2). Elle sera différée plus longtemps si le
danger d'hyperhydratation (danger: ouverture du
prématuré est malade ou s'il existe des facteurs de
canal artériel, entérocolite nécrosante, dysplasie ·
risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante. Il faudra
bronchopulmonaire). Il faudra réduire alors le
alors attendre que le prématuré soit plus stable, avant
volume liquidien de 20 ml/kg/j.
de commencer l'alimentation orale, à raison de 10
- Enfin il faudra calculer les besoins liquidiens en
ml/kg/j en augmentant de 10 ml/kg/j tous les jours
fonction du poids de naissance aussi longtemps que
pour atteindre le maximum de 160 ml/kg pour le lait
le poids actuel reste en dessous du poids de
indusriel et 180 ml/kg pour le lait maternel.
naissance. Cet apport liquidien sera contrôlé par la
- Si le poids de naissance est égal ou supérieur à
prise quotidienne du poids, la densité urinaire
1250g et que le prématuré ne présente aucune
plusieurs fois/j et la recherche d'une glucosurie.
pathologie, on commencera l'alimentation orale 3h
après la naissance à raison de 20 ml/kg. On La voie d'abord utilisée en néonatalogie est une veine
augmentera cette ration de 20 ml/kg/j jusqu'au périphérique par l'intermédiaire d'un intraflon 23. La
maximum de 160 ml/kg pour le lait industrie et 180 veine ombilicale doit être abandonnée à cause des
ml, pour le lait maternel. Par contre si le prématuré risques de thromboses avec hypertension portale
est malade et /ou s'il existe des facteurs de risque secondaire. L'alimentation orale sera commencée au
d'entérocolite ulcéro-nécrosante, il faudra stabiliser plus tôt le 2ème jour de vie, à raison de 10 ml/kg de
l'enfant avant de démarrer l'alimentation orale (ce lait maternel ou de lait pour prématuré, par gavage
qui sera possible, au bout de 2 à 5 jours, voir plus). orogastrique à l'aide d'une seringue électrique
(changement de la seringue toutes les 3 heures) ou .e n
2.2. Le mode d'alimentation orale alimentation orale fractionnée (l biberon x 3 h).
- Avant la 35ème semaine de gestation l'alimentation
sera donnée par gavage oro-gastrique, soit sous Cette quantité sera augmentée de 10 ml/kg/j tous les
forme de 8 à 12 biberons/24h, soit en continu à l'aide jours jusqu'à 160 ml/kg/j de lait adapté ou 180 ml/kg
d'une seringue électrique, en changeant la seringue de lait maternel. (Le but est d'arriver à 128 Kcal/kg/j
toutes les 3h. pour 160 ml de lait pour prématuré à 15% ou de 121
- Après 35 semaines de gestation, la mise au sein ou Kcal/kg/j pour 180 ml de lait de femme) . Mais ce
au biberon est possible, grâce à la maturation du schéma peut être modifié en fonction du poids et de
réflexe succion-déglutition. l'évolution de l'enfant (éventuellement augmentation
de 15 ou de 20 ml/kg/j).
2.3. Le Lait utilisé
On utilisera soit le lait de femme (enrichi en protides, Enfin il ne faudra pas oublier de rechercher
en utilisant un hydrolysa! de caséine, pour arriver à systématiquement le résidu gastrique avant chaque
3g/kg/j de protides), soit un lait maternisé (tableaux 9 gavage ou toutes les 2h en cas d'alimentation entérale
et 10 en fin de chapitre), reconstitué à 15% (!mesure à débit constant à l'aide de la seringue électrique.
pour 30 ml d'eau). Ou un lait spécial pour prématuré. La supplémentation vitaminique à la naissance
concerne la vit KI et l'hydrosol polyvitaminé (voir
2.4. L'arrêt de la perfusion paragraphe 2.7 p65). La vit E n'est plus donnée
Il sera décidé dès que la quantité orale atteindra 1OO systematiquement.
ml/kg de lait, et si seulement cette quantité est bien
tolérée par le prématuré ou le P.P.N. 2.5.2. Alimentation du prématuré de
plus de 12509
2.5. Le schéma d'alimentation - Le volume liquidien total quotidien est le même que
Nous avons représenté sur les tableaux n° 11 et 12 le
pour le prématuré de moins de 1250g et selon les
programme d'alimentation pour les prématurés de
mêmes modalités. (Tableau 12)
moins de 1250g et de plus de l250g. (Voir en fin de
- L'alimentation orale sera commencée à 3h de vie en
chapitre)
l'absence de toute pathologie à raison de 20 ml/kg/j .
2.5.1. Alimentation du prématuré de L'accélération du transit est souvent en rapport avec le
moins 12509 type de lait utilisé (lait maternel).
- L'enfant reçoit une quantité hydrique totale le ler La présence de sucres réducteurs dans les selles est
jour de 80 ml/kg sous form e de SG à 10 % avec 2 habituelle chez le prématuré nourri au sein, mais elle
mEq/kg de calcium. Cette quantité sera augmentée peut accompagner une gastro-entérite infectieuse.
70
Par contre la présence de sang dans les selles est CONCLUSION
toujours pathologique et il faudra rechercher
systématiquement une entérocolite nécrosante ou une Au total l'alimentation du prématuré et du PPN
gastro-entérite à salmonella. nécessite une bonne connaissance des bases
physiologiques, en particulier digestives. La conduite
EVALUATION DE L'ALIMENTATION pratique, actuellement bien codifiée, doit toujours

s'adapter à la situation quotidienne de l'enfant.
L'évaluation du succès ou de l'échec de l'alimentation Enfin l'évaluation de l'alimentation doit être
se basera sur les critères suivants: systématique à court et à long terme à l'aide de
Courbe pondérale (en se souvenant que le l'examen clinique et de courbes de référence.
prématuré présente fréquemment des œdèmes, avec
ou sans hypoprotidémie ce qui rend parfois le critère
de poids trompeur dans les premières semaines de Pour en savoir plus
vie). 1. Salle B.L., Putet G. - Alimentation du prématuré et
Courbe staturale du nouveau-né à terme dans les 3 premiers mois de vie
Etat de la peau -Progrés en pédiatrie n°13 édit. Doin (France) 1996
Etat du pannicule adipeux 2. Micheli JL, Toisa JF, Roth M, Mazouni M. et coll.
Etat de la musculature Vademecum de néonatologie 2006 Lausanne
Enfin croissance du périmètre cramen et dévelo-
ppement psychomoteur de l'enfant. 3. Denne SC et coll.: Enterai nutrition in« Neonatal -
En pratique on utilise les courbes de croissance du Perinatal Medicine Disease of the fetus and infant »
prématuré pour l'évaluation de l'alimentation : poids, Martin RJ, Fanaroff A, Walsh MC 8è edit Elsevier
taille et périmètre crânien pour les filles et les garçons. Mosby 2006 pp66 l-679
Le schéma 1 représente un exemple de courbes 4. Babson SG. & ail. Growth graphs for the clinical
d'évaluation de la croissance du prématuré au cours de assessment of infants of varying gestationnal age. J.
la première année (BABSON). Pediatr, 1976; 89: 814
Tableau n° 8: Les besoins vitaminiques du P.P.N. et composition de la solution

d'Hydrosol Vitaform® Saïdal
Besoins* Hydrosol Vitaform

VITAMINES
quotidiens 25 gouttes
Vitamine A 1500-2500 UI 2'500 UI
Vit BI ou Thiamine 0,5 mg 1 mg
Vit 82 ou Riboflavine 0,5 mg 0,75 mg
Vit 86 ou Pyridoxine 0,4mg 1 mg
VitC 30à50mg 25 mg
VitD2 1200 à 2000 u 500 UI
Vit E** 50mg !mg
Panthothénate de Calcium 3mg 2mg
Vit PP ou Niacine ou Acide nicotinique 6mg 5 mg
Acide folique 0,35 mg 0
K 1,5 mg 0
8 12 1 µgr. 0
*Recommandations du National Research Council (1968).
** Vitamine E à administrer en IM 2 X 25 à J3 et J7
71
Tableau n° 9: Analyses nutritionnelles du lait industriel*
1OO ml reconstitué
NUTRIMENTS 1OO g de Poudre
15 %
PROTIDES /g 14,5 2,2 g
Albumine / Caséine % 60140

MATIERES GRASSES /g 27 4.05 g
Acide Linoléique 4,8 0,72
AGS/AGI% 47,2 /52,2
GLUCIDES
54 8,1 g
Lactose /g
517Kcal 78 Kea!
* 1 mesure = 5 g de poudre.
Tableau n° 10: Composition en sels minéraux du lait industriel
MINERAUX 100 g 100 ml 15 %

Cendre Minérale /g 2,1 0,31
Calcium mg 350 52,5
Calcium/ Phosphore 1,8 -
Magnésium mg 40 6
Potassium mg 400 60
Sodium mg 100 15
Chlore mg 280 42
Fer mg 3,1 0,46
Cuivre mg 0,23 0,03
Tableau n° 11 : Alimentation du prématuré et du PPN de moins de 1250g
AGE EN JOURS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il 12 13 14
VOLUME LIQUIDIEN
80 100 120 140 160
TOTAL ml/kg/j
VOLUME LIQUIDIEN
- 10 20 30 40 50 60 80 100 120 140 160
PEROS ml/k/j
SUPPORT PARENTAL
SGà 10% +
Ca : 2ml/kg à JI
80 90 100 110 120 110 100 80 60 #
ClNa : 4 mEq/kg
ClK : 2,5mEq/kg
à partir de J2
î î
SUPPLEMENT A TION Vitamine K. 0,5 mg/:Kg IM ou IV à 4h de vie Hydrosol Polyvitaminé : X gouttes/j de J8 à BO
EN VITAMINES et 2 mg per os à J28
72
Tableau n° 12 : Alimentation du prématuré et du PPN de poids de plus de 1250g
AGE EN JOURS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il 12 13 14 15 16

VOLUME LIQUIDIEN
80 100 120 140 160 160
TOT AL ml/kg/j
VOLUME LIQUIDIEN
20 40 60 80 100 120 140 160
PER OS ml/kg/j
SUPPORT PARENTAL
|
m
SGà 10%+
o
c
t.
Ca : 2ml/kg à JI
o
p
60 60 60 60 60 #
s
g
+CINa : 4 mEq/kg et
lo
.b
:CIK : 2,5mEq/kg : à
s
in
partir de 12
c
e
d
e
m
s
e
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î î
o
s
e
tr
e
SUPPLEMENTA TION
.l
Vitamine K 0,5mg/Kg/J IM ou IV à 4h de vie - Hydrosol Polyvitaminé : X gouttes/j de J8 à 130
w
w
EN VITAMINES
w
|
m
o
.c
s
s
re
p
rd
o
.w
s
in
c
e
Figure 2 : Courbe de croissance du prématuré et du PPN d
e
m
s
e
au cours de la première année

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73
ALIMENTATION DU PPN
1. Q.C.M.
1. Chez le prématuré, le jeun peut entraîner tous les B. 2 à 3g/kg/j
troubles suivants sauf un: C. 4 à 5g/kg/j

A. Hypoglycémie D. 1 à 2g/kg/j
B. Déshydratation iso-natrémique E. 5 à 6g/kg/j
C. Hypothermie
9. Les besoins moyens en lipides du prématuré sont
D. Diminution de la croissance cérébrale
de:
E. Hyperbilirubinémie
A. 4 à 5g/kg/j
2. Entre la 32<mc et la 36cmc semaine de gestation la B. 3 à 4g/kg/j
prise de poids moyenne du fœtus est de : C. 5 à 7g/kg/j
A. lOg/kg/j D. 9g/kg/j
B. 20g/kg/j E. !Og/kg/j
c. l5g/kg/j
10. Les besoins moyens en glucides du prématuré sont
D. 25g/kg/j
de:
E. l8g/kg/j
A. 9 à 10 g/kg/j
3. Les besoins caloriques du prématuré sont en B. 8 à 9g/kg/j
moyenne de: c. 15 à 20g/kg/j
A. 50 Kcal/kg/j D. 10 à l5g/kg/j
B. 60 Kcal/kg/j E. 5 à 8g/kg/j
C. 80 Kcal/kg/j
11. Les besoins moyens par kg/j en sels minéraux sont
D. llO Kcal/kg/j
de:
E. 130 Kcal/kg/j
A. Na = 4mEq - Chlore = 4mEq - K = 2,5mEq - Ca
4. Etablir les correspondances des besoins caloriques = l40mg- Ph= 60mg
A. Métabolisme de l. 25-35 Kcal/kg/j B. Na=- 4mEq - chlore= 4mEq - K = 3mEq - Ca=
base l 40mg - Ph = 60mg
B. A.D.S. 2. 40-55 Kcal/kg/j C. Na = 3mEq - chlore = 3mEq - K = 2mEq - Ca =
C. Activité musculaire 3. 15-10 Kcal/kg/j l 40mg - Ph = 90mg
et D. Na= 2,5mEq - chlore= 2,5mEq - K = 3mEq - Ca
D . Croissance 4. 5-30 Kcal/kg/j = 90mg- Ph= 140mg
E. Perte fécale 5. 4-8 Kcal/kg/j E. lmEq - chlore= lmEq - K = lmEq - Ca= 90 - Ph
= l40mg
5. La répartition entre protides, glucides et lipides est
respectivement: 12. Les besoins en vit. D du prématuré sont de:
A. 25 % + 25 % + 50 % A. 50 à 100 Ul/j
B. 20 % + 30 % + 50 % B. 200 à 300 Ul/j
c. 8 % + 45 % + 48 % C. 400 à 600 Ul/j
D. 8 % + 60 % + 32 % D. 800 à 1000 Ul/j
E. 8 % + 32 % + 60 % E. 1200 à 2000 Ul/j
6. Les besoins en liquides per os du prématuré nourri 13. Chez un prématuré de moins de 1250g le début de
au sein sont de : l'alimentation per os est:
A. 160 ml/kg/j A. 3H après la naissance en cas de prématuré simple
B. 140 ml/kg/j B. Différé de 24H en cas de prématuré simple
C. 180 ml/kg/j C. Différé de plusieurs jours en cas de pathologie
D. 200 ml/kg/j D. A et C exactes
E. 150 ml/kg/j E. B et C exactes
7. Les besoins en liquides per os du prématuré nourri 14. Chez un prématuré de plus de 1250g le début de
au industriel sont de : l'alimentation per os est:
A. 160 ml/kg/j A. Effectué 3H après la naissance en cas de
B. 140 ml/kg/j prématurité simple
C. 180 ml/kg/j B. Différé de 24H en cas de prématurité malade
D. 200 ml/kg/j C. Différé de plusieurs jours en cas de pathologie
E. 150 ml/kg/j D. Propositions A et C exactes
E. Propositions B et C exactes
8. Les besoins moyens en protides du prématuré sont
de: 15. L'alimentation per os, directement au sein ou au
A. 3 à 4g/kg/j biberon, s'effectue à un âge gestationnel de :
74
A. 35-36 semaines l . Rechercher une entérocolite nécrosante
B. 33-34 semaines 2. Vidange gastrique retardée recherche un résidu
C. 34-35 semaines gastrique
D. Propositions A et B exactes 3. En rapport avec lait maternel
E. Propositions A et C exactes 4. Souvent en rapport avec la faible musculature
abdominale
16. L'alimentation per os du prématuré au lait

industriel à raison de 160 ml/kg/j apporte une ration 19. Donner les correspondances suivantes:
calorique de : A.Fer
A. 90 Kcal/kg/j B. Vitamine D
B. 100 Kcal/kg/j C. Vitamine K
C. llO Kcal/kg/j D. Vitamine E
D. 120 Kcal/kg/j E. Hydrosol polyvitaminé
E. 130 Kcal/kg/j
l . 25mg en IM à J3 et J7
17. L'alimentation per os du prématuré nourri au lait 2. lmg à 11 J2 J3 en IM
maternel à raison de 180 ml/kg/j apporte une ration 3. 10 gouttes par jour de J7 à J30
calorique de. : 4. 6 à lOmg/kg/j à partir de J30
A. 90 Kcallkg/j 5. 1200 à 2000 Ul/j
B. 100 Kcallkg/j
C. Il 0 Kcal/kg/j 20. Parmi les critères suivants quel est celui qui n'est
D. 120 Kcal/kg/j pas pris en compte pour l'évaluation de l'alimentation
E. 130 Kcal/kg/j du prématuré:
A. Courbe pondérale
18. Donnez les correspondances suivantes: B. Courbe staturale
A. Vomissements alimentaires C. Croissance du périmètre crânien
B. Ballonnement abdominal D. Age osseux
C. Accélération du transit E. Etat du pannicule adipeux
D. Présence de sang dans les selles
2. CAS CLINIQUE
L'enfant B. Djamila est transféré le 12.06.93 à l5H20 Taille = 40cm
de la maternité de Beni-Messous vers l'unité de T 0 = 34°6
néonatologie pour petit poids de naissance. FC= 180/mm
L'enfant a été mise en couveuse chauffée à 35°C avec
ANAMNESE monitoring cardiaque et respiratoire, un sachet à urine.
li s'agit du 1~' enfant d'un couple jeune: la mère est . L'examen somatique : montre une acrocyanose des
âgée de 20 ans en bonne santé sans profession, le père extrémités et une légère cyanose péribuccale, un léger
est âgé de 25 ans, agent de bureau, en bonne santé. tirage intercostal, respiration thoracique et abdominale
La grossesse a été suivie à la PMI de Beni-Messous synchrones, léger battement des ailes du nez, pas de
par une sage femme. La date des dernières règles gémissement expiratoire audible au stéthoscope, pas
remonte au 05.11.92. Elle a eu 5 contrôles dont 2 à la d'entonnoir xyphoïdien. L'auscultation pulmonaire et
maternité de Beni-Messous avec 2 échographies, en cardiaque est sans particularités. L'abdomen est
raison d'une menace d'accouchement prématuré. souple, respire bien, pas d'hépato ni splénomégalie.
Le 11.06. 93 à l 5H la parturiente entre en travail et elle Les fosses lombaires sont libres. Les organes génitaux
est amenée à la maternité de Beni-Messous où elle est externes sont de type féminin. Le Barlow et l'Ortolani
hospitalisée. Le 12.06.93 à 15H elle donne naissance à sont négatifs. Par ailleurs l'enfant présente une peau
une petite fille pesant l 200g, avec un taille de 40cm et fine, avec un lanugo abondant, rose, avec veines
un périmètre crânien de 28cm. Accouchement visibles. Les cheveux sont très abondants .
spontané en céphalique, liquide amniotique clair et Enfin l'enfant a émis ses premières urines et son
moyennement abondant, placenta complet, pesant premier méconium à l'entrée dans le service. . . .
2 IOg, le score d'Apgar était de 8/9/I O. . L'examen neurologique montre une activ1te
L'enfant a été mise sur la table chauffante pour les spontanée pauvre, un cri faible, un Moro présent, un
soins de routine: aspiration, soins du cordon, collyre, grasping faible, un réflexe d'extension croisée en
puis elle a été transférée à I 5H20 en pédiatrie pour flexion et une suc'cion faible. Le tonus passif et tonus
PPN. actif sont faibles. La fontanelle antérieure est bien
A L'ENTREE DANS LE SERVICE ouverte, les yeux sont fermés. Les réflexes ostéo-
Poids = l 200g tendineux sont présents et symétriques. Il n'y a pas de
PC=28cm mouvements anormaux.
FR=70/mm LE BILAN A L'ENTREE
TA= 49/28mm Hg Il montre les résultats suivants :
75
Sang: groupe sanguin A+ (mère 0 +)test de Coombs Radio du thorax de face: image thoracique nonnale
Direct négatif Urines : analyse à la bandelette
Hte = 45 % Hb = 16g Sang = 0 glucose = 0 corps cétonique = 0 protéines = 0
GB - 7800/mm 3 (65 - OO - OO - 30 - 05) pH= 6 densité urinaire= 1006
ARNETH = l lobe = 6 % 2 lobes= 24 % EVOLUTION
3 lobes = 50 % 4 lobes = 15 % Au bout de 4H d'hospitalisation l'enfant s'est bien
5 lobes= 5 % recoloré sous air. La fréquence respiratoire est tombée
Glycémie = 0,40g/l

à 50 et la température rectale est montée à 36°2.
Urée= 0,22g/l
QUESTIONS
K=4,2 mEq/l
Na= 130mEq/l 1. Problèmes posés par ce nouveau-né?
Ca =90 mg/l 2. Que pensez-vous du bilan ?
3. Hypothèses diagnostiques?
Gazométrie: pH= 7,32 PC02 = 35mmHg
Bicarbonates - 17 meq/l EB = - 8 4. Prise en charge
Pa02 = 50mm Hg Alimentation pendant les 2 premières semaines de vie.
SOLUTIONS / TOME 2 page : 328
76
DÉTRESSES RESPIRATOIRES DU NOUVEAU-NÉ
OBJECTIFS

1. Connaître les bases de la physiologie fonctions sont mécaniques mais aussi immunologiques
respiratoire du nouveau-né et anti- infectieuses :
2. Reconnaître cliniquement une Détresse - Diminution de la pression d'ouverture alvéolaire
Respiratoire du nouveau-né - Augmentation de la compliance et maintien d'une
3. Evaluer sa gravité capacité résiduelle fonctionnelle
4. Mettre en route en urgence un traitement - Effet anti-œdème pulmonaire.
symptomatique et organiser sa surveillance 3. Adminstration maternelle de
5. Etablir un diagnostic étiologique. corticosteroides
6. Prendre en charge la détresse respiratoire en Elle stimule la différentiation cellulaire épithéliale et
fonction de l'étiologie. la maturation structurale tant au niveau du poumon
La détresse respiratoire (DR) du nouveau-né est la que du cœur et de la circulation pulmonaire. Ces
traduction d'une difficulté respiratoire entraînant une modifications entraînent :
anomalie d'oxygénation du sang artériel (hypoxie) - Une augmentation de la synthèse du surfactant
survenant dans la plupart des cas dans les 8 premiers - Une diminution de la perméabilité vasculaire (effet
jours de vie. La détresse respiratoire peut survenir de anti-œdème)
façon immédiate dès la naissance, comme elle peut Une fermeture accélérée du canal artériel.
être secondaire et tardive, survenant après plusieurs Cette administration est réalisée dans la plupart des
heures ou jours (jusqu'à la fin de la 1ere semaine se situations à risque d'accouchement prématuré de la
vie). 24ème à la 32ème semaine de grossesse. L'application de
Dans ce chapitre après un bref rappel de la physiologie ce type de traitement à réalisé une presque révolution
respiratoire du nouveau-né nous aborderons les points dans la médecine néonatale de telle sorte que
suivants: l'incidence des problèmes respiratoires à la naissance
- Rappel de physiologie respiratoire du nouveau-né en est diminuée (baisse importante de l'incidence de la
- Le diagnostic positif d'un SDR maladie des membranes hyalines), de même que le
- le diagnostic différentiel risque d'hémorragie cérébrale, et que la survie est
- La Prise en charge en urgence augmentée.
- Les principales étiologies avec une brève orientation 4. Le liquide pulmonaire
thérapeutique Qui remplit les voies aériennes du fœtus joue un rôle
majeur dans la croissance pulmonaire. Un déficit de
RAPPEL DE PHYSIOLOGIE liquide tôt dans le 2ème trimestre peut engendrer une
RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ hypoplasie pulmonaire. La production se fait in situ
par transfert transépithélial actif de Cl- suivi d'un
1. Le poumon fœtal mouvement d'eau. Le débit de production avoisine les
Le poumon se développe au cours de la vie fœtale par 4 ml/Kg/heure en fin de grossesse. La pression du
ramification d'une ébauche endodermique. L'arbori- liquide pulmonaire est supérieure à la pression du
sation des voies aériennes s'établit durant le 1er liquide amniotique et les mouvements de liquide se
trimestre de la grossesse, mais les structures font de la trachée vers la cavité amniotique et non
proprement respiratoires ne se réaliseront qu'au cours l'inverse (il vient se mélanger au liquide amniotique).
du 2ème trimestre grâce à la cytodifférentiation A l'approche du terme, les poumons cessent de
épithéliale, au développement vasculaire, et à sécréter du liquide. C'est au cours du travail que la
l'accolement des vaisseaux à l'épithélium. Le poumon plus grande partie de ce liquide est réabsorbée par les
ne sera fonctionnel qu'à partir de la 25ème semaine de capillaires mais surtout par les lymphatiques
gestation (notion de viabilité). La maturation pleuraux; l'adrénaline et la vasopressine stimulent
fonctionnelle du poumon ne se fera qu'à partir de la cette réabsorption. L'autre partie du liquide est
36ème semaine, car il doit accumuler une quantité éliminée par la compression thoracique lors de
suffisante de surfactant. l'accouchement et par la pression positive intra
pulmonaire générées lors des premiers cris à la
2. Le surfactant pulmonaire naissance et celle créée par la fermeture expiratoire et
Est un assemblage multimoléculaire synthétisé par une active du larynx dans les lères heures suivant la
cellule hautement différenciée de l'épithélium naissance. A la naissance, la réabsorption de ce liquide
respiratoire : le PNEUMOCYTE II. Ses principales est indispensable pour l'adaptation cardio-respiratoire.
77
5. L'aspiration intrabronchique du 3. Devant une cyanose secondaire à
liquide amniotique - Une cardiopathie congénitale cyanogène,
Elle est pathologique. Il n'y a pas de passage - Une polyglobulie,
- Une méthémoglobinémie congénitale,
physiologique de liquide amniotique dans les
- Des troubles hémodynamiques ou une hypothermie
poumons ; ce passage se fait lors d'équivalent
profonde.
respiratoire ou gasps in utero ou à la naissance. Le
liquide aspiré peut être méconial (lors d'une Le nouveau-né en détresse respiratoire doit immédia-

souffrance fœtale), sanguinolent (hémorragie tement être mis en condition avant la recherche
étiologique et avant de ne pratiquer aucun examen
placentaire) ou clair avec des débris de vernix caséosa
de cellules épithéliales et des sécrétions de la filièr~
para clinique. La détresse respiratoire est une urgence
vitale.
génitale et vaginale. Une obstruction des voix
respiratoires inférieures en est la conséquence
majeure; une infection pulmonaire secondaire à PRISE EN CHARGE
l'aspiration de matériel bactériologique pathogène est
également possible.
1. Evaluation de la gravité de la
détresse respiratoire
C'est une étape très importante. Elle doit se faire
DIAGNOSTIC POSITIF - A l'arrivée du malade
- Il faut la répéter régulièrement au cours de
C'est par la seule observation du nouveau- né que l'on
l'évolution
fera le diagnostic en associant les signes suivants :
Cette évaluation doit se faire sur les éléments suivants:
- Anomalie de fréquence : elle est anormale si elle
dépasse 60/ min ; au delà de 70/ mn chez le 1.1. Evaluation des Besoins d'oxygène
Présence d'une cyanose généralisée, FR inférieure à
prématuré de moins de 34 semaines,
20/ min ou supérieure à 90- 1OO /min.
- Cyanose : elle apparaît initialement au niveau des
ongles et des lèvres. Elle s'accompagne d'une 1.2. Présence de Signes de lutte
désaturation transcutanée à moins de 90 respiratoire intenses avec des
- Signes de lutte respiratoire définit p;r l'indice de stigmates d'épuisement
Silvermann (tableau 1); associés ou non à un - Score de Silverman élevé : > à 3 chez le prématuré
geignement expiratoire. et > à 5 chez le nouveau-né à terme
- Diminution de signes de rétraction et irrégularités
Le diagnostic devient plus difficile lorsque la
respiratoires précédant des pauses respiratoires et
détresse respiratoire est minime ou à son début et
les gasps
surtout devant des signes d'épuisement.
1.3. Présence d'une hémodynamique
instable
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Temps de recapillarisation cutanée (TRC) supérieur
à 3 secondes.
Le diagnostic de DR peut se poser faussement devant
- Hypotension artérielle,
les situations suivantes :
- Tachycardie ou bradycardie.
1. Lorsque des convulsions 1.4. Présence de troubles
s'accompagnant d'apnées neurologiques
2. Devant une hyperpnée liée à - Anomalie du tonus,
- Une acidose métabolique quelque soit son étiologie, - Hypo réactivité,
- Une anémie aiguë, - Trouble de la conscience,
- Une hypoglycémie, une hypocalcémie. - Convulsions.
Tableau n° 1 : Score de rétraction de Silverman (1956)
0 1 2
Balancement Thoraco- Mouvement de bascule (rétraction du
Absent Thorax immobile
Abdominal thorax abdomen surélevé)
Geignement expiratoire 0 Audible de près Audible à distance
Intercostal
Tirage Absent Inter costal sus et sous sternal
discret
Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense
Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense
78
nécessaires. Le remplissage ne doit plus se faire avec
2. Mise en condition
de l'albumine.
2.1. Gestes de réanimation ABC
A.= Voies aériennes (Air)= libres avec ou sans aide 2.8. Transfusion sanguine si
B.= Respiration (Breathing) = fréquence respiratoire l'hémoglobine est :S à 10 g/I en
(FR), DR, intensité du travail respiratoire, entrée d'air, période aigue
stridor, sibilances, couleur Il est conseillé de transfuser par petits volumes.

C.=Circulation = fréquence cardiaque (FC), tension 2.9. L'administration de bicarbonates
artérielle (TA), pouls (central, périphérique), temps de Ne trouve pratiquement plus de place.
recoloration cutané (TRC), température des 2.10. Alimentation entérale
extrémités.
En cas de bradycardie < 60-80 / minutes ou d'arrêt Elle sera instituée aussi précocement que l'état
cardiaque, le nouveau-né doit être ventilé au masque, respiratoire le permet
bénéficier d'un massage cardiaque, et de l'adminis- - Rien per os si FR > 80 /min
tration d'adrénaline par voie veineuse ou en intra- - Par sonde oro- gastrique si la FR est comprise entre
trachéale. 60-80 I min
- Par la bouche si FR < 60 / min.
2.2. Réchauffement en incubateur ou
table chauffante 3. Mettre en place une surveillance
Maintenir la température entre 36.5 et 37° C continue
- FR, score de Silverman, Saturométrie transcutanée
2.3. Installation en position dorsale, (Sa02 Tc), Tc P02, Glycémie capillaire
tête légèrement défléchie - Tension artérielle, FC, TRC, Diurèse, bilan hydrique
2.4. Aspiration des voies aériennes - Radio du thorax si détérioration de l'état respiratoire
supérieures
Vidange gastrique (sonde gastrique à mettre par la Certaines règles sont à observer
bouche et non pas par la narine) Eviter tout geste agressif
Eviter de répéter inuti lement les examens cliniques
2.5. Perfusion parentérale
Il ne faut jamais soustraire l'enfant de son enceinte
Prendre une voie périphérique et mettre en route une
d'oxygénothérapie
perfusion de sérum glucosé à 10% à raison de 60 - 80
Il ne faut pas ventiler au masque un enfant suspect
ml/kg/J ; les autres jours, les besoins hydriques seront
de hernie diaphragmatique ou de pneumothorax
assurés selon la diurèse et le bilan hydrique ; à partir
du 2ème jour du NaCI, éventuellement du Kcl et du 4. Examens paracliniques en
gluconate de calcium seront introduits dans la urgence
perfusion. Deux examens sont indispensables. Ils permettent la
2.6. Oxygénothérapie si la Sa02 Tc par recherche étiologique et l'orientation thérapeutique
saturométrie transcutanée est< 88% 4.1. Gazométrie sur le sang artériel
Elle permet de maintenir celle- ci entre 88% et 92%. - Apprécier le degré d'hypoxie sur la Pa02 (Pa02
Initialement l ' 02 est apporté par enceinte de Hood normale sous air = 55 à 70mmHg). Il y a danger
puis selon la gravité et selon la disponibilité locale des lorsque la Pa02 est inférieure à 50mm Hg.
techniques par la pression positive continue nasale - Appr écier le degré d ' hyperoxie sur la Pa02 , il y a
(CPAPn) et/ ou par la ventilation assistée (V A) après danger lorsque la Pa02 est supérieure à 80 mm Hg
intubation trachéale. - Apprécier le degré d'hypercapnie PC02 > 50 mm
2.6.1. CPAPn Hg (PC02 n01male= 40rnrnHg)
En cas de besoins d'oxygène = Fraction inspiratoire - Apprécier le degré d'acidose (pH artériel normal=
d'02 (Fi02) supérieurs à 40%. 7,35 - 7.45).
2.6.2. Ventilation Assistée en cas Il y a danger lorsque le pH est inférieur à 7,20.
- D'échec de la CPAPn (Pa02 < 50 mmHg sous Fi02 4.2. Examen Radiographique
>60%) (Voir chapitre Algoritme radioclinique des détresses
- D'épuisement des efforts respiratoires (Score de respiratoires du nouveau-né)
Silvermann > 5) 4.2.1. L'examen doit être fait selon les
- De péjoration de l'état circulatoire et/ ou de la précautions d'usage
conscience - Ne pas trop manipu ler l'enfant
2.7. Maintien d'un état - Eviter de le soustraire à la source d'oxygène
hémodynamique adéquat - Commencer par fai re un cliché de thorax de face,
Le chiffre de la TA moyenne doit être supérieur au puis compléter par un cliché thorax-abdomen face et
nombre de semaines de l'âge gestationnel. S'il est profil.
inférieur à celui-ci injecter 10 ml/ Kg de sérum salé 4.2.2. L'examen doit être fait avec une
isotonique en Y2 heure ; cette injection peut être technique rigoureuse
répétée une 2ème fois si l' hypotension artérielle persiste - Dans la couveuse, en salle d' hosp italisation
En cas d'échec les amines vasoactives deviennent - Sonde oro-gastrique en place
79
- En inspiration 3. Les principales étiologies
Outre la visualisation du parenchyme pulmonaire, du
3.1. Identifier les urgences majeures
médiastin et des coupoles du diaphragme, l'examen
permettra de s'assurer de la bonne position des Hernie diaphragmatique
différentes sondes (gastrique, drain pleural, sonde Le plus souvent à gauche (hernie de Bochdalek) avec
d'intubation, cathéters) . hypoplasie pulmonaire secondaire : Le diagnostic est
souvent anté-natal et permet une prise en charge
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE adéquate ; à la naissance la détresse respiratoire est

immédiate avec cyanose intense, abdomen plat,
La recherche étiologique se base sur l'enquête clinique déviation des bruits du cœur à droite ; l'auscultation
et les examens complémentaires. L'examen doit être retrouve des bruits hydroaériques au niveau de
complet, rapide et réalisé après le traitement l'hémithorax gauche. La radio du thorax montre un
d'urgence. défect de l'hémicoupole + anses intestinales dans la
1. L'enquête clinique cavité thoracique. Le traitement est médico-
chirurgical et le pronostic dépend du degré
1.1. Les données de l'anamnèse d'hypoplasie pulmonaire.
- Age gestationnel : prématuré ; post- terme
- La croissance fœtale : hypotrophie Pneumothorax suffocant
- Echographie fœtale : malformations cardio- Primitif ou secondaire à une manœuvre de réanimation
pulmonaires et / ou de VA. Isolé ou associé à un pneumo médiastin.
- Souffrance fœtale aiguë : pH du cordon, score A évoquer devant toute détérioration respiratoire
d 'Apgar inexpliquée. La DR est sévère avec asymétrie du
- Mode d'accouchement: Anesthésie; Césarienne thorax et déplacement du cœur.
- Risque infectieux matemo-fœtal La radio confirme Je diagnostic. Le traitement consiste
- Les conditions de la naissance et sur les événements en une exsuffiation suivi d'un drainage pleural.
survenus depuis la naissance. (Feuille de transfert ou
renseignements demandés et Jou transmis par Atrésie de l'œsophage
Surtout le type III avec fistule œso- trachéale. Le
téléphone).
diagnostic est évoqué sur la présence d'un hydrarnnios
1.2. Les données de l'examen clinique + hypersalivation et il est confirmé par le cathétérisme
Rechercher systématiquement par l'examen clinique de l'œsophage (la sonde gastrique souple s'enroule sur
- Une asymétrie du murmure vésiculaire qui peut être le cul de sac œsophagien). Le traitement est médico-
en rapport avec un pneumothorax chirurgical. Le pronostic dépend du type de l'atrésie
- Un abdomen anormalement plat en rapport avec une et de la précocité du diagnostic.
hernie diaphragmatique
Inhalation méconiale
- Un emphysème sous-cutané en rapport avec un
pneumo médiastin Voir ci- dessous
- Un souffle cardiaque ; un déplacement des bruits du 3.2. Les DR d'origine médicale
cœur
3.2.1. La DR transitoire ou retard de
- Une hépatomégalie
- La perméabilité des choanes (sonde fine n°6) et de
résorption du liquide pulmonaire
Elle représente actuellement la cause la plus fréquente
l' œsophage (sonde n° 8)
des DR (la maladie des membranes hyalines est
- Une malformation du cou: en particulier un goitre
devenue rare depuis l'administration maternelle des
- Une hypoglycémie
corticostéroïdes). Les facteurs prédisposant incluent la
2. Le bilan d'entrée prématurité, l'excès d'apports liquidiens donnés à la
A côté des deux examens déjà cités (gazometrie et mère, l'exposition à des bêtabloquants et l'asphyxie
radiologie), les examens suivants sont souvent néonatale. Il semble que l'accouchement par
nécessaires au diagnostic étiologique césarienne soit également un facteur de risque.
Sang veineux La DR est immédiate : peu après la naissance, on note
Le bilan sanguin recherchera: une tachypnée importante (80- 120/rnn), un
- Une anémie, une anomalie leucocytaire sur gémissement expiratoire et un tirage. L'évolution est
l'hémogramme favorable , les symptômes peuvent durer quelques
- Une anomalie de la chimie sanguine (glycémie, urée, jours. Le diagnostic est évoqué sur la radio qui va
créatinine, ionogramme: Na - K - Ca) montrer des opacités hétérogènes alvéolaires floues
- Dosage de la CRP et de la Procalcitonine à la puis interstitielles dans les 2 champs pulmonaires et
recherche d'indice d'une infection bactérienne surtout une ligne bordante (une scissurite) et des lignes
de KERLEY (traduisant la résorption active du
Bilan bactériologique
liquide). Le diagnostic est établi après exclusion des
La recherche d'une infection bactérienne doit être
autres causes ; il est toujours fait de façon
systématique: hémoculture, contre-immuno électro-
rétrospective.
phorèse (C.I.E.). La PL ne sera pratiquée qu'après la
période aiguë, car elle peut entraîner une aggravation Le traitement inclut une surveillance étroite, une
rapide et fatale de la DR. CP APn et une oxygénothérapie dirigée. Le pronostic
80
est bon pour peu que les accidents iatrogènes aient pu Le diagnostic de l'infection bactérienne sera évoqué
être évités (surcharge liquidienne, infection sur la présence d'un ou de plusieurs facteurs de risque
nosocomiale ... ). et la positivité des réactions inflammatoires. La radio
3.2.2. Maladie des membranes du thorax n'est pas spécifique, elle peut même être
hyalines normale au début.
3.2.5. Les causes cardiaques

Elle survient le plus souvent chez le prématuré de
moins de l 500g ; elle est plus fréquente chez le garçon - Persistance du canal artériel
et chez l'enfant de mère diabétique. Il s'agit d'une DR - Décompensation des cardiopathies à shunts gauche-
d'apparition précoce dans les premières heures de vie. droit
Elle se caractérise par une mauvaise compliance
pulmonaire et par une augmentation progressive des 3.3. DR avec symptomatologie de
besoins en oxygène et une aggravation progressive de
fausse route
la DR qui est maximum à 24 - 48h de vie.
3.3.1. Fistule œso-trachéale
La radiographie pulmonaire de face va permettre de
poser le diagnostic en montrant un petit volume Suspectée à l'occasion d'une symptomatologie de
pulmonaire associé à des images en rapport avec l'un fausse route contemporaine de l'alimentation, le
des 4 stades radiologiques: diagnostic est souvent difficile même après la
fibroscopie.
Stade I : fin granité alvéolaire bilatéral
Stade II : fin granité bilatéral + bronchogramme.
3.3.2. Troubles de la déglutition
Soit en rapport avec une immaturité du réflexe succion
Stade III : stade II + effacement du bord du cœur ou
- déglutition, (prématuré avant 35 semaines de
d'une hémi-coupole.
gestation), soit en rapport avec une pathologie
Stade IV : poumon blanc. neurologique.
Les stades III et IV représentent les stades de gravité 3.4. Causes ORL
maximum de la maladie.
3.4.1. Atrésie des choanes
La VA avec pression expiratoire positive est
postérieures
nécessaire en association avec l'instillation intra
trachéale de surfactant. Le diagnostic est réalisé par le cathétérisme des
choanes à la naissance.
3.2.3. L'inhalation de liquide
amniotique méconial 3.4.2. Le syndrome de Pierre ROBIN
Elle est plus fréquente chez le nouveau-né à terme. Il Il associe une fente palatine, une hypoplasie du
s'agit le plus souvent d'une naissance après une maxillaire inférieur et une chute en arrière de la langue
souffrance fœtale aiguë prolongée, avec une asphyxie (glossoptose ).
plus ou moins importante (responsable de l'émission 3.4.3. Un obstacle laryngé
in utero du méconium). Le tableau est dominé par une L'obstacle laryngé peut être en rapport:
tachypnée souvent considérable et impressionnante
alors que les signes de rétraction restent modérés chez Soit avec un obstacle sus- laryngé (oro et naso
pharynx) (Voir sur les tableaux 2, 3 et 4)
un nouveau- né recouvert de méconium, le thorax
étant bloqué en inspiration du fait de l'emphysème très Soit avec un obstacle laryngé.
précoce. La radio est typique montrant l'association Soit avec un obstacle sous laryngé
d'opacités alvéolaires à limite floue, de zones
d'atélectasies localisées, dispersées irrégulièrement
Tableau n° 2: DR par obstruction sus laryngée
dans les 2 poumons et de zones claires d'emphysème
obstructif.
L'évolution est dominée par le risque d'épanchement MALFORMATIONS
gazeux intra thoracique et d'une hypoxémie Agénésie narinaire
réfractaire. Une surinfection pulmonaire est possible. Atrésie des choanes postérieures
La gravité du tableau biologique et hémodynamique Dysostoses mandibulaires
oblige parfois l'utilisation de la ventilation assistée,
utile lorsqu'elle est précocement utilisée. INFLAMMATOIRES
3.2.4. Les infections pulmonaires Rhinite inflammatoire traumatique
Rhinite infectieuse
L'infection pulmonaire peut être à l'origine d'une DR
grave, le plus souvent par contamination materno- TUMORALES
fœtale dans ses formes précoces. Toute DR précoce Naso-pharynx: tératomes
doit, d'abord, être considéré comme d'origine Oropharynx : macroglossie - kyste
infectieuse. lymphangiome kystique
Les germes les plus souvent en cause sont la Listeria tératome - tumeur maligne
Monocytogenes, l'Escherichia coli, le streptocoque B.
81
Tableau n° 3: DR par obstruction laryngée EVOLUTION ET PRONOSTIC
MALFORMATIONS L'évolution de la DR du nouveau-né varie en fonction
Hypoplasie ou atrésie laryngée, sténose sous glottique de son étiologie, de la précocité du diagnostic
membranes ou palmure laryngée, étiologique, de la précocité et de la qualité du
Diastème laryngo-œsophagien. traitement.
TUMORALES
Kyste laryngé - angiome

CONCLUSION
INFLAMMATOIRES
Laryngite: traumatique - infectieuse La détresse respiratoire d'origine médicale ou
FONCTIONNELLE chirurgicale reste un problème fréquent en
Paralysie des dilatateurs (stridor congénital) néonatologie dont les étiologies sont très nombreuses
laryngomalacie et la prise en charge bien codifiée.
C'est une urgence vitale. Trois principes sont à
Tableau n° 4: DR par obstruction trachéale retenir:
- Rétablir une oxygénation cérébrale en moins de trois
MALFORMATIONS
minutes
Hypoplasie - atrésie - sténose kyste - fistule œso-
- Ne pas ventiler au masque en cas de suspicion
trachéale.
d'une hernie diaphragmatique ou d'un
COMPRESSIONS TRACHEALES pneumothorax
Tumorales - Penser toujours à rechercher une infection
Goitre cervical plongeant - tumeur thymique pulmonaire éventuelle et ce quelque soit le contexte.
Lymphangiome - tératome Sympathoblastome
Kyste ou tumeur œsophagienne Pour en savoir plus
VASCULAIRES !. Martin RJ, Fanaroff A, Walsh MC - Respiratory
Arc vasculaire anormal Problems in "Neonatal-Perinatal Medicine Disease of
FONCTIONNELLE the fetus and infant" - edit. Elsevier Mosby 2006
Trachéomalacie 2. Sweet D,Bevilacqua G et al.-European consensus
3.5. Emphysème lobaire géant guidelines on the management of neonatal respiratory
En général il s'agit d'une DR tardive bien supportée. distress- J Perinat 2007; 35 : 175-86
Le diagnostic est fait sur la radio du thorax face et 3 .Rodriguez RJ - Management of respiratory distress
profil qui montre un emphysème prenant tout un syndrome: an update. Respir Care 2003; 48: 279-87
hémithorax (le plus souvent à G) et faisant hernie dans 4. Sasidharan P- An approach to diagnosis and
l'hémithorax D, avec une déviation médiastinale management of cyanosis and tachypnea in term infants
importante. - Pediatr Clin NAm, 2004; 51: 999-1021
5. Aly H - Respiratory disorders in the newborn:
3.6. Autres causes malformatives identification and diagnosis. Pediatr. Rev, 2004; 25 :
Il faut citer d'autres étiologies comme: 201-208
- Les épanchements liquidiens (chylothorax, hémo- 6. Levenne M I.Respiratory disorders in "Essential of
thorax, pleurésie purulente). neonatal medicine" third edit 1999. Pp93- l l 5
- La paralysie du diaphragme, 7. Dehan J, Micheli JL - Le poumon du Nouveau-né,
- L'agénésie ou hypoplasie pulmonaire, in " Progrès en pédiatrie" 2000, édit Doin Paris
- L'adénomatose kystique, 8. Haddad J, Langer B- Anomalies de l'appareil
- Le kyste bronchogénique. respiratoire in "Medcine fœtale et néonatale" pp 1-48
82
DÉTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NÉ
1. Q.C.M.

D. Polyglobulie
1. Quel est, parmi les critères suivants, celui qui
E. Communication inter-auriculaire
n'entre pas dans la définition de la détresse
respiratoire: 8. Etablir les correspondances suivantes :
A. Cyanose sous air A. Asymétrie du thorax
B. Battement des ailes du nez B. Abdomen plat
C. Tirage C. Emphysême sous-cutané
D . Asynchronisme thoraco-abdominal D . Cyanose resistant àl00% d'02
E. Polypnée
1. Pneumomédiastin
2. L'hypoxémie est secondaire à tous ces mécanismes
2. Pneumothorax
sauf un:
3. Tétralogie de FALLOT
A. Obstacle sur les voies aériennes supérieures
4. Hernie diaphragmatique
B. Shunt intra-cardiaque
C. Insuffisance cardiaque 9. Parmi les données suivantes quelle est celle qui
D. Hémorragie cerébro-méningée signe la gravité d'une détresse respiratoire:
E. Céphalhématome
A. PH= 7,35 Pa 02 = 60mmHg PC02 = 40mmHg
3. Le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire B: PH= 7,38 Pa 02 = 58mmHg PC02 = 38mmHg
repose sur: C. PH= 7,30 Pa 02 = 55mmHg PC02 = 35mmHg
A. L'inspection D . PH= 7,20 Pa 02 = 45mmHg PC02 = 60mmHg
B. La palpation du thorax E. PH= 7,28 Pa 02 = 52mmHg PC02 = 54mmHg
C. La percussion
1O. Un nouveau-né de 4 jours de vie présente une
D. L'auscultation
détresse respiratoire La mère a présenté un
E. Les gaz du sang
hydramnios. Le poids de naissance est 2800g, cet
4. Chez le nouveau-né la fréquence respiratoire est enfant est né à la maternité. Quel est le geste non fait à
pathologique quand elle dépasse: la naissance:
A. 25 cycles/seconde A. Désobstruction et aspiration bucco-pharyngée
B. 30 cycles/seconde B. Ventilation au masque
C. 40 cycles/seconde C. Mise en place d'une sonde gastrique
D. 50 cycles/seconde D. Oxygénation
E. 60 cycles/seconde E. Réchauffement
5. Un nouveau-né prématuré présente un tirage 11. Parmi les affections suivantes quelle est celle qui
intercostal discret, un battement des ailes du nez donne en général une détresse respiratoire tardive?
discret, une respiration thoraco-abdominale synchrone, A. Emphysème lobaire géant
un geignement expiratoire audible et une absence B. Maladie des membranes hyalines
d'entonnoir xyphoïdien. Le score de Silverman est coté C. Tachypnée transitoire
à: D. Atrésie de l'œsophage type III
A. 4 E. Atrésie des choanes
B. 6 12. Un nouveau-né de 6H de vie présente une détresse
c. 5 respiratoire. Mis sous oxygène ses besoins augmentent
D. 3 de plus en plus. La température est normale. La
E. 2 radiographie du thorax montre un fin granité bilatéral.
6. Parmi les données suivantes laquelle vous parait Le diagnostic le plus probable dans ce cas est:
contradictoire dans l'ensemble lors d'une détresse A. Syndrome d'inhalation du liquide amniotique
respiratoire chez le nouveau-né. B. Une infection néonatale à streptocoque B
A. Gasps C. Une maladie des membranes hyalines stade IV
B. TRC supérieur à 3 secondes D. Une maladie des membranes hyalines stade II
C. Altération du niveau de conscience E. Une atrésie de l'œsophage.
D. Oligurie
13. Un nouveau-né prématuré, né par césarienne
E. Pa02 à 90mmHg Pa C02 à 40mmHg
présente, dès les 1ères heures de vie, une détresse
7. Une polypnée chez le nouveau-né peut être due à respiratoire. La radiographie du thorax montre des
toutes les causes suivantes sauf une: opacités hétérogènes. La détresse est stable et
A. Acidose métabolique commence à régresser au bout du 3ème jour. Il s'agit
B. Anémie aiguë probablement:
C. Maladie des membranes hyalines A. D'une maladie des membranes hyalines stade Ill
83
B. D'une atrésie de l'œsophage E. Infection pulmonaire à Listeria
C. D'une tachypnée transitoire du nouveau-né
D.D'un pneumothorax ayant régressé spontanément 17. Une seule parmi les mesures suivantes est contre-
E. D'un pneumomédiastin indiquée dans le traitement de la détresse respiratoire:
A. Oxygénothérapie
14. Chez un nouveau-né présentant une détresse B. Réchauffement
respiratoire, avec des gaz du sang montrant un pH à C. Réhydratation
7,25 une Pa02 à 54mmHg, une PC02 à 35mmHg et D. Lutter contre l'encombrement bronchique

des bicarbonates à 15mEq/1. Vous décidez: E. Prescrire des analeptiques respiratoires
A. D'intuber et de ventiler au masque
B. D'intuber et de ventiler artificiellement 18. Toutes les mesures suivantes sauf une sont
C. De rechercher la cause de ce tableau et de la nécessaires pour assurer la liberté des voies aériennes:
A. Décubitus dorsal avec billot sous les épaules
traiter
D. De temporiser et de refaire le bilan au bout de B. Aspiration régulière du rhinopharynx
C. Vidange de l'estomac
12h
E. Rechercher la cause et la traiter et en cas d'échec D. Oxygénothérapie
utiliser du bicarbonate à 4,2% E. Suspension de l'alimentation orale
15. Au cours d'une D.R sévère du nouveau-né quels 19. Quel est parmi les critères suivants celui qui doit
sont les critères gazométriques qui imposent la primer dans la surveillance de la détresse respiratoire.
ventilation assistée. A. La clinique
A. Pa02 à 49mmHg + Fi 02 65% + Pa C02 à B. La radiographie du thorax,
7lmmHg +pH= 7,20 C. Les gaz du sang
B. Pa02 à 60mmHg + Fi 02 60% + PaC02 D. La P02 cutanée
52mmHg +pH= 7,25 E. Le monitoring cardiaque
C. Pa02 à 80mmHg + Fi 02 60% + PaC02 20. Chez un nouveau-né pesant 3Kg en détresse
50mmHg +pH= 7,28
respiratoire, les gaz du sang montrent une pH à 7,25,
D. Pa02 à 50mmHg + Fi 02 40% + PaC02
un excès de base à 12. Une PC02 à 30mmHg et des
50mmHg + pH = 7 ,28
bicarbonates à 12mEq/1. Quelle est la quantité de
16. Quelle est parmi les affections suivantes celle qui bicarbonate en mEq que vous devez lui passer?
entraîne une désorientation et une destruction du A. 13mEq
surfactant: B. lOmEq
A. Tachypnée transitoire C. 8,5mEq
B. Œdème pulmonaire D. 5.4mEq
C. Inhalation du liquide amniotique méconial E. O
D. Infection pulmonaire à Streptocoque B
2. CAS CLINIQUE
Enfant né à 34 semaines de gestation est transféré de la A 4H30 de vie on note:
maternité dès la naissance.
Fi02 à 60% température HOOD = 33° température
ANAMNESE couveuse 33 ° température rectale= 36°
Présentation céphalique. Apgar: 8/9/ 1 0 poids de TA = 56mmHg, PH = 7,35 Pa02 = 250 mmHg,
naissance = 2000g. PaC02 = 42 mmHg et Bicarbonates à 22,8 mEq/l
EVOLUTION QUESTION 2
- A lH de vie: l'enfant a présenté une D.R et il a été
mis sous oxygène en utilisant une enceinte de HOOD 1. Analyse de la situation?
avec une Fi 02 à 70%. Cet enfant a reçu également du 2. Que faut-il faire?
sérum bicarbonaté à 4,2%.
A5H de vie
- 3H de vie: La température de la couveuse est à 33°,
la température rectale à 36°, et la température du Fi02 = 40% Température HOOD = 33° Température
HOOD à 33°, la Fi 02 est à 70%. La TA est à couveuse= 33 °, température rectale= 37°, TA= 56
56mmHg, Hte 54% puis, glycémie à 0,90/ 1. La mmHg, PH = 7,36 Pa02 = 30 mmHg, PaC02
gazométrie montre: PH= 7,36, Pa02 = 250mmHg, 43mmHg, bicarbonates= 23,9 mEq/L
PaC02 = 40mmHg et les bicarbonates à 22,2 mEq/1.
QUESTION 3
QUESTION 1
1. Analyse de la situation 1. Analyse de la situation
2. Attitude thérapeutique? 2. Que faut-il faire?
SOLUTIONS/ TOME 2 page : 329
84
LES ANÉMIES DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
1. Reconnaître une anémie néonatale vitamines: B6, Bl2, C, l'acide folique jouent un rôle à
2. Etablir son diagnostic étiologique différents niveaux de l'érythropoïèse.
3. Prendre en charge en urgence une anémie 2.2. L'érythropoïétine
grave Hormone protéique produite par le rein, joue un rôle
4. Prévenir la maladie hémorragique du important sur les cellules souches érythropoïétiques.
nouveau-né Sa sécrétion serait indépendante de la sécrétion
L'anémie du nouveau-né se définit par un taux maternelle. Une hyper production d'érythropoïétine se
d'hémoglobine (Hb) inférieur à 16 g/100 ml pendant voit chez le fœtus en état d'hypoxie relative. Son taux
les 48 premières heures de vie, inférieur à 14 g/100 ml est plus élevé chez l'enfant à terme que chez le
du 3ème jour de vie au 7ème jour de vie, inférieur à 10 prématuré, Elle disparaît après la naissance jusqu'à
g/100 ml après une semaine de vie. l'âge de 2 à 3 mois, période qui correspond à une
C'est une affection courante en pathologie néonatale, diminution franche de l'activité érythroïétique.
qui reconnaît de nombreuses causes. 3. Structure du globule rouge et
Elle peut mettre en jeu le pronostic vital d'où métabolisme intra-érythrocytaire
l'importance d'un diagnostic sûr et rapide.
3.1. Le globule rouge
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants :
- Rappel physiologique C'est une cellule anucléée d'environ 7 microns de
- Diagnostic positif diamètre ayant la forme d'un disque biconcave. Il est
- Diagnostic différentiel et étiologique formé d'une membrane qui joue un rôle d'échanges
- Traitement et Prévention avec le milieu extérieur. Il contient l'hémoglobine
(Hb), dont le rôle est de fixer 1'0 2 à raison de 4
molécules d'0 2 par molécule. L'Hb est formée par
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE l'association d'un groupement fonctionnel non
protidique, !'Hème, et d'un support protidique, la
1. Erythropoïèse globine. Chez le fœtus et le nouveau-né, les hématies
Au cours des 2 premiers mois de la vie intra-utérine, contiennent de l'Hb Al (a2, ~2), De l'Hb A2 (a2, o2),
l'érythropoïèse se fait dans le sac vitellin. Du zème au mais surtout de l'HbF (a2, y2). L'Hb Barts (y 4) est
8ème mois, elle se fait essentiellement dans le foie, présente en faible quantité chez le nouveau-né. Ainsi à
accessoirement dans la rate, l'érythropoïèse médullaire la naissance les différentes formes d'hémoglobine sont
ne débutant qu'à partir du 5ème mois. Elle se fait indiquées dans le tableau 1. L'évolution du taux de
normalement après la naissance. l'hémoglobine au cours de la première année chez le
2. Facteurs influençant nouveau-né à terme et chez le prématuré est
I 'éryth ropoïèse représentée dans le tableau 2.
Tableau n°1 : Différentes formes
2.1. Le fer
d'Hémoglobine à la naissance
Permet une synthèse correcte de l'hémoglobine et de
HB F = 50-85 %
nombreux enzymes.
HBAI =40 %
Les besoins en fer du fœtus sont couverts par la mère
HB A2= 1,8 %
(on n'a pas observé <l'anémie chez les enfants nés d'une
HB Barts = 0,5 %
mère ayant une carence martiale modérée). Les
Tableau n 0 2 E voluhon d u taux d' h'emo211o b"me au cours d e 1a prem1ere annee
Semaines postnatales Nouveau-né à terme Prématuré (l ,2-2,5kg) Prématuré (< l ,2kg)
0 17,0(14,0-20,0) 16,4 (13,5-19) 16,0 (13,0-18,0
1 18,8 16,0 14,8
3 15,9 13 ,5 13,4
6 12,7 10,7 9,7
10 11,4 9,8 8,5
20 12,0 10,4 9,0
50 12,0 11 ,5 11,0
Moyenne la plus basse 10,3 (9,5-11 ,0) 9,0 (8,0-10,0) 7,1 (6,5-9,0)
Moment du nadir 6-12 semaines 5-10 semaines 4-8 semaines
85
3.2. Les antigènes de groupe sanguin - L'ictère, qui sera le symptôme dominant en cas
Sont présents à la surface du globule rouge. Presque d'hémolyse, avec splénomégalie, voire tableau
tous les antigènes connus sont présents pendant la vie d'anasarque fœto-placentaire, évocateur d'une
fœtale de façon très précoce, ainsi l'antigène D du hémolyse importante in utero.
système rhésus a été retrouvé chez l'embryon de 38 - Troubles neurologiques.
jours. Cependant certains antigènes sont incomplè- Il faut savoir que le tableau clinique sera différent

tement développés à la naissance et donc difficilement selon que l'on se trouve en présence:
reconnus: il en est ainsi des antigènes A et B du - D'une anémie aiguë nécessitant des mesures
système ABO, qui se comportent à la naissance thérapeutiques urgentes et pouvant mettre en jeu le
comme des antigènes faibles. pronostic vital.
- D'une anémie chronique se résumant à un tableau
3.3 Métabolisme intra-érythrocytaire de pâleur intense sans détresse vitale majeure.
Il est surtout glucidique et permet la production
d'énergie. L'utilisation de glucide se fait: 2. Dans tous les cas l'anamnèse
- Soit par la voie d'Embden-Meyeroff (glycolyse) aidera au diagnostic
aboutissant à l'acide pyruvique et permet la 2.1. Conditions de la grossesse et de
formation d'ATP et NADPH. l'accouchement
Soit par la voie des pentoses aboutissant à la Grossesse pathologique, infection, traumatisme
formation de NADPH qui est nécessaire à la obstétrical, gémellité, prématurité, petit poids de
formation du glutathion réduit, permettant au G.R. naissance, notion de souffrance fœtale aiguë ou
de résister à certaines substances oxydantes. Le chronique.
métabolisme intra-érythrocytaire fait intervenir de
nombreux enzymes en particulier la glucose-6- 2.2. Etude de la famille
- Son origine géographique
phosphate-déshydrogénase, la pyruvate kinase, dont
- Notion de consanguinité
la diminution entraverait lourdement la fonction
- Pathologie identique dans la fratrie ou les
hématique.
collatéraux
4. Particularités du prématuré - Eventuellement arbre généalogique.
Les valeurs observées chez le prématuré ne sont pas 3. Un premier bilan sera demandé en
très différentes: Hb à 19g/dl à 28 semaines
urgence
d'aménorrhée; le taux de réticulocytes est plus élevé :
- Groupage de l'enfant et de la mère avec phénotype
6-10 %. Le nombre d'érythroblastes circulants est 3 - Test de Coombs direct
fois plus élevé mais leur disparition est plus rapide : 7
- NFS - Ht - Hb - CCMH
premiers jours de vie. La durée de vie de l'érythrocyte
- Taux de réticulocytes
est plus courte mais n'est pas liée à une diminution de - Frottis sanguin.
l'équipement enzymatique (absence d'immaturité (Les normes hématimétriques du nouveau- né à terme
enzymatique pour le G.R)
sont données dans le tableau 3).
Le taux d'HbF est plus élevé chez le prématuré D'autres examens seront demandés en fonction de
(corrélation entre l'âge gestationnel et le taux d'HbF). l'orientation étiologique. Mais il est important de ne
La chute de l'Hb est plus rapide chez le prématuré par pas omettre de pratiquer certains examens pouvant
rapport au nouveau-né à terme : 7 à 8g/dl à la 8ème aider au diagnostic et être faussés par une transfusion,
semaine. Durant les 2 premiers mois de vie, le poids si celle-ci s'impose dans le cadre de l'urgence.
augmente rapidement, ainsi que le volume sanguin Ces examens sont essentiellement: électrophorèse de
total ce qui est un facteur limitant responsable, avec l'hémoglobine, dosages érythrocytaires, bilirubinémie,
d'autres facteurs, d'une anémie. moelle osseuse le fer sérique, T.I.B.C. et ferritine.
Au total le diagnostic positif d'une anémie du
DIAGNOSTIC POSITF nouveau-né est affirmé par le dosage de
l'hémoglobine. Les autres examens du bilan seront
1. L'anémie peut être d'emblée utiles pour la démarche du diagnostic étiologique.
évidente
Le diagnostic est évident devant une pâleur DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
impressionnante, pâleur de la peau et des muqueuses
(lèvres, conjonctives) qui sera le maître symptôme, Peut se poser dans le cadre de l'urgence lorsqu'on se
ailleurs elle se traduit par ses conséquences: trouve confronté à:
- Collapsus cardiovasculaire avec tachycardie ou
bradycardie, pouls faible ou absent, T.A abaissée en 1. Un tableau de détresse
cas de choc hémorragique. respiratoire
- Défaillance cardiaque La présence d'une pâleur, l'absence d'atteinte
- Une tachypnée voire un syndrome de détresse pulmonaire, les premiers éléments du bilan systé-
respiratoire. matique (Hb) redresseront rapidement le diagnostic.
86
2. Un tableau d'insuffisance 2. Les étiologies
cardiaque L'anémie du nouveau-né peut être provoquée par 3
Le diagnostic se posera avec une cardiopathie mécanismes:
congénitale: le diagnostic de certitude est capital car - La spoliation sanguine,
l'administration de digitaline sur un cœur anémique - L'hémolyse
peut être fatale. - Exceptionnellement l'insuffisance de production des

3. Enfin une pâleur hématies
Elle peut se voir dans tout contexte pathologique
entraînant une vasoconstriction périphérique
2.1. Anémie par spoliation sanguine=
- Asphyxie périnatale
Hémorragie
- Choc infectieux en dehors de toute anémie.
2.1.1. Cliniquement
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Le tableau diffère selon que l'hémorragie est aiguë,
récente, ou chronique.
1. Enquête étiologique - Dans le 1er cas: Pâleur intense avec signes de choc,
1.1. L'anamnèse souffrance fœtale aiguë, détresse néonatale et pas
1.1.1. La famille d'hépatosplénomégalie;
Origine géographique, consanguinité, pathologie iden- - Dans le 2ème cas: La pâleur est le signe majeur avec
tique dans la fratrie, éventuellement arbre généa- parfois signes d'insuffisance cardiaque, possibilité
logique; antécédents d'iso immunisation d'hépatomégalie.
- Dans le 3ème cas: Présence d'ictère (ictère de
1.1.2. Conditions de la grossesse et de résorption d'un hématome)
l'accouchement
Grossesse à risque, pathologique : infection, trau- 2.1.2. Biologiquement
matisme obstétrical, prématurité, gémellité, En cas d'hémorragie aiguë
hypotrophie fœtale ... - Taux d'Hb peu diminué.
1.2. L'examen clinique - Mais chute rapidement et secondairement en 24
Rechercher un ictère, une hépatosplénomégalie, une heures.
hémorragie extériorisée, une anomalie du cordon - L'anémie est normochrome, normocytaire.
ombilical (vaisseaux, saignement), une anomalie de - Taux de récticulocytes, peut être normal au début,
l'examen cardiovasculaire (TA), un syndrome de son augmentation est secondaire.
détresse respiratoire, un examen neurologique - Le fer sérique est normal.
pathologique. En cas d'hémorragie chronique
1.3. Le bilan biologique - Taux d'Hb très bas à la naissance (4 à 6g/IOO ml).
- Groupage de l'enfant et de la mère avec phénotype, - L'anémie est hypochrome, microcytaire.
test de Coombs direct, éventuellement indirect, taux - Le taux de réticulocytes est élevé avec érythro-
de réticulocytes, frottis sanguin. blastose.
- Certains Examens seront demandés en fonction de - Le fer sérique est bas.
l'orientation étiologique : bilirubinémie totale,
2.1.3. Les causes
directe et indirecte, électrophorèse de l'Hb, dosages
enzymatiques, fer sérique, TIBC, ferritinémie, test Les causes <l'anémie par spoliation sanguine sont
de Kleihauer, échographie abdominale, ETF. résumées dans le tableau 4
Tableau N°3: Paramètres normaux: (D'après MATCH et Coll.)

Acta Paediat Scand, 60 :317, 1972
Nombre de GR JI J7 J21 3 MOIS 1 AN

(millions/ mm2 ) 5,14 ± 0,7 4,86 ± 0,6 4,20 ± 0,6 3,70 ± 0,6 4,4 ± 0,8
Hémoglobine g/IOOml 19,0±1,9 17,9±2,5 15,6 ± 2,6 11,3 ± 0,9 12 ± 1
Hématocrite % 61 ± 7,4 56 ± 9,4 46 ± 7,3 33 ± 3,3 40±4
V.G.M. (µ 3) 119 ± 9 118 ± 11,2 111 ± 8,2 88 ± 7,9 78 ± 8
CCMHB% 31,6±1,9 32 ± 1,6 33,9 ± 1,9 34,8 ± 2,2 32,5 ± 2,5
Réticulocytes % 3,2 ± 1,4 0,5 ± 0,4 0,8 ± 0,6 0,7 ± 0,3 0,5 ± 0,2
Fer sérique : valeur moyenne 31 micro mol/!± 7II soit 170 microg ± 4011 OOml
87
Tableau n°4 : Anémies par spoliation san1mine maternelle repose sur le test de Kleihauer: C'est un
Hémorragies prénatales occultes test facile et rapide. Il est basé sur le fait qu'en milieu
Transfusion fœto-maternelle acide, l'hémoglobine de type adulte est éluée alors que
Transfusion fœto-fœtale l'hémoglobine fœtale ne l'est pas. On prélève donc du
Hémorragies per et postnatales sang maternel le plutôt possible (avant 72h), on le met
Placenta praevia sur lame en milieu acide puis on le colore : les
Décollement du placenta hématies fœtales contenant de l'hémoglobine F sont

Lésions traumatiques du placenta colorées en sombre alors que les hématies de la mère
Lésions du cordon contenant surtout de l'Hb type adulte sont claires
Hémorragies postnatales internes et externes « fantômes ». Le test est qualitatif et quantitatif: on
1. Anémies iatrogènes calcule grossière-ment l'importance de l'hémorragie
Hématome extensif du cuir chevelu par la proportion de cellules fœtales par rapport aux
Ecchymoses importantes cellules maternelles. Par contre ce test n'est pas fiable
Céphalhématome important bilatéral en cas de thalassémie ou de drépanocytose chez la
2. Hémorragies intracrâniennes mère et n'est pas concluant en cas d'incompatibilité de
3. Hémorragies rétropéritonéales périrénales groupe ABO entre le fœtus et sa mère.
ou surrénales La transfusion fœto-fœtale chez les jumeaux
4. Hémorragies au niveau abdominal
Hématome sous capsulaire du foie Se voit chez des jumeaux monozygotes lorsque la
Rupture sous capsulaire de la rate grossesse est monochorionique. Il existe alors une
5. Hémorragies digestives fusion des placentas avec anastomoses vasculaires
Maladie hémorragique du nouveau-né entre le système artériel placentaire de l'un des
Œsophagite terminale jumeaux (dit transfuseur) et le système veineux de
l'autre (dit transfusé). La transfusion fœtale se fait
Hémorragies internes ou externes
dans 15% des grossesses de ce type.
Syndrome de CIVD
Déficits électifs en facteurs de coagulation Le jumeau transfuseur présente une anémie se
constituant soit de manière récente avec tableau aigu
2.1.3.1. Les hémorragies prénatales de collapsus, soit plus souvent elle évolue de façon
occultes chronique avec constitution, d'une hypotrophie fœtale,
La transfusion fœto-maternelle d'un oligoamnios, d'une anémie plus ou moins intense
sans diminution de la volémie et sans collapsus. Le
Ou saignement du fœtus dans la circulation maternelle.
jumeau transfusé a généralement un poids supérieur au
Le passage des globules rouges fœtaux dans le sang
transfuseur, un hydramnios, une polyglobulie et
maternel se fait souvent, mais la quantité de sang qui
parfois des troubles liés à l'hyperviscosité sanguine :
passe est généralement inférieure à 0,5ml. Mais dans
insuffisance cardiaque, détresse respiratoire, troubles
0,2% des grossesses, la quantité de sang perfusée est
nerveux graves.
supérieure à 40 ml, ce qui est suffisant pour provoquer
une anémie chez un nouveau-né (surtout s'il s'agit d'un Pour affirmer le diagnostic, la différence du taux
petit poids de naissance). d'hémoglobine entre jumeau transfusé et transfuseur
doit être supérieure à 5 g/l OO ml.Parfois une
Les transfusions fœto-maternelles sont secondaires à:
hyperbilirubinémie est notée chez le transfusé.
une amniocentèse traumatique, une version par
L'examen des placentas, après injection vasculaire,
manœuvre externe, un traumatisme placentaire après
peut objectiver les anastomoses artério-veineuses
une chute, un hématome rétro-placentaire.
responsables de la transfusion fœto-fœtale. Le
L'hémorragie fœto-maternelle peut être soit chronique
pronostic est sévère pour les 2 enfants (surtout le
se constituant sur plusieurs semaines, soit aiguë
transfusé).
survenant alors dans les jours ou heures précédant
l'accouchement. En cas d'hémorragie aiguë, elle peut 2.1.3.2. Hémorragies per et post
déterminer une mort in-utero ou une souffrance fœtale natales
inexpliquée avec liquide amniotique teinté, anomalies Accidents obstétricaux et anomalies placentaires
de la fréquence cardiaque du fœtus. A la naissance - Le placenta praevia marginal: fréquent, à l'origine
souvent état de mort apparente avec pâleur persistante d'une anémie néonatale (10 % des cas)
après réanimation, état de choc avec respiration - Le décollement placentaire: Hématome rétro-
irrégulière ou gasps. Si l'hémorragie est chronique (la placentaire, entraîne souvent en dehors de l'anémie
transfusion s'étant faite sur plusieurs semaines) le aiguë, une anoxie fœtale sévère avec fréquemment
tableau clinique se résume le plus souvent à une pâleur mort fœtale sauf si la césarienne est faite en urgence.
chez un enfant ne présentant pas d'hémorragie - Les lésions traumatiques du placenta: (césarienne)
extériorisée. entraînant des hémorragies massives et une mort
Chez la mère on peut noter l'existence de troubles à prénatale fréquente.
type de frissons, vomissements, sensation de malaise - Les lésions du cordon plus rarement
liée à une transfusion massive de sang de l'enfant à la Blessure du cordon par amniocentèse traumatique
mère, lorsque leurs groupages respectifs sont Rupture d'un vaisseau ombilical normal lors d'un
incompatibles. Le diagnostic de transfusion fœto- accouchement traumatique.
88
- Rupture d'un vaisseau anormal (varices, ané- Les Hémorragies au niveau abdominal
vrysmes, vaisseau aberrant, insertion véla- - Un hématome sous-capsulaire du foie relativement
menteuse). fréquent dont le danger est la rupture dans la cavité
- Hémorragie ou transfusion fœto-placentaire péritonéale est à rechercher systématiquement. Il se
(exce-ptionnelle) voit dans le cadre: d'un accouchement traumatique
Dans toutes ces circonstances, on se trouve ou d'une hypovitaminose K.
Habituellement l'anémie se constitue secondairement

généralement devant un tableau d'anémie aiguë ou
d'asphyxie néonatale sévère, la mort perpartum n'est et s'aggrave rapidement. L'abdomen est distendu
pas rare du fait de l'hémorragie massive. Il est donc avec hépatomégalie et matité déclive. La radio de
important de savoir examiner le cordon et le placenta. l'abdomen sans préparation montre des signes
d'épanchement intra péritonéal (opacité de
2.1.3.3. Les hémorragies post-natales l'hypochondre droit et surélévation de la coupole
internes et externes diaphragmatique). L'évolution est fatale si on ne
Les hémorragies post-natales sont essentiellement transfuse pas rapidement et surtout si on ne pratique
internes. Ainsi devant toute anémie apparaissant au pas une intervention chirurgicale d'hémostase, en
cours des 3 premiers jours de vie sans signes urgence.
d'hémolyse, il faut penser à une hémorragie interne. - La rupture sous-capsulaire de la rate, plus rare, se
L'anémie iatrogène voit après un accouchement traumatique ou lorsque
L'éliminer avant toute autre hypothèse diagnostique. la rate est pathologique (incompatibilité fœto-
Pour cela il faut quantifier les prélèvements pour les maternelle avec érythroblastose) .Le tableau est
différents examens, en faire le total, et si la quantité de voisin de celui de l'hématome sous-capsulaire du
sang dépasse 40 ml, elle pourra induire une anémie foie, (tuméfaction de l'hypochondre gauche).
néonatale. Il est donc important chez un nouveau-né Dans tous les cas ! 'Echographie abdominale permet
(surtout en unité de soins intensifs) de noter sur la le diagnostic positif de l'hématome sous capsulaire
feuille de surveillance les quantités de sang du foie, de la rate ou un hématome au niveau des
régulièrement prélevées, d'en faire le total de façon à surrénales.
éventuellement les compenser. Les Hémorragies digestives
Autres causes, comme: Elles se rencontrent surtout dans le cadre de la maladie
- L'hématome extensif du cuir chevelu (caput hémorragique du nouveau-né (voir aussi chapitre
succedanum hémorragique) « syndrome hémorragique du nouveu-né») et de
- Des ecchymoses importantes (rarement) dans le l' œsophagite peptique hémorragique.
cadre d'un accouchement traumatique,
L 'œsophagite terminale se voit dans le cadre d'une
- Le céphalhématome important bilatéral.
manifestation précoce d'une malposition cardio-
- Le céphalhématome est un épanchement de sang ne
tubérositaire avec reflux, lors d'une complication d'une
chevauchant pas les sutures, il survient après un
alimentation par sonde (gavage gastrique ou
intervalle de 24 - 48H, sa résorption peut entraîner
duodénale). Elle se manifeste cliniquement par des
un ictère à bilirubine indirecte.
hémorragies minimes ou occultes, une hématémèse et
Ces différentes causes peuvent induire une anémie si un melrena abondants avec anémie aiguë, voire un
la spoliation sanguine est suffisamment importante. collapsus. Le diagnostic repose sur l'œsophagoscopie
Les hémorragies intracrâniennes qui montre un aspect hémorragique de la muqueuse
Se voient au cours: d'une grande prématurité, d'une avec exulcérations sur les 2 à 5 derniers cm de
asphyxie néonatale severe, d'un accouchement l'œsophage. La radiographie est moins importante:
traumatique. Il peut s'agir essentiellement reflux ou malposition.
d'hémorragie intra-ventriculaire et intra-
parenchymateuse chez le grand prématuré. Les 2.1.3.4. Hémorragies internes ou
hémorragies sous arachnoïdiennes diffuses sont plus externes
rares; et l'hématome sous-durai. Syndrome de C.I.V.D. (coagulation intra-vasculaire
Les hémorragies rétro-péritonéales: péri-rénales ou disséminée).
surrénales Ce syndrome s'observe dans le cadre d'une anoxie,
Elles se voient lors d'un accouchement traumatique d'un traumatisme obstétrical, d'une acidose, d'une
(siège), chez un nouveau-né à risque: prématurité, post infection bactérienne surtout à germes Gram négatif. Il
maturité, enfant de mère diabétique. peut entraîner un syndrome hémorragique grave,
parfois non extériorisé. Le diagnostic repose sur des
Cliniquement elles se traduisent par une anémie aiguë
critères biologiques:
avec signes cardiovasculaires et respiratoires,
- La diminution du taux de fibrinogène
collapsus, cyanose, respiration irrégulière, apnée
- La diminution du facteur V (inférieur à 35%)
nécessitant une réanimation. A l'examen une masse
La diminution du taux de plaquettes (inférieur à
importante est palpée au niveau du flanc, donnant le
1OOOOO/mm 3)
contact lombaire. · En cas d'hémorragie des deux
- L'augmentation des P.D.F (produits de dégradation
surrénales: tableau d'insuffisance surrénale aiguë
associé. de la fibrine).
89
Il est important de répéter le bilan toutes les 6 - 12h 2.2.2. Les déficits enzymatiques intra-
d'intervalle. érythrocytaires ou anémies
Certains déficits électifs en facteur de la coagulation congénitales non sphérocytaires.
Ils entraînent de façon exceptionnelle une anémie Le déficit en Glucose -6- Phosphate -
aiguë à la naissance. Un contexte familial Déshydrogénase (G6PD)
d'hémorragies est le plus souvent retrouvé (Ex: La G.6.P.D. Intervient dans le cycle des pentoses.
!'Hémophilie). Transmis sur le mode récessif lié au chromosome X,

2.2. Anémie par Hémolyse fréquent dans la population du bassin méditerranéen,
Les causes <l'anémie par hémolyse sont résumées dans l'anémie est souvent discrète. L'ictère survient entre le
ime et 5ème jour de vie, le diagnostic positif est fait par
le tableau 5
le dosage de la G6PD.
C'est la cause la plus fréquente <l'anémie néonatale.
Elles entrent surtout dans le cadre d'une Le déficit en Pyruvate-kinase
incompatibilité fœto-maternelle (un nouveau-né sur Transmis sur le mode autosomique récessif. Le dosage
200) dont le pronostic peut être grevé lourdement par permet le diagnostic.
le risque d'ictère nucléaire. (cf. cours sur les ictères à Les autres déficits enzymatiques: sont
bilirubine indirecte). exceptionnels
Elles se caractérisent par: 2.2.3. Les anémies hémolytiques par
- Cliniquement : par un ictère cutanéo-muqueux troubles morphologiques du G.R.
pouvant masquer l'anémie, une
hépatosplénomégalie, voire un tableau d'anasarque Le plus souvent congénitales.
fœto-placentaire. La sphérocytose héréditaire ou maladie de
- Biologiquement : anémie normochrome normo- Minkowski-Chauffard
cytaire, un taux de réticulocytes augmenté, au frottis Non exceptionnelle dans notre pays. Elle se transmet
une érythroblastose marquée, un test de Coombs sur le mode autosomique dominant. Les hématies ont
souvent positif, une hyperbilirubinémie non la forme de sphérocytes et ont une fragilité osmotique
conjuguée. augmentée. Il existe une séquestration splénique des
hématies.
Tableau n°5 : Anémies par hémolyse
D'autres anomalies morphologiques: peuvent
Incompatibilité fœto-matemelle être en cause
Comme l'elliptocytose, la stomatocytose, la pykno-
Déficit enzymatique érythrocytaire
cytose.
Déficit en G6PD
Déficit en pyruvate kinase 2.2.4. Les troubles de la synthèse de
Troubles morphologiques du globule rouge l'hémoglobine
Sphérocytose Les syndromes a thalassémiques
Autres anomalies Défaut de synthèse de la chaîne a (a thalassémie) peut
se manifester dès la naissance dans la forme
Troubles de la synthèse de l'hémoglobine
hétérozygote: anémie modérée.
Syndrome a thalassémique
Syndrome y thalassémique Les syndromes y thalassémiques
Autres anémies hémolytiques La forme homozygote d'une hémoglobine y4 (Hb
Barts) est incompatible avec la vie.
Infections
Toxiques 2.2.5. Autres anémies hémolytiques
CIVD Causes infectieuses multiples
Autres causes rares Septicémie, rubéole congénitale, herpès néonatal,
syphilis et toxoplasmose congénitales.
2.2.1. Les anémies hémolytiques par Causes toxiques
incompatibilité fœto-maternelle En rapport avec les sulfamides administrés à la mère,
Affections périnatales débutant souvent au cours de la la vit. K synthétique prescrite au nouveau-né, les
vie intra-utérine. Pour que soit réalisée une colorants nitrés naphtalène utilisés pour le marquage
incompatibilité fœto-maternelle il est nécessaire que le du linge, ou l'acide valproïque.
fœtus ait l'antigène (Ag) érythrocytaire correspondant Syndrome de coagulation intra vasculaire
à l'anticorps développé par sa mère, que cet anticorps disséminée
passe la barrière placentaire et qu'il appartienne au
Autres causes
groupe des lgG . Les anémies relèvent de nombreux
Galactosémie congénitale
antigènes de groupe sanguin mais !'Ag Rh (D) est le
plus souvent en cause (90% des cas). L'incompatibilité 2.3. Anémie par déficit de production
ABO ne donne pas de maladie fœtale sévère mais une de globules rouges
maladie néonatale avec anémie généralement modérée, Les causes <l' anémie par déficit de production de
voire absente. (Voir chapitre sur ictère) globules rouges sont résumées dans le tableau 6.
90
Ces anémies sont peu fréquentes chez le nouveau-né. prématuré la baisse de l'Hb est plus rapide, le nadir se
situe entre la 5ème et la gème semaine entre 60 et 80g/l
2.3.1. Anémies Congénitales
Maladie de Blackfan-Diamond Le prématuré avec anémie a une diminution de
potentialité pour augmenter sa concentration en EPO
Ou érythrogénèse imparfaite est la plus fréquente. En même en cas de la diminution de l'oxygène disponible
général la maladie se développe progressivement et au niveau des tissus. L'explication possible est donnée

insidieusement au cours la première année de vie. La par la période de transition entre l'Hb fœtale et l'Hb
symptomatologie est en rapport avec l'importance de adulte qui raccourcit la vie des hématies (50 à 80j) et
l'anémie. Dans près d'un quart des cas il existe des !'hémodilution associée à une augmentation rapide de
signes dysmorphiques : petite taille, visage anormal, la masse corporelle.
bec de lièvre, retard mental.
Dans 30% des cas, l'anémie est présente dès la Diagnostic
naissance. Le taux de réticulocytes diminué et l'étude Les critères de diagnostic se basent à la fois sur l'âge
de la moelle montre une insuffisance de la lignée gestationnel, l'âge postnatal, le poids de naissance, et
rouge le site du prélèvement sanguin .On parle alors
Le mécanisme pathogénique est inconnu, il serait lié à d'anémie lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à
une atteinte des cellules souches de la lignée rouge 2 DS de la moyenne (voir tableau 2). Sur le plan
(auto anticorps anti érythroblastes?). clinique l'anémie peut être soit asymptomatique, soit
Des malformations congénitales sont souvent sympto-matique (tachycardie, augmentation des
associées à la maladie : anomalies du pouce, fente épisodes d'apnée et de bradycardie, une mauvaise
palatine, anomalies oculaires, cardiopathie prise pondérale)
congénitale. Traitement et Prévention
Tableau n°6 : Anémies par déficit de production Il se base sur 4 éléments :
des globules romi:es - Diminution des pertes iatrogènes
Congénitales - Transfusions : qui améliorent les apports tissulaires
Maladie de Blackfan-Diamond en oxygène, mais absence de critères stricts pour
Anémie de Fanconi décider d'une transfusion
Ostéopétrose - Administration d'EPO : qui diminue les besoins
transfusionnels surtout tardifs ; !'effet est plus
Anémie du Prématuré marqué chez les enfants les moins malades,
Acquises n'entraîne pas de changement de
Parvovirus B 19 morbidité/mortalité, ne permet pas de réduire les
Erythroblastopénie transitoire besoins transfusionnels précoces des 2 premières
Infection au VIH semaines de vie. Actuellement l'adminis-tration
Syphilis précoce d'EPO n'est pas recom-mandée car il est
Déficit en Fer possible d'augmenter le risque de survenue de
Intoxication au plomb rétinopathie du prématuré
Leucémies, neuroblastome - Les apports nutritionnels : sont importants dans la
2.3.2. Anémie du Prématuré phase de récupération de l'anémie. Apport
protidique de 3,5g/kg/j, apport de vitamine Bl2, de
L'anémie du prématuré entre dans le cadre des vitamine E, d'acide folique et de fer (2 à 4mg/kg/j si
anémies hyporégénératives transitoires des nouveaux pas d'EPO et 3 à 6 mg/kg/j si traitement à l'EPO).
nés de moins de 32 semaines d'aménorrhée
2.3.3. Anémie de Fanconi
Définition
Anémie hypoplastique qui se manifeste beaucoup plus
Chez l'enfant prématuré les mécanismes d'adaptation tard chez l'enfant.
à la vie extra utérine sont encore incomplets. L'anémie
du prématuré est une anem1e normochrome, 2.3.4. Anémies acquises
normocytaire, hypo-régénérative qui survient chez le On peut citer :
prématuré de moins de 32 semaines de gestation, entre Infection à Parvovirus B19 (5ème maladie) est une
la 3ème et la 12eme semaine postnatale. Elle est d'autant cause commune de suppression médullaire, entraînant
plus profonde et précoce que l'enfant est prématuré; une aplasie médullaire de 4 à 8 jours. Le virus atteint
Elle se résout spontanément en 3 à 6 mois. le nouveau-né à la suite d'une infection maternelle. Le
Physiopathologie risque d'anémie très grave (hydrols fœtalis qui requiert
Chez le nouveau-né à terme dont la baisse de l 'Hb est une exsanguino-transfusion d'urgence) s'observe chez
programmée, le nadir est à 10-12 semaines de vie entre les enfants porteurs d'une drépanocytose ou d'une
110 à 120g/l. Ceci s'explique par l'augmentation de sphérocytose héréditaire
l'oxygénation des tissus, la prise pondérale rapide, la Autres infections à VIH, Syphilis
durée de vie des hématies plus courte, la baisse du Autres causes : carence martiale, intoxication au
taux d'érythropoïétine (EPO). Par contre chez le plomb, érythroblastopénie transitoire survient
91
habituellement après un an, ostéoporose, LE TRAITEMENT
envahissement médullaire (leucémies, neuroblastome).
3. Synthèse du diagnostic En pratique deux situations peuvent s'observer:
étiologique 1. En cas de grande urgence:
Un algorithme est proposé ici, adapté d'Oski et coll. et anémie aiguë
de Christensen, pour déterminer le diagnostic 1.1. Mise en condition du malade

étiologique, à partir d'un bilan hématologique - Transférer le nouveau-né en unité de soins intensifs
m1mmum: - Le mettre dans un incubateur ou sur une table de
réanimation
- hémoglobine, (1) =définition de l'anémie
- taux des réticulocytes, (2) = moelle active ou Le placer en position de sécurité
hypoplasique ? Assurer la liberté des voies aériennes supeneures
- test de Coombs direct (3) = iso-immunisation ? surtout s'il est né dans un tableau <l'asphyxie néonatale
Hémolyse? sévère.
- frottis sanguin et indices globulaires (4) = - Aspiration.
anomalie morphologique du GR - Administration d'0 2 humidifié, réchauffé, contrôlé.
- bilirubine indirecte (5) = hémolyse et autres - Intubation si nécessaire.
pathologies - Lui placer un monitoring de la fréquence cardiaque,
Le bilan complémentaire sera indiqué pour chaque la fréquence respiratoire, la température.
étiologie. - Prendre sa T.A et la surveiller.
- Mettre en place un cathéter veineux ombilical pour
Une démarche pratique est proposée dans la figure 1 avoir une voie d'abord sûre et rapide.
et se déroule en 5 étapes: (Voir à la fin du chapitre) Ceci permettra:
- La première · étape: taux d'hémoglobine. Il définit - De pratiquer tous les examens nécessaires avant
l'anémie transfusion
- La deuxième étape : on se base sur le taux des - De transfuser l'enfant ou de le perfuser
réticulocytes - De l'exsanguiner si nécessaire
Deux situations à envisager : - D'injecter certains médicaments (en particulier en
- Réticulocytes bas entre 0-2% = signifie une cas de syndrome hémorragique où toute injection
anémie arégénérative et c' est la ponction de la intramusculaire sera proscrite.
moelle osseuse qui va préciser le diagnostic parmi
1.2. Bilan d'entrée et conduite du
les étiologies indiquées.
diagnostic étiologique
- Réticulocytes normaux ou élevés = passer à la
3ème étape
Selon le bilan minimum obtenu en urgence, une
approche du diagnostique étiologique pourra être
- Troisième étape : on se base sur le test de Coombs
entreprise.
Coombs + = iso-immunisations surtout
1.3. Mise en route du traitement
Coombs négatif= passer à la 4ème étape
- Quatrième étape : on se base sur le frottis sanguin : 1.3.1. Symptomatique: La transfusion
3 possibilités Elle doit se faire selon des règles de sécurité
- indices hématimétriques et morphologie patho- strictes.
logiques : test de résistance osmotique : - Tout groupage sanguin chez le nouveau-né doit
sphérocytose +++ être accompagné d'un test de Coombs direct pour
- Hypochromie et microcytose : Test de Kleihauer dépister les hémolyses par incompatibilité (en
(hgies F-M) /électrophorèse de l'Hb (a ,ythal.) dehors de l'ABO). Il faut exiger le groupe de la
- Indices hématimétriques et morphologie Nx mère avec phénotype et éventuellement une
passer à la 5ème étape recherche des agglutinines irrégulières. Dans tous
- Cinquième étape : on se base sur le taux de les cas, le transfert d'un nouveau-né de la
bilirubine et la présence d'un ictère maternité vers un service de néonatologie doit
s'accompagner, en même temps que la lettre ou
Deux situations
- taux de bilirubine N et pas d'ictère fiche de liaison, d'un tube de sang maternel
anémie
spoliation +++ (environ lOml sans anticoagulant).
- présence d'un ictère et d'un taux de bilirubine - Il ne faut jamais se contenter d'un groupage
pathologique : 3 possibilités retranscrit sur le dossier ou transmis par téléphone;
il faut toujours exiger la carte de groupage,
délivrée par le centre de transfusion.
Infections : hémoculture, sérologies maternelles et du - La vérification du groupage A, B, 0 du flacon et
nouveau-né de l'enfant avant toute transfusion, doit être
Enzymopathies : test spécifique = déficit en G6PD réalisée par la personne qui la place.
+++ - Les règles de compatibilité sont très particulières
chez le nouveau-né. On rappellera que dans
Autres causes rares et variées l'incompatibilité Rhésus, la transfusion doit être
92
faite avec du sang Rhésus négatif. De façon plus La différence d'Hte = Hte normal - Hte du malade
générale il est préférable d'utiliser du sang Rhésus (on considère Hte à 50 % pour le nouveau-né
négatif chez tout nouveau-né Rhésus positif dont normal).
la mère est Rhésus négatif surtout si le Coombs Masse sanguine
direct est positif chez l'enfant. -Lepointd'Ht
Hte théorique normal
Si toute immunisation dans le système Rhésus est

éliminée, on peut transfuser du sang iso-rhésus. On
peut également alterner du sang Rhésus négatif et
On considère que la masse sanguine normale du
positif chez un même enfant Rhésus positif.
nouveau-né est égale à 80ml/kg de poids.
- Dans le système ABO, il faut suspecter par
principe la possibilité d'une immunisation vis-à-vis Exemple2 : Un nouveau-né pesant 3 kg ayant un Hte à
des antigènes A et B. Cette immunisation est 35% à la naissance:
automatiquement présente dans les incom-
patibilités dans le système ABO. Dans tous les cas, - Le point d'Ht = 80 X 3 = 4,8
la transfusion iso-groupe est contre-indiquée. Il 50
faut utiliser des globules 0 dépourvus d'antigène La quantité de sang à transfuser est donc de
A et B. Même quand l'immunisation n'est pas (50 - 35) X 4,8 = 72 ml
évidente, l'utilisation d'hématies du groupe 0 est Le débit de la transfusion
recommandée s'il s'agit d'un enfant de groupe A, B
ou AB dont la mère est de groupe O. Il sera réglé en fonction de l'état de l'enfant,
- En cas de grande urgence (collapsus), on peut généralement non supérieur à 50 ml/H.
avoir recours dans tous les cas à un flacon ORh 1.3.2. Spécifique selon la cause
négatif non dangereux. L'exsanguino-transfusion : (E.S.T) dans les iso-
- Il est préférable d'utiliser du sang frais chez le immunisations. Réalisée par voie ombilicale, elle
nouveau-né (de moins de 72H) pour éviter les consiste en un échange de 2 à 3 fois la masse sanguine
risques d'hyperbilirubinémie et les troubles du nouveau-né, ce qui permet l'élimination d'anticorps
métaboliques liés notamment à l'hyperkaliémie. ou d'hématies fragilisées ou de substances toxiques
- Il faut utiliser du sang contrôlé. Pour cela, il faut (Voir chapitre ictère à bilirubine indirecte).
prévenir la transmission des maladies infectieuses
en éliminant les donneurs atteints d'hépatite depuis Le plasma frais congelé 20 cc/kg en perfusion de
moins de 5 ans, de paludisme, de syphilis, de toute façon à relever immédiatement la concentration
affection transmissible par le sang (CMV, VIH). plasmatique des facteurs vitamine K dépendants, et la
Pratiquer sur le sang recueilli une sérologie de la vitamine Kl naturelle dans la maladie hémorragique
syphilis, la recherche d'AgHBs HCV et le VIH. du nouveau-né :
Ampoule de 1ml = IO mg.
En ce qui concerne le choix du sang Utiliser pour l'injection une seringue à insuline.
Le tableau 7 indique le type de sang à transfuser en Posologie lmg/kg/j pendant 3 jours par voie veineuse.
fonction du groupe de la mère.
Ta bleau N° 7 : Ch OIX
. d u sang a' t rans f user 1.3.3. La surveillance
Groupage Groupage de Groupage du sang Elle sera très stricte à la fois clinique (les constantes
duNNE la Mère à transfuser vitales) et biologique (contrôle de l'Hb). Cette
0 O.A.B 0 surveillance pourra essentiellement dépister une
A A AB A 0 complication du traitement (transfusion, exsanguino-
0 A 0 transfusion).
B B AB B 0
2. En dehors de l'urgence
0 A 0
L'anémie étant bien supportée il faudra:
AB A A 0
- Hospitaliser l'enfant avec sa mère.
B B 0
- II faudra ensuite programmer les investigations
AB AB A B 0
pour établir le diagnostic étiologique.
OABAB INCONNU 0
- Le traitement sera mis en route selon l'étiologie.
La quantité de sang à transfuser Cependant la transfusion sanguine est presque toujours
Elle sera déterminée par les formules suivantes: indiquée.
- calcul à partir du taux d'hémoglobine: Pour
augmenter l'Hb de lg/100 ml, il faut 6ml/kg de PREVENTION
sang total ou 3ml/kg de culot globulaire.
Exemple] : Si un nouveau-né pesant 3kg à la 1. Maladie hémorragique du
naissance a une Hb à 10g/100ml, pour le remonter à nouveau-né
16g/100ml la quantité à transfuser sera la suivante: (16 Le traitement prophylactique s'impose. Il faut
-10)x3x6=108ml. administrer une dose de vitamine Kl chez tout
- calcul à partir de !'hématocrite : la quantité de sang nouveau-né, le plus tôt possible après la naissance à 4h
à transfuser est donnée par la formule suivante: de vie. On donne 2mg de vitamine K par voie orale,
Volume en ml= différence d'Hte x point d'Hte. une 2ème dose à 4 jours de vie et une 3ème dose à 4
93
semaines de vie. La voie intramusculaire ou la voie Pour en savoir plus
intraveineuse sera réservée pour les nouveau-nés
prématurés perfusés ou les nouveaux nés à jeun : !. Christensen R.D. Evaluation and treatment of
0,5mg en IV ou IM à la naissance et 2mg de vitamine anemia in the neonate in "Hematologic problems of
K par voie orale à 4 semaines de vie. (Voir chapitre the neonate" pp 137- 170 2000 edit.W.B. Saunders
syndrome hémor-ragique) Compagny
En Algérie et selon une circulaire du Ministère de la 2. Hann LM, Gibson B: E: S, Letsky E.A. -Neonatal

santé la prophylaxie est réalisée par une injection IM anemia in "Fetal and neonatal haematology" pp 51- 86
de 1mg de vitamine K1 à la naissance chez tout 1991 - edit.Baillière Tindall
nouveau-né, la vitamine K 1 orale n'étant pas 3. Martin R.T., Fanaroff A.A., WALSH M.C. -
disponible. Hematologic problems in "Neonatal, Perinatal
2. Iso-immu nisation Rhésus Medicine: Diseases of the fetus and infant" 2006 edit.
La prévention est réalisée par l'administration à une Elsevier Mosby
femme Rhésus négatif non immunisée et nullipare qui 4. Schaison G, A.Baroche! A, Leblanc T : Anémies et
vient de donner naissance à un enfant Rhésus positif, polyglobulies néonatales ; Hématopoïèse in
des gamma-globulines spécifiques anti-D dans les 72 «Hématologie de l'enfant», 1995 édit.Flamarion
heures qui suivent l'accouchement. Cette prévention Paris
devra être répétée après chaque naissance d'enfant 5. Lankowsky P. Anemia during the neonatal period in
Rhésus positif et après chaque avortement. (Voir : Manual of pediatric haematology and oncology 2005
chapitre sur ictère) 4ème edition Elsevier
Figure 1: Démarche pour le diagnostic étiologique d'une anémie néonatale'"
ANEMIE••
(1) Hémoglobine
(2) % RéUculocytes N ou élevé % RéUculocytes bas

(>5-10%) (0-2%)
+ + +
(3) Coombs Positif Blaci<fan-Oiamond
Coombs négatif
• Fanconi
Anmie sidéroblastiQue
lso i mmunisations
Rh~us
ABO . C, c, E.
Dufy. Kali
Autres groupes mineurs
j l9uc.9mie oong9riil~le
ostê-opretrose
Médii::t11ments (4) Frottis sanguin Moelle osseuse

Indices globulaires
+
Indices GRJmorphologie
+ +
Indices GR/morphologie Hypochromie
r
palhologlqu,;,s Nx mlcocytosa
Sph~ro-;~~t~
1 Hgies foelo mater Ch,.oriiqu8$
El liplOGyltlS
Test de Tr;msfus. Chron Jumeaux
Polklrccytes
résistance Stomatocytes. (5) Blllrublni a theleasêmle
osmotique p1cknocytes -, thalassémie
Ictère Pas d'lc1ère
Electrophêg;ei Hb
T~t dA Kl~ihinJttr
Hg1es compl 1c
Ob~létrlcales
Hgies Ext et int
CIVD
Sepisis
-
HAmôcoltu'e ~ EnzymopE1th . Cong , Autres cause&
lnfsr::tion bëlctér. G6PO G.:=.tl;'IC:f()SAn)iiA
Sér'IJfl) mal~rr11=.tl py·ruvate klr-.as.e:
F>arvovin.is 819 Hémoglobiriopathi0: s
lgG. VIH. RPRIFTA (t et y
TORCH inf&ci.ion ~ HftKOkina~A
Morphciogie d~s GR Acido!!ie
Syr*'illi~ GIU~S.,,
Méd içarnents
M:tlaria P~phat& .l~mltrastl
(iigents oxydants . .,.r::
VIH Aut ms val pro.}
'AIÇ)or1Chm.e &d;;iCI.;. d'O~lü (Heo'ldk.«:w'.;)lc i:iroblMlti Io tht:! •-ietw bom 1982) u' de ChflS.tet1i:tc;,r'I (Hemawlogic probleina. ot UVJ
nawai:~ 2000>
""'"An~m1~::. ~ ri~ déflnltlOns enon cée 8 ~ doéOvt-Ou 1.f'l<'IC)ltr0'
94
ANÉMIES DU NOUVEAU-NÉ
1. Q.C.M.
1. La maladie hémorragique du nouveau-né 7. Chez un nouveau-né présentant à la naissance une

A. Se manifeste le plus souvent après un intervalle anémie par rupture accidentelle du cordon, on
libre. retrouve:
B. Se manifeste par un purpura pétéchial. A. Une pâleur intense
C. Se manifeste par des hémorragies digestives. B. Des signes de choc
D. Propositions A et C exactes. C. Un ictère avec splénomégalie
E. Toutes ces propositions sont exactes. D. Propositions A et B exactes
E. Toutes ces propositions sont exactes.
2. La transfusion d'un nouveau-né A Rh(+) présentant
une anémie et dont la mère est A Rh (-) se fait avec: 8. La maladie hémorragique du nouveau-né est due à:
A. Du sang A Rh(+) A. Un déficit congénital en fibrinogène
B. Du sang 0 Rh(-) B. Une thrombopénie d'origine infectieuse
C. Du sang A Rh(-) C. Une thrombopénie par insuffisance médullaire
D. Propositions B et C exactes D. Une fragilité vasculaire transitoire
E. Toutes ces propositions sont exactes. E. Un déficit transitoire en vitamine K.
9. Parmi ces propositions, laquelle est exacte:
3. Etablir les correspondances:
A. On parle <l'anémie du nouveau-né lorsque le taux
A. Transfusion foeto-maternelle
d'Hb est inférieur à l 8g %
B. Céphalhématome
B. Au cours d'une anémie du nouveau-né, un test de
C. Maladie hémorragique du nouveau-né
Kleihauer évoque fortement une incompatibilité ABO
D. Incompatibilité foeto-maternelle dans le système
C. Le céphalhématome peut entraîner
Rhésus
secondairement un ictère
D. La maladie hémorragique du nouveau-né se
1. Coombs direct positif
manifeste le plus souvent le 1er jour de vie.
2. Ictère de résorption
3. Test de Kleihauer positif IO. Une anémie néonatale peut être confondue avec:
4. Hémorragies digestives A. Un tableau de détresse respiratoire
B. Un tableau d'insuffisance cardiaque
4. Dans la maladie hémorragique du nouveau-né, C. Un choc infectieux
toutes les données sont justes sauf une: D. Aucune proposition n'est juste
A. Se manifeste par des hémorragies digestives E. Toutes les propositions sont exactes.
B. Due à une hypovitaminose K transitoire
11. Le céphalhématome a toutes les caractéristiques
C. Peut se compliquer d'hémorragies cérébro-
suivantes sauf une: . .
méningées
A. Apparition entre la 20eme et 72eme heure de vie
D. Entraîne un allongement du temps de QUICK
B. Est un épanchement sous periosté
E. Entraîne une diminution du facteur V.
C. Nécessite parfois une transfusion sanguine
5. Un nouveau-né de 3 jours de vie, a présenté une D. Doit être ponctionné
hématémèse abondante. Son poids est de 3500g, le E. Entraîne un ictère par résorption.
taux d'hémoglobine est de 8g %. Pour ramener son
12. La prévention de la maladie hémorragique du
taux d'Hb à 15 g, vous devez lui passer la quantité de
nouveau-né chez un prématuré se fait de la manière
sang suivante:
suivante:
A. 130 cc
A. lmg de Vit Ken IM
B. 190 cc
B. lmg/kg de Vit Ken IM
C. 200 cc
C. lmg de Vit K pendant 3 jours en IM
D. 150 cc
D. lmg/kg de Vit K pendant 3 jours en IM
E. 250 cc.
E. 2mg de Vit K en IM.
6. Dans la transfusion foeto-fœtale, on trouve tous ces
13. L'anémie congénitale de BLACKFAN-DIAMOND
éléments sauf un:
se manifeste par les caractères suivants saiif un:
A. Les jumeaux sont issus d'une grossesse mono A. Anémie non régénérative
chorionique B. Anémie normocytaire normochrome
B. Il y a risque de thrombose vasculaire chez le C. S'accompagne d'un taux élevé de réticulocytes
transfuseur D. Se traite habituellement par la Prednisone
C. L'un des jumeaux présente une polyglobulie E. A un meilleur pronostic si elle est traitée
D. Le diagnostic se fait sur la différence du taux précocement.
d'Hb entre les 2 jumeaux
14. Une anémie du nouveau-né par hémorragie fœto-
E. Un jumeau est hypotrophique, l'autre est
maternelle se caractérise par les données suivantes
pléthorique.
sauf une:
95
A. Une spoliation sanguine supérieure à 40ml. C. Un taux d'Hb peu diminué
B. Un tableau clinique aigu ou chronique D. Une anémie normochrome normocytaire
C. Test de Kleihauer positif E. Un taux de réticulocytes normal ou élevé.
D. Toutes les propositions sont justes
E. Aucune proposition n'est juste. 19. La transfusion d'un nouveau-né répond aux règles
suivantes sauf une:
15. Dans le tableau <l'anémie chronique chez un A. On doit se baser sur les groupes sanguins de

nouveau-né, on retrouve tous ces signes sauf un: l'enfant et de la mère pour le choix du sang à
A. Ictère transfuser
B. Splénomégalie B. On doit utiliser du sang iso groupe iso rhésus de
C. Anasarque foeto-placentaire l'enfant
D. Pâleur C. Le sang utilisé doit être prélevé et contrôlé dans
E. Syndrome de détresse respiratoire. les 72H avant la transfusion
16. Un taux de réticulocytes élevé évoquera toutes ces D. Si le groupe de la mère n'est pas connu on peut
propositions sauf une: utiliser du sang 0 Rhésus négatif.
A. Une incompatibilité fœto-maternelle rhésus
20. Etablir les correspondances suivantes:
B. Une sphérocytose héréditaire
A. Anémie hypochrome microcytaire avec taux de
C. Une infection bactérienne
réticulocytes augmenté
D. Une aplasie médullaire
B. Anémie normochrome normocytaire avec taux de
E. Un déficit en G6PD.
réticulocytes diminué
l 7. Trouver l'élément anormal de cet hémogramme de C. Anémie normochrome normocytaire avec taux de
nouveau-né à terme pratiqué dans les heures qui ont réticulocytes normal
suivi la naissance: D. Anémie normochrome normocytaire avec taux de
A. GR: 5200 OOO/mm3 réticulocytes très élevé et érythroblastose
B. Hb: 12g/l00ml E. Anémie normochrome normocytaire avec
C. VGM: 115 µ3 infiltration blastique de la moelle osseuse
D. GB: 18 OOO/mm 3 avec prédominance de
polynucléaires 1. Anémie de BLACKFAN-DIAMOND
E. CCMHb: 32 %. 2. Anémie hémolytique par IFM Rhésus
18. En cas <l'anémie néonatale par spoliation sanguine 3. Anémie chronique par spoliation
aiguë, on retrouve les signes suivants sauf un: 4. Anémie aiguë par spoliation
A. Signes de choc 5. Leucémie congénitale
B. Une hépatosplénomégalie
2. CAS CLINIQUE
L'enfant B. Mounir né le 08.05.92 est amené à la PC à 35cm, FC= 190btt/min, FR= 65/min, TA= 46/20,
consultation de Pédiatrie le 13.05.92 pour pâleur. PAM= 25mm Hg.
Mounir est né à la maternité de Beni-Messous à la Il présente une pâleur cutanéo-muqueuse intense,
suite d'une grossesse suivie qui se serait déroulée l'enfant est exsangue. On note:
normalement. Sa mère est une primipare, primigeste.
Un gémissement, un battement des ailes du nez, un
Elle est suivie depuis plusieurs années à l'hôpital Ait
tirage intercostal modéré. L'auscultation cardiaque est
Idir pour épilepsie et traitée par du Gardenal.
normale ainsi que l'examen pleuro-pulmonaire. On ne
L'accouchement aurait été difficile selon la mère et
note pas d'hépatosplénomégalie. On note une légère
l'Apgar mentionné sur le carnet de santé était à 4/7/IO.
Les mensurations à la naissance étaient les suivantes: hypotonie axiale et segmentaire, les réflexes
archaïques sont présents.
P = 2700g T = 50cm PC = 35cm. Le nouveau né a été
aspiré et a reçu les soins de routine: collyre, soins du BILAN
cordon, on ne retrouve pas sur le carnet la prise de Un premier bilan fait à minima, en urgence, retrouve
vitamine K à la naissance. un Hte à 12% et un taux d'Hb à 4g%. Le groupage de
Le nouveau né a été mis au sein dès le premier jour et la mère est 0 Rh(-), l'enfant est 0 Rh(+). Le test de
est sorti de la maternité le lendemain de sa naissance COOMBS direct est négatif. Le TP est à 20%, et le
après qu'on lui ait fait son BCG, donner la première T.C.K. est à 56 secondes, Fibrinogène = 2,5g/L,
prise de polio et la 1iere vaccination contre l'hépatite B. numération des plaquettes= 200.000/mm3 •
L'anamnèse rapporte qu'il a commencé à "vomir du
QUESTIONS
sang" le 13.05.92 après la tétée de midi. Il s'agissait de
vomissements de sang rouge, abondants avec émission 1. Quels sont les problèmes posés par ce nouveau né?
de selles noirâtres depuis ce matin. Les parents 2. Quelles sont les erreurs commises dans sa prise en
consultent d'abord leur médecin de quartier qui nous charge?
l'adresse. L'enfant arrive à notre consultation à l 8H. 3. Quelles sont les modalités de sa prise en charge
EXAMEN dans le cadre de l'urgence?
A l'examen, on note un poids à 2600g, taille à 50cm 4. Quelle sera vôtre conduite à tenir ultérieurement?
1 SOLUTIONS I TOME 2 page : 330 1
96
SYNDROME HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
J. Reconnaître un syndrome hémorragique Fibrinogène : I; Prothrombine : II; Thromboplastine

2. Indiquer le bilan de base pour une orientation tissulaire : III ; Proaccélérine : V ;
diagnostique et l'interpréter Proconvertine : VII ; Facteur antihémophilique A :
3. Reconnaître les principales étiologies VIII ; Facteur Christmas : IX ;
4. Traiter et prévenir la maladie hémorragique Facteur Stuart: X; Thromboplastin antecedent: XI;
du nouveau-né Facteur Hagemen : XII
Extériorisées ou non, les hémorragies représentent un Facteur de stabilisation de la fibrine : XIII ; Facteur
problème relativement fréquent et grave, chez le Fitzerald : HMWK Kininogène à haut poids
nouveau-né. Le syndrome hémorragique est fréquent à moléculaire ; Facteur Fletchner : Prékallikréine
cet âge à cause : - Ces différents facteurs de la coagulation sont
- d'une déficience trans1to1re physiologique synthétisés au niveau du foie sauf les facteurs V et
quantitative ou qualitative de plusieurs facteurs de la VIII (synthèse dans le système réticulo-
coagulation. endothélial).
- d'une immaturité vasculaire (prématuré)
L'activité coagulante, d'une part des facteurs Vitamine
- d'un traumatisme obstétrical et des situations
K dépendants (II, VII, IX et X) et d' autre part des
pouvant entraîner des perturbations de l'hémostase:
facteurs de contact (XI, XII, Prékallikréine,
telles qu'asphyxie, sepsis etc . ...
Kininogène à Haut Poids Moléculaire (HMWK)) est
Les hémorragies survenant chez le nouveau-né sont généralement basse à la naissance : moins de 70% de
des affections graves car le pronostic vital est souvent l'activité retrouvée chez l'adulte.
mis en jeu par l'anémie aiguë sévère .Celle-ci peut Vitamine K dépendants
Le déficit en facteurs
entraîner soit un collapsus, soit une anoxie. Certaines
s' explique par un défaut de synthèse hépatique et leur
localisations, en particulier cérébrales ou méningées
taux va encore diminuer après la naissance si on
conditionnent le pronostic immédiat et à long terme.
n'administre pas de vit K systématiquement. Quand
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants : aux facteurs V, VIII, vWillebrand et XIII ils sont
- Rappel physiologique de l'hémostase du nouveau-né supérieurs à 70% des valeurs de l'adulte.
- Diagnostic positif
1.4. L'activité fibrinolytique
- Etude de la crase sanguine
- Diagnostic différentiel Comme pour les facteurs de la coagulation, les taux et
- Diagnostic étiologique l'activité des facteurs anticoagulants sont également
- Traitement et Prévention réduits.
- L'activité de l'antithrombine III, qui représente 80%
de l'activité anticoagulante, s'élève à 50% de
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
l'activité adulte, donc dans des proportions
équivalentes aux facteurs de la coagulation (facteur
1. L'hémostase primaire
IX, X, XI, XII) qu'elle inhibe.
Les facteurs de coagulation et de fibrinolyse de la
- L'activité de la Protéine C est abaissée à 30% de
mère ne traversent pas la barrière placentaire
l'activité adulte, de façon disproportionnée par
.Cependant ces deux activités apparaissent chez . le
rapport à l'activité normale (100% de l'activité
fœtus dés la 1oême semaine de gestation. Elles varient
adulte) des facteurs qu'elle doit inhiber (facteur V
par rapport aux valeurs de l'adulte selon l' âge
facteur VIII).
gestationnel et l'âge postnatal.
Cette disproportion accroît encore la tendance à
1.1. La phase vasculaire l'hypercoagulabilité du sang néonatal.
Cette phase est normale chez le nouveau-né
1.2. La phase plaquettaire DIAGNOSTIC POSITIF
- L'adhésion aux parois lésées du vaisseau est normale
- L'agrégabilité des plaquettes et la rétraction du Deux circonstances de diagnostic se rencontrent :
caillot sont réduites chez le nouveau-né. 1. Le plus souvent le diagnostic
1.3. La coagulation facile
(Voir figure 1 en fin de chapitre)
1.1. Hémorragies apparentes
Les facteurs de la coagulation sont identifiés par un
chiffre romain ou par des lettres : Le diagnostic se fait à l'inspection devant:
97
1.1.1. Un hématome sous-cutané détection des troubles congénitaux de la coagulation
crânien représente une indication plus rare d'examen de la
crase.
1.1.2. Un céphalhématome
Le plus souvent en rapport avec la présentation, il 1. Conditions des prélèvements
siège entre l'os en profondeur et le périoste en surface, Le prélèvement de sang est une étape capitale de
il correspond à l'un des os du crâne, qu'il ne déborde l'étude de la coagulation.

pas, apparaît après un intervalle libre de 24 - 48 2. Prélèvement veineux
heures, parfois plus bref, et réalise une tuméfaction - Il doit être impeccable et nécessite l ,8ml de sang sur
d'importance variable, fluctuante, occupant le territoire 0,2ml de citrate pour le dosage des facteurs
d'un des os de la voûte du crâne et ne chevauche pas plasmatiques. 0,5ml sur hémocaprol pour celui des
|
m
les sutures. produits de dégradation de la fibrine (PDF) et 0,5ml
o
c
t.
o
sur EDTA pour la numération formule sanguine
p
1.1.3. Une hémorragie cutanée
s
g
(NFS).
lo
A type d'hématomes diffus ou, de saignements aux
.b
s
- La ponction veineuse doit être facile et rapide, il ne
in
points de piqûre. Les hématomes diffus et les
c
e
faut pas garder le garrot au-delà du temps nécessaire
d
saignements aux points de piqûres sont le plus souvent
e
m
à la ponction.
s
en rapport avec un trouble de l'hémostase. Le purpura
e
rd
- Utiliser la veine ombilicale pour les prélèvements
o
diffus est en rapport le plus souvent avec une
s
e
- Si le prélèvement est effectué à partir d'un cathéter
tr
thrombopénie.
e
.l
hépariné, il faut éviter de prendre les premiers ml
w
1.2. Hémorragies extériorisées à type
w
w
(Sec de purge qui seront réinjectés après
|
- d'hémorragies digestives : hématémèses ou de
m
prélèvement).
o
.c
réctorragies.
s
s
re
- d'hématurie: en rapport avec une cause locale (le 3. Prélèvement capillaire
p
rd
plus souvent une thrombose des veines rénales); (Dosage par micro-méthode)
o
.w
- d'hémorragies ombilicales Ce prélèvement nécessite un réchauffement préalable
s
in
c
e
- de métrorragies. du talon et un prélèvement rapide en moins de 30
d
e
m
2. Parfois le diagnostic est plus secondes pour éviter l'activation des facteurs de
s
e
rd
difficile coagulation (V, VIII) à l'aide d'une hémopipette. En

o
s
e
cas de collapsus périphérique, il faut éviter de recourir

tr
e
Il faut y penser devant un nouveau-né pâle chez lequel

.l
à cette méthode de prélèvement.

w
w
on retrouve une anémie normochrome normocytaire

w
4. Interprétation des résultats

|
avec un taux de réticulocytes augmenté dans le cas

s
in
Elle doit tenir compte de l'état du nouveau-né

c
d'hémorragies Internes non extériorisées: il peut s'agir

e
d
e
(nouveau-né prématuré ou à terme) et des valeurs

M
- D'un hématome sous capsulaire du foie avec

s
e
normales par rapport à celles de l'adulte exprimées en

rD
hépatomégalie et pâleur importante

o
% d'activité.
s
- D'un hématome capsulaire de la rate avec

re
T
4.1. Tests de dépistage

e
splénomégalie et pâleur importante

/L
s
p
- D'hémorragies rétro péritonéales, péri rénales ou Le Temps de Prothrombine (Prothrombin

u
ro
/g
des glandes surrénales. Time = PT) ou temps de Quick

m
o
- D'hémorragies intracrâniennes: en rapport avec une (Secondes) qui explore la voie extrinsèque est
.c
k
o
anoxie, un traumatisme obstétrical et réalisant un normalement compris entre 13,0sec à la naissance et

o
b
e
tableau de détresse cérébrale plus ou moins grave

c
11,8 sec à 1 mois chez le nouveau-né à terme ou

a
.f
w
et/ou convulsions. prématuré, contre 12-14 sec chez l'adulte. Ce test

w
w
- D'hémorragies pulmonaires: avec détresse respi- utilise la thromboplastine tissulaire et du chlorure de

|
s
in
ratoire et hypothermie. calcium et initie la formation de thrombine par la voie

c
e
d
e
extrinsèque.
M
3. Dans tous les cas

s
e
rD
Faire un examen somatique et neurologique complet Le Temps Partiel de Thromboplastine activée

o
s
au terme duquel deux situations peuvent se présenter: (a PTT) ou TCK (en secondes)
re
T
e
- Un nouveau-né malade ou très malade

/L
Explore la voie intrinsèque, il est en moyenne à

m
- Un nouveau-né sain ou apparemment sain (nous y

o
42,9sec à la naissance et à 40,4sec à 1 mois chez le

.c
k
reviendrons)
o
nouveau-né à terme et en moyenne de 53 sec chez le

o
b
e
c
prématuré, contre 26- 40sec chez l'adulte. Le test

a
.f
w
ETUDE DE LA CRASE SANGUINE utilise un phospholipide comme réagent. L'activation

w
w
de la thromboplastine peut être réalisée par un

|
Elle sera demandée en fonction de l'orientation activateur particulier, soit par le kaolin (TCK) soit par
clinique. D'une manière générale, les troubles de la d'autres substances comme la silice, l'acide ellagique
crase sanguine dans la période néonatale concernent ou l'extrait de soja. Il déclenche une réaction
principalement la consommation de facteurs de enzymatique qui conduit à la formation de la
coagulation dans le cadre d'une coagulation intra thrombine par la voie intrinsèque. Il est perturbé en cas
vasculaire disséminée (CIVD), ou de défauts de de CIVD, de déficit en vit K, d'atteinte hépatique ou
production associés à des atteintes hépatiques. La d'hémophilie.

Le Temps de Thrombine (Thrombin Clot 1.1. Nouveau-né malade avec un
Time=TCT) syndrome hémorragique
(Secondes) est en moyenne de 23sec à la naissance 1.1.1. Coagulation intravasculaire
contre 25s chez l'adulte; ce temps de TCT est allongé disséminée (CIVD)
en cas de diminution du taux de fibrinogène ou de
Il s'agit de l'utilisation de différents facteurs de la
fibrinogène anormal, ou en présence d'inhibiteurs
coagulation qui se déposent au niveau des vaisseaux

(produits de dégradation de la fibrine, dimers) ou en
dans des microthrombi composés de fibrine et de
présence de médicaments inhibiteurs de la thrombine.
plaquettes avec fibrinolyse associée aboutissant à une
Ce test est utile lorsque les tests PT (Quick) et PTT
déplétion excessive des facteurs de la coagulation.
(TCK) sont allongés.
Cette utilisation excessive favorisée par l'hypothermie,
Le fibrinogène l'acidose et l'hypotension, est déclenchée soit par un
En g/I est compris entre 1,5 -3,Sg/l chez le nouveau-né facteur tissulaire responsable de la déplétion en
à terme et né prématurément ; il est bas en cas de fibrinogène, soit par une exotoxine qui endommage les
CIVD. endothéliums vasculaires et qui consomme beaucoup
Le taux de plaquettes de plaquettes. Le nouveau-né est très exposé à la
Le taux normal est stable compris entre 150.000 et CIVD à cause de la faible compensation par la
synthèse hépatique, d'une épuration réticulo-
350.000 plaquettes/mm3, tout âge gestationnel
confondu. endothéliale réduite des produits et des problèmes
microcirculatoires. Enfin le faible taux ou la faible
Le temps de saignement activité des facteurs inhibiteurs de la coagulation
N'est plus utilisé à cause des difficultés de (antithrombine III et protéine C) favorisent la survenue
standardisation de ce test chez le nouveau-né. de laCIVD.
4.2. Tests de diagnostic - Les éléments anamnestiques en faveur de la CIVD
En fonction des résultats des tests de dépistage, les sont l'infection materno-fœtale avec hypothermie
dosages sélectifs des facteurs de la coagulation ou surtout, l'hématome rétro placentaire (HRP), le
d'activité fibrinolytique seront indiqués placenta praevia et l'asphyxie avec souffrance
Les produits de dégradation de la fibrine cérébrale in utero .
(PDF) - Les éléments cliniques sont soit un tableau de
En mg/! dont le taux normal est inférieur à 8mg/l chez détresse cérébrale, un état de choc, un tableau de
le nouveau-né à terme et le nouveau-né prématuré il septicémie, un syndrome hémorragique diffus avec
est augmenté en cas de CIVD. saignements au point de piqûre. Les éléments
biologiques en faveur de la CIVD sont un taux de
Les Facteurs de la coagulation plaquettes bas, un PT (Quick) et aPTT (TCK)
En fonction du contexte clinique et biologique, allongés, un fibrinogène bas et des PDF augmentés.
rechercher par ordre de fréquence chez le nouveau-né 0
1.1.2. Syndrome hémorragique

un déficit en facteur XIII, une afibrinémie, un déficit
secondaire à une consommation de
en facteur X, VII, VIII, IX, V et XI.
plaquettes
(En dehors de la CIVD). Il se rencontre au cours:
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- De la thrombose de la veine rénale associant un gros
Le diagnostic différentiel ne se pose qu'en cas rein et une hématurie.
d'hémorragies non extériorisées, on discutera la cause : - De l'entérocolite nécrosante chez le prématuré de
- D'un état de choc moins de l SOOg
- D'un syndrome de détresse respiratoire (SDR) - Et des infections bactériennes et des fœtopathies
- D'une masse abdominale (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, herpès).
- D'une masse rétropéritonéale. Au cours de ce syndrome hémorragique, le taux de
plaquettes est bas, le PT (Quick) et L'aPTT (TCK)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE sont normaux .
L'approche du diagnostic étiologique peut se faire soit 1.1.3. Syndrome hémorragique par
sur la base de l'examen clinique et la notion de thrombopénie congénitale
fréquence des troubles hémorragiques à cet âge de la Il est retrouvé dans certains états pathologiques
vie, soit sur la base des résultats du bilan biologique. comme:
1. Approche clinique - Les Trisomies 13, 18
En pratique un nouveau-né avec un syndrome - La Leucose aiguë, l'histiocytose langheransienne
hémorragique peut se présenter sous deux formes - Le Syndrome de Wiskott-Aldrich
cliniques : soit il s'agit d'un nouveau-né gravement - L'Anomalie de May - Hegglin
malade, soit il s'agit d'un nouveau-né en bon état 1.1.4. Hépatopathies
général avec un syndrome hémorragique modéré. Elles sont évoquées devant:
99
Une hépatomégalie associée à un bilan hépati
que points de traumatisme , points
perturbé à type d'hyperbilirubinémie mixte de prélèvement,
, sans ombilic).
hémolyse, associée à une cytolyse.
La forme classi que
1.2. Nou veau -né appa rem men t sain et
synd rom e hém orra giqu e Se rencontre entre le 2ème et le 7ème jour de
vie sous
forme d'hémorragies digestives ou cutanées, il
En fonction du bilan de l'hémostase on peut classe s'agit de
r les nouveau-nés, nés à terme ou prématurém
syndromes hémorragiques en 2 groupes: ent, ces
hémorragies, essentiellement digestives peuve

Affections en rapport avec une anom nt être
alie de intenses et entraîner une anémie profonde,
l'hémostase primaire; le plus
souve nt ces hémorragies sont isolées et
Affections en rapport avec un déficit en facteu de bon
rs de la pronostic. On peut parfois avoir des hémo
coagulation. rragie s
localisées au niveau du cordon, de la rétine
etc ...
1.2.1 . Affe ction s acqu ises en rapp ort Certaines localisations sont gravissimes : hémat
omes
avec une anom alie des plaq uett es sous-capsulaires du foie et hémo rragie s
intracrâniennes.
1.2.1 .1. Les Thro mbo path ies
Le diagnostic repose sur la dimin ution des facteu
Se voien t soit à la suite d'une prise médicament rs II,
euse, VII, X, IX, avec conservation des autres facteu
notam ment chez la mère (aspirine ou prométhazin rs de
e), l'hémostase en particulier le facteur V et se tradui
soit plus rarement à la suite d'une carence en t par
acide un TCK et un temps de Quick allongés.
linoléique ou en vitamine E notam ment au cours
de La forme tardiv e
l'alimentation parentérale .
Elle se voit après la 1ère semai ne de vie, entre la
1.2.1 .2. Les Thro mbo péni es 3ème et
la gème semaine de vie. Elle se voit surtout
chez les
Définies classiquement par un taux inférieur à nouveau-nés nourris au sein exclu sif; il faut cepen
100.00 dant
plaquettes/m m3, elles font encourir un exclure tous les facteurs de malabsorption d'orig
risque ine
hémorragique (pétéchies, purpura) en desso intestinale on hépatique avant de la reteni
us de r. Cette
50.000, et un risque de saignement neurologiqu forme s'accompagne dans plus de la moitié
e en des cas,
dessous de 20.000/mm 3• Ces thrombopénies soit de décès, soit de séquelles neurologiqu
peuve nt es en
être dues à une affection immunologique (52% rapport avec les hémorragies intracrâniennes,
des qui
cas) et non immunologique. représentent la localisation la plus fréquente
dans ce
Les throm bopén ies immu nolog iques cadre d'hém orrag ies tardives. Quell e que soit
la forme
- Auto-immunes: secondaires à un purpura throm clinique, les facteurs en rapport avec
bo- une
pénique maternel idiopathique ou à un hypovitaminose K. sont de 3 ordres :
lupus - insuffisance d'apport anténatal en vitam
érythémateux disséminé chez la mère. Les antico ine K
rps (alimentation pauvr e en légum es)
de type lgG traversent le placenta et peuve
nt faible transfert placentaire et faible réserv
entraîner une thrombopénie passive chez e
le hépatique fœtale
nouveau-né , celle-ci peut être sévère, sans rappo
rt - insuffisance d'apport lors de l'alimentation
avec le taux de plaquettes maternelles, mais au sein:
en celle-ci représente un facteur prédisposant
rapport avec le taux d'anticorps maternels. à la
- Isa-immunes : par incompatibilité materno-fœ maladie hémorragique précoce et surtout tardiv
tale de e: (la
groupe plaquettaire (PL Al): leuco plaqu fréquence de la maladie hémorragique est de 15
ettaire A 20
(système HLA). fois plus grande par rapport au nouveau-né nourri
au
lait artificiel). Une faible absorption intestinale
Les Throm bopén ies non immu nolog iques en
rapport avec la stéatorrhée physiologiqu
La thrombopénie est liée dans ce cas à une destru e du
ction nouveau-né et l'absence de production
périphérique par incompatibilité fœto-materne de
lle dans menaquinone.
le système Rhésus, ABO ou autre.
1.2.3 . Coag ulop athie s héré ditai res
1.2.2 . Coag ulop athie acqu ise en Elles sont rares, ( 1% des hémo rragie s néonatales)
rapp ort avec un défic it en facte urs vit car
s'expriment beauc oup plus tard que la
K dépe ndan ts périod e
néonatale. Le diagnostic sera évoqu é chez un nouve
au-
« La malad ie hémo rragiq ue du nouve au-né né par ailleurs sain, nourri au lait de vache
» se et qui
définit par un syndrome hémorragique secondaire présente une hémorragie localisée. Ces Coagulopath
à la ies
diminution de l'activité (inférieure à 25%) des sont en rapport avec un déficit en facteur
facteurs de la
de la coagulation qui dépendent de la vitamine coagulation et entraînant des
K. On hémo rragie s
décrit 3 types principaux : essentiellement traumatiques (traumatisme obstét
rical,
La forme préco ce circoncision) :
- Les hémorragies survenant à la chute du
Qui se rencontre au cours des 24 premières heure cordo n
s de doivent faire pense r à une afibrinogénémie
vie, en rapport avec une prise médic ament euse ou un
chez la déficit en facteur XIII. Le diagn ostic suspecté
mère: médicaments à action anti-vitamine par la
K type clinique doit être confirmé par l'enqu ête famili
anticoagulants, se traduit par des hémorragies ale et
aux les examens biologiques.
100
- Les déficits en facteur XI et la maladie de Von Si signe de mauvaise tolérance
Willebrand sont autosomiques dominants; les Mettre en place un cathéter veineux ombilical pour
déficits en facteurs VIII et IX sont récessifs liés au avoir une voie d'abord sûre et rapide et transfusion de
sexe. sang 10 ml / kg de culot + 10 ml/kg plasma frais
Les examens biologiques reposent sur une congelé (PFC)
perturbation des tests de dépistage (temps de Quick Si nouveau-né asymptomatique : Si T QUICK et TCK

normal, TCK allongé) et sur le dosage des facteurs de > au double du témoin
la coagulation. Si le TCK et le temps de Quick sont PFC et transfusion de plaquettes à discuter si < 20.000.
normaux il faut doser le facteur XIII.
2. Traitement symptomatique
2. Approche biologique La transfusion: en cas d'hypovolémie est indiquée ;
Une deuxième approche du diagnostic étiologique celle-ci permettra de restaurer immédiatement la
peut se faire graduellement en explorant les différents masse globulaire, (voir chapitre : anémies du nouveau-
stades de l'hémostase .Cette démarche est représentée né) '
dans la figure 2. (Voir à la fin du chapitre)
3. Traitement curatif
2.1. Phase du temps plaquettaire 3.1. Maladie hémo~ragique du
Tests : morphologie et taux de plaquettes: 3 situations nouveau-né
possibles - Vitamine KI naturelle: ampoule de lml = !Omg.
A = taux anormal : ex:thrombopénie immunologique Utiliser pour l'injection une seringue à insuline et
ou maladie de Von Willebrand donner une dose de charge de 5mg par voie
B = taux ± normal + morphologie anormale : défaut intraveineuse.
héréditaire des plaquettes - Plasma frais congelé à raison de 1O-l5cc/kg en
perfusion en cas de syndrome hémorragique.
C = taux normal : déficit en facteur de coagulation
2.2. Phase de coagulation 3.2. Coagulation intra-vasculaire
disséminée (CIVD)
Tests : PT (Quick) et aPTT (TCK) : 5 situations
possibles Le traitement de la CIVD est avant tout le traitement
A = plaquettes + PT+ aPTT anormaux : ex CIVD de la cause. Antibiothérapie lors d'une infection grave
B = PT anormal + aPTT normal : ex. déficit en facteur après avoir effectué tous les prélèvements surtout
VII réanimation pour lutter contre l'acidose, l'hypoxémie et
C = PT + aPTT anormaux : ex déficit en vitamine K, les troubles hémodynamiques.
traitement à l'héparine La présence d'un syndrome hémorragique justifie une
D = PT normal + aPTT anormal : ex déficits en exsanguino transfusion (EST) au sang frais ou au
facteurs de contact, Von Willebrand plasma frais congelé= 10-20cc/kg/j.
E = Plaquettes + PT + aPTT normaux : ex déficit en Deux traitements sont formellement contre indiqués
facteur XIII - Le PPSB dont la transfusion peut déclencher ou
2.3. Formation du caillot aggraver une CIVD par apport de facteurs de
coagulation activés. En période néonatale, son usage
Test: Temps de thrombine
doit être strictement réservé aux exceptionnels cas
- test anormal : ex CIVD, hépatopathie, traitement à
de déficits congénitaux en facteurs VII, IX ou X.
l'héparine
- L 'hémocaprol qui bloque la fibrinolyse réactionnelle
- test normal : ex déficit en vitamine K, hépatopathie
physiologique et peut aggraver le risque
N. B. : Dans le cadre d'un déficit acquis ou congénital thrombosant.
de facteurs de coagulation, un mélange 50 :50 du
plasma du malade avec du plasma humain entraîne un 3.3. Thrombopénies
résultat normal avec PT ou aPTT. Si ces résultats sont - Infectieuses: infection bactérienne: traitement
anormaux, il faudra orienter les investigations à la antibiotique à adapter en fonction du germe.
recherche d'inhibiteurs spécifique ou non spécifique - Immunes: En rapport avec un PTI chez la mère, les
de la coagulation. gammaglobulines intraveineuses sont souvent
efficaces. Il faut faire une prophylaxie des
hémorragies intracrâniennes césarienne
TRAITEMENT prophylactique après comptage prénatal des
plaquettes par ponction directe du cordon ombilical
1. Mise en condition du malade in utero. La corticothérapie à petite dose a un rôle
Selon l'état clinique du nouveau-né : hospitalisation en hémostatique, les indications de l'exsanguino-
unité de néonatologie ou transfert dans une unité de transfusion d'efficacité modérée et transitoire sont
soins intensifs : devenues exceptionnelles.
- Hospitalisation dans un service de néonatologie. - Isa-immunes : transfusions de plaquettes d'origine
- Aspiration gastrique, lavage de l'estomac maternelle déplasmatisées et irradiées ou à défaut
- Pansement compressif des immunoglobulines IV dont l'effet est moins
- Eviter l'injection IM constant.
101
3.4. Défici ts consti tution nels en SAUF si l'accouc hement est planifié avant 37
facteu rs de la coagu lation semaine s, si poly thérapie, si hépatopathie materne lle :
Traitem ents substitutifs. Adminis tration de 20mg/jo ur de vitamine K orale
4. Proph ylaxie de !'hypo vitam inose K pendant 7 jours avant l'accouc hement
4.1. Nouve au-né sains > 34 semai nes 4.3.2. Mère sous antico agulan ts
et> 2000g - Si la mère prend de la phenpro coumon e et l'enfant
A la naissance 4h de vie : 2mg de vitamine K orale est allaité, adminis trer à l' enfant !mg / semaine de

A 4 jours de vie : 2mg de vitamine K orale vitamine K orale - Si la mère est sous anticoag ulant
A 4 semaine s de vie : 2mg de vitamine K orale de courte demi vie (ex: acenoco umarol) ces mesures
4.2. Nouve au-né malad e/ préma turé ne sont pas nécessaires.
perfus é / nouve au-né à jeun Pour en savoir plus
A la naissanc e 4h de vie : 0,5mg de vitamine K IV ou 1. Edstrom C.S., Christen sen R.D. et Andrew M. -
IM Develop pementa l aspects of blood hemosta sis and
4 semaine s de vie : 2mg de vitamine K orale disorder s of coagulat ion and fibrinolysis in the neonate
4.3. Situat ions partic ulière s period. in "Hematologic problems of the neonate "
4.3.1. Mère sous traitem ent de longue Christen sen R.D.,2000, Saunder s Compan y
durée par des médic ament s induct eurs 2. Fanarof f A.A. et Martin R.J. Neonatal Medicin e:
d'enzy me Diseases of fetus and Infant pp 1318- 1331 - 1997
Mosby edit.
Exemple : phénobarbital, Phényto ine, carbama zepine,
3. La:nkowski P- Disorders of coagulat ion in "Manua l
primido ne, rifampic ine, isoniazide.
of Pediatric Haemato logy and Oncolog y" 2004- 4ème
En principe pas besoin de supplém ent de vitamine K
édition
Figure 1 : Schéma du système de coagulation

Le systèm e de la coagula tion
Voie extrinsè que
Voie intrinsè que
TP ou T Quick
aPPTo u TCK
FT VII Prékallikréine, XII, HMWK
,.
FT I VIia Xia .....1 - - - XI
'
IXa _ ; ; - - - - - - IX
~
...__
VIiia ...__ VIII
X
PROTHROMBINE
Xa
i Va
t
X
V
., THROMBINE
_J
FIBRINOGENE
• Monomère de
Fibrine
XIII XIII a
•
Polymère de Fibrine
Fibrine insolub le
(Caillot )
102
Figure n°2: Diagnostic Etiologique d'un syndrome hémorragique du nouveau-né
1 __
l~ M_o_r_p_h_o_lo_g_i_e_et_ta_u_x_d_e_P_l_a_q_u_ett_es_~I
Défaut héréditaire des plaquettes
Taux anormal Taux± normal Taux normal

A B c
Thrombopénie immunol Déficit en facteur de coagulation
Greffe de moelle Dysfonction plaquettaire (acquise,
Aplasie médullaire congénétale)
(médicaments, infection)
Hypoplasie médullaire
Maladie de V.Willbrand
2 ~I __ P_T_d_e_Q_u_ic_k_ _ ~I + aPT /TCK
A B c D E
PT, aPTT PT normal
Anormaux aPTT anormal
Déficit vit. K FXII

Plaqu. PT, aPTT PT anormal Plaqu. PT, aPTT
FX HMWK
Anormaux aPTT normal FV Normaux
Prékallikénie
F Il FXI
Dysfibrinogénémie FIX
CIVD
Afibrinogénémie FVIII FXIII
Hépatopathie Trt héparine vWD
dysfibrinogénémie FVII Trt Warfarin Trt héparine a2 antiplasmine
1
3. Temps de Thrombine
+
Anormal
+
Normal
Afibrinogénémie Hépatopathie
Dysfibrinogénémie Déficit en vitamine K
CIVD Trt Warfarin
Hépatopathie F II
Héparine FV
FX
103
SYNDROME HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU-NÉ
1. Q.C.M.
1. Un enfant âgé de 2 jours, pesant 3500g, présente 7. Un prélèvement de sang veineux sur citrate permet

un syndrome hémorragique aigu. Le taux de faire les examens suivants sauf un:
d'hémoglobine pratiqué en urgence est de llg/IOOml A. Le fibrinogène
Groupe sanguin: mère: 0 Rhésus positif, enfant: A
Rhésus positif. Test de Coombs direct négatif. La B. Le facteur de STUART
quantité et la qualité du sang à transfuser sont: C. Le facteur XII
A. 63cc de sang A Rhésus positif D. Les P.D.F
B. 73cc de sang 0 Rhésus positif E. Le facteur V.
C. 105cc de sang 0 Rhésus positif 8. Un nouveau-né, né à terme après une grossesse et
D . 105cc de sang A Rhésus positif un accouchement normaux, présente un saignement au
E. 126cc de sang 0 Rhésus positif. niveau du cordon. L'examen somatique est normal. Un
2. Parmi les signes suivants lequel n'est pas retrouvé bilan pratiqué montre: un taux de plaquettes =
dans le cas d'une maladie hémorragique du nouveau- 340.000; Temps de QUICK = 12", TCK = 45",
né. fibrinogène à 3,6g/ 1. Le diagnostic le plus probable
A. Anémie normocytaire normochrome. est:
B. Hémorragie cérébroméningée A. Déficit en facteur vit K dépendant
C. Splénomégalie B. Déficit en facteur XIII
D. Hémorragies digestives C. Déficit en facteur de STUART
E. Hématomes. D. Une afibrinémie
E. Aucune réponse n'est juste.
3. La prévention actuelle de la maladie hémorragique
chez un nouveau-né à terme se fait par l'administration 9. Une thrombopénie sévère avec risque de
de vit KI de la façon suivante: saignement est à craindre chez un nouveau-né à terme
A. lmg/kg en IM en dose unique le 3ème jour de vie lorsque le taux de plaquettes est:
B. IOmg en lM en dose unique le Ier jour A. Inférieur à 200.000 plaquettes/mm3
C . !mg en IM pendant 3 jours à partir du Ier jour B. Inférieur à 150.000 plaquettes/mm3
D . lrng/kg en IM pendant 3 jours à partir du 1er jour C. Inférieur à 50.000 plaquettes/mm 3
E. 2 Gouttes de vit KI buvable le 1er jour. D. Inférieur à 20.000 plaquettes/mm3
E. Inférieur à 10.000 plaquettes/mm3
4 . La cause la plus fréquente de l'hémorragie gastro-
intestinale chez le nouveau-né est: 10. Tous les éléments biologiques suivants sont en
A. Maladie hémorragique du nouveau-né faveur d'une CIVD sauf une:
B Diverticule de MECKEL A. Taux de plaquettes à 20.000,
C. Ulcère de l'estomac B. Taux de prothrombine à 20%,
D. entérocolite nécrosante C. T.C.K. à 40 secondes,
E. Œsophagite peptique. D. Fibrinogène à 0,5g/1
E. P.D.F. 50mg/1
5. Dans la maladie hémorragique classique du
nouveau né toutes ces données sont justes sauf une: 11. Parrni les médicaments suivants un est contre-
indiqué dans le traitement de la CIVD:
A. Elle est due à une hypo-avitaminose K A. Sérum bicarbonaté
B. Débute dés la première heure de vie B. L'Oxygène
C. Se manifeste le plus souvent par des hémorragies C. Plasma frais congelé
digestives D. Le P.P.S.B.
D . Peut être efficacement prévenue par la vit KI E. L'exsanguino-transfusio n
systématique à la naissance.
E. Peut se compliquer d'hémorragies cérébro- 12. Les thrombopénies non immunologiques chez le
méningées. nouveau-né peuvent être en rapport:
A. Avec une destruction périphérique dans le cadre
6. Parmi les facteurs de la coagulation suivants quel d'une incompatibilité fœto-matemelle Rhésus
est celui dont le taux chez le nouveau-né est égal à B. Avec un défaut de production par atteinte centrale
celui de l'adulte. C. Avec une incompatibilité materno-foetale de
A. Le fibrinogène groupe plaquettaire
B. La prothrombine D .A. + C exactes
C. Le facteur de STUART E. A+ B justes
D . Le facteur de Hageman 13. Tous les tests suivants sont des tests de dépistage
E. Le facteur anti-hémophilique B d'un syndrome hémorragique sauf un:
104
B. Lupu s éryth émat eux
A. Fibri nogè ne C. Incompatibilité fœto-maternelle Rhés
us
B. Taux de plaqu ettes D. Incom patib ilité du group e plaqu ettair e
C. Temps de cepha line-K aolin (TCK ) E. Incompatibilité dans le group e HLA .
D. Temps de Quic k
le cadre du
fibrine (PDF) 18. Les coagu lopat hies héréditaires dans
14. Les produ its de dégra datio n de la synd rome hémo rragi que du nouv eau né repré sentent:
chez le nouv eau né sont inféri eurs à :
A Moin s de 20% des cas

A. 20mgll B. Moin s de 15% des cas
B. 15mg/l C. Moin s de 10% des cas
C. !Omg/l D. Moin s de 5% des cas
D. 8mg/l E. Moin s de l % des cas.
E. 5mg/l
extériorisées
être indiquée 19. Les hémo rragi es internes non
15. La césar ienne proph ylact ique peut peuv ent se local iser au niveau de
tous les organes
dans: suivants saufun:
s
A. Les throm bopé nies immu nes maternelle A . Foie
rnelles
B. Les throm bopé nies non-i mmu nes mate B. Rate
C. Le déficit en facteur XIII mate rnel, C. Estom ac
D. Le traite ment mate rnel par le gardenal D. Glan des surrénales
E. Le traite ment mate rnel par l'aspirine E. Méni nges
ent enge ndrer
16. Tous les traite ment s suivants peuv 20. Un nouv eau-n é de 24 heure s de vie
prése nte une
thie chez le nouv eau-n é sauf un: dedans par
une throm bopa tumé factio n au nivea u du crâne limit ée en
A.As pirin e et ne débo rde pas les
l'os et par le pério ste en surfa ce
B. Prom ethaz ine sutur es. Le table au vous fait évoq uer:
C. Vitamine C A. Un héma tome diffus
ine E
D. Alim entat ion paren térale caren cée en vitam B. Une céph alhém atom e
entat ion paren térale caren cée en acide
E. Alim C. Un héma tome sous- cutan é crâni en
linoleique D. A+ B exact es
sont d'orig ine E. A et C exact es
17. Toutes les throm bopé nies suiva ntes
immu nolog ique sauf une:
A. Purpura throm bopé nique idiop athiq ue
2. CAS CLINIQUE palpa bles. Les réflex es archa ïques sont

présents, la
le 23.06 .06 à
K. Yasmina née le 18.06.06 est admi se fontanelle antér ieure est norm ale. Les pouls
jours de vie pour synd rome hémo rragique. es et le TRC
l'âge de 4 périp hériq ues sont prése nts et symé triqu
geste . La grossesse
La mère est âgée de 24 ans, primi est de 2 secondes.
alem ent. L'acc ouch emen t est
s'est déroulée norm emen t normal.
ital. Le liquid e amni otiqu e Le reste de l'exam en soma tique est strict
spont ané et a eu lieu à l'hôp
. Le poids de BILA N
était clair, le score d'Ap gar à 8/ 10/10
naissance est de 3200 g. Le bilan pratiq ué montre:
= 2300 .000
La l ère visite systé matiq ue était tout à fait
normale; le À la NFS: Hb = 12g% Ht = 25% GR
n'a cepen dant pas reçu de vit K à la reticu locyt es = 6%
nouveau-né = 340.0 00
naissance. Il a été mis au sein dès la 3ème heure post- GB = 10800 (43-0 1-00- 54-02 ) Plaqu ettes
120" temp s de Quic k = 42", Facte ur
natale. TP = 26% TCK =
é prése nte un 5%
Au 4ème jour de vie le nouv eau-n V=7
syndr ome hémo rragi que à type d'hém atém èse et de GS = A Rh positif, mère = 0 Rh (+)
maelena pour lesqu els il est hosp italis é. QUE STIO NS
posés par le
EXAMEN 1. Quel s sont les probl èmes cliniques
A l'entrée : nouv eau-n é?
0
= 36°5 FR=
P = 3!00 k T = 50cm PC = . 35cm T 2. Que pouv ez-vo us conclure
des exam ens
40/min FC = 140/m in
r cutanéo- biolo gique s?
L'examen soma tique montre une pâleu 3. Quel le est la prise en charg e théra peuti
que?
hépat osplé nomé galle ni reins
muqueuse sans ictère ni
SOLUTIONS I TOM E 2 page : 331
105
LES INFECTIONS BACTÉRIENNES DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
1. Connaître les bases physiopathologiques de maternelle (les IgG maternelles passent la barrière
l'infection bactérienne placentaire); tandis qu'en l'absence d'agression
2. Etre capable d'établir le diagnostic d'une infectieuse, le taux d'IgM dans le sang fœtal reste très
infection bactérienne bas. Ces phénomènes physiologiques sont utilisés pour
3. Etre capable de traiter un nouveau-né l'établissement du diagnostic sérologique dans les
présentant une infection bactérienne. infections du fœtus. L'immunité cellulaire est présente
4. Connaître les mesures générales de prévention chez le fœtus. Mais reste encore immature et la
réaction inflammatoire est possible chez le fœtus.
de l'infection bactérienne du nouveau-né.
Les infections bactériennes du nouveau-né 1.2. A la naissance
représentent le problème le plus important en L'immaturité immunologique du nouveau-né, joue un
néonatologie dans notre pays, car elles sont fréquentes rôle important dans les infections bactériennes, et ce
et graves. pour plusieurs raisons : voir tableau 1 ci-dessous
Leur incidence est variable, comprise entre 1 à 2% des 1,2.1. Au niveau des muqueuses
naissances vivantes. L'absence d'IgA sécrétoires explique en grande partie
Ce taux peut atteindre 5% des naissances vivantes en la fréquence des infections respiratoires et digestives.
cas de prématurité. La mortalité est importante dans 1.2.2. Les immunoglobulines
toutes les séries publiées: IO - 20% pour les infections
post-natales, jusqu'à 50% pour les infections materno- Les immunoglobulines G du fœtus sont constituées
fœtales. essentiellement d'IgG maternelles qui ont traversé de
façon active le placenta. Les IgG constituent la
Dans ce chapitre nous envisagerons successivement : majorité des anticorps antibactériens et antiviraux et
- La Physiopathologie de l'infection jouent un rôle important dans les 6 premiers mois de la
- L'étude clinique vie. Malheureusement, les anticorps anti-shigella,
- Les principales causes d'infection anti-coqueluche, anti-hémophilus et anti-salmonella
- Les modalités du traitement tra-versent mal le placenta.
- Les mesures générales de prévention. Le taux des Immunoglobulines M est faible à la
naissance, un taux supérieur à 25mg/100ml dans le
PHYSIOPATHOLOGIE sérum du nouveau-né a été considéré comme le témoin
d'une infection pré ou périnatale. Les IgM jouent un
1. Les moyens de défense rôle primordial, mais transitoire au cours de l'infection
1.1. Pendant la vie intra-utérine à Gram (-) dans l'espace vasculaire et les muqueuses
Si le nouveau-né est capable de synthétiser les IgM, la
Durant la vie intra-utérine, le fœtus est protégé contre production est insuffisante en cas d'infection à Gram (-
l'infection par le placenta, les membranes, et son )massive.
propre système immunitaire. Les Immunoglobulines A ne sont synthétisées
Le placenta joue le rôle de l ère ligne de défense contre qu'après la naissance.
l'infection. Grâce aux macrophages, au trophoblaste, à
1.2.3. Le système complémentaire
la production in situ de facteurs immunisants,
Il intervient de 2 manières dans l'infection bactérienne
d'anticorps et de lymphokines, il va empêcher
pour faciliter la phagocytose des germes:
l'infection de se propager au fœtus. Par exemple la
- Par la voie alterne au cours de laquelle des
formation d'abcès (tuberculose, syphilis, listériose). activent le C3
endotoxines bactériennes
Théoriquement, lorsque les membranes sont intactes, proactivateur; celui-ci déclenche une réaction court-
elles assurent une protection efficace du fœtus. circuitant les premiers composants (Cl, C4, C2).
Cependant en cas d'ouverture du col utérin (fin de Elle n'aboutit pas à la lyse de la cellule cible mais
grossesse, béance du col) l'infection de l'amnios est elle provoque une opsonisation des germes qui
possible. permet leur phagocytose par les polynucléaires et les
Enfin le fœtus est doué de réponse immunitaire. En macrophages. On voit que cette phagocytose est le
effet la synthèse des immunoglobulines débute dès la premier temps de la réponse immunitaire. Chez 15%
20èmc semaine pour les IgG et les IgM. Par contre, des nouveau-nés, le C3 pro-activateur est abaissé.
pour les IgA la synthèse ne commence qu'après la Cette insuffisance de la voie alterne explique peut
naissance. Cependant la plus grande partie des IgG être la brutalité de certaines septicémies chez le
que l'on retrouve dans le sang fœtal est d'origine nouveau-né.
107
- Par la voie classique : qui intervient plus tard dans est déficient. Il peut être corrigé par du plasma frais
la réponse immumtaire, lorsque l'anticorps congelé de sang adulte.
spécifique est fixé sur la bactérie. Le complément 1.2.5. L'immunité cellulaire
permet alors la lyse de la membrane cytoplasmique.
Chez le nouveau-né, les taux senques du Elle intervient dans la plupart des infections
complément hémolytique total et du C3 sont bactériennes, mais elle joue un rôle inférieur aux
inférieurs à ceux de l'adulte. anticorps.

Bien que le nombre de lymphocytes T soit proche des
L'utilisation du plasma frais congelé peut combler en valeurs de l'adulte dès la ! 8ème semaine de gestation,
partie ce déficit et permettre une meilleure les lymphocytes T ont un déficit fonctionnel de
phagocytose et une lyse bactérienne plus rapide. production de lymphokines (responsable de
1.2.4. La phagocytose l'activation des macrophages au cours de la
Elle comprend le chimiotactisme, l'englobement et phagocytose), de production d'interleukine 2 (IL2)
enfin la bactéricidie. Elle est diminuée chez le responsable de la prolifération des lymphocytes et les
nouveau-né et le prématuré. En effet le déficit en fonctions cytotoxiques non spécifiques sont
complément (C3 - CS), le déficit en opsonines et en diminuées.
IgM entraîne une altération de la phagocytose Toutes ces données immunologiques défavorables,
(chimiotactisme et englobement), alors que les expliquent la susceptibilité du nouveau-né aux
polynucléaires du nouveau-né sont capables de infections de type Tuberculose, Chlamydia ou
bactéricidie. C'est donc l'environnement sérique qui Listeria.
Tableau n°1 Réponse du nouveau-né aux infections bactériennes*
Paramètres Fonction Situation du Nouveau-né Signification clinique

Opsonisation Diminution des composants du Diminution du chimiotactisme,
Complément
chimiotactisme complément diminution de I'opsonisation
IgG diminuées Prémat Risque d'infection élevé par
Opsonisation
IgG Nouveau-né < adulte manque d'AC spécifiqu~s
Anticorps activation du
IgA absentes dans les Risque de colonisation par des
complément
sécrétions pathogènes des muqueuses
Migration altérée Réponse inflammatoire altérée
Neutrophile chimiotactisme Adhésion altérée aux facteurs Incapacité de localiser
du chimiotactisme l'infection
Normale si quantité
Phagocytose
d'opsonines suffisantes
Normal chez un Nné sain
Lyse bactérienne
Diminuée chez un Nné stressé
Réponse inflammatoire
Monocyte chimiotactisme Diminué
diminuée
phagocytose controversé incertain
Lyse bactérienne controversé Incertain
*tableau adapté de Polin RA et coll. Neonatal sepsis .Adv Pediatr Infect Dis 1992; 25
2. Mécanismes de l'infection 2.1. Infection materno-fœtale (IMF)

Les mécanismes de l'infection bactérienne du
nouveau-né sont variables selon que l'infection L'infection est transmise de la mère à l'enfant soit
survient pendant la vie fœtale, et lors de avant l'accouchement (in utero) soit pendant
l'accouchement, ou après la naissance. Dans le 1er cas l'accouchement (per partum).
elle est dite infection materno-fœtale (IMF) et dans Le point de départ de l'infection de l'enfant est la mère
le second l'infection est dite infection secondaire qui peut être soit infectée (infection urinaire, infection
post-natale (ISPN). Ces 2 types d'infection génitale à type de cervicite, endométrite, septicémie ou
bactérienne du nouveau-né s'opposent par plusieurs fièvre élevée à 39° avec bactériémie), soit colonisée,
points comme le montre le tableau 2 et feront l'objet c'est à dire porteuse de germes qui peuvent être
d'une étude séparée. (Voir ci-dessous) pathogènes pour le fœtus (flore cervico-vaginale).
108
et du tube digestif
colonisation des voies aériennes
2.1 .1. L'infection in ute ro pouvant entr aîne r seco ndai rem ent une dissémination
ibles: soit la voie ité s'ob serve seulement
2 modes d'infections sont poss de l'infection). Cette éventual
tale asce ndante. e infe ctio n tube rcul euse ou en cas de
hématogène soit la voie géni dans le cas d'un
La voie hém atog ène listéroise ou de syphilis.
ir du sang maternel. La voie génitale asce nda nte
C'es t à dire la transmission à part e dans l'infection
Elle peut être mise en caus

Elle peut se faire selon 3 modes : :
e du sang maternel bactérienne in utero
- soit par pass age dire ct du germ es (les germes vont
au sang fœta l dans la vein e omb ilica le entraînant une - Soit après rupture des membran
surv ient au cours de la atteindre le liquide amniotiq ue)
septicémie précoce qui tes par le biais d'une
première semaine de vie touj ours très grav e avec un - Soit avec des membranes intac
r de l'œu f favorisée par
taux élevé de décès. infection du pôle inférieu
fin de gros sess e entraînant une
(le placenta jouant le l'ouverture du col en
- soit aprè s foyer plac enta ire ctio n du liquide
rôle de 1ere barrière de défense
par la constitution chorio-amniotite et une infe
t dans le flux sanguin amniotique.
d'un abcès celui-ci s'ouvran
surtout décrite se contaminer par
fœtal) . Cette voie de l'inf ecti on est Dans les 2 cas le fœtus va
exce ption pour la latio n du liquide amniotique
dans l'infection virale, avec une déglutition et/ou inha
s aériennes et du
syphilis, la tubercul ose et la listé riose . infecté. Cette colonisation des voie ou
l'abcès placentaire entr aîne r d'emblée
- soit enfin par voie amn iotiq ue, tube digestif peut
l'inf ection.
le liqu ide amniotique. Le secondairement une diss émi- natio n de
s'ouvrant cette fois dans
cont ami ne alor s par déglutition ou (Septicémie précoce et/ou tardive)
fœtus se
iotiq ue infecté (Cette
inhalation du liquide amn
e
l'infection materno-fœtales et l'infection secondaire postnatal
T a bleau n 2 : c ompara1son ent re
0
ISPN
IMF
PAR AM ETR ES
in utero après la naissance
Moment de l'infection oer oartum
Fréquence de l'infection 2 à 5% de nouveau-nés
très fréquente hospitalisés
- Infection
- Colonisation
0-4 jours, en tout cas avant le Après la l ère semaine
Date de survenue 7ème iour
Très graves (germes souvent
Graves, souvent mortelles multi-résistants)
Gravité
- Rarement septicémie
Septicémie
- Infections localisées
Méningite
Type - Méningite
Infections localisées
Germes
- L'environnement
Flore urogénitale - autre nouveau-né
Germes rencontrés
Point de départ de l'infection
La mère - mains sales
- matériel souillé
tum 2.2 . L'in fec tio n po stn ata le

2.1 .2. L'in fec tio n en per par ent du passage sec ond air e {IP NS )
on peut se prod uire au mom
L'infecti eau-né hospitalisé
dans la filière génitale à partir
de la flore des voies Elle est très fréquente chez le nouv
itali sés de plus de 48h en
. Il peut s'agir soit de (15% des nouveau-nés hosp
génitales (mère infectée ou non) 2 à 5% de tous les nouveau-
tes (stap hylo coques coagulase unité de soins inten sifs,
germes saprophy
bacilles, acme- nés hospitalisés).
négative, corynébactéries, lacto
path ogèn es (streptocoque B, Deux mécanismes sont incriminés:
tobacter), soit de germes gèn e nosocomiale :
A, E. Coli Kl, gon ocoq ue, chlamydia, - Soit par con tam inat ion iatro
streptocoque ant est incriminé: la
olog ique des sécrétions L'entourage imm édia t de l'enf
listeria). C'est l'inhalation path ongé, des autres nouveau-nés.
vaginales, provoqu ée par un trav ail prol mère, le personnel soignant, les
aîne d'ab ord une fait par l'intermédiaire des
difficultés de délivrance, qui
entr La contamination se La
s aéri enne s supé rieu res et sales (infe ction s man u-portées).
colonisation des voie nt une
mains
égal eme nt par du
l'enf ant, puis éven tuel leme contamination peut se faire
inférieures de ou infe ction
et enfin possibilité (Sep ticém ie tard ive
infection bactérienne respiratoire matériel souillé.
nce de l'inf ection bactérienne localisée)
d'essaimage à dista tion de l'éco syst ème
ieurs jours, surtout - Soit à la suite de la pert urba
(infection toujours décalée de plus une antibiothérapie
à la peau , aux poumons, mic robi en du nou veau -né par
infections localisées
conjonctives et mén inge s).
109
prolongée à large spectre. En effet, celle-ci va bactérienne et la PL doit être systématique, après
détruire la flore saprophyte normale et permettre à stabilisation hémodynamique du nouveau-né.
un germe résistant de se multiplier et de proliférer. Dans le cas d'une septicémie tardive
Aussi ces infections sont toujours très graves et L'infection se manifeste soit de façon insidieuse soit
difficiles à traiter. (Septicémie tardive ou infection sous forme aiguë après la première semaine de vie
localisée) (entre 7 et 28 jours). Elle peut se présenter soit sous

forme d'une méningite avec léthargie, difficultés de
ETUDE CLINIQUE téter, température instable, convulsions, bombement
de la fontanelle antérieure, rarement raideur de la
1. Diagnostic positif nuque. La PL, qui doit être systématique chez tout
nouveau-né suspect d'infection, viendra confirmer le
Le diagnostic positif de l'infection bactérienne du
diagnostic. L'infection tardive peut aussi se présenter
nouveau-né repose à la fois sur des données de
sous forme d'infection localisée.
l'anamnèse, de la clinique et du bilan sanguin; mais ce
sont les examens bactériologiques qui affirment le
1.2.1.2. Dans d'autres cas l'infection
diagnostic. peut être localisée
1.1. Données de l'anamnèse Au niveau de la peau
Pemphigus épidémique - Folliculite - Pyodermite -
L'anamnèse recherche essentiellement l'existence d'un
Abcès - Omphalite - Dermatite exfoliatrice de Ritter
ou de plusieurs facteurs de risque majeurs qui
orientent fortement le diagnostic clinique vers une Au niveau des muqueuses
infection bactérienne. - Conjonctivite purulente - Otite catarrhale - Vulvite
Il peut s'agir soit ; Glande mammaire
- D'une infection bactérienne maternelle objectivée - Abcès mammaire (à ne pas confondre avec la
par une fièvre élevée au moment du travail. congestion mammaire d'origine hormonale mater-
- D'une rupture prématurée de la poche des eaux nelle, souvent observée après la naissance).
remontant à plus de 24h Infections respiratoires
- De liquide amniotique purée de pois et fétide En général, après la 1ère semaine de vie et se
- D'un accouchement prématuré sans cause manifestent par une détresse respiratoire plus au moins
évidente sévère.
Ces 4 facteurs de risque majeurs ont obtenu le Infections digestives
consensus de la grande majorité des auteurs
Les gastroentérites aiguës bactériennes sont rares car
1.2. Données cliniques le plus souvent les diarrhées aiguës infectieuses du
Les données cliniques ne sont pas spécifiques de nouveau-né sont d'origine virale (Rotavirus).
l'infection bactérienne car elles peuvent intéresser tous Infections urinaires
les systèmes. Néanmoins, le regroupement d'un certain
nombre de symptômes peut orienter vers le diagnostic Qui sont le plus souvent torpides, marquées par une
d'une infection bactérienne. stagnation pondérale isolée ou par un ictère à
bilirubine mixte prolongé.
1.2.1. Symptômes qui attirent
Infections ostéo-articulaires
l'attention vers une infection
bactérienne Elles sont le plus souvent secondaires à une piqure
(prélèvement IV, capillaire) et intéressent surtout la
Ils sont répertoriés dans le tableau 3. hanche, le genou ou le talon.
1.2.1.1. Dans certains cas, le tableau L'attention est attirée par les signes locaux et
clinique réalisé est très évocateur l'impotence fonctionnelle.
d'une septicémie avec ou sans
1.3. Données du laboratoire
méningite
(Voir tableau 4) 1.3.1. Les données hématologiques
Ils ont une valeur d'orientation quand ils existent (Voir
Dans le cas d'une septicémie précoce (0-7 tableau 5)
jours) - Une leucopénie avec un chiffre de 5000 ou
Elle débute dans les 48h qui suivent la naissance, moins/mm3
marquée par des signes d'alarme: vomissements, refus - Un nombre de granulocytes immatures (bâtonnets)>
de téter, somnolence ou au contraire instabilité, matures à JI
hypothermie, teint grisâtre et gémissements. Mais très - Un rapport Polynucléaires Neutrophiles Non
rapidement (parfois en quelques heures) le tableau se Segmentés / Polynucléaires Segmentés (PNNNS /
complète: détresse respiratoire, troubles hémo- PNS) supérieur ou égal à 20% à JI.
dynamiques sévères, hépatomégalie, sclérème et - Un taux de bâtonnets supérieur ou égal à 15% à J2
atteinte neurologique (convulsions, hypotonie, et supérieur ou égal à 8% à J3 et plus tard, traduit
disparition des réflexes archaïques). Dans 25 à 30% une déviation gauche de la formule d' Ameth.
des cas, la septicémie est associée à une méningite - Une thrombopénie inférieure à 100.000/mm3.
110
ive dans les
sont compatibles - L'hémoculture n'est pas toujours posit
Tout es ces données hématologiques septicémies (moins de 50% des cas).
Le diagnostic
bacté rienn e mais doivent
avec une prob able infection de septicémie exige la posit ivité de 2 hémo cultures.
es en fonct ion des conditions de ien après
être considéré - L'an alyse du liqui de céph alora chid
rnell e, travail très
l'accouchement (fièvre mate ponc tion lombaire doit tenir
compte des
clini que du nouv eau-n é (asphyxie, nouveau-né.
difficile), de l'état particularités phys iolog iques du
, conv ulsio ns), cond ition s qui peuv ent modifier la une poly nuclé ose
SDR (Cellules de 0 à 32 éléments avec

toute infection.
formule leucocytaire en dehors de de 30 à 60%, album inora chie à 0,20 g/I à 1, 70 g/l
les donn ées héma tolog iques doivent être à 1,50 g/l chez le
Enfin chez le nouv eau-n é à term e et 0,65
param ètres biologiques
toujours combinées à d'autres nouv eau-n é prématuré , glycorachie de
44 à 100% de
pour pose r le diagn ostic d'infe ction . méni ngite il y a une
la glycé mie) . En cas de
s rieure à
1.3. 2. Les mar que urs bioc him ique nuclé ose supé
hypercytose avec une poly
e Pro téin e (CR P) 'à 90% . La proté inora chie
1.3. 2.1. La C Réa ctiv 60% pouv ant aller jusqu
glycorachie est
La limite normale supérieure acceptée
comm e normale est toujours supérieure à l ,50g/ l et la
recherche de
est de 16mg/L avan t 72h de vie et de 8mg/ l après 72h effondrée. En ce qui concerne la
noter que la cultu re du LCR n'est
Le test doit être répét é dans les 3 premiers jours germes, il faut
de vie. des cas seule ment. La
de vie. C'es t un test très impo rtant et très utilisé en positive que dans 50 à 60%
comp léme nt intér essan t dans le
avec les donn ées héma tologiques et PCR apporte un
combinaison
d'autres tests biologiques. diagnostic
bactériologique
En cas d'iso leme nt du genn e, l'étude
1.3. 2.2. Les aut res pro téin es par un antib iogra mme .
sera comp létée
infl amm ato ires
coïde et de la LaP CR
Le dosage du fibrinogène, de l'orosomu dans le LCR
utilis é dans un passé récen t, n'est plus Sur les liquides biologiques notam ment
fibronectine, dans le diagn ostic bactério-
rs .Il en est de appo rte une aide préci euse
recommandé par la plup art des auteu l'infe ction
re de la vites se de sédim entat ion. logique de
mêm e pour la mesu es
s de l'infl amm ation , 1.3. 3.4. La rech erch e des ant igèn
Actuellement d'aut res marqueur solu bles
kine 6 (IL6 ), la Proc alcit onine
comm e !'Interleu de contre-
(PCT) et le Tum or Necrosis Factor
alph a (TNF a) Depu is quelques années les techniques
) et d'agg lutin ation sur
font l'objet de reche rches clini ques dans le cadre du imm unoé lectr opho rèse (CIE
, dans le sang , les urine s et le LCR,
nouveau-né. particules de latex
diagnostic préco ce de la septicémie du nce des antig ènes
guin s ont penn is de mettre en évide
1.3. 3. Les aut res par amè tres san solubles dont la prése nce est équiv alent e au diagn ostic
es du nouveau-
Lors des infections bactériennes sévèr de septicémie.
mie (glycémie de l'infection
né on peut noter parfo is une hypo glycé Au total le diagnostic positif
ou égale à 0,30 g/I), une acidose e est évoq ué sur la prése nce d'un ou de
inférieure bactérienn
une hypo natr émie (Na es maje urs, sur des
métabolique déco mpen sée ou plusieurs facteurs de risqu
l). ques et sur la prése nce de signes
inférieur à 130 meq/ symp tôme s clini
Il est conf irmé
1.3. 4. Les don née s bac téri olog
ique s hématologiques et /ou paracliniques. ,
riolog iiJt1e s (hém ocult ure, LCR
se faire sur des par les exam ens bacté
La mise en évidence du germe peut prélè veme nt de foyer infec tieux , Anti gène s solubles).
sur un foyer infectieux
prélèvements périp hériq ues,
superficiel ou sur des prélè veme nts centr aux. 2. Dia gno stic diff ére ntie l
tôme s cliniques,
Com pte tenu de la richesse des symp
riqu es
1.3. 4.1. Pré lève men ts pér iphé la discussion diagn ostij µe est variable
selon les cas .. .
avant 12h de espir atoir e du nouveau-né, il
Ces prélèvements doiv ent être pratiqués - Deva nt une détre ssë;t
de amniotique
nez, le cavu m, l'orei lle, le liquide ra élim iner une inhal ation de liqui
vie et concernent le faud
es hyalines
la peau , le cordo n et le méco nium. La méconial et une maladie des mem bran
gastrique, l'anu s,
eurs prélè veme nts signifie
positivité de l'un ou de plusi (MMH).
un ou aussi se poser
avan t tout une colon isati on du nouv eau-n é par - Le diagnostic différentiel pom rn
se trans form er en les diges tifs, des troub les cardio-
plusieurs germes. Mais celle-ci peut deva nt des troub
ques.
dissé mina tion. laire s et des troub les hémo rragi
infection à distance par vascu
faudra élim iner
rs - Deva nt des signes neurologiques il
1.3. 4.2. Les pré lève men ts de foye une hémo rragi e céréb rale chez le prém aturé et des
bolis me chez le
infe ctie ux troubles héréditaire s du méta
les, d'abcès, de .
C'est le cas des prélè veme nts de pustu nouv eau-n é à tenne
cultu re. Ils de meconnaître
ponc tion articulaire , de copro cultu re, d'uri Mais en fait le :.vrai problème c'est
e respo nsable de e deva nt un enfan t qui va mal,
peuv ent mettre en évid ence le germ une infection bactèrienn
géné ralisé e. ense r avan t d'env isa er un autre dia nostic.
l'infection localisée et/ou il faut
trau x DIA GN OST IC ETIOLOGIQUE
1.3. 4.3. Les pré lève men ts cen bacté rienne du
nt la meilleure Les germ es rencontrés dans l'infection
Les prélèvements centr aux représente nouv eau-n é varie nt de façon rema rqua ble selon le type
e du nouv eau-né.
preu ve de l'infection bacté rienn
111
d'infection: infection matemo-fœtale ou infection post rencontrons encore chez nous, quelques rares cas de
natale. Il en est de même des conséquences qui Syphilis congénitale de même le Tétanos ombilical, la
peuvent survenir sur le fœtus et /ou sur le nouveau-né. Coqueluche néonatale, les infections à Chlamydia et la
Ces différences sont exposées dans les tableaux n° 6, Tuberculose néonatale.
7, 8.
En pratique, et à la lumière des données de la Dans cette partie, nous envisagerons de façon
littérature, 3 germes sont fréquemment signalés synthétique, les infections à streptocoque B, à

comme responsables de l'infection matemo-fœtale: Escherichia coli, à Listeria, la Syphilis congénitale, le
Escherichia Coli, Streptocoque B et Listeria Tétanos néonatal, la Tuberculose (congénitale et
Monocytogenes (rarement retrouvée chez nous). Nous néonatale) et la Coqueluche néonatale.
Tableau n°3 : Symptômes compatibles avec une infection bactérienne

1. Symptômes cutanés 5. Symptômes abdominaux
- Exanthème - Hépatomégalie
- Purpura - Splénomégalie
- Ictère précoce
- Pustules 6. Symptômes digestifs
- Omphalite - Difficultés alimentaires
- Sclérème - Résidus gastriques
2. Symptômes généraux - Ballonnement abdominal
- Hypothermie - Vomissements
- Hyperthermie - Diarrhée
3. Symptômes circulatoires
- Cyanose 7. Symptômes neurologiques
- Temps de recoloration sup. à 3 sec. - Convulsions
- Hypotension - Hypotonie
- Tachycardie - Hypertonie
-Arythmie - Bombement de la fontanelle antérieure
4. Symptômes respiratoires -Apathie
-Tachypnée - Irritabilité
- Gémissement expiratoire - Trémulations
- Battement des ailes du nez - Mouvements anormaux des yeux
-Tirage
-Apnée
Tableau n°4 Caractéristiques de la septicémie néonatale

Particularités Septicémie précoce Septicémie tardive
(0- 7 jours) (7 - 28 jours)
Complications intra-partum Souvent présentes Habituellement présentes
Transmission Verticale Verticale ou infection postnatale

germes acquis depuis le tractus de l'environnement
génital de la mère
Manifestations cliniques Évolution fulminante, lésions Infection insidieuse ou aiguë
multisystémiques, infection focale
pneumonie méningite
Taux de mortalité 5% - 20% 5%
Tableau n° 5 : Critères hématologiques

Paramètres/Age en jour JI J2 J3 et plus
PNNS 1::: à 20 % 3::: 15 % 2:8%
Rapport PNNS
2::: à 1/3 4::: 1/5
PNS
Leucocytes 5 :S à 5000 6 :S 5000 < 5000
Thrombocytes < !OO.OOO/mm3 < 100.000 < 100.000
PNNS =polynucléaires neutrophiles non segmentés
PNS =polynucléaires neutrophiles segmentés
112
1. Les Infection s à streptoc oque B 3. Infection s à Listeria
Ce genne serait responsable de 30 à 40% des Monocyt ogenes
La Listeria est un germe incriminé dans les zoonoses
infections néonatales (3 à 5% des naissances vivantes).
(moutons, vaches) et peut être transmise par le lait et
Il est surtout responsable des infections précoces, en
les fromages non pasteurisés, par la nourriture mal

général avant 72h de vie et c'est le sérotype III qui est
le plus souvent incriminé. cuite. Ce germe semble plus fréquemmen t rencontré
en Europe (10 à 25% des IMF) qu'en Algérie (2 cas en
Sur le plan clinique la forme précoce se présente dans 13 ans à Béni Messous). L'infection secondaire post
un tableau de septicémie avec ou sans méningite ou natale à ce germe est beaucoup plus rare.
dans un tableau de détresse respiratoire; l'évolution est
sévère et le décès survient dans 20 à 50% des cas. Dans la forme précoce, le tableau clinique est réalisé
en quelques jours sous forme de septicémie avec
Dans la forme tardive l'enfant est contaminé soit par souvent présence d'un ictère, d'une éruption papuleuse
la mère soit par l'entourage hospitalier soit par un autre rose saumon disséminée sur le tronc ou sous forme de
nouveau-né. L'infection est localisée soit aux vésicules ou de pustules. On note parfois une
méninges soit aux poumons soit aux articulations. conjonctivite purulente, un encombrem ent nasal et à
L'évolution est en général favorable et la guérison est l'examen de la gorge des granulations blanc jaunâtres
la règle. de la paroi pharyngée. Parfois le tableau clinique est
2. Les Infection s à Escheric hia Coli dominé par une détresse respiratoire sévère. Le
Elles constituent la première cause d'infection diagnostic repose sur l'isolement de la Listéria (gold
bactérienne du nouveau-né dans notre service. Elles standard) dans les lochies de la mère, dans le
surviennent avec prédilection chez le prématuré où méconium, le sang (hémoculture), dans le LCR, les
elles peuvent entraîner soit une septicémie soit une urines ou sur La PCR dans le LCR et sur les frottis de
méningite dont les séquelles neurologiques sont l'œil. L'évolution est marquée par une mortalité
souvent très graves. La mortalité reste élevée: 20 à élevée. En général ce sont les sérotypes Ia et lb qui
25% des cas. sont incriminés.
Cette fréquence des infections à E. Coli ·s'explique Dans la forme tardive qui survient toujours après la
1ère semaine de vie, le tableau clinique se résume
peut être par la colonisation maternelle fréquente par
souvent à une méningite aiguë purulente avec
ce genne au cours de la grossesse. (12- 25% dans le
hyperthermie, refus de téter, convulsions et lympho-
vagin, 7% au niveau du col et 45 - 50% au niveau du
rectum). De plus cette fréquence est accentuée par la cytose relative dans le LC.R. Dans cette forme c'est le
sérotype IV b qui est responsable. L'évolution est
survenue d'infections urinaires gravidiques à E. Coli
variable selon les auteurs, la mortalité oscillant entre 5
dans plus de 10% des cas. La gravité de l'infection à E .•
et 50% des cas rapportés. Par contre les séquelles
Coli est essentiellement liée à la présence de l'antigène
KI. neurologiques sont toujours fréquentes et graves (10 à
30% des cas). Dans certains cas cette forme tardive
L'infection peut s'effectuer soit par voie hématogène à peut revêtir l'aspect d'une pneumopath ie aiguë avec
partir d'un foyer maternel de pyélonéphrite, soit par conjonctivite dont l'évolution sous traitement est
voie ascendante. · toujours favorable.
Du point de vue symptomati que, dans la forme
4. La Syphilis congéni tale
précoce le début est le plus souvent progressif avec Le fœtu s est atteint par le tréponème pâle soit en
une symptomatologie discrète qui s'aggrave très
l'absence de traitement de la syphilis maternelle
rapidement en quelques jours: Les signes de acquise (100% des cas), soit en cas de traitement
septicémie n'apparaissent que vers la 36-48ème heures. correct avant la zoème semaine (3% des cas). La
L'infection peut atteindre plusieurs foyers: pulmonaire,
transmission est toujours hématogène à travers le
ostéo-articulaire, méningé etc. Parfois l'infection placenta et ce durant toute la grossesse. Le fœtus
précoce est ne se manifete que par une atteinte présente donc d'emblée une syphilis secondaire.
pulmonaire isolée avec une détresse respiratoire
La symptomato logie clinique de la syphilis
sévère. Le diagnostic est un diagnostic bactériologique congénitale est très variable.
(hémoculture, LCR) L'évolution est souvent mortelle Dans la syphilis congénitale précoce grave, le
dans cette fonne clinique. tableau réalisé est celui d'une septicémie avec atteinte
Dans la forme tardive, qui survient après la 1ère
généralisée et un pemphigus palmo-plantaire qui
semaine, l'infection est souvent localisée aux méninges oriente le diagnostic. L'évolution est le plus souvent
sous fonne de méningite isolée dont le tableau clinique
mortelle.
est souvent bruyant, marqué par une hyperthenni e, des
convulsions et des signes méningés francs. L'évolution Dans la syphilis congénitale précoce commune, les
est souvent grevée de lourdes séquelles neurologiques manifestations cliniques sont localisées:
- Manifestations cutanées pemphigus palmo-
et parfois de rechutes si la durée du traitement est
inférieure à 3 semaines (nous reviendrons sur ce point plantaire, syphilides maculaires réalisant le même
dans le traitement). tableau que la roséole de la syphilis II de l'adulte,
113
syphilides papuleuses apparaissant à la fin du 1er longs, irrégularités métaphysaires avec zone de
mois, syphilides ulcéreuses. destruction osseuse, parfois signes de fracture ;
- Manifestations muqueuses : Coryza syphilitique Periostite engainante ; Ostéomyélite.
bilatéral, suivi de complications locales (destruction
du cartilage puis de l'os, surinfection), plaques - Manifestations viscérales et générales avec atteinte
muqueuses bucco-pharyngées, rhagades ou fissures . du foie, de la rate, des ganglions, des reins (GNA
- Manifestations ostéo-articulaires : Ostéochrondrite avec une diminution du C3. Syndrome néphrotique

bilatérale et symétriqu~, touchant le plus souvent les congénital avec hypergammaglobulinémie). On peut
membres supérieurs avec à la radiographie osseuse noter également une atteinte des ovaires et des
présence de bandes claires ou bandes sombres ou testicules, une atteinte méningée, une anémie avec
alternance des 2 aspects sur la métaphyse des os thrombopénie.
Tableau n° 6: Infection materno-fœtale in utero (1)

GERMES RENCONTRES CONSEQUENCES SUR LE FOETUS
- Streptocoque B Septicémie-méningite infection localisée
- E. Coli
- Listeria monocytogenes
- Autres streptocoques:
Streptocoque A Lésions cutanées
Streptocoque C Septicémie - Méningite
Streptocoque D
- Staphylocoque doré Septicémie - infections localisées
- Divers gram négatifs
Hemophilus
Proteus mirabilis
Citrobacter Septicémie - méningite
Klebsiella Infections localisées
- Anaérobies
Clostridium Infections localisées
Bactéroïdes
- Tréponème pâle Syphilis n•ire congénitale
- Bacille de Koch Tuberculose congénitale
Tableau n° 7: Infection materno-fœtale per-partum (2) (Flore des voies génitales et flore fécale)
GERMES RENCONTRÉS CONSÉQUENCES SUR LE FOETUS
1. E. Coli Colonisation
2. Divers gram négatifs infection localisée
- Proteus Colonisation
- Klebsiella Infection localisée
- Pseudomonas Septicémie
- Serratia
3. Streptocoque B Colonisation
4. Autres streptocoques Infections localisées
A
c Colonisation
D Infections localisées
5. Staphylocoque auréus Colonisation + infections
6. Listeria monocytogenes localisées
7. Gonocoque Colonisation + conjonctivite
8. Chlamydia trachomatis Colonisation+ conjonctivite
9. Mycoplasme Colonisation
Infections localisées
114
aires postna t a 1es
T a bleau n 0 8 : 1n i ect1ons secon d"
Germes rencontrés Conséquences sur le nouveau-né
• Staphylocoque aureus Ostéoarthrite - impetigo- syndrome de RITTER-
Abcès du sein

• Staphylocoque blanc Ostéoarthrite- Pneumopathie- endocardite
• Entérobactéries Infection localisée

- Klebsiella - Enterobacter Méningite
Proteus - Citrobacter Gastro-entérite aiguë
- Salmonella
- Serratia Infections localisées
• Pseudomonas Infections localisées - Septicemie
• Clostridium tetani Tétanos néonatal
• Bordetella pertussis Coqueluche néonatale
• Bacille de Koch Tuberculose néonatale
corne antérieure de la moelle épinière, au niveau du

Le Diagnostic positif est établi par les réactions
cerveau et du système sympathique. Une fois fixée sur
sérologiques spécifiques :
- Test d'absorption des anticorps fluorescents du le tissu nerveux, la tétanospasmine ne peut plus être
neutraiisée par l'antitoxine. Au point de vue clinique
tréponème: FTA-ABS qui identifie à la fois les IgG
après une incubation de 2 à 20 jours (6-9j en moyenne)
maternelles, les IgG et les IgM du nouveau-né. C'est
un test très sensible et spécifique. les premiers signes apparaissent: difficultés de
succion, agitation, pleurs incessants. Très rapidement
- FTA - ARS (lgM) qui identifie les lgM spécifiques
le tableau se complète par les contractures généralisées
du nouveau-né; présente quelques inconvénients :
et un trismus net, des troubles respiratoires, des
18% de faux positifs et 30% de faux négatifs.
convulsions, une hyperthermie, une hypertension
- Treponema pallidum haemaglutination Assay
artérielle, des signes de déshydratation. L'évolution est
(TPHA) qui identifie à la fois les lgM maternelles et
d'autant plus grave que l'incubation est plus courte. La
les IgG. + lgM du nouveau-né. Ce test est utilisé en
routine dans notre laboratoire et constitue un test de mort est inéluctable en l'absence de traitement. Sous
traitement l'évolution se fait de façon variable vers la
diagnostic fiable de syphilis.
guérison (5 à 60% des cas selon les auteurs) : Vers la
Il faut .ajouter que le diagnostic peut également être fin de la 2ème semaine l'alimentation orale fractionnée
établi par l'examen des lésions superficielles et/ou du redevient possible, des complications sont possibles
placenta au microscope à contraste de phase: mise en (fractures, lésions musculaires, surinfection); La
évidence du tréponème pâle. guérison est obtenue au pnx de séquelles
Dans le cas où le nouveau-né est asymptomatique et neuropsychiques et ostéo-articulaires. Comme le
que la mère présente une sérologie spécifique positive tétanos n'est pas immunisant la vaccination
pour la syphilis, il faudra se baser essentiellement sur antitétanique doit être faite avant la sortie de l'hôpital.
les tests qui identifient les lgM du nouveau-né, pour
établir le diagnostic de syphilis congénitale. 6. La Tuberculose
La maladie tuberculeuse est rare, voire même
5. Le Tétanos néonatal exceptionnelle chez le fœtus (forme congénitale) mais
Le tétanos néonatal est considéré actuellement par peut s'observer chez le nouveau-né (forme néonatal.e).
l'OMS comme un index de niveau de santé. Il est rare La tuberculose congénitale est contractée pendant la
chez nous mais il reste encore fréquent dans certains grossesse (4-5 mois) par voie hématogène directe ou
pays du Maghreb (comme le Maroc ou la Mauritanie) après inhalation de liquide amniotique infecté
et encore plus fréquent dans certains pays de la région (ouverture d'un tuberculome placentaire dans la cavité
subsaharienne de notre continent. Le Clostridium · amniotique), la mère étant porteuse d'une tuberculose
tetani est un anaérobie strict et se présente sous forme aiguë ou d'une méningite tuberculeuse ou d'une
de spores dans la terre, la poussière de maison, les tuberculose pulmonaire. Plus rarement la
fèces des animaux et de l'homme. La porte d'entrée est contamination est périnatale à partir d'un foyer
le plus souvent ombilicale: section du cordon avec un tuberculeux (col ou vagin) après inhalation des
instrument souillé, ligature par des fibres végétales sécrétions vaginales infectées lors du passage dans la
portant des spores, emplâtre rituel comportant souvent filière génitale. La symptomatologie est présente soit
de la bouse de vache ou des fientes d'autres animaux. d'emblée, soit décalée après une période de latence de
Parfois la contamination peut être secondaire: plaie de 2 semaines. Le tableau habituel est celui d'un ictère
circoncision, percée des oreilles, dermatose cutanée. cholestatique avec hépatomégalie et adénopathies
Toutes les manifestations cliniques sont dues à l'action généralisées ou d'une détresse respiratoire très grave;
d'une anatoxine la tétanospasmine qui va agir au on note par ailleurs un mauvais état général et une
niveau de la plaque motrice des muscles squelettiques, croissance somatique médiocre avec apathie.
115
L'évolution est le plus souvent mortelle. Le diagnostic La Conjonctivite qui est l'expression clinique la plus
est fait, dans la plupart des cas publiés, à l'autopsie. fréquente de la maladie. Après une phase de latence de
La tuberculose néonatale est relativement plus 5-14 j, on note des sécrétions purulentes jaunâtres
fréquente. La contamination se fait par voie aérienne à abondantes, uni puis bilatérales, avec parfois un léger
partir de la mère malade (porteuse d'une tuberculose œdème des paupières. ("L'œil colle le matin").L e
pulmonaire excavée avec bacilloscopie positive) ou diagnostic sur l'isoleme nt du germe et /ou sur la PCR
d'une personne de l'entourage atteinte égalemen t de sur le frottis de l'œil. L'évolution spontanée qui peut

tuberculose pulmonaire évolutive. La durer des semaines, est abrégée de façon spectaculàire
symptom atologie est toujours retardée, en général vers par le traitement spécifique.
l'âge d'un mois ou plus, soit sous forme d'une La pneumopathie alvéolo-interstitielle est d'appa-
pneumop athie aiguë avec détresse respiratoire soit rition plus tardive (2-12 semaines) et fait suite dans la
sous forme de troubles digestifs à type de moitié des cas à une conjonctivite généralem ent guérie
vomissements, diarrhée, ballonnem ent abdomina l et depuis quelques jours. Elle se traduit par une toux
mauvaise croissance somatique. Le diagnostic repose sèche, coqueluchoïde, émétisante et cyanosante, avec
sur la notion de tuberculose pulmonaire évolutive de la obstruction nasale, polypnée, parfois wheezing.
mère (ou d'un proche parent) sur les tubages gastriques L'apyrexie est de règle et l'examen pleuropulmonaire
(BK+ à l'examen direct et à la culture), sur la ponction est souvent sans particularités. La radiographie
biopsie du foie (follicules de Koester), sur la ponction identifie une peumopathie alvéolo-interstitielle avec
ganglionnaire (présence de caseum), sur la ponction de distension thoracique et souvent foyers nodulaires
moelle osseuse (BK+ à la culture) et sur la PL en cas disséminés. L'hémogr amme montre parfois une
de méningite. Mais malheureusement même dans cette hyperleucocytose avec lymphocytose et éosinophilie
forme, le diagnostic est souvent fait à l'autopsie . dans la moitié des cas. La confirmation du diagnostic
L'évolution sous traitement est encore grevée d'une est bactériologique sur les frottis conjonctivaux et sur
mortalité élevée. (Voir aussi chapitre sur la la sérologie (IgM spécifiques par immuno-
tuberculose de l'enfant) fluorescence) .
7. La Coqueluche néonat ale L'évolution est favorable sous traitement. D'autres
C'est une éventualité rare mais grave par la possibilité atteintes de chlamydia ont été signalées mais sont
de séquelles neuro-développementales sévères. La moins fréquentes: Otites, rhinopharyngites et
contamination se fait à partir de l'entourage immédiat laryngites .
du nouveau-né (mère, frère ou sœur, infirmière, sage
femme etc ...) porteur de Bordetella pertussis ou TRAITE MENT
malade. Ceci est possible dans la période néonatale car
les IgG maternelles qui passent à travers le placenta ne Le souci majeur du medecin est de stopper l'infection
contienne nt pas des IgG qui protègent contre la bactérienne le plus rapidement possible et éviter les
coqueluc he. La contamination se fait par voie aérienne dommages irréversibles secondaires à l'infection en
et l'incubation dure 5 à 10 j. particulier méningée. Tout nouveau-né sus~ect
La symptomatologie est classique: catarrhe nasal, d'infectio n bactérienne doit être hospitalisé.
toux, puis au bout de quelques jours, quintes,
régurgitations et vomissements. La gravité des quintes
1. Traite ment sympt omatiq ue
tient au fait qu'elles entraînent souvent une cyanose et 1.1. Nouve au-né septicé mique en
une apnée qui peut se répéter dans la journée et au détress e vitale
cours de la nuit. Le diagnostic repose sur l'aspect 1.1.1. Mise en conditi on
clinique typique, !'hyperleucocytose avec
lymphocytose et la mise en évidence du bacille à
Hospitalisation en couveuse : Position de sécurité en
décubitus dorsal avec billot sous les épaules,
l'aspiration naso-pharyngée (culture ou PCR).
aspiration des voies aériennes supérieures et vidange
L'évolution sous traitement est souvent grevée de
gastrique.
séquelles neurologiques secondaires aux quintes
- Prendre une voie d'abord pour le bilan et la
asphyxiantes avec apnée.
perfusion .
8. Infecti ons à Chlam ydia - Placer un monitoring pour la surveillance cardiaque
tracho matis et respiratoire, de la température et de la tension
Les infections néonatales à chlamydia sont de artérielle .
connaissance récente. Il s'agit avant tout d'un agent - Etablir une feuille de surveillance horaire.
fréquent des maladies vénériennes de l'adulte, qui est - Placer un sachet à urines pour la chimie des urines et
présent dans les voies génito-urinaires de la femme la diurèse.
enceinte (2 à 20% des cas) où il peut déterminer des Apport calorique et hydroélectrolytique adéquat selon
infections génitales, une urétrite ou une anite. La l'âge et le poids:
transmission est per natale, soit par inoculation - Soit par nutrition parentérale exclusive
oculaire, soit par inhalation des sécrétions vaginales - Soit par nutrition entérale à débit constant
contaminées au moment du passage dans la filière - Soit alimentation orale fractionnée
génitale. La symptomatologie clinique est constituée En pratique, les premiers jours, le nouveau- né est
par 2 tableaux qui peuvent se succéder dans le temps : nourri par voie intraveineuse.
116
1.1.2. Maintien d'une bonne hématose Il faut savoir que les p lactamines et les antibiotiques
- En cas de cyanose instituer une oxygénothérapie (0 2 qui ont une excrétion digestive modifient
chauffé et humidifié) avec une enceinte de HOOD. profondément la flore microbienne intestinale. De ce
En cas de détresse vitale mettre l'enfant sous fait ils peuvent provoquer, en cas de traitement
ventilation assistée. prolongé, une pullulation de germes résistants à

1.1.3. Maintien d'un bon état l'antibiotique prescrit, susceptibles d'engendrer une
septicémie à point de départ digestif (modification de
hémodynamique
En cas de choc septique on pourra le juguler: l'écosystème) . Il faut également être très prudent dans
- Soit par un remplissage vasculaire avec de l'utilisation des aminosides et de la vancomycine à
cause de leur toxicité auditive et rénale.
l'albumine à 20% diluée de moitié avec du SGI, à
raison de lg/kg à faire passer en 30' Dans les tableaux 11 et 12 nous avons indiqué
- Soit ajouter une perfusion au pousse seringue de !'antibiothérapie adaptée aux infections localisées et
DOPAMINE à raison de 5 à 10 microg/kg/minute. aux infections spécifiques.
1.1.4. Maintien d'une bonne 2.2. La Durée
hémostase La durée de !'antibiothérapie est variable selon le type
Il faudra systématiquement administrer de la vit K en d'infection. ·
IV à l'admission si l'enfant a moins de 3j , à raison de En cas de septicémie: l Sj
!mg/kg.
En cas de méningite: 2lj
En cas de coagulation intra-vasculaire disséminée
(CIVD) administrer du plasma frais congelé à raison En cas de maladie localisée: tableau 11
de 20cc/ kg ou pratiquer une exanguino-transfusion En cas de maladie spécifique: tableau 12
avec du sang frais hépariné, à raison de l 80ml/kg.
3. La surveillance du traitement
1.1.5. Transfusion sanguine Une surveillance clinique étroite des constantes vitales
En cas <l'anémie, pratiquer une transfusion de sang (monitoring) et des signes biologiques est
frais selon le taux d'hémoglobine (6cc/kg de sang indispensable. Elle sera complétée par une
augmentent de lg/ IOOml le taux de l'hémoglobine). surveillance sérique lorsqu'on utilise certains
1.1.6. Autres thérapeutiques antibiotiques comme la vancomycine, le
- Transfusion de leucocytes chloramphénicol et les aminosides à fortes doses.
- Injection d'imunoglobulines par voie veineuse 4. Les indications
1.2. Nouveau-né suspect d'infection 4.1 Le traitement symptomatique
bactérienne mais non septicémique Il est toujours indiqué et doit être adapté à la situation
La prise en charge est moins lourde mais aussi clinique du nouveau-né à l'entrée (ou en cours
rigoureuse : d'évolution).
- Hospitalisation en couveuse 4.2. Les antibiotiques
- Bilan infectieux complet L'antibiothérapie ne doit pas être systématique chez le
- Mise en route du Traitement et Surveillance des nouveau-né malade. Malheureusement à l'heure
constantes vitales pendant 72h actuelle il n'y a pas de consensus général pour les
2. Traitement anti-infectieux : indications de !'antibiothérapie et chaque équipe a sa
L'antibiothérapie "politique" de traitement de l'infection bactérienne:
Les antibiotiques les plus utilisés, leur posologie et les 4.2.1. Situation évidente
voies d'administration sont donnés dans les tableaux 9 Tableau de septicémie avec facteurs de risque, avec
et 9bis. hématologie compatible et/ou protéines inflam-
2.1. Le choix matoires positives.
L'infection bactérienne étant le plus souvent grave, il En présence des situations suivantes !'antibiothérapie
faut utiliser d'emblée une double antibiothérapie est indiquée :
bactéricide et synergique, dirigée contre les 3 ou 4 - Méningite purulente
germes les plus fréquents: Streptocoque B, E. coli, - Infection localisée
Klebsielle et Listeria. C'est la raison pour laquelle - Infection spécifique suspectée cliniquement
lorsqu'on n'a pas d'orientation précise on utilise : (Tétanos, coqueluche, syphilis, tuberculose)
- En 1ère intention : Ampicilline + Gentamycine 4.2.2. Situation intermédiaire
- Puis selon !'antibiogramme les antibiotiques les
Symptomatolo1_;ie évocatrice : détresse respiratoire,
plus efficaces (Tableau 10). Par exemple nous
sclérème avec troubles hémodynamiques, absence de
pouvons utiliser pour E. Coli : céfotaxime +
amikacine; pour strepto B et Listeria : Ampicilline + facteurs de risque, pas de signes hématologiques,
protéines inflammatoires positives.
Gentamycine.
On utilisera l'antibiotique qui a le moins d'effets Dans tous ces cas nous conseillons une
secondaires: antibiothérapie.
117
4.2.3. Situat ion partic ulière Si l'enfant est né prématuré < 37 semaines, sain, un
En cas de présence d'un ou plusieurs facteurs de risque bilan infectieux est effectué en salle d'accouc hement
majeur (fièvre élevée de la mère (39°) au moment du (formule sanguine complète et CRP). Une surveillance
travail, rupture de la poche des eaux supérieure à 24h, des signes vitaux aux 4h est impérative pendant 48h.
liquide amniotique purulent, fétide), il est recommandé Si l'enfant est né à terme, sain, observation des signes
d'initier une antibiothérapie en attendant les résultats vitaux toutes les 4h les premières 24h, puis toutes les
de la bactériologie. En cas de bactériologie négative le Sh pendant 24h
traitement est stoppé après 3 jours.

- Si la mère n'a pas été traitée et que le nouveau -né est
5. Résul tats et Prono stic asymptomatique une surveillance des signes vitaux
Les résultats varient avec le type d'infection. toutes les 4h doit être mise en route pendant 24h,
puis toutes les Sh pendant 24h. Pas de retour à
5.1. En cas de septic émie
domicile avant 48h
La mortalité oscille selon les auteurs entre 50 à 20 %. Il faut limiter les touchers et éviter les techniques
5.2. En cas de ménin gite purule nte obstétricales invasives.
La mortalité est élevée, 40 à 50 %; les survivants 2.1.3. Devan t une ruptur e préma turée
présentent souvent des séquelles neurologiques graves de la poche des eaux de plus de 18h
(hydrocéphalie, hémiplégie, cécité, épilepsie, retard Il faut analyser la rupture:
psychom oteur sévère). - s'agit-il d'une infection chorio-a mniotiq ue?
5.3. Dans les infecti ons localis ées - s'agit-il d'une rupture traumatique?
- s'agit-il d'un accouchement prématuré?
Le pronostic est meilleur et la mortalité est de l'ordre
S'il s'agit d'une grossesse de moins de 37 semaines la
de 2 à 10 %.
décision de l'accouchement est fonction de la
5.4. Dans les infecti ons spécif iques maturation pulmonaire. Après 37 semaines il faut
Les résultats du traitement peuvent être spectaculaires provoqu er l'accouchement. Parallèlement, il faut
comme dans la syphilis congénitale et la tuberculose prescrire une antibiothérapie à la mère à base de
néonatale (alors que dans la tuberculose congénitale le céphalosporine de 3 ème génération ou d'ampicilline.
diagnostic est fait le plus souvent à l'autopsie) ou la 2.2. Infect ions post-n éonata les
coqueluche. Par contre dans le tétanos néonatal la secon daires
mortalité est élevée et les séquelles nombreuses Un certain nombre d'actions peuvent être codifiées et
(musculaire - articulaire - neurologique) comme nous réalisées en routine :
l'avons dé"à souli né lus haut. - Renforcement de l'immunité du nouveau-né par
PREVE NTION DE L'INFE CTION la vaccination de la mère (ex: vaccination contre le
BACT ERIEN NE tétanos pour protéger le nouveau-né du tétanos
La prévention des infections bactériennes du nouveau- néonatal).
né fait appel à un certain nombre de mesures dont la - Soins oculaires de routine (collyre pour éviter les
réalisation n'est pas toujours possible et qui ne infections à gonocoques et chlamydia).
dépende nt pas toujours de l'action médicale. - Eviter toute antibiothérapie non indispensable
chez le nouveau-né (possibilité de perturbation de la
1. Mesur es génér ales flore intestinale avec infection à point de départ
Les mesures générales de lutte contre l'infection digestif)
bactérienne consistent à agir sur les facteurs de risque - Encourager et promouvoir l'allaitement maternel
(tableau 13 voir à la fin du chapitre) - Codifier les techniques de soins du nouveau-né à
2. Mesur es partic ulière s la maternité et à la maison (lavage des mains,
matériel stérile, linge propre, isolement en cas de
2.1. Infect ions mater no-fœ tales
suspicion d'infection etc.)
2.1.1. Dépist age et traitem ent des
CONC LUSIO N
infecti ons mater nelles
Comme nous venons de le voir les infections
(Avant et/ou pendant la grossesse);
bactériennes du fœtus et du nouveau-né demeurent une
Il faut traiter la source de l'infection maternelle. Ex:
menace permanente et grave, responsable d'une
traiter la syphilis, la tuberculose, l'infection urinaire, la
mortalité néonatale précoce élevée. La lutte contre ces
listériose.
infections est nécessaire sur plusieurs fronts:
2.1.2. Dépist er les femme s encein tes - L'amélioration du niveau socio-économique,
avec flore patho logiqu e des voies - L'éducation et l'information sanitaire,
génita les - La bonne prise en charge des femmes enceintes et de
Dans le cas d'une colonisation du col par le leur nouveau-né.
streptocoque B deux éventualités peuvent se Pour en savoir plus
rencontrer :
1. Remington J,S.,Klein J.O., Wilson CB, Baker CJ -
- la parturiente a reçu 2 doses ou plus de pénicilline
Infection diseases of the fetus and the newbom infant
avant l'accouchement.
- 6ème edit.-Elsevier-Saunders- 2006
118
2. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA- 3. Martin RJ,Avray A, Fanaroff A, Walsh MC -
Report of the Committee on Infectious diseases- Red Bacterial infections in "Neonatal- Perinatal Medicine :
Book 2006- Ame. Academy of Pediatrics- 27è edit. disease of the fetus and infant" - 2003 pp791- 829.
Tableau n°9 : Dosages recommandés pour les antibiotiques utilisés en cas de septicémie néonatale*

Dosage en mg /kg/jour et les intervalles d'administration
Poids '.::'. 2000g Poids > 2000g

Antibiotiques Voie 0-7 jours 8-28} 0-7} 8-28} > 28}
Ampicilline IV,IM 100 div ql2h 150 div q 8h 150 div q 8h 200 divq 6h 200 div q 6h
Aztreonam IV 60 div q 12h 90 div q 8h 90 div q 8h 120 div q 6h 120 div q 6h
Cefotaxime IV,IM 100 div q 12h 150 div q 8h 100 div q 12h 150 div q 8h 150 div q 6h
Ceftazidime IV,IM 100 div q 12h 150 div q 8h 100 div q 8h 150 div q 8h 150 div q 8h
Ceftriaxone IV,IM 50 x 1 I jour 50 xi /jour 50x !/jour 75 x ! /jour 100 x ! /jour
Clindamycine IV,IM,PO 10 div q 12h 15 div q 8h 15divq8h 20 div q 6h 30 div q 6h
Erythromycine IV, PO 20 div q 12h 30 div q 8h 20 div q 12h 40 div q 8h 40 div q 6h
Metronidazole IV,PO 15 div q 12h 15 div q 12h 15 div q 12h 30 div q 12h 30 div q 6h
Mezlocilline IV,IM 150 div q 12h 225 div q 8h 150 div q 12h 225 div q 8h 300 div q 6h
Nafcilline IV 50 div q 12h 75 div q 8h 75 div q 8h 150 div q 6h 150 div q 6h
100'000 U div 200'000 U div 150'000 div q 200'000 div q 200'000 div q
Pénicilline G IV
q 12h q 8h 8h 8h 8h
Benzathine 50'000 50'000 50'000 50'000 50'000
IM
pénicilline G une dose une dose une dose une dose une dose
Procaïne
IM 50'000 q 24h 50'000 q 24h 50'000 q 24h 50'000 q 24h 50'000 q 24h
pénicillinie G
Ticarcilline IV,IM 150 div q 12h 225 div q 8h 225 div q 8h 300 div q 6h 300 div 6h
*adapté de Nelson JO Antibiotherapy for newborns in Pocketbook of Pediatric Antimicrobial Therapy- édit Williams et Wilkins
1998
Tableau n°9bis : Dosage recommandé pour les aminoglycosides et la vancomycine
Dosage selon l'âge gestationnel

Antibiotique Voie < 30 semaines 30 - 37 semaines > 3 7 semaines
Amikacine*
'.::'. 7 jours !Vou IM 15mg/kg q 24h l 5mg/kg q l 8h 15mg/kg q 12h
> 7 jours l 5mg/kg q l 8h l 5mg/kg q 12h 15mg/kg q 8h
Gentamicine ou
tobramycine* *
!Vou IM
'.::'. 7 jours 3mg/kg q 24h 3mg/kg q 18h 2,5mg q 12h
> 7 jours 3mg/kg q 18h 2,5mg/kg q 12h 2,5mg q 8h
Vancomycine* * *
'.::'. 7 jours IV 20mg/kg q 24h 15mg/kgq 18h 15mg/kg q 12h
> 7 jours 20mg/kg q l 8h 15mg/kg q 12h 15mg/kg q 8h
*pic sérique désiré= 20 - 40µg/ml - **pic sérique désiré= S - l 2µg/ml - *** pic sérique désiré= 20 - 40 µg/ml
119
Tableau n° 10: Choix de l'antibiotique en fonction du germe
ANTIBIOTHERAPIE
BACTERIE OBSERVATIONS
RECOMMANDEE
STREPTOCOQUE B Ampicilline + Gentamycine
Céfotaxime + Gentamycine Souches AMPI R de plus en

E.Coli
à cause des souches AMPI R) élevées.
LISTERIA Ampicilline + Gentamycine Céfotaxime inefficace
HEMOPHILUS INFLUENZAE Céfotaxime, Céftriaxone
STREPTOCOQUE A, C, G Ampicilline
STREPTOCOQUE D
Vancomycine
(entérocoque)
Pénicilline G ou Ampicilline
PNEUMOCOQUE
+Aminoside
BACTEROIDES Métronidazole Carboxy ou uréido pénicilline
AUTRES ANAEROBIES Pénicilline G ou Ampicilline
STAPHYLOCOQUE Vancomycine Per os : Pristinamycine

COAGULASE (-) +Aminoside +Aminoside
ENTEROBACTERIES
Céfotaxime
(E. Coli, Klebsiella,
Céftriaxone + Aminoside
Proteus, citrobacter, serratia)
PSEUDOMONAS Ceftazidime ou Imipenem
AERUGINOSA +Aminoside
Tableau 11 : Antibiothérapie utilisée dans les infections localisées secondaires postnatales
ANTIBIOTIQUE CONSEILLÉ
DIAGNOSTIC CLINIQUE GERMES EN CAUSE
ET DURÉE DU TRAITEMENT
1. Téguments - parties molles
muqueuses
. Impetigo Staphylocoque Oxacilline ou Pristinamycine lOj
. Lésions pustuleuses Staphylocoque Oxaci lline 1Oj
abcès sous cutané E. Coli . Klebaielle Aminoaides lOj
Pseudomonas A Carbecilline-Ticarcilline !Oj
. Parotidite Staphylocoque E. Coli Oxacilline + Aminosides !Oj
Klebsiella
Streptocoque B
. Conjonctivite Staphylocoque Penicilline G !Oj
Chlamydia trach Erythromycine 10 à 14j
2. Infections pulmonaires Streptocoque B Ampicilline + Gentamycine 10à14j
Pneumopathie aiguë E.Coli
Staphylocoque Oxacilline + Gentamycine 4 à 6 semaines
Chlamydia Erythromycine 14j
3._Infections urinaires
Infections urinaires E.Coli Ampicilline 1Oj
4. Infections ORL E.Coli Ampicilline + Gentamycine !Oj
Otite moyenne Hémophilus
Pneumocoque
5. Infections osteo-articulaires Ponction + Oxacilline
Staphylocoque
Arthrite septique + Gentamycine en 4 à 6 semaines
120
ions bactériennes spécifiques du nouveau-né
Tableau n° 12 : Antibiothérapie dans certaines infect
MALA DIE TRAI TEME NT CONS EILLE
1. Syphilis Congé nitale

- Forme généralisée Pénicilline G. : 2 cures
- lère cure:
avec atteinte du SNC
J1 5 u/kg J4 1000 u/kg
J2 IO u/kg J5 10'000 u/kg
J3 100 u/kg J6 50'000 u/kg
Les jours suivan ts 50'000 u/kg jusqu'à un total
de 300 à 500'000 u/kg
Associer les corticoïdes: 1 à 2mg/kg/j de J1 à
J6 puis diminuer progressivement et arrêt à 112.
- 2ème cure : 50'000 u/kg/j pendant lOj .
- Forme sans atteinte
du SNC et Biclinocilline 10'000 u/kg/j J1 à JIO .
- Forme inapparente Extencilline 50'000 u/kg à JI et J7.
H = Isoniazide R = Rifampicine
2. Tuber culose
Z =_Pyrazinamide S = Streptocoque
- Congénitale et RHZS : 2 mois + corticoïdes 1 à 2mg/kg/j pendant

4 à 6 semaines
- Acquise RH : 4mois
Pénicilline G
3. Tétan os Néona tal 50 à 100.000 u/kg 10 à 14j
4. Coque luche Néona tale Erythromycine pendant 10 jours
Tableau n° 13 : Action sur les facteurs de risques

ACTI ON
FACT EURS DE RISQ UE
Amélioration générale du niveau de vie de la

Pauvreté, analphabétisme population
-Aném ie
- Maladies infectieuses
Dépister et traiter ces maladies
- Insuffisance du col
- Infection des voies génitales basses
- Infection urinaire maternelle
Améliorer les techniques
Manœuvres obstétricales
Antibiothérapie et induction du travail

Rupture prématurée de la poche des eaux
non Recruter et recycler le vaccin tétanos

Accouchement à domicile par une personne
soins et visites à domicile
qualifiée
Soins spéciaux pour le nouveau-né

Faible poids de naissance
121
LES INFECTIONS VIRALES DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
J. Connaître la physiopathologie de l'infection suppresseurs. Par contre l'immunité à médiation

virale du nouveau-né humorale n'est que peu modifiée au cours de la
grossesse.
|
2. Reconnaître à la naissance une embryopathie
m
o
c
infectieuse d'origine virale. Cette situation immunologique de la femme enceinte
t.
o
p
s
3. Reconnaître à la naissance une fœtopathie la rend vulnérable vis-à-vis de certains virus comme le
g
lo
.b
infectieuse d'origine virale. CMVetleHSV
s
in
c
4. Connaître les principales infections virales du
e
2. Les moyens de défense du fœtus
d
e
m
nouveau-né et du nouveau-né
s
e
rd
5. Prendre en charge un nouveau-né avec une
o
Le fœtus et le nouveau-né possèdent leurs propres
s
e
infection virale
tr
e
moyens de défense contre l'infection (voir cours sur
.l
w
Les maladies virales chez la femme enceinte peuvent
w
les infections bactériennes). Le développement du
w
|
se transmettre de façon variable, soit à l'embryon, soit système immunitaire va se faire progressivement tout
m
o
.c
au fœtus, soit au nouveau-né et provoquent un certain au long de la gestation. La maturation peut être
s
s
re
nombre d'anomalies plus ou moins graves. Celles-ci perturbée par une infection virale.
p
rd
peuvent aller de la résorption de l'embryon à la
o
.w
Par ailleurs une protection passive est possible par les
s
survenue de malformation ou de maladie fœtale ou
in
IgG maternelles en cas de réinfection ou en cours
c
e
néonatale. La difficulté du diagnostic de l'infection d
e
d'épisode de récurrence de la maladie virale au cours
m
chez la mère réside dans le fait que le plus souvent la

s
e
de la grossesse. Cette protection est effective dans le

rd
maladie virale est asymptomatique et passe souvent

o
s
cas où l'infection du fœtus a lieu après le passage des

e
tr
inaperçue. De ce fait la fréquence de ces infections est

e
immunoglobulines chez le fœtus. Dans le cas contraire

.l
w
difficile à apprécier chez le nouveau-né.

w
la protection ne se fait pas. Parfois le passage des

w
|
L'intérêt de l'étude des infections virales chez le fœtus

s
immunoglobulines maternelles peut avoir au contraire

in
c
e
et le nouveau-né est représenté par le diagnostic des effets nocifs sur le fœtus: réaction anticorps
d
e
M
précoce de l'infection virale maternelle afin de mettre maternels et antigène viral entraînant des lésions
s
e
rD
en route soit une prophylaxie pour le nouveau-né tissulaires.

o
s
re
(comme c'est le cas pour l'hépatite B), soit un

T
3. Mécanismes de l'infection
e
/L
traitement spécifique (comme dans l'herpès).

s
p
L'infection du fœtus et du nouveau-né se fait dans la

u
Après un bref rappel de Physiopathologie, nous

ro
/g
envisagerons l'étude des principales maladies virales grande majorité des cas à partir de l'infection
m
o
.c
du fœtus et du nouveau-né qui nous semblent utiles de maternelle.

k
o
o
connaître:
b
3.1. En cas de maladie aiguë

e
c
a
- La rubéole,
.f
maternelle
w
w
- L'infection à cytomégalovirus, (CMV),

w
Il se produit une virémie qui va être responsable du

|
- L'herpès simplex (HSV)

s
in
passage du virus à travers le placenta pour atteindre le

c
- L'hépatite B (HBV)
e
d
e
fœtus.
M
- Le Syndrome d'ImmunoDéficience Acquis. (SIDA

s
e
rD
dû au VIH) Mais l'infection du placenta n'est pas systématique.

o
s
Elle ne s'accompagne pas obligatoirement d'une

re
T
e
atteinte embryonnaire et fœtale. Enfin elle ne précède

/L
PHYSIOPATHOLOGIE DE
m
o
pas obligatoirement d'authentiques atteintes virales de

.c
L'INFECTION VIRALE
k
o
l'embryon et du fœtus
o
b
e
c
Pour bien comprendre les conséquences des infections 3.2. En cas de foyer génital
a
.f
w
virales du fœtus et du nouveau-né, il est utile de faire

w
La contamination se fait à la naissance:

w
un rappel de l'état immunitaire de la femme enceinte,

|
- soit à travers les membranes.

des moyens de défense du fœtus et du nouveau-né et
- soit au moment de l'accouchement par inhalation ou
des mécanismes de l'infection. Nous envisagerons
ingestion des secrétions présentes dans les voies
ensuite les conséquences de l'infection virale.
génitales qui contiennent le virus.
1. L'état immunitaire maternel
L'état immunitaire de la femme enceinte est perturbé.
4. Les conséquences de l'infection
En effet l'immunité cellulaire est déprimée avec une virale
diminution des lymphocytes T, une élévation relative Elle est de gravité variable selon le virus (tropisme et
des lymphocytes T helper et une baisse des T virulence). On peut observer soit une résorption de
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l'embryon, soit un avortement spontané, soit des la cochlée et de l'organe de CORTI, une microcéphalie
malformations congénitales, soit une maladie fœtale. ou une micrognathie.
Enfin on peut observer des séquelles 1.2.2. La fœtopathie rubéoleuse.
neurosensorielles, présentes déjà à la naissance, ou ( « Syndrome de rubéole congénitale
plusieurs mois, voire plusieurs années après la évolutive »)
naissance (ex CMV - rubéole). Ce syndrome peut être isolé ou associé à des

Cette grande variété de conséquences sur le fœtus et le malformations diverses. Il associe:
nouveau-né n'est pas encore bien élucidée et dépend - Une atteinte hématologique à type de purpura
de plusieurs facteurs: thrombopénique, anémie hémolytique.
- De la chronologie de la maladie virale maternelle et - Des atteintes viscérales, neurologiques et osseuses:
le stade de la grossesse. hépatomégalie avec ou sans ictère, nécrose
- Du mode du cheminement viral vers le fœtus et le myocardique, pneumonie interstitielle aiguë.
nouveau-né; transmission hématogène directe ou On peut observer aussi un tableau de méningo-
contamination contemporaine de la naissance. encéphalite avec présence de calcifications à
- Un type de réponse immunitaire de la mère et sa l'échographie trans-fontanellaire (ETF) et à la radio du
chronologie. genou une atteinte osseuse, avec des lignes de
- De la chronologie de la maturation de la réponse calcification mal définies, avec alternance de zones
immunitaire du fœtus. claires et de zones opaques disposées en bandes
longitudinales sans réaction périostée (ces lésions vont
NOUVEAU-NÉ ET RUBEOLE disparaître en 6-12 semaines.)
1.2.3. La maladie à début tardif
C'est une maladie interhumaine dont les effets sur
Elle se révèle après la période néonatale, à un âge
l'embryon et le fœtus sont connus depuis la description variable.
de GREGG en 1941.
C'est ainsi que l'on verra apparaître, au cours des
La fréquence de la maladie a diminué dans les pays où
premières années de vie une surdité de perception
la vaccination a été instituée.
chez un enfant indemne à la naissance ; une atteinte
Au cours de la maladie maternelle la transmission
neuropsychique est également fréquente (retard
materno-fœtales du virus se fait pendant la période de
moteur ou retard mental plus ou moins important avec
virémie maternelle (soit 7-9 jours après le contage et
des troubles sensoriels). Plus rarement on peut
jusqu'à la fin de l'infection).
observer une éruption rubéoliforme avec atteinte
Si la maladie maternelle survient dans les huit pulmonaire à type de pneumonie interstitielle.
premières semaines de gestation, l'atteinte placentaire
1.3. Données biologiques
est de 85% et l'atteinte fœtale de 54%. Au contraire si
la maladie maternelle survient après la 1Oe semaine, 1.3.1. Au cours de la grossesse
Le diagnostic sérologique de rubéole se fait par la
l'atteinte placentaire n'est plus que de 30% et celle du
réaction de l'inhibition de l'hémagglutination.
fœtus de 10%. En ce qui concerne les conséquences,
Deux situations peuvent se rencontrer chez la mère :
les malformations sont observées surtout lors d'une
- Mère examinée avant le 1rjme jour du contage: si la
infection du 1er trimestre.
réaction est positive il s'agit d'une rubéole ancienne.
1. Le diagnostic positif Si la réaction est négative il faut faire un 2ème
Le diagnostic de rubéole congénitale repose sur les prélèvement, 15j plus tard. Si la réaction reste
données anarnnestiques cliniques et biologiques. négative: il n'y a pas de rubéole, si la réaction est
1.1. Les données de l'anamnèse positive il s'agit d'une rubéole évolutive avec risque
On recherchera : pour le fœtus.
- La notion d'épidémie de rubéole dans l'entourage - Mère examinée 10-15} après le contage (ou plus) :
familial ou professionnel. faire 2 prélèvements à 15j d'intervalle. Si les 2
- La notion de contage maternel. prélèvements sont négatifs il n'y a pas de rubéole. Si
- La notion de maladie maternelle pendant la le l •r prélèvement est négatif et le second positif,
grossesse (clinique et biologique). c'est une rubéole. Si les deux prélèvements sont
1.2. Les données cliniques positifs rechercher les IgM. Leur présence affirmera
le diagnostic de rubéole. Chez le fœtus le
3 aspects cliniques peuvent être rencontrés au cours de
prélèvement de sang se fait à partir de la 22ème
la rubéole congénitale.
semaine d'aménorrhée: recherche d'IgM spécifiques
1.2.1. L'embryopathie rubéoleuse antirubéoliques.
(Ou syndrome de GREGG) avec la présence à la 1.3.2. A la naissance
naissance d'un retard de croissance intra-utérin, une - Inhibition de l'hémagglutination
cardiopathie congénitale non cyanogène (persistance - Recherche d'anticorps spécifiques de type lgM par la
du canal artériel - sténose de l'artère pulmonaire), une technique d'immunofluorescence indirecte ou par la
atteinte oculaire (cataracte, microphtalmie, glaucome, technique immuno-enzymatique (ELISA).
rétinopathie ). En cas de rubéole congénitale les anticorps IgM
D'autres lésions peuvent être présentes comme une persistent lan et plus au lieu de 3 à 6 semaines lors
surdité de perception par défaut de développement de d'une rubéole acquise.
124
2. Diagnos tic différent iel NOUVEA U-NÉ ET
2.1. Devant une embryop athie CYTOME GALOVIR US
On discute: une cause toxique, une autre maladie
infectieuse tératogène. Les infections à cytomégalovirus sont dues au CMV
humain qui est un virus DNA de la famille des
2.2. Devant un tableau de rubéole
« Herpès viridae ». L'infection est interhumaine. La

évolutive fréquence est difficile à chiffrer car la maladie est
On discute: une septicémie, une autre maladie
symptomatique dans moins de 10% des cas.
infectieuse (HSV, CMV, syphilis ou toxoplasmose).
L'infection maternelle au cours de la grossesse peut
2.3. Devant une maladie à début tardif être primaire ou récurrente.
On discute: les étiologies possibles de chaque Dans le 1er cas, qui est rare, le risque est maximum
anomalie observée. pour le fœtus. L'infection du fœtus se fait par voie
3. Traiteme nt hématogène, à travers le placenta, mais n'est pas
3.1. Curatif obligatoire (au stade de la virémie). L'atteinte est le
plus souvent grave.
Il n'y a pas de traitement curatif
Dans le zème cas (récurrence ou réactivation) l'infection
3.2. Préventi f fœtale est plus rare et toujours bénigne.
La vaccination antirubéolique est recommandée. Enfin il faut signaler que l'atteinte fœtale par le CMV
Actuellement dans beaucoup de pays ce vaccin est entraîne des modifications immunologiques, en
associé dans le calendrier vaccinal, au vaccin contre la particulier une dépression de l'immunité cellulaire.
Rougeole et les Oreillons (à 12 mois et rappel à 15-18 Ceci explique la persistance prolongée de la
mois). Dans notre pays le vaccin antirubéolique ne réplication du virus et de l'excrétion du virus .
figure pas dans le calendrier national de vaccinations .
A la naissance le nouveau-né s'infecte lors du passage
3.3. Problème particulie r posé par dans la filière génitale infectée.
l'interrup tion volontair e de grossesse Quant à l'infection postnatale, elle est fréquente et se
Auparavant le diagnostic in-utero doit être bien produit, soit à partir de la mère (lait, salive), soit à
documenté. La décision d'interrompre la grossesse est partir d'une transfusion sanguine (risque important
prise par le couple, après information et explication lorsque la mère est séronégative pour le CMV) et soit
des risques pour le fœtus par le médecin. à partir du personnel soignant. (Voir schéma n°l)
Schéma n° 1 : Transmission materno-fœtale du CMV*
Susceptibilité à CMV
i
15-30% femme classe défavorisée
40-50% femme classe moyenne
2%-2,5% de séroconversion
... pendant la grossesse
r
30-40% transmission materno-fœtale
10% •ymptôme• • la ""''"'nce l 90% asymptomatique à la naissance
90% séquelles à long terme 15-25% séquelles tardives

20-30% de mortalité
*schéma adapté de Fanaroff et Martins 2006
125
- Le tableau clinique est varié : pneumopathie
1. Diagnostic positif
interstitielle, état septique, thrombopénie avec
1.1. Données de l'anamnèse hémor-ragie, hépato-splénomégalie, insuffisance
On retrouve souvent des conditions soc10- rénale.
économiques mauvaises dans la famille, ce qui Pas de séquelle neurologique propre à l'infection
prédisposent à la maladie (mère excrétant le virus).
1.3. Données biologiques

1.2. Données cliniques
1.3.1. Anomalies hématologiques
1.2.1. Infections prénatales
Anémie
1.2.1.1. Infection maternelle primaire 1.3.2. Anomalies de l'hémostase
Le taux de transmission trans-placentaire varie de 40 à
Thrombopénie - CIVD
50%
Forme symptomatique à la naissance dans 20- 1.3.3. Anomalies du LCR dans la
36% méningo-encéphalite.
C'est la forme la plus grave. Elle intéresse toujours, 1.3.4. Diagnostic sérologique
soit un prématuré, soit un nouveau-né avec un retard - La micro agglutination indirecte: méthode sensible
de croissance intra-utérin. Les symptômes sont et fiable permet la recherche des AC spécifiques IgG
présents à la naissance et donnent l'aspect d'une et IgM.
infection sévère, d'allure septicémique: ictère, purpura - L'immunofluorescence indirecte par la recherche des
pétéchial, hémorragies viscérales, troubles de la AC spécifiques anti- CMV : IgG et IgM (faux
régulation thermique, hépatomégalie avec positifs dans les IgM).
splénomégalie, une atteinte pulmonaire avec toux et - La Technique immuno-enzymatique ELISA : pour la
détresse respiratoire et une atteinte méningo- recherche des IgG et IgM spécifiques. La sérologie
encéphalique (convulsions, léthargie, hypotonie permet d'affirmer l'infection maternelle et du
diffuse avec absence de réflexes archaïques, nouveau-né.
microcéphalie, calcifications peri-ventriculaires). Dans
2. Diagnostic différentiel
le liquide céphalorachidien on retrouve une
pleïocytose, et une hyperalbuminorachie. Comme pour la rubéole congénitale nous serons
Un handicap sévère est observé dans 90% des cas. amenés à éliminer selon la forme clinique: une
septicémie, une toxoplasmose, une rubéole ou un
Forme Asymptomatique à la naissance (64- herpès.
80%)
Un handicap sévère peut s'observer dans 25% des cas. 3. Traitement curatif
Il n'y a pas de traitement spécifique pour les infections
1.2.1.2. Infection maternelle à CMV, cependant le traitement par le ganciclovir
récurrente semble prometteur. D'autres études devraient le
Le taux de transmission trans-placentaire est inférieur confirmer.
à 1%
4. Traitement préventif
Le nouveau-né est asymptomatique à la naissance dans
presque 100% des cas. Difficile pour le moment: pas de vaccin disponible. Il
Des séquelles neuro-sensorielle peuvent s'observer faut éviter l'allaitement maternel et les transfusions du
dans 8% des cas. nouveau-né si la mère est séronégative pour le CMV.
1.2.2. Infections périnatales Les formes symptomatiques ont l'évolution la plus
L'infection se fait soit à partir des sécrétions cervicales grave. De plus la présence d'IgM spécifiques dans le
(25-50%), soit à partir du lait maternel (40-60%). sang du cordon a une signification péjorative.
L'enfant devient symptomatique entre 4 et 16
semaines postnatales. NOUVEAU-NÉ ET HERPES SIMPLEX
La maladie se manifeste, soit sous forme d'une hépato-
splénomégalie avec ou sans ictère d'évolution Comme le CMV, !'Herpès simplex (HSV) appartient à
favorable, soit sous forme de purpura thrombopénique, la famille des « herpès viridae ». C'est le HSV type 2
soit sous forme d'une pneumopathie interstitielle, soit responsable des infections génitales de la femme, à
sous forme de lymphadénopathies. L'évolution est transmission vénérienne, qui est responsable de
favorable sans séquelles neurologiques. l'infection du fcetus et du nouveau-né. L'incidence
varie de 1 pour 3.000 à 1 pour 20.000 naissances
1.2.3. Cas particulier : Infection
vivantes.
postnatale du Prématuré transfusé
- Enfants de mère CMV séropositive : taux de L'infection du fcetus ou du nouveau-né se fait à partir
transmission 15% forme symptomatique rare de la mère. Celle-ci présente un herpès génital et il
- Enfants de mères CMV séronégative : taux de peut s'agir dans ce cas soit d'une infection primaire
transmission 13-24%, formes symptomatiques (risque fcetal de 50%) car le mère élimine le virus en
fréquentes (50%) grande quantité et longtemps, soit d'une infection
126
récurrente (risque fœtal 5% car la mère élimine le 1.2.2. Les formes localisées
virus en petite quantité et moins longtemps). Leur début est plus tardif, en moyenne vers le 11 ème
jour de vie (dans les 4 premières semaines de vie).
La transmission du virus de la mère à ce fœtus peut
avoir lieu in utero, rarement par voie hématogène, le - Ainsi on peut observer une méningo-encéphalite
isolée (dans un tiers des cas) avec son tracé E.E.G
plus souvent par voie ascendante transmembranaire.
évocateur (pointes ou pointes-ondes périodiques en
La transmission peut se faire en phase périnatale par

inhalation des sécrétions, par le peau (en cas de lésion) foyer dans la zone temporale). On retrouve des
anomalies du LCR. L'évolution est fatale dans la 1/2
ou par les conjonctives, c'est la modalité la plus
fréquente. des cas. Les séquelles neurologiques, en cas de
survie sont lourdes à type de microcéphalie ou
En cas d'atteinte précoce, dans 54% de cas survient un d'hydrocéphalie.
avortement spontané, une embryopathie ou un décès in - Les autres formes localisées (dans un tiers des cas),
utero. comme l'atteinte cutanée isolée est rare à type
L'infection postnatale est possible mais rare. Et c'est le d'éruption vésiculeuse, d'exanthème maculeux
HSV de type 1 qui est Je plus souvent incriminé générali°sé, de pustules ou de bulles purulentes.
(responsable de gingivite, stomatite, herpès: labial, L'évolution vers la dissémination est possible : œil,
rectal; encéphalite). système nerveux central. L'atteinte oculaire isolée
En effet tout sujet porteur d'un herpès, en contact avec est encore plus rare, à type de conjonctivite ou de
un nouveau-né peut le contaminer. kératite.
L'atteinte bucco-pharyngée isolée est encore plus rare;
1. Diagnostic positif
quant à l'atteinte pulmonaire isolée, elle n'a aucun
1.1. Données de l'anamnèse caractère spécifique, marquée par une détresse
On recherchera la notion d'herpès génital chez toute respiratoire plus ou moins grave et des images
parturiente. radiologiques non spécifiques.
1.2. Données cliniques 1.2.3. Les formes asymptomatiques
Il s'agit Je plus souvent d'un enfant prématuré ou Elles sont exceptionnelles et concernent moins de· 1%
hypotrophique (R.C.I.U). Le plus souvent les troubles des cas d'herpès néonatal.
apparaissent quand l'enfant est sorti de la maternité. Il Le diagnostic est uniquement sérologique.
peut s'agir soit d'une forme disséminée soit d'une 1.3. Les données biologiques
forme localisée, soit exceptionnellement d'une forme - Le diagnostic virologique est obtenu par culture
latente. cellulaire, soit sur un frottis de la bouche, du naso-
1.2.1. La forme disséminée pharynx, des conjonctives et des vésicules de la
peau, soit à partir des urines, des selles, du sang et
(septicémie herpétique)
du LCR. Un effet cytopathologique typique du HSV
Elle s'observe dans un tiers des cas. Le début a lieu est observé en 24-72h après l'inoculation.
vers la fin de la première semaine de vie, insidieux, - Technique de diagnostic rapide :
rapidement progressif marqué par un herpès cutané, immunofluorescence directe sur Je frottis d'une
des troubles digestifs (à type de vomissements, vésicule ou détection des antigènes HSV par
diarrhée, refus de téter), des signes généraux avec réaction immuno-enzymatique.
chute pondérale et hypothermie, des troubles - PCR sur le LCR pour le diagnostic de l'encéphalite
neurologiques à type de léthargie ou de convulsions, herpétique
des troubles respiratoires à type de détresse - Le diagnostic sérologique n'est pas utile chez le
respiratoire avec cyanose. Le tableau complet se nouveau-né
constitue en quelques heures associant une méningo-
encéphalite à une atteinte cutanéo-muqueuse et des 2. Diagnostic différentiel
atteintes viscérales. On note aussi des troubles de la Il ne se pose qu'en l'absence de lésions cutanées ou
conscience, des convulsions, une fontanelle antérieure buccales évocatrices d'herpès.
bombée avec des anomalies du liquide céphalo- 2.1. En présence d'une forme
rachidien (pléiocytose à type de lymphocytose, hyper- septicémique
albuminorachie à 5-!0g/l, et une glycorachie normale). On élimine une infection bactérienne:
Quant à l'atteinte cutanéo-muqueuse, elle se traduit par - Une toxoplasmose
une gingivo-stomatite, l'atteinte oculaire est beaucoup - Une infection à CMV
plus rare. Les atteintes viscérales complètent ce - Une rubéole ou une varicelle
tableau gravissime : une hépato-splénomégalie, une
2.2. En présence d'une forme localisée
atteinte pulmonaire, une atteinte cardiaque et un
- Une méningo-encéphalite fait discuter; soit une
syndrome hémorragique, en rapport avec une
méningite bactérienne, soit une toxoplasmose, soit
coagulation intra-vasculaire disséminée (C.I.V.D.)
une encéphalite virale
Dans cette forme grave le décès survient dans 75 à
- Des lésions cutanées font discuter, soit une varicelle,
80% des cas en quelques heures ou jours malgré le
soit une infection bactérienne soit une épidermolyse
traitement. En cas de survie, les séquelles sont très
bulleuse congénitale
lourdes.
127
- Des lésions oculaires. font discuter, soit une naissance et d'essayer de stopper la chaîne
conjonctivite infectieuse à gonocoque ou autres épidémiologique du virus B.
bactéries, soit une kératite. Le virus HBV possède 3 antigènes qui servent de
3. Pronostic - Traitement marqueurs: l'antigène AgHBc, l'antigène AgHBs et
En l'absence de traitement, l'évolution est toujours très l'antigène AgHBe. Au cours de l'infection à virus HBV
grave: moins de 20% de survie avec séquelles graves. ces antigènes apparaissent et disparaissent du sérum

Avec le traitement actuel il y· a une diminution nette de selon des séquences caractéristiques.
la mortalité et de la gravité des séquelles. Le réservoir du virus est l'homme. La mère peut
3.1. Curatif présenter soit une infection transitoire au cours de la
Il doit être institué quelle que soit la forme clinique et grossesse soit une infection persistante (portage
aussi précocement que possible. On utilise chronique HBV). En cas d'hépatite aiguë commune,
l'acycloguanosine (L 'Acyclovir®) en perfusion IV l'Ag HBs est le 1er marqueur à apparaître, 3 à 11
toutes les 8h à raison de 60mg/kg/j pendant 3 semaines semaines après la contamination, l'AgHBe apparaît
en cas d'encéphalite, et 14 jours en cas d'atteinte presque simultanément. L'anticorps anti HBc est
cutanée, buccale et oculaire généralement décelable peu de temps avant
l'apparition des signes cliniques.
3.2. Préventif
L'anticorps anti HBe fait suite immédiatement après la
3.2.1. Durant la grossesse disparition de l'Ag HBe.
Surveillance de la grossesse et recherche systématique
L'AgHBs persiste un peu au-delà de la période d'état.
d'un herpès génital (par la clinique et l'anamnèse)
L'anticorps anti HBs, qui signifiera l'arrêt de la
3.2.2. Au moment de l'accouchement réplication virale, n'est cependant décelable que
En cas d'herpès génital primaire, survenu dans le mois plusieurs semaines après la négativation de l'AgHBs,
qui précède l'accouchement (ou 3 mois) ou en cas c'est «la window phase» de l'infection. Durant cette
d'herpès génital récurrent survenu 3 semaines avant période, le seul marqueur de l'infection aiguë est la
l'accouchement, la césarienne est indiquée car elle présence des IgM antiHBc.
diminue le risque d' infection à HSV. Elle est pratiquée
Si l'hépatite aiguë maternelle survient le 3ème trimestre
dans les 4 à 6h qui suivent la rupture de la poche des
le risque de l'infection fœtale est estimé à 60-70% et la
eaux.
maladie survient dans les 2-3 mois qui suivent la
Dans les autres situations, l'accouchement est fait par naissance.
voie basse. Dans ce cas il faut faire un badigeonnage
Si elle survient lors du 2ème trimestre de gestation le
vulvo-vaginal et cervical avec de la Betadine®.
risque diminue à 7-25% et si elle survient le 1er
3.2.3. Après l'accouchement trimestre le risque est nul. (Voir tableau 1)
Il faut nettoyer le nouveau-né avec de la Betadine, Tableau n° 1 : Transmission materno-fœtale de
mettre un collyre à 1% de l'lododeoxuridine et isoler . le B
l'H'epa f 1te vira
l'enfant avec sa maman. On pourra rechercher le virus Infection maternelle Infection fœtale
dans les larmes, la salive et les sécrétions naso- Infection aiguë 1er et Rare
pharyngées. La sérologie sera effectuée sur le sang du
2éme trimestre
cordon. En ce qui concerne la mère il faudra nettoyer
Infection aiguë 3eme 80-90%
les lésions cutanées avec de la Bétadine et les
trimestre
recouvrir d'un pansement occlusif. L'allaitement est
Porteuse chronique
possible avec certaines· précautions: masque, lavage
AgHBs+ / AgHBe - 10-20%
des mains au savon puis à l'alcool à 60%, blouse
AgHBs+ / AgHBe+ 80-90%
réservée à la tétée.
Le nouveau-né doit rester en observation en attendant Dans tous les cas la présence de l'AgHBe dans le sang
les résultats du laboratoire Enfin en ce qui concerne maternel constitue un facteur de risque de transmission
l'entourage immédiat du nouveau-né, il faut éviter du virus HBV de la mère à l'enfant, ainsi qu'un facteur
qu'une personne ayant un herpès bucco-facial soit en de risque pour l'enfant de devenir un porteur chronique
contact avec lui. de l'AgHBs.
En cas d'infection persistante de la mère (AgHBs et
AgHBe) le risque de transmission est maximum.
NOUVEAU-NÉ E:T HEPATITE VIRAL-E B En ce qui concerne la transmission matemo-fœtale du
virus HBV, la transmission anténatale est très rare
L'infection à virus B (HBV) est actuellement mieux
moins de 2%. Par contre c'est au moment de
connue. Elle est fréquente en Afrique subsaharienne et
l'accouchement que les conditions sont les plus
en Asie (Chine, Taiwan, Hong Kong); on compte
favorables à la contamination mère-enfant, présence
actuellement dans le monde 200 millions de porteurs
de sang maternel, possibilité de micro-transfusion
chroniques du virus B.
materno-fœtale. La transmission se fait essentiellement
Bien que la maladie transmise par la mère ne se par voie transcutanée ou trans-muqueuse, le sang, la
manifeste qu'après la période néonatale, il est salive, les sécrétions génitales étant les principaux
important de l'étudier pour mieux protéger l'enfant à la vecteurs du virus HBV. Le risque de contamination est
128
maximum si la mère est AgHBs et AgHBe positive 3.1.2. Nouveau-né de poids S2000g
(70 à 90%). Il est moins important si la mère est La même procédure est suivie à la naissance.
AgHBe négative (5 à 20%); quant à la contamination Par la suite il va recevoir 4 doses de vaccin (sans
postnatale elle reste négligeable. compter la dose de la naissance) : 1ère à la sortie de
1. Diagnostic positif l'hôpital (1 mois chronologique), 2ème à 2 mois, 3ème à
4 mois et 4ème à 5 mois.

Le diagnostic se fera sur 3 éléments
La même procédure est suivie par la suite comme chez
1.1 .Les données épidémiologiques le nouveau-né normal.
On recherchera :
- La notion de mère à profession exposée. 3.2. Mère AgHBs Inconnu
- La notion de mère porteuse chronique de virus HBV 3.2.1. Nouveau-né de poids i::2000g
(AgHBs positive) - Tester en urgence la mère à l'arrivée avant
- La notion d'ictère (hépatite aiguë ?) chez la mère l'accouchement: AgHBs
pendant le dernier trimestre. - Vacciner l'enfant dans les 12h de vie
1.2. Les données cliniques - Gammaglobulines spécifiques si la mère est AgHBs
Ce qu'il faut savoir c'est que la maladie va se positive
manifester bien après la période néonatale, même si la - Poursuivre la même procédure que précédemment.
conta-mination a eu lieu à la naissance. La maladie est 3.2.2. Nouveau-né de poids S2000 g
souvent asymptomatique mais peut se présenter - Vacciner à la naissance dans les 12h de vie
comme une hépatite aiguë commune d'évolution - Gammaglobulines spécifiques si la mère est AgHBs
favorable ou chronique plus rarement sous forme positive ou si le résultat n'est pas parvenu dans les
d'hépatite aiguë fulminante. 12h
1.3. Les données biologiques - Poursuivre la même procédure que pour le nouveau-
Le diagnostic positif de l'hépatite B chez le nouveau- né de moins de 2000g
né ne pourra être confirmé que 1-5 mois après la 3.3. Mère AgHBs négative
naissance par la réapparition de l'AgHBs (témoignant 3.3.1. Nouveau-né ;:: 2000g
de la maladie). En effet la présence de l 'AgHBs dans - Suivre le calendrier national de vaccination (Voir
le sang du cordon ne permet pas de poser le diagnostic chapitre vaccinations)
d'infection à virus B. - Pas de contrôle sérologique après la vaccination
2. Le diagnostic différentiel 3.3.2. Nouveau-né S 2000.g
Il faudra d'abord éliminer les autres virus comme le - Naissance : 1ère dose après stabilisation entre 1 et 30
CMV ou la rubéole et également les autres jours
foetopathies infectieuses comme la toxoplasmose et la - Par la suite 4 doses de vaccin : à la sortie de
syphilis. l'hôpital, à 2 mois, à 4 mois et à 6 mois.
3. Traitement - Prévention: - Pas de contrôle sérologique après la vaccination
Il n'existe pas de traitement contre l'hépatite aiguë à 3.4. Mesures préventives
HBV, par contre les méthodes de prophylaxie sont complémentaires
bien codifiées (American Academy of Pediatrics - Protection du personnel et des autres patients, sacs
2006). poubelles fermés.
3.1. Mère AgHBs positive - Matériel à usage unique,
- Désinfection immédiate des instruments à l'eau de
3.1.1. Nouveau-né de poids i::2000g
- A la naissance (<12h de vie) vaccin monovalent javel.
Hép B + gammaglobulines spécifiques (0,5ml) anti - Mesures de protection concernant l'entourage,
HépB conjoint: faire la sérologie et le vaccin si le sujet est
- A 1 à 2 mois .vaccin combiné Di Te Hib IPV Per réceptif.
Hép B (Di Te Coq Polio Hép B selon le calendrier 4. Les résultats
vaccinal algérien) Sont bons et donnent l'espoir de diminuer la fréquence
- A 6 mois : vaccin combiné : idem de la maladie et par là même de diminuer la fréquence
- Entre 9 et 18 mois : contrôle anticorps antiHBs et du cancer primitif du foie.
AgHBs
- AgHBs négatif et anticorps anti HBs 2'. lOmUl/ml NOUVEAU-NÉ ET VIH
=protection assurée
- AgHBs négatif et anticorps antiHBs '.'.:'. lOmUI/ ml Le Syndrome d 'Immunodéficience Humaine acquis
= protection non assurée est du à des virus de la famille des rétrovirus : virus
Refaire 3 doses de vaccin monovalent à 2 mois d'immunodéficience humaine VIH type 1 et VIH type
d'intervalle et tester les anticorps antiHBS un mois 2, qui sont des lentivirus. La transmission materno-
après la 3ème injection. fœtale du virus est un des mécanismes majeurs de la
- AgHBs POSITIF mettre en place un suivi de contamination du nouveau-né; mais comme dans
l'enfant et faire une évaluation médicale pour une l'hépatite B, la maladie va se développer bien après la
hépatite chronique. période néonatale. La mère est porteuse pratiquement
129
toujours d'une forme asymptomatique. Le fœtus peut une éventuelle maladie mitochondriale associée à
se contaminer in utero par voie trans-placentaire (virus l'exposition du fœtus in utero aux substances
retrouvé dans le placenta et les membranes - syndrome antivirales ; faire une échographie transfontanel chez
associant RCIU et dysmorphie) ou en intra-partum, tous les nouveaux nés dont la mère a bénéficié
lors de l'accouchement. durant la grossesse une tri-thérapie en raison du
Le risque absolu de la transmission in utero se situe risque augmenté d'hémorragies intra-cérébrales.

aux alentours de 5% et de 13-18% en intra-partum (le 2. Diagnostic différentiel
virus peut être isolé à partir de cultures de sécrétions
En l'absence de données épidémiologiques, on peut
cervicales et vaginales). La charge virale de la mère discuter l'origine d'un RCIU, d'un syndrome
constitue un facteur déterminant de la transmission
dysmorphique.
En effet, en l'absence de traitement de la mère pendant
3. Traitement - attitude pratique
la grossesse, si la charge virale est< 1000 copies, le
risque est de 10%, alors qu'il est de 40% si la charge 3.1. Avant la naissance
virale est > 100'000 copies. Le risque est aussi élevé - Mettre en route le plus vite possible une
si le taux des CD4 T lymphocytes est bas. prophylaxie de la transmission verticale du VIH au
fœtus par un traitement anti-viral maternel :
La contamination postnatale est possible à partir du
objectif = virémie maternelle indétectable
lait maternel.
- Prendre connaissance des examens maternels (CD4
1. Diagnostic positif et virémie) ainsi que de la RNA-virémie pour le
1.1. Données épidémiologiques virus de l'hépatite C, si HCV positive (car évolution
défavorable de l'hépatite C chez l'enfant si co-
En général la séropositivité au VIH de la mère est
infection VIH-HCV)
connue en début de grossesse.
- Discuter le mode d'accouchement césarienne
Evaluer les antécédents maternels : toxicomanie,
élective à la 38ème semaine : césarienne avant le
HBV, HCV en particulier.
travail et avant la rupture des membranes
1.2. Données cliniques - Discuter de la contre-indication de l'allaitement
Deux aspects cliniques peuvent se présenter: maternel: pas d' allaitement maternel
- Tantôt le nouveau-né est cliniquement atteint: il 3.2. Au moment de la naissance
présente un syndrome décrit sous ·1e nom de « SIDA
fœtal Syndrome », associant un RCIU, portant sur le 3.2.1. Protection du médecin/ de
poids et la taille, une dysmorphie, front bombé, l'infirmière
fentes palpébrales horizontales, hypertélorisme, Blouse stérile - masque -lunettes-gants jusqu'au bain
ensellure nasale marquée, lèvre supérieure épaisse. 3.2.2. Protection du nouveau-né
~ Tantôt le nouveau-né est en apparence normal et
Pas d'électrode sur le scalp, pas de ponction veineuse/
c'est le cas le plus fréquent.
capillaire sans désinfection soigneuse de la peau,
1.3. Les données biologiques aspiration naso-pharyngée délicate (si indispensable)
- La difficulté d'un diagnostic sérologique est
représentée par le passage trans-placentaire des 3.2.3. Enfant apparemment sain
anticorps maternels (Protocole zidovudine de Lausanne 2006 : AZT,
- La recherche de l'antigène P24 (AgP24) est retrovir)
spécifique mais peu sensible et n'est plus - Nouveau-né > 34 semaines : 2mg/kg/dose par voie
recommandée orale toutes les 6h, à débuter dès la 6ème heure de vie
- La réaction VIH DNA PCR, après prélèvement de - Prématurés < 34 semaines : l ,5mg/kg par voie orale
sang périphérique chez le nouveau-né (sensibilité ou IV (en perfusion 30 min) toutes les 12h pendant 2
95% et spécificité 97%). Il ne faut pas utiliser le semaines, puis 2mg/kg toutes les 8h
sang prélevé sur le cordon à cause des risques de La durée de la prophylaxie à l'AZT est de 4 semaines
contamination de sang maternel. Ce test est effectué avec une surveillance tous les l 5jours de la NFS et de
à 48h, à 14 jours de vie et à 2-4 mois .Un test positif l'ALAT .
à 48h de vie traduit une infection in utero ; 93% des Il est nécessaire de suivre l'enfant jusqu'à 6 mois
enfants infectés ont un test positif à 2 semaines de selon le protocole suivant :
vie et 100% à un mois d'âge. Tout test positif doit
Doser l'Antigène P24 par dissociation à la chaleur et
être répété une deuxième fois pour confirmation.
la RNA-PCR à 1 mois - 2 mois et 6 mois.
- Plasma VIHl RNA PCR, après prélèvement sur le
- Suivi clinique : afin de dépister des infections
sang périphérique .Ce test est surtout utilisé pour
opportunistes et de les traiter.
évaluer la charge virale
- Un bilan complémentaire est toujours effectué entre En cas de résistance maternelle à l 'AZT ou d'échec
le 3ème et le 7ème jour de vie :Formule sanguine virologique (c.a.d. virémie détectable) discuter avec un
complète, TP, PTT, ainsi qu'une chimie complète spécialiste de l'Institut Pasteur d'Alger.
(gazométrie, K+, glycémie, ASAT /ALAT, CK Sur le plan pratique
créatine, lactate, phosphatases alcalines, amylase, - Interdiction de l'allaitement maternel.
lipase, LDH) .Ces examens sont utiles pour dépister - Pas de mesures d'isolement.
130
- BCG contre-indiqué. Pour en savoir plus
- Vacciner normalem ent avec les vaccins tués : 1. Pickering L.K., Baker C.J., Long S.S., McMillan
Diphtérie, Tetanos, Coq.acellulaire, Polio inactivé, J.A., "2006 report of the Committee on Infectious
(Hémophilus b, pneumoco que conjugué = vaccins Diseases" - Red Book 2006 American Academy of
non encore disponible s chez nous) et contre Pediatrics 27ème edition
l'hépatite B. 2. Remington J.S , Klein J.O., Wilson C.B., Baker C.).

- lnfectious Diseases of the Fetus and the newbom
3.2.4. Enfant malade infant , 6ème edition Elsevier Saunders , 2006
C'est l'indication de la tri-thérapie qui sera prescrite 3. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC : Viral
en collaboration étroite avec le spécialiste de l'Institut infections in "Neonatal -Perinatal medicine: Disease of
Pasteur d'Alger. the fetus and infant" 8è édit. Elsevier Mosby 2006
131
INFECTIONS PARASITAIRES DU NOUVEAU-NÉ
TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE

OBJECTIFS
J. Etablir le diagnostic de toxoplasmose ils vont donner naissance à des kystes. Le chat mange
maternelle au cours de la grossesse. de la viande contaminée et le cycle recommence.
2. Prendre en charge une femme enceinte qui La contamination de la mère, pendant la grossesse,
présente une toxoplasmose récente. se fait le plus souvent en ingérant soit des aliments
3. Etablir le diagnostic et Traiter une comme de la viande crue ou mal cuite (kystes -
toxoplasmose fœtale. bradyzoite) soit des aliments contaminés par la terre
4. Etablir le diagnostic et Traiter une (oocytes - sporozoïtes). Chez elle, la maladie est très
toxoplasmose congénitale. rarement symptomatique et la parasitémie est très
5. Connaître et Appliquer les mesures préventives précoce et brève (10 jours en moyenne). Elle est
de la toxoplasmose congénitale. interrompue par le développement des anticorps. Cette
parasitémie est à l'origine de l'atteinte placentaire et/ou
Dans ce chapitre sur les infections parasitaires, nous foetale. La fréquence chez l'homme est estimée entre
étudierons seulement la toxoplasmose congénitale l à 10 pour 10.000 naissances vivantes.
étant donné sa gravité et sa relative fréquence. C'est L'atteinte placentaire est constante, d'autant plus
une parasitose particulièrement grave pour le foetus fréquente que la contamination maternelle est plus
qu'il faudra dépister et traiter au cours de la grossesse tardive au cours de la grossesse. De plus, un traitement
et à la naissance avec des résultats plus ou moins à la spiramycine semble diminuer sa fréquence.
favorables. L'atteinte placentaire entraîne pratiquement
toujours une infection du foetus. Celle-ci s'observe
Nous aborderons les points suivants :
dans près du \13 des cas d'infection maternelle prouvée
- Epidémiologie
(20% si la mère a reçu de la Spiramycine
- Physiopathologie
(Rovamycine®), 61 % si la mère n'a pas été traitée). La
- Etude clinique
gravité de l'atteinte foetale est fonction du délai
- Modalité du traitement
placentaire et du stade de la grossesse. Si le délai
- Modalités de prévention
placentaire est bref, la mère n'aura pas eu le temps de
développer et de transmettre les anticorps anti-
EPIDEMIOLOGIE - toxoplasme et le foetus peut décéder in utero ou
PHYSIOPATHOLOGIE développer une maladie cliniquement apparente à la
naissance. Par contre en cas de délai placentaire
La toxoplasmose est une infection parasitaire due à prolongé, les Anticorps (AC) maternels vont d'une part
«Toxoplasma gondii» dont l'hôte spécifique est le limiter l'infestation parasitaire et d'autre part inhiber la
chat (figure!). Ce dernier s'infecte en ingérant de la réponse immunitaire foetale. L'enfant sera ainsi
viande contaminée contenant des kystes qui vont se porteur de parasites sous forme de kystes. Quant au
transfonner au niveau de l'intestin et libérer des moment de la grossesse, (par rapport à l'infection
trophozoïtes. Ainsi au niveau de l'intestin, le parasite parasitaire) le risque est établi dans le tableau n° l.
va avoir 2 types de reproduction, une asexuée et l'autre Ainsi la contamination au cours du 1er trimestre de la
sexuée qui va donner des gamétogonies. Ces dernières grossesse est peu fréquente mais toujours grave ;
en s'accouplant vont donner un zygote qui se l'atteinte est plus fréquente mais moins souvent grave
transfonne en oocyte qui sera éliminé avec les si la contamination survient au cours du 2ème
excréments, 3 à 15 jours après la contamination trimestre ; et enfin au cours du 3ème trimestre la
digestive. Les oocystes éliminés se retrouvent sur le contamination est plus fréquente, mais le plus souvent
sol où ils vont survivre longtemps (plus d'un an) en sub-clinique ou modérée. Il est important de signaler
milieu humide et chaud. L'excrétion des oocystes, qui que le traitement in utero à la spiramycine diminue
se prolonge 1 à 3 semaines, peut atteindre 10 millions l'incidence de l' infection fœtale d'environ 60%.
d'oocystes par jour. Mais pour devenir infectant Les conséquences de l'atteinte fœtale par le parasite
l'oocyste doit avoir subi une sporulation. sont variables : soit maladie active et mort foetale,
Chez les autres hôtes non spécifiques, la soit le plus souvent, les défenses immunitaires propres
contamination se fait par ingestion de kystes du foetus stoppent plus ou moins la prolifération du
(carnivores - omnivores) ou des oocystes ·(herbivores parasite. Ce dernier va ainsi former des kystes dans les
omnivores). Une fois ingéré, le kyste va libérer dans tissus soit d'emblée, soit secondairement.
l'intestin des trophozoïtes (bradyzoïtes) qui passent La réponse immunitaire du fœtus est à la fois
dans la circulation générale et gagnent les tissus. Là, humorale et cellulaire. La réponse humorale dépend de
133
l'âge gestationnel, de l'action répressive des IgG des lymphocytes en présence d'antigène
maternelles, et de l'importance de l'infection toxoplasmique.
parasitaire (mère traitée ou non traitée à la Enfin les parasites enkystés peuvent rester vivants
spiramycine). La réponse cellulaire est mal connue pendant toute la vie de l'hôte, avec le risque de
mais existe, comme en témoignent l'IDR à la réactivation à l'adolescence ou lors du SIDA
toxoplasmine ou la transformation lymphoblastique (myocarde, rétine).

~
braclyzoîlcs
~,j
~
brndyzoïtcs~
Oocyte \cl)
{)oc y te
Figure 1. Cycle Naturel de Toxoplasrna Gondii
Tableau n° 1 : Fréquence et Gravité par rapport au moment de l'infection maternelle*

Risque de transmission
Contamination Maternelle Degré des lésions Fœtales
Fœtale
Avant la grossesse 0 0
Epoque de conception 0 0
1er trimestre 15% Formes sévères lésions
graves du SNC yeux
+++
2ème trimestre 30% Lésions sévères mais
moindres: 112 des cas
3ème trimestre 60% Infection latente d'abord mais
qui peut s'aggraver et laisser
séquelles.
F. inapparente reprise
évolutive possible
*(Modifié de Remington, 2006)
134
ETUDE CLINIQUE - La forme hémorragique: avec purpura thrombo-
pénique isolé.
1. Diagnostic Positif - La forme neurologique: avec hydrocéphalie ou
microcéphalie.
Comme pour toutes les maladies infectieuses il se - La forme oculaire: avec choriorétinite, nystagmus,
basera sur:
strabisme, cécité.

1.1. Les données épidémiologiques 1.2.4. Les formes latentes
On recherchera : Elles représentent 55 à 80% des cas rapportés dans la
- Une notion de maladie maternelle prouvée ou littérature. L'expression est purement sérologique.
suspectée Mais elles doivent être dépistées et traitées sous peine
- Une notion de consommation de viande crue ou de voir apparaître dans l'enfance une choriorétinite et
d'eau polluée /ou un retard de développement intellectuel.
- Une notion de chat dans l'entourage
1.3. Les données biologiques
1.2. 1.es données cliniques Le diagnostic de toxoplasmose congénitale est un
Les formes à expression clinique constituent 1/5 des diagnostic sérologique. La démarche diagnostique doit
toxoplasmoses congénitales et surviennent après une d'abord confirmer la maladie chez la mère
contamination maternelle entre la !Oème et la 24ème (toxoplasmose maternelle récente acquise pendant la
semaine de gestation. grossesse). Puis chez le foetus et enfin chez le
1.2.1. La forme aiguë parasitémique nouveau-né.
C'est la toxoplasmose congénitale généralisée. Elle est 1.3.1. L'identification de la maladie
rare et se présente sous la forme d'un tableau de maternelle
«septicémie néonatale » sans caractère spécifique. On utilise les techniques sérologiques classiques de la
L'évolution est le plus souvent fatale. En cas de survie toxoplasmose.
les séquelles sont lourdes: retard psycho-moteur - Le DYE test de SABIN et FELDMAN exprimé en
/cécité ou diminution très importante de l'acuité UI/ml dont le titre est la dilution extrême qui lyse
visuelle. 50% des toxoplasmes. Ce test utilise des
1.2.2. L'encéphalomyel ite congénitale toxoplasmes vivants et recherche des anticorps
Peu .fréquente. Elle constitue la forme grave la plus précoces IgG et lgM contre la membrane du
caractéristique de la toxoplasmose congénitale. toxoplasme. C'est la réaction de référence (OMS).
Comme la forme septicémique, elle fait suite à une - La réaction d'immunojluorescence indirecte utilise
maladie contractée en début de grossesse. Elle associe le parasite lyophilisé. Elle recherche des anticorps
des signes neurologiques de gravité variable: dirigés contre la membrane. Elle peut être globale ou
somnolence, convulsions, troubles de la régulation sélective. lgG/lgM (parasite entier lyophilisé +
thermique, troubles respiratoires, troubles de la sérum à tester + immun sérum anti Ig humaines
déglutition. L'hydrocéphalie est précoce, parfois marqué à la fluorosceine).
présente dès la naissance (règle toujours avant 2 mois). Cette technique comme la précédente identifie les
On peut observer en outre une microphtalmie uni ou anticorps dirigés contre la membrane du toxoplasme.
bilatérale, une hypotonie ou une hypertonie des - La réaction d'hémagglutination indirecte utilise un
membres ou des paralysies. antigène soluble (broyat de parasites) fixé sur des
La radio du crâne met en évidence des calcifications hématies de moutons que l'on mélange avec le sérum
intracrâniennes de survenue précoce, soit nodulaires à étudier avant et après 2 mercaptoethanol
soit linéaires, périventriculaires. Elle montre (inactivant les IgM). Ce test recherche des anticorps,
également une disjonction des sutures. dont l'apparition est plus tardive, dirigés contre les
L 'ETF met en évidence les calcifications invisibles à la constituants internes du toxoplasme.
radio, une hydrocéphalie et une sténose de l'aqueduc En pratique il faut toujours utiliser une réaction qui
de Sylvius. recherche les AC précoces (IF induite ou dye-test) et
une réaction qui recherche les AC d'apparition tardive
Le F. 0 montre une choriorétinite.
(hémagglutination) pour établir le diagnostic
La ponction lombaire ramène un liquide opalescent
sérologique de la toxoplasmose maternelle.
avec une lymphocytose discrète, une hyper-
albuminorachie supérieure à 2g/l. 1.3.2. Identification de la maladie
L'évolution est le plus souvent mortelle. fœtale
En cas de survie des séquelles neuro-sensorielles La responsabilité éventuelle de la toxoplasmose
graves sont de règle. maternelle dans l'atteinte fœtale
1.2.3. Les formes mono ou oligo- On pourra pratiquer un prélèvement sanguin fœtal à
symptomatiques partir de la ! 6ème et la 20ème semaine d'aménorrhée.
Ce sont les formes les plus fréquentes. Ainsi on peut Une PCR sur le liquide amniotique après la ! 8ème
observer: semaine sensibilité
- La forme ictérique: ictère néonatal intense et Le diagnostic sera posé sur des signes indirects:
prolongé avec ou sans hépatosplénomégalie. leucocytose, éosinophilie, thrombopénie, élévation des
135
IgM totales et des signes directs: IgM spécifiques IgG du cordon inconnu.
retrouvés par les techniques sérologiques classiques. A la naissance prescrire Spiramycine 300000 Ul/kg
1.3.3. Identification de la maladie du (IOOmg/kg) pendant 2 semaines, puis à partir de la
nouveau-né 3ème semaine, en association fixe de Pyrméthamine
(!mg/kg) et Sulfadoxine 20mg/kg, par semaine
Un prélèvement de sang doit être fait au niveau du jusqu'à clarification du diagnostic
cordon et chez le nouveau-né à la recherche des IgM
Enfant asymptomatique et probabilité
spécifiques. Mais les réac~ons sérologiques chez le d'infection faible

nouveau-né ne sont pas toujours déterminantes à cause Séroconversion prouvée ou suspectée, traitement
de la possibilité de réaction faussement positive (lgM pendant la grossesse par spiramycine, d'IgG au cordon
contre les IgG maternelles, les IgG maternelles à titre non augmentées, bilan du nouveau-né normal.
élevé occupant les sites antigèniques du toxoplasme) Pas de traitement à la naissance
ou faussement négatives.
En l'absence d'anticorps IgM spécifiques, le diagnostic Contrôle à 3 mois : IgG en UI/ml, lgM en charge
est difficile à établir chez le nouveau-né. immunitaire:
2. Diagnostic Différentiel Si diminution ou disparition : stop
Si augmentation des IgG et apparition des IgM :
Il ne se pose que dans les formes patentes. Ainsi on considérer !'enfant comme infecté. Refaire un bilan
pourra discuter: un TORCH syndrome (Toxo, complet et traiter :
Rubeole, Cytomégalie, Herpes) une infection à CMV, - Si bilan anormal = Tt comme dans la forme
une rubéole, un herpès, une syphilis ou une septicémie symptomatique
bactérienne. - Si bilan normal = Tt comme dans la forme
asymptomatique
MODALITES DE TRAITEMENT 3. Cas particulier de la toxoplasmose
1. Toxoplasmose à expression fœtale
- Si le fœtus est infecté en début de grossesse et si
clinique présence de lésions échographiques cérébrales
Le protocole utilisé actuellement va durer une année.
importantes : proposer l'interruption volontaire de
Il fait appel à:
grossesse.
- A la naissance : La Spiramycine: per os, 300'000 - Si le fœtus n'est pas infecté prescrire la spiramycine
UI/kg/j (1 OOmg/kg) en 2 prises quotidiennes pendant pendant toute la grossesse.
2 semaines dés la naissance.
- Dans tous les autres cas prescrire les parasiticides
- Puis dès la 3ème semaine de vie : alterner la
selon les modalités ci-dessus.
Pyriméthamine lmglkglj en une prise et Sulfadiazine
80-JOOmglkglj en 2 prises pendant 1 mois et (Voir tableau 2 en fin de chapitre)
Spiramycine 300'000 Ul/kg/j pendant un mois,
jusqu'à l'âge de 12 mois. Substitution en acide PREVENTION
folique (15mg/semaine) et contrôle de la formule
sanguine chaque semaine pendant l'administration 1. Prévention primaire (éducation)
de pyriméthamine. Des mesures éducatives strictes, à destination des
2. Les formes latentes femmes enceintes, des femmes en âge de procréer et
Trois situations peuvent s observer : des adolescentes ont permis de diminuer de plus de
50% la toxoplasmose congénitale.
Enfant asymptômatique et infection certaine
- La mère a présenté une toxoplasmose certaine durant Des mesures diététiques sont ainsi recommandées
la grossesse (seroconversion). IgM antitoxoplasmose comme:
positifs, mais bilan négatif chez le nouveau-né (PL, - La cuisson de la viande à plus de 60°.
PO, ETF).
- Éviter de consommer de la viande séchée.
- On institue d'emblée à la naissance un traitement à Des mesures d'hygiène sont aussi recommandées
la Spiramycine 300'000 UI/kg/J (IOOmg/kg) pendant comme :
2 semaines - Se laver les mains après avoir manipulé la viande
- Dés la 3ème semaine association fixe de crue,
Pyriméthamine !mg/kg/semaine et de - Laver les fruits et les légumes avant consommation,
Su/fadoxine 20mg/kg/semaine pendant 12 mois. - Bien laver les ustensiles qui ont contenu de la viande
- Surveillance de la formule sanguine tous les mois crue,
La supplémentation en acide folique n'est pas - Éviter tout contact avec du matériel qui a pu être
nécessaire. contaminé par des matières fécales de chat et toute
manipulation de 1 environnement du chat.
Enfant asymptomatique et infection suspectée
Séroconversion de la mère prouvée ou suspectée, bilan 2. Prévention secondaire (screening
fœtal non effectué, pas de traitement pendant la sérique)
grossesse, bilan du nouveau-né négatif (PL, ETF, Pour diminuer la morbidité de la toxoplasmose
cerveau, FO) congénitale, il est nécessaire d'identifier et de traiter
136
des femmes qui ont fait une séroconversion pendant la CONCLUSION
grossesse, comme il est nécessaire de détecter une La toxoplasmose foetale et congénitale est une
infection fœtale pour prendre une décision maladie parasitaire redoutable mais qui doit être
thérapeutique (avortement thérapeutique? traitement . prévenue et /ou traitée précocement sous peine de voir
du fœtus in utero ?) apparaître, à la naissance ou dans la première enfance,
des séquelles neurologiques et oculaires graves.

C'est dans ce but que dans certain pays, comme le Pour en savoir plus
Danemark, une sérologie du sang du cordon (IgMtoxo 1. Remington J.S, Klein J.O, Wilson C.B., Baker C.J.
et IgA toxo) est effectuée chez tous les nouveaux nés Infectious diseases of the fetus and newborn infant -
avec des résultats remarquables. Dans d'autres pays 6ème édition Elsevier- Saunders - 2006
européens (Autriche, France, Suisse), un screening 2. Vaudaux et al., Toxoplasmose congénitale: prise en
s'érologique large (syphilis, rubéole, toxoplasmose, charge pédiatrique. Schweiz Med Wochenshr, 1995
hépatite B) est obligatoire au début de chaque 3. Montoya J.G., Rosso F. Diagnosis and management
grossesse, chez toute femme enceinte. oftoxoplasmosis. Clin.Perinatol. 2005; 32: 705-726
Tableau n° 2 : Traitement de la Toxoplasmose acquise au cours de la grossesse
Indication Médicament Dose Durée

Toute seroconversion Pendant toute la
Spiramycine 3g/j (lg X 8h)
maternelle durant la grossesse grossesse
Dose de charge 1OOmg en Cure de 3 semaines en
Pyrimethamine 2 prises pdt 2jours alternance avec
Puis 50mg par iour la spiramycine
Infection fœtale 75mg x 2 pdt 2 jours jusqu'au terme
prouvée Sulfadiazine
Puis 50mg x 2 par jour +
acide folique pdt et
Acide folique 15 mg/jour une semaine après
137
LES INFECTIONS DU NOUVEAU-NÉ:
Bactériennes, Virales et Parasitaires
1.Q.C.M.
1. Dans l'infection materno-foetale, le germe le plus extrémités froides avec TRC sup à 3 secondes,

souvent en cause est: température 35° 5. FC = 170 battements/mn, FR= 60
A. E. Coli. mouvements/mn. FH : 7 cm et pointe de rate. Le bilan
B. Streptocoque bêta hémolytique du groupe B pratiqué à l'entrée montre: FNS: Hb: 13 g/IOOml; GB:
C. Listéria monocytogènes 4.200 (35 .01.00.63.01). Enfant A +, mère O + le test
D. Staphylocoque doré pathogène de COOMBS direct est négatif, bilirubine totale: 150
E. Protéus mirabilis. mg/! et directe 60 mg/!. Rx du thorax: plage
pulmonaire anormale et ICT. 0,50. Chez ce nouveau-
2. Laquelle des associations suivantes d'antibiotiques
né, vous évoquez le diagnostic de :
est la plus appropriée: A. Insuffisance cardiaque.
A. Pénicilline + Streptomycine.
B. Ictère par incompatibilité fœto-maternelle ABO.
B. Ampicilline + Gentamycine C. Bronchopneumopathie virale.
C. Ampicilline + Chloramphénicol
D. Infection bactérienne.
D. Pénicilline+ Ampicilline
E. Aucun de ces diagnostics.
E. Gentamycine + Novobiocine.
8. L'infection bactérienne du nouveau-né est d'autant
3. Le taux de polynucléaires neutrophiles non
plus grave qu'il s'agit:
segmentés chez un nouveau-né âgé de 20 H de vie,
A. De nouveau-né de gros poids de naissance.
suspect d'infection bactérienne est:
B. De nouveau-né hospitalisé en unité de soins
A. Supérieur ou égal à 30% intensifs.
B. Supérieur ou égal à 20%
C. De prématuré et/ou de petit poids de naissance.
C. Supérieur ou égal à 15% D. Propositions A et C exactes.
D. Supérieur ou égal à 10%
E. Propositions B et C exactes.
E. Supérieur ou égal à 5%
9. Au cours de l'infection bactérienne du nouveau-né
4. Parmi ces anomalies biologiques lesquelles
on peut retrouver le ou les facteurs de risque suivants:
peuvent se voir au cours de l'infection bactérienne du
A. Prématurité
nouveau-né: B. L'infection chez la mère
A. Hyperleucocytose avec Ameth non déviée à
C. La RPPDE sup. ou égale 24 heures avec ou sans
gauche. liquide amniotique purée de pois.
B. Leucopénie avec Arneth déviée à gauche
D. Toutes ces réponses sont correctes
C. Thrombopénie et CRP augmentée.
E. Aucune réponse n'est correcte.
D. Propositions A et C justes.
E. Propositions B et C justes. 1O. Le nouveau-né et en particulier le prématuré, se
défend mal contre les agressions bactériennes pour
5. Certaines infections survenant chez la mère, toutes ces raisons sauf une :
peuvent entraîner une atteinte oculaire chez le A. Le chimiotactisme des leucocytes est réduit de
nouveau-né. Parmi ces propositions cocher la réponse même que l'opsonisation.
juste: B. L'activité phagocytaire et bactéricide des
A. Toxoplasmose. leucocytes est pathologique.
B. Rubéole C. L'immunité cellulaire est incomplètement
C. Cytomégalovirus développée.
D. Propositions A et B exactes D. La synthèse des immunoglobulines est très faible.
E. Propositions A et C exactes. E. L'immunité humorale est immature.
6. L'éventualité d'une infection chez le nouveau-né 11. Les principaux examens binlogiques de
doit être envisagée dans les circonstances suivantes présomption au cours de l'infection bactérienne sont:
sauf une: A. Perturbation de l'hémogramme (leucopénie,
A. Infection urinaire maternelle. PNNS augmentés, thrombopénie)
B. Fièvre maternelle peu avant l'accouchement. B. L'augmentation des protéines inflammatoires:
C. Rupture des membranes depuis plus de 24 heures. CRP, Procalcitonine.
D. Métrorragie en fin de grossesse. C. La positivité des antigènes solubles
E. Liquide amniotique d'odeur fétide et purée de D. A et B justes
pois. E. Toutes sont justes
F. Aucune n'est juste.
7. Un nouveau-né de 48 heures de vie consulte à la
garde parce qu'il présente depuis la veille un refus de 12. Au cours de la syphilis congénitale, la
téter. A l'examen: teint grisâtre, ictère conjonctival, contamination a lieu:
138
A. Par voie hématogène sans splénomégalie, le reste de l'examen est normal.
B. Par voie ascendante (infection du liquide Devant ce tableau vous suspectez une infection
amniotique) bactérienne probable, vous décidez:
C. Lors du passage à travers la filière génitale A. De compléter le bilan par des examens
D. Toutes sont justes complémentaires en particulier bactériologiques.
E. Aucune réponse juste B. De mettre en route un traitement en urgence.

C. De vous abstenir de toute thérapeutique et de
13. La prévention des infections chez le nouveau surveiller l'enfant.
nécessite: D. faire une exsanguino-transfusion.
A. Un suivi et un traitement correct de toutes les
infections maternelles 17. Vous examinez un nouveau-né de 26 jours de vie
B. Une antibiothérapie «préventive» à large spectre pour hypotonie du membre supérieur gauche. A
C. Un traitement systématique de tous les nouveau- l'examen: enfant eutrophique mais pâle, les deux
nés présentant un facteur de risque infectieux majeur membres supérieurs sont inertes, leur mobilisation est
D. A et C sont justes douloureuse. Le foie et la rate sont palpables. Il n'y a
E. B et C sont justes pas d'adénopathies, aucun signe cutané. Depuis une
semaine on a noté un jetage séro-muqueux. La
14. Vous recevez à la garde un nouveau-né âgé de biologie montre une hyperleucocytose avec
30mn pour détresse respiratoire. Le nouveau-né a un hylperlymphocytose 124.500 GB avec 56% de
PN = 2000 g (âge gestationnel estimé à 33 semaines lymphocytes), une anémie normochrome normocytaire
APGAR: 6/8/1 O. Examen physique: - hypothermie inf. importante: VS accélérée, un examen du LCR normal,
35°C, - cyanose des extrémités, - tachycardie avec des hémocultures négatives.
hépatomégalie (FH = 6 cm), Hypotonie axiale et
segmentaire. Au téléthorax on note: infiltrat bilatéral. Sur le plan radiologique: lésions bilatérales et
Vous évoquez d'emblée; symétriques à type d'ostéochondrite et ostéomyélite au
niveau de l'humérus des deux tibias et 2 fémurs.
A. Une septicémie probable et vous allez mettre en Devant ce tableau vous évoquez:
route une antibiothérapie à large spectre. A. Une septicémie bactérienne avec localisations
B. Une défaillance cardiaque secondaire à une osseuses secondaires et commencer sans tarder le
cardiopathie cyanogène. traitement.
C. Une septicémie probable nécessitant d'abord une ; B. Une toxoplasmose congénitale.
mise en condition, un complément d'anamnèse et la C. Une infection à CMV.
recherche de germe au niveau du sang, du LCR et des D. Une syphilis congénitale.
urines avant la mise en route de !'antibiothérapie, E. Une rubéole congénitale.
D. Toutes ces réponses sont justes.
18. Avant 72H la limite supérieure de la CRP est de:
15. Vous recevez à la garde un nouveau-né âgé de 3 A. 4 mg/!
jours dont la mère a présenté une semaine avant B. 6mg/l
l'accouchement une RPPDE supérieure à 24 heures C. 8mg/l
avec un liquide amniotique purée de pois, il s'agit d'un D. 12mg/l
nouveau-né né à terme (PN = 3500 g) avec un examen E. 16mg/l
clinique normal, des examens complémentaires ayant
montré la présence de ~treptocoque du groupe B au 19. Les examens de présomption les plus utiles au
niveau du conduit auditif externe, vous décidez: cours de l'infection bactérienne sont:
A. De mettre en route une double antibiothérapie A. Hyperleucocytose.
pour prévenir une éventuelle septicémie à streptocoque B. Leucopénie inf. 5000 GB/mm3 .
B. C. PNNS augmentés.
B. De mettre en route une al)tibiothérapie locale D. CRP+.
(gouttes auriculaires). E. Fibrinogène bas.
C. De vous abstenir de tout traitement tout en F. Aucune réponse juste.
surveillant le nouveau-né. G A+ C + D justes.
D. Toutes sont correctes. H. B + C + D justes.
E. Aucune n'est juste.
20. La présence de germes dans tous les sites suivants
16. Vous examinez un nouveau-né hospitalisé depuis signifie une colonisation sauf un:
10 jours, dans une unité de soins pour nouveau-nés, A. Urines
pour prématurité simple (PN = 1800 grs, pas de risque B. Liquide gastrique
infectieux, examen somatique et neurologique correct C. Nez
en rapport·avec l'âge gestationnel A l'entrée). Depuis D. Cavum
la veille, le nouveau-né contrôle mal sa température. E. Le meconium
(Incubateur bien réglé) il a une légère cyanose sans
Préambule
troubles hémodynamiques (TRC inf. 3 secondes TA
correcte) il gémit et s'alimente mal, l'examen de Pour toutes les questions qui vont suivre, la
l'abdomen révèle un debord hépatique (FH = 4cm) présentation se fera sous forme de quatre propositions
139
numérotées de 1 à 4. La réponse à chaque question se Parmi les questions qui vont suivre, sélectionner la
fera en utilisant la clef suivante: réponse la plus appropriée.
A. si 1, 2 et 3 sont exactes.
28. Dans l'herpès néonatal, l'incubation varie de 2 à 12
B. si 1 et 3 sont exactes.
jours. Les signes systématiques et les symptômes,
C. si 2 et 4 sont exactes.
apparaissent cependant à l'âge de :
D. si seulement 4 est exacte.
A. 5 jours.
E. si les 4 propositions sont exactes.

B. 10 jours.
21 . Les infections intra-utérines qui sont associées à C. 2jours.
une microcéphalie: D. A la naissance.
1. lnfection CMV.
29. Au cours de l'herpès néonatal dans la forme
2. Rubéole.
systémique on peut observer:
3. Toxoplasmose.
A. Des vésicules sur le scalp et dans la bouche.
4. Herpès.
B. Une hypoglycémie parfois difficile à traiter.
ABC DE.
C. Un syndrome de coagulation intra-vasculaire
22 . L'infection à CMV peut être acquise: disséminée.
1. In utéro. D. Toutes ces réponses sont justes.
2. Par le lait maternel. E. Aucune réponse juste.
3. A partir d'une infection du col. 30. Toutes ces situations se rencontrent au cours de
4. Après une transfusion. l'infection par CMV sauf une:
ABC DE. A. Plus commune dans la population asiatique ou
23 . Les conditions qui sont habituellement associées africaine.
avec une infection congénitale à CMV sont: B. Le fœtus peut être infecté plus souvent dans le 1er
1. Mauvaises conditions socio-économiques. et le 2ème trimestre de la grossesse.
2. cécité. C. Le risque des infections du fœtus après une
3. Surdité. infection primaire chez la mère est de 50%.
4. Ictère à la naissance. D. Le risque d'une atteinte sévère du cerveau chez le
ABC DE. fœtus infecté est de 50% en moyenne.
31. La cause la plus fréquente de l'infection virale
24. Dans le cadre de la prévention ou le traitement de congénitale est:
l'herpès du nouveau-né, sélectionner les mesures
A. Rubéole.
appropriées:
B. Herpès.
1. Accouchement par césarienne.
C. Virus Coxsakie B.
2. 20-40 ml de gammaglobuline spécifique à
D. Cytomégalovirus.
administrer au nouveau-né à la naissance.
E. Hépatite B
3. traitement par l 'acyclovir
4. Lodoxuridine per os. Préambule
AB CDE. Les questions qui vont suivre sont composées d'un état
et d'une cause. Jugez si l'état et la cause sont justes ou
25 . Les manifestations neurologiques au cours de
faux; et s'ils sont justes, juger si la cause est une
l'herpès néonatal sont:
complication correcte de cet état. Pour répondre,
1. Convulsions.
utiliser la clef suivante:
2 . Bombement de la fontanelle.
A. Si l'état et la cause sont justes et si la cause
3. Hyperalbuminorachie.
constitue une explication correcte de l'état.
4. Pleiocytose dans le LCR.
B. Si l'état et la cause sont justes, mais la cause ne
ABC DE.
constitue pas une explication correcte de l'état.
26. La chorio-rétinite est observée au cours de : C. L'état est juste.
1. La syphilis congénitale. D. La cause est juste.
2. La toxoplasmose congénitale. E. Tout est faux .
3. La rubéole congénitale.
32. Les antibiotiques sont indiqués au cours de
4. La septicémie bactérienne.
l'infection herpétique disséminée parce qu'il y a un
ABC DE.
risque élevé d'infection bactérienne dans ce cas.
27. Le traitement de l'hépatite virale B d'un nouveau- ABC DE.
né pesant 3000g de mère Ag HBs positif: 33. Le nouveau-né prématuré est plus susceptible à
1. Utilisation du vaccin selon le calendrier national. l'infection herpétique parce que l'immunité cellulaire
2. Rappel à 12 mois. est diminuée chez le prématuré.
3. Premier vaccin avant 12h de vie. ABC DE.
4. Association avec les immunoglobulines.
34. Dans notre pays l'infection rubéolique a diminué
ABCDE
parce que le vaccin est efficace
Préambule AB CDE.
140
Préambule chiffrées de 1 à 4. La réponse à chaque question se
Dans tes questions qui vont suivre donner la fera en utilisant la clef suivante:
correspondance appropriée pour la maladie (en lettre) A. Si 1, 2 et 3 sont exactes.
et les symptômes (en chiffres): B. Si l et 3 sont exactes.
C. Si 2 et 4 sont exactes.
35. Donner les correspondances suivantes: D . Si seulement 4 est exacte.

A. Rubéole. E. Si les 4 propositions sont exactes.
B. CMV.
C . Herpès. 41. Une femme enceinte peut contracter la
D. Syphilis. toxoplasmose congénitale en :
l . Cardiopathie congénitale non cyanogène. 1. Mangeant de la viande de mouton mal cuite
2. Calcifications péri-ventriculaires. 2. Nettoyant le bac du chat
3. Coryza hémorragique. 3. Consommant des légumes mal lavés
4. Pointes et pointes-ondes périodiques en foyer 4. Consommant de la viande de bœuf séchée.
dans la zone temporale à l'EEG. ABC DE.
36. Etablir les correspondances suivantes: 42. Au cours de la toxoplasmose congénitale:

A. Herpès 1. La contamination au 1er trimestre est peu
B. Rubéole fréquente mais toujours grave.
C.CMV 2. La contamination au 2ème trimestre est plus
D . Hépatite B fréquente mais souvent grave.
3. La contamination au 3ème trimestre est la plus
l . Antigène HBe et HBs fréquente mais le plus souvent bénigne.
2. Inhibition de l'hémagglutination 4. La contamination à la naissance est d'évolution
3. Microagglutination indirecte imprévisible.
4. Microagglutination passive ABCD.
37. Habituellement le 1er signe d'une infection 43. Les conséquences de l'atteinte fœtale au cours de
herpétique acquise en période anténatale est: la toxoplasmose sont variables:
A. Fièvre. 1. Malformations cardiaques
B. Conjonctivite suivie de Kératite. 2. Atrésie duodenale.
C . Léthargie. 3. Aberrations chromosomiques.
D. Difficultés à téter. 4. Soit formation kystique dans les tissus d'emblée
ou secondairement.
38. Le signe hématologique. le plus souvent retrouvé ABC DE.
chez le nouveau-né atteint d'une infection à CMV est:
A. Hépatosplénomégalie. 44. Au cours de la toxoplasmose congénitale on peut
B. Anémie. observer:
C. Ictère. 1. Un tableau septicémique.
D . Purpura thrombopénique. 2. Une encéphalomyélite.
3. Une hydrocéphalie.
39. Au cours de l'infection VIH on peut observer tous 4. Une choriorétinite.
ces signes sauf un : ABC DE.
A. RCIU.
45. Etablir les correspondances suivantes:
B. Front bombé
A. Dye test de Sabin et Feldman.
C. Hypotélorisme
B. Réaction d'immunofluorescence indirecte.
D. Ensellure nasale
C . Réaction d'hémagglutination indirecte.
E. Fentes palpébrales horizontales
1. Utilise des toxoplasmes entiers lyophilisés et
40. Un certain nombre d'actions peuvent prévenir les recherche des anticorps précoces type lgM et IgG
infections virales. Etablir les correspondances dirigés contre la membrane.
suivantes: 2. Utilise un broyat de parasites fixés sur les
A. Rubéole hématies de mouton, et recherche les anticorps
B. CMV d'apparition plus tardive type IgG.
C. Herpès 3. Utilise des toxoplasmes vivants et recherche des
D. Hépatite B anticorps précoces de type lgM et IgG dirigés contre la
membrane.
l . Vaccination 46. Le traitement de la toxoplasmose congénitale
2. Aucune patente fait appel à tous ces médicaments sauf un:
3. Vaccination avant l'âge de procréer A. Pyriméthamine
4. Césarienne B. Sulfadiazine
Préambule C . Acide folinique
Pour toutes les questions qui vont suivre la D. Pristinamycine
présentation se fera sous forme de quatre propositions E. Spiramycine.
141
47. Au cours de la toxoplasmose acquise au cours de 49. Lors de l'infection fœtale par le toxoplasme en
la grossesse, toute séro-conversion survenant au 2ème début de grossesse, avec des lésions échographiques
trimestre doit être traitée par: vous proposez:
A. Pyriméthamine + Sulfadiazine +Acide folique. A. Un traitement à la Spiramycine.
B. Spiramycine 3g/j pendant toute la grossesse. B. Un traitement avec Pyrimétharnine + Sulfadiazine
C. Cure de 3 semaines de Pyriméthamine + + Acide folique de 3 semaines en alternance avec la
Sulfadiazine en alternance avec la Spiramycine Spiramycine 30-40j.

pendant 35-45j. ' C. Une interruption volontaire de la grossesse.
D. Abstention thérapeutique et surveillance D. Une surveillance sérologique et abstention
sérologique. thérapeutique.
48. Lors de l'infection fœtale par le toxoplasme, le 50. La prévention de la toxoplasmose congénitale chez
traitement fait appel à : une femme enceinte séro-négative fait appel à un
A. Pyriméthamine + Sulfadiazine +Acide folique. certain nombre d'actions sauf une:
B. Spiramycine 3g/j pendant toute la grossesse. A. Cuire la viande à plus de 60°.
C. Cure de 3 semaines de Pyriméthamine + B. Se laver les mains après avoir manipulé de la
Sulfadiazine en alternance avec la Spiramycine viande crue.
D. Surveillance sérologique et abstention théra- C. Laver les fruits et les légumes avant de les
peutique. consommer.
D. Prendre systématiquement de la Spiramycine et
éviter tout contact avec les chats.
2. CAS CLINIQUE
Le nouveau-né H.Hassiba âgée de 2 heures de vie est Chimisme sanguin
hospitalisé au service de soins intensifs pour nouveau- - CRP: 51,9 mg/!.
nés pour détresse respiratoire précoce. - Na - 132 Meq/l, K = 3,5 mEq/I, Ca= 80 mEq/l.
Urée = 0,20 g/l, Créatinine = 6 mg/!.
ANAMNESE Hémoculture
La grossesse s'est déroulée normalement, il s'agit d'un Microhémocultures: 4 flacons positifs à Escherichia
troisième enfant d'une fraterie de 3. La date des
Coli.
dernières règles est inconnue. - Antibiogramme:
La mère n'a pas présenté de problème les 8 derniers
jours qui ont précédé l'accouchement: pas de fièvre, ni S : Ampicilline R. aucune résistance n'est retrouvée
d'infection maternelle ni de pertes abondantes et Gentalline
fétides. L'accouchement s'est déroulé normalement, Cefotaxine Non testé
rupture de la poche des eaux, liquide amniotique clair, Amikacine Colistine
le score de PARR est à 35 semaines, accouchement Amoxicilline Cotrimoxazole
spontané, pas de réanimation, PN = 1900g. T: 47 cm, Carbenicilline Oxacilline
PC: 33 cm. Chloramphenicol.
EXAMEN A L'ENTREE: C.I.E. serum positive à Eschérichia Coli.

P= 1900g Gazométrie :
T=47cm Ph= 7,25 Pc02 = 29mm Hg
PC= 33cm TA= 40125 T 0 34°, 5 Bicarbonates= 12 mEq/l Déficit en base=
FR= 70/mn - 14 mEq/l P0 2 sous 40% d'0 2 : 80 mm Hg.
FC = 160/mn
Signes fonctionnels : LCR:
Altération du teint, circulation périphérique très Liquide trouble: 230 éléments/mm3 avec
mauvaise avec TRC sup à 3 secondes, détresse prédominance de P.N altérés.
respiratoire avec Silverman à 6. - Quelques hématies.
Signes physiques: - Albumine: 1,9 g/l
Activité spontanée absente, hypotonie + + + , RA - Glycorachie : 0, 10 g/l
absents, Fontanelle antérieure normale yeux normaux, - Examen direct: bacille gram négatif
éruption de bord hépatique de 3 cm et la flèche - Culture: E.Coli
hépatique à 5 cm, pas de rate palpable.
BILAN A L'ENTREE Urines:
Hémogramme: - Uroculture : 2 uricults négatifs; - CIE urines:
Hte: 48,6% Hb: 17g/100ml Gr 4750.000/mm 3 VGM: R.A.S.
102,3 micron3, CCMHb: 35,5% - Labstix : albumine = 0 Sucre = 0 Corps cétonique
GB: 3400/mm3 (58.2.0.38.2). =O.
- Plaquettes= 166.000 pl/mm3. Radio du Thorax :
Ameth: ! lobe: 0% 2 lobes: 15%,3 lobes: 45% 4 lobes: Opacités micronodulaires bilatérale avec broncho-
20% 5 lobes: 20%. gramme aérique augmenté.
142
QUESTIONS: 2. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Et
l . Quels sont les problèmes posés par ce nouveau- donnez votre avis sur le bilan.
né? 3. Prise en charge du nouveau-né.

ICTÈRES À BILIRUBINE INDIRECTE DU NOUVEAU-NÉ

OBJECTIFS
1. Connaître le métabolisme de la bilirubine L'ictère grave se définit par un taux de bilirubine totale
2. Etablir un diagnostic précoce d'un ictère à supérieur à 200mg/l ou 342µmol/I (risque d'ictère
bilirubine indirecte. nucléaire)
3. Etablir le caractère hémolytique d 'un ictère du L'ictère est dit physiologique quand le taux de
nouveau-né. bilirubine totale ne dépasse pas 150 mg/! ou 257µmol/l
4. Reconnaître une incompatibilité sanguine fœto- Tout ictère précoce, tardif, dont le taux de bilirubine
maternelle totale dépasse 150mg/l (ou 257µmol /I) ou avec une
5. Identifier les critères de gravité au cours d'un composante de directe supérieure à 20mg/l, n'est pas
ictère hémolytique du nouveau-né. un ictère hysiolo i ue.
6. Prendre en charge un nouveau-né présentant RAPPEL DU METABOLISME DE LA
un ictère hémolytique précoce. BILIRUBINE
La connaissance des processus qui permettent de
L'étude des ictères à bilirubine indirecte présente passer de l'hémoglobine à la bilirubine éliminée par la
plusieurs pôles d'intérêt: bile et par les fèces, permet de comprendre les
- L'ictère à bilirubine indirecte est un syndrome mécanismes des ictères de la période néonatale. On
fréquent en période néonatale, relevant de distingue ainsi 4 étapes dans le métabolisme de la
mécanismes divers et provoqué par de multiples bilirubine.
étiologies, congénitales ou acquises. 1. Première étape : Production et
- Il faut signaler également la fréquence encore élevée origine de la bilirubine
dans notre pays de l'iso-immunisation Rhésus (D).Sa Cette étape a lieu dans le système réticuloendothélial
gravité réside dans le risque de survenue d'ictère (SRE). La bilirubine est un produit de dégradation de
nucléaire. Il reste responsable d'une mortalité encore !'hème des globules rouges (! gramme d'hémoglobine
élevée. produit 34mg ou 64mmol de bilirubine). Au niveau du
- La prévention de l'hyperbilirubinémie indirecte est SRE, l'hémoglobine est scindée en ses deux
possible et efficace dans l'IFM Rhésus (D) . Elle est constituants: la globine et !'hème. L'hème se
également possible chez le nouveau-né prématuré transforme en biliverdine sous l'action de !'hème
par une indication large et systématique de la. oxygénase. Sous l'action d'une biliverdine réductase, la
photothérapie. biliverdine est réduite en bilirubine.
Dans ce chapitre nous allons développer les points La bilirubine est une molécule de faible poids
suivants : moléculaire (PM - 585); elle est insoluble dans l'eau,
- Les Définitions elle est au contraire liposoluble (au sein des
- Le Rappel du métabolisme de la bilirubine phospholipides des membranes cellulaires). D'autre
- Le diagnostic positif part, l'affinité de la bilirubine pour les protéines de
- Le diagnostic différentiel transport extracellulaire, (albumine) explique
- Le diagnostic étiologique l'efficacité du transport de cette molécule relativement
- Les mesures thérapeutiques et préventives insoluble dans le milieu aqueux de l'organisme.
· Ne seront traités dans ce chapitre que les ictères à 2. Deuxième étape: Transport de la
bilirubine indirecte.
bilirubine vers le foie
Dès sa formation, la bilirubine dans sa forme
DEFINITIONS liposoluble quitte le système réticulo-endothélial et est
transportée dans le plasma liée à l'albumine. La liaison
L'ictère se .définit comme une coloration jaune
à l'albumine comporte un site majeur de très forte
généralisée des téguments et des muqueuses. Il est dû
affinité et deux sites accessoires, labiles de bien
à la présence dans le sang, en quantité anormale, de
moindre affinité. Bien que l'affinité de l'albumine pour
produits de dégradation de l'hémoglobine ou de la
la bilirubine soit élevée, elle n'est pas illimitée; les
myoglobine.
sites de fixation ne sont pas spécifiques et peuvent
Un ictère est dit précoce lorsque son apparition attirer d'autres molécules. Une partie de la bilirubine
clinique a lieu avant la 24ème heure de vie. peut donc rester libre dans le sérum, qu'on appelle
Un ictère est tardif lorsqu'il apparaît après le ime our bilirubine « non liée» et « non conjuguée» et qui
de vie. représente un véritable danger pour le cerveau. Au
Un ictère est persistant quand il est encore présent contact de l'hépatocyte, la bilirubine est séparée de
après le ! 4ème jour de vie. l'albumine elle se lie alors à la protéine You ligandine
145
qui se comporte en récepteur au niveau de la cellule urines. Ces différentes étapes sont résumées dans la
hépatique. figure 1
3. Troisième étape : Glycuro-
conjugaison S. Les conséquences de
Dans le système microsomial de la cellule hépatique la l'hyperbilirubinémie sur le cerveau
conjugaison de la bilirubine à l'acide glucuronique est L'hyperbilirubinémie indirecte représente un danger
catalysée par une enzyme, la glycuronyl - transférase. pour le cerveau des nouveau-nés. En effet la saturation

Cette bilirubine diglucoronidée (bilirubine conjuguée des molécules d'albumine va laisser une fraction non
ou bilirubine directe) est hydrosoluble et excrétable liée de bilirubine : «la bilirubine libre», dont le danger
par la bile dans l'intestin. Un taux de glucose normal est dû à sa capacité de diffusion cellulaire.
est nécessaire pour la glycuro-conjugaison. D'autre part, de nombreuses substances interfèrent sur
4. Quatrième étape : Devenir de la cette liaison par un mécanisme de compétition :les
bilirubine dans le tube digestif acides gras libres (hypothermie), certains antibiotiques
La 4ème étape se passe dans le tube digestif, où une (gentamycine, novobiocine), les diurétiques
partie de la bilirubine peut être déconjugée par une (furosemide) et les anti-convulsivants (diazépam).
beta-glucuronidase réabsorbée par l'intestin et parvenir Par ailleurs, la liaison albumine-bilirubine est
au foie par voie sanguine: c'est le cycle défavorablement influencée par de nombreux facteurs:
entérohépatique (surtout pendant la lère semaine de l'âge gestationnel (prématuré), l'acidose, l'hypoxie,
vie). La plus grande partie est éliminée dans les selles (qui augmente la perméabilité hémocérébrale),
sous forme de stercobilinogêne. Seule une faible l'hypothermie (qui augmente les acides gras libres),
fraction, sous forme d'urobiline est éliminée par les l'hypoglycémie (qui diminue la glycuro-conjugaison).
HEMOGLOBINE
HEME
(H émeoxygénase)
--l BILIRUBINE
(Biliverdine réductase) --------1~ i 1

Liée à Albumine
BILIRUBINE LIBRE Non liée

·----------,
i
CIRCULANTE
l
1
1
î 1
1
1
1
lctére nucléaire
CAPTATION: LIGANDINE 1
Conjugaison : G lycuronyl transférase

Bilirubine conjugée
''
1
1
1
1 1
1
1
Excrétion Reflux--~'
•
Bile
l
Dégradation Intestinale:
Stercobiline urobiline
Glycorinidase Déconjugaison : Cycle

Entéro - Hépatique
Elimination
Fig. 1: schéma du métabolisme de la bilirubine
146
L 'encéphalopathie bilirubinémique est le résultat du cutané. L'appréciation de l'ictère doit se faire de
dépôt sur les noyaux gris centraux de la bilirubine préférence à la lumière du jour car son estimation
(liposoluble) en excès dans le plasma, entraînant une visuelle peut conduire à des erreurs, d'où la nécessité
nécrose cellulaire rapide. Son apparition tient à 3 de mesurer au moindre doute la BST ou la biliribine
éléments principaux : transcutanée (BTc).
- Le taux sanguin de bilirubine indirecte, seul élément - Le diagnostic sera plus difficile dans les formes

dosé de façon courante .. frustes, dans certaines ethnies comme · les
- Son degré de liaison à l'albumine, car seule est populations noires lors d'un examen à la lumière
dangereuse la fraction non conjuguée et non liée: artificielle, ou quand il existe une anémie associée
son dosage n'étant pas actuellement possible en très importante mal tolérée. Les selles et les urines
routine, sont de coloration normale.
- Tout facteur connu pour réduire la liaison doit être - Certains aspects cliniques peuvent être trompeurs
pris en considération pour le traitement. comme l'anasarque fœto-placentaire, l'ictère
Les circonstances néo-natales aggravantes sont nucléaire d'installation précoce (voir plus loin).
représentées par un faible poids de naissance, une Remarque importante :
anoxie-ischémie et une infection (risque d'ictère
nucléaire «à bilirubine basse»). En Algérie, en dehors des cas d'IFM évidents et/ou
L'encéphalopathie hyperbilirubinique peut se présenter identifiés à la naissance, la plupart des nouveau-nés
sous 2 formes : quittent la maternité avec leur maman dans les 24-
- Soit la forme aiguë qui survient au début de 48h. Par conséquent il faudra rendre attentive la
l'exposition du nouveau-né à un taux élevé de maman sur la survenue éventuelle d'un ictère et la
bilirubine sérique totale (BST). L'enfant devient nécessité de revenir le montrer à la maternité dans les
léthargique, hypotonique, et tète mal. La phase 24h qui suivent son apparition. Nous reviendrons plus
intermédiaire est caractérisée par une stupeur tard sur ce point important.
modérée, irritabilité et hypertonie. Il peut développer 2. Les critères biologiques
un état fébrile et un cri aigu. L'hypertonie se Le diagnostic positif se base sur le dosage de la
manifeste par une position arquée du tronc et un bilirubine totale et de ses différentes fractions (Voir
opisthotonos. Une atteinte auditive démontrée par tableau n°1).
l'étude des potentiels évoqués auditifs fréquemment 2.1. Dosage de la bilirubine totale
altérés traduit l'atteinte du tronc cérébral. Cette
Le dosage de la bilirubine sérique totale est l' examen
atteinte, directement liée au taux de bilirubine non
clé.
liée, semble régressive dans la plupart des cas et
- L'hyperbilrubinémie est définie chez le nouveau-né
rapidement corrigée par l'exsanguino-transfusion,
à terme comme un taux plasmatique de bilirubine
mais l'on connait mal son devenir ultérieur. On sait
totale supérieur à 220 µmol/! ou 130 mg/! ( 1Omg/I =
également par ailleurs, que la surdité est fréquente
17, 1µmol/l). Le dosage de la bilirubine totale sérique
chez les enfants ayant eu une hyperbilirubinémie
(BST) doit être réalisé systématiquement pour tout
néonatale. Dans le cas contraire la situation
enfant ictérique au cours des 24 premières heures de
s'aggrave et peut aller jusqu'au coma et au décès de
vie ; il peut être réalisé sur un prélèvement veineux
l'enfant
ou au talon avec une petite quantité de sang.
- Soit la forme chronique chez les survivants,
- Le pourcentage de bilirubine directe (non
classique ictère nucléaire, survenant pour un taux de
conjuguée) est normalement inférieur à 10 % de la
bilirubine totale égal ou supérieure à 250mg/I -
bilirubine totale.
300mg/l ou 428µmol/l -513 µmol/! qui traduit les
- La bilirubine est en très grande partie liée à
effets définitifs de la toxicité par la bilirubine.
l'albumine, ce qui empêche le passage de la barrière
L'enfant développe une forme sévère d'athétose
hémato méningée.
avec paralysie cérébrale, des troubles importants de
La bilirubine non liée à l'albumine n'est
l'audition, une dysplasie de l'émail dentaire et un
normalement présente dans le sang qu'à des
déficit intellectuel. En effet La bilirubine libre
concentrations très faibles. Elle peut être mesurée
diffuse au travers de la barrière hémocérébrale et se
par une technique à la peroxydase. La valeur seuil
localise surtout au niveau des noyaux gris centraux,
au-delà de laquelle on considère que le risque
zone de haute activité métabolique et à forte
neurologique devient important se situe pour les
consommation d'oxygène, entraînant des lésions
nouveau-nés à terme aux alentours de 1 µg/dl.
graves et définitives.
Pour la détermination de la bilirubine, rappelons que
DIAGNOSTIC POSITIF quelle que soit la méthode utilisée, le sérum prélevé
1. Les critères cliniques doit être conservé à l'abri de la lumière.
- Le diagnostic est facile quand son intensité est Les méthodes utilisées sont le dosage chimique par
suffisante. En général l'ictère apparaît d'abord sur le diazo-réaction : C'est la méthode de référence. La
visage, puis progresse sur le tronc et ensuite sur les technique indirecte permet le dosage de la bilirubine
extrémités. Il peut être détecté au lit du malade en totale, la technique directe celle de la bilirubine directe
blanchissant la peau par une pression digitale, qui qu'on peut approximativement assimiler à la bilirubine
révéle la couleur de base de la peau et du tissu sous conjuguée.
147
Tableau n°1 : Evaluation biologique de l'ictère
Situations rencontrées Bilan à faire
Ictère apparu dans les 24h de vie Mesurer BTc et /ou BST

Ictère important pour l'âge postnatal du nouveau-né Mesurer BTc et/ou BST
Groupe sanguin et test de Coombs (si ces 2 examens
n'ont pas été faits sur le sang du cordon)
|
Enfant sous photothérapie FNS et frottis
m
o
c
ou BST en augmentation rapide et non expliquée Mesurer la bilirubine directe
t.
o
p
Réticulocytes + G6PD
s
par l'anamnèse et l'examen clinique
g
lo
.b
Répéter BST 4 -24h selon l'âge de l'enfant et le taux de
s
in
BST
c
e
d
e
m
BST proche du niveau <l'EST ou qui ne répond pas
s
e
Réticulocytes, G6PD, albumine sérique
rd
à la photothérapie
o
s
e
tr
e
Examen des urines avec culture
.l
w
w
Elévation du taux de la bilirubine directe Evaluation de sepsis si l'anamnèse et l'examen clinique
w
|
m
le suggèrent.
o
.c
s
s
Mesure la bilirubine totale et directe
re
p
rd
Si la bilurubine directe est élevée rechercher une cause
o
.w
Ictère présent à un âge :'.':: à 3 semaines de vie ou de cholestase
s
in
c
nouveau-né malade Evaluer le Guthrie et la clinique pour la galactosémie
e
d
e
et l'hypothyroïdie
m
s
e
Clinitest dans les urines
rd
o
s
e
tr
e
.l
w
signes cliniques et biologiques). Il est recommandé

w
2.2. Bilirubinomètre transcutané

w
|
d'effectuer une moyenne de 4 mesures, dont 2 sur le

s
- Le bilirubinomètre transcutané est un appareil

in
c
front et 2 sur le sternum.

e
d'évaluation indirecte de la bilirubinémie

d
e
- L'utilisation du bilirubinomètre transcutané doit être

M
transcutanée (Btc) .Il a l'avantage d'une méthode non

s
e
évitée immédiatement après une séance de

rD
invasive. Actuellement les nouveaux appareils

o
photothérapie ou d'exsanguino-transfusion, ainsi

s
re
donnent des mesures qui correspondent environ à

T
qu'au cours d'une hémolyse massive, car il n'existe

e
des valeurs approchant de 20 à 30 mg/! ou 34-51

/L
s
plus d'équilibre entre la bilirubine plasmatique et la

p
µmol/! les chiffres de la BST. Cette technique aide

u
ro
bilirubine cutanée.
/g
au dépistage et à la surveillance des nouveau-nés

m
- L'âge gestationnel influence l'utilisation du

o
devant bénéficier d'un dosage de la bilirubine

.c
k
bilirubinomètre transcutané .En effet, chez les

o
o
sérique totale. Elle ne peut en aucun cas être utilisée

b
e
nouveau-nés de moins de 36 semaines d'âge

c
directement pour des décisions thérapeutiques.

a
.f
gestationnel, son utilisation est limitée par l'absence

w
- Son fonctionnement repose sur le principe de la

w
w
densitométrie réflexe : un flash de lumière blanche de valeurs seuil pour les différents âges
|
s
in
arrive à la peau à travers une fibre optique qui en gestationnels. En règle générale, plus un enfant est
c
e
d
prématuré, plus son taux plasmatique d'albumine est

e
capte aussi le reflet. La lumière réfléchie est

M
bas, et de ce fait, plus la part de bilirubine diffusant

s
e
modifiée, car certaines longueurs d'ondes sont

rD
au niveau cutané est importante par rapport à la

o
retenues par les pigments présents dans la peau

s
re
bilirubine circulante. Chez ces nouveau-nés, les

T
(essentiellement la bilirubine, mais aussi

e
/L
mesures par bilirubino-mètre auront donc tendance à

m
l'hémoglobine) cette lumière est ensuite séparée

o
surestimer la bilirubinémie réelle.

.c
dans ses composantes, grâce à un miroir dichroïque

k
o
o
b
permettant de mesurer la quantité de lumière retenue 2.3. Autres méthodes

e
c
a
par la bilirubine, cette mesure étant finalement Bilirubine érythrocytaire (plus fiable) correspond à la
.f
w
w
transformée en un index numérique. Il faudra bilirubine libre

w
|
toujours tester le bilirubinomètre par rapport aux

normes d'un laboratoire de référence (par ex: le DIAGNOSTIC DIFFl!RENTIEL
laboratoire de l'hôpital)
- Certaines règles d'utilisation sont impératives, tout Les ictères à bilirubine conjuguée seront éliminés
résultat donné par le bilirubinomètre transcutané doit après dosage de la bilirubine totale et directe:
être interprété dans un contexte clinique bien - Soit ictère à bilirubine directe prédominante (atrésie
déterminé (âge postnatal -terme -poids de naissance- des voies biliaires extra-hépatiques).
148
- Soit ictère à bilirubine mixte (cholestase intra- 2. Les résultats de l'enquête
hépatique, hépatites néonatales). étiologique
2.1. Les ictères hémolytiques par
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE incompatibili té fœto-matern elle
érythrocytair e
1. Conduite de l'enquête étiologique Ils sont de loin les plus fréquents
1.1. Les éléments anamnestiqu es

2.1.1. La maladie hémolytique fœto-
Quelle que soit la cause d'un ictère, une enquête maternelle par incompatibili té rhésus
anamnestique précise est indispensable. D
La première mesure est d'en préciser l'heure et l'âge L'incompatibilité Rhésus (D) concerne exclusivement
d'apparition (précoce - tardif - persistant). les femmes Rhésus (D) négatif dont le conjoint est
L'anamnèse précisera la place du nouveau-né dans la Rhésus (D) positif. L'allo immunisation maternelle est
fratrie, l'existence éventuelle d'un ictère d'une anémie démontrée par la présence d'anticorps irréguliers dans
hémolytique familiale, les conditions de grossesse, les le sérum de la mère (R.A.I), les dosages d'anticorps
conditions de l'accouchement, le poids de naissance et anti-D sont réalisés par la technique de Coombs
l'âge gestationnel. indirect sur hématies normales, et par la technique dite
automatique permettant d'évaluer la concentration de
1.2. Les éléments cliniques l'anticorps en unités ou en microgrammes/ml.
La recherche de signes cliniques associes est Cette recherche des agglutinines irrégulières ou R.A.I
essentielle : hépatomégalie, splénomégalie, pâleur, doit être systématique aux 3ème, 6ème, 8ème et 9ème
syndrome hémorragique, hématomes étendus mois chez toutes les femmes enceintes Rhésus (D)
(céphalhématome), l'aspect des selles et des urines ou négatif quelque soit leur parité. Lorsque la R.A.I est
un syndrome infectieux. L'examen neurologique doit positive et que l' identification confirme la présence
être minutieux afin de dépister précocement tout signe d'un anticorps anti-D, des dosages doivent être
pouvant faire craindre une encéphalopathie effectués de façon régulière jusqu'à l'accouchement.
bilirubinique. Pendant la gestation plusieurs éléments permettent
1.3. Les examens biologiques d'apprécier la sévérité de l'atteinte fœtale :
- Les antécédents obstétricaux : l'atteinte est
Le bilan biologique comportera:
exception-nelle lors d'une première grossesse, mais
- Un dosage de la bilirubine et de ses différentes
l'aggravation est habituelle lors des grossesses
fractions.
suivantes.
- Le groupage sanguin de la mère et de l'enfant fœtus ;
- La surveillance échographique du
- Le Coombs direct sur les hématies de l'enfant: ce
mensuration, vitalité, signes d'anasarque (fœtus
test peut révéler la présence d'anticorps (IgG) ou de
infiltré, hydramnios, ascite, hépatomégalie).
complément à la surface des globules rouges. Il
- Le dosage de la bilirubinémie à partir de la 26ème
affirme la sensibilisation des hématies par des
semaine : le diagramme de Liley permet
anticorps spécifiques. (La RAI chez la mère en
d'apprécier la gravité de l'atteinte fœtale (Fig. 2 voir
précise le type). Ce test est positif dans l'I.F.M.
à la fin du chapitre)
Rhésus (anti-D, mais aussi anti-c, anti-E, anti-Kell).
- La ponction de sang fœtal à partir de la I i me
- La recherche des agglutinines irrégulières (RAI) est
semaine d'âge gestationnel permet la détermination
un impératif, aussi bien chez les femmes enceintes
du groupe sanguin et l'évaluation de !'hématocrite
rhésus négatif que rhésus positif, surtout si celles-ci
fœtal.
ont été antérieurement transfusées . Il est impératif
d'identifier de façon précise et rapide des anticorps A la naissance, l'ictère est habituellement précoce
dépistés par une RAI positive pendant la grossesse et débute avant la 24ème heure de vie ; il s'aggrave
permettant une meilleure prise en charge des rapidement et s'accompagne cliniquement d'une
incompatibilités materno fcetales car le sang à pâleur, d'une hépatomégalie, d'une splénomégalie.
transfuser ne doit pas comporter l'antigène Biologi-quement, il existe une anem1e, une
responsable de l'immunisation érythroblastose, une hyper réticulocytose.
- Le Coombs indirect chez la mère : ce test permet le Le test de Coombs est positif de type lgG.
dosage des anticorps, chez la femme enceinte Le risque d'ictère grave avec atteinte neurologique est
pendant la grossesse, les dosages doivent toujours alors majeur.
être répétés, les seuils critiques dépendent de chaque
type d'anticorps. 2.1.2. La maladie hémolytique par
- Autres examens : incompatibili té fœto-matern elle ABO
- Hémogramme, taux de réticulocytes et frottis L'incompatibilité fœto-maternelle dans le système
sanguins ABO est la plus fréquente des incompatibilités anti-
- PH sanguin, sérum-albumine et bilan infectieux erythrocytaires : 15 à 20 pour 100 des grossesses sont
seront effectué si nécessaire. en situation d'incompatibilité ABO et une
- Résistance globulaire, dosages enzymatiques immunisation est mise en évidence dans 3 pour 1OO
(G6PD, PK) selon l'orientation étiologique. des cas.
149
La maladie hémolytique par incompatibilité dans le - L'incompatibilité E : Elle est moins fréquente que
système ABO survient dans 95% des cas chez les l'incompatibilité c avec un risque moins important
mères de groupe 0 porteuses d'un enfant de groupe A que pour les antigènes D et c.
ou plus rarement de groupe B. - L'immunisation Kell : Elle est moins fréquente que
Le mode d'immunisation fœto-maternelle se fait l'immunisation aux antigènes D et c, car 93 % des
essentiellement au contact de substances antigéniques sujets sont Kell négatif (KK), mais peut donner des
de spécificité croisée avec A ou B, très repandues dans accidents aussi graves que l'immunisation anti-c. La

les espèces végétales .ou animales. Les stimulations transfusion de l'enfant doit être réalisée avec du
immunitaires sont dues au contact de l'organisme avec sang Kell négatif.
des substances ubiquitaires ayant une communauté - Les anticorps anti- Duffy a (Fya) et Duffy b (Fyb)
antigénique avec les substances A ou B : vaccins, peuvent être à l'origine de maladies hémolytiques
sérums, extraits tissulaires d'usage thérapeutique, sévères du nouveau-né.
microorganismes de la flore intestinale. - Les anticorps anti-Kidd (JKa) et (JKb) donnent
des maladies hémolytiques habituellement
La certitude du diagnostic est difficile à acquérir. Elle modérées.
repose sur un faisceau d'arguments:
- Les éléments anamnestiques comme: 2.2. Les ictères par hémolyse
- L'existence d'antécédents analogues dans la fratrie, constitutionnelle
et le caractère isolé de l'ictère sans éléments Contrairement aux ictères par IFM qui représentent la
pathologiques associés. principale cause des ictères hémolytiques, les ictères
- Des anomalies hématologiques comme: par hémolyse constitutionnelle qui regroupent de nom-
- L'augmentation de taux des réticulocytes avec breuses affections sont plus rarement en cause.
présence d'érythroblastes circulants, 2.2.1. Les hémolyses par déficit
- Une microsphérocytose qui témoigne de la enzymatique érythrocytaire
sensibilisation des hématies et de l'hémolyse.
Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase
- Une diminution de la résistance globulaire aux
(G-6-P-D)
solutions salines hypotoniques qui serait constatée
Cette enzyme intervient dans la voie aérobie des
dans 90% des cas.
pentoses phosphates, où son rôle est essentiel pour
Le diagnostic est évoqué à partir des groupes sanguins réduire le gluthation oxydé, afin de protéger la paroi
respectifs de la mère et de l'enfant, mais la de l'hématie contre les processus d'oxydation.
confirmation est difficile à obtenir: enfant de groupe A La transmission se fait selon le mode récessif lié au
ou B, et la mère de groupe O. sexe.
- La présence d'anticorps immuns anti A et B dans le Le tableau clinique réalisé est celui d'un ictère précoce
sérum d'une mère de groupe 0 rend possible le isolé, sans hépatosplénomégalie.
diagnostic d'allo-immunisation ABO, mais ne La bilirubine peut s'élever très rapidement nécessitant
constitue pas une certitude. une exsanguino-transfusion en urgence.
- Le diagnostic ne peut être affirmé que par la mise en La certitude diagnostique est apportée par le dosage de
évidence de la fixation des anticorps inununs l'activité de la G6PD par méthode spectrophoto-
maternels sur les hématies de l'enfant. métrique en ultra violet.
Le test de Coombs direct est souvent négatif ou Le déficit en pyruvate kinase
faiblement positif. Ce déficit se révèle 2 fois sur trois par un ictère
C'est l'élution par la chaleur d'anticorps de type lgG et néonatal, s'accompagnant de splénomégalie, l'anémie
de spécificité anti A ou B fixés sur les hématies du est constante et sévère.
nouveau-né qui constitue la meilleure méthode de - La transmission est récessive autosomique.
diagnostic. - Le diagnostic positif se base sur le dosage de
2.1.3. Les allo-immunisations autres l'activité enzymatique des hématies par un dosage
que le Rhésus (D) et l'IFM ABO. spectro-photométrique.
Grâce à la prévention et au dépistage systématique par Le déficit en triose phosphate isomérase
la RAI chez toute fenune enceinte, l'immunisation Ce déficit enzymatique peut débuter par une hémolyse
rhésus (D) a franchement diminué, à l'inverse des néonatale.
incom-patibilités anti-c, anti-E et anti-Kell qui ont pris . L'évolution se fait vers l'apparition de troubles
une place plus importante. L'IFM ABO et rhésus (D) neurologiques (sans rapport avec un ictère nucléaire
restent cependant les principales causes des ictères éventuel) vers l'âge de 6 - 30 mois, l'évolution se fait
sévères du nouveau-né. vers des séquelles psychomotrices intenses ou vers le
- L'incompatibilité c : elle est la plus fréquente après décès du malade.
le (D), elle concerne presque toujours des enfants de 2.3. Les hémolyses par maladie de la
mère rhésus (D) positif compte tenu de la plus membrane érythrocytaire
grande fréquence de la liaison génique CD que Cd. 2.3.1. La sphérocytose héréditaire ou
La mère CC développant des anticorps anti-c, les maladie de Minkowski-Chauffard
transfusions de l'enfant se font avec du sang CC. Il - Cette affection se transmet classiquement sur ·le
s'agit d'une maladie hémolytique grave. mode autosomique dominant, Alais sa nature
150
héréditaire n'est prouvée que dans 80% des cas. Les Les enfants atteints d'une maladie de Criggler-Najar
cas sporadiques sont donc expliqués soit par des de type 1 bénéficient d'une photothérapie nocturne
mutations nouvelles, soit par une pénétrance variable quotidienne à l'hôpital, puis à domicile. A l'heure
de la maladie. actuelle, le seul traitement radical de la maladie de
- Le tableau clinique réalisé est celui d'un ictère Criggler- Najar de type 1 est la transplantation
néonatal sévère. L'ictère modéré est retrouvé dans hépatique.
50% des sphérocytoses héréditaires; 2.4.3. L'ictère lié à l'allaitement

- Le diagnostic positif est orienté par l'anamnèse
maternel
familiale.
Il est confirmé par l'étude de la résistance globulaire Le diagnostic d'ictère au lait de mère se fait surtout par
osmotique; mais il faut signaler que cette étude de la élimination: il s'agit d'un ictère nu, sans
résistance globulaire ne sera fiable que vers l'âge de 12 hépasplénomégalie chez un enfant non infecté, sans
mois. anémie, sans incompatibilité fœto-maternelle, et dont
l'état général est excellent. La pathogénie de l'ictère au
2.3.2. La pyropoïkilocytose héréditaire lait de mère s'explique par l'activité lipoprotéine lipase
- Maladie très rare élevée augmentant la teneur du lait en acides gras
- Elle semble se transmettre selon le mode libres; ces derniers traversent la paroi intestinale pour
autosomique récessif. parvenir au foie où ils inhibent la formation de
- Elle peut être évoquée en période néonatale chez les protéine vectrice Z et de glycuronyl-transférase. Ils
sujets de race noire devant des déformations pourraient également entrer en compétition avec la
importantes des hématies. bilirubine pour occuper les sites d'albumine. Si aucune
- La cause de cette maladie semble être un défaut de étiologie n'est retrouvée, l'attitude du médecin
tétramérisation de la spectrine. permettra en rassurant la maman de continuer
2.4. Les ictères non hémolytiques l'allaitement maternel, et l'on verra peu à peu diminuer
2.4.1. Ictère «physiologique » ou l'ictère (au bout de 4 - 5 semaines).Malgré l'évolution
favorable de l'ictère au lait maternel il est recommandé
ictère par immaturité hépatique
de déterminer la BTc ou la BST dés l'apparition de
Il s'observe chez presque un nouveau-né sur 2. Il l'ictère et de s'assurer que le taux reste bien inférieur
apparaît vers le 3ème 5ème jour de vie; il reste isolé sans aux critères de photothérapie ou de l'EST.
hépatosplénomégalie, sans anémie, sans signes
infectieux ou digestifs. Il reste modéré (Bilirubinémie 2.4.4. L'hypothyroïdie
totale inférieure ou égale à 150mg/l ou 257µmol/l Il Cette affection peut être évoquée devant un ictère
disparaît spontanément en 10 à 15 jours; cette anormalement prolongé. Le moindre doute devra faire
régression étant annoncée par une modification de la pratiquer systématiquement un dosage de TSH, et un
coloration des urines, qui jusque là claires, incolores, âge osseux.
deviennent normalement colorées. 2.4.5. Les sténoses du tube digestif
L'ictère «physiologique » serait en rapport avec la (sténose hypertrophique du pylore,
difficulté d'adaptation du foie aux nouvelles sténose duodénale)
circonstances créés par la naissance, sa capacité en Ces sténoses du tube digestif peuvent être la cause
glycuronyl-transférase est insuffisante pour conjuguer d'ictère par le jeûne, cause d'hypoglycémie et l'arrêt du
la bilirubine libérée en grande quantité par l'hémolyse transit, qui empêche la flore bactérienne normale, ce
néonatale physiologique. qui favorise l'activité de la B glucuronidase, donc le
2.4.2. L'ictère familial congénital non cycle entéro-hépatique.
hémolytique ou maladie de Criggler 2.4.6. Les ictères par résorption
Najjar sanguine
C'est une maladie très rare qui touche environ un - Céphalhématome important
enfant sur un million. Elle est transmise sur un mode - Hématomes étendus
autosomique récessif. Elle est due à un déficit complet
et permanent de l'activité de la bilirubine glucuronyl- TRAITEMENT
transferase
Dés les premières heures de vie, les enfants atteints ont Le but du traitement est double : limiter la progression
une hyperbilrubinémie non conjuguée sévère qui les de la bilirubinémie et prévenir l'installation de
expose à un risque majeur d'ictère nucléaire. complications neurologique
On distingue deux variétés de maladie de Crigler- 1. Les mesures symptomatiques

Najar, selon la sensibilité au traitement inducteur par Certains principes de base doivent être respectés :
le phénobarbital : dans la maladie de type 1, le - Eviter l'hypothermie et l'acidose
traitement est inefficace, alors que dans la maladie de - Alimentation précoce
type 2, le phénobarbital permet une décroissance - Surveillance de la glycémie et de la protidémie
rapide des concentrations de bilirubine (on admet qu'il - Assurer un bon état d'hydratation;
faut une diminution des deux tiers de la bilirubine - Eviter l'administration de drogues altérant la liaison
plasmatique au bout de 2 à 3 semaines de traitement). bilirubine albumine.
151
2. La Photothér apie La technique de la photothérapie intensive (PTI)
La photothérapie est à ce jour, l'outil le plus représente un tel progrès de par son efficacité sur
performant pour le traitement de tout ictère néonatal à l'hyper bilirubinémie qu'elle permet d'éviter la
bilirubine indirecte. Nous disposons de 2 méthodes de presque totalité des exsanguino-transfusions (EST),
photothérapie : la phothérapie conventionnelle et la même au cours des ictères hémolytiques les plus
photothérapie intensive. sévères. L'efficacité de la PTI est comparable à celle
2.1. Principe et méthodes d'une exsanguino-transfusion, conduisant à une chute
de la bilirubinémie de 30 à 40 % après 4 à 6 heures de

La photothérapie conventionnel le ou standard
traitement. Elle est définie comme un procédé qui
Son principe consiste à exposer un nouveau-né
soumet de manière simultanée la totalité de la surface
ictérique à une lumière bleue ou blanche qui entraîne
corporelle de l'enfant à une lumière de type «bleu
une photo décomposition de la bilirubine libre dans les
spécial » (TL52 20 W Philips®) délivrant une
couches les plus superficielles de la peau. La
irradiation dans le bleu-vert (longueur d'onde 430-490)
photothérapie agit au niveau extravasculaire sur la
dont le niveau énergétique est au minimum de 30
bilirubine non liée à l'albumine imprégnant la peau et
µW/cm2 (et donc très supérieur à celui d'une
les tissus sous cutanés, et au niveau intra vasculaire sur
photothérapie conventionnelle (PTC) qui se situe
la bilirubine circulante dans les capillaires superficiels.
actuellement autour de 8 àlO µW/cm 2 ).La mesure de
Les longueurs d'onde habituellement utilisées sont
l'irradiation doit se faire à l'aide d'un radiomètre (qui
dans le spectre du bleu, comprises entre 420 et 480nm.
est livré avec le dispositif de photothérapie)
L'absorption photonique modifie l'état électronique de
directement sur la peau en dessous du centre du
la molécule qui se transforme en dérivés hydrosolubles
dispositif. Elle peut être appliquée en cas d'indication
capables d'être éliminés sans glycuroconjugaison: les
classique d'exsanguino-transfusion, quelque soit la
photo-isomères peu stables, éliminés par la bile, les
cause de l'ictère. Elle est instituée sous la forme d'un
isomères structuraux : plus stables et qui s'éliminent
test thérapeutique court de 4 à 6 heures ; un dosage de
par la bile et les urines. La photo-oxydation est plus
la bilirubine sérique totale est pratiqué au terme de ce
lente, de moins bon rendement, mais conduit à des
test pour s'assurer que sa décroissance est bien
dérivés non réversibles dans les urines et la bile. Elle
amorcée. Dans cette éventualité la plus habituelle, la
représente 10% de l'action de la photothérapie. Les
PTI sera poursuivie durant une nouvelle période de 6 à
tubes plus efficaces actuellement sont les tubes bleus
12 heures. Son interruption sera décidée en fonction de
TL 20 W /52 groupés par 6 ou 8 dans un appareil muni
l'évolution de la bilirubinémie. Dans le cas où le taux
d'une bonne surface réfléchissante. La distance des
de BST n'amorce pas un déclin ou au contraire
tubes à l'enfant est très importante: elle ne doit pas être
continue d'augmenter, une EST doit être envisagée
supérieure à 50 cm.Comme la bilirubine est présente à
dans les plus brefs délais. En cas de bilirubine directe
60 % dans le secteur interstitiel et particulièrement au
élevée le nouveau-né peut développer « un syndrome
niveau de la peau c'est à ce niveau qu'agit le
de bébé bronzé ».
rayonnement bleu. L'énergie lumineuse apportée à la
Comme pour la photothérapie conventionnelle le
peau doit être connue: c'est l'éclairement énergétique
contrôle de la BST doit se faire toutes le 8-12h au
exprimé en µWatt /cm2 que mesurent des
cours de la photothérapie.
radiophotomètres étalonnés dans la gamme du bleu
Quel que soit le mode de photothérapie les effets
vendus avec le dispositif de photothérapie. Il existe
secondaires sont rares et bénins:
une relation dose effet qui permet de définir un
- Troubles digestifs à type de ballonnement
éclairement énergétique optimal de l'ordre de 1 à 1,5
abdominal, accélération du transit, avec parfois
µW/cm 2 {actuellement jusqu'à 8 à JO µWlcm 2 avec les
intolérance secondaire au lactose.
dispositifs standards). L'efficacité sera d'autant
- Augmentation de la température cutanée, d'où la
meilleure que la surface cutanée exposée sera plus
règle de surveiller la température et d'augmenter la
étendue; le bébé doit donc être entièrement nu dans
ration hydrique de 20cc/kg (JO p 100 de la ration).
l'incubateur avec seulement une couche. C'est
- Le syndrome du «bébé de bronzé» caractérisé par
également pour cette raison, qu'on utilise parfois une
l'apparition d'une coloration brun verdâtre de la peau
photothérapie multidirectionnelle qui apporte plus
après quelques jours de photothérapie est rare et son
rapidement une plus forte dose de rayonnement.
pronostic est favorable.
L'éclairement énergétique doit être vérifié Les contre-indications ue la photothérapie sont bien
périodiquement.
connues :
L'enfant sous photothérapie doit impérativement avoir
- Maladie hépatique : infection virale, bactérienne ou
une protection des yeux par un bandeau ou un masque
parasitaire.
afin d'éviter des lésions rétiniennes éventuelles .Cette
- Ictère cholostatique
protection des yeux devra être régulièrement
- Dans les cas où les yeux de l'enfant ne peuvent pas
contrôlée. Le contrôle de la BST doit se faire toutes les
être bandés.
8-12h pendant la photothérapie.
La photothérapie maternisée
La photothérapie intensive
Plusieurs dispositifs permettent actuellement
Le principe est le même que pour la photothérapie d' appliquer la photothérapie chez le nouveau-né sans
conventionnelle. avoir à le séparer de sa mère. L'enfant étant habillé, il
152
n'y a pas de risque d'hypo ou d 'hyperthermie. De 2.2.2. Le syndrome de Criggler Najjar
plus, ses yeux ne doivent pas être protégés de la La PTI associée à une calcithérapie (qui renforce la
lumière, car ils ne sont pas exposés au rayonnement. photothérapie) est un traitement d'attente de la
Ce sont des dispositifs à fibres optiques qui sont placés transplantation hépatique qui reste le traitement
au contact même du malade. Ce type de photothérapie définitif du syndrome.
qui ne comporte aucun des inconvénients liés à la 2.2.3. Les ictères par hémolyse
photothérapie classique ou intensive peut être

constitutionnelle
considéré comme une photothérapie sans risques. Pour Ils bénéficient actuellement de la PTI, quelle que soit
ce qui est de son efficacité, celle-ci dépendra de leur origine. L'EST n'est envisagée qu'en cas d'échec
l'adéquation entre l'importance de la surface cutanée de la PTI.
exposée, et le niveau de l'éclairement énergétique
délivré. 2.2.4. En ce qui concerne les IFM
Rhésus et ABO
2.2. Les indications
L'Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) propose La PTI est devenue le premier recours thérapeutique
un diagramme pour l'indication d'une photothérapie de l'ictère hémolytique Rhésus et ABO.Ce n'est qu'en
chez un nouveau-né ictérique : figure 3 (Voir à la fin cas d'échec de la photothérapie qu'il faudra envisager
du chapitre) une EST.
Dans ce diagramme on utilise le taux de bilirubine 3. L'exsanguino-transfusio n
totale exprimée soit en mg/dl soit en µmol/let l'on doit
3.1. Principe et Méthode
reporter sa valeur sur le diagramme pour décider d'une
L'exsanguino-transfusion est une méthode
photothérapie.
thérapeutique permettant d'échanger lentement le sang
On intègre dans l'évaluation de l'ictère les facteurs
d'un enfant par un sang frais d'un donneur. Elle
de risques retenus par l'AAP : l'IFM rhésus ou ABO,
comporte un triple intérêt.
le déficit en G6PD, l'asphyxie, la léthargie, l'instabilité
- Epurer le sang du malade d'un excès de bilirubine
thermique, la sepsis, l'acidose et le taux d'albumine <
non conjuguée.
30g/I.
- Eliminer du sang de l'enfant, les anticorps d'origine
Quelques recommandations de l'AAP: maternelle.
- Pour les Enfants sains âgée de 35-37 semaine, on - Corriger les désordres associés (acidose hypo-
peut ajuster le taux de BST pour une intervention glycémie état de choc)
autour de la ligne risque moyen L'EST est habituellement réalisée par la veine
- On peut aussi les mettre sous photothérapie à des ombilicale, selon une technique qui utilise une
chiffres de 20-30mg/I en dessous de la ligne seringue montée sur un robinet à 2 voies permettant
moyenne d'assurer successivement la soustraction puis la
Pendant toute la durée de la photothérapie il faut réinjection de volumes d'échanges de 5 à 15cc de sang.
nourrir le nouveau-né toutes 2-3h (au sein ou au L'utilisation d'une quantité totale de sang équivalente
biberon) au moins à deux fois la masse sanguine de l'enfant
Quelques situations rencontrées (masse sanguine = 90cc/kg), permet un échange
- si la BST 2: 250mg/l ou 428µmol/l refaire une BST satisfaisant de plus de 70% du sang circulant. Le sang
2-3h après utilisé doit être compatible avec le sang de l'enfant
- si la BST est = 200-250mg/ ou 342-428µmol /l mais aussi avec les anticorps maternels. Il doit être
refaire une BST 3-4h après frais (moins de trois jours) et réchauffé (25 - 30°). Le
- si la BST est < 200mg/l ou 342µmol/l refaire une milieu anticoagulant CPD est préféré au milieu ACD;
BST 4-6h après l'injection de gluconate de calcium pendant
- Si la BST continue à descendre refaire une BST 8- l'intervention est indispensable (lcc de gluconate de
I 2h après Ca à 10% tous les lOOcc de sang échangés). La
- si la BST ne diminue pas et augmente vers la zone tolérance est bonne, mais l'EST doit être réalisée
de l'EST ou si le rapport EST/Albumine est dans la relativement lentement (3 à Sec/kg/minute au
zone de l'EST (tableau 2) envisager l'EST maximum), par fractions de 5 à lOcc suivant le poids.
- Quand la BST est < 130~l40mg/ ou 239µmol/l La quantité de sang à exsanguiner est calculée de la
arrêter la photothérapie façon suivante :
- 24h après la photothérapie il est recommandé de Q = 180 cc/kg (ce qui fait une quantité de sang totale
contrôler la BST de l'enfant comprise entre 2 à 3 fois la masse sanguine.
Dans l'IFM rhésus (D), on utilisera un sang Rhésus
2.2.1. L'ictère par immaturité
négatif de même groupe que l'enfant.
hépatique
Dans l'IFM ABO, on utilisera un mélange d'hématies
Il constitue une bonne indication de la photothérapie.
de groupe 0, remises en suspension dans du plasma
Chez le prématuré la photothérapie peut être mise en
AB . Si ce sang n'est pas disponible, l'EST sera réalisée
ceuvre systématiquement à titre préventif au dessous
avec du sang de groupe 0 sans hémolysine.
de l 500gr. Cette photothérapie a considérablement
réduit le nombre d'exsanguino-transfusions. Les complications de l'EST sont rares, à type de:
153
- Troubles cardio-vasculaires: Troubles du rythme, - Si la perte de poids est> 12% du poids de naissance
arrêt cardiaque par injection calcique ou soustraction ou s'il y a des signes patents cliniques et biologiques
trop rapide de sang, surcharge volémique, embolie d'une déshydratation recommander une alimentation
gazeuse. au biberon ou une perfusion si la voie orale est
- Troubles métaboliques: hypocalcémie, acidose impossible.
métabolique, Hypoglycémie, hyperkaliémie,
4. Les Autres traitements
hypothermie.
- Infections: Contamination bactérienne, ou virale 4.1. Les inhibiteurs de la synthèse de

Le rôle de l'EST dans la survenue de l'entérocolite la bilirubine
nécrosante est discuté. Les mesoporphyrines, analogues inhibiteurs de !'hème
oxygénase (enzyme clé de la synthèse de la bilirubine)
La mortalité est inférieure à 1%.
et le clofibrate s'avèrent prometteurs dans le
3.2. Les indications traitement de l'ictère; les indications de l'exsanguino-
L'EST, technique thérapeutique utilisée pendant transfusion pourraient se raréfier d'avantage.
longtemps dans le traitement de l'hyperbilirubinémie 4.2. Autres traitements
néonatale, est de moins en moins indiquée depuis La correction de l'anémie est nécessaire avant toute
l'emploi généralisé de la PTI EST, si le taux d'hémoglobine est bas.
Par contre elle demeure indiquée impérativement en Les perfusions d'albumine peuvent avoir un intérêt
cas d'échec de la PTI. chez le nouveau-né prématuré essentiellement.
Pour poser l'indication d'une EST chez un nouveau-né
ictérique, on dispose du diagramme recommandé par S. La surveillance du traitement
l'AAP (figure 4 voir en fin de chapitre). Pour cela on La surveillance sera clinique et biologique selon le
doit reporter les valeurs de BST ou de Btc sur le type de traitement.
diagramme pour la prise de décision L'examen somatique et neurologique sera soigneux
Il faut remarquer que les indications du diagramme Le dosage de la bilirubinémie sérique totale sera
dans les premières 24h sont incertaines quotidien ou pluriquotidien en fonction des
indications. L'hématocrite sera évalué également en
Quelques recommandations de l'AAP fonction du contexte clinique et biologique.
- Utiliser uniquement les valeurs de la BST à reporter A long terme, la surveillance portera essentiellement
sur le diagramme sur l'examen neurologique, le développement
- Facteurs de risques à considérer : IFM rhésus ou somatique le développement psychomoteur et
ABO, déficit en G6PD, léthargie importante, sensoriel (audition)
instabilité thermique, irritabilité, sepsis, acidose.
- EST immédiate en cas de signes d'encéphalopathie LA PREVENTION
aiguë hyperbilirubinémies ou valeur de la BST est >
de 50mg/l ou 85µmol/J au dessus des lignes 1. L'Isoimmunisation rhésus
- Mesurer l'albumine sérique et calculer le rapport La prévention par immunoglobulines anti D réduit le
EST/Albumine (tableau 2; voir en fin de chapitre) et risque d'allo-immunisation Rhésus D négatif.
évaluer la situation avec la valeur de la BST actuelle D'une importance pratique mais également théorique
avec le diagramme. considérable, la prophylaxie de !'allo-immunisation
- EST en cas d'échec à la PTI Rhésus (D) par les immunoglobulines anti D consiste
- Si la valeur de la BST est:::: 250mg/l ou 342µmol/l à empêcher la réaction primaire de !'allo immunisation
chez un nouveau-né malade ou un nouveau-né< 38 en s'opposant à la stimulation antigénique Rh D par
semaines se préparer pour une EST une destruction rapide des hématies fœtales Rh D
- Si chez un enfant avec un ictère hémolytique IFM positif qui auraient pénétré dans l'organisme maternel
rhésus ou ABO la valeur de la BST continue Rh D négatif. Cette prophylaxie n'a par contre aucune
d'augmenter malgré la PTI, administrer des efficacité chez une femme déjà immunisée contre
gammaglobulines à raison de 0,5 à 1g/kg en 2h, à l'antigène Rh D, car elle ne peut ni modifier ni
répéter 12h après si cela est nécessaire. empêcher la réaction secondaire.
Ta bleau n0 2 : A.ooort du ca eu Idu rapport BST /Alb dans l'"m d"1cation d' une EST
Rapport B/Alb indiquant une EST
Catégorie de risque
BSTmg/dl / Alb g/dl BST µmol/l/Albµmol/I
Nouveau-né :::>:38semaines 8,0 0,94
Nouveau-né 35-36se sain ou 38 se si haut risque
ou hémolyse par Iso-immunisation ou déficit en 7,2 0,84
G6PD
Nouveau-né 35-37se à haut risque ou hémolyse
6,8 0,80
par Iso-immunisation ou déficit en G6PD
154
Le mécanisme d'action de cette prévention n'est pas courir un risque d'hyperbilirubinémie sévère chez
encore totalement élucidé, mais elle n'intervient qu'à l'enfant.
une étape encore réversible de l'immunisation 2.1. Ce qu'il faut faire avant la sortie
primaire. L'injection doit être faite dans un délai de 3 de la maternité
jours après l'accouchement. Toutefois, si ce délai est - Examen clinique complet (en principe il est fait de

passé, la prophylaxie doit quand même être réalisée façon systématique)
car elle peut encore être efficace (21 jours). Elle - Evaluation des risques d'hyperbilirubinémie par une
consiste à injecter systématiquement à toute accouchée anamnèse complémentaire
Rhésus D négatif une dose d'immunoglobulines anti D - Explication aux parents des risques de
dans les 3 jours qui suivent chaque accouchement d'un l'hyperbilirubinémie et en leur indiquant les signes
enfant Rhésus (D) positif. Cette prévention doit être qui doivent les alarmer : ictère apparu 24h après la
également rigoureusement appliquée après interruption sortie de la maternité + léthargie + vomissements +
volontaire ou involontaire de grossesse. fatigue lors des repas + fièvre inexpliquèe.
L'injection d'immunoglobulines anti D s'impose aussi - Recommandation de faire contrôler IMPERA-
en cours de grossesse, dans toute circonstance où le TIVEMENT leur enfant à la maternité 24h après
risque de passage transplacentaire d'hématies fœtales l'apparition de l'ictère avec ou sans signes
est élevé, amniocentèse, métrorragies, mort in utero, d'alarme.
grossesse extra-utérine.
Les modalités de la prévention par les immuno- 2.2. Ce qu'il faut faire après le dosage
globulines anti D sont dans l'ensemble bien codifiées. de la BST
Les doses dépendent de la voie d'introduction: Les Un dosage de la BST est effectué lors de ce contrôle.
anticorps sont apportés sous forme La valeur de la bilirubine totale est à inscrire sur les
d'immunoglobulines anti D utilisables soit exclusiv- courbes de Bhutani et al (figure 5), en fonction de l'âge
ement par voie intramusculaire, soit par voie intra postnatal et permet d'évaluer le risque de développer
veineuse (donc utilisables également par voie intra une hyperbilirubinémie sévère.
musculaire). La dose standard est de 200 à. 300 µg Situations rencontrées :
d'anticorps par voie intramusculaire aux Etats Unis - Si la valeur de la bilirubine est au-dessus du
(En France - lOOµg) . Lorsque la voie intra veineuse percentile 95 : faire un bilan complet d'ictère et
est utilisée, la dose peut être réduite à 85µg. refaire une BST après 24h .La PTI est envisagée au
Les doses sont fonction de l'importance du passage de cas par cas.
sang fœtal dans la circulation maternelle. - Si la valeur de la BST est entre les percentiles 75-95,
un contrôle de la BST doit être effectué 24h plus tard
Dans les rares cas d'hémorragie de sang fœtal de - Si la valeur de la BST est inférieure au percentile
volume supérieur à !ml; il est nécessaire d'augmenter 75, le risque de développer une hyperbilirubinémie
la posologie. Le test de Kleihauer, qui devrait être fait sévère est faible.
dans les heures qui suivent l'accouchement, sert de
guide pour moduler les doses. Il est très important de
contrôler que les doses injectées ont été suffisantes.
CONCLUSIO N
L'efficacité immédiate de la dose d'immunoglobulines
L'ictère néonatal reste une maladie fréquente chez le
injectée doit être vérifiée par un nouveau test de
nouveau-né.
Kleihauer fait 12 à 24 heures après l'injection. La
présence d'hématies fœtales nécessite une nouvelle Les progrès apportés par les méthodes modernes de
injection d'immunoglobulines. Dans le cas où il n'a pas thérapeutique et de surveillance ont considérablement
été possible de faire dès l'accouchement le test de réduit les risques d'ictère nucléaire.
Kleihauer celui-ci doit de toute façon être fait Enfin, le pronostic lointain, psychomoteur et sensoriel
systématiquement après l'injection d'immuno- est fonction de la qualité de la réanimation et de la
globulines, ce qui permettra éventuellement de lutte contre l'anémie et l'hyperbilirubinémie.
compléter le traitement par une nouvelle dose.
Pour en savoir plus
La prophylaxie par les immunoglobulines anti D a fait
la preuve de son efficacité. Les statistiques de ces l. American Academy of Pediatrics: subcommitee on
dernières années, démontrent l'efficacité du traitement Hyperbilirunemia Management of Hyperbilirubinemia
préventif qui, correctement appliqué, a réduit de près in the newborn infants 35 or more weeks of gestation.
de dix fois la fréquence de l'immunisation fœto- Pediatrics, 2004 ; ll4: 297-316
maternelle à l'antigène D. 2. Recommandations de la Société Suisse de
2. Nouveau-né sain et sans facteur Néonatologie : Prise en charge thérapeutique des
nouveau-nés âgés d'au moins 35 semaines de gestation
de risque sorti précocemen t de la
présentant une hyperbilirubinémies. Paediatrica 2006;
maternité 17: 30-33
Comme nous l'avons signalé plus haut, en Algérie
pratiquement toutes les mamans et leurs nouveau-nés 3. Rubaltelli FF et coll., Transcutaneous bilirubin
quittent la maternité, au plus tard 48h après measuremnt : a multicenter evaluation of a new
l'accouchement. C'est une situation qui peut faire device. Pediatrics 2001; 107: 1264-1271
155
4. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK: 5. Bhutani VK et coll.: Predictive ability of a
Phototherapy:
predischarge hour-specific serum bilirubin for
Current methods and future directions. Seminars in subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy
Perinatology, 2004; 28 : 326-333 term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6
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Indice optique à 450 mµ

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Semaines d'aménorrhée
Fig. 2: Diagramme de LILEY
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156
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Age
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Age post-natal (Heures)
Figure n° 5: Courbes de BHUTANI et colJ. (Pediatrics 1999; 103: 6-14)
157
ICTERES A BILIRUBINE INDIRECTE
1. Q.C.M.
1. Tous ces ictères sauf un sont à l'origine d'une 8. Le taux toxique de bilirubine non liée à

hyperbilirubinémie libre, lequel? l'albumine est de:
A. Microsphérocytose héréditaire A. 130 mg/l
B. Sténose du pylore B. 220 µmol/!
C . Ictère au lait de femme C. 10 µmol/!
D. Atrésie des voies biliaires D. 250mg/l
E. Hypothyroïdie congénitale E. 150 mg/!
2. Un test de COOMBS positif peut être retrouvé 9. Un test de COOMBS positif à +++ est retrouvé
dans: dans toutes ces affections sauf une:
A. Incompatibilité Rhésus A. Une incompatibilité Rh antiD
B. Incompatibilité dans un sous-groupe B. Une incompatibilité anti kell
C. Anémie hémolytique par auto anticorps C. Une incompatibilité anti e
D. Propositions A et B justes D . Une incompatibilité ABO
E. Toutes ces propositions sont justes E. Une incompatibilité
3. Le test de COOMBS direct est le plus souvent 10. L'EST entraîne tous ces phénomènes sauf un:
positif en cas de : A. Une correction de l'anémie
A. Incompatibilité Rh (D) B. Une amélioration du transport d'02 aux tissus
B. Incompatibilité dans un sous groupe Rhésus C. Une correction des troubles de l'hémostase
C. Incompatibilité ABO D . Une épuration de l'organisme des substances
D. Dans le système KELL toxiques (Ac, Bilirubine libre)
E. Les propositions ABD sont exactes E. Un Apport en IgG, A et M
F. Toutes ces propositions sont exactes
4. Parmi ces affirmations concernant la photothérapie 11. La photothérapie : ( 1 réponse est fausse)
laquelle ou lesquelles sont exactes: A. Peut entraîner une diarrhée
A. Elle agit en permettant la formation de produits B. Est indiquée pour des taux de B.I. de 150mg/l
de dégradation de la bilirubine libre non toxique pour chez le nouveau-né à terme
les noyaux gris centraux. C. Nécessite un bandage strict des yeux
B. Elle risque d'induire une intolérance secondaire D. Peut remplacer !'exsanguino-transfusion
E. Permet de décomposer la bilirubine libre en
au lactose.
C. Elle risque d'être nocive pour les yeux produits hydrosolubles.
D. Propositions A et C exactes 12. Tous les facteurs suivants perturbent la liaison
E. Toutes ces propositions sont exactes. bilirubine albumine sauf un :
5. Parmi ces ictères à bilirubine indirecte chez le A. Acidose
nouveau-né lequel ou lesquels ne s'accompagnent pas B. Hypoxie
d'une hyperréticulocytose. C. Hypothermie
A. Ictère du myxœdème D. Hyperthermie
B. Ictère au lait de femme E. Hypoglycemie
C. Ictère dû à un déficit en G.6.P déshydrogénase
13. Vous examinez à 72 heures de vie, un nouveau-né
D . Propositions A et B exactes
de sexe masculin, d'une mère primipare et primigeste
E. Toutes ces propositions sont exactes
0 Rhésus (-) La grossesse s'est déroulée normalement.
6. Au cours de l'ictère par incompatibilité ABO chez La mère a constaté à 24H de vie, l'apparition d'un
un nouveau-né prématuré avec un taux de bilirubine ictère. L'examen retrouve: SPM type II . L'examen
libre à 150 mg/l, quelle sera votre attitude? neurologique est normal. Le bilan montre: groupage A
A. Exsanguino transfusion Rhésus (+), COOMBS direct négatif PH: 7,36,
B. Photothérapie si inefficace EST glycémie : 0,80. Natrémie: 135mEq/l, BT: 170 mEq/I.
C. Gardénal et photothérapie FNS Hb: I 6g/dl. Compte tenu de ces données, vous
D. Refaire le dosage de la bilirubine 6 heures après décidez de:
E. Aucune de ces propositions n'est juste. A. Transfuser avec du sang 0 Rhésus négatif
7. Un ictère précoce peut se voir dans toutes les B. Procéder rapidement à l'EST avec du sang 0
étiologies suivantes sauf une. Rhésus négatif
A. Déficit en G6PD C. Mettre sous double antibiothérapie Ampicilline -
B. Minkowski Chauffard Gentamycine
C. Iso immunisation dans un sous groupe Rhésus D. Placer l'enfant sous photothérapie
D. Incompatibilité ABO E. Procéder immédiatement à une EST avec du sang
E. Hypothyroïdie congénitale. A Rhésus négatif.
158
14. Un nouveau-né de sexe masculin âgé de 18 heures 3kg 200, mesure S lcm. L'examen clinique retrouve un
de vie à une bilirubine sérique à 240mg/l (21 Omg de bon état général; pas d'hépato-splénomégalie. Le bilan
bilirubine libre et l Smg de bilirubine conjuguée) son biologique montre: Groupage enfant B Rh positif,
foie et sa rate sont palpables. Vous décidez de: mère A Rh négatif. Bilirubine totale = 2S0mg/I. Vous
A. Répéter le dosage de la bilirubine 6 heures après, décidez de la conduite thérapeutique suivante:

parce qu'il n'y a pas d'érythroblastose fœtale A. E.S .T avec du sang 0 Rh négatif, quantité 600cc
B. Faire une EST dès que possible B. E.S.T. avec des GR 0 Rh positif et plasma AB:
C. Augmenter les liquides par voie parentérale quantité = 600cc + photothérapie.
D. Mettre en route la photothérapie et refaire dans 6 C. E.S.T avec du sang B Rh positif; quantité 7S0cc
heures la bilirubine D. E.S.T avec du sang B Rh négatif; quantité 650 cc
E. Donner de l'albumine par voie parentérale et E. E.S.T avec du sang 8 Rh positif quantité SOOcc
mettre l'enfant sous photothérapie
18. Un nouveau-né de S jours né à terme consulte pour
!S. Etablir les correspondances suivantes: ictère. A l'examen on note un poids = 3500g, une
A. IFM rhésus pâleur intense, un ictère cutanéo-muqueux, un céphal-
B. Microsphérocytose hématome pariétal bilatéral. L'examen neurologique
C. Maladie de Criggler-Najjar type II est normal. FNS : Ht - 30% Hb = 12%. Groupage
D. Déficit en G6PD enfant ORH (-) mère: ARH ( +) Bilirubine totale =
1. Activité de la glucuronyl/transférase très diminuée llOmg indirecte: 95mg/I. Le diagnostic le plus
2. Test de COOMBS direct(+). probable est:
3. Résistance globulaire aux solutions hypotoniques A. Ictère infectieux
diminuée B. Ictère physiologique
4. Réduction du glutathion oxydé très diminuée. C. Ictère par incompatibilité Rh
D. Ictère de résorption
16. Un nouveau-né âgé de 5 jours présente un ictère
19. Un nouveau-né présente un ictère par
cutanéo-muqueux intense apparu le 1er jour de vie. A
l'examen= Poids= 4000g, Taille= Siern, Pc = 3Scm. incompatibilité ABO poids enfant= 3500g. Groupage
On note une succion et un grasping faibles et un Moro enfant B Rh +, mère ARh + Bilirubine totale +
incomplet. NFS = Hb = 8g/dl, GB = 25.000 (SS 0 - 2 - 220mg/l Indirecte. La quantité de sang nécessaire pour
43 - 0). Bilirubine totale = 270mg/I, TEST de !'exsanguino-transfusion est de:
COOMBS + +. Groupage de l'enfant A Rhésus (+), A. 630cc de sang B Rh+
Groupage de la mère: inconnu (Ce nouveau-né ayant B. 630cc de sang 0 Rh+
été évacué sans sa mère) Vous décidez de: C. 700cc de sang B Rh +
A. D'exsanguiner ce nouveau-né avec du sang A D. 700cc de sang 0 Rh+
Rh(+): 720cc E. Aucune de ces réponses n'est exacte
B. D'exsanguiner ce nouveau-né avec du sang 0 20. L'ictère physiologique néonatal est caractérisé par
Rh+: 720cc toutes les propositions suivantes sauf une:
C. De faire une exsanguino-transfusion avec du sang A. L'ictère apparaît le plus souvent entre le 3ème et le
0 Rh(-): 720cc 5ème jour
D. De faire une exsanguino-transfusion avec du sang B. Associé à une immaturité hépatique.
A Rh(-): 720cc C. Il disparaît avant le 10-15 jour de vie
E. D'envoyer en urgence récupérer le groupage de la D. Il est majoré par la mise au sein précoce (2ème -
mère. 3ème h)
17. Un nouveau-né de 40 heures de vie, né à terme, E. Ne s'accompagne pas <l'anémie
présente un ictère apparu à la 36° heure de vie. Il pèse
2. CAS CLINIQUE
Le nouveau-né A. Mehdi, né le 8.03 .07 à 14 heures, Le 2ème enfant est actuellement âgé de 2 mois il a
issu d'un mariage non consanguin, originaire d'Alger présenté un ictère précoce qui a nécessité une
et y demeurant, a été transféré de la clinique pour exsanguino-transfusion avec du sang 0 Rhésus
ictère précoce le même jour à 22 heures. négatif. Actuellement, l'enfant présente un
ANAMNESE développement psychomoteur normal.
Antécédents familiaux : - Le 3ème enfant est malheureusement décédé dans un
- Le père est âgé de 38 ans, sans antécédents tableau d'anasarque foeto placentaire-la grossesse n'a
pathologiques particuliers, vivant et bien portant. pas été suivie.
- La mère est âgée de 3S ans, G4 P4, sans antécédents - 4ème grossesse c'est le propositus
médicaux ou chirurgicaux particuliers. Antécédents personnels :
Antécédents obstétricaux : La grossesse a été suivie au niveau d'une clinique
- Le 1er enfant est vivant et bien portant, âgé de 8 ans privée par une sage-femme. La parturiente n'a eu ni
actuellement, correctement scolarisé. Il n'y a pas échographie, ni tests sérologiques. La date des
d'ictère au cours de la période néonatale. dernières règles remonte au 3/05/92.
1S9
- L'accouchement a eu lieu en clinique. La . Un tonus actif et passif bon, un cri vigoureux. Il n'y a
présentation est céphalique. Le poids de naissance = pas de mouvements anormaux. Les réflexes archaïques
3100g sont tous présents.
- Apgar = 9110110 . Les reflexes ostéo-tendineux sont présents et
- Taille= 5 lcm PC = 36,5 symétriques. La fontanelle antérieure est ouverte,
- Le cri a été immédiat. Pas de réanimation néonatale. normotendue, pas d'anomalies des yeux .

- Le placenta n'a pas été examiné, ni pesé. Dès les - Bilan d'entrée :
premières heures après la l).aissance, l'ictère est apparu, - Mère: A Rhésus négatif - Enfant: A Rhésus positif -
nécessitant le transfert de l'enfant dans notre service. Coombs positif à + + +
EXAMEN
Pds = 3 lOOg ,T = 51cm,PC = 36cm - Bilirubine: BT= l 60mgr/l
- Données chiffrées : T 0 = 36,2, TA = 96150, FC : 110 Hémogramme Ht 30%, plaquettes
/mn 200.000/mm3,Hb .1 Ogr/dl, GB (49-02-00-34-15)
FR=44 /mn GR= 3. 100.000/mm3,Reticulocytes = 10%
- L'examen de la peau retrouve un ictère cutanéo La F. d' Ameth: 1lobe=10%-2 lobes= 20% - 3 lobes
muqueux avec une pâleur cutanéo muqueuse. Il n'y a = 40% 4 lobes= 15% 5 lobes= 15%
pas de syndrome hémorragique cutané Erythroblastes = 50% des cellules nuclées.
- L'examen de la tête et du cou ne révèle aucune
Glycémie= 0,45g/l urée= 0, 15g/l
anomalie
TP = 80% Na = 130mEq/K + = 3,8mEq/l Urines =
- L'auscultation cardiaque et pleura pulmonaire est
bandelette négative avec pH à 6, DU= 1006
normale. Les pouls périphériques sont tous perçus.
- L'examen de l'abdomen révèle une splénomégalie de QUESTIONS
type I. Une hépatomégalie est retrouvée avec une FH 1. Identifier les problèmes posés par ce malade
= 6cm. Il n'y a pas de masse palpable, les loges rénales 2. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques sur les
sont libres. L'examen locomoteur est normal, l'examen données anamnestiques et cliniques?
clinique des hanches ne retrouve pas d'anomalies.
L'examen neurologique montre: activité spontanée 3. Classer le bilan et donner vos commentaires.
modérée. 4. Arguments retenus et prise en charge thérapeutique.
160
LES PRINCIPALES MALFORMATIONS CONGÉNITALES
OPÉRABLES À LA NAISSANCE

OBJECTIFS
1. Etablir le diagnostic d'une atrésie de - Les malformations ano-rectales

l 'œsophage à la naissance - La hernie de la coupole diaphragmatique
2. Reconnaître une malformation ana-rectale à la - L'omphalocèle et le Japaroschisis
naissance - Les occlusions néonatales
3. Reconnaître une hernie diaphragmatique à la - Les tumeurs sacro-coccygiennes
naissance
4. Etablir le diagnostic d'un syndrome occlusif du ATRÉSIE CONGÉNITALE
nouveau-né DE L'ŒSOPHAGE
5. Donner les soins préopératoires d'un nouveau- L'atrésie congénitale de l'œsophage se définit comme
né porteur d'une malformation congénitale l'interruption complète de la lumière œsophagienne sur
6. Organiser en urgence sOn transfert médicalisé un segment plus ou moins étendu. Il s'y associe assez
vers un centre chirurgical. souvent une fistule faisant communiquer l'œsophage
avec l'arbre aérien.
Affirmer qu'un nouveau-né est normal est une La fréquence de l'atrésie congénitale de l'œsophage est
responsabilité que Je médecin ne prendra qu'après un estimée à un cas sur 3500 naissances.
examen minutieux et patient, explorant tous les 1. Formes anatomiques
organes accessibles. Nombreuses sont les
Vogt a classé en 4 groupes les différents types
malformations qui peuvent être dépistées chez le anatomiques de cette malformation.
nouveau-né, mais nous ne retiendrons ici que celles
qui déterminent dès la naissance des troubles graves 1.1. Type 1
incompatibles avec la vie et curables par une Atrésie cordonale, exceptionnelle
intervention immédiate. Parmi ces dernières, les 1.2. Type II
anomalies du tractus digestif sont de loin les plus Atrésie sans fistule: rare et représente 10% des cas
fréquentes. dont la caractéristique est la grande distance entre les 2
La chirurgie néonatale est une chirurgie délicate aux culs-de-sac œsophagiens d'où des difficultés
suites souvent difficiles et ne peut s'effectuer qu'en d'anastomose directe.
milieu spécialisé. Elle n'a plus que de lointains 1.3. Type III
rapports avec la chirurgie de l'adulte. Certes elle Comporte une communication trachéo-œsophagienne
comporte les mêmes gestes opératoires et les mêmes avec 3 variétés:
précautions pour que le malade survfve mais ces gestes
et ces précautions doivent être adaptés aux conditions 1.3.1. III a
anatomiques et physiologiques particulières et aux Atrésie avec fistule du bout œsophagien proximal dans
lésions malformatives actuellement bien l'arbre bronchique, environ 1 % des cas
individualisées du nouveau-né. 1.3.2. III b
La chirurgie néonatale a fait d'énormes progrès depuis Atrésie avec fistule du bout œsophagien distal dans
le début du siècle précédent, aussi il est devenu l'arbre respiratoire. Cette forme est de loin la plus
essentiel pour le praticien ou le pédiatre de dépister un fréquente et représente 75 à 85% des cas
nouveau-né à opérer et de l'adresser à l'équipe 1.3.3. III c
chirurgicale avant l'apparition des désordres
irrémédiables. Il doit donc savoir: Atrésie avec double fistul e
- Interpréter tel ou tel symptôme anormal, 1.4. Type IV
- Demander les examens confirmatifs mais aussi Fistule en H sans atrésie
connaître ceux qu'il faut éviter,
- Les grands principes thérapeutiques et les résultats à 2. Pathogénie
espérer et par la même, quel pronostic annoncer aux Les fistules œso-trachéales sont dues à une séparation
parents anxieux. incomplète entre œsophage et trachée au moment du
Dans ce chapitre nous allons envisager l'étude de clivage de la gouttière trachéale (entre la 4<mc et la 6ème
certaines malformations congénitales du nouveau-né et semaine de développement). Le déplacement vers
parmi elles: l'arrière dans la lumière œsophagienne du septum œso-
- L'atrésie de l'œsophage trachéal peut en traîner une atrésie.
161
Les mécanismes embryopathologiques ne sont pas lèvres", puis très vite des petites crises de toux et de
clairement explicités. La théorie de Gruenwald semble cyanose, traduisent en effet l'impossibilité du bébé à
la plus séduisante : une croissance trop rapide de déglutir sa salive et devrait immédiatement faire
l'ébauche trachéale peut provoquer l'étirement et pratiquer la vérification de la perméabilité
l'absorption d'un segment œsophagien avec un œsophagienne par le passage d'une sonde, sans
déplacement du septum oesotrachéal. attendre les tentatives d'alimentation qui entraînent

3. Malformations associées alors chaque fois un grand accès de suffocation et des
régurgitations.
Le petit poids de naissance se rencontre dans 1/5 des D'ailleurs on ne doit pas en arriver là, car la recherche
cas. de la perméabilité de l'œsophage doit être
On admet qu'au moins un enfant sur 3 est porteur d'au systématique à la naissance. Après aspiration bucco-
moins une malformation associée soit squelettique pharyngée, il faut passer dans l 'œsophage une sonde ni
(aplasie radiale et anomalies vertébrales) soit trop molle ni trop fine et à bout rond et le diagnostic
cardiaque, ano-rectale ou rénale. Ces anomalies sont est soulevé si la sonde bute à 10 cm des arcades
représentées par l'association VACTEER (vertèbre, gingivales.
anus et rectum, cœur, œsophage, trachée, radius et
rein). Certaines sont relativement bénignes mais 5.3. Radiologie
d'autres plus graves à risque vital, et demandent L'examen radiologique comportera:
parfois une correction chirurgicale immédiate: - Un cliché thoraco-abdominal de face, sonde opaque
imperforation anale, atrésie duodénale ... en place
- Et un cliché cervico-thoracique de profil.
4. Physiopathologie
Il permettra:
La malformation entraîne un certain nombre de
- De confirmer le diagnostic
conséquences :
- De préciser l'état du parenchyme pulmonaire
- Le transit alimentaire est évidemment interdit,
- La déglutition de la salive et des aliments De constater la présence ou l'absence d'air dans
éventuellement administrés entraînent un encom- l'abdomen (atrésie avec ou sans fistule).
brement du carrefour aéro-digestif avec pénétration - De diagnostiquer parfois une ou plusieurs
de liquides dans la trachée. malformations,
Dans les formes rares avec fistule du bout supérieur - L'œsophagographie est rarement nécessaire (risque
(type IIIa) les aliments parviennent directement dans d'inondation bronchique) par contre l'injection d'air
la trachée, peut dessiner parfaitement le cul-de-sac supérieur.
Dans les formes avec fistule du bout inférieur (type 5.4. Traitement
IIIb ), qui représentent la majorité des cas, en plus du
5.4.1. Mesures d'urgence
débordement du cul-de-sac supérieur dans la trachée,
le reflux gastrique par la fistule entraîne une Pour ne pas perdre le bénéfice du diagnostic précoce,
altération des parois bronchiques et alvéolaires avec un certain nombre de gestes sont à mettre en œuvre :
bronchopneumonie toxique puis infectieuse. D'autre - Aspiration continue du cul-de-sac supérieur par une
part l'air inspiré est partiellement chassé vers la sonde à double courant
fistule du fait des mouvements respiratoires et des - Réchauffement dans un incubateur
cris de l'enfant, ce qui entraîne un ballonnement - Position demi-assise pour éviter le reflux gastro-
abdominal (gênant la mobilité du diaphragme) et une œsophagien
chute de la pression intra-pulmonaire qui va laisser - Correction d'éventuelles perturbations thermiques et
persister des zones d'atélectasie par non biologiques
déplissement des alvéoles. - Antibiotiques
- Transfert en milieu chirurgical en proclive et
5. Tableau clinique décubitus latéral droit.
5.1. En période prénatale 5.4.2. Chirurgie
L'existence d'un hydramnios, s'il ne reconnaît pas de
cause médicale évidente, doit faire suspecter une Le principe du traitement est simple: par thoracotomie
atrésie digestive haute (défaut de résorption du liquide au niveau du 4ème espace intercostal droit on pratique:
amniotique). - Une ligature et section de la fistule trachéo-
Le diagnostic par échographie reste difficile car on ne œsophagienne
peut noter que certains signes indirects: absence de - Et une anastomose termino-terminale des 2 bouts
visualisation de l'estomac (situation rare, type 1 et II) œsophagiens. L'alimentation se fait alors soit par
ou mise en évidence d'autres malformations sonde naso-gastrique transanastomotique, soit par
habituellement associées à l'atrésie de l'œsophage. une gastrostomie pendant 8 à 10 jours
- Si l'anastomose directe des 2 bouts œsophagiens est
5.2. A la naissance impossible (dans 20 à 30% des cas en raison d'une
L'encombrement salivaire paraît dès la naissance aplasie importante) après ligature et section de la
anormale et s'accompagne d'une certaine cyanose qui fistule (par thoractomie) et mise en place d'une
ne cède pas aux essais de désobstruction. La présence gastrostomie et cathéter jéjunal d'alimentation on
de cette salivation anormale, de la "mousse aux peut :
162
- Soit faire une oesophagostomie cervicale pour Type I : existence d'un orifice anal, mais la jonction
permettre le drainage externe du cul-de-sac anorectale est rétrécie ou obstruée. Il s'agit d'une
supérieur dans le même temps opératoire et simple sténose justiciable d'une opération plastique
envisager une reconstitution plastique de locale.
l'œsophage ultérieure. (Méthode de Leuven et Type II : obstruction complète par persistance de la
Ladd. Elle a permis le premier succès mondial en membrane anale. Cette forme rare est justiciable d'une
1939). Epreuve longue et pénible pour les enfants opération par voie périnéale.

et pour les parents.
- Soit mise en place d'une sonde de Replogue pour Type III : imperforation anale avec cul-de-sac distant
aspiration continue du cul-de-sac supérieur et de la membrane anale. La thérapeutique de cette
tenter l'anastomose œsophagienne 6 à 7 semaines forme, la plus fréquente nécessite une intervention
après la première thoracotomie. abdomino-périnéale.
Type IV : anus et canal anal sont normaux et le
S.S. Résultats postopératoires
rectum se termine en cul-de-sac borgne. Il s'agit d'une
Le traitement est vain si l'enfant n'est pas entouré de
forme exceptionnelle.
soins attentifs. Il importe en effet :
- D'éviter l'inondation trachéale et d'en prévenir la Stephens a envisagé une classification selon la
complication trop souvent mortelle, la broncho- situation du cul-de-sac rectal par rapport au plancher
pneumonie. pelvien (sangle pubo-rectale du releveur). Il sépare
- D'entretenir par voie parentérale l'équilibre humoral ainsi ces malformations en formes hautes et en formes
nécessaire aux fonctions vitales jusqu'à ce qu'une basses selon que le cul-de-sac se situe au-dessus au-
alimentation normale puisse être donnée par les dessous de la ligne de Stephens. Puis très rapidement
voies digestives. il a fallu ajouter des formes intermédiaires.
- Le pronostic dépend: 2. Clinique
- De la pratique du chirurgien
Le diagnostic prénatal par échographie est difficile, la
- De la qualité de l'anesthésie et des soins, pré, per
présence de cavités dilatées dans la partie basse de
et postopératoires
l'abdomen est exceptionnelle car dans la majorité des
- Du type de l'atrésie
cas il existe un fistule.
- De l'état de l'enfant et de ses poumons
- De la possibilité d'autres malformations associées. L'inspection du périnée du nouveau-né à la naissance
permet habituellement de faire le diagnostic immédiat
Le pronostic immédiat du traitement des atrésies de
d'une malformation ano-rectale. Il faudra alors
l'œsophage a été transformé au cours de ces cinquante
identifier la variété anatomo-clinique de l'anomalie, à
dernières années grâce aux progrès réalisés dans le
savoir le degré de l'aplasie et faire un bilan complet
diagnostic précoce et l'amélioration des techniques et
des éventuelles malformations associées avant
des indications opératoires.
d'envisager le traitement.
MALFORMATIONS ANO-RECTALES Le problème essentiel est le repérage de la hauteur du

cul-de-sac rectal par rapport au plancher pelvien.
Les malformations ano-rectales regroupent un Autrefois on réalisait des radiographies de face et de
ensemble très vaste d'anomalies, allant du simple profil de l'abdomen du nouveau-né maintenu tête en
défaut de résorption de la membrane anale à des bas avec un repère métallique fixé à l'emplacement de
agénésies ano-rectales associées à une fistule dans les l'anus idéal, selon la technique de Wangensteen Rice
voies urinaires ou génitales. Elles peuvent être et d'après la position de la bulle gazeuse rectale, au-
interprétées comme des arrêts ou des anomalies de dessus ou au-dessous de la ligne pubo-coccygienne de
développement de la partie basse du rectum et du Stephens on en déduisait que la malformation était une
tractus urogénital se produisant à la 7ème ou gème forme haute ou basse. Actuellement on réalise des
semaine de la vie embryonnaire. Ces malformations clichés de profil centrés sur le pelvis en orthostatisme,
sont relativement rares, (1 cas sur 5.000 naissances et cuisses fléchies à 90° avec un repère métallique au
regroupent 1 % de l'ensemble des malformations niveau de l'anus idéal.
congénitales). Il existe une nette prédominance 2. Classification
masculine mais avec des particularités propres à On peut schématiquement distinguer:
chaque sexe.
Les malformations associées sont fréquentes (dans 50 2.1. Les anomalies basses
à 75% des cas selon les auteurs : soit le plus souvent Où le defect ne concerne que le canal anal, le rectum
des malformations mineures (pied bot, syndactylie, passe à travers la sangle pubo-rectale dans le couloir
malformations de la face ... ) soit des anomalies pelvien et s'appuie sur la musculature du périnée
v~scérales ou générales graves (atrésie de l'œsophage, superficiel.
tnsomie ... ). 2.1.1. L'imperforation anale
1. Anatomie pathologique membraneuse simple
La classification de Ladd et Gross est très simple et Est une forme mineure de la malformation. Elle est
comporte 4 types : malheureusement rare, 5% des cas. Elle est due à un
163
défaut de résorption de la membrane anale au cours de sténoser et nécessitent une surveillance locale
la 8eme semaine de développement. Le méconium est attentive comportant des séances de dilatation
en général vu par transparence à travers une membrane répétées avec des bougies de Hegar de calibre
pellucide. Le traitement consiste en une rupture croissant.
chirurgicale suivie de bougirage de l'anus. Enfin, la rééducation à partir de 4-5 ans, tend à
l'acquisition d'une continence volontaire par le
2.1.2. L'agénésie anale
développement de l'activité des releveurs et réclame de
Cette forme est due à un défaut de différenciation du
la part de la famille une coopération importante.

proctodeum parfois combiné à une régression caudale
- La continence dépend:
exagérée. Les fistules vulvaires ou périnéales peuvent
y être associées. - Du niveau de la malformation: le pronostic est
excellent dans les formes basses, et réservé dans
Le traitement consistera en une ouverture du rectum
les formes hautes,
par voie périnéale et proctoplastie avec correction des
- De la qualité et de l'expérience du chirurgien,
fistules éventuelles.
- Des structures pelviennes et périnéales existantes :
2.1.3. L'anus couvert essentiellement du développement de la . sangle
Dans ce cas l'anus est recouvert par le développement pubo-rectale et du mécanisme sphinctérien, ainsi
anormal du tubercule anal. La fistule de siège variable que d'éventuelles malformations associées du
(raphé des bourses ou du pénis) se prolonge par un sacrum.
canalicule rempli et distendu de méconium, dessinant
sous la peau un relief noirâtre pour plonger en
HERNIE CONGÉNITAL E DE LA
profondeur au niveau du périnée. Le traitement
COUPOLE DIAPHRAGM ATIQUE
comportera une excision du bourrelet cutané, une mise
à plat de la fistule et une anastomose muco-cutanée
La hernie congénitale de la coupole diaphragmatique
anale.
se définit comme le passage des viscères abdominaux
2.2. Les anomalies hautes dans la cavité thoracique à travers un orifice anormal
Les anomalies hautes sont dues à une régression de siège habituellement postéro-latéral.
caudale exagérée. Le cul-de-sac rectal est alors situé La fréquence de cette anomalie est diversement
au-dessus de la sangle pubo-rectale. C'est de loin les appréciée de 1 à 3 cas sur 10.000 naissances; elle est
lésions les plus fréquentes, le colon se termine en cul- plus fréquente à gauche qu'à droite.
de-sac situé au-dessus de la sangle pubo-rectale de
1. Pathogénie
Stephens. La poche peut être borgne, ce qui est
rarissime, ou bien elle est le plus souvent fistulisée Cette anomalie est due à un défaut de coalescence
chez le garçon dans le vessie au niveau du trigone ou entre la membrane pleura-péritonéale et le septum
dans l'urètre habituellement prostatique (dans 90% des transversum, il persiste alors dans la portion postéro-
cas) et chez la fille on peut rencontrer une fistule latérale du diaphragme un orifice (orifice de
recto-vaginale , recto-vulvaire ou recto-vestibulaire Bochdalek qui se ferme normalement avant la 7ème
(dite anus vulvaire). semaine) plus ou moins grand faisant communiquer
Les malformations associées sont très fréquentes et les cavités pleurale et péritonéale. L'origine exacte de
portent essentiellement sur la colonne vertébrale et le ce défaut de cloisonnement est inconnue, plusieurs
tractus urogénital. hypothèses ont été émises.
Le traitement d'urgence c'est la colostomie qui permet 2. Anatomie pathologiqu e
de lever l'occlusion. L'abaissement sacro-abdomino- Le plus souvent il n'existe qu'un petit orifice postéro-
périnéal est réalisé à partir de 4 à 5 mois. latéral de 1 à 2 cm de diamètre, limité en avant par le
bord postérieur du centre phrénique, en dehors par le
3. Résultats et pronostic
rebord costal et en arrière par une bande musculaire
Le but du traitement chirurgical est d'ouvrir le cul-de- derrière le fascia prérénal.
sac rectal au périnée en bonne place, de supprimer les
Tous les viscères abdominaux, sauf le duodéno-
fistules anormales et de créer un canal, afin d'obtenir
pancréas peuvent migrer dans la cavité thoracique, le
un anus non seulement suffisant mais continent.
plus souvent c'est la partie comprise entre l'angle
- Les résultats du traitement des formes basses sont
duodéno-jéjunal et l'angle colique gauche : l'estomac
régulièrement bons, aussi bien en ce qui concerne
reste habituellement en situation abdominale, l'intestin
l'aspect de l' anus que pour la continence.
grêle, la rate et le lobe gauche du foie sont le plus
- Le traitement des formes hautes est grevé d'une
souvent en situation thoracique.
lourde mortalité en raison:
La communication pleuro-péritonéale peut être directe
- De la gravité de l'acte chirurgical,
et on parle de «hernie embryonnaire » ou par
- Et de la présence fréquente d'autres malformations
l'intermédiaire d' un sac constitué par l'accolement de
(atrésie œsophagienne 6%), anomalies cardiaque
la plèvre et du péritoine inséré au pourtour de l'orifice
7%, urogénitale 50% ou du tractus digestif 7% des
cas) et on parle alors de « hernie fœtale ».
- D'autre part, la création d'un anus en place n'est L'ectopie des viscères abdominaux dans la cavité
que le premier stade du traitement. Les anus thoracique va entraîner un certain nombre de
néofonnés ont une tendance spontanée à se conséquences sur le développement des organes de
164
vo1smage: l'abdomen pratiquement vidé de son - Enfin la hernie peut être totalement asymptomatique
contenu depuis la période embryonnaire a une capacité chez le nouveau-né.
extrêmement réduite et posera au cours de
4.3. Examen clinique
l'intervention correctrice de sérieux problèmes ; Dans les formes se manifestant dès la naissance on
d'autre part la présence des organes herniés dans peut noter:
l'hémithorax entraîne un ralentissement voire un - En dehors de la détresse respiratoire d'intensité
blocage du développement des divisions bronchiques

variable, un hémithorax plus globuleux et moins
et donc une hypoplasie pulmonaire plus ou moins mobile et à l'opposé un abdomen plat et rétracté.
accentuée. - A l'auscultation: refoulement des bruits du cœur,
Les malformations associées ne sont pas rares : vices absence de murmure vésiculaire et éventuellement
de rotation et de fixation de l'anse ombilicale présence de bruits hydro-aériques.
primitive, hypoplasie pulmonaire ... Cyanose - Dyspnée- Dextrocardie - Thorax bombé -
3. Physiopathologie Abdomen excavé, forment une association de
symptômes pratiquement spécifique de la maladie. La
L'état des poumons dont l'atteinte peut être plus ou
prématurité et le petit poids de naissance représentent
moins grande, représente l'élément fondamental qui va
des facteurs aggravants.
conditionner à la fois les signes cliniques, l'évolution
et le pronostic de ces nouveaux nés. La présence des 4.4. Radiologie
organes abdominaux dans la cavité thoracique Un simple cliché thoraco-abdominal de face et de
s'accompagne le plus souvent d'un poumon profil suffit:
hypoplasique comportant à la fois des anomalies - Présence de multiples images bulleuses de type
morphologiques et structurales plus ou moins intestinal occupent la presque totalité d'un
prononcées. hémithorax, refoulant en haut et en dedans le
parenchyme pulmonaire.
D'autre part le nouveau-né porteur d'une hernie
- L'ensemble du médiastin est déplacé vers le coté
diaphragmatique naît le plus souvent avec une masse
opposé.
sanguine normale et un cœur normal. A la naissance
- Abdomen opaque où l'on ne distingue uniquement la
les artères pulmonaires s'ouvrent mais alors que le
clarté gazeuse du sigmoïde et de l'ampoule rectale,
poumon controlatéral serait suffisant pour assurer
parfois la poche à air de l'estomac. L'administration
)'hématose, la masse des vaisseaux est insuffisante
de bouillie barytée ou d'un lavement opaque sont
pour le nouveau débit pulmonaire, il se produit alors
habituellement inutiles pour le diagnostic.
une vaso-constriction pour adapter le débit aux artères.
Cette vasoconstriction entraîne une hypertension S. Traitement
Il s'agit le plus souvent d'une urgence obstétrico-
pulmonaire.
chirurgicale.
4. Tableau clinique
5.1. En salle de naissance
4.1. Diagnostic anté-natal - Désobstruction et réchauffement dans un incubateur,
La présence d'un hydrarnnios doit alerter l'écho- mise en place d'une sonde gastrique (importance
graphiste, le diagnostic n'est pas facile car les signes capitale pour vider les gaz du tube digestif et
fréquemment retrouvés ne sont que des signes diminuer la compression).
indirects: - Oxygénation : Ne jamais ventiler au masque qui
Au niveau thoracique : refoulement du cœur, présence conduit à une aggravation de la détresse respiratoire
d'images liquidiennes intra-thoraciques ou de par ballonnement du tube digestif contenu dans le
structures échogènes appartenant aux viscères pleins thorax.
herniés. - Intubation trachéale et ventilation artificielle si
Au niveau abdominal: absences d'images liquidiennes nécessaire.
intra-abdominales en particulier de l'estomac.
5.2. Le transport de l'enfant
4.2. A la naissance Vers le service spécialisé ne doit pas rompre" la
Les manifestations cliniques sont de gravité variable .
chaîne" de l'oxygène, de la ventilation et de la chaleur.
On distingue plusieurs formes cliniques
- La forme suraiguë: l'enfant naît vivant, pousse un A l'arrivée dans le centre spécialisé:
cri unique et meurt. - Faire un bilan biologique complet (lonogramme, PH
- La forme aiguë avec détresse respiratoire: et gaz du sang ... )
dyspnée et cyanose apparaissent dès les premières - Ménager une voie vasculaire et corriger l'acidose.
heures de la vie et s'aggravent en raison de la 5.3. L'intervention d'urgence
dilatation, par l'air dégluti, des portions digestives se La voie d'abord peut être abdominale ou thoracique, le
trouvant dans le thorax. plus souvent la laparotomie médiane ou transversale
- La forme sans détresse respiratoire, l'enfant ne sus-ombilicale permet :
présente alors qu'une gêne respiratoire augmentant - La reposition des viscères abdominaux,
cependant lors des tentatives d'alimentation ou lors - L'inventaire des anomalies digestives associées
des changements de position. - Et la fermeture de l'orifice diaphragmatique.
165
5.4. Soins postopératoires 2. Anatomie pathologique
- Oxygénation continue
2.1. Omphalocèle
- Position demi-assise
L'omphalocèle apparaît sous forme d'une tumeur
- Sonde gastrique pour éviter la distension intestinale. occupant la région ombilicale, le plus souvent sessile,
- Clichés radiographiques réguliers pour surveiller le en demi-sphère, de volume variable. La paroi de cette
pneumothorax et l'expansion pulmonaire.
poche est représentée par la membrane amniotique
- Réhydratation correcte jusqu'à rétablissement du translucide et avasculaire, sur laquelle s'insère le
transit intestinal.

cordon ombilical.
S.S. Résultats et pronostic Le sac amniotique contient le plus souvent l'intestin
Sur le plan pronostique il est classique de grêle (avec souvent des défauts d'accolement et de
distinguer: rotation de l'anse ombilicale primitive), mais le foie
peut apparaître à la partie supérieure de la poche
Les formes à "haut risque", à expression néonatale
La classification d' Aitken permet de distinguer 2
bruyante dans les 3 premiers jours de la vie. Le
types:
pronostic est alors d'autant plus grave que les
- Le type 1: Diamètre de l'orifice inférieur à 4 cm
symptômes se manifestent plus tôt.
Diamètre maximum inférieur ou égal à 8 cm, pas de
Les formes "à bas risque" qui se manifestent au - foie dans le contenu.
delà du 3 jour par des signes respiratoires et (ou) - Le type II: Diamètre de l'orifice supérieur à 4 cm
digestifs et dont le pronostic est bon. Diamètre maximum supérieur à 8 cm. Présence du
- Les différentes séries de hernies diaphragmatiques foie
diagnostiquées avant la 24 heure de vie font état d'un
La fréquence des malformations associées reste
taux de mortalité encore relativement important
considérable (75%) Le syndrome E.M.G (exomphalos,
(50%).
macroglossie, gigantisme) appelé syndrome de
- La séquence thérapeutique actuelle : Prise en charge
Wiedmann-Beckwith présente 2 caractéristiques:
immédiate grâce au diagnostic prénatal, absence de
- Une sévère hypoglycémie chez le nouveau-né et le
drainage thoracique systématique, la ventilation à
nourrisson,
haute fréquence, semble bien avoir permis
- La fréquence particulière de ces sujets à développer
d'atteindre le chiffre optimum. Seul le recours à des
un néphroblastome.
thérapeutiques nouvelles permettra d'améliorer les
résultats (oxygénation extra-corporéale, chirurgie in 2.2. Laparoschisis
utéro ... ). Le laparoschisis est défini par 3 critères:
- Le défect pariétal est para-ombilical
OMPHALOCELEETLAPAROSCHIS
- Le cordon s'insère normalement sur la paroi
Omphalocèle et laparoschisis appartiennent à une - Les viscères herniés sont dépourvus de couverture
même série tératologique groupant toutes les amniotique.
malformations qui procèdent d'un vice de
Habituellement la totalité de l'anse ombilicale
développement de la paroi ventrale de l'embryon et à
primitive est extériorisée. L'intestin est mauve sombre
laquelle Duhamel a donné le nom d'Ectroptychie. ou franchement cyanotique, parfois gangrené.
La fréquence est peu élevée : Une omphalocèle pour 6 Les malformations associées sont plus rares que dans
à 10.000 naissances, le laparoschisis est encore l'omphalocèle, la rotation intestinale est fréquemment
beaucoup plus rare. incomplète et le tube intestinal parfois raccourci.
La gravité de ces malformations est certaine, bien que Les radiographies sans préparation de l'abdomen et du
depuis une vingtaine d'années les conditions de prise thorax sont indispensables pour ne pas méconnaître:
en charge aient amélioré leur pronostic. - Une hernie congénitale des coupoles
diaphragmatiques
1. Pathogénie - Une malformation digestive occlusive.
L'omphalocèle est le résultat d'une inhibition des plis
latéraux somatopleuriques sans atteinte des structures 3. Évolution
sous-jacentes. L'orifice ombilical se maintient En l'absence de traitement la poche amniotique de
l'omphalocèle s'infecte, se nécrose et se rompt en 4 à 5
largement ouvert et le cœlome interne communique
jours. L'éviscération est alors immédiate et mortelle.
avec le cœlome externe. L'anse ombilicale primitive
Le laparoschisis quant à lui s'impose d'emblée par son
recouverte par la poche amniotique n'effectue pas sa
pronostic extrêmement redoutable.
réintégration dans la cavité abdominale comme il se
doit à partir de la 1oème semaine. 4. Traitement
Le laparoschisis est la conséquence d'un trouble du 4.1. Mesures d'urgence
développement de la somatopleure, l'absence de Dès qu'on a reconnu l'omphalocèle ou le Japaroschisis,
myotome et de mésenchyme provoque la résorption de le transfert vers le centre de chirurgie néonatale
l'épithélium. Le cordon est normalement formé et n'est s'impose et ceci dans les meilleures conditions:
pas intéressé par l'éventration qui est toujours para- - Il faut éviter toute contamination de la poche
ombilicale et les viscères sont à nu, sans sac amniotique ou des viscères prolabés (recouvrement
amniotique. par des compresses stériles en proscrivant toute
166
un transit
dissement ['occlusion du nourrisson, qui a déjà présenté
compresse humide, responsable d'un refroi et qui, si elle n'est pas due aux causes
normal,
rapide) invagination ou volvu lus relève
le risque classiques:
- Mise en position demi-assise pour dimin uer d'une origin e foncti onnel le, et cède
fréquemment
de reflux et d'inhalation trachéale. onnelle.
à double fréquemment à une thérapeutique foncti
- Mise en place d'une sonde gastrique L'occlusion néonatale est un syndrome peu
fréquent
courant. on consi dère le vaste cadre de la pathologie
quand

4.2. Le trait eme nt méd ical la chirurgie
néonatale, mais elle représente Je gros de
particulièrement au-né (80% des urgen ces chirur gicale s à cet
Consistera en une réanimation du nouve
tout autan t de la
adaptée. âge) dont le pronostic dépend,
ostic, que de la natur e et de la
préco cité du diagn
4.3. Le trait eme nt chir urgi cal multi plicit é des obsta cles évent uels.
nt d'un
Est souvent difficiie et nécessite tout l'équipeme
centre spécialisé et toute l'expérience de son
équipe. 1. Le Syn drom e occ lusi f
évoqué à
- La ferm eture prim aire de la paroi abdom
inale est Le diagnostic d'occ lusion peut être
réalisable ou du trime stre devan t: un
la solution de choix chaqu e fois qu'elle est l'échographie du 2ème 3ème
tance et tique, une dilata tion d 'une ou
devant une omph alocè le de moye nne impor excès de liquid e amnio
ou
s. Elle énicit é du grêle
devant un grand nomb re de laparo schisi de plusieurs anses, une hyperéchog
heure s de la vie,
perm et d'obtenir dès les premières une ascite fœtale.
et la réinté gratio n pas de
une paroi abdom inale solide A la naissance Je syndrome clinique ne pose
éventuelle du foie dans la cavité abdominale. difficultés et se base sur 3 symp tômes :
ultés
Mais cette techn ique expose à des diffic - Vomissements,
s et hémo dynam iques grave s: une
respiratoire
une - Peu ou pas de méconium,
réintégration forcée entraî ne en effet
, une - Distension abdominale.
diaph ragma tiques précoce
surélévation des coupo les
une Le vomi sseme nt est en général Je signe le plus
er ou Je
compression de l'intestin avec iléus, et le plus const ant, il attire l'atten tion dès Je l
compression de la veine cave inféri eure. nivea u de l'occl usion,
z èrne jour indép endam ment du
ier temps
- La cure chiru rgica le en 2 temp s: le prem souve nt en jet. Son carac tère essen tiel est d'être
cutan é de la poche ou nale sus
consiste en un recou vrem ent bilieu x (sauf en cas de lésion duodé
il rester a une grosse l'attention.
des anses intest inales . Mais
traiter vatérienne) . La présence de bile doit attirer
éventration antérieure difficile à sseme nt est bilieu x il relève de la
Si le vomi
ue tous [es cas.
secondairement. thérapeutique chirurgicale dans presq
méth odes de réduc tion progr essiv e: nium : allant de pair avec les
- Les Peu ou pas de méco
permettent d'éviter les phéno mène s d'hyp er pression l'abse nce d'éva cuatio n méco niale vient
vomi sseme nts,
néces saire interv ention digestif. Le
abdominale ainsi que la confirmer l'idée d'un obstacle au transit
complémentaire sur la musculature. évacu e son méco nium au cours des 48
nouveau-né
de Téflon abond ant, noirât re et
La technique de Schus ter utilise 2 plaques premières heures. Ce dernier est
Puis une série pâteu se est bien carac téristi que.
suturées sous press ion initiale modérée. sa consi stanc e
ant, sec
nouve lles suture s assur eront une L'émi ssion d'un méco nium anorm al peu abond
de réinterventions et degré de
réinté gratio n gradu elle et défini tive dans la cavité et blanchâtre doit attirer l'attention. Le
semaines). varie selon le nivea u de
abdominale en un temp s variable (2 à 3 distension abdom inale
à l'épig astre
sac de silast ic (Alle n et Wren n, 1969) l'occlusion. Absente ou faible et locali sée
L'utilisatio n d'un
permet d'arriver au mêm e but. elle doit faire évoqu er:
primaire - Une atrésie duodénale
Enfin l'interposition immédiate à la suture
n) semb le donner - Une longue atrésie intestinale
d'un matériel inerte (Téflo
les résult ats les plus favor ables. - Ou un volvulus.
actuellement occlusions
alocèles et Elle est au contraire considérable dans les
La chute du taux de morta lité dans les omph du grêle et du colon .
partic ulière ment nette depui s 1980 ts aussi
les laparoschisi s est
ion de la L'exa men de l'abdomen a montré des aspec
et elle est essen tielle ment due à l'améliorat variab les que les sièges et les variét és d'occ lusion.
ale:
qualité de la prise en charg e médicochirurgic L'insp ection : il faut d'abo rd regar der l'abdo men de cet
ce peut mettre
- Interv ention préco
associées enfant, il peut être météorisé ou non. On
- Dépistage et traite ment des malformations en évide nce des anses intest inales dilaté es sous la
thérap eutiqu es adapt ées au volum e de ns périst altiques.
- Indications peau, rarem ent animé es d'ondulatio
poids de l'enfa nt.
l'omphalocèle, à son conte nu et au La palpa tion douce et progr essive de cet abdom en
ues et chiru rgical es de qualit é une douleur
- Possibilités anest hésiq reche rcher a une évent uelle contr acture ou
Par contre
provo quée. Elles sont rarement retrouvées.
L'OC CLU SION NÉONATALE d'une anse intest inale anorm alement
la palpa tion
la fosse
traduit disten due ou des concrétion s méconiales dans
L'occlusion intestinale du nouveau-né iliaque droite doive nt orien ter le diagn ostic. La
nt une anom alie, atrési e ou mal rotation du une matité
génér aleme
percu ssion : mont rera un tymp anism e ou
organique
tube digestif. C'est- à-dire une étiologie
ment chirur gical, au contra ire de décliv e.
justiciable d'un traite
167
Le toucher rectal: avec le petit doigt ou le plus souvent hydro-aériques sera évocatrice d'une occlusion haute,
l'utilisation d'une sonde rectale, permet de s'assurer de la découverte d'une distension abdominale diffuse
la perméabilité rectale, de l'évacuation ou non de avec nombreux niveaux évoquera le diagnostic
méconium, de l'absence de toute compression par une d'occlusion basse. Enfin selon l'existence ou non d'air
masse pelvienne anormale. en aval de l'obstacle présumé on décrira: les
En réalité le tableau est loin d'être aussi net: occlusions complètes et les occlusions incomplètes.
- Soit que l'enfant est vu très tôt et de simples Dans certains cas le recours au lavement aux

vomissements blanchâtres sont sans signification; hydrosolubles permettra de vérifier le calibre du
l'émission méconiale peut être retardée en dehors de colon, l'absence de mal rotation ou la visualisation
tout syndrome occlusif. directe de l'obstacle.
- Soit au contraire que l'enfant est vu tardivement
3. Dès lors un bilan complet
au stade de la péritonite, avec des vomissements
noirâtres, méconiaux ou franchement fécaloïdes, un
s'impose
- Précisant par l'interrogatoire des parents.
œdème pariétal et sus-pubien, un aspect
- Les modalités de la grossesse et de
phlegmoneux de la région péri-ombilicale.
l'accouchement.
Dans notre pays la mortalité dans la chirurgie des
- L'existence d'anomalies familiales.
occlusions du nouveau-né est encore dans une large
- La notion d'un hydramnios maternel évoquera une
mesure due au fait que ces nouveau-nés sont
atrésie haute.
tardivement dirigés sur un service spécialisé,
- La notion de prématurité ou de petit poids de
(plusieurs jours après la naissance) dans des conditions
naissance évoquera une immaturité transitoire.
désespérées, souvent avec des signes de péritonite par
- La notion de mère diabétique: le syndrome du petit
perforation d'où la nécessité d'un diagnostic précoce au
colon gauche.
cours des premières 48 heures de la vie.
- La notion de mongolisme: l'atrésie ou le
En fait le diagnostic d'occlusion intestinale néonatale
diaphragme duodénal.
n'est pas compliqué si l'on considère que tout nouveau-
- Rechercher par un examen complet, des lésions
né qui vomit avec insistance et surtout si ces
congénitales associées des membres et du thorax
vomissements contiennent de la bile, doit être
(rencontrées dans 5% des cas).
considéré comme présentant un syndrome occlusif
- Apprécier enfin le retentissement clinique et
jusqu'à preuve du contraire.
biologique de l'occlusion. En particulier
2. L'examen radiologique sans l'importance de la déshydratation sur le faciès, par le
préparation pli cutané, le poids de l'enfant, la température,
Il est ici fondamental. L'interprétation de ces clichés !'hématocrite, afin de guider les modalités de la
repose sur la présence d'air dans la lumière intestinale réanimation.
contrastant avec les structures abdominales adjacentes.
4. Diagnostic étiologique
La pneumatisation intestinale est en effet secondaire à
On étudiera successivement: les occlusions hautes, les
l'air dégluti lors de la naissance: chez le nouveau-né
occlusions basses et quelques entités particulières.
normal la poche à air est visible immédiatement après
la naissance, à la 3ème heure on peut déjà repérer tout 4.1. Les occlusions hautes
l'iléon (aspect de mosaïque de la région péri- L'occlusion duodénale du nouveau-né est une
ombilicale). Le crecum va se dessiner entre 3 et 6 anomalie relativement rare mais sa gravité reste très
heures, l'angle splénique haut situé sous le diaphragme importante. Cette occlusion peut être due à une cause
s'injecte entre la 6ème et la gème heure, enfin à la 1oème intrinsèque (atrésie complète du duodénum,
heure le sigmoïde est atteint. Il est nécessaire de diaphragme membraneux) ou extrinsèque (pancréas
réaliser: annulaire, duplication duodénale, brides
- Un cliché thoraco-abdominal de face en position malformatives ).
couchée 4.1.1. L'atrésie duodénale
- Un cliché avec rayons horizontaux (soit un cliché Elle est caractérisée par une interruption complète de
de face en position debout, soit un cliché de profil la lumière intestinale, soit par diaphragme interne
avec rayons horizontaux). complet, soit par solution de la continuité complète du
Ces 2 clichés vont permettre le plus souvent la duodénum.
confirmation du diagnostic clinique d'occlusion, la La pathogénie: L'explication la plus largement
topographie de l'occlusion, et le type de l'occlusion. acceptée est celle de Tandler (1902). Ce dernier a
L'apparition d'un obstacle sur le tractus digestif montré que le duodénum passait par un stade cordonal
entraînera une stase aréique et liquidienne. Elle se entre la 5ème et 6ème semaine de vie intra-utérine. La
traduira par l'existence sur la radio de l'abdomen sans reperméabilisation se fait par un processus de
préparation couché d'une distension aérique et sur la vacuolisation et de confluence des vacuoles ainsi
radio de l'abdomen avec rayons horizontaux, de formées entre la gème et 1oème semaine. Les atrésies
niveaux hydroaériques dont on notera le siège, le seraient dues à un défaut de rétablissement de la
nombre et l'aspect. L'analyse du nombre de niveaux lumière intestinale.
hydro-aériques permet de déterminer la topographie de Cliniquement: On retrouve la notion d'un
l'occlusion. L'existence de 2 bulles ou de 2 niveaux hydramnios. Le tableau est celui d'une occlusion
168
haute : absence d'évacuation méconiale, mais surtout incomplets ou v1c1eux aboutissent à des situations
vomissements teintés de bile, car l'obstacle est en anatomiques pathogènes sources de complications
général au-dessous de l'implantation de l'ampoule de occlusives . Cette double association d'anomalies ne
Vater. L'abdomen n'est que très légèrement ballonné et donne une occlusion néonatale que dans environ la
uniquement dans la région épigastrique moitié des cas, elle peut être responsable de 2
La radiologie : Sur l'abdomen sans préparation, complications : par la présence de brides
adhérentielles ou par volvulus

rayons horizontaux, on notera l'existence de 2 bulles
d'air, surmontées d'un niveau hydroaérique, l'une Le volvulus est favorisé par l'absence d'accolement
gastrique à gauche de la colonne vertébrale, l'autre des mésos avec danger de nécrose ischémique de
duodénale, plus petite et plus basse, à droite de la l'anse volvulée, le rapprochement de la première et de
colonne vertébrale. Le reste de l'abdomen est vide d'air la seconde anse grêle favorise le « capotage » autour
(aucune aération du reste de l'abdomen), aucun autre de l'axe mésentérique. Ce volvulus peut être : partiel
examen ne doit être réalisé. du grêle, total du grêle (particulièrement lorsque le
crecum est haut placé, fixé en position sous ou pré
L'interven tion chirurgica le duodénale), total de l'anse ombilicale par absence
D'urgence s'impose et ce sera en général une duodéno- d'accotement du crecum et du colon ascendant.
duodénostomie contournant l'obstacle avec parfois une
résection partielle du duodénum dilaté. Les brides adhérentie lles dont la plus classique est la
S'il s'agit d'un diaphragme complet la résection de la bride de LADD, accolant le colon droit au péritoine
membrane est parfois possible. En cas de difficultés on prépancréatico-duodénal. Elle peut être considérée
peut réaliser une duodéno-jéjunostomie. comme un résidu de la poche omentale, c'est-à-dire en
fait comme un prolongement vers la droite du grand
4.1.2. Le Pancréa s annulai re épiploon.
Le pancréas annulaire est une malformation rare qui Le tableau clinique est celui d'une occlusion haute
peut réaliser une sténose incomplète du duodénum . plus ou moins complète, avec abdomen très
Mais actuellement la nuance entre pancréas annulaire légèrement ballonné. Le nouveau-né vomit vert. Il
et atrésie duodénale ne semble pas être de mise. Le émet un méconium normal mais en petite quantité.
traitement sera une duodéno-duodénostomie ou mieux Son ventre est plat, avec parfois une voussure
une duodéno-jéjunostomie. abdominale.
4.1.3. Diaphra gme duodén al incomp let
Cliniquem ent : Il peut se révéler précocement ou Radiologiquement : On retrouve sur l'abdomen sans
tardivement par une occlusion aiguë sur corps étranger préparation, rayons horizontaux, les 2 gros niveaux
digestif venant compléter l'obstacle. hydroaériques correspondant à l'estomac et au
La radiologie montre une image de l'atrésie duodénum, mais quelques petites images aériques dans
duodénale, mais avec aération d'aval qui démontre le le grêle sous-jacent, témoignent d'un obstacle
caractère incomplet de l'obstacle. Le transit incomplet. Le transit gastro-duodénal trouve ici une
gastroduodénal confirme l'image caractéristique du indication et peut mettre en évidence:
diaphragme, soulignée en amont par le duodénum - Une empreinte barrant le duodénum (évoque une
dilaté et en aval par les anses grêles de calibre normal. compression par bride)
Le traitemen t consistera à réséquer le diaphragme et à - Une opacification des spires de la partie initiale de
faire une plastie. l'intestin volvulé
- Mais souvent le diagnostic est moins évident et le
4.1.4. Duplica tion duodén ale
cliché tardif est important car il montrera un crecum
La duplication duodénale est une malformation rare, en position pré duodénale.
elle est le plus souvent située sur le bord mésentérique
A noter que les tableaux cliniques dans le cas de
de D2 ou sur la face antérieure ou inférieure de Dl.
volvulus sur anomalie de rotation et de fixation de
Cliniquem ent : Elle se caractérise par un syndrome l'anse ombilicale primitive peuvent être très variés en
d'occlusion néonatale haute, avec vomissements fonction du degré de l'obstacle : forme haute
bilieux précoces, associé à la palpation d'une masse incomplète, forme néo-natale grave, forme fruste de
abdominale en général dans la région sus-ombilicale découverte plus tardive, forme tardive à révélation
droite. Cependant ces duplications peuvent parfois aiguë.
échapper à l'examen clinique. Le traitement va poser au chirurgien 2 ordres de
L'échotom ographie : Peut révéler une masse problèmes :
liquidienne. Le transit gastro-duodénal confirme - Un bilan des lésions et la reconnaissance de
l'existence d'une compression extrinsèque et en précise l'anomalie ,
la taille exacte. - Le traitement curatif et parfois préventif des
Le traitemen t: Est habituellement !'exérèse complète accidents pouvant survenir.
de la duplication Détordre le volvulus s'il y a lieu est le premier geste à
4.1.5. Vices de rotation et de fixation faire. Il ne faut jamais chercher à terminer une rotation
de l'anse ombilic ale primitiv e inachevée, il faut faire une exploration complète du
duodénum pour sectionner toute bride anormale et
Au cours du développement embryonnaire l'intestin va
enfin fixer éventuellement le caeco-ascendant dans sa
subir des phénomènes complexes de rotation et
position ectopique.
d'accotements mésentériques qui, lorsqu'ils sont
169
Donc en pratique niveaux hydro-aériques dont le nombre est fonction de
- Si l'examen clinique et les radiographies sans la situation de l'obstacle. Le lavement aux produits
préparation évoquent une occlusion haute complète hydrosolubles doit être réalisé et montrera un micro
il s'agit d'une atrésie duodénale et le malade est colon non fonctionnel caractéristique. L'opacification
confié au chirurgien sans autre examen . poussée permettra parfois de situer l'obstacle par arrêt
- Si l'examen clinique et les radiographies sans net du produit de contraste.
préparation montrent une occlusion haute Le traitement chirurgical : consiste en la résection

incomplète, le seul examen à réaliser est un transit de l'ampoule dilatée sus-jacente à l'atrésie et
gastroduodénal (par la sonçle gastrique en place et anastomose termino-terminale.
aspiration du produit de contraste). 4.2.2. L'iléus méconial
- Si un doute persiste entre occlusion complète et
incomplète, un lavement à minima avec produits L'iléus méconial est une obstruction néonatale
hydrosolubles peut trouver une indication . provoquée par l'impaction d'un méconium anorma-
Il montrera la position du cadre colique et le calibre du lement épais et visqueux. C'est en fait la complication
colon: la plus précoce et la plus grave de la mucoviscidose ou
- Soit une mal rotation (mésentère commun) fibrose kystique du pancréas. Le péristaltisme est
- Soit un micro colon non fonctionnel et le impuissant à évacuer cette matière collante et
diagnostic d' atrésie est affirmé, visqueuse qui s'agglutine sur tout le grêle et provoque
- Soit un colon fonctionnel est en place, il est alors une obstruction au niveau des dernières anses grêles.
préférable d'arrêter et de passer au transit gastro- Le colon est généralement de faible calibre et contient
duodénal. des concrétions méconiales dures et blanchâtres.
Cliniquement
4.2. Les occlusions basses
L'occlusion est dite basse lorsque l'obstacle siège sur Le tableau est celui d'une occlusion basse avec
le grêle ou le colon. vomissements bilieux (remarquables par leur viscosité
Les principales causes sont l' atrésie intestinale (grêle et leur faible abondance) un ballonnement abdominal
et colon), l'iléus méconium, la maladie de considérable et absence d'évacuation méconiale.
Hirschsprung, le pseudo-hirschsprung: bouchon . L'abdomen sans préparation montrera:
méconial, petit colon gauche, iléus du prématuré. - Une distension considérable des anses grêles
Toutes ces étiologies sont ainsi regroupées du fait de contrastant avec le petit nombre de niveaux
leurs similitudes cliniques et du caractère stéréotypé hydroaériques dont les limites ne sont pas
de l'exploration radiologique. horizontales mais en ménisques.
- Le contenu intestinal sous forme d'un fin granité en
4.2.1. L'Atrésie intestinale particulier au niveau de la fosse iliaque droite. Mais
L'atrésie est rare sur le colon, elle prédomine sur ces images sont loin d'être spécifiques.
l'iléon, parfois sur le jéjunum. Il peut y avoir: Le lavement aux hydrosolubles hypertoniques
- Soit absence totale de tout un segment intestinal: (gastrographine ou hypaque 50) montre dans un
les 2 segments de l'intestin sus et sous jacent à premier temps un micro colon non fonctionnel, puis le
l'atrésie peuvent être complètement séparés ou le produit de contraste vient ensuite mouler les billes
plus souvent unis par un petit tractus fibreux . méconiales caractéristiques, impactées dans le ca:cum
- Soit interruption localisée par un diaphragme et les dernières anses grêles. Il faut continuer l'examen
membraneux décrit classiquement comme une (cette fois dans un but thérapeutique! et faire
cloison conjonctive tapissée, l'épithélium sur ses 2 progresser le produit de contraste jusqu'à obtenir une
faces. opacification complète de l'anse distendue d'amont;
- Soit atrésie cordonale où les 2 segments intestinaux l'appel d'eau provoqué par l'hyperosmolarité du
perméables sont séparés par un segment rétréci produit de contraste va décoller les billes de méconium
cordonal totalement imperméable d'une longueur et stimuler le péristaltisme intestinal provoquant
variable. La muqueuse se termine en cul-de-sac de l'évacuation par l'anus du méconium anormal.
part et d'autre de ce cordon. L'indication opératoire est posée:
L'étiologie reste assez obscure, aucune théorie n'est - D'emblée devant un iléus méconial compliqué
applicable dans tous les cas : théorie de tandler, théorie - Au décours d'un lavement opaque soit en raison de
de l'anomalie vasculaire, théorie du drame abdominal l'absence d'opacification de l'anse grêle dilatée en
fœtal. .. amont de l'obstacle, soit devant une fuite du produit
Le tableau clinique : est celui d'une occlusion de contraste témoignant d'une perforation
complète à prédominance haute ou basse en fonction préexistante.
de la topographie de l'occlusion. Le nouveau-né
présente des vomissements bilieux, son abdomen est 4.2.3. La maladie de Hirschprung ou
ballonné mais le siège et l'importance de ce mégacôlon achalasique
ballonnement dépendent du siège de l'atrésie. La maladie de Hirschsprung est en rapport avec une
L'absence d'évacuation méconiale n'est pas obligatoire malformation du système nerveux intra-mural
(vidange du segment d'aval). (agénésie des cellules ganglionnaires des plexus de
L'abdomen sans préparation rayons horizontaux Meissner et d'Auerbach) responsable d'une absence de
montrera une distension des anses intestinales avec péristaltisme des segments digestifs atteints. C'est
170
habituellement la zone recto-sigmoïdienne qui est - Le bouchon méconial survient habituellement chez
intéressée et l'anomalie peut remonter plus ou moins un prématuré ou un petit poids de naissance. Le
haut. Ce segment d'apparence rétrécie se transforme tableau clinique est rarement sévère. L'abdomen sans
en un tube rigide, dépourvu de péristaltisme et qui préparation montre une distension des anses
représente l'obstacle fonctionnel en amont duquel intestinales avec ou sans niveaux hydroaériques. Le
l'intestin normal se contracte. Le mégacôlon n'est pas lavement aux hydrosolubles montre une ampoule

à proprement parler congénital mais secondaire à la rectale normale (de volume satisfaisant et
lutte livrée par le colon normal pour propulser le bol expansible) et permet en général l'évacuation d'un
fécal à travers un segment colique inerte. moule caractéristique et la disparition de la
symptomatologie occlusive dans les heures qui
Etiologie
suivent.
La fréquence de la maladie est de une pour 5.000 - Le petit colon gauche se caractérise par une
naissances et le sexe masculin est incomparablement disparité de calibre progressive au niveau de l'angle
plus atteint que le sexe féminin. Elle est due à l'arrêt gauche mais avec une ampoule rectale normale et sa
de la migration des neuroblastes à partir des crêtes survenue chez des enfants non prémanirés souvent
ganglionnaires jusqu'à la paroi intestinale du recto de mère diabétique.
sigmoïde En pratique
L'origine génétique de l'affection est universellement La confrontation des données cliniques aux données
admise par tout le monde. La transmission semble être de la radiographie l'abdomen sans préparation pennet
autosomique dominante à faible pénétrance, avec de porter le diagnostic d'occlusion basse. Le lavement
hérédité mono ou plurifactorielle. aux hydrosolubles est alors indispensable (aucun
intérêt de différencier à tout prix une occlusion
Le tableau clinique
complète d'une occlusion incomplète)
Est extrêmement variable. Un simple retard à Si ce lavement montre un microcolon non
l'évacuation méconiale est parfois noté dans les fonctionnel : Il s'agit d'une atrésie ou d'un iléus
premiers jours. Mais ailleurs un véritable tableau méconial.
d'occlusion néonatale (en fait sans obstacle organique S'il montre une disparité de calibre. Il s'agit d'une
vrai) s'installe avec vomissements bilieux et maladie de Hirschsprung ou d'une immaturité
ballonnement abdominal considérable . Quelques transitoire.
signes permettent de faire le diagnostic: l'introduction 4.3. Occlusion s diverses
d'une sonde rectale au-delà de la zone aganglionnaire 4.3.1. Les péritonit es méconial es
entraîne rapidement l'issue de gaz et de méconium en La péritonite méconiale est la conséquence d'une
même temps que l'abdomen s'affaisse. perforation intestinale in utéro ou au moment du
Le lavement aux hydrosolubles traumatisme obstétrical. Cette perforation se produit
Permet classiquement de faire le diagnostic en en général en amont d'un obstacle : iléus méconial ou
objectivant: un petit rectum peu expansible, une zone atrésie du grêle; parfois la cause de la perforation reste
de disparité de calibre brutale. A noter cependant mystérieuse . Le péritoine réagit au contact du
quelques points: la disparité de calibre, en période méconium, comme au contact d'un corps étranger avec
néonatale, peut passer inaperçue car la dilatation du agglomération des anses intestinales, l'infection
colon normalement innervé ne s'est pas encore survient à la naissance avec l'apparition de la flore
organisée. Lors de la mise en évidence de la disparité digestive et les essais alimentaires.
de calibre, le lavement doit être arrêté rapidement de Le tableau clinique est assez particulier, l'abdomen est
façon à éviter une rétention de soluté hypertonique. Il ballonné dès la naissance et mat à sa partie déclive,
est toujours intéressant de pratiquer un cliché cette matité est parfois mobile (cas de perforation
d'évacuation qui permet de mieux mettre en évidence récente).
la disparité de calibre. L'aspect radiologique est très variable montrant
Enfin le diagnostic d'une aganglionose totale est essentiellement une opacité diffuse de l'abdomen et
toujours difficile. parfois un large niveau horizontal banant tout
Le diagnostic repose essentiellement sur la l'abdomen pouvant être mobile avec la position de
constatation d'une abolition du réflexe anal inhibiteur l'enfant. Naturellement la découverte de telles
et sur la biopsie rectale. anomalies doit faire surseoir à toute exploration
Le traitement complémentaire.
En période néonatale il est représenté essentiellement L'intervention chirurgicale ouvre une cavité aux parois
par le nursing (lavements et sondages biquotidiens). lardacées et retrouve en général, un épanchement
En cas de difficultés, la colostomie permet de passer le verdâtre séropurulent plus ou moins épais. La
cap et d'atteindre l'âge idéal pour la résection de la libération difficile des anses intestinales permet
zone aganglionnaire habituellement recto- généralement de découvrir la perforation responsable
sigmoïdienn e. de la péritonite et de rechercher un éventuel obstacle.
4.2.4. Les pseudo-H irschprun g 4.3.2. Volvulus primitif du grêle
Ce terme regroupe un certain nombre d'affections Contrairement au volvulus sur mal rotation, cette
caractérisées par une immaturité transitoire des affection se caractérise par son tableau aigu
plexus ganglionnaires. dramatique.
171
La symptomutologie survient habituellement après un - Soit superficiellement et aboutir à une volumineuse
intervalle libre, de durée variable, et pendant lequel le tumeur extériorisée au périnée (forme habituelle 2/3
nouveau-né s'est alimenté normalement, a émis son des cas). Elle s'offre alors immédiatement à la vue
méconium et n'a présenté aucun trouble. Alors dès la naissance par son volume important. Elle est
survient un tableau d' occlusion aiguë haute sous recouverte d'une peau soit normale, soit tendue ou
forme de vomissements bilieux s'accompagnant d'un amincie, parfois sillonnée de veines bleutées.
état de choc, des selles sanglants peuvent être émise.

L'abdomen est douloureux et tendu. - Soit vers la région fessière et faisant saillie dans le
- La radiographie sans préparation n'est pas toujours cadran inféro-inteme de la fesse. La constatation de
d'interprétation facile. Il existe en général un effet de l'association d'une masse pelvienne pré-sacrée
masse, occupant une grande partie de l'abdomen et conduit au diagnostic.
refoulant en périphérie les anses intestinales dilatées.
La constatation de telles images doit faire surseoir à Soit en profondeur dans la concavité sacrée en
toute exploration complémentaire. L'indication direction de la région rétropéritonéale de l'abdomen.
opératoire est urgente car il existe un gros risque de Elle n'est alors reconnue que plus tard, susceptible
nécrose du pied de l'anse volvulée. même de ne se révéler que lors d'une évolution aiguë
- Le traitement chirurgical d'urgence consiste à qui est alors le plus souvent maligne.
détordre le volvulus. L'examen anatomo-pathologique indiquera:
4.3.3. Les iléus alimentaires - Le plus souvent des tératomes bénins,
La symptomatologie survient ici aussi après un dysembryomes à tissus multiples,
intervalle libre et en général lors d'un changement de - Des dysembryomes malins d'emblée ou secon-
lait (passage au lait en poudre) ou lors d'une dairement,
thérapeutique anti-diarrhéique (carotte). - Des tumeurs mésenchymateuses malignes et
La symptomatologie se caractérise ici aussi par la envahis-santes.
présence d'un intervalle libre. 2. Tableau clinique
Le lavement aux hydrosolubles hypertonique permet - Selon les dimensions et l'expansion, la tumeur
dans la plupart des cas de désobstruer le bouchon refoule l'anus en avant, comprime les uretères en
alimentaire. arrière.
Au terme de ce chapitre nous pouvons conclure que - Les volumineuses tumeurs peuvent être cause de
les éléments majeurs du pronostic des occlusions dystocie.
néonatales sont : - Elles n'ont aucune activité endocrinienne.
- Le poids de l'enfant et la présence ou non de - La radiographie montre classiquement des petites
malformations associées, masses opaques, irrégulières, auxquelles s'associent
- Le type de la malformation, la précocité du des dents et même des ébauches osseuses.
traitement, la qualité des soins pré, per et - Dans les formes non évidentes ou développées vers
postopératoires, car il s'agit d'une chirurgie délicate la région, l'indispensable toucher rectal met en
aux suites souvent difficiles et en principe ne évidence l'origine pelvienne de la tumeur. A ce
ouvant s'effectuer en dehors d'un centre s ·cialisé. moment l'opacification de l'ampoule rectale est
LES TUMEURS SACRO- capitale pour préciser l'expansion vers l'espace rétro
COCCYGIENNES péritonéal du pôle supérieur de la tumeur.
Les tumeurs sacro-coccygiennes ont été décrites 3. Evolution

depuis fort longtemps. Elles sont remarquables : L'évolution des tératomes sacro-coccygiens est
- Par leur volume qui peut causer de sévères dystocies dominée par le spectre de la dégénérescence maligne.
- Par leur caractère de monstruosité anatomique et Il existe une relation certaine entre la précocité du
tissulaire : on y trouve à divers stades de diagnostic et du traitement et la guérison.
développement tous les tissus provenant des 3 - Jusqu'au 4ème mois, 95% de ces tumeurs sont
feuillets embryonnaires, agencés en ébauches bénignes
d'organes: os, dent, poils, épithélium entérogène ... - Au-delà du 4ème mois, 36% sont bénignes
- Et enfin par le risque majeur de dégénérescence - Les récidives locales existent et elles sont le plus
maligne de la tumeur, si son excision n'est pas souvent malignes.
proposée et réalisée dès les premiers jours de la vie. 4. Traitement
Cette notion connue de longue date mérite d'être L'exérèse de toute tumeur sacro-coccygienne doit être
rappelée avec force:" la tumeur sacrococcygienne réalisée dès que le diagnostic est fait. L'intervention
est une urgence néonatale". doit supprimer totalement la tumeur avec le coccyx et
- La pathogénie de cette affection n'a pas encore livré les dernières pièces sacrées sur lesquelles elle
tous ses secrets. s'attache. La réanimation pré, per et postopératoire
1. Anatomie pathologique ainsi que l'anesthésie doivent être parfaites.
Le fait important est la situation rétro-anale de la Si la tumeur est maligne d'emblée ou récidivée sous
tumeur et son adhérence coccygienne. A partir de là, la forme de lésion maligne, la radiothérapie et la
tumeur peut se développer: chimiothérapie peuvent trouver une indication.
172
Pour en savoir plus 3. Rickham PP., Hecker W CH, Prévot J Acquisitions
l. Fèvre M. Chirurgie Infantile et Orthopédique, 1967 en chirurgie infantile (tome 2). 1971 édit. Masson
Edit. Flammarion Paris Paris.
2. Boureau M, Dubois M, Urgences néonatal 1970. 4. Raffensperger JG, Swenson's Pediatric Surgery,
Édit. Baillère 1980 edit Appleton Century -Crofts New-York

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173
MALFORMATIONS CONGENITALES OPERABLES A LA NAISSANCE
1. Q.C.M.
1. Un nouveau-né de 2 h de vie présente une hyper D. Rééquilibration hydroélectrolytique
sialorrhée. L'abdomen sans préparation montre un E. Le traitement chirurgical en urgence

abdomen opaque. Il s'agit probablement d'une atrésie 8. Quel est le syndrome le plus précoce lors d'une
de l'œsophage. occlusion duodénale:
A. Type 1 A. Vomissement bilieux
B. Type II B. Arrêt des matières et des gaz
C. Type III C. Distension abdominale
D. Type IV D. Absence d'évacuation du méconium
E. A et B exactes E. Déshydratation
2. Lequel de ces types d'atrésie de l'œsophage entraîne
une bronchopneumonie toxique 9. Que devons-nous voir sur un abdomen sans
A. Type Illa préparation debout de face chez un nouveau-né normal
B. Type Illb âgé de 10 heures de vie
C. Type I A. La poche à air gastrique
D. Type II B. L'iléon
E. A et B exactes C. Le ceacum
D. Le sigmoïde
3. Lequel ou lesquels des examens suivant doivent être E. Tous ces éléments
demandés pour confirmer le diagnostic d'atrésie de
l'œsophage 10. Quels types de clichés devons-nous faire pour
A. Radiographie du thorax-abdomen avec sonde réaliser un bon examen radiologique devant une
opaque en place suspicion d'occlusion intestinale haute
B. Téléthorax de face A. Un cliché thorax-abdomen de face avec sonde en
C. Un cliché cervico-thoracique de profil place
D. A et C exactes B. Un ASP couché de face
E. B et C exactes C. Un ASP debout de face avec rayons horizontaux
4. Toutes les mesures suivantes sauf une doivent être D. Un cliché couché de face avec rayons verticaux
prises en urgence dans le traitement de l'atrésie de E. A et C exactes
l'œsophage 11. Un nouveau-né de 2 jours de vie présente des
A. Mise dans un incubateur vomissements bilieux, san~ distension abdominale
B. Position proclive demi-assise avec retard d'émission du méconium. Les examens
C. Aspiration continue par sonde gastrique radiologiques révèlent 2 niveaux hydro-aériques hauts
D. Aspiration continue par sonde à double courant situés et quelques images claires au niveau de
E. Rééquilibration hydro-électrolytique l'abdomen. Le diagnostic que l'on peut exclure est:
5. Quelle est la forme la moins grave parmi les A. Le pancréas annulaire
malformations anorectales suivantes: B. L'atrésie duodénale
A. Les anomalies anorectales hautes C. Une compression
B. L'agénésie anale D. Un diaphragme duodénal
C. La persistance de la membrane anale E. L'atrésie iléale.
D. L'anus couvert
12. Un nouveau-né de 2 jours de vie présente un
E. L'agénésie anale avec fistule vulvaire
ballonnement abdominal avec vomissements bilieux.
6. Un nouveau-né de 48 h de vie présente une La radiographie de l'abdomen révèle quelques images
polypnée avec cyanose apparue dans les léres heures hydroaériques sans niveaux. Ces éléments permettent
de vie. A l'examen on retrouve un thorax globuleux à d'évoquer:
gauche et un abdomen plat et retracté. Ce tableau A. Une atrésie iléale
clinique fait évoquer: B. Une maladie de Hirschsprung
A. Une fistule œsotrachéale sans atrésie C. Un iléus méconial
B. Une hernie diaphragmatique D. Un bouchon méconial
C. Une atrésie duodénale E. A, B, C exactes.
D. Un volvulus du grêle
13. Un lavement aux produits solubles hypertoniques
E. Une atrésie de l'œsophage type I
est indiqué dans:
7. Quel est le geste à proscrire en présence d'une A. L'atrésie iléale
hernie diaphragmatique à manifestation néo-natale B. L'iléus méconial
A. Mise en incubateur C. La maladie de Hirschsprung
B. Ventilation au masque D. Le bouchon méconial
C. Intubation et ventilation artificielle E. A et C exactes.
174
14. Un nouveau-né de 48 h de vie présente un dentaires et le toucher rectal révèle une tumeur
ballonnement abdominal, avec matite déclive et une pelvienne. Le diagnostic à évoquer est:
opacité à niveau horizontal barrant tout l'abdomen. On A. Une grosse vessie
évoque chez ce nouveau-né: B. Un tératome
A. L'atrésic iléale C. Un ncuroblastome pelvien
B. La péritonite méconiale D. Un hydrocolpos

C. Un volvulus du grêle E. Une maladie de Hirschsprnng.
D. Une bride de LADD
18. Quelle est la fonne d'atrésie de l'cesophage la plus
E. Une maladie de Hirschsprnng.
grave
15. Toutes les malformations suivantes sauf une A. Le type I
réalisent une occlusion haute B. Le type IIIa
A. Atrésie duodénale C. Le type IIIb
B. Pancréas annulaire D. Le type IIIe
C. Atrésie iléale E. Le type IV.
D. Bride de LADD
19. Le traitement chirurgical d'urgence d'une atrésie
E. Vice de rotation et de fixation de l'anse ombilicale
anale haute est:
primitive.
A. L'abaissement sacro-abdomino-périnéal
16. Le traitement par lavement à la gastrographie B. La colostomie
hypertonique est indiqué dans: C. La résection cutanée périnéale
A. La maladie de Hirschsprnng D. Ouverture périnéale du rectum
B. L'iléus méconial E. Toutes les propositions sont exactes.
C. Iléus alimentaire
20. La tumeur sacro-coccygienne peut se développer
dans toutes les directions suivantes, sauf une:
E. B et C exactes.
A. Cavité abdominale
17. Un nouveau-né né à la suite d'un accouchement B. Région fessière
dystocique présente une distension abdominale basse, C. La région périnéale
la radiographie révèle des ébauches osseuses et D. Concavité sacrée
E. Région retro-péritoréale.
2. CAS CLINIQUE
ANAMNESE A 36 h de vie l'enfant tête bien, a un comportement
Enfant de mère G2P2 âgée de 27 ans sans profession nmmal mais présente un 2ème épisode de
en bonne santé, et de père âgé de 34 ans ingénieur et vomissements bilieux et une émission de méconium de
en bonne santé. On ne retrouve aucun antécédent petite quantité, d'apparence nonnale. Nouvelle
pathologique chez la mère, le père et la famille. Il consultation du médecin de la clinique qui rassure à
s'agit du 2ème enfant, le premier est une fille âgée de 2 nouveau les parents, mais aucune thérapeutique n'est
ans vivante et bien portante. Pas de notion de prescrite. L'enfant quitte la clinique à 50 h de vie
consanguinité. La grossesse actuelle a été suivie par un toujours avec le problème des vomissements bilieux
médecin gynécologue-obstétricien. La DDR remonte de petite quantité.
au 23/4/9 l. La grossesse s'est déroulée nonnalement A 72 h de vie les vomissements ont augmenté à la fois
sans incidents; a eu 1 écho à 6 mois et 2 échos à 8 de fréquence et d'abondance vomissement à chaque
mois qui ont été considérées comme nonnales. tétée, mais l'enfant garde un appétit féroce. Les choses
Accouchement par voie basse le 28/1/92 à5 h 35 à la vont aller en s'aggravant et devant l'état de leur enfant
clinique des Glycines: présentation céphalique les parents l'amènent à l'hôpital à 77 h de vie où il est
déclenchement spontané, rnpture spontanée des admis en urgence. A signaler que l'enfant a été vacciné
membranes; au début du travail liquide amniotique à 12.
clair, moyennement abondant, cri immédiat. EXAMEN A L'ENTRÉE:
Poids = 2 160 g, T = 46 cm, PC = 32 cm, FR = 80/mn
Apgar = 819110, PN = 2400 g, T = 46 cm et PC = 32 Tre = 36° C, TA= 67/49. Aspect d'ensemble: enfant
cm. L'enfant est mis avec sa mère, et le sein a été geignard, hypotrophique, ictérique, en mauvais état
donné à 6 h de vie. général
A noter que l'enfant a uriné à 18 h de vie et qu'une . Appareil respiratoire: dyspnée sine materia, thorax
première émission de méconium normal de petite globuleux, cri faible, auscultation pulmonaire propre
quantité a été noté à 15 h de vie . Appareil cardio-vasculaire: BDC bien frappés, pas de
A 24 h de vie l'enfant présente un vomissement de souffle, les pouls périphériques sont bien perçus.
petite abondance verdâtre mélangé avec du lait Temps de recoloration: 3 sec
maternel; les parents consultent le médecin de la . Abdomen: abdomen plat contrastant avec un thorax
clinique qui les rassure et ne donne aucune qui paraît globuleux, mauvais turgor, la peau garde le
thérapeutique. pli au pincement. Pas d'hépato ni splénomégalie,
175
ombilic propre, 2 artères et 1 veine fosses, lombaires Gazométrie artérielle
libres, pas de globe vésical Ph= 7,28 PC02 = 30mmHG Bicar = 14meq/l
. Appareil uro-génital: R.A.S Pa02 sous air= 60 mm HG EB= -12
. Peau: ictère modéré, la peau garde le pli, légèrement
Bilan urinaire
marbrée
Urines = sang: 0 Glucose 0 Proteine: + CC: 0 Ph : 5
Divers: yeux excavés et FA déprimée
DU= 1024.
Barlow négatif ,

. Examen neurologique: cri faible, activité spontanée Bilan radiologique
réduite, tonus actif redressement et contrôle de la tête . ASP à l'entrée: montre une aération modérée allant
possible, Moro présent et complet. jusqu'au rectum sans niveau hydro-aérique.
Yeux: R.A.S. ROT: Présents et symétriques, pas de . Lavement aux hydrosolubles montre un colon
mouvements anormaux complètement à gauche avec un caecum en position
préduodénale et des anses gauches à droite.
LE BILAN D'ENTREE MONTRE:
QUESTIONS
Bilan sanguin 1. Quels sont les problèmes cliniques posés par ce
Groupe sanguin: A rhésus positif; Hte : 57%, GB = nouveau-né?
13600 (61 - 02 - OO - 25 - 12) Ameth: 1 lobe: 2 lobes 2. Interprétez les examens biologiques
=2 % 3Lobes =32%, 4 lobes =66%, 5 lobes =0 3. Interprétez les examens radiologiques. Faut-il
Glycémie = 0.76g/l Urée = 0,68g/l Na= 132 meq/l K réaliser un autre examen radiologique chez ce
= 4,5 meq/l Ca = 80mg/l TP : 68% TCK = 34 sec. nouveau-né? Lequel?
Bilirubine totale = 120 mg/! avec 92 mg d'indirecte 4. Quel est ou quels sont les pathologies que l'on peut
Coombs direct négatif et groupe sanguin de la mère: 0 évoquer chez ce nouveau-né. Que proposez-vous de
rh positif faire?
176
PROBLÈMES GASTRO-INT ESTINAUX DU NOUVEAU-NÉ
DÉMARCHE ALGORITHMIQU E RADIO CLINIQUE

OBJECTIFS
J. Reconnaître les signes cliniques d'alarme dans 2. L'émission de méconium

le cas de pathologie gastro-intestinale
Le méconium normal est noirâtre, visqueux, abondant
néonatale. et apparaît normalement dans les 24 heures (au plus
2. Apprendre l'utilisation raisonnée de l'imagerie tard 48 h). L'émission méconiale est pathologique de
devant un tableau d'occlusion haute ou basse par :
du tube digestif. - Sa qualité : jaunâtre, dure
3. Reconnaître la sémiologie des principales - Sa quantité : peu abondante
conditions justiciables d'une intervention - Son retard ou absence d' apparition.
chirurgicale.
3. L'examen de l'abdomen
«II n'y a peut être pas d'autre domaine de la - Abdomen plat ____ .,.. obstacle haut.
radiopédiatrie dans lequel le patient ne bénéficie - Abdomen ballonné ____ .,.. obstacle bas
davantage d'un diagnostic précoce et exact et où il - Une masse peut être palpée (Volvulus, duplication,
pâtit davantage d' un diagnostic inexact ou trop tardif péritonite méconiale)
que celui des occlusions digestives néo-natales » - Périnée : imperforation anale
Caffey J. - Les hernies
Ce chapitre présente en première partie des
considérations de base tant sur le plan anatomo- 4. Facteurs importants
- Le prématuré ou petit poids de naissance :
physiologique et clinique que du point de vue de
immaturité transitoire.
l' apport de l'imagerie au diagnostic. Suivra une revue
des principales entités cliniques. - Polyhydramnios chez la mère : suspicion d' atrésie
digestive.
- Mère diabétique : le petit colon gauche.
RAPPEL ANATOMOPHYSI OLOGIQUE - Notion de trisomie 21 : obstruction duodénale.
5 points essentiels
1. La présence d ' air (densité aérique) dans la lumière BASES D'IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
intestinale contraste avec la densité hydrique des
structures abdominales environnantes. 3 methodes d'utilisation courante
2. L'air dégluti à la naissance progresse dans les anses 1. La radiographie Simple
intestinales pour atteindre le caecum vers 6 heures et L ' abdomen sans préparation (ASP)
le sigmoïde vers 12heures de vie, avec de grandes - Cliché de face thoraco-abdominal en décubitus
variations. dorsal
3. Trois points fixes sont utilisés comme repères dans - Cliché a rayon horizontal (en position debout, ou
l'analyse d'un cliché abdominal du nouveau-né : la encore mieux en décubitus dorsal ou latéral
poche à air gastrique, le bulbe duodénal, le rectum. gauche).
4. Toute interruption complète du tube digestif - Le diagnostic d'occlusion se basera sur les signes de
entraîne une absence de fonctionnement des anses en stase liquidienne, distension aérique et des niveaux
aval dont le calibre est ainsi réduit, comme dans le hydro-aeriques.
cas du« microcolon ». Un abdomen peu aéré est dû soit a une raison
5. Deux pièges sont à éviter: physiologique (cliché immédiat après la naissance,
- Penser à une occlusion sur un cliché fait juste après nouveau-né prématuré, enfant en procubitus) ou a une
la naissance cause Pathologique (vomissements importants,
- Méconnaître une occlusion basse qui ne pourra être déshydratation, atrésie esophagienne, enfant intubé).
évidente que plus tardivement. Un abdomen hyperaéré peut être physiologique
(pleurs excessifs) ou anormal (Atrésie oesophagienne
BASES CLINIQUES DE DIAGNOSTIC avec fistule du bout distal, fistule oeso-trachéale,
entéro-colite nécrosante, intubation oesophagienne).
4 types de paramètres - La topographie de l'obstacle sera appréciée en
1. Les vomissements fonction du nombre d'anses Distendues ou de
- Précoces (occlusion haute) ou retardés (o. basse) niveaux hydro-aeriques. Ainsi :
- Bilieux (occlusion sous vatérienne) ou non bilieux - Le signe "Double poche à air gastrique" évoquera
(o. sus vatérienne) une occlusion haute duodénale causée par une
- Fécaloïde (occlusion basse) atrésie.
177
- Plusieurs anses dilatées évoquent un obstacle du TABLEAUX RADIOCLINIQUES
grêle moyen.
Les Vomissements et la Distension abdominale du
- Une distension diffuse d'anses intestinales signifie
nouveau-né et du nourrisson représentent les 2 grands
une occlusion basse.
tableaux radio cliniques (voir tableaux 1 à 4 voir en fin
- Le type d'occlusion: complète versus incomplète
de chapitre)
2. L'Echographie POINTS ESSENTIELS

Est très performante en pathologie abdominale - Le couple Séméiologie Clinique et Radiographie
néonatale. Abdominale (face et profil, décubitus latéral ou
dorsal) permet le diagnostic d'occlusion digestive.
Une masse est évaluée quant à son origine intra ou - Pour le diagnostic de sténose du pylore et du
retropéritonéale, sa nature solide ou kystique, et son volvulus compliquant une malrotation, l'échographie
degré de vascularisation. de première intention est nécessaire et
L'échographie est dorénavant le «Gold Standard» habituellement suffisante.
pour définir l'obstacle pylorique de la sténose - Jusqu'à preuve du contraire, tout vomissement
hypertrophique du pylore. bilieux doit être une indication d'une imagerie à la
L'Echo-Doppler permet de définir la position relative recherche de pathologie duodénale d'ordre
des veines et artères mésentériques supérieures chirurgiCal, en premier lieu un volvulus.
- Devant un tableau occlusif, les données
Le Doppler Duplex et Couleur permet une analyse
radiographiques permettent de guider l'étape
plus fine de !'état des anses intestinales lors de
suivante, à savoir une opacification digestive par
l'entérocolite nécrosante.
voie haute ou basse.
3. La Fluoroscopie avec Opacification - L'Iiéus méconial simple et les occlusions
du tube digestif fonctionnelles du colon bénéficient de l'apport
C'est une modalité fiable et encore très utilisée. thérapeutique d'un lavement hyperosmolaire.
- Radiographie simple et lavement opaque permettent
De l'air peut être insufflé dans l'estomac. d'évoquer la possibilité de Maladie de Hirschprung
L'opacification digestive peut être pratiquée par voie
et de guider une biopsie indispensable au diagnostic.
haute (Transit œsogastroduodénal, TOGD), suivi du
- Echographie et Radiographies simples sont au
transit du grêle. L'opacification par voie basse est à
premier plan dans l'évaluation des malformations
visée diagnostique mais souvent devient une arme ano-rectales et de l'entérocolite ulcéro-nécrosante
thérapeutique dans la prise en charge de ballonnement
aiguë.
abdominal de l'ileus méconial. A cette fin, les produits
de contraste utilisés sont de type hyperosmolaire pour
Pour en savoir plus
1. Couture A. Pathologie néonatale du tube digestif, in
provoquer une désincrustation du méconium
Imagerie Pédiatrique et Fœtale. Adamsbaum C. ed.,
pathologique, sous surveillance de l'équilibre hydro
Flammarion Medecine-Sciences, 2007, p 582-595.
électrolytique du patient.
2. Strouse P. Disorders of intestinal rotation and
En général les produits de contraste sont à base de fixation ("malrotation "). Pediatr Radio!, 2004, 34:
baryum. Par contre les produits hydrosolubles sont très 837-851.
indiqués chez le nouveau-né malade, qu'ils soient 3. Berrocal T. et al. Congenital anomalies of the small
ioniques ou non ioniques, ces derniers étant les moins intestine colon and rectum. Radiographies, 1999; 19:
toxiques pour les poumons (en cas d'aspiration) ou 1219-1236.
pour la muqueuse intestinale inflammatoire. 4. Krasna IH. et al. Is it necrotizing enterocolitis,
Ces différentes modalités d'imagerie peuvent microcolon of prematurity or Delayed meconium plug
bénéficier du renfort diagnostique de la ? A dilemna in the tiny premature infant. J Pediatr
tomodensitométrie (TDM) ou de la résonance Surg, 1996; 31: 855-858.
magnétique (IRM) pour le bilan des tumeurs ou de 5. Epelman M. et al. Necrotizing enterocolitis: Review
syndromes malformatifs en particulier de la région of State-of-the-Art. Imaging findings with pathologie
ano-rectale. correlation. Radiographies, 2007 ; 27: 285-305.
178
Tableau n° 1 : Les Vomissements du nouveau-né et du jeune nourrisson
Radiographie abdominale face et profil (décubitus dorsal et latéral)

• tableau d'occlusion du grêle proximal ---> TOGD
• tableau d'occlusion du grêle distal ---> lavement opaque
Vomissements bilieux
• penser urgence chiururgicale
• Demander un TOGD : volvulus sur malrorotation : image de tire bouchon correspondant à l'image de
tour de spire en échographie
Vomissements non bilieux (selon l'âge)
• 0 à 2 semaines TOGD : malrotation, RGO, duplication digestive
• 2 semaines à 3 mois : échographie positive de sténose du pylore paroi 4mm et plus, canal pylorique >
14mm
Tableau n° 2 : Distension abdominale du nouveau-né (1)

Diagnostic Sémiologie radiologique Etiologie
1. Aérophagie Distension aérique intestinale, uniforme, Pleurs.air avalé,
sans niveaux hydro-aériques (clichés radios)
2. Ascite Anses intestinales regroupées au centre Hydrops fetalis, ictère.Oedème,
antérieur de l'abdomen (radio) Urémie, uropathie obstructive
Epanchement pleural, Hydronéphrose
3. Distension vésicale Effet de masse abdomino-pelvienne sans Troubles mictionnels
dilatation abdominale
4. Iléus paralytique Anses grêles dilatées, adynamiques, Entérocolite ulcéro-nécrosante
Pneumatoseintestinale.Ascite.Pneumo aiguë
péritoine Désordre électrolytique.
.Air dans le système veineux porte Perforation intestinale .
Médication maternelle
5. Masse abdominale Masse avec ou sans calcification Masse palpable
(radiographies, échographie, TDM,
lRM)
179
Tableau n° 3 : Distension Abdominale du nouveau-né (2)

6. Péritonite Iléus paralytique.Ascite Perforation intestinale, sepsis.
Pneumopéritoine, calcifications Infection virale
7. Iléus méconial Microcolon (lavement opaque) Mucoviscidose

billes de méconium impactées dans l'iléon Lavement hyperosmolaire
dilaté.Calcifications thérapeutique
intra-abdominales.
Masse kystique, anses dilatées de contenu
échogène en échographie
8. Atrésie /sténose du Dilatation d'anses grêles.Niveaux hydro- Vomissements à répétition,
grêle aériquesd'autant plus nombreux constants, bilieux, d'autant plus
que l'atrésie est bas située.Microcolon précoces que l'obstacle est
(lavement opaque).Dilatation liquidienne proximal.
d'anses en amont. Dépistage en période foetale (echo,
IRM).
Foetopathie reliée à un accident
ischémique après la !2ème semaine
de gestation
9. Syndrome du Lavement opaque (hydrosoluble): calibre du Expulsion du bouchon méconial
bouchon méconial colon normal ou élargi avec contenu secondaire à l'examen rectal ou au
méconial, évacuation éfficace lavement aux hydrosolubles
10. Maladie de Lavement contributif dans 80% des Constipation néonatale.
Hirschsprung cas.Colon d'aspect variable Débâcle diarrhéique après examen
Situation de zone transitionnelle rectal
souvent imprécise.Irrégularités de Entérocolite dans 20% des formes
muqueuse en amont de zone de transition néonatales.
Aganglionnie touchant le grêle, un
challenge thérapeutique
Tableau n° 4 : Distension abdominale du nouveau-né (3)

11. Syndrome du petit Dilatation diffuse sans niveau hydro- Enfant de mère diabétique
colon gauche aériques, microcolon gauche, colon occlusion basse
transverse et droit de calibre normal
, (lavement)
12. Immaturité digestive Diagnostic d'élimination Magnésium dans le traitement de la
du prématuré occlusion intestinale basse toxémie gravidique diminue le
péristaltisme colique
13. Malformations ano- Ligne pubococcygienne de Stéphens Enjeu pronostique dû aux
rectales (radio). pathologies associées : agénésie
Echographie périnéale rénale, reflux vésico-urétero-rénal,
recherche de fistule recto-urinaire malformations du rachis,
V ACTERL, triade de Currarino
(malformation ano-
rectale+agénésie rectale+tumeur
sacro-coccygienne)
14. Entérocolite Distension abdominale Mortalité de 10 à 50%
ulcéronécrosante vomissements bilieux, diarrhée sanglante, Terrain du prématuré
état de choc. facteurs favorisants chez le
Surveillance radio et écho : Pneumatose nouveau-né à terme : cardiopathie,
digestive et portale gastroschisis, atrésie du grêle
Pneumopéritoine
180
PROBLÉMES GASTRO-I NTESTINA UX DU NOUVEAU-NÉ
1. Q.C.M.
1. Le diagnostic de malrotation intestinale est C. Une malformation ano-rectale

confirmé sur les signes suivants : D. Une duplication gastrique
A. Le ligament de Treitz est anormalement situé dans E. Une atrésie duodénale
le quadrant droit supérieur.
B. Le caecum se trouve anormalement dans la fosse 6. Les causes d'ascite néonatale incluent
iliaque gauche. A. Atrésie des voies biliaires
C. Il y a une notion anamnestique de vomissements B. Cardiopathie congénitale
bilieux C. Valve de l'urètre postérieur
D. Les reponses a et b sont justes D. Pneumonie a chlamydia
E. Les Reponses a, b c sont justes. E. Reponses a, b, c.
2. Apres confirmation du diagnostic de malrotation et 7. L'atrésie du grêle se caractérise par les éléments
volvulus, il faut consulter : suivants exceptés
A. consulter le chirurgien pour une intervention en A. Foetopathie due a un accident ischémique
urgence mécanique .après la 12<me semaine de gestation.
B. placer une sonde gastrique pour decomprimer les B. L'absence de niveaux hydro-aériques dans le
intestins et répéter un TGD dans les 4-6 heures. grêle en radiographie
C. faire un lavement baryté pour identifier la C. Un aspect de microcolon au lavement opaque
position du caecum dans la fosse iliaque gauche. D. Peut être dépisté en période fœtale
D. consulter un gastroentérologue en vue d'une E. Toutes les réponses sont justes
endoscopie en urgence 8. La maladie de Hirschprung se définit par les
3. Le principal désordre métabolique présent en cas éléments suivants :
de malrotation et un volvulus associé est : A. Son diagnostic définitif est réalisé par la biopsie
A. Acidose respiratoire rectale -intestinale
B. Alcalose respiratoire B. Le lavement opaque montre un colon d'aspect
C. Acidose métabolique variable
D. Alcalose métabolique C. L'entérocolite est possible dans 20% des formes
néonatales
4. La sémiologie rencontrée en cas de sténose du D. Des anses grêles dilatées en radiographie
pylore comprend abdominale
A. Un pli palmaire unique E. Toutes les réponses sont justes
B. Des ondes de contractions gastriques visibles
C. Le signe de « la double poche gastrique » sur 9. Associer
une radiographie simple A. Petit colon gauche 1. Mucoviscidose
D. Du sang dans les selles B. Signe de la double 2. Nné de mère
poche gastrique diabétique
5. Plusieurs anomalies gastro-intestinales sont C. Iléus méconial 3. Association
associées a la trisomie 21 excepté VACTERL
A. Le pancréas annulaire D. Atrésie iléale 4. Atrésie duodénale
B. Une maladie de Hirschprung
2. CAS RADIOLOGIQUES
Cas 1 : Coupe échographique de l'épigastre, plan

transversal, vue longitudinale du pylore chez un
nouveau-né de 21 jours, symptomatique depuis 3 jours.
Quel est votre diagnostic ? Quelle pourrait être la
symptomatologie de ce patient ?
181
Cas 2 : Nouveau-né avec vomissements bilieux,

a. Transit gastroduodenal, vue de face, opacification
du duodénum et du jéjunum. Quels sont les 2
principaux signes.
b-c. Echographie conventionnelle et doppler couleurs.plan transverse au niveau de l'épigastre. Quels sont les 2 signes
imp01iants à reconnaître ?
Cas 3: Nouveau-né de 16 jours, avec antécédent

d'image échographique de double poche gastrique en
écho prénatale abdominale. Echographie postnatale de
l'épigastre
- Etant donné l'histoire de «double poche gastrique»
s'agit il d'une confirmation d'atrésie duodénale?
- Quel est le signe échographique essentiel de cette
image kystique ?
- Quel est votre diagnostic ?
182
Cas 4 : Nouveau-né de 3 jours, distension abdominale.
a.Radiographie simple de face et Vue latérale (rayon horizontal). 2 signes a retrouver, quels sont ils ?

- .... ·.,_··.·.•.·•.>
. . ···.·.
.
"_,_-~'-
············•·11
b. Lavement opaque (produit non ionique

hydrosoluble) : décrivez le signe majeur.
Cas 5: Distension abdominale, retard d'évacuation du méconium chez un nouveau-né de mère diabétique après
césarienne.
a.radio simple
183
b. lavement opaque : comparez le calibre du colon
transverse avec celui du colon gauche.

Cas 6 : Nouveau-né âgé de 2 semaines, avec
ballonnement abdominal, et vomissements. Lavement
opaque, projection latérale. Comparez le calibre de
l'ampoule rectale avec le sigmoïde en amont.
Cas 7 : Nouveau-né prématuré, né à 31 semaines de gestation, présentant un ballonnem

ent abdominal , tolérant
seulement de petites quantités de lait.
a. radio simple. b.Lavement opaque.
184
Cas 8 : nouveau-né présentant des vomissements bilieux et une absence d'évacuation du méconium.
a-b. Radios de face et profil (rayon horizontal).

c.TGD. d. Lavement opaque. Comment est la jonction
duodéno-jéjunale? L'aspect du colon opacifie est il
spécifique d'une affection?
Cas 9: Prématuré né a 23 semaines, age de 14 jours, présente des épisodes de désaturation en oxygène et un
ballonnement abdominal.
a-b. Clichés simples de face en décubitus dorsal puis en décubitus latéral gauche, avec un signe pathognomonique sur
le 1er film. Décrivez-le
185
Cas IO : Nouveau-né éliminant du méconium par le méat urétral.
a-b-c. Radiographie de l'abdomen face et profil, avec vue du rachis et sacrum. 3 signes à décrire.

c. Vue du rachis et sacrum d. Opacification du colon distal par la voie de la
colostomie. Quels sont les organes opacifies ?
e. cystographie : décrivez les 2 signes principaux. f. Echographie du canal rachidien lombaire. Quelle est
l'anomalie
SOLUTION S/ TOME 2 page : 335
186
ALGORITHME RADIO CLINIQUE

OBJECTIFS
1. Reconnaître les principales entités cliniques de 2.7. Hemorrhag!e Ante-partum

détresse respiratoire du nouveau-né.
Avec le risque accru <l'anémie et hypovolémie du
2. Apprendre une approche analytique du cliche
nouveau-né.
thoracique du nouveau-né
3. Reconnaître les différents signes d'imagerie 3. les Signes Cliniques d'alarme
qui vont orienter vers une étiologie spécifique - Obstruction des voies aériennes : Etouffement,
Stridor
L'imagerie diagnostique, essentiellement la radio-
- Respiration inefficace : Apnée, Efforts respiratoires
graphie, et en second lieu l'échographie, constitue une
- Collapsus circulatoire : Bradycardie,
pièce maîtresse dans le diagnostic étiologique des
- Mauvaise oxygénation : Cyanose
détresses respiratoires néonatales, bien sûr basée sur
des éléments de découverte clinique.
L'IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
LES ELEMENTS CLINIQUES 1. La radiographie thoraco-
DE BASE abdominale de face et de profil du
Ils sont de 3 types : conditions maternelles, conditions nouveau-né en décubitus dorsal
obstétricales et les signes cliniques d'alarme Est l'examen de base. Le cliché de profil peut être
1. Conditions Maternelles pratiqué en décubitus dorsal (rayons horizontaux) ou
Comme étiologies possibles : en décubitus latéral (gauche ou droit), à la recherche
- Diabète Sucré, avec le risque de maladie de ou la confirmation de pneumothorax, de
membranes hyalines hypoglycémie, polycythémie, pneumopéritoine, ou encore de niveaux hydro-aériques
cardiomyopathie. dans le tube digestif sans oublier l'analyse de la
- Infection, d'où la possibilité de pneumonie et de position de tout tube, drain ou cathéter.
septicémie. 2. L'échographie chez le nouveau-né
- Intoxication (drogue), d'où l'éventualité d'un permet
syndrome de sevrage. - De préciser la nature d'une opacité hemithoracique
2. Conditions Obstétricales de nature pleurale (épanchement de liquide
anechogene ou échogene ou avec cloisonnements)
2.1. Echographie prénatale
- D 'avancer dans le diagnostic d'une cardiopathie
Qui peut révéler un poly-hydramnios, une anomalie - D 'analyser la physiologie du diaphragme
kystique thoracique ou une hernie diaphragmatique - De révéler et de surveiller par échographie
fœtale. transfontanellai re des signes d'hémorragie intra-
2.2. Accouchement prématuré et son cérébrale chez le prématuré avant et pendant la
corollaire phase de ventilation mécanique.
Le risque de maladie des membranes hyalines par 3. L'analyse des cliches thoraciques
déficit en surfactant. prendra en compte les éléments
2.3. Anesthésie à l'accouchement suivants
Entraînant une possible dépression centrale - La cage thoracique (gril costal, sternum, vertèbres)
- Position centrale ou déplacement du médiastin
2.4. Hydrops fetalis - Appréciation de la largeur du médiastin
Avec le développement d'épanchement pleural - Le parenchyme pulmonaire, uni ou bilatéralité des
2.5. Fièvre (chorioamnionite) et signes
- Hyperclarté ou opacité parenchymateuse.
rupture prématurée de la poche des
eaux 4. L'Apport du Cliche Thoracique
Peuvent entraîner une pneumonie et une bactériémie 4.1. Radiographie Thoracique Normale
néonatales. Penser à une cause métabolique, neurologique, ou une
2.6. Liquide amniotique teinte de obstruction des vo ies aériennes supérieures.
méconium 4.2. Anomalies du Gril Costal
Peut être révélateur d' une inhalation méconiale. - Fractures : accouchement traumatique
187
- Cotes grêles : ostéogenèse imparfaite, hypophos- 4.4.2. Anomalie du Parenchyme
phatasie congénitale Pulmonaire
- Cotes courtes : dysplasie osseuse, en particulier
Opacités Variables
dystrophie thoracique asphyxiante ou
- Syndrome
Volume pulmonaire diminue : Maladie des Membranes
de Jeune, dysplasie chondro-
Hyalines : Opacités à type de ' verre depoli ',
ectodermique (Ellis Van Creveld).
bronchogramme aérique

Volume pulmonaire normal : pneumonie, hemorrhagie
4.3. Le Déplacement -Médiastinal pulmonaire ·
Volume pulmonaire augmenté: Tachypnée Transitoire
4.3.1. Hemithorax Contro- latéral aéré
du nouveau-né : opacités linéaires et épaississement de
et distendu scissures pleurales.
Sinus costophrénique homolatéral aéré Inhalation Méconiale : opacités variables,
Pneumothorax sous tension (ou compressif) pneumothorax
Malformation congénitale du poumon (emphysème Emphysème Interstitiel (Prématuré sous ventilation
lobaire géant, Maladie adenomatoïde kystique) mécanique)
Paralysie du diaphragme Hyperclarté Bilatérale des Champs

Pulmonaires
Hernie diaphragmatique congénitale (tube digestif Volume pulmonaire normal : Cardiopathie de type
aéré) Shunt Droit - Gauche
Sinus costophrénique homolatéral non aéré Volume pulmonaire augmenté: Emphysème Inter-
Atélectasie totale d'un poumon sterstitiel, Pneumothorax
Agénésie pulmonaire
POINTS ESSENTIELS
4.3.2. Hemithorax Contra-latéra l
Opaque 1. La pathologie pulmonaire du prématuré, c'est
- Epanchement Pleural Compressif avant tout la Maladie des Membranes
- Hernie diaphragmatique congénitale (Incluant Hyalines.
foie ou tube digestif non aéré) 2. Le diagnostic de Tachypnée Transitoire du
- Malformation kystique Congénitale du poumon nouveau-né, d'inhalation Méconiale est
(Liquide intra-alveolaire non aéré) essentiellement clinique et biologique.
- Masse Thoracique (Médiastinale, pariétale) 3. Savoir regarder l'abdomen sur un cliche
4.4. Le Médiastin est en Place thoracique du nouveau-né, comme dans le cas
4.4.1. Médiastin Anormal de hernie diaphragmatique.
4. Savoir rechercher un pneumothorax antérieur
Médiastin Elargi
sur les vues en décubitus latéral ou de profil.
Masse médiastinale : neuroblastome, tératome, tumeur 5. Le déplacement médiastinal, par effet de masse
neurogéne ou de pneumothorax important est un signe
Cardiopathie alarmant.
Médiastin Etroit à contours hyper clairs
Pour en savoir plus
Pneumomediastin 1 .Donoghue V. Radiological Imaging of the neonatal
Pneumothorax bilatéral chest .Heidelberg. Springer-Verlag, 2002
Compression de la trachée et de l'œsophage 2. Hassan M, Valois P. - Guide d'interprétation de la
radiographie thoracique de l'enfant: Sémeiolo-
Duplication digestive gieNormale et pathologique. Paris, Flam-marion
Kyste bronchogénique Medecine-Sciences, 2005
188
SYNOPSIS: Les Détresses Respiratoires Néonatales
Tableau Signes radiologiques La clinique

1. affection pulmonaire Opacités parenchyme, Prematurité. Diabète maternel.
hyperclartes, pneumomédiastin / Césarienne. Détresse fœtale
pneumothorax
2. anomalies des voies aériennes Mocrognathisme. Diaphragme Macroglossie. Stridor.
supérieures «haut». poumon normal ou Etouffement à l'alimentation.
pneumonie Ecoulement nasal
3. anomalie de cage thoracique Cotes courtes. Petit thorax. Nné de petite taille. Déformation
Anomalie de cote / rachis du thorax
4. pneumothorax / Lobes du thymus soulevés. Air Spontané ou post réanimation
pneumomédiastin libre longeant le médiastin ou la
plèvre. Déplacement médiastinal
controlatéral
5. épanchement pleural Thorax ± complètement opaque. Ascite. Hydrops. Lympangiéctasie
Cardiomégalie. Œdème
pulmonaire
6. circulation fœtale persistante Volume pulmonaire normal. Cyanose transitoire
Cardiomégalie droite discrète.
7. hernie diaphragmatique Anses intestinales dans le thorax Abdomen scaphoide
congénitale gauche. Déplacement médiastinal
contralatéral. Estomac (air-sonde)
se projette ds thorax
8. cardiopathie congénitale Cardiomégalie. Situs Inversus. Cyanose. Souffles cardiaques
Dextrocardie. Crosse aortique
droite
9. affection du syst nerveux Position haute du diaphragme. Prematurité. Sédation maternelle
central poumons et silhouette intrapartum
cardiovasculaire normaux
189
1. Q.C.M.
1. Une Radiographie thoracique qui démontre une D. Fréquence respiratoire de 70/ min

augmentation de la tran1e interstitielle et un E. Résultats du test d'hyperoxie
épaississement des scissures pleurales d'origine
liquidienne chez un nouveau-né présentant une 6. Quel est le signe radiologique (téléthorax) qui n
détresse respiratoire représente très probablement : est pas associé à la maladie des membranes hyalines
A. Maladie des membranes hyalines (déficit en A. Des volumes pulmonaires diminués
surfactant) B. Un bronchogramme aérique
B. Pneumonie lobaire C . Un oedeme pulmonaire
C. Syndrome d'inhalation méconiale D. Un aspect de "verre depoli" du parenchyme
D. Tachypnée transitoire du nouveau-né pulmonaire
E. Transposition des gros vaisseaux 7. Quelle est la complication qui n'est pas associée à
2. Le diagnostic le plus plausible associé à un aspect l'administration de surfactant exogène?
A. Désaturation transitoire en 02
de verre depoli diffus du parenchyme pulmonaire au
B. Hypoglycemie
téléthorax est:
C. Hémorrhagie pulmonaire
A. Maladie des membranes hyalines D. Pneumothorax
B. Pneumonie lobaire
C. Syndrome d'inhalation méconiale 8. Les effets bénéfiques de l'administration de
D. Tachypnée transitoire du nouveau-né corticoïdes à la mère en anténatal, quand un
E. Transposition des gros vaisseaux accouchement prématuré est craint incluent :
A. Une diminution de l'incidence de formes sévères
3. La coexistence de zones d'atélectasie avec des de maladie des membranes hyalines
plages d'hyperinflation sur une radiographie B . Une diminution de l'incidence de l'Hémorrhagie
thoracique d'un nouveau-né avec détresse respiratoire intracrânienne
est le plus souvent la manifestation de: C. A et B
A. Maladie des membranes hyalines D. Aucune des propositions
B. Pneumonie lobaire
C. Syndrome d'inhalation méconiale 9. L'apport de l'échographie dans la prise en charge
D. Tachypnée transitoire du nouveau-né des détresses respiratoires néonatales : permet : Vrai
E. Transposition des gros vaisseaux ou Faux (Y/F)
A. D'élucider la nature pleurale liquidienne d'une
4. Chez un jeune nourrisson qui est en détresse opacité radiographique du thorax
respiratoire, une augmentation de la vascularisation B. D'évaluer la physiologie du diaphragme
pulmonaire sur un cliché thoracique représente : C. D'avancer dans le diagnostic d'une cardiopathie
A. Maladie des membranes hyalines
D . D' évaluer la position de cathéters veineux au
B. Pneumonie lobaire niveau du thorax
C. Syndrome d'inhalation méconiale
D. Tachypnée transitoire du nouveau-né IO. L'objectif majeur de la ventilation à Pression
E. Transposition des gros vaisseaux Positive Continue dans le traitement du syndrome
idiopathique de détresse respiratoire néonatale est :
5. Panni les informations proposées ci dessous, Vrai ou Faux (V/F)
quelle est la plus utile pour différencier une A. Prévenir l'infection
cardiopathie congénitale cyanogène d'une affection du B . Prévenir le pneumothorax
parenchyme pulmonaire :
C. Améliorer le débit cardiaque
A. Diminution de la P02 à l'analyse des gaz du sang D. Augmenter la Pa02
B. Age gestationnel de moins de 32 semaines
E. Diminuer la Pa02
C. Infection maternelle au cours du troisième
trimestre
2. CAS RADIO -CLINIQUES

Cas 1 : Clichés Thoraciques de Face et de Profil d'un nouveau-né admis en détresse respiratoire et à l'anamnèse des
signes de détresse fœtale et un liquide amniotique teinte.
l . Notez les 6 principaux signes radiologiques. 2. Quel est le diagnostic le plus probable ?
190
Cas 2: Nouveau -né ventilé:
1. Pourquoi un drain thoracique gauche ?
2. Quelles sont les problèmes des 2 cathéters
veineux?
Cas 3 :_Détresse respiratoire précoce a JI d'un prématuré
Premier cliché : Deuxième cliché :

1. Quelle est la particularité de la position de la sonde 1. Quel est le changement majeur au niveau des
trachéale? poumons ?
2. Quels sont les 3 signes majeurs au niveau des 2. Quelle est son explication physiologique ?
poumons?
191
Cas 4 : Deux nouveaux nés sous ventilation mécanique
Premier cliche : Trouvez 3 signes importants Deuxième cliche : Décrivez 3 signes majeurs

Cas 5:
1. L'abdomen est inclus dans le cliché thoracique et
révèle un signe important. Lequel ?
2. Décrivez 2 signes importants au niveau du thorax
3. Faites 2 commentaires a propos des cathéters
Cas 6 : Quel est le signe échographique prénatal correspondant à l'anomalie focale de transparence dans le lobe
inférieur gauche ?
1. Suivi radio de diagnostic sonographique prénatal 2. TDM preoperatoire avec !IlJ IV de produit de
contraste
~--·
.--
.......
192
PUERICULTURE ET DEVELOPPEMENT
NORMAL DE L'ENFANT
,,
LA CROISSANCE NORMALE DE L'ENFANT
OBJECTIFS

1. Connaître les étapes de la croissance de Croissance, développement et maturation sont les
l'enfant aspects fondamentaux d'un même phénomène vital
2. Connaître les facteurs de régulation de la qui est celui de la division et de la multiplication
croissance de l'enfant cellulaire.
3. Evaluer la croissance d'un enfant 3. L'Auxologie
4. Evaluation de l'âge osseux Est la science métrique de la croissance.
5. Evaluer la maturation sexuelle d'un enfant La fréquence des troubles de croissance, comme motif
6. Prédiction de la taille définitive de consultation, témoigne de l'importance de cette
La croissance est un processus physiologique étude. En effet l'étude de la croissance normale nous
dynamique qui s'envisage à la fois sur le plan aide à mieux comprendre et à mieux évaluer la
quantitatif (croissance proprement dite) et sur le plan croissance pathologique. Les fiches de croissance
qualitatif (maturation ou développement). Sans une exercent un rôle efficace sur le plan de motivation et
connaissance précise de la croissance normale, nous ne de l'éducation pour la santé de l'enfant dans le cadre
pouvons pas juger du développement individuel d'un d'une stratégie de soins de santé primaire.
fœtus, d'un nouveau-né, d'un petit enfant ou d'un
adolescent. PHYSIOLOGIE DE LA CROISSANCE
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants : La croissance est un phénomène évolutif qui englobe
- Définitions de base plusieurs paramètres. Au fur et à mesure que
- Physiologie l'organisme croît et se développe, le potentiel de
- Les Facteurs de régulation croissance diminue. On peut essayer dans un premier
- Etude clinique, statique et dynamique temps d'analyser le phénomène croissance soit au
niveau cellulaire, soit sous l'angle du tissu concerné: le
DEFINITIONS tissu osseux. Ensuite dans un second temps mettre
l'accent sur la croissance fœtale en raison de
1 La notion de croissance l'importance de la croissance prénatale pour la
quantitative croissance ultérieure. Nous étudierons ensuite la
croissance post-natale, et nous terminerons par la
Elle correspond à l'augmentation du nombre et du
régulation de la croissance.
volume des cellules et s'exprime par un accroissement
des dimensions corporelles globales (poids-taille) ou 1. L'analyse du phénomène de
parcellaires (périmètre crânien). Elle peut être définie croissance
comme Je processus de création permanente, de
1.1. Croissance cellulaire
dégagement des formes, de différenciation des
structures et de perfectionnement des fonctions que Toutes les cellules de l'organisme évoluent selon le
l'être humain induit depuis l'instant de sa conception même cycle: croissance-synthèse-mitose-division et
jusqu'à la fin de l'adolescence. D'un point de vue mort.
pratique: la croissance est la différence entre 2 Au niveau des tissus, la croissance cellulaire passe par
mesures précises et datées. C'est donc le calcul d'un 4 phases :
accroissement (ou d'une vitesse) et de son rythme à - Une phase d'hyperplasie caractérisée essen-
condition de choisir les mêmes intervalles de temps. tiellement par une augmentation du nombre des
cellules.
2. Le terme de développement - Une phase d'hypertrophie cellulaire: il s'agit d'une
Il désigne l'ensemble des phénomènes qui concourent augmentation de la masse cellulaire sans
à la transformation progressive de l'être humain depuis multiplication.
la conception jusqu'à l'âge adulte. - Une phase de croissance, de maintenance, et de
- Le développement est la progression étalonnée réparation cellulaire.
entre 2 items ou performances susceptibles d'être - Une phase de différenciation cellulaire.
réalisés pour une durée donnée.
- La notion de maturation est qualitative: elle 1.2. Croissance du tissu osseux
correspond à des modifications de structure, de L'édification du squelette se fait en 2 étapes:
composition et de fonctionnement des cellules, des - Au cours de la vie intra-utérine: le squelette
tissus et des organes traduisant l'évolution s'édifie par l'intermédiaire de 2 types d'ébauches: les
progressive vers la morphologie et le unes intra-mesenchymateuses et les autres à partir du
fonctionnement optima de l'organisme adulte. tissu cartilagineux.
195
_ Après la naissance: Les 2 aspects les plus (growth hormone) est présente en concentrations
importants sont l'accrojssement de la matrice et celui élevées, malgré le nombre réduit en récepteurs GH,
de la charge minérale qui a un rôle certain sur la donc son rôle est limité chez le foetus .
régulation phosphocalcique et sur la croissance elle- - Les lactogènes placentaires n'ont pas d' effet sur les
même. mensurations à la naissance. Ils sont diminués dans
3. Le cartilage de croissance les retards de croissance intrauterin (RCIU).
Ou cartilage de conjugaison est l'organe principal de - L'hormone thyroïdienne n'affecte pas directement
le poids de naissance mais prolonge l'âge

l'allongement des os longs. Il s'agit d'une zone
d'intense prolifération des chondrocytes et de synthèse gestationnel et ceci augmente le poids.
des macromolécules spécifiques, dont la régulation est - Les oncogènes peuvent être responsables dans la
inconnue au cours de la période embryonnaire. Par croissance néoplasique en post natale mais
contre durant la période fœtale la régulation est !'expression de ces gènes est importante dans le
assurée par l'intermédiaire des hormones somatotropes développement normal de plusieurs organes.
et thyroïdiennes et après la naissance par les hormones - Facteurs de croissance insuline like, récepteurs et
thyroïdiennes, sexuelles et la vit D. protéines de liaison : IGF-1 joue un rôle en début de
gestation, IGF-11 en fin de gestation, IGFBP-1 (en
2. La croissance fœtale cas de RCIU), IGFBP-3 dans la croissance des
La période intra-utérine: se compose de 3 périodes:
organes.
2.1. La période embryonnaire - Epidermal growth factor : EGF, il permet la
Va du 1er jour des règles à la ! 2ème semaine. Cette maturation histologique et biochimique des poumons
période est caractérisée par la formation des organes et et du cortex adrénergique fœtal, les récepteurs à
de leur différenciation (organogénèse et morpho- EGF sont absents ou réduits dans le RCIU.
génèse). A l'étape embryonnaire correspond - Fibroblastic growth factor : FGF, des anomalies
spécifiquement le processus de différenciation du FGF lors du développement du squelette
cellulaire: A partir d'une cellule unique, l'œuf, vont entraînent des syndromes dysmorphiques.
s'édifier toutes les variétés d'éléments cellulaires puis - Les aînés ont l OOg de plus que les autres,
les tissus, puis les organes. - Les garçons ont 150 à 200g de plus que les filles.
2.2. La 2ème période (période fœtale Avec le développement de l'échographie il est devenu
précoce) possible d'évaluer en longitudinal, à partir de 14
Qui va de la !2ème semaine à la 28ème semaine, est semaines de gestation, la croissance linéaire en
caractérisée par une croissance rapide du fœtus, mesurant la longueur du fémur et d'avoir alors des
surtout concernant la taille, une croissance rapide et informations sur la vitesse de croissance. Les autres
une maturation des structures embryonnaires. A la fin paramètres utilisés sont le diamètre bipariétal, le
de cette période le fœtus pèse 1000 g et a une taille de périmètre abdominal. Ainsi des courbes de croissance
36cm. intra-utérine ont pu être établies. Les plus utilisées
étant celles de Lubchenco (voir chapitre sur l'examen
2.3. La 3ème période (période fœtale du nouveau-né). En se rapportant à ces courbes, on
tardive) peut ainsi déterminer les nouveau-nés à risque: il peut
Qui va de la 28ème semaine, à la naissnace se cractérise s'agir soit de prématuré, soit de retard de croissance
par une croissance, une maturation maxima et une intra-utérin, soit de prématuré avec retard de
augmentation remarquable du poids. croissance intra-utérin.
Les facteurs qui influencent la croissance du fœtus
sont complexes, multiples et souvent interdépendants. 3. La croissance de la période
On peut les classer en: postnatale à l'âge adulte
Les valeurs de vitesse de croissance sont très
2.3.1. Facteurs génétiques
intéressantes. Il existe une augmentation relative de la
2.3.2. Facteurs maternels vitesse de croissance du garçon par rapport à la fille
Malnutrition, infections (toxoplasmose, rubéole ; qui se termine vers l'âge de 6 mois. En effet, on sait
cytomégalovirus, herpes), âge plus de 38 ans, depuis quelques années que la concentration
grossesses multiples, tabagisme, alcoolisme, médica- plasmatique de testostérone chez le fœtus et dans les
ments, maladies chroniques . .. quelques mois post-natals est plus élevée chez le
2.3.3. Facteurs d'environnement garçon, que chez la fille.
utéro-placentaire Il semble exister une accélération significative de la
Tumeurs, malformations . .. etc croissance à 7 ans, qui est causée par une accélération
2.3.4. Facteurs fœtaux proprement de la croissance des os longs et probablement aussi des
tissus adipeux et musculaires, il ne semble pas y avoir
dits
- Le placenta joue un grand rôle. Toute anomalie de différence liée au sexe et il est intéressant de
retentit sur le fœtus. Le poids placentaire influe sur constater que cette poussée de croissance survient en
le poids de naissance. même temps que l'adrenarche.
- Les hormones de croissance intrauterine et L'accélération de la croissance à la puberté (Voir
postnatale ne jouent pas le même rôle. La GH chapitre puberté).
196
FACTEURS DE RÉGULATION DE LA - Les Androgènes ont une action post-natale
CROISSANCE importante sur la croissance en taille et la maturation
osseuse.
La régulation de la croissance est contrôlée par 2 types
- Certains métabolites dihydroxylés de la vit D jouent
de facteurs: les facteurs intrinsèques et les facteurs
un rôle déterminant dans l'équilibre phosphocalcique
extrinsèques.
et le renouvellement du tissu osseux.

1. Les facteurs intrinsèques Les autres sont des inhibiteurs
Ils sont représentés essentiellement par le patrimoine
génétique et l'équipement endocrinien. Il s'agit des glucocorticoïdes. Il n'est pas certain que le
cortisol ait un rôle dans la régulation physiologique de
1.1. Patrimoine génétique la croissance; mais un taux même modérément élevé
Le patrimoine héréditaire procure à chaque individu freine ou bloque la croissance et la maturation. On
les éléments pour la réalisation d'un modèle original et observe alors une baisse de la GH plasmatique et de
spécifique. Les plus spectaculaires effets génétiques l'activité somatomédine et une action directe sur le
concernent les caractères anthropologiques. cartilage traduite par l'inhibition de l'incorporation de
1.2. Le système endocrinien sulfate et de thymidine.
Au total cette régulation de la croissance est
La régulation hormonale de la croissance dépend:
schématisée dans le tableau n°1.
- De l'hormone de croissance hypophysaire (GH) avec
des régulateurs : la somatostatine et Growth 1.3. Les Facteurs de croissance
Releasing Factor (GRFI et ses médiateurs ou Ce sont des hormones de dernière génération; il s'agit
(Somatomédines) qui activent surtout la chondro- de substances polypeptidiques de petit poids
genèse. moléculaire, possédant la capacité de stimuler la
- Et d'autres hormones qui agissent sur la maturation croissance cellulaire, qu'il s'agisse de la
osseuse et I'ostéogénèse, en particulier les hormones différenciation, de la réparation ou de la maintenance.
thyroïdiennes et les stéroïdes gonadiques. Les mécanismes d'action des facteurs de croissance
éclairent d'un point nouveau la physiopathologie de la
1.2.1. La GH croissance, ils sont en fait directement responsables de
La GH (ou Growth Hormone) a une action puissante la croissance, coopérant entre eux pour stimuler la
sur la croissance de la taille. Elle est synthétisée par synthèse d'ADN.
les cellules acidophiles de l'hypophyse où elle est
Les différents facteurs de croissance sont:
stockée dans les granules de sécrétion. La GH n'agit
pas directement, mais engendre des peptides appelés L'erythropoiétine
I.G.F. ou Insulin-Like Growth Factors ou La somatomédine C: Facteur de multiplication de la
Somatomédines, possédant une activité de croissance cellule de Sertoli, elle induit également la
et une action insulinique variant avec les tissus. La GH différenciation stertolienne.
exerce ses effets à travers les IGF et leurs protéines de Le nerve Growth factor (NGF) stimule la
transport. Il existe plusieurs types d' IGF : les différenciation des cellules medullo surrénales fœtales
Somatomédines A et Cet IGF I et II.Les IGF-1 et IGF- dans le sens de neurones sympathomimétiques
II ont des structures similaires à la proinsuline mais Le platelet derived growth factor (PDGF) secrété
leurs effets sont différents. Quant à l'insuline elle- par les granules alpha des plaquettes, stimule la
même, elle ne semble pas avoir de rôle direct sur le prolifération cellulaire en particulier lors de brèches
cartilage de croissance et la croissance en taille, mais vasculaires où il est libéré par les granules alpha. Il
elle joue un rôle indirect puissant pour la fourniture intervient donc probablement dans la réparation
énergétique nécessaire à la croissance. Le système tissulaire.
GRF - GH - IGF est le moteur essentiel de la 2. Les facteurs extrinsèques
stimulation des cartilages de croissance et de De nombreux facteurs d'environnement peuvent venir
l'anabolisme cellulaire. contrarier, plus ou moins, la réalisation du programme
1.2.2. Les autres hormones agissant génétique.
sur la croissance 2.1. Un équilibre nutritionnel et
Plusieurs hormones agissent sur la croissance en taille métabolique
et sur l'ostéogénèse et la maturation osseuse . Un équilibre nutritionnel et métabolique constant est
Les unes ont un effet positif nécessaire pour la réalisation du programme génétique
Ce sont les hormones thyroïdiennes, les stéroïdes de croissance, surtout dans la période anténatale et les
gonadiques et les dérivés dihydroxylés du cholé- 1ères années de la vie. Toutes les insuffisances
calciférol. caloriques tendent à ralentir la croissance et la
- Les hormones thyroïdiennes : La GH stimule la maturation.
conversion de la thyroxine T4 en triodothyronine T3 Le régime alimentaire doit apporter :
dont le rôle dans la maturation osseuse est capital. - Une ration calorique suffisante pour assurer les
La T3 a une action directe sur la multiplication besoins énergétiques.
cellulaire et son rôle dans le développement et la - Les protéines indispensables en quantités définies
morphogénèse est connu depuis fort longtemps. mais aussi les acides aminés que l'organisme ne peut
197
pas synthétiser (Isoleucine-leucine-methionine- semble tenue par la qualité de la relation affective
histidine -phenylalamine -tryptophane et cystine). précoce entre la mère et l'enfant, l'insuffisance de ce
- Il doit aussi fournir les sels minéraux en lien affectif peut entraîner un "nanisme psychosocial".
particulier le phosphore et le calcium, ainsi que les Il est probable que le mécanisme indirect par lequel
vitamines. Certaines, sinon toutes agissent comme s'exerce l'effet inhibiteur sur la croissance, de la
des substances indispensables à la survie cellulaire. carence affective, est de nature endocrinienne. Fort
Les carences les plus sévères pour la croissance sont heureusement des influences émotionnelles

les carences en protéines' animales. L'effet le plus réparatrices sont capables de renverser la situation et
néfaste est produit spécialerpent chez le nourrisson. A mettre en route le processus de croissance.
long terme l'effet des carences est important pour la
taille et le développement cérébral. 2.3. Facteurs socio-économiques
|
m
2.2. Environnement physique et L'habitat et le mode de vie sont des conditions plus ou
o
c
t.
psychique moins stimulantes. Il est connu depuis longtemps que
o
p
s
la croissance et la maturation des enfants des classes
g
L'ambiance affective est un facteur de régulation qui
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les moins favorisées sont les plus lentes.
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mérite une attention particulière. La place essentielle
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Tableau N°1: Représentation schématique des actions
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Hormonales sur le cartilage de croissance*
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SOMMEIL PROFOND HYPOGLYCEMIE ENERGIE PHYSIQUE
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NEUROMEDIATEUR
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TESTOSTERONE T4
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•Adapté de ROYER P. etWATERLOW JC.

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diminuée de l'écart type moyen des parents: (Ecart

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2.4. Influence de la taille parentale,

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type du père + écart type de la mère/2). On note

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ethnique et séculaire
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depuis quelques décennies, l'enregistrement par les

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- La taille des 2 parents détermine la taille définitive

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- Les ethnies (ex. pygmées) déterminent la taille enquêtes européennes, d'une accélération de la
définitive croissance physique qui reflète une accélération de
- L'Accélération séculaire de la croissance : Pour en la maturation de même qu'une avance de la puberté
tenir compte un procédé commode consiste à évaluer observée essentiellement dans les classes moyennes.
en écarts type la taille des parents et à admettre que Cette évolution pourrait avoir de multiples causes
la taille normale pour l'enfant est celle qui telles que la nutrition, les conditions de vie mais aussi
correspond pour son âge à la moyenne augmentée ou des causes génétiques.
198
ÉTUDE CLINIQUE Pendant la 2ème année le poids progresse de 2,5 , 3 kg
ensuite 2 kg par année jusqu'à la puberté .
1. Étude statique Le poids théorique peut être donné par la formule
suivante:
1.1. La taille Poids théorique en kg= [âge (année) x 2) +8
Il faut préciser tout d'abord que les mesures doivent Quelques chiffres à retenir

être effectuées à la même heure et mieux le matin De 0 à 6 mois gain hebdomadaire de 140 - 200g
- Verticalement à partir de 3 ans: la toi se doit être Poids de naissance doublé à 4-6 mois
rigoureusement verticale, l'équerre parfaitement De 6 mois à 18 mois gain hebdomadaire de 85- l 40g
horizontale perrnettant un large appui sur le sommet Poids de naissance triplé à 1 an
du crâne. La position de l'enfant doit être rigoureuse De 18 mois à 3 ans gain annuel de 2-3kg
: 4 points d'appui sur le plan de mesure (talons De 3 - 6ans gain annuel moyen de 1,8-2, 7kg
joints, fesses, épaules, occiput). Faire la prise de De 6 - 12 ans gain annuel moyen de 1,8-2, 7kg
taille avec deux personnes, un maintien la tête De 10 - 14 ans fille= gain moyen de 17,Skg
stable, l'autre les genoux droits et les pieds. De 12 - 16 ans garçon= gain moyen de 23,7kg
- Horizontalement de 0-3 ans: l'instrument est une 1.3. Le périmètre crânien
toise horizontale se terrninant à une extrémité par Le phénomène le plus important durant la 1ère année
une planche verticale fixe qui sert d'appui tête, à de vie est l'expansion du PC, témoin de la prodigieuse
l'autre par une planche verticale mobile coulissant le augmentation de l'encéphale. En une année la
long d'un ruban métrique sur laquelle sera appliquée circonférence osseuse s'accroit de 33% tandis que le
la plante du pied. Il faut préciser si la mesure est poids du cerveau passe de 25% à la naissance à 60%
faite en vertical ou en horizontal. Le problème de de celui de l'adulte.
mesure chez les patients avec déformations ou Vers 2 ans l'accroissement cérébral représente 70% de
contractures est différent : la mesure de la hauteur au celui de l'adulte.
genou (kneeometry), la longueur tibiale, la longueur Vers 3 ans le cerveau pèse 90% de son poids définitif.
du bras correspondent bien avec la taille(r =0,97). Le périmètre crânien évolue en général comme suit:
On peut calculer la taille théorique : - Nouveau-né à terme PC = 35 cm, il augmente de 2
Taille théorique cm= [âge (année) x 6]+80 cm/ mois le premier trimestre, de 1 cm/ mois le
deuxi ème trimestre, de 0,5 cm/mois le deuxième
Quelques chiffres à retenir
semestre.
- Chez le nouveau-né à terrne la taille est de 50cm
- Durant la 2ème année de vie, le PC augmente de 2-3
- De la naissance à la première année, la croissance
cm. Pour mesurer le PC le ruban métrique doit être
est de 25 à 30 cm
doit être étroit et idéalement en métal flexible. li
- De la 1ère année à la ime année, la croissance est passera sur le front, au-dessus des sourcils, et fera le
de 12 cm tour de la tête au même niveau des 2 côtés. On
- De la 3ème à la 5ème année, la croissance est de 6 à mesurera la circonférence maximale. Le ruban doit
8cm I an être assez tendu pour comprimer la chevelure contre
- De 6 à 10 ans pour les filles, la croissance est de 6 le crâne.
cm Le PC a l'immense intérêt de renseigner sur le
- De 6 à 12 ans pour les garçons, la croissance est de développement cérébral même s'il ne le mesure pas
6cm /an directement. Donc la mesure du PC à intervall es très
A la puberté, la croissance est de 30 cm rapprochés, étant donné son évolution chez le
On peut calculer la taille théorique : nourrisson, est un examen essentiel lors des 1ère•
Taille théorique cm= [âge (année) x 6] +80 années.
1.2. Le poids 1.4. Les rapports segmentaires
De nombreux rapports de mensuration ont été
Il n'est pas inutile d'insister sur le poids, pour rappeler
proposés. Les plus utilisés d'entre eux sont ceux qui
la nécessité d'une méthode rigoureus e, que la banalité
expriment la croissance différentielle des membres et
de la mesure fait parfois négliger notamment en ce qui
du tronc et ceux qui traduisent la différenciation
concerne la qualité de matériel.
morphologique sexuelle.
Il faut utiliser une balance correctement tarée et
suffisamment précise. Jusqu 'à 10-12 kg, on utili se le"
1.4.1. Le rapport segment
pèse-bébé". Au delà il faut utiliser la balance, curseur inférieur/segment supérieur
- Le segment inférieur est la distanc e du bord
avec poids mobile. L'enfant doit être pesé nu, de
préférence le matin, et chez les grands enfants, après supérieur du pubis au plan du sol.
Le segment supérieur est égal à la différence entre la
évacuation des selles et des urines. Le nouveau-né
norrnal pèse environ 3000-3500 g. li existe une perte taille et le segment inférieur. Il représente le reste d e
de poids physiologique pendant les premiers jours de la longueur totale du corps (tête.-cou-tronc)
vie qui ne doit pas excéder 10% du poids du corps. Le La valeur moyenne de ce rapport varie de 0,52 à la
poids de naissance double à 5 mois et triple à 1 an. naissance à 0,90 à l'âge adulte.
199
Exemple : on note une diminution de ce rapport en cas Chez le nourrisson au-delà de 03 mois et chez
de retard important de l'âge osseux (hypothyroïdie). l'enfant
L'augmentation de ce rapport s'observe en cas de La détermination de l'âge osseux est basée sur une
retard de développement pubertaire radiographie de la main et du poignet gauche.
1.4.2. Le rapport biacromial / bicrête Plusieurs Atlas sont utilisés, raison pour laquelle il
\ existe une difficulté pratique majeure. Mais les
La différenciation sexuelle s'exprime surtout sur le
' indicateurs admis pour la main et le poignet sont basés
rapport des diamètres biacromial - bicrête (DA/DC)

sur ceux décrits par Greulich et Pyle.
- Le diamètre biacromial. est la distance entre les
- La méthode de Greulich et Pyle est simple et de
acromions, mesurée au compas d'épaisseur.
bonne précision. On compare les images de !'Atlas à
- Le diamètre hi-iliaque est la distance maximum
la radiographie de la main des enfants étudiés. Pour
séparant les deux crêtes iliaques mesurée par un pied
l'âge osseux on retient l'image de !'Atlas qui se
à coulisse.
rapproche le plus du cliché à étudier. Le seul
Ce rapport est à 1,5 à la naissance inconvénient est que cet Atlas est basé sur des
Chez la fille il est à 1,30 (le diamètre diminue radiographies des enfants américains d'il y a
traduisant l'élargissement relatif du bassin et le dépôt plusieurs décennies.
de graisse en position pelvi-crural) D'autres méthodes existent
Chez le garçon il est à 1,40 (traduisant le - La méthode de cotation comme celle du coude de
développement de la ceinture scapulaire). Sauvegrain et Nahum qui consiste en l'attribution
1.5. L'épaisseu r des plis cutanés d'une note à chaque os. Le total obtenu par addition
des scores étant comparé à un standard.
L'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané - La méthode d'Acheson et de Sempe qui établit une
représente un bon indice d'adiposité cotation des indicateurs de maturation permettant
- Pli cutané biciptal : face antérieure du bras, à la une analyse numérique de la maturation osseuse.
hauteur de la saillie bicipitale. On peut évaluer l'âge osseux à partir de 4 ans selon
- Pli cutané tricipital : face postérieure du bras, à mi- une formule: Age + 2 = nombre de points
distance entre l'acromion et !'olécrâne. d'ossification normalement visibles
- Pli cutané sous-scapulaire: à la pointe de l'omoplate. Chez l'adolescent. On peut avoir recours aux tables de
- Pli cutané supra-iliaque: au-dessus de la crête soudures des cartilages de conjugaison.
iliaque.
1.7. La maturation dentaire
1.6. La maturation osseuse La maturation dentaire est basée sur l'apparition
L'âge du squelette est le critère le plus objectif de la clinique (éruption) des dents déciduales (dentition de
croissance biologique de l'organisme. Il y a une bonne lait) et définitives ou sur l'apparition radiologique des
corrélation entre l'âge osseux d'une part et la germes dentaires. Elle est conditionnée par des
croissance, la puberté, l'âge dentaire l'apparition des facteurs familiaux et nutritionnels et subit
règles et la taille atteinte à l'âge adulte d'autre part. d'importantes variations. A titre indicatif:
1.6.1. Il y a différentes méthodes de - La dentition de 12 mois est constituée de 20 dents
mesure de l'âge osseux - A 30 mois la première dentition est complète
- La dentition adulte est faite de 32 dents
Les méthodes chronologique s sont valables tant que
des noyaux d'ossification apparaissent. Cette maturation évolue donc avec l'âge. (Voir
chapitre Hygiène bucco-dentaire)
Avant un an le pied apporte de nombreuses
informations, puis de 1 à 6 ans la main est utile. 1.8. Maturation sexuelle
Les méthodes morphologiqu es entrent en jeu quand Voir chapitre puberté
tous les noyaux d'ossification sont apparus. Elles sont 2. Étude dynamiqu e de la croissance
basées sur l'aspect des noyaux épiphysaires et
La détermination du poids, de la taille, du PC chez
apophysaires au cours de leur développement pour un
l'enfant à un instant déterminé, ainsi que l'appréciation
segment de membre déterminé (technique des Atlas de
de la maturation de ses organes, ne donne que peu de
cotation).
renseignements sur l'état de l'enfant en raison des
1.6.2. Détermina tion de l'âge osseux variations individuelles importantes. Aussi une étude
De 0-3mois dynamique de la croissance et du développement doit
être faite .
On se sert d'une radio du genou et de la cheville.
Le premier repère de la croissance est donc la
- Les points calcanéen et astragalien sont présents
chronologie de chaque évènement, elle est donnée par
avant la naissance.
référence à la date de naissance. Un seul point ne peut
- A la naissance l'on voit apparaître les points de
exprimer le phénomène essentiellement dynamique
Beclard.
qui est la croissance.
- Le noyau fémoral inférieur
On n'insistera jamais assez sur la tenue correcte du
- Le noyau tibial supérieur
carnet de santé, avec mention, non seulement du poids
- Le noyau cuboïdien.
et de la taille à la naissance mais de ces paramètres
200
pris à intervalles réguliers (en principe à chaque distribuée anormalement ou de manière clairement
consultation). La surveillance de la croissance deviante.
nécessite une période adéquate des mensurations: Plusieurs auteurs en Europe et aux Etats-Unis ont
trimestrielle la 1ere année, semestrielle les années établi des courbes types, pouvant servir de référence
suivantes, annuelle à l'âge scolaire. ex: courbes de Stuart et Meredith.
Mesurer plus souvent augmente les risques d'erreur et
2.1.3 Courbes recommandées par

tient trop grand compte des écarts physiologiques et
saisonniers, mesurer moins souvent expose à l'OMS
méconnaître les écarts pathologiques. il existe 2 types Depuis la fin des années 1970, ! 'OMS recommandait
d'étude de croissance : les courbes de référence du National Center for Health
- Les études transversales sont à l'origine de Statistics (USA) NCHS/OMS. Par la suite !'OMS a
nombreuses tables et courbes donnant constaté que ces courbes ne représentaient pas
principalement des informations sur les valeurs suffisamment bien la croissance au cours de la petite
moyennes atteintes aux différents âges. enfance. Ainsi de nouvelles courbes ont été établies et
- Les études longitudinales fournissent des sont disponibles, permettant d'évaluer la croissance et
renseignements sur les modifications de croissance, le développement des enfants du monde entier :
en fonction du temps et permettent de détecter des courbes de percentiles et des valeurs de z-score des
modifications de la vitesse de croissance en fonction mesures longueur/taille pour l'âge, poids pour l'âge,
de l'âge. indice de corpulence de Quételet ou BMI (Body Mass
2.1. Études transversales: Courbes de Index) pour l'âge. Ce sont ces courbes qui sont
utilisées dans le service. (Voir annexes)
croissance
La meilleure façon d'apprécier la croissance est 2.2. Études longitudinales: Notion de
d'utiliser des courbes de normes pour chacun des vitesse de croissance
paramètres à étudier (taille, poids, périmètre crânien). Si la croissance est un phénomène continu, le gain de
On utilise en pratique 2 types de courbes. croissance en un temps donné ou vitesse de croissance
2.1.1. Courbes exprimées en écarts n'est pas constante. La surveillance de la croissance
sur des courbes de référence permet:
types ou déviations standard (DS)
- D'une part de comparer un enfant à la moyenne
Ou certaines valeurs biologiques comme la taille pour d'âge
un âge, un sexe, une ethnie donnée, se répartissent - D'apprécier la dynamique de la croissance en
selon une courbe en cloche (courbe de Gauss) étudiant sa courbe sur plusieurs années. Ainsi peut-
symétrique à un axe (moyenne ou médiane). On on définir des vitesses de croissance normales,
détermine à partir de cette moyenne des écarts-types accélérées, ou ralenties et des couloirs dans lesquels
ou déviations standards. On admet que les limites des doivent se dérouler la croissance d'un enfant normal.
variations normales sont situées entre -2DS et+ 2DS. Tout enfant quittant son couloir doit-être considéré
2.1.2. Courbes exprimées en comme un enfant à risque. De plus chaque moyenne
percentiles ou centiles n'a pas la même vitesse de croissance, exemples:
- La croissance du cerveau est très rapide dans la 1ère
Sont plus fiables car elles peuvent être utilisées pour
tous les paramètres de répartition gaussienne ou non. année de vie et presque terminée à l'âge de 6 ans
Pour un paramètre donné, si on classe par ordre - Les membres ont une croissance plus rapide avant la
puberté
croissant 1OO enfants de même âge, de même sexe, de
même ethnie, on peut évaluer la médiane au 50ème Le rachis a une croissance importante à la fin de la
percentile, autour de laquelle 50% des enfants se puberté
répartissent au-dessus de la médiane, et 50% en - Les gonades se développent surtout à la période
pubertaire.
dessous de la médiane.
Si la vitesse de croissance est augmentée ou réduite, il
On peut faire ensuite des sous-groupes et déterminer le n'est pas certain que la situation de l'enfant soit
pourcentage de répartition autour de la médiane 5oème pathologique, mais elle mérite au moins une
percentile. Des courbes avec des couloirs délimités par recrudescence d'attention, une surveillance renforcée,
les lignes du 3ème -10-25-50-90-97ème percentiles sont éventuellement quelques investigations simples ou une
établies et les valeurs de la normale se situent entre P3 consultation spécialisée. (Courbes, voir annexes)
et P97.
3. Prédiction de la taille définitive
Une correspondance peut-être établie avec les
Après 18 ans, la taille augmente de 0,6cm pour les
déviations standards
filles et 0,8cm pour le garçon.
- Le P 50 correspond à la moyenne,
- Le P 2,5 correspond à - 2 DS, et le P 97,5 correspond La taille cible peut être estimée selon le rapport
à + 2 DS. L'utilisation des percentiles est très suivant:
Garç.=(Taille père+i3,5cm)+Taille mère =taille cible±8,5cm
intéressante en clinique car elle présente le grand
2
avantage de donner des renseignements utiles quand Fille =(Taille père-13 ,Sem)+ Taille mère =taille cible ±8,5cm
une mesure donnée dans un échantillon, est 2
201
Il ne faut pas qu'il y ait un grand écart entre la taille surveillance régulière de la croissance et du
des parents sinon la fiabilité diminue. développement de l'enfant, en effet de très nombreuses
La discussion se poursuit entre experts sur le point de situations pathologiques retentissent sur la croissance
savoir si l'on peut utiliser des normes internationales et le développement de l'enfant, en particulier chez le
ou si l'on doit utiliser des normes nationales qui nournsson
lorsqu'elles existent sont idéales, à condition qu'elles
proviennent d'échantillons représentatifs de la Pour en savoir plus

population. !. Gardner D.G., Shoback D.: Basic & Clinical
Endocrinology Lange edit. Mc Graw Hill g•h Ed 2007
CONCLUSION 2. Levine D.A.: Growth And Development in Nelson
Essential of Pediatrics 5th ed 2007 PP15-22
Au terme de cette étude nous pouvons dire qu'une
croissance et un développement normaux sont un des 3. Normes de !'OMS: site Internet de !'OMS
meilleurs signes de santé chez l'enfant. Tout médecin (http://www.who.int/ growthref/e!!L),
doit être donc particulièrement attentif à la (http://www.who.int/childgrowth/e!!L).
202
LA CROISSANCE NORMALE DE L'ENFANT
1. Q.C.M.
C. Ces données suggèrent une malabsorption
1. Au cours de la 2ème année de vie, la progression se
intestinale

fait de la façon suivante:
D. La taille est normale pour l'âge, mais l'âge osseux
A. 2,5 à 3 kg pour le poids.
suggère une anomalie métabolique
B. 12 cm pour la taille.
E. L'âge osseux est normal, et la taille doit être
C. 2 à 3 cm pour le PC
suivie régulièrement
D. A et B justes
E. Toutes les réponses sont justes 8. Les premières dents de lait qui apparaissent sont:
A. Incisives médianes inférieures
2. Le poids d'un enfant de 8 ans doit être
B. Incisives médianes supérieures
normalement de:
C. Incisives latérales supérieures
A. 18 Kg
D. Incisives latérales inférieures
B. 20 kg
E. Canines inférieures
c. 22 kg
D. 24 kg 9. Le premier signe de puberté chez le garçon est:
E. 26 kg A. Apparition de la pilosité axillaire
3. Un nourrisson pesant 3 kg à la naissance et B. L'apparition de la pilosité pubienne
mesurant 50 cm doit présenter à l'âge de un an les C. Le changement de la voix
mensurations suivantes: D. La soudure des cartilages de conjugaison
Poids Taille PC E. Augmentation du volume de testicules
A. 9kg 62cm 43 10. Chez un nouveau-né à terme, on observe les points
B. 12 kg 74 47 d'ossification suivants:
c. 10 kg 80cm 45 cm A. Tibial supérieur
D. 9kg 74cm 47cm B. Fémoral inférieur
E. 8 kg 70 49cm C. Huméral supérieur
4. Etablir les correspondances D. Propositions A et B exactes
A. 3 mois 1. Taille 103 cm E. Aucune de ces propositions n'est exacte
B. 1 an 2. Poids 12 kg 11. Parmi les différents facteurs intervenant sur la
C. 2 ans 3. pc 41 cm croissance, lequel est considéré comme un facteur
D. 4 ans 4. Radiographie du pied : extrinséque:
3points d'ossification A. Le patrimoine génétique
B. Les glucocorticoïdes
5. Un nourrisson est examiné, ses mensurations à la
C. Les hormones thyroïdiennes
naissance sont: - Poids: 3250 g Taille 50 cm PC - 35
D. Les hormones sexuelles
cm. Ses mensurations actuelles sont: poids = 6500 g,
E. Ration protidique alimentaire.
taille - 60 cm, PC - 43 cm. Vous estimez l'âge de ce
nourrisson à: 12. Durant la seconde année de la vie, on observe les
A. 3 mois caractéristiques suivantes:
B. 4mois A. Gain de taille de 12 cm
C. 5 mois B. Lordose légère
D. 7 Mois C. Augmentation du périmètre crânien de 3cm
E. 8mois D. Toutes les propositions sont exactes
E. Aucune n'est exacte
6. Établissez les correspondances en ce qui concerne
13. Quel est parmi les caractères sexuels secondaires,
la date d'apparition de ces éléments au cours de la
celui qui apparaît en premier au cours de la puberté
croissance normale d'un garçon
chez la fille
A. Augmentation du volume des 1. 6 ans
A. Apparition des règles
testicules
B. Pilosité pubienne
B. Point fémoral inférieur 2. 6 mois
C. Développement mammaire
C. Pisiforme 3. Naissance
D. Pilosité axillaire
D. 1ère molaire définitive 4. 10 ans
E. Obésité gynoïde
E. 1ère incisive de la 1ère dentition 5. 13 - 15 ans
14. Un nourrisson a pesé 3500 g à la naissance, 4100 g
7. Une petite fille de 2 ans mesure 87 cm, sa radio- à 1 mois et 4900 g à 2 mois. Son PC était de 35 cm à
graphie du poignet montre la présence de quatre points la naissance, 37 cm à un mois et 39 cm à 2 mois. Vous
d'ossification, vous concluez que estimez que les mensurations sont:
A. Les données sont normales pour l'âge A. Normales
B. Les données sont pathologiques pour l'âge et B. Anormales pour le poids dont la prise est trop
nécessitent des investigations complémentaires faible, et normale pour le PC
203
C. Anormales pour le PC dont la prise est trop B. Pendant la 2ème année, le poids progresse de 2,5 à
importante et normale pour·le poids 3 kg ensuite 2 kg par année jusqu'à la puberté
D. Anormale pour le PC et le poids dont la C. Le poids de naissance double à 5 mois et triple à
croissance est trop importante 1 an
15. Un périmètre crânien de 44 cm correspond à un D. Le pc augmente de 4 cm le premier trimestre de 2
âge de: cm le 2e trimestre et de 1 cm le 3ème trimestre
A. 3mois E. La taille peut être obtenue par la formule Age x 6

B. 4mois +8
C. 5 mois 19. Laquelle des propositions vous paraît la plus
D. 6mois invraisemblable:
E. 7 mois A. L'hormone de croissance est synthétisée par les
16. Parmi les propositions suivantes laquelle vous cellules de l'hypophyse où elle est stockée dans les
paraît fausse granules de sécrétion
A. Le rapport SI/SS est inférieur à 1 avant l'âge de 1 B. La GH stimule la conversion de la thyroxine T4
an en triodothyronine T3
B. Le rapport SI/SS tend à se rapprocher de 1 vers C. Certains métabolites de la vit D jouent un rôle
10-12 ans déterminant dans le renouvellemen t du tissu osseux
C. Le rapport SI/SS peut rester inférieur à 1 dans D. La GH engendre des peptides ou somatomédine s
certaines insuffisances endocriniennes E. Les androgènes, les hormones thyroïdiennes et les
D. Le rapport SI/SS varie selon l'âge dérivés hydroxylés du cholécalciférol ont un effet
E. Le rapport SS/SSI est supérieur à 1 avant l'âge de inhibiteur sur la croissance
1 an.
20. Un nourrisson au moment de la visite systématique
17. Le ou les facteurs hormonaux impliqués dans la pèse 10 kg, sa taille est de 72 cm son PC à 47 cm (ses
régulation de la croissance sont: mensurations à la naissance étaient Pds: 3850 g T 51
A. GH cm PC: 35 cm). Sa dentition est composée de 4
B. Les somatomédine s incisives inférieures est 2 incisives supérieures, vous
C. Les hormones thyroïdiennes estimez son âge à:
D. Les hormones sexuelles A. !Ornois
E. Toutes les propositions sont exactes B. 6mois
18. Parmi les propositions suivantes, laquelle est C. 8 mois
fausse: D. 10 mois
A. La taille progresse d'environ 25 cm la 1ère année E. 14mois
et 12 cm la 2ème année
2. CAS CLINIQUE
Doria est amenée aux urgences à l'âge de 20 mois - A 5 mois l'enfant a pesé 7000 g mesuré 64 cm et son
pour une fièvre, douleurs abdominales et diarrhée PC était à 41 cm
évoluant depuis 15 jours. -A un an, le poids= 10 kg taille =76 cm PC= 47 cm
Elle est née au terme d'une grossesse et d'un Sa dentition comporte 2 incisives médianes
accouchement normaux. C'est la 5ème d'un couple non supérieures et 2 inférieures, et 2 incisives latérales
consanguin. Age gestationnel : 38 semaines supérieures.
- A la naissance cette enfant avait les mensurations EXAMEN A L'ENTREE
suivantes: Le poids= 9,8 kg taille= 77 cm PC= 48cm
Poids = 3600 g L'enfant est subfébrile à 37°8, sa FC - 100/rnn,
Taille = 51 cm sa FR = 20/mn, sa TA = 916. L'examen somatique ne
PC= 35 cm retrouve pas de signes de déshydratation et l'otoscopie
- La diététique a été la suivante: retrouve des tympans congestifs
. Allaitement maternel jusqu'à l'âge de 4 mois, ensuite
QUESTIONS
diversification correcte
1. Quels sont les problèmes posés par cette fillette
. Vaccins :
2. Reporter les différentes mensurations sur les
BCG+ polio oral + HB à la naissance courbes de percentile
. DTCoq+ 2ème ,3ème et 4ème Polio à 3-4-5 mois 3. Analyser la courbe de croissance.
SOLUTION S/ TOME 2 page : 342
204
LA PUBERTÉ
OBJECTIFS

J. Connaître la Physiologie de la puberté Elle est inhibée par l'endorphine B, !'interleukine! et
normale l'acide gamma-amino-butyrique (GABA)
2. Connaître le développement pubertaire normal 1. La FSH et la LH
3. Connaître la chronologie du développement Lorsque leur sécrétion devient pulsatile, la FSH et la
pubertaire normal LH deviennent actives et entraînent la sécrétion des
stéroïdes sexuels : testostérone, œstrogènes et
progestérone.
Dans l'étude de la croissance et du développement de
l'enfant, la puberté est une étape importante à 1.1. Chez la fille
connaître pour la compréhension des phénomènes La maturation des follicules ovariens se fait et la
impliqués. production d'estrogènes augmente rapidement à partir
Dans ce chapitre nous allons envisager seulement de l'âge de 10 ans. Ce sont les œstrogènes qui sont
l'étude de la puberté normale chez la fille et le garçon. responsables de l'augmentation du volume de l'utérus
et de l'apparition des caractères sexuels secondaires.
DEFINITION Les cycles ovariens, menarches apparaissent ensuite
soit 2 à 2 ans Yi au maximum 4 ans après ! 'apparition
Le mot puberté vient du latin « pubère » qui veut dire des premiers signes pubertaires.
se couvrir de poils. Physiologiquement elles peuvent apparaître entre 10 et
Elle se définit comme la période de passage de 16 ans. Initialement ces cycles sont anovulatoires.
l'enfance à l'âge adulte. C'est une étape de Chez la fille, le mode dé libération de la LH change en
maturation durant laquelle l'homme devient capable premier : de continu avant la puberté il devient
de procréer. pulsatile d'abord surtout nocturne puis nocturne et
Elle se caractérise par l'apparition des caractères diurne. La FSH augmente 1 an après la LH vers 10-
sexuels secondaires particulièrement la pilosité d'où le 11 ans.Les œstrogènes exercent un rétrocontrôle positif
nom de puberté. sur la sécrétion du FSH-LH, la 1 ère partie du cycle, et
Elle s'accompagne aussi de transformations associés à la progestérone un rétro contrôle négatif, la
métaboliques et psychologiques qui sont sous la 2ème partie du cycle. Les cellules de la granulosa
dépendance d'une série d'hormones. Elle est le point synthétisent l'inhibine sous 2 formes A et B. La
de départ de l'adolescence mais ne se confond pas forme B lors de la 1 ère partie du cycle ovarien et la
avec cette dernière qui dure plus longtemps. forme A lors de la 2ème partie du cycle. L'inhibine
freine la synthèse de la sous- unité B de la FSH induite
PHYSIOLOGIE DE LA PUBERTE par la gonadoliberine.
1.2. Chez le garçon
Le déclenchement de la puberté est sous la dépendance
de la gonadoliberine (GnRH : gonadotrophine Les testicules se développent rapidement. La sécrétion
releasing hormone) qui est une neurohormone de FSH augmente et entraine le développement des
synthétisée au niveau du noyau arqué de tubes séminifères. La sécrétion de LH augmente plus
!'hypothalamus. Elle se déverse ensuite dans le tardivement et provoque la différenciation des cellules
système porte hypophysaire et se fixe sur les cellules de Leydig qui secrètent la testostérone en quantité
gonadotropes qui stimulées, vont synthétiser et importante. La testostérone est responsable de
secréter à leur tour les gonadotrophines : l'hormone l'acquisition progressive des caractères sexuels
folliculo - stimulante (FSH : follicle stimulating secondaires.
hormone) et l'hormone luteinisante (LH : La FSH stimule aussi les cellules de Sertoli qui
luteinising hormone). La GnRH est secrétée tout au synthétisent une enzyme l'aromatase qui transforme
long de l'enfance mais ne devient active qu'à la la testostérone en œstrogènes qui sont responsables de
puberté. la maturation osseuse et de l'arrêt de la croissance. Les
Le mécanisme de déclenchement de la puberté reste garçons ayant un déficit en aromatase continent à
inconnu. grandir après la puberté. Les cellules de Sertoli
Le déficit en GnRH donne le syndrome de Kallman produisent aussi l'inhibine. La testostérone et
caractérisé par une absence de développement l'inhibine exercent un rétro contrôle négatif sur l'axe
pubertaire. La GnRH est stimulée par la norepiné- hypothalomo-hypophysaire alors que les œstrogènes
phrine, le neuropeptide Y et un sous-type de récepteur exercent un effet positif.
du glutamate qui lie le N-methyl-D-aspartate Les stéroïdes sexuels sont transportés au niveau du
(NMDA). sang sous 2 formes : une forme libre seule active et
205
une autre liée à une protéine : la sex hormone binding pilosité pubienne mais ils ne jouent pas un rôle
globuline. décisif dans le déclenchement de la uberté.
2. Les autres hormones DEVELOPPEMENT DES CARACTERES
A coté de ces hormones qui jouent un rôle principal SEXUELS
dans le déclenchement et le développement de la Au cours de la puberté il y a une maturation des
puberté d 'autres hormones jouent auss i un rôle soit organes de reproduction ; apparition des caractères
direct so it indirect. sexuels secondaires et une accélération de la

Se sont la GH (Growth hormone) l'insuline growth croissance.
factor I (1GF1 ), l'insuline, la leptine, la ghreline, la Cette maturation se fait sur une période de 4 à 5 ans.
prolactine, l'activine et enfin les stéroïdes surrénaliens. 1. Chez la fille
2.1. La GH et l'IGFI 1.1. Développement des seins
Expérimentalement la GH semble stimuler Le premier signe de puberté est le développement des
directement la différenciation des cellules de la seins (thélarche) en moyenne vers l'âge de 10,5 -11
granulosa après induction par la FSH . Elle augmente ans avec un intervalle physiologique entre 8 ans et l 3
la secrétion de l'IGFI par l'ovaire. Elle amplifie en ans. Ce développement est classé en 5 stades par
synergie avec l' IGFI la réponse ovarienne aux TANNER.:
gonadotrophines hypophysaires. La GH et l'IGFI S-1 : absence du sein, période impubère, l'âge
exercent un contrôle paracrine intra-ovarien sur la inférieur à 8 ans au minimum.
synthèse des stéroïdes sexuels. En cas de déficit en S-2 : âge moyen l 0- 11 ans : apparition du bourgeon
GH : la puberté est retardée, et la réponse mammaire avec surélévation du mamelon et
gonadotrophine diminuée. La fonction des cellules de élargissement de l'aréole
Leydig est diminuée en cas de déficit en GH par S-3: âge moyen: 11- 12 ans:
diminution de l'effet de la LH et l'administration de Pigmentation du mamelon et de l'aréole, saillie de la
GH rétablit la réponse LH au niveau des cellules de glande mammaire qui dépasse la surface de l'aréole.
Leydig. Le pic de croissance pube11aire résulte dont de S- 4 : 12- 13 ans : projection en avant du mamelon et
l'effet synergique des stéroïdes sex uels de la GH et de l'aréole avec développement maximum du sein,
de l' IGFI. Au cours de la puberté l'activation de la apparition du sillon sous mammaire.
testostérone et des œstrogènes stimule la sécrétion de S- 5: 14 - 15 ans: sein d' aspect adulte avec retour de
GH. l'aréole dans le plan de la surface du sein (fig!).
2.2. L'insuline 1.2. Développements de la pilosité
L'lnsulinémie est particulièrement élevée lors de la pubienne (pubarche)
puberté elle est synergique à l ' IGFI. Se fait aussi en stade (Tanner)
P- 1 : avant 8 ans
2.3. La Leptine Absence de poils - stade impubère.
C'est une hormone secrétée par l'adipocyte. Elle est P-2: âge moyen 9,5 ans, 10 ans: apparition de
impliquée dans le contrôle de la sécrétion de GnRH. quelques poils épais longs clairsemés sur les grandes
Elle agit conjointement à l'insuline, l' IGFI la GH et lèvres.
les glucocorticoïdes. P-3: 11 - 12 ans poils plus fournis, bouclés s'étendant
2.4. L'Activine sur la symphyse pubienne (mont de venus).
C'est un peptide apparenté à l'inhibine et semble jouer P-4 : 12- 13 ans pilosité pubienne fournie de type
un rôle inverse à celle-ci. adulte à base pubienne triangulaire.
2.5. La Prolactine P- 5: 13 - 14 ans la pilosité s'étend à la racine interne
Sa sécrétion augmente lors de la puberté chez le des cuisses, la fonne est triangulaire à base pubienne
garçon contrairement à la fille. Son rôle reste encore (figure 2).
inconnu sur la puberté. 1.3. La pilosité axillaire
2.6. La Ghreline Apparaît entre 12 et 18 mois plus tard .Elle évolue
C'est un e hormone secrétée au ni veau de l'estomac vers l' aspect adulte en 2- 3 ans.
elle co-stimule avec la GRF (growth releasing factor) 1.4. Développement des autres
la libération de GH et augmente l' appétit. Elle est organes sexuels
synergique avec l' insuline et l'IGFI. 1.4.1. Développement de l'utérus
L ' utérus infantile est de fonne tubai re le corps
2.7. Les stéroïdes surrénaliens
représente le tiers et 2/3 sont constitués par l'isthme et
La production des androgènes par les surrénales
le Col sous l'influence honnonale le corps augmente le
commence avant la pube11é. Cette a ugmentation de la
plus de taille et de volume et prend la forme d'une
production s'appelle l'adrénarche chez la fille.
poire.
La sécrétion de DHEA (dehydroxyepiandro sterone)
et de sulfate de dehydroxy epi androsterone
1.4.2. Développement de l'ovaire
commence à partir de l'âge de 7 ans la fille et 9 ans Au stade impubère le volume de l'ovaire va de 0,3 à
chez le garçon. 0,9 cm3, il atteint 1 cm 3 au début de la puberté.
Les androgènes sutTénaliens sont responsables de Un ovaire dépassant 1cm 3 signe le début du
l'apparition de la pilosité axillaire et en partie de la développement pubertaire.
206
Le volume augmente ensuite progressivement pour - Les grandes et petites lèvres augmentent de volume.
3
atteindre à la fin de la puberté 1,8 à 5,3 cm - Le clitoris augmente plus discrètement.
1.4.3. Le vagin s'allonge et sa 1.5. Les premières règles (menarche)
muqueuse rouge en période impubère Apparaissent 2 à 3 ans après le début de la puberté, 4
devient rose ans après au maximum. Les limites physiologiques de
1.4.4. Développeme nt organes leur apparition vont de 10 à 16 ans. Elles apparaissent

après le pic de croissance. Les hémorragies ne sont pas
génitaux externes
cycliques initialement. Elles sont anovulatoires.
- La vulve est en position verticale et regarde en
Lorsque le taux de progestérone s'élève 6 à 9 mois
avant à la période impubère. Elle s'horizontal ise et
plus tard l'ovulation se produit et les hémorragies
regarde en bas à la fin de la puberté. Elle devient
deviennent cycliques.
humide et sécrétante.
SI · · " , .
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Figure 1 : Développement des seins selon Tanner
207
Pl P2
P5
Figure 2 : Pilosité pubienne chez la fille selon Tanner
1.6. La mue de la voix La pilosité axillaire : comme chez la fille survient 12

Se fait aussi chez la fille mais reste d'intensité à 18 mois après le début de la puberté.
nettement plus basse que chez le garçon. La barbe et la moustache ainsi que la pilosité du reste
du corps est encore plus tardive.
2. Chez le garçon
La gynécomastie se voit chez environ 30 à 60% des
2.1. Augmentation de volume des garçons. Elle apparaît en milieu de puberté et
testicules régresse totalement en quelques mois.
Le premier signe de puberté est l'augmentation de
Mue de la voix qui devient plus grave avec
volume des testicules ensuite la pilosité pubienne
hypertrophie du larynx (pomme d'Adam)
débute. Tanner classe ce développement en 5 stades :
Gl : (G pour gonades), âge confirmé à 9 ans au CROISSANCE PUBERTAIRE
minimum. Les testicules et pénis sont infantiles. L'accélération de la croissance commence avec le
G2: âge moyen 11-12 ans: Croissance des testicules début de la puberté.
et du scrotum, la longueur du testicule dépasse 2,5 La croissance segmentaire est différente entre la
cm. Le scrotum devient plus rouge mince et rugueux, période pré pubertaire et la période pubertaire.
le pénis ne grandit pas. Pendant la période fœtale la tête et le tronc
G3 : 12-13 ans : Les testicules continuent grandissent le plus vite. Au cours de la période
d'augmenter, le scrotum s'allonge vers le bas. infantile : la croissance des membres est plus rapide
Croissance en longueur du pénis. que celle du tronc et au cours de la puberté la
G4 : 13-14 ans : La longueur du testicule atteint sa croissance touche les membres ; les pieds grandissent
taille de 5 cm± 0, 5. Le pénis continue de grandir et les premiers puis le reste des membres. Le tronc
la pigmentation du scrotum est plus marquée. grandit 6 à 12 mois plus tard et la croissance du tronc
G5 : les organes génitaux sont de type adulte. Le peut se poursuivre au-delà de la puberté jusqu'à 25-
pénis grandit de 5 à 6 cm. 30 ans.
2.2. Développement de la pilosité La composition corporelle se modifie : la masse
pubienne musculaire, la masse osseuse et la masse graisseuse
La pilosité pubienne apparaît dans les 6 mois sont sensiblement équivalentes en pré pubertaire
suivants. Selon TANNER elle se fait en 5 stades : pour les deux sexes au cours de la puberté
l'accroissement varie avec le sexe.
Pl : âge inférieur à 10-11 ans, absence de poils
P2: 13-14 ans: apparition de quelques poils foncés 1. Chez la fille
droits à la base du pénis ou seulement sur le scrotum. Le pic de croissance est précoce, il est atteint vers
P3 : 13-14 ans : les poils sont plus pigmentés et l'âge de 12 ans et la vitesse de croissance maximale
bouclés mais restent limités autour de la base du chez la fille est de 7 à 8 cm/an. Durant la puberté la
pénis . croissance dure de 3 à 6 ans. Enfin de compte la fille
P4 : 14-15 ans : les poils sont plus fournis sur le gagne entre 23 et 25 cm. Une fille avec une taille de
pubis et peu latéralement. 140 cm en pré-pubertaire arrive à une taille post
P5 : pilosité de type adulte qui tend à s' étendre vers pubertaire de 163 à 165 cm. La fille gagne 2,5 à 3 Kg
le nombril et latéralement à la face interne des de masse osseuse. La masse graisseuse va constituer
cuisses. La forme de la pilosité est losangique. 25 à 28% de la masse corporelle (le double du
208
garçon). La graisse se dépose surtout au niveau du cm avant la puberté il a une taille de 175 cm à 180 cm
bassin. La masse musculaire ne constitue que 20 à en période post pubertaire.
25% de la masse corporelle totale (deux fois moins La croissance du tronc se fait au dépend des épaules
que le garçon) et le tronc continue à grandir jusqu'à 25 à 30 ans. Le
2. Chez le garçon garçon gagne 4 à 5 Kg de masse osseuse. La masse
La croissance démarre 1 an après le début de la musculaire représente environ 50% de la masse

puberté et le pic est atteint autour de 14 ans. Le corporelle totale et la masse graisseuse est de moitié
garçon gagne de 25 à 30 cm lors de la puberté de 150 inférieure à celle de la fille: 12 à 15% de la masse
corporelle totale.
G!Pl
G4P4~f.
Figure 4 : Développement pubertaire chez le garçon selon Tanner
3. La maturation osseuse 1.4. Les règles

Les androgènes sont transformés en œstrogènes chez Apparaissent entre 10,5 ans et 15,5 ans.
le garçon par l'aromarase. Les œstrogènes, dans les Cette chronologie est résumée dans la figure 5.
deux sexes, stimulent la différenciation des
chondrocytes des cartilages de croissance et ainsi leur 2. Chez le garçon
soudure. Le déficit en aromatase ou du récepteur de 2.1. L'augmentation du volume du
l'œstradiol entraîne la continuation de la croissance testicule
même après la puberté. Débute entre 9,5 ans et 13,5 ans et fini entre 13,5 ans
Radiologiquement l'apparition du sésamoïde du pouce et 17 ans
est le témoin de la fin de la croissance pubertaire. La croissance débute entre 10,5 ans et 16 ans et fini
L'âge osseux est mieux corrélé avec le développement entre 13,5 ans et 17,5 ans avec un pic de croissance
pubertaire que l'âge chronologique. entre 15 ans et 16 ans
La pilosité pubienne débute à 12 ans et fini entre 14,5
CHRONOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ans et 15 ans.
PUBERTAIRE L'augmentation de taille du pénis débute entre 10,5
ans et 14,5 ans et fini entre 12,5 ans et 16,5 ans
1. Chez la fille Cette chronologie est résumée dans la figure 6
1.1. Le développement des seins
I A. .
Début entre 8 ans et 13 ans
Fin entre 12 ans et 18 ans
Poms<ç
<Jnmiss:rnco ~
ri:=~lcs
Durée entre 4 ans et 5 ans Premières •
Sci1i:;. _ _ __
1.2. Poussée de la croissance ~--'-J
Début à 9 ans
Fin à 14 ans Y2 avec un pic de croissance à 12 ans
10 Il 1~ 1> 1-1 15 lt1 17
1.3. La pilosité pubienne
.-\gl' 1.~nnécsl
Débute à 11 ans et fini à 14 ans
Figure 5 : Chronologie de la puberté chez la fille
209
Pour en savoir plus
1. Lee PA: Physiology of puberty in "Princip les and
practice of endocrinology and metabolism" Beker KL
Pou~""~
de uoi~~ 1111..-~ 2002 - pp756-762 edit. Lippincott Williams and
Pérm
Wilkins.
Tcsl il·uks 2. Grumbach MM, Styne DM : Puberty in "Texbook

StOOc s
ofEndocrinology", by Larsen,IOth ed. 2003; ppl 116-
1134.
<J 10 11 12 iJ 14 15 16 17
3. Styne DM: Puberty in " Basic and Clinical
Age (année$;)
Endocrinology" by Greenspan F.S. and Gardner
Figure 6 : Chronologie de la puberté chez le garçon DG :2004, 7th ed . Mc Graw Hill; p 608-636.
210
LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE L'ENFANT
DE 0 A 3 ANS

OBJECTIFS
1. Faire une évaluation neurologique du 2. L'examen neurologique

nouveau-né.
2. Connaître les différentes étapes du 2.1. Examen du crâne
développement psychomoteur. A la naissance et tout au long de la 1ère année,
3. Evaluer le développement d'un enfant à un âge l'observation, la palpation et la mensuration du crâne
donné. sont le 1er temps de l'examen neurologique, le crâne
4. Evaluer le développement d'un enfant à l'aide doit être examiné soigneusement.
du test de Denver. 2.1.1. L'examen des fontanelles
"Le nouveau-né est un être immature en construction". En particulier la fontanelle antérieure (FA), doit se
(J. de Ajuriaguerra). Il s'agit d'un être qui dort 20 h sur faire sur un enfant demi-assis, en dehors des pleurs. Sa
24. Pendant les premières années de la vie (surtout la taille est normale si elle admet 1 à 2 pulpes de doigt,
première), il va subir une véritable métamorphose qui soit environ 2cm dans les 2 sens. Elle est anormale si
va en faire un être de plus en plus complexe ayant des elle sort des limites données. Il faut apprécier ses
capacités relationnelles et affectives, et doué d'une caractéristiques: tendue ou déprimée. La date de
personnalité. fermeture de la fontanelle antérieure (de même que sa
Pendant cette période, nous allons assister à des taille à la naissance) est très variable et son intérêt
modifications des réflexes, du tonus et à des limité. L'âge moyen de sa fermeture se situe entre 12
acquisitions psychomotrices qui surviennent à des et 15 mois.
âges assez comparables chez tous les nourrissons. Ce 2.1.2. L'examen des sutures
sont ces repères qui permettent de dire si la maturation Recherchera soit un chevauchement pouvant être
cérébrale progressive se fait normalement. transitoire, soit une disjonction ce qui nécessitera une
Connaître un mm1mum de ces repères est surveillance du périmètre crânien. La largeur des
indispensable à tout médecin. sutures sera interprétée différemment selon la suture
Dans ce chapitre nous allons envisager successive- étudiée et la date de l'examen.
ment : Les sutures sagittales et pariéto-occipitales ont souvent
- L'évaluation neurologique chez le nouveau-né à 4 à 5 mm de largeur, sans aucune signification au
terme cours des premières semaines de la vie. Par contre, un
- Les étapes du développement selon les séquences écart de la suture squameuse (parieto-temporale) de 2
suivantes: à 3 mm sera un signe d'alerte en faveur d'une
- Le développement moteur hypertension intra-crânicnnc (HTIC).
- Le développement de la préhension La perception d'un bourrelet au niveau d'une ou
- Le développement sensoriel plusieurs sutures cramennes accompagne
- Le développement du langage généralement une croissance insuffisante du PC. Le
- Le développement psychoaffectif bourrelet squameux (perçu au dessus du pavillon de
- L'éducation sphinctérienne l'oreille) est un excellent signe de déficit de la
- L'évaluation du développement psychomoteur croissance crânienne qui doit attirer !'attention.
EVALUATION NEUROLOGIQUE 2.2. Étude de la posture
DU NOUVEAU-NÉ Apprécier la posture du nouveau-né, sa motilité
spontanée, la symétrie des mouvements.
1. Les conditions de l'examen Chez le nouveau-né, on observe une dissociation
Il est important qu'un nouveau-né soit dans des dans la fonction musculaire; ainsi la musculation
conditions optimales pour conclure à la normalité de axiale se caractérise par une hypotonie, et les
l'examen. Celui-ci se fera environ une heure après la membres se caractérisent par une hypertonie des
tétée, sur un enfant bien réveillé. Certains auteurs fléchisseurs ce qui explique cette attitude en
Prechtl et Beintema, ainsi que Brazelton apprécient quadriflexion des membres. Au fur et à mesure de
l'état d'éveil de l'enfant selon un score et ne jugent les l'évolution nous allons assister à un renforcement de
différentes étapes de l'examen neurologique d'un l'axe qui deviendra plus actif (tonus de la tête,
·nouveau-né qu'en fonction de ce score. (Voir aussi le station assise) et à un relâchement du tonus au
chapitre sur l'examen du nouveau-né) niveau des membres.
211
- Il est important de voir la position de la tête par Épreuves de redressement: Redressement des
rapport au tronc pour évaluer l'état du tonus des membres inférieurs
muscles du cou, la tête est le plus souvent en légère Mettre l'enfant en position verticale, solliciter l'appui
rotation (le menton est à mi-distance entre le plantaire sur le plan d'examen. Normalement l'enfant
sternum et l'acromion). prend appui activement et étend ses jambes sur ses
- Il faut également observer la position de la nuque cuisses par contraction des muscles extenseurs des
par rapport au tronc à la recherche d'une hypertonie membres inférieurs.

des extenseurs de la nuque (important espace libre Redressement global
entre le plan d'examen €t la nuque). Il est la continuation du test précédent qui l'amorce.
L'extension solide des membres induit celle du bassin,
puis celle du tronc et enfin celle de la nuque; l'enfant
2.3. Activité spontanée
prend une attitude érigée, verticale, soutient tout le
Son appréciation est grossière. poids de son corps et maintient sa tête, cette réaction
- On la jugera normale si la fréquence, la vitesse et tonique des extenseurs est comme une" chaine se
l'intensité des mouvements sont moyennes. complétant de bas en haut".
- On recherchera:
- Une hyperexcitabilité, avec motilité spontanée, 2.6. Les réflexes archaïques
excessive avec ou sans trémulations. Un certain nombre d'automatismes primaires sont
- Une asymétrie des mouvements. retrouvés chez le nouveau-né à la naissance. La
myélinisation, c'est-à-dire le développement de la
2.4. Étude du tonus passif myéline autour des cylindraxes des fibres nerveuses,
De nombreuses manœuvres (étirement, appréciation n'atteint que les centres sous corticaux, faisant du
des angles) permettent d'évaluer le tonus passif mais nouveau-né un être très automatique. Ces actes sont
nous ne décrirons que deux manœuvres. donc des réflexes dits" archaïques". Le nouveau-né
Le retour en flexion des membres réagit aux stimulations par des mouvements
incontrôlés. Les réflexes archaïques persistent
Cette manœuvre traduit la résistance des fléchisseurs à généralement jusqu'au 3ème mois. Leur persistance
l'étirement des extenseurs. Normalement les avant-
après 6 mois est pathologique.
bras sont fléchis sur les bras, si on les amène en
extension et qu'on les relâche brusquement, les avant- Le réflexe des points cardinaux
bras vont reprendre de manière passive et vive, leur Il se recherche en exerçant de légères stimulations
position antérieure fléchie à la manière d'un ressort. La péribuccales au niveau des commissures labiales droite
manœuvre sera effectuée de la même manière au et gauche, puis au niveau des parties médianes des
niveau des membres inférieurs. lèvres supérieures et inférieures. La réponse sera
rapide si l'enfant est loin d'un repas, la langue et les
La manœuvre du foulard lèvres sont attirées vers le point excité. La tête
Saisir une main de l'enfant et la rapprocher de manière également s'oriente vers le côté excité. La réaction est
forcée vers l'épaule opposée en passant devant la considérée comme incomplète s'il manque la triple
poitrine. Normalement une forte résistance limite participation de la langue, des lèvres, et de la tête.
l'amplitude du mouvement.
Grasping des doigts
On observe la position du coude par rapport à la ligne Se recherche en plaçant les index de l'examinateur
médiane. La manœuvre sera normale si le coude ne dans les paumes de la main de l'enfant. La stimulation
dépasse pas la ligne médiane. Elle sera anormale dans palmaire va entraîner une forte réaction de fermeture
le cas contraire ou s'il n'existe aucune résistance. des doigts sur l'index proposé. Cette manœuvre peut
Il est important de faire la manœuvre des 2 côtés (droit être faite simultanément des 2 côtés. L'agrippement de
et gauche) à la recherche d'une éventuelle asymétrie l'enfant à l'index proposé est si forte qu'il est soulevé
tout entier au dessus du plan d'examen.
2.5. Étude du tonus actif
Réflexe d'allongement croisé
Manœuvre du "tiré-assis"
La stimulation se fait au niveau de la plante du pied
Evalue les fléchisseurs du cou. L'enfant étant en d'une jambe; on observe la réaction au niveau de
décubitus dorsal, on empaume les épaules de l'enfant l'autre jambe non stimulée. On maintient la jambe
et on l'amène en position assise; on observe la position excitée étendue par une légère pression continue
de la tête au cours du mouvement. La contraction des exercée au niveau du genou. La réaction se fait alors
fléchisseurs va permettre à l'enfant de maintenir sa tête en 3 temps: flexion, extension et adduction du pied
pendant quelques secondes dans l'axe du tronc avant libre non stimulé qui se rapproche fortement du pied
de la laisser tomber en avant. stimulé, avec écartement des orteils en éventail.
La réaction sera anormale, s'il y a passage passif de la Réflexe de marche automatique
tête en avant par seule action de la pesanteur, et si la S'obtient en plaçant le nouveau-né en position
tête reste constamment en arrière avec chute en avant verticale, légèrement penché en avant. Le nouveau-né
impossible (dans ce cas il existe une hypertonie prend alors appui activement sur ses deux membres
permanente des extenseurs de la nuque). inférieurs, se redresse et effectue une succession de
La manœuvre inverse teste les extenseurs du cou. pas en avant.
212
Réflexe de Moro pos1t10n debout, l'enfant présente une succession
Le principe repose sur le changement brusque de la rapide d'extension puis de flexion de ses membres
tête par rapport à la partie supérieure du dos de inférieurs comme si l'extension ne pouvait pas être
l'enfant. Pour rechercher ce réflexe on empaume la tête maintenue de façon durable. Ceci peut persister
de l'enfant puis on la laisse retomber brusquement en jusqu'à l'âge de 8 mois chez certains enfants.
arrière de façon à créer une angulation nuque-tronc. La 1.3. De 7 à 9 mois

réponse est d'abord une abduction des bras avec - Les muscles du dos et de la région lombaire se sont
extension des avant-bras, puis une adduction des bras, renforcés et ont un bon tonus ce qui va permettre
avec flexion des avant-bras (embrassement). une étape importante dans le développement: la
L'ouverture des mains se fait pendant la première station assise sans appui (tient assis seul) qui est
partie du réflexe. Le troisième élément est le cri durant généralement présente chez tous les nourrissons à
la réaction. l'âge de 8 mois.
Pour terminer l'examen neurologique du nouveau-né, - En position ventrale, il peut soulever son corps en
il ne faut pas omettre de noter l'absence ou une s'appuyant sur les mains et la pointe des pieds. A 9-
anomalie éventuelle du cri (aigu, faible), et la présence 10 mois: la marche à 4 pattes est acquise (il rampe
ou non d'anomalies oculaires ... d'abord en reculant, puis marche à 4 pattes dans le
sens avant, par la suite). La marche à 4 pattes n'est
pas une étape obligatoire du développement
LES ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENT
psychomoteur.
PSYCHOMOTEUR - Il peut passer (dès 8 mois) de la position couchée sur
le dos à la position assise avec l'aide d'un appui puis
1. Le développement moteur seul,
1.1. Jusqu'à l'âge de 3 mois (en dehors - A partir de 7 mois, il commence à rouler sur lui-
de la période néonatale) même, du dos sur le ventre et du ventre sur le dos.
Les réflexes archaïques vont disparaître progressi- - A partir de 8 mois, il arrive à se mettre debout avec
vement. A 3 mois, le Moro a généralement disparu, le appui, les fesses pointées en arrière pour maintenir
grasping peut persister jusqu'à 4 mois. La marche l'équilibre.
automatique peut également persister jusqu'à l'âge de 5 1.4. De 10 à 12 mois
mois. - Il commence à marcher, tenu d'abord par les 2
- La motricité devient moins brutale, les mouvements mains, puis soutenu par une main. Il marche seul en
des bras et des jambes deviennent plus souples. se tenant aux meubles (marche avec appui)
- En position ventrale: le redressement de la tête La station assise est parfaite. Il peut la conserver
d'abord intermittent va durer plusieurs minutes. A 3 indéfiniment sans soutien, le dos bien droit. Il passe
mois, le plan du visage fait avec le plan du lit un facilement de la position assise à la position debout
angle de 45° à 90°. L'enfant se tient sur ses avant- avec un appui (le parc par ex).
bras et son bassin est à plat sur le lit. - Il peut tenir seul pendant plusieurs secondes avec
- En position assise: cette période est remarquable par lordose lombaire.
l'apparition du contrôle de la tête ou tenue de la tête. - Il peut marcher seul entre 12 et 18 mois (moyenne
D'abord ballante ou présentant des oscillations 13-14 mois), au début la marche est instable et
lorsqu'on imprime des mouvements au tronc A 3 l'enfant tombe souvent. L'âge de la marche ne
mois, l'enfant va tenir sa tête droite et l'orienter vers permet en aucun cas de préjuger du développement
une source d'intérêt (source sonore par exemple). intellectuel. Elle permet à l'enfant de "partir à la
1.2. De 4 à 6 mois découverte du monde".
On va assister à un affermissement des muscles du dos 1.5. A 15 mois
et du tronc. L'enfant généralement marche seul.
- En position ventrale: L'enfant soulève la tête et son Il monte les escaliers d'abord à 4 pattes.
thorax du plan d'examen à 6 mois. Il prend appui sur Il arrive à s'agenouiller sans aide.
ses mains pour se soulever alors que les mois
précédents, il prenait appui sur ses avant-bras. 1.6. A 18 mois
- En position assise: Lorsqu'on le tire pour le mettre Il court avec raideur, les jambes écartées, tombe
de la position couchée à la position assise il décolle souvent.
la tête et les épaules du plan du lit (aide à s'asseoir) Il monte l'escalier tenu par une main puis seul.
comme s'il voulait aider activement à s'asseoir. Par Il commence à sauter sur les 2 pieds et à marcher « à
ailleurs à 6 mois, l'enfant tient assis pendant reculons»
plusieurs secondes avec appui des bras en avant. On 1.7. De 19 mois à 24 mois
le met en position assise sur le plan d'examen, les - Court facilement, vite, a un meilleur équilibre, il
cuisses écartées à environ 90°, les membres tourne en rond, danse, grimpe sur les meubles, ouvre
inférieurs en extension, les mains s'appuient sur le la porte.
plan d'examen ou sur les cuisses. - Monte et descend les escaliers marche par marche
En position debout: A 6 mois on commence à (pose ses 2 pieds sur chaque marche. Saute sur les
observer "le stade du sauteur", c'est-à-dire qu'en deux pieds.
213
- Se penche pour ramasser quelque chose. solide, du contenant et du contenu du haut et du bas,
- Joue au ballon(" tape dans un ballon "). du côté, du dehors, du dedans, du séparé et du réuni".
1.8. A 3ans 2.6. A 12 mois
- Monte et descend les escaliers en alternant ses pieds. C'est l'étape du lâcher volontaire : il jette les objets,
- Marche comme un adulte (alterne les pieds) les reprend, ses gestes sont précis. Cette acquisition
- Peut conduire un tricycle. dépend du contrôle des muscles extenseurs des

- Peut se tenir sur un pied pepdant quelques secondes membres supérieurs.
(à la demande). 2.7. A 15 mois
2. Le développement· de la - Il sait introduire une pastille dans le goulot d'une
bouteille.
préhension
- Il sait tenir sa cuillère (la met à l'envers dans sa
Il y a beaucoup plus de coITélations entre la bouche).
préhension et le psychisme qu'entre celui-ci et la - Il sait tourner les pages d'un livre (saute plusieurs
marche. La préhension volontaire va succéder au geste pages).
automatique.
2.8. A 18 mois
2.1. Jusqu'à l'âge de 3 mois - Il peut lancer la balle.
Durant le premier mois, le Grasping se maintient, puis - Il peut retirer sa chaussette, ses chaussures.
les mains seront souvent ouvertes, le Grasping - Il peut manger seul (renverse peu).
devenant plus discret (2 mois). 2.9. A 2 ans
A 3 mois, le Grasping a généralement disparu. Mais - Il présente une grande souplesse des mouvements du
l'enfant prend un objet que l'on met en contact avec sa poignet, peut ainsi ouvrir, fermer une porte, se laver
main, c'est la préhension au contact ou préhension les mains, s'essuyer les mains, feuilleter 1 à 1 les
involontaire. pages d'un livre. Ainsi la préhension et la
manipulation des objets sont à la base des tests
2.2. De 4 à 6 mois d'adaptativité de Gesell. Le rôle de la main est
- Apparition de la préhension volontaire. Dès l'âge de capital. Elle est à la base de l'indépendance, c'est
4 mois (le plus souvent à 5 mois), l'enfant est grâce à elle que s'élaborent les praxies (utilisation de
capable de saisir volontairement les objets qu'on la cuillère, de la tasse ... ).
place devant lui (va vers l'objet) puis les porte à sa
bouche. 3. Le développement sensoriel
- A 4 mois: la préhension est cubito-palmaire entre L'évolution de la préhension suppose une bonne
l'auriculaire et l'éminence hypothenar, le bras est coordination oculaire ce qui souligne les interactions
raide. entre le développement des phénomènes sensoriels et
- A 5 - 6 mois: la préhension est palmaire, globale, moteurs. Nous étudierons le développement de la
imprécise, l'enfant saisit l'objet entre les 4 derniers vision et de l'audition.
doigts et la paume, l'enfant gratte la table. Il ne peut 3.1. A la naissance
pas tenir 2 objets à la fois. 3.1.1. La vision
2.3. De 7 à 8 mois Les premiers jours, le nouveau-né garde les yeux
Préhension radio-palmaire (apparition du rôle du fermés (souvent 18 à 20 heures par jour).
pouce, les objets sont fixés entre le pouce et le bord - Il voit les images floues car il ne peut pas
latéral de la dernière phalange de l'index: pince accommoder (pas de réflexe de convergence). On
inférieure (8 mois). peut cependant accrocher son regard et l'orienter
L'enfant transfert l'objet d'une main à l'autre L'enfant (réaction d'orientation de Brazelton).
entrechoque 2 cubes. - Il peut fixer une source lumineuse modérée :
2.4. De 9 à 10 mois réaction de fixation à la lumière (fenêtre par
Préhension radio-digitale : pince pouce index, qui exemple).
devient de plus en plus fine avec une approche de - Il réagit à l'éblouissement par une occlusion brusque
l'objet. C'est la préhension en pince supérieure. des yeux.
(Extrémités du pouce et de l'index) qui lui pennet de - Il peut présenter un " strabisme" lorsqu'il fixe un
saisir des petits objets de la taille d'un raisin sec. visage car la coordination des muscles oculaires est
- Il peut tendre un objet à ses parents (mais sans imparfaite.
l'abandonner) 3.1.2. L'audition
- Il sait taper des mains Il perçoit les bruits à la naissance, réagit au bruit fort
- A 10 mois il connaît le sens du contenant et du par un clignement des paupières (réflexe cochléo-
contenu (introduit et retire un objet d'une boite). palpébral), par une agitation avec cri (il est sensible à
2.5. A 10-11 mois l'intensité des sons) ou bien parfois par un réflexe de
Moro.
Gesell dit " L'enfant aime pointer son index indicateur
sur l'objet, il explore facilement la 3ème dimension: les Actuellement le dépistage des troubles de l'audition
trous, les rainures, les cavités. Ses manipulations plus recommandé par les experts se fait avant la sortie de la
fines lui font acquérir les sens de la profondeur, du maternité par les oto-émissions acoustiques.
214
ciatio n de
(are, grée ... ) c'est l'âge du gazouillis (asso
3.2. De 1 à 3 moi s vocal ises voyel les et de vocal ises conso nnes) .
3. 2.1. La visio n Ce gazou illis (ou babill age ou lallati on) va persis ter
d'abord un
C'est l'étape de la pours uite ocula ire, il suit jusqu 'à l'âge de 6 mois.
s, puis à 2 mois
objet qu'on dépla ce de quelq ues degré
il suit l'objet des yeux à 180°. 4.2. De 6 moi s à 1 an
rgenc e, il L'enf ant comm ence à émett re des mono
syllabes (da,
A 2 mois, l'enfa nt a un réflexe de conve té à partir

ma, pa) qu'il enten dra et repro duira à volon
accom mode . tion de ces syllab es, qui,
pour suivre de 6 mois. C'est la répéti
A 3 mois, il tourn e la tête comp lètem ent ra le 1er mot (papa ou
favor isée par l'ento urage , forme
un objet qui se déplace. certai ne situat ion affect ive et
d de la marna). L'imi tation , une
Appa rition du jeu des mains ou "du regar à l'enfa nt
main", l'enfant comm ence à décou vrir ses
mains, il une matur ation progr essive vont perme ttre
tielles de
fixe donc longu emen t ses mains lorsqu
'elles se d'acc oler ce mot à une des 2 perso nnes essen
de vision . sa vie (le père ou la mère) .
trouv ent dans son cham p papa")
- Les syllabes redoublées ("mama,
3.2. 2. L'Au ditio n partir de l'âge de 9 mois.
Comm ence à locali ser le bruit dès l'âge de
2 mois, et à appar aissen t à
"mama" et
- A 1 an, il peut dire deux mots, en plus de
3 mois il tourn e la tête vers la sourc e sonore.
de ''papa".
3.3. De 4 à 6 moi s - Géné ralem ent on adme t que le prem
ier mot
IO et 14 mois (le plus
3.3. 1. La visio n signif iant appar ait entre
nourr isson
A partir de 4 mois, la capac ité visue lle du souve nt à 1 an).
l'adulte. II le langa ge
devie nt pratiq ueme nt la même que celle de De 10 à 12 mois l'enfa nt utilise égale ment
à des distan ces de la tête, "au revoir ", "bravo"
peut accom mode r, et donc voir gestu el, il dit "non"
variables (loin, petits détail s, etc ... ). avec les mains .
3.3. 2. L'au ditio n 4.3. Dur ant la 2ème ann ée

aleme nt de
auditi ve est - Jusqu 'à 15 mois, il s'agit génér
II identifie les bruits familiers, l'acuité const itué de mots
e la tête à "JARGON" qui n'est pas
parfa iteme nt acqui se, et à 6 mois il tourn tion du langa ge) et qui n'est
signif iants (imita
l'appel de son préno m. mère).
comp ris souve nt que par son entou rage (la
4. Le dév elop pem ent du lang age - A 18-20 mois: appar ition des mots
- phras es
ent de interv alle de 14 mois à 2
L'app rentis sage du langage et le dével oppem (com bine les mots) avec un
ligenc e sont liés de façon impor tante. Le langa ge ans.
l'intel
Il reflèt e les à 50 mots à
nécessite une certai ne capac ité mentale. A 18 mois, il dispo se de 10 mots et de 20
ectue lles. Un défici t menta l entraî ne 21 mois.
possibilités intell
3 mots : il
un déficit du langa ge mais le dével
oppem ent A 2 ans, il fait des phras es explic ites de
se faire sans dével oppem ent du le verbe (sujet , verbe , comp lémen t). Il se
intellectuel ne peut utilis e
m et l'enri chisse ment de
langa ge. nomm e souve nt par son préno
l'intégrité son vocab ulaire est très rapid e.
Le dével oppem ent du langage nécessite
mique et fonct ionne lle de tous les organ es qui 4.4. De 3 à 4 ans
anato
pas utiliser
participent à sa réalisation: - A 3 ans: il doit maîtr iser le langage, ne
s vocal es, e , il faudra
- Les organes phona teurs: laryn x, corde de jargo n et s'il ne se fait pas comp rendr
e et lèvres . Les voies à utilise r le "je" et le "moi"
voile du palais , phary nx, langu s'inquiéter. II comm ence
ces. Les voies nerve uses senso rielle s de 30 mois.
nerveuses motri à l'âge
lèvres ) et lète et le
(auditive et aussi visuelle: lectur e sur les - De 3 ans 1/2 à 4 ans, la phras e se comp
aleme nt acqui s à 4 ans.
les aires cortic al es et sous- cortic ales. langa ge de base est génér
l'intégrité de il est impor tant de savoi r
L'intégrité du langa ge néces site bien sûr Dans l'évol ution du langage,
boucl e du langa ge". La boucl e très grand es variat ions et les chiffres
ce que l'on appel le" la qu'il existe de
ge déma rre à l'oreil le où les sons sont donné s ne sont que des repèr es grossiers.
du langa
dans la zone de en
entendus puis "décodés" 4.5. Tes t d'év alua tion du lang age
du langa ge (auss i appel ée zone de
comp réhen sion fonc tion de l'âg e: Le CLA MS
ou "enco dée "
Wernicke). La répon se est élabo rée Miles tone
dans la zone d'exp ressio n du langa ge (ou zone de Le CLAM S (Clin ical Lingu istic Audit ory
un test cliniq ue rapide et simpl e pouva nt
aux musc les Scale ) est
Broca). La comm ande est alors donné e langa ge à
pour faire les mouv emen ts être utile au pédia tre pour l' évalu ation du
bucco -phar yngés n . Il perme t d'iden tifier les points
oratio n de la parol e. chaqu e consu ltatio
nécessaires à l'élab pédia trique .
de repèr e les plus coura nts en consu ltatio n
4.1. Jusq u'à 5 mois : pré- lang age (Voir tablea u n° J en fin de chapi tre)
l'âge de 2
- Les prem ières vocalises appar aissen t à Gazo uillis - voyel les à 3 mois
(a, eu ... )
mois, elles sont d'abo rd à type de voyelles Babil lage - conso nnes à 6moi s
ent génér aleme nt à un état
brèves, elles corre spond Papa - mama n non spéci fique à 8 mois
tre du bébé.
de bien-ê
conso nnes Papa - mama n appro prié à l 0 mois
- A 3 mois, ce sont des vocal ises à type de Jargo n abond ant et 3 mots à 14 - 15 mois
ise de façon prolo ngée, modu lée
(g, r, k), il vocal
215
Nomme 5 parties du corps à 18 mois - A 6-8 mois: Il existe un tournant important dans le
Vocabulaire d'une cinquantaine de mots à 24 mois développement de la sociabilité, l'enfant reconnaît
Très souvent l'enfant ne dira rien ou presque rien les personnes familières et notamment sa mère, ce
pendant la consultation, le CLAMS indique donc les qui va entraîner des attitudes de joie, d'amour, mais
réponses aux questions posées à la mère. Mais il faut aussi de détresse à son départ et des attitudes de
faire attention aux imprécisions en particulier à l'item réserve et d'anxiété vis-à-vis des étrangers. Pendant
« papa -maman approprié » c'est-à-dire désignant toute cette période, l'enfant est dans le stade du

vraiment le père ou la mère. 'Très souvent les parents mimétisme affectif, il fait tout pour plaire à sa mère
répondent oui à tort ; ceci explique que la réponse et à son entourage.
positive soit indiquée à 10 mois dans le CLAMS alors - A 8 mois: Il est fasciné par son image dans le miroir
qu'à l'expérience cette acquisition est rare avant 12 13 (jeu du miroir) il s'observe, sourit à son image. Il
mois. répond à l'appellation de son nom, joue à faire
"coucou", fait "au revoir" avec la main.
Ce test peut être utilisé comme un instrument
- La deuxième année: Est placée sous le signe de
d'évaluation chiffré : Le niveau basal est déterminé l'opposition résistance de l'adulte aux désirs de
par le succès complet à 2 niveaux consécutifs. Le l'enfant et de celui-ci aux ordres de l'adulte. Il existe
score total représente l'addition du niveau basal + la
un véritable conflit entre la contrainte des adultes et
somme de tous les items réussis au-delà, en utilisant le sentiment que prend l'enfant de sa personnalité.
les chiffres entre parenthèses sur la grille. - A 2 ans: L'enfant sait nommer 4 à 5 objets usuels,
Le quotient répond à l'équation : (score total x 100)/
sait nommer 4 à 5 images, sait montrer les
âge corrigé en mois, il est normalement de l OO
différentes parties de son corps. Il aime gribouiller et
Exemple : un enfant de 3 mois a un premier échec sur peut reproduire des traits faits par l'adulte. Il sait
l'orientation à la voix, le niveau basal est donc 3 ; mais réaliser une tour de 6 à 8 cubes, il comprend
il rit aux éclats, le score total est donc 3,5 et le quotient parfaitement plusieurs ordres donnés, et sait les
(3,5 x 100/3 = 116. Si les inquiétudes se précisent, il exécuter.
faudra vérifier l'audition et demander un bilan
orthophonique; l' analyse de la compréhension peut
6. L'éducation Sphincterienne
L'enfant n'est capable d'un contrôle sphinctérien qu'à
être réalisée par la désignation par l'enfant de petits
partir de 15 mois.
jouets que l'on nomme.
- A 20 mois: Il est propre le jour avec accidents
S. Le Développement Psychoaffectif parfois la nuit.
La première année est essentielle pour la maturation - A 2 ans: Il va seul aux toilettes.
psychologique. Les contacts humains, en particulier - A 3 ans: Il maîtrise parfaitement ses sphincters anal
ceux de l'enfant avec sa mère, sont les plus importants. et vésical (propreté totale).
- A la naissance: Le nouveau-né n'est pas viable s'il Il peut réaliser une tour de 8 à 10 cubes, il peut
n'est pas pris en charge par l'entourage. Ses premiers reproduire un pont avec des cubes (selon modèle). Il
contacts se font à travers des contacts cutanés connaît 3 à 4 couleurs, il sait compter jusqu'à 6
(succion). Son entourage humain est constitué par un (parfois jusqu'à 10), il chante et sait reproduire un
seul être, sa mère ou son substitut (relation duelle : cercle.
mère, enfant). Le nouveau-né au début, ne fait pas 3 ans est l'âge de crise de la personnalité (il se
de distinction entre son propre corps et le sein qui le désigne par je, moi). Il a tendance à se croire le centre
nourrit. du monde, c'est également la phase" œdipienne":
- A 6 semaines - 2 mois: C'est le début du sourire l'enfant connaît son propre sexe, il différencie bien
réponse à la voix et au visage humain qui lui fait l'homme de la femme donc le père et la mère. Il a
face. Il faut observer la qualité du sourire, non pas le durant cette période tendance à rechercher l'affection
"le sourire aux anges" durant le sommeil), mais le du parent de sexe opposé et à rejeter celui qui est du
sourire qui naît dans les yeux, éclaire le visage et même sexe que lui, l'enfant peut donc devenir agressif
succède à un accrochage du regard de l'enfant par envers l'un des parents. Ce complexe sera rapidement
celui de sa mère. L'apparition de ce sourire est résolu par une attitude compréhensive des parents.
capitale car l'enfant est sensible à la présence
humaine, il est capable de contact. ÉVALUATION DU DÉVELOPPEMENT
- A 3 mois: L'enfant commence à découvrir son corps. PSYCHOMOTEUR
Tout d'abord ses mains, il les fixe, son regard va de
l'une à l'autre, puis les porte à sa bouche. Le contact L'évaluation du développement psychomoteur doit être
buccal, le système yeux bouche devient le premier réalisée à chaque consultation du nourrisson depuis la
instrument d'identification de son propre corps naissance jusqu'à l'âge de 3 ans. Habituellement cette
(Gesell) car auparavant, son image est fusionnée évaluation s'effectue soit grossièrement par
avec celle de la mère. l'anamnèse, l'examen clinique et la connaissance
- A 6 mois: Il découvre ses pieds, les porte à sa parfaite des principales étapes du développement à
bouche, comme il avait découvert ses mains. Il certains âges clés, soit par un test psychomoteur
poursuit ainsi la connaissance de son corps, partie comme le test de Denver qui est un test de routine de
par partie. dépistage pour les enfants de moins de 6 ans. Pour une
216
l'enfant
nt des Dema nder aux parents si les performances de
évaluation plus fine, les psychologues utilise d'autres
tranch es d'âge déterm inées, comm e sont représentatives de ses performances à
tests adaptés à des
moments.
le test de Griffith ou le Brunet-Lézine. r un
Si l'on répète le test sur le même formulaire, utilise
C'est le test de Denve r qui sera décrit ici. crayo n de coule ur différente pour le score et la ligne
1. Inst ruct ions gén éral es d'âge.

uves
Expliquer à la mère qu'il s'agit d'une série d'épre 3. Inst ruct ions qui se rapp orte nt aux

nivea u de dével oppem ent de l'enfa nt et
pour estime r le
réalise tous les items. item s num érot és de 1 à 29
que l'on n'attend pas de lui qu'il sourire
s de Item n° 1 : L'exa minat eur essaie d'obtenir un
Ce test est basé sur l'observation des performance t signe à l'enfan t. Ne
es par en souriant, en parlant, en faisan
l'enfant et sur des données de l'anam nèse fourni sourit en répon se au bout de 2
rir à pas le toucher. Le bébé
un parent connaissant bien l'enfant. Il faut recou
rvatio n direct e, le plus souve nt possib le. Le test ou 3 essais.
l'obse
avec
exigeant la participation active de l'enfant,
on doit Item n° 2 : Quand l'enfant est en train de jouer
si
s'efforcer de le mettre à l'aise. Le jeune enfan t peut un jouet, essay er de Je lui arracher. Item réussi
autant
être testé assis sur les genoux de sa mère, pour l'enfant résiste .
ment le matér iel sur la nt soit
qu'il puisse atteindre facile Item n° 3 : Il n'est pas nécessaire que l'enfa
Il faut faire passe r le test avant tout autre lacets , ni de bouto nner dans le
table. capable de nouer ses
l'enfant
examen effrayant ou douloureux. Souvent, dos.
collab orer si l'exam inateu r le presse de
refuse de de
devan t Item n° 4 : Enfan t sur le dos. Dépla cer la pelote
questions. Il est bon de comm encer en laissant de
nt qu'on laine en arc de cercle à enviro n 30 cm du visage
l'enfant un ou deux objets du matériel penda
sur quelq ues items du doma ine l'enfant:
interro ge la mère
able de passer quelq ues - suit jusqu 'à la ligne médiane
personnel et social. Il est préfér
l'enfant - suit au-delà de la ligne médiane
items bien en-dessous du niveau de l'âge de
e. Pour - suit sur 180°
pour assurer une premi ère expérience réussi
la table Trois essais.
éviter les distractions, il vaut mieux enlever de t mis en
ser. Item n° 5 : Réussi si l'enfa nt attrape le hoche
tout le matériel, sauf celui qu'on est en train d'utili avec le bout ou le dos de ses doigts .
iel suscit ant le moins conta ct
Comm encer avec le matér de laine
). Item n° 6 : Enfan t assis. Dépla cer la pelote
d'intérêt durable de l'enfant (par exemp le les cubes et lorsqu 'il la fixe, lâcher la pelote
devan t ses yeux
et des
2. Marc he à suiv re sans faire de mouv ement s brusques des bras
en sur dans la
Trace r une ligne verticale sur la feuille d'exam mains. Réussi si l'enfant continue à regarder
4 secteu rs (perso nnel-s ocial, motric ité fine- où la pelote est tombé e ou s'il cherch e à voir
les direct ion
grossi ère), au nivea u de
adaptation, langage, motricité où elle a disparu.
ologiq ue de l'enfan t. Mettre la date de entre
l'âge chron
ligne Item n° 7 : Réussi si l'enfa nt attrape le raisin
l'examen sur l'extrémité supérieure de cette n'importe quelle partie du pouce et de l'index .
l' âge de
d'âge. Pour les enfan ts prématurés soustraire pulpe du
turité de l'âge chron ologiq ue pour déterm iner Item n° 8 : L'enfant attrape le raisin entre la
préma sant parde ssus.
l'âge corrigé. pouce et de l'index en le saisis
forme
né à 3 Item n° 9 : Copie d'un cercle . N'importe quelle
Exem ple = préma turé de 35 semaines exami comm e juste. Echec si l'enfan t
semai nes fermée est considérée
mois. Terme évalu é à 40 illage circul aire sans cercle
effect ue un gribou
âge corrig é= 3 mois - (40-35) 5 semaines.
t. Tous nettem ent individualisé.
Les items à tester varient avec l'âge de l'enfan
s lesque ls passe la ligne d'âge doive nt
les items à traver
chaqu e
être donnés. De plus, il faut obten ir dans
és. Il
secteur au moins 3 items réussis et 3 items échou
s'assu rer que l'enfa nt peut réussi r plusie urs items
faut
situés à gauche de tout item échou é.
paren t
Si un enfant refuse de faire certains items, le
de la e? ".
peut les faire passer, pour autan t qu'il le fasse Item n° 10 : " Quelle est la ligne la plus longu
façon prescrite. (Pas la plus grande).
gle
Si l'enfant passe un item, écrire un P, sur le rectan Tourn er le papie r la tête en bas et répéter la questi
on.
E. désign e l'éche c. R.
au point corres ponda nt au 50%, 3 sur 3 essais doivent être réussis ou S sur 6.
refus. P.O signif ie qu'il n'a pas eu
désigne le
le).
l'occa sion de faire cet apprentissage (par ex. tricyc
se comp orte penda nt l'exam en,
Noter comment l'enfant
-dire sa coopé ration , sa capac ité d'atten tion, sa
c'est-à
la mère,
confiance en soi-m ême et sa relatio n avec
l'examinateur et le matér iel du test.
217
Item n° 11 : Copie d'une croix. Des lignes cro1sees Item n°21 : L'enfant, couché sur le ventre, soulève sa
dans n'importe quel angle sont considérées comme poitrine du lit, soutenu sur ses avant-bras, et/ou ses
justes. mains.
Item n°22 : L'examinateur prend les mains de l'enfant
+ et le tire du décubitus dorsal à la position assise.

Réussi si la tête reste dans l'axe du tronc.

Item n° 12 : Copie d'un cafté. Si l'enfant échoue, faire Item n°23 : L'enfant peut s'appuyer au mur ou à la
la démonstration. Une figwe complètement fermée rampe. Il ne doit pas aller à 4 pattes, ni être tenu par la
avec 4 angles droits est considérée comme juste. Les main par quelqu'un.
angles arrondis ou aigus sont des échecs. Item n°24 : L'enfant debout à environ 1 m de
l'examinateur, lance la balle par en haut. Réussi si la
D
balle arrive à la portée des bras de l'examinateur entre
ses genoux et son visage.
Item n°25 : L'enfant saute à pieds joints par-dessus
une feuille de protocole en largeur (3 essais).
Item n° 13 : Au score, les parties symétriques Item n°26: Demander à l'enfant de marcher en avant,
comptent pour une seule (deux bras ou deux yeux en ligne droite, le talon posé au maximum à 3 cm des
comptent pour une seule partiel. orteils de l'autre pied. L'examinateur peut faire une
Item n° 14 : Montrer chaque dessin et demander à démonstration. L'enfant doit faire 4 pas consécutifs.
l'enfant de le nommer. Les cris d'animaux ne comptent (213 essais).
pas comme réussis. Réussi s'il nomme n'importe
laquelle des 5 figures. A--'llf A--'llf ...._f'if---+
ARRIERE ---.:...,: ~: 'L'.._,f AVANT
Item n°27 : L'examinateur se tient à 1 m de l'enfant et
fait rebondir la balle vers l'enfant, celui-ci doit
l'attraper avec les mains, pas les bras. Il faut faire 3
Item n° 15 : L'examinateur demande à l'enfant de " essais. (2/3 essais).
donner le cube à maman", " mettre le cube sur la Item n°28 : Demander à l'enfant de marcher à
table", "mettre le cube parterre". (Réussi si 2/3). reculons en ligne droite, les orteils posés à moins de 3
Attention ! Ne pas aider l'enfant par des gestes de la cm du talon de l'autre pied. L'enfant doit faire 4 pas
tête ou des yeux. consécutifs (2/3 essais).
Item n° 16 : Item réussi si l'enfant répond
correctement à 2 des 3 questions:" qu'est-ce que tu fais
.,.__,r/i IA--IÎf ~t +--
quand tu as froid?" "Quand tu as faim" ... "Quand tu es ARRIF.RE UL'._. ! 'Il-:-! -._:._ ! AVANf
fatigué"?
Item n°29 : Joue à "cache-cache". Faire un petit trou
Item n° 17 : Demander à l'enfant de mettre un cube " au centre d'une feuille de papier à l'aide d'un crayon.
sur la table, sous la table, devant la chaise, derrière la Quand l'enfant regarde l'examinateur, celui-ci cache
chaise". son visage derrière la feuille puis il montre son visage
Attention ! Ne donner qu'un ordre à la fois, ne pas 2 fois, toujours du même côté de la feuille et dit
aider l'enfant par des gestes ou des mouvements de la "coucou". Regarder par le trou si l'enfant regarde dans
tête ou des yeux. la direction où était apparue la tête. Réussi si l'enfant
Item réussi si 3/4. regarde dans la bonne direction.
Item n°18 : Demander à l'enfant de compléter les 4. Interprétation
phrases:" le feu est chaud, la glace est...", "maman est Les items sont répartis en 4 domaines:
une femme, papa est. .. ", le cheval est grand, la souris - Personnel-social,
est ... ". (Réussi si 2/3). - Motricité fine-adaptation,
Item n°19 : Demander à l'enfant de définir: balle, mer, - Langage,
tabouret, maison, orange, rideau, plafond et trottoir. - Motricité grossière.
Réussi si défini par l'usage, la forme, les éléments dont
4.1. Réponse à un item
l'objet est constitué ou la catégorie générale (exemple: Chaque item est représenté par un rectangle placé sous
"une orange est un fruit", pas simplement "jaune ")-
l'échelle des âges, de façon à indiquer les âges
(réussi si 6/9).
auxquels le 25%, 50%, 75% et 90% de la population
Item n°20 : Demander" en quoi est faite une cuiller? de référence a pu réaliser cet item particulier.
Un soulier? Une porte? (doit répondre correctement L'extrémité gauche du rectangle représente l'âge
aux 3). Ne pas substituer d'autres objets. Les auquel le 25% de cette population a pu réaliser l'item,
matériaux usuels sont tous admis. le trait sur le rectangle représente le 50%, l'extrémité
218
ent l'enfant
et l'extrémité Mett re la date de l'examen et noter comm
gauche de la zone hachurée le 75% en, relati on avec l'exam inateur,
se sent pend ant l'exam
droite le 90%. tion comp ortem ent verba l, confi ance en eux etc ...
90% atten
25% 50% 75%
5. Eva luat ion des résu ltat s du test
5.1. Ano rma l
és chacun,
Si deux secteurs présentent 2 items échou
échou és et 1 autre

ou si 1 secte ur prése nte 2 items
item écho ué et la ligne d'âge , dans
4.2. L'échec secteur prése nte 1
i.
enfants du rs un item réuss
L'éch ec à un item passé par le 90% des ce mêm e secteur, ne passe pas à trave
ficati f. On
mêm e âge doit être considéré comm e signi 5.2. Dou teux
souli gner un échec en color ant l'extr émité droite
peut ou si 1 secteur
du rectangle de l'item échoué, Plusieurs
échecs dans Si un secte ur prése nte 2 items échoués,
retard de 1 item écho ué et la ligne d'âge dans ce mêm e
un secteur sont consi dérés comm e un présente
rpréta tion). secte ur ne croise pas d'item réuss i.
développement (voir plus bas l'inte
4.3. Reta rd de dév elop pem ent 5.3. Nor mal
e anormal ou
Ce retard peut être dû à : Si un test n'est pas considéré comm
ses
4.3. 1. Refu s de l'en fant d'ut ilise r
douteux.
cap acit és
- Dû à des phén omèn es temporaires
tels: fatigue, OBS ERV ATI ONS
maladie, hospi talisa tion, sépar ation des parents,
ent l'enfant
peur, etc. Mettre la date de l'examen et noter comm
en, relati on avec l'exam inateur,
- Refus systématique de faire la plupa
rt des choses se sent pend ant l'exam
ndu avec une comp ortem ent verba l, confi ance en eux etc ...
qu'on lui dema nde: ceci peut être confo attention
incapacité de réalisation.
m dû
4.3. 2. Inca pac ité de réal iser l'ite Pour en savoir plus
à ment psycho-
1. Gass ier J- Manu el du déve loppe
- Un retard global du développement, mote ur de l'enfant. Masson, 1982
surdité ou un
- Des facteurs pathologiques tels que la 2. Amie! -Tison C et Grenier.A-
Evolution
déficit neurologique, neurologique du nouveau-né et du nourr
isson . Masson,
se déve loppe r
- Une tendance à caractère familial à 1980.
dans un ou plusi eurs doma ines, par oppement
lentement 3. Sainte-Anne D'Argassy S.- Le dével
exemple le langa ge. é à terme et prém aturé,
inexpliqué qui neuro logiq ue du nouv eau-n
Si l'on note un retard de déve loppe ment Mass on, 1974.
e de façon valab le les capac ités de l'enfant, le ment neuro-
reflèt
tard. Si le 4. Saint e-An ne Darg assy S.- Le développe
dépistage doit être répété un mois plus mote ur et psych oaffe ctif du nourr isson . Mass on, 1982.
ste, l'éval uatio n doit être mené e plus loin et omot eur de
retard persi 5. Illing worth .RS -Dév elopp emen t psych
le diagnostic étudié de façon plus préci se.
pas un test l'enfant. Masson, 1978 .
Attention : Le test de Denv er n'est 6. De Broc a A - Le développement de
l'enfant édit.
tage pour
d'intelligence. C'est un instru ment de dépis Mass on 2000
la prati que cliniq ue si le atale . Masson
déterminer dans 7. Amie l-Tis on C - Neurologie périn
oppe ment d'un enfan t est dans les normes. (Voir
dével 2005 . 3ème édition
tableau de Denv er en fin de chapitre)
219
Tableau n°1 : LE CLAMS (Clinical Linguisitic Auditory Milestone Scale)
Evolution prélinguisitique et linguistique de 0 à 3 ans (Hoon, 1993)

1 mois Est a'ttentif au son* (0,5)
Se ca.lme quand il est pris (0,5)
2mois Sourire social* ( 1)
3 mois Gazouillis (1) (voyelles musicales)
4 mois S'oriente à la voix* (0,5) - Rit aux éclats (0,5)
5 mois S'oriente vers la cloche latéralement* (0,3) (sans voir)
Ah-gueu (0,3)
Bruit mouillé des lèvres (0,3)
6 mois Babille avec consonnes(!)
7 mois S'orienter vers la cloche* (1) (latéralement et 90° vers le haut, l'enfant bouge sa tête en 2
temps « indirect »)
8 mois Papa non spécifique (0,5), sans signification
Maman, non spécifique (0,5) sans signification
9mois S'oriente vers la cloche*(0,5) (180° directement)
Répond à un ordre simple accompagné de geste (0,5) au revoir
10 mois Comprend« non», (0,3)
Utilise papa, approprié (0,3)
Utilise maman, approprié (0,3)
11 mois Premiers mots avec signification (1), (autre que papa et maman)
12 mois Obéit à un ordre simple accompagné de geste (0,5)
Deuxième mot (0,5)
14 mois Vocabulaire de 3 mots (1) (sans compter les noms propres)
Jargon sans signification (1) (immature)
16mois Vocabulaire 4 à 6 mots (1)
Obéit à un ordre simple non accompagné de geste (1)
18 mois Jargon mature (0,5) (incluant mots compréhensibles)
Vocabula.ire de 7 à 10 mots (0,5)
Désigne une image* (0,5) (sur la planche de 4)
Montre 5 parties du corps lorsqu'elles sont nommées (0,5)
21 mois Vocabulaire de 20 mots (1)
Associe 2 mots (1)
Dési!!Tie deux images* (1) (surune planche de 4)
24 mois Vocabulaire de 50 mots (1)
Répond à un ordre double (1)
Commence à utiliser les pronoms (1) (je, moi, même inapproprié)
30 mois Utilise les pronoms de façon appropriée (1,5)
Comprend le concept un (I,5) (on lui présente 10 cubes et on lui demande d'en donner
un)
Désigne 7 images sur un ensemble de 10* (1,5)
Répète 2 chiffres associés (1,5) (1-6, 4-6, 8-2, doit réussir 2 fois sur 3)
36 mois Vocabulaire de 250 mots (1,5) -Phase de 3 mots (1,5)
Répète une séquence de 3 chiffres (1,5) (3-1-6, 2-9-5, 4-7-1, réussit 2 fois sur 3)
Obéit à 2 ordres données ensemble (1,5) 1) met le crayon sous la tasse, et 2) met le cube
derrière la clochette
*Indique les items testes au cours de l'examen, le chiffre entre parenthèse md1que la valeur de réussite
220
NOM:
DATE naiswnœ :
amées
mots 1'151il'/l8192Q 21 22 2J 2L 2~ 3
1 2 3 ' 5 6 7 8 9

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1 20 21 22 23 2L 2~ 3 3\t L L~ 5 51
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F
l • o.c . "'*21 4~ S S\ 6
221
DEVELOPPEMENT PSYCHOMO
TEUR DE L'ENFANT DE 0 A 3
Co ntr ANS
ôle des connaissances
1. Q.C .M.
1. A 6 mois, un nourrisson est capa
ble 9. L'étude du tonu s pass if se fait
A. De tenir assis avec appui par:
B. D'avoir une préhension Q.e pinc A. L'appréciation des angles au nive
e au des mem bres
B. Les man œuv res d'étirement

C. De se tourner à l'appel de son
nom
D. Propositions a etc exactes C. La man œuv re du "FO ULA RD"
E. Toutes les propositions sont exac D. Propositions b etc exactes
tes
2. Toutes ces propositions sont inqu E. Toutes les propositions sont exac
iétantes en ce qui tes.
concerne le développement psyc hom 1O. Un nourrisson de 15 mois est
oteu r sauf une: capable
A. Grasping à 5 mois A. De pron once r au moins 5 mots
B. Pas de redressement de la B. De com bine r les mots entre eux
tête en posi tion
ventrale à 3 mois . C. D'utiliser un JAR GON
C. Pas de marche à 14 mois. D. Toutes ces propositions sont exac
D. Pas de station assise avec appu tes
i à 8 mois
E. Pas de préhension de pince à 15 11. Le transfert d'un objet d'une
mois. main à l'autre est
généralement acquis à l'âge de:
3. Établir les correspondances suiv A. 3 mois
antes:
A. Station assise avec appui 1. 2 mois B. 5 moi s
B. Sourire réponse 2. 6 mois C. 8 mois
C. Peur des étrangers 3. 12 mois D. 10 mois
D. Marche sans appui 4. 8 mois E. 14 mois
4. Un nourrisson présentant 12. parmi ces propositions conc
les acquisitions ernant le dévelop-
suivantes: s'oriente à l'appel de son pement psyc hom oteu r laquelle est
prén om transfère pathologique pour
un objet d'une main à l'autre se retou l'âge:
rne du dos sur le
ventre vocalise à type de syllabes A. A un mois, réagit aux bruits et
répétitives. Il a un ne tient pas sa tête
âge de: B. A 3 mois, ne se retourne pas du
A. 4 mois dos sur le vent re
C. A 9 mois, ne se tient pas assis
B. 6 mois sans appui
D. A 12 mois, ne marche pas
C. 8 mois E. A 14 mois , n'a pas acquis sa prop
D. 10 mois reté diurne
E. 12 mois 13. Établir les correspondances
entre l'âge et les
acquisitions:
5. Établir les correspondances suiv
antes: A. l-2m ois 1. Tenue parfaite de la tête
A. Préhension palmaire globale
1. 4 mois B. 3-4 mois 2. Peur des visages étrangers
B. Préhension cubito palmaire
2. 6 mois C. 7-9 mois 3. Com men ce à babiller
C. Préhension fine (pince)
3. 3 mois D. 10-12 mois 4. Com men ce à sourire
D. Préhension au contact
4 . 12 mois E. 2-4 mois 5. Préhension fine (pince)
6. Un enfant de 2 ans est capable 14. A 24 mois, un enfant est capa ble
de: de:
A. Joue r au ballon A. Mon ter et descendre un esca lier
B. Cop ier un cercle B. Reco nnaî t au moins 3 couleurs
C. Reconnaître les différentes parti C. Reconnaît les différentes parti
es de son corps es de son corps
D. Propositions a etc exactes D. Propositions A et C exactes.
E. Toutes les propositions sont exac E. Toutes les propositions sont exac
tes tes.
7. Un nourrisson de 3 mois est capa 15. Parmi
ble ces propositions concernant
A. De sourire à l'examinateur déve lopp eme nt du langage, une est le
B. De suivre des yeux un objet sur inexacte:
180° A. Apparition des premières voca
C. D'or iente r sa tête vers le brui lises dès l'âge de 2
t mois
D. De prendre un objet au contact B. Emet des syllabes répétitives à
E. De réaliser tout ce qui précède partir de 6 mois
C. A 18 mois, il dispose de 4 mot
s en plus de ''papa,
8. L'appréciation du tonus actif se mam an"
fait par: D. Langage gestuel à partir de 10
A. La manœuvre du" FOU LAR D" - 12 mois
B. La manœuvre du" Tiré Assi s" E. Com men ce à utiliser le 'je", "mo
i" dès l'âge de 30
C. Les épreuves: de redressement mois
D. Propositions B et C sont exactes 16. Parmi ces propositions conc
erna nt le dévelop-
E. Toutes les propositions sont exac pement psyc hom oteu r, laquelle
tes ou lesquelles sont
exactes:
222
A. Un enfant fixe sa main vers 3-4 mois 19. Chez un enfant de 2 ans, on observe les
B. Un enfant marche à 4 pattes à 10 mois caractéristiques suivantes:
C. Un enfant peut tenir assis avec appui à 6 mois A. Poids quadruple de la naissance, monte un
D. Propositions B e,t C exactes escalier, taille 95 cm,
E. Toutes les propositions sont exactes B. Poids triple de la naissance, taille 85 cm,
reconnaît les différentes parties de son corps

17. Établir les correspondances entre âge et
C. PC à 50 cm, descend l'escalier avec appui, a
acquisitions suivantes:
acquis le contrôle sphinctérien diurne.
A. Utilise la préhension de 1. 3 ans
D. Aucune de ces propositions n'est exacte.
pince
E. Toutes ces propositions sont exactes.
B. Copie un cercle 2. 12 mois
|
C. Sait montrer les différentes 3. 2 ans 20. Un enfant qui s'habille seul, qui copie des croix,
m
o
c
parties de son corps
t.
qui reconnaît 3 couleurs et qui peut rester en équilibre
o
p
s
D. Dit" au revoir" avec la main 4. 8 mois sur 1 pied pendant au moins 5 secondes, a un âge situé
g
lo
.b
E. S'observe dans le miroir. 5. 10 mois à:
s
in
c
A. 10-12 mois
e
d
18. Établir les correspondances:
e
B. 14-15 mois
m
s
1. Aggrippement à l'objet A. Allongement
e
C. 16-18 mois
rd
o
présenté croisé
s
D. 20-22 mois
e
tr
2. Stimulation de la plante B. Grasping
e
.l
E. 23-24 mois
w
des pieds réflexe
w
w
|
3. Stimulation des C. Réflexe de
m
o
.c
commissures labiales Moro
s
s
re
4. Changement brusque de D. Points
p
rd
position de la tête. cardinaux
o
.w
s
in
c
e
d
e
2. CAS CLINIQUE
m
s
e
rd
o
s
e
L'enfant H. Nassim âgé de 20 mois, 5ème d'une fratrie

tr
EXAMEN
e
.l
w
de 5 consulte pour la première fois à ! 'hôpital.

w
A l'examen à 20 mois, l'enfant a un poids à 8 kg, une

w
|
ANAMNESE taille à 76 cm, un PC à 39 cm. L'analyse du

s
in
c
Il est né à terme, à la maternité, à la suite d'une développement révèle les caractéristiques suivantes.
e
d
e
M
grossesse non suivie, mais qui se serait déroulée - Il s'assoit avec appui, mais s'effondre rapidement en
s
e
rD
normalement. L'accouchement était difficile selon la avant. Ne marche pas à 4 pattes.

o
s
re
mère et le liquide amniotique était méconial. A la - Il va vers l'objet et le porte à sa bouche, le transfère
T
e
naissance le carnet de santé montre un poids à 4800 g

/L
d'une main à l'autre. Il prend les objets de façon

s
p
une taille à 51 cm et un PC à 35 cm, un score d'Apgar

u
ro
grossière.
/g
à 3/5/9, l'enfant a été aspiré et oxygéné à raison de

m
- Il n'a pas un bon contact avec l'entourage, suit des

o
.c
31/min. L'allaitement maternel a été préconisé et

k
o
yeux, réagit au bruit de la clochette mais ne réagit pas

o
l'enfant a reçu ses vaccins avant de quitter la

b
e
à l'appel de son prénom.

c
a
maternité.
.f
w
- Il est très craintif vis-à-vis des étrangers.

w
Durant la période néonatale, on note que l'enfant a été

w
|
revu à 3 jours de vie pour ictère cutanée-muqueux. Le

s
- Il ne sait pas" taper des mains", ni faire" au revoir"

in
c
bilan noté sur le carnet était le suivant: Groupage de la

e
avec la main".
d
e
M
mère 0 Rh positif, groupage de l'enfant A Rh positif. - Il émet des vocalises à type de syllabes répétitives et
s
e
rD
Test de Coombs direct négatif, NFS normale ne formule aucun mot distinct. Il ne reconnaît pas les
o
s
re
Bilirubine totale 138 mg/!, Bilirubine indirecte 128 différentes parties de son corps.
T
e
mg/!, Bilirubine directe! 0 mg/!. Les taux de bilirubine

/L
- Il ne contrôle pas ses sphincters de jour comme de

m
o
n'ont pas dépassé ces taux, et l'ictère aurait disparu à nuit. On note par ailleurs la présence des incisives
.c
k
o
10 j de vie.
o
médianes inférieures.
b
e
c
Par la suite l'enfant n'a plus consulté car il ne posait

a
.f
QUESTIONS
w
pas de problèmes selon les parents.

w
w
Sur le plan diététique, il était au lait maternel jusqu'à 1. Quels sont les problèmes posés à la naissance'l
|
l'âge de 2 mois, la mère a introduit par la suite le lait 2. Quelles sont les erreurs commises dans la prise en
adapté à raison de 6 biberons de 150 cc avec 3 c charge de ce nourrisson?
mesure de lait en poudre par jour jusqu'à l'âge de 8
3. Quels sont les problèmes qu'il pose actuellement?
mois. A ce moment on met l'enfant au lait en poudre
du commerce (4 biberons de 180 cc) et il reçoit 2 4. Quelles sont les modalités de sa prise en charge
bouillies de farine instantanée avec gluten par jour. actuelle?
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L'ALIMENTATION DU NOURRISSON SAIN

OBJECTIFS
J. Connaître les particularités physiologiques du - Le rein du nouveau-né est immature, incapable donc
nourrisson de 0 à 2 ans de trop concentrer les urines, avec des capacités
2. Connaître ses besoins nutritionnels d'élimination très limitées.
3. Conduire un Allaitement maternel 2. Particularités enzymatiques
4. Conduire un Allaitement mixte 2.1. Les enzymes intestinales
5. Conduire un allaitement au biberon Une partie des enzymes intestinales apparaissent en
6. Conduire une diversification alimentaire même temps que s'individualise la bordure en brosse,
7. Etablir un programme alimentaire chez un mais certaines apparaissent plus tardivement comme la
nourrisson et ! 'Evaluer lactase (vers le 6ème mois de vie intra- utérine avec
A la naissance, les transferts plasmatiques cessent et augmentation progressive jusqu'à la naissance) et
doivent être suppléés par l'alimentation. Gestation et l'entérokinase (activateur de la protéolyse
lactation constituent un continuum biologique durant pancréatique) dont l'activité à la naissance est le 1/4 de
lesquels nutriments et facteurs protecteurs sont celle d'un enfant de un an et le l/7ème de celle d'un
transmis de la mère à l'enfant. L'allaitement maternel adulte.
est donc considéré comme la norme biologique pour 2.2. Les enzymes pancréatiques
un enfant normal sur la base duquel sont calculés les Les grains de zymogène sont détectés dès le 3ème mois
besoins nutritionnels. chez le fœtus. A la naissance:
Bien conduire l'alimentation d'un nourrisson est - La trypsine est proche des taux adultes mais les taux
primordial car elle permet de couvrir les besoins de chymotrypsine et de carboxypeptidase B sont
nécessaires à la croissance somatique et cérébrale du respectivement de 10% et 60% de ceux de l'adulte
nourrisson. Les erreurs alimentaires risquent d'avoir - La lipase est retrouvée à des taux faibles et ne se
des conséquences redoutables : normalise que progressivement.
- Risque de malnutrition protéino-énergétique en cas - L'amylase est absente. Elle commence à être
de déficit nutritionnel sécrétée vers 2 mois, reste faible à 5 mois, devient
- Risque de suralimentation avec comme corollaire normale vers 9 - 12 mois avec taux adulte vers 2 ans.
l'obésité et l'athérosclérose à l'âge adulte. 3. Particularités psycho-affectives
Dans ce chapitre nous allons envisager successivement L'alimentation est un moment privilégiée de la relation
- Les particularités physiologiques du nourrisson de 0 mère-enfant.
à2 ans Il faut respecter la vitesse variable d'adaptation et de
- Ses besoins nutritionnels maturation des différents nourrissons.
- L'allaitement maternel Enfin l'immaturité du rythme veille-sommeil justifie
- L'allaitement mixte l'administration d'un repas nocturne.
- L'allaitement au biberon
- La diversification alimentaire BESOINS NUTRIONNELS
- La conduite pratique de l'alimentation du nourrisson
DU NOURRISSON
PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES Une connaissance approfondie des besoins
DU NOURRISSON nutritionnels est la base indispensable d'une
alimentation correcte.
1. Particularités physiques 1. Quelques définitions
- L'absence de mastication va de pair avec la fluidité Le besoin nutritionnel se définit comme l'apport
du régime du nourrisson. alimentaire adéquat qui assure à l'individu une bonne
- La capacité gastrique est faible d'où nécessité de santé et permet d'assurer:
petits repas fractionnés dont le volume peut être - La maintenance: métabolisme de base, pertes
augmenté progressivement à mesure que cette basales, urinaires, fécales, cutanées et phanériennes
capacité augmente. - L'activité physique
- La barrière digestive est immature les 3 premiers - La croissance: les besoins pour la croissance varient
mois de vie, ce qui permet le passage d'antigènes considérablement selon l'âge et sont d'autant plus
microbiens et alimentaires. Ceci accroît les risques importants que le nourrisson est plus jeune.
d'infection et de sensibilisation à des protéines
étrangères. Par rapport à ces besoins, on définit:
225
1.1. L'apport minimal La couverture de ces besoins est assurée
C'est la plus faible quantité d'un nutriment susceptible essentiellement par les réserves en graisses et, à un
de maintenir un état physiologique et une croissance degré moindre, par les glucides.
normale . Au dessous de cet apport va se créer une Les apports énergétiques moyens conseillés durant la
situation de carence. première année dépendent à la fois de l'âge et du
1.2. L'apport souhaitable poids. (Tableau 1).
C'est la consommation moyenne spontanée: Apport 2.3. Les dépenses

minimal + 20 à 30% comme i'iiarge de sécurité.
Elles vont se répartir comme suit:
2.3. L'apport recommandé - Métabolisme de base
C'est la quantité d'un nutriment suffisante pour le
- Activité physique
maintien en bonne santé de la quasi totalité de la
- Pertes thermiques, digestives et cutanées
population (97,5%).
- Croissance
Les apports recommandés sont établis en fonction
d'une population donnée et ne peuvent pas être 2.3.1. Le métabolisme de base
transposés. Correspond aux dépenses minimales dans des
2. Les Besoins énergétiques conditions expérimentales (repos, neutralité
2.1. Définition thermique).
Les besoins énergétiques correspondent à l'apport Ces besoins sont variables selon l'âge et diminuent
énergétique alimentaire qui équilibre la dépense progressivement au fur et à mesure que l'enfant grandit
d'énergie d'un enfant en bonne santé. (OMS 1985) (environ de 5% par an chez le petit enfant).
L'unité courante utilisée est la kilocalorie (Kea!). 2.3.2. Notion d'action dynamique
L'unité internationale actuellement utilisée est le joule- spécifique des aliments (SDA)
] kcal = 4, l 8joules.
C'est une petite proportion d'énergie (5 à 10%) qui
2.2. Les besoins recommandés
résulte de 2 composantes:
C'est la moyenne des besoins d'une population
- L'augmentation de l'activité des organes
d'individus.
responsables de l'absorption, digestion et transport
Leur mesure est fondée sur le principe de l'équilibre du
bilan énergétique: les apports doivent égaler les des nutriments
- La perte de chaleur lors des conversions
dépenses. Le calcul des apports est déterminé par la
valeur énergétique des aliments (habituellement évalué énergétiques (ex: conversion de l'ADP en ATP) Les
protéines ont un grand SDA.
par un diététicien).
Tableau n°1 : Apports moyens conseillés

WHO* (1985) Kcal/J CNERNA** 1981 NRC*** 1980
Age
M F Kcal/kg/J Kcal/kg/J
0-3 mois 540 495 0- 2 mois : 136
4-6 mois 690 630 3-4 mois : 106
7-9 mois 860 760 120 5 - 12 mois : 1OO
10- 12 mois 980 915
1 - 2 ans 1200 1140
* WHO : World Health Organisation OMS (Organisation Mondiale de la Santé)
** CNERNA : Comité National de Coordination des Etudes et des Recherches sur la Nutrition et !'Alimentation
(FRANCE)
*** NRC: Nutritional Research Council (USA) (Conseil de la recherche en nutrition)
2.3.3. Les pertes thermiques Les premiers mois, ils constituent entre le 1/4 et le 113
digestives et cutanées des besoins énergétiques totaux.
Elles peuvent être très importantes. Ainsi la dépense 2.3.5. Calcul de la valeur calorique des
énergétique occasionnée par l'exposition au soleil est aliments
de 50 kcal/kg/jour, soit la moitié des apports Il se fait à partir de la chaleur de combustion de
recommandés à cet âge. l'aliment en bombe calorimétrique
2.3.4. La Croissance - En fait, elle dépend du coefficient d'utilisation
Les dépenses comportent 2 éléments : la valeur digestive de l'aliment (CUD)
énergétique du tissu formé et le coût énergétique de sa 2.4. Conséquences d'un déséquilibre
synthèse - Un défaut d'apport va entraîner une malnutrition. Il
Les besoins sont de l'ordre de 5 kcal/g/24h (WHO faut signaler que les tableaux cliniques ont évolué.
1973) Certes, on trouve toujours des enfants atteints de
226
marasme ou de kwashiorkor, mais il y a plus 3.1.1 Besoin azoté minimal
d'enfants qui présentent une malnutrition protéino- C'est la valeur minimale qui équilibre les pertes
énergétique (MPE) aux signes frustres, difficiles à azotées et satisfait la croissance. Elle se calcule grâce à
diagnostiquer. la formule suivante: besoins azotés minimaux:
- Un excès d'apport est nocif également et on pense (Protéines urinaires + Protéines fécales + Protéines
qu'un dépassement prolongé même minime pourrait tégumentaires + Protéines croissance) x 1.1

avoir des conséquences néfastes à long terme et Le facteur de correction de 1, 1 est apporté pour tenir
entraîner un vieillissement cellulaire accéléré. Par compte des agressions, qui vont entrainer une
contre l'obésité serait plutôt génétiquement demande supplémentaire
déterminée. 3.1.2. Besoins azotés recomman dés
3. Les Besoins en protéines C'est l'apport azoté permettant à une population
Les protéines sont non seulement une source d'énergie d'enfants de se développer normalement
mais également d'azote, en effet le groupe NH2 ne Les apports de sécurité sont indiqués dans le tableau 2
peut être synthétisé chez l'homme et doit donc être C'est la moyenne des besoins protéiques individuels +
apporté par l'alimentation. ou- 2 écarts type.
Chez l'enfant, la satisfaction des besoins en protéines a Cette notion a remplacé celle d'apport recommandé.
pour but: En effet, un apport azoté excédentaire entraîne un
- de préserver le pool protéique excès de travail pour le rein, un déséquilibre acido-
- d'assurer les besoins pour la croissance. basique et une augmentation d'ammoniaque , On
En effet, l'organisme ne peut pas faire de réserves de considère qu'il y a risque lorsque l'apport protéique
protides et l'excès doit être éliminé par voie rénale, or dépasse 20 à 25% de la ration énergétique totale.
le rein du jeune nourrisson est immature et aura des 3.1.3. Facteurs influençan t les besoins
difficultés à éliminer un excès de protéines. protéiques
3.1. Besoins quantitatif s La maladie ou le stress physiologique sont à l'origine
Ils ont été déterminés : d'une balance négative d'azote; ceci se produit même
- Par le dosage d'azote contenu dans le lait maternel, dans les infections les plus banales et doit donc être
pour les nourrissons de moins de 4 mois corrigé après l'épisode. Le non-respect de cette règle
- Par l'étude des bilans azotés après 4 mois d'âge. est une cause fréquente de malnutrition.
Une ration calorique trop faible limite l'efficacité de
l'apport protéique.
Tableau n° 2 : Recommandations concernant les besoins en Protéines:

Apports de sécurité (g/kg)
FAO* CANADA FAO/OMS CANADA USA
Age OMS*
(1984) (1983) (1973) (1975) (1980)
- 2,4 2.4 2,2 -
0-2,9m
3-5,9m 1,85 1,85 1,9 2 2,2
6-8,9m 1,65 1,63 1,6 - -
9-l l,9m 1,5 1,44 1.4 14 2
*FAO: Food and Agriculture organization (organisation pour l'agriculture et l'alimentation)
3.2. Besoins qualitatifs L'apport protéique doit également respecter une

certaine proportion AAE/AA totaux. La qualité d'une
Notion d'acides aminés essentiels (AAE) protéine dépend de nombreux facteurs. Plusieurs
Ce sont des A .A. qui ne peuvent pas être synthétisés paramètres sont ainsi définis: la valeur biologique,
par l'organisme que ce soit partiellement ou l'utilisation protéique nette, le coefficient d'utilisation
totalement. Il s'agit de l'isoleucine, la leucine, la digestive et l'indice protéique chimique.
lysine, la méthionine, la phénylalanine, La thréonine, Azote retenu*
le tryptophane et la valine. Chez le prématuré, il faut y - La valeur biologique (VB) :
ajouter la cystine, l'histidine et peut être la taurine et la Azote absorbé
camitine, dont la synthèse est encore immature.
Azote retenu*
Ces acides aminés essentiels doivent être apportés en - L'utilisation protéique nette (UPN) : X 100
même temps sinon leur pleine utilisation est entravée Azote ingéré
par celui qui est apporté au taux le plus faible (notion (Voir tableau 3)
de facteur limitant).
227
Azote absorbé X 1OO déperditions par voie cutanée peuvent être importantes
Le roeffident d'utilisation digestive (a.JD,).;:- - - - - - chez le nourrisson car, par rapport à son poids, il a une
Azote ingéré grande surface cutanée.
Tableau n°3 : U.P.N. de quelques aliments
Apports conseillés en eau (CNERNA 1981)
-Œ~ 100
- 120 à 150 ml/kg jusqu'au 6eme mois
- Lait de femme 90 - 110 ml/kg entre le 6ème et le 12ème mois
- Lait de vache 75
- 80 à 1OOml/kg au delà de 1 an

- Viande 80
D'après l'A.A.P "Nutrition Commitee" 1957
- Céréales · 57
(American Academy of Pediatrics)
- L' Azote retenu = N ingéré - N urinaire + N fécal +
- 3 Jours: 80 - 1OO ml/kg
N endogène (N éliminé par les urines et les selles
- 10 Jours: 125 - 150 ml/kg
chez un animal mis à un régime sans azote)
- 3 Mois: 140 - 160 ml/kg
- L'indice protéique chimique: pourcentage du ou des
- 6 Mois; 130 - 155 ml/kg
A.A limitant par rapport aux taux de ces A.A dans les
- 9 Mois: 123 - 145 ml/kg
protéines du lait de femme
- 1 An: 120 - 135 ml/kg
Les protéines animales sont plus riches en protides et
Il faut signaler en outre que, si l'osmolarité de
ont une plus grande valeur biologique que les
l'alimentation n'est pas importante (cas de l'allaitement
protéines végétales. Aussi doivent-elles constituer au
maternel), l'eau des aliments suffit à assurer les
moins la moitié de la ration alimentaire. Cependant
besoins hydriques et il n'est pas nécessaire de
l'ingestion simultanée de plusieurs types d'alimenta
supplémenter en eau, même dans les climats les plus
peut corriger les facteurs limitant de chacun d'eux.
chauds.
Ainsi, malgré le médiocre indice protéique chimique
des protéines végétales, certains repas peuvent être 7. Les besoins en sels minéraux
relativement équilibrés par une association judicieuse 7.1. Sodium et chlore
entre céréales et légumineuses
Les besoins sont calqués sur l'apport dans le lait de
4. Les Besoins en lipides femme, soit 6 à 8 mmoles/24h (6 à 8 mEq/24H)
Les lipides ont un rôle énergétique, de réserve et un
rôle plastique:
7.2. Potassium
- 1 à 2 mmoles/kg/24 h (1 à 2 mEq/24h)
Synthèse des lipides membranaires, particulièrement
- Les besoins sont augmentés en cas de malnutrition.
ceux du cerveau et ceux des intermédiaires du
métabolisme : prostaglandines, lipoprotéines, leuco- 7.3. Calcium
triènes) Les besoins dépendent de la vitesse de croissance
Ils apportent aussi les vitamines liposolubles squelettique. Ils sont donc importants à cet âge, d'où la
nécessité d'un apport lacté suffisant. Ils sont estimés à
4.1. Besoins quantitatif s
Ils sont de 3 à 4g/kg/jour
- 400 mg/jour entre 0-6mois
4.2. Besoins qualitatifs - 500 mg/jour entre 6-12 mois
En biologie humaine 2 acides gras sont essentiels car - 600 mg/jour entre 12 et 18 mois
non synthétisés par l'organisme et doivent donc être
L'absorption digestive du calcium suppose des apports
apportés par l'alimentation: l'acide linoléique et l'acide
suffisants en vitamine D, et un rapport Ca/P supérieur
a linolénique. Les apports recommandés sont :
ou égal à 2. Or la diminution de ce rapport (Ca/P =
- De 2 à 5% de la ration calorique globale pour l'acide
1,3) et la forte teneur en caséine du lait de vache
linoléique
entravent l'absorption du calcium.
- De 0,3 à 1% de la ration calorique globale pour
l'acide alpha linoléique 7 .4. Phosphore
- Un excès pourrait à la longue avoir des - Prématuré: 2 à 3 mmoles/kg/j (64 à 96 mg/kg/j)
conséquences sur le vieillissement cellulaire. - Nourrisson: 1 à 1,5 mmoles/kg/j (32 à 48 mg/kg/j)
s. Les Besoins en glucides 8. Les Besoins en vitamines
5.1. Quantitatif s Les besoins sont donnés par le tableau 4
Ils sont de 10 à l 2g/kg/jour. 9. Les Besoins en oligo-élém ents
5.2. Qualitatifs Un oligo-élément est une substance biologiquement
Le lactose est indispensable car il fournit le galactose active dont la concentration dans l'organisme est
nécessaire aux synthèses cérébrales puisqu'il entre inférieure à 1/10000 de son poids. Chez l'homme, 10
dans la composition des glucocérébrosides. oligo-éléments sont considérés comme indispensables :
fer, zinc, cuivre, fluor, iode, sélénium, molybdène,
6. Les Besoins hydriques cobalt, chrome et manganèse.
Beaucoup plus élevés chez le nourrisson que chez
l'adulte car l'apport doit assurer la ration minimale 9.1. Fer
(pertes obligatoires, besoins pour la croissance) ainsi Le stock de fer est de 250mg à la naissance, ensuite il
qu'une large ration supplémentaire en fonction de la augmente progressivement pour se stabiliser à 94
température et du degré hygrométrique. Les mg/kg de masse maigre.
228
Les besoins sont moindres les premières semaines de bas et la présence d'une protéine transporteuse, (la
vie et ce jusqu'au 3ème mois en raison de l'hémolyse lactoferrine) permettent une meilleure absorption.
physiologique. La première année de vie, les besoins Cependant à partir de 4 à 6 mois, il faudra diversifier
sont de l'ordre de 1 mg/jour. Comme l'absorption est l'alimentation (légumes, fruits et protides animaux)
d'environ 10%, la ration alimentaire doit comporter 10 afin d'apporter un supplément en fer.
à 15 mg de fer par jour. Il faut cependant signaler que

l'absorption est très variable. Ainsi elle est d'environ 9.2. Zinc
50% pour le fer du lait maternel car le taux de protides Sujet eutrophique: 50 à 100 µg/kg/j
Tableau n° 4 : Besoins en vitamines

Vitamines CNERNA NRC Remarques
A 1330 UI/J 1330 UI/J -
Supplémentation
D 400 à 600 UI/J 400 UI/J
systématique*
Carence chez le
E 3 à4 UI/J 4 UI/J
prématuré
Supplémentation
K - 2 à 10 µg/J systématique à la
naissance
Bl 400 ug/ 1OO Kcal 500 ug / 1OOKea! -
B2 600 ul!/ 1OO Kea! 600 ul!/ lOOKcal -
B6 600 ug/ JOO Kea! 600 u_g/ 1OO Kea! -
Bl2 1 ug/ 1OO Kea! 1,5 ug/ 100 Kea! -
B5 3 Ul!/Jrn:/i 3 mg/kg/j -
pp 6 mg/100 kcal 8 mg/100 kcal -
Fol dine 50 ul!/kg 45 ug/kg -
H 50 à 90 u_g/kg 50 µg/kg -
Contenue dans les
c 35 mg/100 kcal 35 mg/100 kcal légumes frais, fruits
(agrumes, tomates)
*Directives de l'INSP supplémentation à raison de 200000U à 1 mots et à 6 mots.
INSP- Algérie : Institut National de santé publique
9.3. Fluor 9.10. Manganèse

Action anti-cariogène si les apports sont de 0,05 à 0,07 2 à 10 µg/kg/j
mg/kg/24h.
9.4. Cuivre ALIMENTATION DU NOURRISSON
20 à 50 µg/kg/jour AGÉ DE 0 A 4 MOIS
9.5. Iode De la naissance à 4 mois l'alimentation du nourrisson
De 0 à 6 mois: 30 µg/jour est exclusivement lactée, avec une forte recomman-
De 6 -12 mois: 45 µg/jour dation pour l'allaitement maternel qui reste
9.6. Sélénium l'alimentation naturelle de choix.
Prématuré: 1,5 à 2 µg/kg/jour Nous envisagerons successivement l'étude de l'allaite-
Nourrisson: 2 à 10 µg/kg/jour ment maternel, de l'alimentation mixte et de l'alimen-
Contenu dans les laitages, les viandes, les poissons et tation au biberon.
les céréales 1. L'allaitement Maternel
9.7. Molybdène 1.1. Physiologie de la lactation
Prématuré: 2 à 3 µg/kg/jour 1.1.2. Avant la grossesse
Nourrisson: 2' à 5 µg/kg/jour
Contenu dans le lait, les abats (foie, reins) et les La glande mammaire est inactive chez l'enfant et les
végétaux. canaux galactophores restent peu développés jusqu'à la
puberté. A l'approche des cycles ovariens, et surtout à
9.8. Cobalt leur installation, la prolifération glandulaire s'accélère.
0,5 à 15 µg/kg/j sous forme de vitamine Bl2 La glande mammaire formée par 10 à 20 lobes
Contenu dans le lait et la viande comprend aussi un système de tubes excréteurs qui
9.9. Chrome débouchent au sommet du mamelon. Cependant le
2 à 4 µg/kg/jour plein épanouissement lobulo-alvéolaire ne se
Contenu dans la viande, le foie et la levure. manifeste qu'au cours de la grossesse.
229
1.1.2. Pendant la grossesse Les acides ammes: quantitativement et
- Les œstrogènes sont responsables du développement qualitativement différents de ceux du lait de vache,
des canaux galactophores. mais leur rôle est mal connu. Cependant la cystine est
- La progestérone de celle des acini. 2 fois plus importante que dans le lait de vache alors
- Cependant la folliculine bloque l'action de la que la phénylalanine et la tyrosine sont basses. Ceci
prolactine sur la glande mammaire. correspond à une formule optimale qui limite
1.1.3. A l'accouchement l'expressivité précoce des amino-acidopathies

La lactogénèse . congénitales et respecte l'immaturité hépatique du
Elle suit de 3-4 jours l'accouchement, précédée par la prématuré.
sécrétion de colostrum. Elle résulte, d'une part de la Azote non protéique : Il représente 35% de tout l'azote
baisse brutale des taux plasmatiques de progestérone, du lait mature. Il est constitué par l'azote de l'urée
et d'autre part, de l'élévation accentuée des taux de surtout, mais aussi de certains A.A libres. Le rôle de
prolactine. cet azote non protéique n'est pas connu, mais il est
plus élevé dans le colostrum et le lait des mères
La galactopoïèse ou entretien de la lactation d'enfants prématurés. Constitué de nutriments plus
requiert digestes, le lait de mère d'enfant prématuré contribue
- Le maintien du statut hormonal lactogène est assuré peut être mieux aux synthèses protéiques chez ces
par un réflexe neuro-hormonal et entretenu par la enfants.
succion du mamelon par le nouveau-né.
- L'apport à la mère d'une nutrition et d'un climat 1.2.2. Lipides
psychologique adéquat est nécessaire. Les AG. poly-insaturés plus digestes et de
configuration très particulière (en particulier acide
L'éjection du lait palmitique) se retrouvent en plus grande quantité dans
Elle est provoquée par un réflexe neuro-hormonal le lait maternel.
ayant comme stimulus de départ la succion du Parmi eux les A.G. essentiels (A. linoléïque et alpha
mamelon, ce qui conduit à la vidange des acini sous linolénique) qui ne peuvent être synthétisés par
l'action de l'ocytocine. l'organisme. Ils sont à un taux de 8 à 10% de la ration
1.2. Composition du lait maternel calorique globale.
Telle qu'elle est donnée dans les tables de nutrition, Le cholestérol est retrouvé à des taux importants (15 à
elle n'est qu'indicative: c'est une moyenne établie sur 23mg/100ml) sans qu'aucune explication ne puisse
un lait dit "mature" être donnée. L'hypothèse qu'une introduction précoce
de cholestérol protègerait contre
1.2.1. Les protides l'hypercholestérolémie à l'âge adulte a été avancée,
Ils comprennent les caséines, les protéines du mais non vérifiée.
lactosérum, les peptides, les acides aminés et les
Il faut noter que la teneur en lipides du lait varie selon
enzymes.
l'alimentation de la mère d'où variation de la valeur
La caséine: ne représente pas plus de 20% du total des énergétique du lait.
protéines (contre 80% pour le lait de vache). Il existe 3
types de caséine dont l'une, la kappa-caséine assure la 1.2.3. Les glucides
stabilité des micelles de caséinates et phosphates de Ils comprennent essentiellement du lactose mais aussi
calcium d'où floculation dans l'estomac permettant une des oligo saccharides
meilleure digestibilité. Le lactose:
Les protéines du lactosérum: elles constituent 60 à - Sa concentration est de 60g/l environ
65% de l'ensemble des protéines du lait maternel. - Il a un rôle fermentatif, stimule l'absorption
Certaines d'entre elles sont particulièrement calcique; il est source de galactose, élément essentiel
intéressantes: pour l'élaboration de certaines structures nerveuses.
- L'alpha lactalbumine qui joue un rôle dans la - Il apporte le glucose.
synthèse du lactose,
- La lactoferrine qui permet le transport du fer et Les oligosaccharides ou "gynolactose" (10 à 12g/l)
constitue un facteur inhibant la croissance d'E. Coli, favorisent le développement de la flore intestinale
- les immunoglobulines et le lysosyme. bifidogène. C'est un facteur d'accélération du transit et
Par ailleurs, le lactosérum maternel ne contient pas de de protection contre le développement de germes
Beta lactoglobuline, dont on sait le rôle important, pathogènes
dans les allergies aux protéines du lait de vache. 1.2.4. Les sels minéraux
Les peptides sont quantitativement moins importants, - Le lait maternel est quantitativement pauvre en sels
mais fonctionnellement intéressants comme les ligands minéraux (0,2% du poids du lait), ce qui réduit
de la vitamine B 12 et du zinc qui favorisent notablement sa charge osmotique, et donc le travail
l'absorption de ces éléments. d'épuration rénale.
Les enzymes: parmi elles, on connaît surtout, la lipase - Sur le plan quantitatif, il faut noter
qui jouerait un rôle important dans la digestion des - Une faible teneur en sodium
triglycérides (lipase pancréatique peu fonctionnelle à - Une faible teneur en calcium, mais celui-ci est
l'âge de la lactation). mieux absorbé (CUD - 80%) du fait d'un rapport
230
Ca/P optimal (aux environs de 1,25) de l'effet du - Le lait de transition (5è au 15è jour), de
lactose et de la faible teneur en caséine composition intermédiaire entre le lait colostral et
- Une faible teneur en fer, mais la biodisponibilité le lait mature.
est meilleure (présence de lactoferrine) - Le lait mature, dont on a donné la composition
- Une meilleure absorption du zinc grâce à la moyenne, celle-ci est très variable selon la période
présence d'un ligand spécifique. de lactation, l'horaire de la tétée et au cours d'une

même tétée. Ainsi,au début de la tétée il est riche
1.2.5. Vitamines
en eau, au milieu de la tétée il est riche en glucides
Les vitamines sont à un taux plus élevé dans le lait de et en protéines et en fin de tétée, riche en lipides
femme, sauf pour l'acide folique qui est identique et la favorisant la satiété.
vitamine K qui est plus faible que dans le lait de
vache. A côté de ces avantages, il convient de souligner
plusieurs points:
La vit. Bl2 est mieux absorbée du fait d'un ligand
spécifique. L'état nutritionnel de la mère intervient - Le passage direct de la mère à l'enfant lui
beaucoup dans les concentrations en vitamines du lait. conserve ses propriétés nutritives et permet
d'éviter toute manipulation (source d'infection) .
1.2.6. Enzymes - C'est le mode d'allaitement le plus économique.
Elles sont nombreuses. Parmi elles, une, le lyzozyme, Il crée entre la mère et l'enfant un lien affectif
qui a des propriétés bactéricides, mérite une mention fondamental.
particulière. 1.4. Incidents
1.2.7. Facteurs de protection 1.4.1. Diarrhée post prandiale du
La susceptibilité du nourrisson aux infections, en nourrisson
particulier entérales, est moindre en cas d'allaitement C'est une diarrhée motrice due à la fermentation
maternel grâce à de nombreux facteurs de défense: lactique. Les selles, au nombre de 4 à 6 par jour, sont
- Les immunoglobulines constituées surtout par les liquides jaune d'or, verdissant à l'air. Cette diarrhée
lgA sécrétoires qui, en tapissant la muqueuse n'entraîne jamais de perte pondérale. Si elle est trop
intestinale, la protègent contre les agressions importante on peut donner du carbonate de calcium: 3
étrangères (germes pathogènes, molécules paquets à 0,25g/jour.
alimentaires allergéniques).
- La lactoferrine qui, fixant le fer sérique, diminue sa 1.4.2. Ictère au lait de femme
bio-disponibilité pour la croissance bactérienne d'où - Il est dû à ·des substances présentes dans le lait
effet bactériostatique. maternel et exerçant une inhibition enzymatique
- Ce même concept s'applique aux ligands de l'acide (activité lipoprotéine, lipase élevée d'où
folique et de la vitamine Bl2, dont E. Coli, augmentation des AG libres qui inhibent la
salmonelles et proteus ont besoin pour croître. formation de protéine Z et de glycuronyl-
- Le lyzozyme bifidus. a. des propriétés bactéricides. transférase ).
- Certains oligosaccharides favorisent la croissance du - L'arrêt de l'allaitement maternel pendant 24-48h est
bacille bifidus souvent suivi rapidement d'une chute du taux de
- De plus le lait humain contient des polynucléaires bilirubine.
neutrophiles, des lymphocytes T et B, des 1.4.3. Insuffisance lactée due à une
macrophages et les fractions C4 et surtout C3 du mauvaise préparation de la mère
complément qui agissent contre les stréptocoques et
1.5. Contre-indication s
les virus.
Enfin le milieu acide intestinal, lié à la fermentation 1.5.1. Liées à la mère
lactique, agit par son action bactériostatique sur les Maladies graves et évolutives
germes gram négatifs. Néphropathies, cardiopathies décompensées,
1.3. Avantages du lait maternel psychose.
Sa composition est particulièrement adaptée aux Certaines maladies infectieuses
particularités physiques du nourrisson et à ses besoins. - Tuberculose BK+
Il a un rôle protecteur (sus décrit). Sa perfection fait - Mères porteuses d'Ag HBs, virus du SIDA, et du
qu'il n'y a aucun besoin de diversifier l'alimentation virus de l'hépatite C
avant 4 à 6 mois, ce qui protège l'enfant contre la
pénétration d'allergènes variés. Il est particulièrement Pathologie locale
recommandé chez les enfants de familles allergiques. Crevasses, mastites, lymphangites, abcès
Le lait humain est en permanence adapté : c'est un Malformation des mamelons
aliment évolutif. On distingue 3 types de lait de
On pourra utiliser des "bouts de sein" .
composition différente:
- Le colostrum des premiers jours riche en protéines En cas de maladies aiguës
(dont 50% d'IgA, sels minéraux et facteurs On peut arrêter temporairement l'allaitement en tirant
protecteurs contre l'infection. En revanche, il est le lait et en le donnant au biberon s'il n'y a pas de
très pauvre en lactose et lipides). contre indications en rapport avec le passage dans le
231
lait des médicaments administrés à la mère. (Voir au (tisanes), des jus de fruits, des sels de réhydratation
chapitre« Risque médicamenteux chez l'enfant» dans par voie orale.
le paragraphe consacré à l'allaitement maternel) - L'allaitement maternel exclusif et l'allaitement
1.5.2. Liées à l'enfan t maternel prédominant constituent à eux deux
- Nouveau-né à risque: prématurité, asphyxie l'allaitem ent maternel complet.
néonatale, bec de lièvre, on peut tirer le lait et le - D'alimen tation complétée: l'enfant prend du lait
donner par sonde oro-gastrique. maternel et des aliments solides.

- Certaine s maladies métaboliques, comme la - D'alimen tation au biberon: l'enfant se nourrit au
galactosémie congénitale, · la phénylcétonurie, et biberon d'aliments liquides ou semi solides.
l'intolérance vraie au lactose. Il faut noter que peu d'enfants reçoivent un allaitement
1.6. Mise en route de l'allaite ment maternel exclusif qui protège plus contre les infections
entérales, tout en assurant des besoins liquidiens
matern el
suffisants.
L'allaitement au sein doit être préparé au cours des Selon !'OMS, un allaitement exclusif est recommandé
derniers mois de la grossesse par l'application d'alcool jusqu'à l'âge de 4 à 6 mois et celui-ci sera poursuivi si
glycériné pour renforcer les téguments et prévenir possible jusqu'à 2 ans, avec une alimentation solide
l'apparition de crevasses . Il faut également préparer le équilibrée et adaptée à l'âge.
mamelon en cas de sein ombiliqué. L'enfant est mis au
sein dès la 3ème heure, ce qui lui permet de bénéficier 2. L'allai temen t Mixte
du colostrum, de supprimer une période de jeun Dans trois circonstances la maman est amenée à
dangereuse et de faciliter la montée laiteuse. compléter l'allaitement maternel par des biberons de
lait adapté
1.6.1. Techni que de la tétée
2.1. Baisse de la lactatio n
Avant la tétée, bien nettoyer le mamelon et l'aréole La mère produit une quantité de lait insuffisante et
avec de l'eau bouillie. désire prolonger l'allaitement le plus loin possible. Elle
La tétée doit être courte (moins de 15 minutes) : doit alors compléter la ration alimentaire par des
commencer chaque tétée par un sein différent donner biberons de lait adapté
si possible les 2 seins à chaque tétée, mais ne passer au 2.2. Allaite ment m _
i xte par conven ance
deuxième qu'après avoir complètement vidé le premier person nelle
Après la tétée : maintenir l'enfant verticalement
Dans ce cas la production est suffisante mais la mère
jusqu'à ce que se soient produits les renvois.
désire disposer de plus d'autonomie.
Nettoyer les mamelons et l'aréole avec de l'eau et bien
L'allaitement mixte lui permet cette disponibilité
les sécher, les protéger à l'aide d'une gaze stérile ou
d'un linge propre et bien repassé. 2.3. Allaite ment mixte en vue d'un
sevrag e progre ssif.
1.6.2. Alimen tation de la mère La mère veut ou doit arrêter l'allaitement. Dans ce cas
allaitan te l'allaitement mixte permet le sevrage et le passage à
L'état nutritionnel de la mère peut influencer la \'alimentation au biberon
composition du lait, en particulier pour les lipides (qui
conditionnent en partie la teneur énergétique) et les 3. L'allai temen t Exclus if Au Bibero n
vitamines ; cette alimentation doit donc être équilibrée L'allaitement exclusif au biberon est une alternative à
avec l'allaitement maternel, option choisie par la maman ou
- 500 ml de lait par jour dans le cas où l'allaitement au sein n'est pas possible.
- Des protéines animales (exemple œufs) Actuellement le lait de vache n'est plus utilisé pour
- Des légumes à volonté y compris les légumes secs à l'alimentation des nourrissons. Il est cité ici pour
l'exception des choux fleurs, du céleri, de l'ail et des démontrer son inadéquation pour cet âge de la vie.
navets qui modifient le goût du lait 3.1. Le Lait de vache
- Des fruits en quantité modérée car risque de diarrhée Composition du lait de vache (tableau 5). Le lait de
- 1,5 à 2 1 de liquides/j our (eau, lait...) vache mature a une composition très différente de
- Il faut éviter les boissons excitantes comme le café celle du lait de femme. Il est:
fort. - Plus riche en protéines; la composition de ces
protéines est également différente avec
1.6.3. Indicat eurs de l'allaite ment - 80% de caséine; celle-ci peut précipiter et former
matern el un caillot avec les phosphates, magnésium et
On parle citrate, caillot très soluble.
- D'allaite ment maternel : quand l'enfant se nourrit - 20% de protéines du lactosérum avec présence de
de lait maternel. Beta lactoglobulines
- D'allaite ment maternel exclusif: quand le - Contient moins d'azote non protéique (ex A.A.libres)
nourrisson ne se nourrit que de lait maternel sans - Il a une composition en lipides différente .
aucun autre liquide à l'exception de gouttes ou de Du point de vue quantitat if: même quantité.
sirop. Du point de vue qualitatif : il est plus riche en acides
- D'allaite ment maternel prédomi nant: outre le lait gras saturés qui sont moins digestes. L'acide linoleïque
maternel l'enfant prend des boissons à base d'eau constitue 1 % de la ration calorique globale.
232
- Moins riche en lactose (55g/l), mais celui-ci est en rend parfois difficile la réalimentation avec ce type de
quantité suffisante. lait après une diarrhée aiguë, mais celle-ci demeure
- Contient plus de sels minéraux (donc charge cependant réalisable.
osmotique plus importante), plus de calcium (mais 3.2.2. Préparation d.'un biberon
celui-ci n'est pas bien absorbé). - Toutes les manipulations nécessaires à la préparation
- Surtout, il n'a pas les facteurs de protection du lait du biberon doivent se faire avec beaucoup d'hygiène.

maternel. C'est avec le contact des mains que se font la plupart
Le lait de vache est destiné au veau, il ne peut donc des contaminations microbiennes, d'où nécessité
· être donné tel quel au nourrisson et doit donc être pour la mère de se laver les mains avant de préparer
modifié afin de s'adapter aux besoins et aptitudes et de donner le biberon.
propres à cet âge. C'est le but des laits artificiels. - Les biberons et les tétines doivent être stérilisés une
3.2. Les Laits de départ (anciennement fois par jour (utiliser un stérilisateur ou faire bouillir
appelés «laits 1er âge») les biberons)
(Voir tableau 5) - La concentration du lait est de !cuiller mesure de
Dans les pays européens les préparations pour poudre pour 30ml d'eau.
nourrissons sont soumises à une réglementation stricte 3.2.3. Incidents et Accidents
qui définit par arrêté (par une commission ad hoc), - Allergie aux protéines du lait de vache
leur composition. Tous les laits de départ vendus en - Fièvre des "laits secs": Un lait trop riche en poudre
Europe sont conformes à cette réglementation. aura une charge osmotique et une teneur en sodium
En Algérie, il n'existe pas de réglementation; la élevée, d'où risque de déshydratation hyper-
composition des laits de départ utilisés est celle des natrémique. Ceci peut être évité en respectant une
laits fabriqués en Europe concentration correcte du lait
Exemple de composition d'un lait de départ pour 0- - Diarrhées: incidence beaucoup plus élevée qu'en
4 mois cours d'allaitement maternel exclusif. La
Composition exigée pour les fabricants selon la réalimentation est difficile avec les laits maternisés
législation française pour 1OOml de lait reconstitué étant donné leur richesse en lactose.
(lmesure/30ml d'eau.) : - Nécessité d'une diversification plus précoce, car la
Valeur calorique= 60-75Kcal/100ml biodisponibilité du fer est moindre.
Protides = 1,52g 3.2.4. Contre-indications
Avec Acides Aminés essentiels comme le lait maternel - Allergie aux protéines du lait de vache
+ taurine + Lcarnitine - Intolérance au lactose
Lipides = 2,23 - 4,39 g Certaines maladies métaboliques: galactosémie,
+ acide linoléique : 202-81 Omg phényl-cétonurie ...
Glucides= 4,72-9,45g
Avec lactose :=:: 2,36g; Maltose, dextrine maltose, 3.3. Autres préparations de laits de
sirop de glucose sont autorisés départ
Saccharose < 20% de la teneur en glucides totaux
Sels minéraux
3.3.1. Les préparations anti-
Na: 0,58 à 1,75 mmol; Fer: 0,33-1,0lmg; régurgitations ou laits anti reflux (laits
Calcium :>33,75mg, Ca/P: 1,2 à 2 AR)
Vitamines Ce sont des préparations pour nourrisson qui ont pour
D: 40 UI; C: > 5,40mg; A: 40,5- 121.5 µg; E: > but de diminuer les phénomènes de régurgitation. Ces
0.33mg laits ont la même caractéristique que les laits de
départ. La dextrine maltose et l'amidon sont ajoutés.
3.2.1. Composition des laits de départ
en Algérie 3.3.2. Les laits acidifiés par addition
La composition des laits de départ utilisés le plus en de ferments lactiques ou probiotiques
Algérie, est celle des laits Commercialisés en Europe. Ils facilitent la digestion des protéines et du lactose.
Dans ce type de lait le taux de protides est abaissé par Ces ferments qu'on appelle probiotiques sont des
diminution de la caséine et augmentation du bactéries (bifidobacterium et lactobacillus) qui après
lactosérum. Les glucides sont constitués par 100% de ingestion, doivent, par une modulation de l'écosystème
lactose mais sans le "gynolactose" (Oligosaccharides). intestinal, instaurer des effets bénéfiques sur l'hôte.
Les lipides ont été modifiés avec adjonction de
graisses d'origines végétales; les A.G. essentiels
3.3.3. Les laits additionnés de
constituent 2,6% de la ration calorique gfobale. Le prebiotiques
Sodium est réduit de moitié, le Ca et le P sont Les prébiotiques sont des sucres complexes capables
moindres, mais plus importants que dans le lait de de stimuler la croissance et /ou l'activité métabolique
femme. Une supplémentation en fer est également des Bifidobacterium et des Lactobacillus déja présents
réalisée. dans l'intestin. Ils permettent le développement d'une
C'est un lait riche en ~ lactoglobulines avec risque flore et exerceraient un effet préventif sur les
potentiel d'allergie. La très grande richesse en lactose diarrhées.
233
ALIMENTATION DU NOURRISSON Lactose> 1,26g
AGÉ DE 4-6 À 12 MOIS Glucose < à 20% des glucides totaux
Lipides = 2,31-4,55
C'est durant cette période que va s'effectuer la
Acide linoléique > 2 IOmg
diversification avec l'introduction d'aliments
Sels minéraux
nouveaux tout en continuant l'alimentation lactée.
Fer: 0,7-1,4mg
1. Les laits de suite (anciennement Vitamines

appelés «laits 2ème âge») D : 28-84 UI - A : 42-126 - C : > 5,6 - E ; > 0,33
Ils sont intermédiaires entre les laits de départ et le lait 2. Les produits dérivés du lait
de vache.
Ils seront introduits progressivement dans l'alimen-
Exemple de composition d'un lait de suite 4-6 - tation du nourrisson.
12 mois
Composition exigée pour 1OOml (lait reconstitué à 2.1. Le yoghourt
!mesure/ 30ml d'eau) À partir de 6-7 mois en dessert
Valeur calorique= 60-80 Kea! 2.2. Le fromage frais
Protides= l,57-3,15g
Glucides= 4,9-9,8g À partir de 8 mois
Tableau n° 5: tableau récapitulatif: composition de différents laits

Lait de départ Lait de suite
Valeur pour 1 L Lait de femme Lait de vache
adapté adapté
Apport calorique (K
650 à 750 650 à 750 670 à 690 700 à 730
cal)
Protides (g) 7,5 à 12 30à35 15 à 18 25 à 30
Caséine(%) 30% 80% 40 à 60% 80%
Lipides (g) 30 à40 35 à40 33 à 37 28 à 33
Graisses végétales
0 0 20 à40 % 28 à 33 %
(%)
Acide linoleique (R) 3,5 à 6 0,9 3,2 à 4,1 2,4 à 4,2
Glucides (g) 65 à 70 45 à 50 69 à 78 77 à 86
Lactose(%) 85% 98% 100% 55 à 100%
Oli,;o saccharides % 15% 2%
Sels minéraux (mg) 2 7 2 à 3,8 5à7
Sodium (mz) 160 480 160 à 240 240 à440
Calcium (m,;) 330 1250 470 à 650 860 à 1050
Phosphore (mz) 150 960
Apport Ca/P 2,2 1,3 1,3 à 2,2 l,2àl,4
2.3. Le fromage fondus ou à tartiner - La diversification est l'introduction d'autres aliments

À partir de 7-8 mois que le lait; elle doit toujours se faire très
progressivement et un aliment nouveau à la fois.
3. La Diversification
3.1. Les Céréales
« L'opinion générale des nutritionnistes est de
préconiser une alimentation lactée exclusive jusqu'à 3.1.1. Intérêt
l'âge de 4-6mois : le lait maternel et les laits de début Leur intérêt essentiel est d'augmenter l'apport
répondent aux exigences alimentaire d'un nourrisson calorique, sans beaucoup augmenter le volume du
sain, le seul problème étant d'adapter les quantités aux biberon.
besoins individuels». L'introduction précoce 3.1.2. Choix des céréales
d'aliments nouveaux peut favoriser le risque de
sensibilisation et d'allergie. Les Farines naturelles
A base de céréales (blé, orge, maïs, riz) de fécule
La diversification est possible à partir de 4 mois (pomme de terre), ce sont des farines pauvres en
révolus, plutôt 6 mois ou plus tard selon le risque protides. Elles doivent être cuites 20mn, ce qui rend
allergique de !'enfant. leur utilisation fastidieuse. On peut augmenter la
Quelques définitions sont nécessaires: teneur en protides en y ajoutant des légumineuses
- Le sevrage est l'arrêt de l'allaitement au sein (lentilles, pois-chiches)
- L'ablactation est la suppression du lait comme Les Farines industrielles
aliment exclusif ou principal de l'alimentation du Ce sont les plus utilisées chez le nourrisson, car plus
nourrisson. pratiques. Les procédés industriels visent à prédigérer
234
l'amidon de façon à le rendre plus digeste et à - Prédisposition à une obésité ultérieure si les farines
raccourcir le temps de cuisson. sont en excès dans l'alimentation.
Les farines en vente actuellement en Algérie sont très 3.2. Les Légum es et fruits
nombreuses et toutes importées. 3.2.1. Intér êt nutrit ionne l
3.1.3. Utilis ation Ils apportent des sucres, surtout dans les fruits, sous
Sous forme de bouillie (tableau 6) forme de sucre à assimilation rapide mono ou

disaccharides. Ils apportent aussi de la cellulose qui est
3.1.4. À quel âge peut- on introd uire un polymère du glucose mais qui n'est pas hydrolysée
les céréa les? dans l'intestin ; elle joue un rôle mécanique en
- Millet, riz, maïs (sans gluten) : à partir de 5 mois contribuant au lest du bol fécal.
- Céréales complètes (avec gluten) : à partir de 6 mois Les fruits et les légumes contiennent aussi des
- Biscuits pour nourrisson : à 6-8 mois vitamines: C- Carotène - acide folique et des sels
- Pain, croûte de pain : à 9 -10 mois minéraux comme le fer
3.1.5. Incid ents des farine ux 3.2.2. Utilis ation
- Dyspepsie des farines : diarrhée de fermentation lors Les légumes sont utilisés frais. Les surgelés sont
d'un excès de farines dans le régime, car la sécrétion utilisés immédiatement après décongélation
d'amylase reste faible les premiers mois de vie.
- Intolérance au gluten: l'immaturité transitoire en 3.2.3. Introd uctio n progr essiv e des
peptides peut occasionner un syndrome cœliaque s'il légum es et des fruits
y a introduction des farines avec gluten avant 4 Les légume s
mois. - Carottes, pomme de terre : à 5 mois
Tablea u n° 6 : Prépar ation des farines

F. Moyenne riche en F. Pauvre en protides
F.Hyperprotidique protides
Protides > 20% Protides : 10 - 15% Protides < 10%
Composition
3à5%
Bouillie légère - - 1c à souoe/l OOml lait
10% 7%
15% 2 c à soupe/l OOml Y2 1 c à soupe / Y, / lOOml
Bouillie semi épaisse 3c à soupe/IOOml eau lait lait
i5% 10%
20% 3c à soupe/1 OOml
Bouillie épaisse 4 c à soupe/100 ml eau 2 c à soupe /lOOml lait
Yi lait
l cu1llere a soupe - 15g
- Courgettes, fenouil, brocoli : à 6 mois La viande

- Choux fleur, laitue : à 7-8 mois - Volaille : à partir de 6 mois
- Tomates, épinard, concombre : à 9mois - Veau, lapin, agneau : à partir de 7- 8 mois
- Lentilles : à IO mois - Bœuf : à partir de 10 mois
Les fruits Le Poisson
- Pomme, banane, poire, à 5 mois
Poissons : à partir de 9 mois
- Pèche, nectarine, abricot : à 6-8 mois
- Ananas, melon : à 9 mois L'œuf
- Framboises, fraises : à l 0 m9is C'est un très bon aliment pour Je nourrisson
- Mandarine, orange, clémentine : à 11 mois Le jaune d'œuf cuit dur ne sera donné qu'à partir de 7
mois
3.3. Viand e, poiss on, œuf L'œuf entier cuit dur ne sera pas donné avant l'âge de
3.3.1. Intér êt nutrit ionne l 13 mois
Ce sont eux qui apportent l'essentiel de la ration en 3.4. Les matiè res grass es
protides dès l'ablactation; ils sont également riches en Elles existent sous forme invisible (graisses de
lipides et en fer. constitution) et sous forme visible : IO à 15g de
Il faut s'efforcer de conseiller des protides a~imaux matières grasses : sous forme d'huile 3 cuillers à café
bon marché pour les enfants de milieu (huile d'olive ou de colza) ou une noisette de beurre
socioéconomique défavorisé (poulet, œuf, sardine) ajoutés dans la préparation des repas.
(50g de viande = 50g de poisson = 1 œuf)
Rema rque impo rtant e
3.3.2. Utilis ation et âge d'intr oduct ion Ne pas oublier de proposer de l'eau en plus du lait
On utilise aussi bien la viande ou les poissons frais ou
chaque fois que l'enfant paraît avoir soif.
surgelés
235
Un résumé du mode d'introduction des aliments est la maman en fonction de l'appétit et /ou de la courbe
indiqué dans la figure 1. (Voir en fin de chapitre) de poids de son enfant.
2. Conduite de l'alimentation de O à
ALIMENTATION DU NOURRISSON 4-6 mois
AGÉ DE 12 A 24 MOIS 2.1. Nouveau-né
Deux phénomènes importants caractérisent cet âge de 2.1.1. Allaitement maternel
- Me_ttre l'~nfant au sein dès la 3ème heure de vie.

la vie :
- L'équipement dentaire qui ~e met en place à cet âge : - Le nouveau-né recevra 6 à 7 tétées/jour dont 1 au
8 incisives + 4 molaires latérales et va permettre la cours de la nuit
mastication de substances de consistance ferme sans 2.1.2. En cas d'allaitement au biberon
être dure : légumes, fruits, fromage Lait adapté de début. Modalité d'alimentation la
- L'équipement enzymatique du tube digestif est en 1ere semaine de vie
place et permet à l'enfant de consommer les mêmes
aliments que l'adulte. . 1er jour: 6 biberons de I 5 à 20n:il de lait adapté
II faut laisser !'enfant participer au repas familial, toutes les 3 heures à partir de la 3eme heure de vie
. 2eme jour: 6 biberons de 30 ml
cependant la ration alimentaire doit rester équilibrée
. 3ème jour: 6 « de 40 ml
pour son âge selon les recommandations ci-dessous :
. 4ème jour: 6 « de 50 ml
1. Le Lait . 5ème jour: 6 « de 60 ml
Lait de suite ou lait de croissance: à partir de 12 mois . 6ème jour: 6 « de 70 ml
Lait de vache entier: à partir de 14 mois . 7ème jour: 6 « de 80 ml
2. Les Légumes . gème jour: 6 à 7 « de 90 ml
Choux: de 11 à 14 mois A la fin de la 2•me semaine: 6 à 7 biberons de 90ml.
Haricots verts, poireaux, petits pois à partir de 14 L'intervalle moyen entre 2 biberons est de 3 heures
m01s avec nécessité fréquente d'un 7ème biberon nocturne
pendant le premier mois.
3. Les Fruits
Raisins, cerises (sans pépins): à partir de 12 mois
2.2. A un mois
- Allaitement maternel exclusif 6 à 7 tétées
4. Les Céréales - Lait de début adapté : 6 biberons de 110 ml
Pâtes : à partir de 12 mois 2.3. A deux mois
S. Pain - Biscuit - Lait maternel exclusif 6 à 7 tétées
Biscottes aux céréales complètes: à partir de 12 mois - Lait de début adapté : 6 biberons de 120 ou 5
biberons de l 50ml
6. Les viandes - Poissons 2.4. A trois mois
Bœuf: à partir de 10 mois
- Lait maternel exclusif 5 à 6 tétées
7. L'œuf - Lait de début adapté: 5 biberons de 150 ml
Œuf entier cuit dur : à partir de 13 mois 2.5. De quatre à six mois
8. Les produits lactés frais - 2.5.1. Lait maternel exclusif 4 à 5
yoghourt tétées jusqu'à 6 mois
Yoghourt spécifique nourrisson, fromage frais etc ... à 2.5.2. Lait de suite et début de la
partir de 12 mois diversification toujours de façon
progressive
PRATIQUE DE L'ALIMENTATION - Matin : 1 biberon de 200ml de lait de suite
- Déjeuner: Introduction progressive de la cuillère:
1. Règles fondamentales Bouillie de céréales sans gluten semi épaisse, puis
Les règles proposées doivent être modulées en épaisse ou en alternance
fonction du poids et de l'appétit de l'enfant. Toute Soupe de légumes épaisse, puis purée enrichie en
introduction d'un aliment nouveau doit se faire de protides animaux (volaille) et en beurre ou huile.
façon progressive. L'allaitement maternel doit Dessert: 1/2 fruit sous forme de purée (pomme,
demeurer la principale alternative le premier semestre. banane, poire) ou 1/2 fromage blanc ou 1/2 yoghourt
En moyenne le passage de 6 à 5 repas se fera lorsque spécifique nourrisson
l'enfant aura atteint 5kg, celui de 5 à 4 repas quand il 1 jus de fruit entre les repas.
atteint 7 à 8kg. Préférer leau.
Le calcul de la ration journalière, de 0 à J2 mois peut - Après midi : 1 biberon de 200ml de lait de suite
adapté
se faire selon la règle d'Appert:
Ration journalière/ml de lait = Poids (grammes )/10 + - Dîner : 1 biberon de 200ml de lait de suite adapté ou
200 une bouillie de céréales sans gluten + dessert
Mais ces quantités calculées par la formule d 'Appert 3. Alimentation du nourrisson de 6

ne doivent être considérées qu'à titre indicatif. Elles mois à 12mois
peuvent être légèrement augmentées ou diminuées par Garder le rythme de 4 repas par jour.
236
3.1. De six à huit mois - La courbe pondérale: le poids doit être reporté sur le
4 repas/ jour à la cuillère : carnet de santé et noté sur la courbe de percentiles
- Matin : 1 tétée ou 1 biberon de lait de suite 220- afin de dépister précocem ent une stagnation ou un
250ml infléchissement pondéral.
- Déjeuner : légumes + viande ou poisson ou 'h jaune
- La taille doit être également appréciée sur les
d'œuf cuit dur + dessert sous forme de yoghourt courbes de croissance de même que le périmètre
spécial nourrisson ou fruit sous forme de purée ou
crânien et le périmètre brachial.

écrasé ou fromage blanc - L'appétit: un enfant normal a faim dès qu'approche
l'heure çle son biberon et s'endort lorsque son appétit
- Goûter : 1 biberon de lait de suite de 220-250m l
- Dîner : légumes ou bouillie+ dessert est satisfait.
- L'état des selles:
L'enfant peut manger à la cuillère plus facilement
- Chez le nourrisson au sein: 3 à 6 selles par jour,
3.2. De neuf à douze mois semi-liquides d'odeur aigrelette, jaune d'or,
- L'enfant apprend à s'alimenter totalement à la verdissant à 1'air.
cuillère. - Lors de l'allaitement artificiel, les selles sont
- Il faut cependant lui conserve r le maximum de tétées moins nombreu ses (2 à 3 par jour), plus
s'il est au sein et 1 à 2 biberons s'il est à l'allaitement consistantes et plus foncées.
artificiel. - Le développement psychomoteur doit être évalué
- Les légumes seront donnés en petits morceaux égalemen t (3-6-9-12-15-18 et 24 mois) lors des
- Introduction progressive des aliments recommandés. visites systématiques. (Voir aussi chapitre sur« le
Le schéma reste le même : 4 repas par jour. développ ement psychom oteur » )
4. Alimen tation de 12 mois à 24
Pour en savoir plus
mois
II faut laisser l'enfant participer au repas familial; 1. Fomon S.J - Nutrition of Normal Children Édit.
cependant la ration alimentaire doit rester équilibrée. Mosby St Louis, 1993
* Eviter les fritures (ajouter des matières grasses 2. Larchet M., Drieu R.- Besoins alimentaires du
végétales, crues de préférence), éviter le grignotage nourrisson et du jeune enfant. Encycl Med Chir
entre les repas, limiter les sucres et les sucreries. (pédiatrie) 1990; 4002, 610.
A partir de 36 mois l'alimentation de l'enfant est une 3. Arsan A, Vermeil G, Dartois AM et Du Fraysseix
alimentation d'un adulte M - Alimentation de l'enfant : de la naissance à 3 ans-
SURVEILLANCE DE L'ALIMENTATION édit. Doin 4ème édit, 2003
II existe un certain nombre de points de repère qui 4. Goulet 0, Vidaillet M - Alimentation de l'enfant en
servent à contrôler l'efficacité d'une alimentation bien situation normale et pathologique Édit. Doin Paris,
équilibrée. (Voir aussi chapitre sur« la croissance») 2002
Figure n°1: Schéma d'introduction des aliments au cours de la lère année*
Lait de femme _____ _.,. ,~j__A_ge __is_ _~'""'~---

__o_-_4_mo ' - Lait de début (lait 1•' âge)
Céréales sans gluten ----~~~l . . __ A_ge_4_·_6_m_o_is_ _ ~J'""'~---- Fruits et légumes
Préparations de suite (lait 2ème âge)

A partir de 6 mois Viande - Poisson - Jaune d'œuf
Céréales avec gluten
A partir de 7 -12 mois Dérivés du lait :Yoghourt-Fromage

Huile - Beurre
Petites pâtes - Semoule
Lait de vache ou lait de _ _ _.. .,.~1~--Ap_r_è_s_1_2_m_o_•_·s_ __'.""l~---- Pâtes-R iz
croissance -
•schéma adapté de Arsan A et ccll.- Alimentation de l'enfant .Doin éditeur 2003
237
L'ALIMENTATION DU NOU RRIS SON SAIN
Cont rôle des connaissances
1. Q.C.M .
1. Un nouniss on de 3 mois pesant 5400g nécessit e B. Foie
une ration hydrique de : C. Farine avec gluten
A. 350 ml D. Blanc d'œuf

B. 500ml E. Lait complet
C. 800 ml
D. 1500 ml 9. Parmi les poissons lequel est introdui t le plus tard:
E. Plus de 2000 ml A. Sardine
B. Thon
2. La dyspeps ie des farineux peut se manifes ter par C. La raie
tous les éléments suivants sauf un: D. Le merlan
A. Une diarrhée aiguë avec selles mousseu ses et E. La sole
liquides
B. Une diarrhée chroniqu e avec selles fétides 10. La conduite de l'alimen tation du nourriss on doit:
C. Une constipa tion A. Etre en rapport avec les capacité s d'utilisat ion des
D. Une distensio n abdomin ale avec retard staturo nutrimen ts par le nourrisson
pondéra l B. Etre hypercal orique
E. Une prédispo sition à l'obésité C. Etre diversifi ée le plus tôt possible
D. Varier selon le sexe de l'enfant
3. Le lait de femme est relativem ent pauvre; E. Se faire selon un calendri er très précis, toujours le
A. En glucides même.
B. En protéine s
C. En graisses 11. Parmi les proposit ions suivante s concern ant le
E. En vitamine C régime journali er d'un nourriss on de 6 mois pesant
D. En sodium 7kg, soumis à l'allaitem ent artificiel, l'une est fausse,
laquelle?
4. Le sucre principa l du lait de femme est le : A. Régime normo protéiqu e, norrno caloriqu e
A. Fructose B. Lait de suite
B. Lactose C. Le nombre de repas sera de 6
C. Sacchar ose D. La ration par repas sera de 220 - 225g
D. Xylose E. Le régime apporter a en plus du lait, des légumes ,
E. Ribose de la viande, une bouillie épaisse et un dessert.
5. Concern ant le lait materne l, établir les 12. Identifie z la ou les proposit ions exactes:
correspo ndances suivante s : A. Les légumes secs sont riches en protéine s
A. Lactofer rine B. On peut introduire les légumes secs dans
B. Peptides l'alimentation à l'âge de 3 mois
C. Lysozym e C. Les légumes verts apporten t essentie llement des
sels minérau x et des vitamine s
1. Propriét és bactérici des D. La pomme de terre apporte 50% de glucides
2. Propriet es bactério statiques E. La plupart des fruits apporten t du saccharo se
3. Ligand du zinc 13. A 16 mois, un nourriss on peut recevoir tous les
6. Parmi les A.A. lequel n'est pas un A.A.E. pour le régimes suivants sauf:
nourriss on alors qu'il l'est pour le prématu ré: A. Ration de l 80cc X 4 avec 2 repas de lait et 2
A. Histidin e repas de farine
B. Taurine B. 250 cc X 4 avec 2 laits, une purée, une grillade et
C. Leucine jus de fruit
D. Lysine C. 250 cc X 4 avec 1 lait, une bouillie épaisse,
E. Phenyla nine repas complet et une soupe de légumes
D. Participa tion familiale
7. Le nourriss on de 6 mois peut digérer: E. Lait materne l à volonté + 2 repas complet s +
A. Les monosac charides fruits
B. Les disaccha rides
14. Le régime d'un nourriss on de 6 mois pesant 7kg
C. L'amido n
compren d 2 biberons de l 50cc de lait de suite 1
D. Les oligosac charides
bouillie de farine sans gluten et 1 purée de pommes ' de
E. Tous les sucres
terre avec une tisane le soir. Il s'agit:
8. A 5 mois, le nourriss on peut recevoir tous ces A. D'un régime équilibré mais insuffisant pour les
aliments sauf un: rations
A. Jaune d'œuf B. D'un régime inadapté en raison de la tisane
238
C. D'un régime adapté à l'âge de l'enfant B. lOg de farine.
D. D'un régime déséquilibré avec mauvaise C. 15g de farine.
diversification. D. 30g de farine.
E. D'un mauvais régime parce que l'enfant est au lait E. 40g de farine.
complet
18. Le régime d'un nourrisson de 2 mois 1/2 comporte:
15. Un nourrisson de 8 mois pesant 7kg 800 reçoit le A. 6 biberons de lait + vit D

régime suivant: lait maternel à volonté, un repas B. 4 biberons de lait + 1 farine légère 1 bouillie de
complet par jour une soupe de légumes le soir. Il s'agit: légumes
A. D'un régime équilibré mais insuffisant pour les C. 6 biberons de lait +jus de viande + soupe
rations D : Toutes les propositions exactes,
B. D'un régime inadapté car trop riche en légumes E: aucune proposition exacte.
C. D'un régime adapté
D. D'un régime déséquilibré avec mauvaise 19. Etablir les correspondances
diversification A. Colostrum
B. Lait maternel mature
E. D'un mauvais régime car le nourrisson reçoit
C. Lait 1er âge
encore du lait maternel.
D Lait 2ème âge
16. Faire les correspondances suivantes:
A. Lait maternel + tisane 1. Contient 20% de caséine
B. Lait maternel+ vit D 2. Contient 80% de caséine
C. Lait maternel + lait artificiel 3. Contient 15 à 18 g de protides
D. Lait maternel+ diversification 4. Très riche en lgA sécrétoire
20. Etablir les correspondances suivantes entre les
1. ALL maternel prédominant
2. Ali. mixte légumes et leur date d'introduction
3. Ali. Maternel exclusif
A. Carottes 1. l lmois
4. alimentation complétée
B. Choux 2. 6mois
17. Pour préparer une bouillie à 10% il faut ajouter à C. Courgette 3. 5mois
200g d'eau ou de lait X : D. Orange 4. 11-14 mois
A. 20g de farine.
2. CAS CLINIQUE
Vous examinez en PMI un nourrisson de 3 mois, venu QUESTIONS
pour son 1er DT coq et son 2ème polio. Le nourrisson 1. Quels sont les problèmes posés par cet enfant?
n'a jamais consulté jusque là, c'est le 9ème enfant de la 2. Quels conseils diététiques donnez-vous à la mère?
fratrie. La grossesse et l'accouchement se sont 3. La mère vous demande un traitement pour la
déroulés normalement, l'enfant est né à domicile. diarrhée, Que proposez-vous?
Il est alimenté au sein et reçoit de la tisane de cumin 4. Vous proposez à la mère des conseils concernant
chaque soir. l'alimentation et en particulier son régime à 4 et 6
mois. Que proposez- vous?
Il n'ya pas de pathologie familiale 5. Vous revoyez cet enfant à l'âge de 5 mois; son poids
Le père est manœuvre et la mère sans profession. est de 6kg200 et sa taille de 60cm. Cependant la mère
a sevré l'enfant à l'âge de 4 mois sur conseil médical
EXAMEN étant donné la persistance de la diarrhée. Le lait est
L'examen de l'enfant est normal mis à part un reconstitué comme suit (l 50cc eau + 3c mesures de
érythème fessier. Le poids est de 4kg400, la taille de lait) et une bouillie de farine sans gluten (l 50cc de lait
56cm et le PC à 40cm. La mère signale des selles + 3c à soupe de farine). Parfois un jaune d'œuf, un
liquides depuis la naissance au nombre de 5 à 6 par yaourt ou un fruit
jour après les tétées et s'inquiète de leur couleur Que pensez-vous de ce régime?
verdâtre Que conseillez-vous à la mère?
239
LES VACCINATIONS
OBJECTIFS

J. Connaître les bases immunologiques des des 6 maladies suivantes: La tuberculose, la diphtérie,
vaccinations le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et la
2. Connaître les différents vaccins du Programme rougeole. Pour faire face à cette situation !'OMS a
Elargi des Vaccinations. conçu en 1974 le programme élargi des vaccinations
3. Reconnaître et Traiter les incidents et (P.E.V) qu'elle a lancé en 1977. L'Algérie a adhéré à
accidents de la vaccination ce programme et l'a inclus dans son programme
4. Procéder à un rattrapage vaccinal national de lutte contre la mortalité infantile.
5. Connaître la stratégie vaccinale Deux autres vaccins (contre l'hépatite B et
6. Dépister une anomalie de la chaîne du froid et l'haemophilus influenzae b) ont été ajoutés par !'OMS
y remédier au PEY (Tableau 1)
7. Organiser une activité de vaccinations au Dans cette étude sur les vaccinations, après un rappel
niveau d'une unité de soins. sur l'immunité, nous verrons les différents types de
De très grands progrès ont été réalisés depuis la vaccins en insistant sur les vaccins du PEY, le
découverte en 1796 du vaccin anti-variolique par calendrier vaccinal, le rattrapage, les associations
Jenner. De nos jours la variole a été éradiquée vaccinales et les contre-indications et nous finirons par
complètement dans le monde et on découvre de plus la chaîne du froid et la stratégie vaccinale.
en plus de vaccins. Le dernier-né est le vaccin contre
le papillomavirus (2006). Les techniques de RAPPEL SUR L'IMMUNITE
fabrication classiques se sont affinées et de nouvelles
méthodes ont vu le jour (génie génétique). Nous 1. Rôle des différents facteurs de
disposons actuellement de vaccins efficaces et peu l'immunité
coûteux qui permettent d'éviter la mort ou un handicap Lorsqu'un organisme vierge contracte une infection, il
plus ou moins important aux enfants. Ainsi nous développe la maladie et s'il en guérit, il est
n'avons recensé, en Algérie, aucun cas de poliomyélite définitivement immunisé contre cette maladie. Avec
depuis 2004. La vaccination doit continuer tant que la les vaccinations cette capacité immunitaire est mise à
maladie n'est pas éradiquée dans le monde. L'exemple profit pour empêcher l'apparition de la maladie lors du
de l'arrêt du vaccin anti-coquelucheux en Angleterre contact avec l'agent causal. En vaccinant, on introduit
dans les années 1980 est là pour nous le rappeler. dans l'organisme des germes vivants atténués, des
D'après !'OMS, dans les pays en voie de germes tués, des composants de germes ou des
développement, les maladies prévenues par les vaccins anatoxines qui jouent le rôle d'antigène et vont
restent fréquentes. En effet 4 millions d'enfants entraîner l'apparition d'anticorps spécifiques. Cette
meurent avant l'âge de 1 an et 4 autres millions sont réaction immunitaire fait intervenir les macrophages,
atteints d'un handicap physique ou mental dû à l'une les lymphocytes et le système du complément.
Tableau 1: Calendrier vaccinal recommandé par l'OMS

pour les enfants de moins de 1 an
ANTI-HEPATITE B
AGE VACCINS
Schéma A* Schéma B**
NAISSANCE BCGVPO HBl
6 SEMAINES DTPl, Hibl, VPO HB2 HBl
10 SEMAINES DTP2, Hib2, VPO HB2
14 SEMAINES DTP3, Hib3, VPO HB3 HB3
ROUGEOLE, FIEVRE
9MOIS
JAUNE
BCG= Bacille de Calmette et Guérin -VPO= vaccin polio oral- DTP = vaccin diphtérie, tétanos et coqueluche - Hib
=vaccin hémophilus b
*Forte endémie- **Endémie modérée
Les macrophages sont des cellules de la lignée d'antigène) le rendant reconnaissable par ce dernier.
monocytaire qui peuvent être cytotoxiques et véhiculer Ils secrètent en outre des substances qui vont agir à
!'antigène jusqu'au lymphocyte (cellules présentatrices distance sur les lymphocytes (Interleukine I). Après
241
stimulation par l'antigène le lymphocyte B se injection donne parfois des nodules persistants ou des
transforme en plasmocyte et libère les différents types abcès stériles.
d'immuno-globulines (anticorps) qui vont neutraliser 3.4. Les conservateurs
le germe ou le lyser. L'antigène stimule aussi les
Maintiennent la stabilité du vaccin et le protégent
lymphocytes T. Ces derniers deviennent soit cyto-
toxiques, soit libèrent des médiateurs (lymphokines, donc contre les modifications thermiques par exemple.
interféron, interleukine II) qui stimulent les Le thiomersal qui contient du mercure est utilisé aussi

lymphocytes B (effet HÈLPER). Un autre type de comme conservateur. Il empêche le développement
lymphocyte T peut être stimulé: le lymphocyte des bactéries et des champignons, il a été incriminé
suppresseur. Ces lymphocytes suppresseurs inhibent dans l'apparition de troubles tels que l'autisme mais
l'effet HELPER sur les cellules cibles et modulent sans preuve tangible. On recommande actuellement
ainsi la réaction immunitaire. des vaccins sans thiomersal ou seulement à l'état de
traces.
Cette réponse immunitaire existe déjà chez le fœtus.
La synthèse débute à la IOèmc semaine pour les IgM, la Les antibiotiques sont aussi utilisés à !'état de trace
!2ème semaine pour les lgG. Par contre le fœtus ne dans certains vaccins. Ils peuvent être responsables
synthétise pas les IgA, les IgD et les IgE. La d'allergie (néomycine, polymyxine B)
phagocytose ainsi que la synthèse du complément 3.5. L'état nutritionnel
débute à partir de la g<mc semaine de vie intra-utérine. Dans les malnutritions protéino-caloriques, l'immunité
Seules les lgG maternelles traversent la barrière humorale existe alors que l'immunité cellulaire n'est
placentaire dés le 1er semestre mais de façon plus diminuée que pour le BCG. Comme la malnutrition ne
importante à partir du 6ème mois. Ces lgG jouent un se manifeste que tard après la naissance il est
rôle essentiel dans l'immunité humorale du nouveau- souhaitable et même très conseillé de vacciner tôt
né. Ces lgG maternelles peuvent inhiber la réaction après la naissance.
immunitaire secondaire aux vaccinations (exemple :
anticorps maternels et vaccination contre la rougeole).
L'immunité cellulaire peut se développer à partir de la PRESENTATION DES VACCINS
naissance (donc possibilité de vacciner par le BCG)
Les vaccins classiques sont représentés par un groupe
2 . .Dynamique de la formation des de vaccins vivants atténués (BCG, antipolio et anti-
anticorps rougeoleux) et par un groupe de vaccins inactivés, soit
Une 1ère injection de vaccin entraine une réponse à germes entiers (anticoquelucheux), soit à protéines
primaire avec: inactivées (diphtérie, tétanos), soit polysaccharidiques
- Une phase de latence de 24H à 2 semaines. (hémophilus b, pneumocoque et méningocoque).Quant
- Puis une phase de croissance qui atteint son aux nouveaux vaccins ils sont représentés par
maximum en 4 jours à 4 semaines (3 semaines pour l'hépatite B (génie génétique), la grippe et le rotavirus.
!'anatoxine, 2 semaines pour les vaccins microbiens). 1. Les vaccins vivants a~ténués
Il y a d'abord une production d'lgM, puis d'lgG.
- Enfin une phase de décroissance qui est rapide pour
1.1. LE BCG: Bacille de Calmette et
les lgM et plus lente pour les IgG. Guérin
Une 2ème injection de vaccin entraîne une réponse C' est le seul vaccin bactérien vivant atténué. Calmette
secondaire rapide, sans phase de latence, plus et Guérin l'ont obtenu à partir du bacille de Koch
importante que la réponse primaire, la phase de bovin qui est cultivé sur milieu de pomme de terre
décroissance, plus lente, peut durer plusieurs années. biliée, glycérinée. Après 230 repiquages, il perd toute
Cette réponse est due à l'existence de cellules à virulence. Par la suite, d'autres méthodes de culture
mémoire. ont été créés : sous-souches scandinave, brésilienne.
3. Facteurs intervenant dans les 1.1.1. Présentation

réponses vaccinales Il se présente sous fonne lyophilisée, l'adjonction de
solvant doit se faire juste avant l'emploi. Chaque
3.1. Les anticorps maternels flacon contient 10,20 ou 50 doses, chaque dose
Ils inhibent certains vaccins tel l'antirougeoleux type injectable équivaut à 0, l ml et contient 0, 1 mg de
SCHWARTZ vaccin sec.
3.2. La dose de l'antigène 1.1.2. Conservation
Un bon vaccin est fortement antigénique. La variation Il peut être conservé entre - 20°C et + 2°C sous forme
de la dose peut entraîner une tolérance spécifique. lyophilisée pendant plusieurs mois. Le solvant doit
3.3. Les adjuvants être réfrigéré 48H au moins avant son mélange à la
Ce sont des substances qui, injectées avec le vaccin poudre.
potentialisent l'effet de ce dernier. Ils ont donc une Une fois le vaccin reconstitué il doit être maintenu au
activité immunostimulante, l'hydroxyde et le froid et à l'abri de la lumière et doit être utilisé au
phosphate d'alumine sont les plus utilisés. Leur maximum dans les 4 heures qui suivent sa préparation.
242
La date de validité du vaccin doit être toujours vérifiée Le vaccin vivant atténué: il est obtenu à partir des
avant son emploi. virus vivants par culture sur cellules rénales de singe à
partir de la souche de Sabin dans du Chlorure de
1.1.3. Populatio n cible magnésium.
Le BCG est fait dans notre pays à la naissance quel A côté de ces 2 types de vaccins, un nouveau vaccin
que soit le poids de l'enfant. inactivé est mis en circulation, il est obtenu à partir de

Il peut être fait chez tous les enfants non porteurs de cultures sur lignée cellulaire continue d'origine
cicatrice de BCG avant leur entrée à l'école. simienne (cellules VERO). Ce vaccin semble être plus
antigénique que le vaccin tué classique.
1.1.4. Techniqu e vaccinale Sa tolérance clinique est excellente.
On utilise une seringue jetable à 1 ml. Le nettoyage de Ces trois types de vaccin sont tous obtenus à partir de
la peau se fait à l'éther sinon injecter directement (pas culture des trois types de virus de la poliomyélite (I, II,
d'alcool). On injecte 0, 1 ml par voie intradermique et III).
stricte (phénomène de peau d'orange) au niveau de la
partie moyenne de la face antérieure de l'avant bras
1.2.2. Présenta tion
- Le vaccin vivant atténué est oral. Il est contenu dans
droit dans le sens longitudinal. Une seringue peut être
des flacons multidoses munies de bouchon compte-
utilisée pour plusieurs enfants mais l'aiguille est jetée
gouttes. Sa couleur est jaune ou rose selon le
avant la vaccination suivante. Seule la technique par
fabricant et toute modification de couleur doit faire
injection intradermiqu e est conseillée par les
(OMS, UNICEF). jeter le vaccin.
organismes internationaux
- Le vaccin tué est contenu dans la même seringue que
L'injection sous cutanée est formellemen t proscrite.
le DT (DT polio) ou que le DT Coq (DT Coq polio)
1.1.s. Suites de la vaccinati on ou d' autres vaccins. Le mélange se fait au moment
L'allergie post-vaccina le va avoir lieu. Après injection, de l'injection.
le BCG diffuse dans tout l'organisme. Dans les 3 à 10 - Le vaccin inactivé peut être mélangé au DT ou DT
semaines qui suivent apparaît l'allergie. Cette allergie Coq.
se manifeste par le virage des réactions tuber- 1.2.3. Conserva tion
culiniques. Pour mettre en évidence cette allergie on - Le vaccin vivant atténué est sensible à la chaleur. Il
utilise en Algérie la tuberculine IP48 ou RT23 qui est est placé dans le réfrigérateur juste sous le freezer à
injectée par voie Intradermiq ue stricte. Localement au + 4°C, Une fois ouvert le vaccin doit être utilisé
point d'injection du BCG: il se forme au bout de 2 à 4 dans les 3H.
semaines une papule qui peut disparaître ou rougir ou - Le vaccin tué obéit aux mêmes règles de
s'abcéder et suppurer puis faire une croûte qui laissera conservation que le vaccin DT ou DT Coq.
une cicatrice indélébile. Il faut toujours vérifier la validité du vaccin avant son
1.1.6. Incidents utilisation.
Dans 6 à 12% des cas on note, une adénite axillaire qui 1.2.4. Populatio n cible
disparaît sans séquelles. Elle est la même que pour le DT ou le DT Coq auquel
ce vaccin est associé et chez le nouveau-né. Il faut
1.1.7. Accident s
noter cependant l'efficacité plus grande avec des
Dans 0,1 à 4,3% des cas: l'adénite suppure puis peut se
risques moindres, du vaccin inactivé qui est le seul
refermer, et guérir en quelques jours ou mois. Elle
recommand é dans les pays où il n'y a plus de
peut se calcifier et s'éliminer en bloc laissant un
poliomyélite
cratère qui cicatrisera ensuite. Dans tous les cas
l'abstention thérapeutique est de rigueur. 1.2.5. Techniqu e vaccinale
La Bécégite généralisée mortelle est exceptionnelle, - Pour le vaccin vivant atténué : on donne 2 gouttes
elle touche les enfants présentant un déficit grave de sur la langue à chaque prise et il faut attendre que
l'immunité cellulaire. l'enfant ait avalé. S'il crache il faut lui redonner une
goutte, même lorsque l'enfant présente de la
1.1.8. Protectio n par le BCG
diarrhée, il peut être vacciné.
50% des enfants vaccinés à la naissance ont encore des - Les vaccins tués et inactivés sont injectés selon la
tests positifs à 2 ans. En cas de vaccination plus même technique que le DT ou le DT Coq .
tardive, ce délai passe de 5 à 7 ans. Le BCG ne protège Le vaccin vivant atténué et le vaccin tué nécessitent 4
que 80% environ des sujets vaccinés. Il protège le prises avec rappel.
jeune enfant contre les formes graves de tuberculose Le vaccin tué : est contenu dans la même seringue que
(méningite, les tuberculoses généralisées et les le DT (DT polio) ou que le DT coq. (Vaccins
tuberculoses osseuses). combinés)
1.2. Vaccin antipolio myélitiqu e 1.2.6. Suites vaccinale s
1.2.1. Nature Pour le vaccin vivant atténué: d'authentiques
Il existe 3 types de vaccins: paralysies peuvent se voir à la suite de la vaccination.
Le vaccin tué: le plus ancien mis au point par SALK. Elles peuvent toucher l'enfant ou son entourage. Elles
Son inactivation est réalisée par le formol (Salk) ou se voient dans un cas pour 3,5 millions de
par le B propioloactone (Lépine) . vaccinations . Ces faits contre-indiq uent ce vaccin dans
243
les pays où l'endémie poliomyélitique est nulle mais rougeole mineure et qui rétrocède rapidement. Des
pas dans les pays en voie de développemen t où convulsions hyper pyrétiques peuvent se voir.
l'infection par le virus sauvage persiste. Mais les
données peuvent changer.
2. Les vaccins inactivés
1.3. Le vaccin anti-rouge oleux 2.1. Le vaccin antidiphté rique
1.3.1. Nature 2.1.1. Nature
C'est une anatoxine qui est obtenue à partir de la

- Le 1er vaccin a été réalisè à partir d'une souche isolée
toxine diphtérique après transformation par la chaleur
par ENDERS che:z. le jeune garçon
(38°- 40°) et le formol pendant 1 mois. Cette toxine
(EDMONSTON). L'atténuation a été obtenue par 24
perd complètement son effet pathogène mais conserve
passages sur cellules rénales humaines puis 28
son antigénicité (technique de RAMON).
passages sur cellules amniotiques humaines et 6
Actuellement cette forme de !'anatoxine est
passages sur œuf embryonné de poulet. Ceci donne
abandonnée au profit de formes plus purifiées qui
un virus vivant atténué appelé souche Edmonston A.
donnent les mêmes réactions mais avec des doses plus
Cette souche a été abandonnée car elle donne des
faibles.
réactions intenses. Par passages supplémentair es sur
fibroblastes de poulet on obtient la souche 2.1.2. Présentatio n
Edmonston B qui donne aussi des réactions intenses C'est un vaccin liquide, qui est mélangé avec
et qui a été abandonnée. !'anatoxine tétanique (DT) et le vaccin anti-
- La souche Schwartz est obtenue après 85 passages coquelucheux (DT Coq®).
de la souche EDMONSTON B sur des fibroblastes Il peut se présenter sous forme d'ampoule à 0,5 ml ou
de poulet. C'est actuellement la souche la plus de flacon de 20 à 50 doses contenant IO à 25 ml de
utilisée pour la vaccination anti-rougeoleuse. vaccin. Il ne doit jamais être congelé.
- La souche Edmonston Zagreb isolée par Ikie: elle 2.1.3. Incidents - Accidents
subit une atténuation par passage sur cellules Ils sont rares à type de réactions locales, l'allergie est
diploïdes humaines. Ce type de vaccin semble avoir exceptionnelle.
la faveur de beaucoup d'auteurs car il n'interfère pas
avec les anticorps maternels mais le coût de 2.2. Le vaccin antitétaniq ue
réalisation reste, semble-t-il, élevé. 2.2.1. Le vaccin associé à la diphtérie
1.3.2. Présentatio n Nature
Le vaccin est lyophilisé. Chaque flacon contient 10, 20 C'est une anatoxine obtenue à ·partir de la toxine
ou 50 doses selon le fournisseur ; il existe aussi tétanique selon le même procédé que !'anatoxine
associé au vaccin contre les oreillons et la rubéole. diphtérique.
1.3.3. Conservati on Présentation

Ce vaccin peut être utilisé seul : vaccin antitétanique
Le vaccin lyophilisé peut être conservé au congélateur
ou associé comme nous l'avons précédemment dit
à -20°C. Ce vaccin est plus stabilisé actuellement et il
(DT, DT-Coq)
peut être conservé 1 à 4 mois entre + 4°C et 8°C . Le
solvant doit être conservé au réfrigérateur 48 heures Incidents, accidents
avant son utilisation. Le mélange du solvant et de la Réaction locale, accident anaphylactique exceptionnel.
poudre doit se faire au moment de l'emploi. Il doit 2.2.2. Le Vaccin antitétaniq ue seul
rester protégé de la lumière et doit être utilisé au bout Une place spéciale doit lui être réservée.
d'une heure. Il faut toujours vérifier la validité du C'est le même que celui utilisé dans le DT Coq, il est
vaccin avant son utilisation. réservé à la femme enceinte pour prévenir le tétanos
1.3.4. Population cible néonatal et aux plaies pouvant être tétanigènes.
Tous les enfants âgés de 9 mois à 4 ans. L'effort doit Pour la femme enceinte deux doses à 1 mois
porter sur la tranche d'âge de 9 à 12 mois ; même si d'intervalle suffisent, la 1ère avant la fin du ime mois,
les parents disent que l'enfant a fait sa rougeole il faut la 2ème avant la fin du 8ème mois et pour les autres
le vacciner, car même dans ce cas le vaccin est grossesses elle n'aura besoin que d'une injection de
inoffensif. La dose prescrite à l'âge de 6ans est rappel tous les 5 ans.
recommandée par plusieurs pays car elle permet de Devant une plaie à risque tétanigene, les directives
rattraper les enfants non ou mal vaccinés avec la sont les suivantes (Tableau 2).
première dose, de réaliser un taux de couverture 2.3. Le vaccin anticoquel ucheux
vaccinale à 100% et éviter ainsi toute épidémie de
rougeole.
2.3.1. Nature
C'est une émulsion en solution saline de bacille
1.3.S. Technique vaccinale
bordetella pertussis (BORDET -GENGOU) en phase
Elle consiste en une injection sous cutanée de 0,5 ml
de virulence (culture type smooth) isolé d'une
de vaccin à 9 mois et à 6 ans.
coqueluche aiguë et tué par le formol (actuellement
1.3.6. Suites vaccinales utilisé). A cause des complications qu'il provoque,
Entre le 6ème et le 1oème jour on peut observer: un accès beaucoup de pays ne le recommandent plus et lui
fébrile et une éruption qui peut faire évoquer une préfèrent le vaccin acellulaire. Ce dernier est constitué
244
d' hémagglutinine filamenteuse, d' anatoxine anti- 2.4.2. Conservation
coquelucheuse, de pertactine, de fimbriaes et Elle se fait entre+ 4°C et+ 8° C.
d'agglutinine diversement associés selon les Ces vaccins ne doivent jamais être congelés.
fabricants.
2.4.3. Population cible
2.3.2. Présentation
Selon notre calendrier national: tous les enfants âgés

C'est un vaccin liquide utilisé combiné au DT.
de 3 mois pour la 1ère prise et les 4ème et 5ème mois pour
2.3.3. Incidents accidents les prises suivantes, avec rappel 1 an et 5 ans après,
Le vaccin à germes entiers est très réactogène. Des alors que !'O.M.S. recommande depuis 1983, la
réactions locales avec formation de nodules peuvent se vaccination à la 6ème, lOème et 14ème semaine.
voir, ils s'abcèdent rarement.
A noter parfois une hyperthermie qui peut être sévère, 2.4.4. Technique vaccinale
un cri persistant qui peut durer 3 à 6 heures après la La technique vaccinale est simple: se fait par injection
première injection, des convulsions fébriles intramusculaire dans la région fessière ou du
Plus rarement un choc anaphylactique avec décès. quadriceps ou en injection sous-cutanée profonde au
Les vaccins acellulaires entraînent beaucoup moins niveau du bras ou de la région sous-scapulaire.
d'accidents. Vérifier toujours la validité du vaccin.
2.4. Le vaccin double (DT) ou triple DT 2.4.5. Efficacité
Coq. Pour être efficace le vaccin nécessite trois injections à
2.4.1. Présentation 1 mois d'intervalle plus 2 injections de rappel 1 an et 5
Elle a été vue avec le vaccin antidiphtérique ans après. Le mélange se fait au moment de l'injection.
Tableau 2 : Conduite à tenir devant une plaie à risque tétanigène

Plaie minime Propre Plaie large souillée
Statut vaccinal
DT SAT DT SAT
Sujet bien vacciné NON NON NON NON
Dernière dose entre
NON NON 1 Rappel OUI
5etl0ans
Dernière dose de
1 Rappel NON 1 Rappel OUI
Plus de 10 ans
1 dose puis 1 dose puis
Vaccination
compléter selon NON compléter selon le OUI
incomplète
le calendrier calendrier
Sujet non vaccil).é
Vaccination IDEM OUI IDEM OUI
Incertaine
DT= vaccin diphtérie-Tétanos, SAT = serum antitétanique
3. Les vaccins nouveaux 3.1.4. Technique vaccinale

Il se donne par voie intramusculaire dans la région
3.1. Vaccin contre l'hépatite B
deltoïdienne chez le nourrisson et dans la région
Ce vaccin protége contre l'hépatite B et prévient par là antérolatérale de la cuisse chez le nouveau- né. Il ne
le cancer du foie secondaire à l'hépatite B. Le vaccin doit pas être injecté au niveau de la fesse.
actuellement utilisé a été obtenu par génie génétique.
Il a supplanté le vaccin classique obtenu à partir du 3.1.5. Suites vaccinales
plasma qui n'est plus utilisé. Syndrome d'allure grippale
Choc anaphylactique exceptionnel
3.1.1. Présentation Il n y a pas de relation de cause à effet entre ce vaccin
Ce sont des flacons unidoses. Chaque flacon contient et la sclérose en plaques.
0,5 ml pour la forme pédiatrique et !ml pour la forme 3.2. La Vaccination contre
adulte. Des flacons de 10 doses enfant ou adulte
l'Haemophilus influenzae b
existent C'est un vaccin polysaccaradique dirigé contre
3.1.2. Conservation l'hremophilus influenzae b qui est la souche la plus
Le vaccin doit être conservé entre + 2°C et + 8°C. Il invasive. Ce vaccin est constitué par la capsule
ne doit être en aucun cas congelé polysaccaridique PRP (polyribosyl-ribitol- phosphate).
C'est un vaccin conjugué. Il prévient les méningites à
3.1.3. Population cible hremophilus b.
Ce vaccin est introduit dans le calendrier national. Il Il est recommandé dans le calendrier vaccinal de
est donné à la naissance, à 1 mois et à 5 mois !'OMS. Il n'est pas encore introduit chez nous.
245
3.3. La vaccination contre la 4.5. Cas particulier: du vaccin contre la
méningite rage
Il existe 3 types de vaccins anti-méningococciques : le Ce vaccin n'est utilisé que par des services spécialisés
A, le Cet le A+ C. (l'Institut Pasteur)
Le A est utilisé à partir de 3 mois et le C ou le A + C à On vaccine après contact ou morsure à JO - J3 -J7- JI 4
partir de 18 mois. La dose est de 0,5 ml. Il est utilisé - J30 -J90.
surtout en cas d'épidémie. Il est conservé entre 0 et 8° Les sujets exposés: subissent 2 injections sous-

C. Il peut être associé au DT et au vaccin cutanées à 1 mois d'intervalle avec rappel tous les ans.
antirougeoleux, et il n'y a pâs de réaction secondaire. Il n'y a pas de contre-indication si le risque de conta-
mination est réel.
3.4. Le vaccin anti-pneumococcique
Il existe deux types de vaccins : le vaccin poly- 4.6. Autres vaccins disponibles
saccaridique à 23 valences et le vaccin Choiera, rotavirus, hépatite A, typhoïde, leptospirose,
polysaccaridique à 7 valences qui est le plus récent et encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre
qui peut être utilisé en dessous de !'âge de 2 ans. Il est jaune, papillomavirus.
conjugué à la protéine CRM19. Il ne protège que
S. Les associations vaccinales
contre les 7 sérotypes les plus fréquents dans les pays
Nous citons ici quelques associations vaccinales
développés. Son usage est discuté dans les pays en
utilisées en Algérie. Les présentations de vaccins
développement car il ne couvre pas les sérotypes les
varient selon les pays ou régions du monde.
plus fréquemment rencontrés.
Le BCG est toujours seul et doit être inoculé à part
En Algérie, le vaccin à 23 valences est utilisé au-delà
mais peut être inoculé le même jour que le DT Coq
de 2 ans chez les populations à risque :
polio par exemple, lors du rattrapage.
splénectomisés, insuffisants cardiaques, maladies
La diphtérie, le tétanos la coqueluche et la
respiratoires graves, les drépanocytoses, le syndrome
poliomyélite: sont soit associés sous forme de DT Coq
néphrotique ...
injectable et polio buvable,.
4. Les autres vaccins Le RO.R : associe la rougeole les oreillons et la
4.1. Vaccination contre la rubéole rubéole.
Ce vaccin a été mis au point en 1962 par Weller Neva L'anti-rougeoleux seul peut être utilisé le même jour
et Parkman. C'est un vaccin vivant atténué, il se que le DT Coq polio.
présente sous forme lyophilisée. Il est utilisé en D'autres associations sont compatibles comme :
association avec le vaccin contre la rougeole et les - DT Coq + Hépatite B.
oreillons (R.O.R.). Il est injecté soit en I.M. soit en - BCG + fièvre jaune
sous cutané à l'âge de 12 mois. Une seule injection - BCG + DT Coq + polio buvable
suffit. Certains préconisent un rappel chez la fille vers - DT Coq+ fièvre jaune
l'âge de 11-12 ans. Il peut provoquer une fièvre 6 à 12 - DT Coq + rougeole + fièvre jaune + polio buvable
j après l'injection et des arthralgies 15-21 j après, on - Pneumocoque + Grippe
peut noter parfois des adénopathies. - Rougeole + Meningo A + C - Tétanos +
4.2. Vaccination contre les oreillons Pneumocoque:
Par contre les associat10ns suivantes sont
Ce vaccin a été mis au point en 1966 à partir de virus déconseillées (à titre d'exemple): Anti typhoïdique+
vivant atténué, il se présente sous forme lyophilisée, il Polio oral ou inactivé, choléra + fièvre jaune.
est associé à l'antirougeoleux et à l'anti-rubéoleux.
Une seule injection à 12 m01s suffit pour
l'immunisation. CALENDRIER VACCINAL NATIONAL
4.3. Le vaccin contre la varicelle Nous donnons ici le calendrier national des
C'est un vaccin vivant provenant de la souche OKA vaccinations. Tous les médecins exerçant en Algérie
qui a été atténué par passages sur des cellules doivent le respecter et l'appliquer dans leur pratique,
diploïdes humaines. tant qu'aucune directive du Ministère de la Santé ne le
modifie. (Voir tableau n°3)
La varicelle n'est grave que chez les sujets
immunodéprimés ou chez les insuffisants rénaux. La
vaccination doit être effectuée lors d'une période de LE RATTRAPAGE VACCINAL
rémission. Le traitement devrait être arrêté une
Le rattrapage vaccinal doit être systématiquement fait
semaine avant et une semaine après l'immunisation.
au cours de chaque visite en consultation. Deux
4.4. La vaccination contre la grippe notions doivent rester toujours à l'esprit:
En 1918 la grippe espagnole a entraîné 15 millions de On peut donner plusieurs vaccins au cours de la 1ère
morts. Elle reste une maladie très grave. La séance de rattrapage
vaccination doit se faire en cours d'épidémie. Elle est Il faut toujours ensuite poursuivre les vaccinations,
indiquée chez les enfants à risque comme les selon un calendrier normal.
asthmatiques, tous les ans, avant la période autornno- 1. Enfant jamais vacciné
hivemale. Ier exemple
246
Un enfant de 6 mois: à la 1ère séance il reçoit le BCG 3. Cas particulier s
et le 1er DT Coq polio, l 'anti HB et il est convoqué 1 3.1. Les affections rénales
mois plus tard pour la 2ème DT polio et ainsi de suite.
Elles ne doivent pas contre-indiquer systématiquement
2ème exemple
les vaccinations. Pour les néphropathies chroniques il
Enfant de 9 mois: ! ère séance: anti rougeoleux et le DT n'y a que la néphrose lipoïdique en poussée ou sous
Coq polio et BCG, anti hepatite B et le mois suivant le fortes doses de corticoïdes qui soit une contre

2ème DT Coq polio et ainsi de suite. indication pour les vaccins vivants
2. Enfant vacciné incomplèt ement et 3.2. Le Diabète
ayant dépassé les délais du Le diabète n'est pas une contre-indication mais il est
calendrier vaccinal intéressant de vacciner en période de stabilité.
Selon- l'instruction n°342 du Ministère de la Santé 3.3. Enfants allergiques
« Il n'est pas nécessaire de recommencer tout le Dans ce cas ce ne sont pas les vaccins qui sont le
programme de vaccination; il suffit de reprendre celui- risque mais ce sont les antibiotiques qu'ils contiennent
ci au stade où il a été interrompu et de compléter la et la trace du milieu dans lequel ils sont cultivés (œuf
vaccination en réalisant le nombre de prises en embryonné pour la rougeole); donc ce ne sont que les
fonction de l'âge. Les doses restantes seront enfants allergiques aux: antibiotiques ou à I'œuf qui
administrées comme s'il n'y avait pas eu d'intervalle risquent des incidents. Mais il faut s'abstenir en cas
prolongé ». d'allergie en poussée, et prescrire un antihistaminique
le jour de la vaccination.
CONTRE INDICATIO N DES
3.4. Cas de la grossesse
VACCINAT IONS Les vaccins contre les maladies suivantes sont à
éviter : Rubéole, Rougeole, Diphtérie, Coqueluche,
1. Temporair es Fièvre jaune,
Ménin-gococc ie, Pneumococcie,
Le sujet atteint d'une affection aiguë sévère, et la Oreillons.
grossesse pour certaines vaccinations. Les vaccins sans danger sont les vaccins anti-
2. Absolues tétanique, anti-grippal, anti-poliomyélique inactivé,
l'anticholé-rique. Le vaccin anti-rabique est indiqué
Convulsions, encéphalopath ies pour la coqueluche.
d'office en cas de morsure par un animal atteint de
Pour les vaccins vivants atténués le déficit de
rage.
l'immunité acquis ou congénital.
Tableau n°3 : Calendrier national de vaccination

Naissance: BCG par voie intradermique + P oral 1+ antihépatite B
1 mois : antihépatite B
3 mois: 1cr DTC + P2 oral.
4 mois: 2ème DTC + P3 oral
5 mois: 3 ème DTC + P4 oral + antihépatite B
9 mois: anti-rougeoleux
18 mois: DTC + P5 oral
6 ans : DT enfant + P6 oral + antirougeoleux
11 - 13 ans: dT adulte + P7 oral
16 - 18 ans: dT adulte + P8 oral
Tous les 10 ans après 18 ans : dT adulte
D= diphtérie / T= tétanos / C=coqueluche ou pertussis / P = polio I d= diphtérie adulte
La rupture d'un des maillons de cette chaîne engendre

PROBLEMES D'ORGAN ISATION ET la perte de l'efficacité du vaccin. Mieux vaut jeter ce
STRATEGI E VACCINAL E vaccin que de l'injecter. La chaîne du froid nécessite
une réfrigération spécifique et de qualité qui ne peut
1. La chaîne du froid être obtenue que par un matériel efficace et fiable et un
Un vaccin n'est efficace que s'il est maintenu à de personnel qualifié et surtout motivé à tous les niveaux.
basses températures depuis le moment de sa
fabrication jusqu'au moment de son administration. 1.1. Eléments de la chaîne du froid
Le circuit qui permet de le maintenir ainsi s'appelle la - Un centre de stockage national
"la chaîne du froid" . - Un centre de stockage régional
247
- Un centre de stockage au niveau de l'unité de Un manuel pratique doit être établi pour le personnel,
vaccination (centre de santé, Polyclinique) il doit contenir :
1.2. Les moyens utilisés - Les associations vaccinales possibles
- Les chambres froides - Les associations non recommandées
- Les réfrigérateurs - Le rattrapage vaccinal : pour un enfant jamais
- Et les glacières pour le transport de vaccin vacciné, pour un enfant ayant reçu incomplètement
Ces moyens doivent être en état de marche ses vaccins

continuellement et toute rupture de la source d'énergie - Les vaccinations contre le tétanos en cas de plaie et
doit être dûment notée. Ces moyens doivent être chez la femme enceinte et tout autre renseignement
strictement utilisés pour les vaccins. (Pas d'aliments ni utile, ce manuel doit rester à jour selon l'évolution
des connaissances et selon les directives des
|
de boissons) et il faut veiller à ne pas les ouvrir
m
o
autorités sanitaires.
c
souvent et surtout inutilement.
t.
o
p
2.2. L'organisation des séances de
s
En cas de panne:
g
lo
vaccination
.b
- Noter la durée
s
in
Actuellement le meilleur choix est la stratégie fixe
c
- Ne pas ouvrir du tout
e
d
e
- Si elle dépasse 6 heures déplacer le vaccin dans un avec organisation continue des séances de vaccination
m
s
et c'est au personnel affecté à une unité de soins de
e
réfrigérateur qui fonctionne.
rd
o
programmer ces séances. Il faut connaître la
s
- Si elle dépasse 48 H, ne pas utiliser ce vaccin et
e
tr
e
contacter l'Institut Pasteur pour la vérification. population cible et gérer ses stocks en fonction de
.l
w
w
cette population.
w
1.3. Le rangement
|
m
Il doit se faire de la manière suivante: 2.2.1. La population cible et la gestion
o
.c
s
des stocks
s
re
1.3.1. Dans le réfrigérateur
p
rd
- Les vaccins anti-rougeoleux: et anti-poliomyélitique Elle doit être déterminée à partir des données de la
o
.w
doivent être placés sous le freezer. commune. Ainsi on saura le nombre d'enfants à
s
in
c
vacciner durant l'année:
e
- Puis, l'étage en dessous est réservé au BCG et
d
e
- Pour le BCG et vaccin anti-rougeoleux. 1 BCG et 2
m
l'hépatite B et plus bas le DT Coq.
s
e
anti-rougeoleux par enfant.
rd
- Il faut veiller à laisser de l'espace entre les boîtes

o
s
- Pour le DT Coq : C'est 3 vaccinations la 1ère année.

e
d'un même étage afin de permettre la circulation de

tr
e
Donc 3 fois la population cible et 2 vaccinations de

.l
l'air frais du haut vers le bas.

w
w
rappel donc au total 5 x la population cible.

w
1.3.2. Dans la boite isotherme

|
s
- Pour le DT enfant: lx la population cible.

in
(glacière, thermos)
c
e
- Pour le dT adulte : lx la population cible.

d
e
M
On dispose les accumulateurs de froid entre les boîtes - Pour la polio : 8 x la population cible.
s
e
rD
de vaccins et les parois de la boite isotherme. Il faut - Pour l'hépatite B : 3 x la population cible.
o
s
éviter la congélation des vaccins inactivés.

re
Exemple : Baladia de 1000 naissances par an.

T
e
/L
2. Stratégie vaccinale Le taux d'utilisation du BCG étant de 50%, nous

s
p
u
La stratégie nationale ainsi que le calendrier national devons commander un minimum de 1500 doses de
ro
/g
des vaccinations sont adoptés par les autorités BCG.

m
o
.c
sanitaires du pays. Mais l'organisation des Pour les autres vaccins le taux d'utilisation étant de
k
o
o
vaccinations à l'échelle communale ou d'une unité de 75% .on aura donc:

b
e
c
a
base est sous la responsabilité du médecin chef de - Pour le DT Coq: 6250 doses.
.f
w
w
l'unité. Il doit certes s'adapter aux conditions locales - Pour le DT enfant: 1250 doses.
w
|
mais doit obéir au schéma d'ensemble. - Pour le dT adulte : 1250 doses.

s
in
c
- Pour polio : 10000 doses.

e
Quel est son rôle ?

d
e
M
- Sensibilisation du personnel au calendrier national - Pour l'hépatite B : 3750 doses

s
e
rD
des vaccinations. - Pour l'anti-rougeoleux: 2500 doses

o
s
re
- Organisation de séances de vaccination 2.2.2. Détermination du nombre

T
e
/L
- L'apprentissage de règles de la chaîne du froid. d'enfants à vacciner par jour

m
o
.c
2.1. Sensibilisation du personnel au Si nous continuons avec cet exemple (1000

k
o
o
calendrier national
b
naissances/an) en 1 année nous devrions recevoir:

e
c
a
- 1000 enfants pour le BCG

.f
La date de chaque vaccination doit être connue.

w
w
- 2000 enfants pour l'anti-rougeoleux

w
Un tableau d'affichage avec les âges et le type de

|
vaccin doit être affiché dans le centre afin d'être lu par - 4000 enfants pour le DT Coq et polio
toute personne qui s'y présente. - 1000 enfants pour le DT enfant et polio
Affiche à la salle d'attente afin d'être lue par toute - 2000 enfants pour le DT adulte et polio
personne scolarisée s'y présentant. - 3000 enfants pour la polio
Le personnel soignant doit apprendre à discuter avec - 3000 enfants pour l'hépatite B
les parents en ce qui concerne ces dates et leur fixer un Soit au total 10.000 enfants par an, soit 833
rendez-vous pour la prochaine vaccination. enfants/mois

Si le centre travaille 5 jours par semaine on a 20 jo.urs L'apprentissage de la chaîne du froid doit être fait et
ouvrables par mois soit 42 enfants par jour refait à chaque évaluation avec le personnel soignant
et surtout les agents de maintenance.
3. Réali satio n d'une séanc e de
vacci natio n CONC LUSIO N
Les enfants doivent être répertoriés avec leur nom et
prénom et leur date de naissance en se basant sur une 5 règles doivent être retenues:

liste des naissances établie par la Baladia d'origine. - Rangement correct des vaccins
Préparation du matér iel - Utilisation du réfrigérateur uniquement pour les
~.1.
vaccins.
1 registre et un secrétaire
- 1 toise et 1 balance - Ouvrir une fois le réfrigérateur, le matin pour
transvaser les vaccins dans les glacières.
- 1 glacière avec la quantité de vaccins de la journée.
- Des seringues, de l'alcool , de l'éther. - Apprécier la couleur du vaccin et la date de
péremption avant l'injection.
3.2. La vaccination - Protéger le vaccin (BCG et anti-rougeoleux) contre
Le personnel doit être formé pour les injections la lumière au moment de l'utilisation
intradermiques (BCG), intramusculaires ou sous-
cutanées pour les autres vaccins .
3.3. L'évaluation Pour en savoir plus
- Quotidienne: avec les enfants présents et les absents 1. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA -
qu'il faut convoquer. 2006 report of the Commitee on Infectious Diseases -
- Hebdomadaire : pour la gestion de stock, la Red Book 2006American Academy of Pediatrics
formation du personnel et la convocation des 2. Guide des vaccinations -Ministère de la Santé
enfants . Cette évaluation doit se faire le 6ème jour de (Algérie)- 1998
la semaine.
- Mensuelle ou bimensuelle: avec le secteur sanitaire. 3. Guide des vaccinations - Direction Générale de la
- Annuelle: La couverture vaccinale, état de la Santé (France) - Comité Technique des vaccinations -
morbidité. 2006
249
LES VACCINAnONS
1. Q.C.M.
injecte en intradermique, en réalisant le phénomène de
1. Toutes les maladies suivantes sont de déclaration peau d'orange, une dose de 0, 1 ml sur l'avant bras droit
obligatoire sauf une: dans le sens longitudinal, quelle erreur a t-il faite:

A. Diphtérie A. Utilisation d'une seringue jetable
B. Tétanos
B. Injection en intra dermique
C. Rougeole C. Dosage insuffisant
D. Tuberculose D. Nettoyage à l'alcool
E. Rubéole.
E. Injection dans le sens longitudinal
2. Tous les éléments suivants sauf un interviennent 9. Une femme de 22 ans est au gème mois de grossesse,
dans la réaction immunitaire lors de vaccinations: son carnet de vaccination montre qu'elle est
A. Le polynucléaire neutrophile normalement vaccinée contre le tétanos et que le
B. Le monocyte dernier rappel remonte à 4 ans. Vous décidez:
C. Le lymphocyte B A. De faire une seule injection de rappel de vaccin
D. Le lymphocyte T antitétanique.
E. Le complément. B. De faire une injection au gème mois et une
injection lors de l'accouchement.
3. L'immunité humorale du nouveau-né dépend:
A. Des IgA C. De vous abstenir et de rassurer la mère
B. IgG D. De la rassurer pour cette grossesse et de lui
conseiller de faire des rappels tous les 5 ans.
C. lgE
D.IgM E. Aucune proposition n'est exacte.
E. IgD. 10. Un garçon de 8 ans se blesse avec un couteau de
cuisine propre, la plaie mesure l cm. Son dernier
4. Au cours de la 1ère injection de vaccin il y a rappel de vaccin remonte à l'âge de 6 ans.Vous
d'abord production décidez de:
A. d'IgG A. De refaire 3 doses de vaccin antitétanique à
B.d'lgA mois d'intervalle.
C.IgM B. De refaire 2 doses à 1 mois d'intervalle
D. IgD C. De refaire une dose de vaccin en association avec
E. IgB le sérum antitétanique.
5. Au cours de la 2ème injection de vaccin: D. De ne faire ni vaccin ni sérum antitétanique
A. Il n'y a pas de phase de latence mais la E. De faire une seule injection de sérum
décroissance des anticorps est rapide. antitétanique
B. Il Y a une phase de latence avec une décroissance 11. Parmi les vaccins antipoliomyélitiques suivants
rapide des anticorps. quels est celui qui est donné par voie orale:
C. Il n'y a pas de phase de latence et la décroissance A. Le vaccin vivant atténué
est lente. B. Le vaccin tué
D. Il Y a une phase de latence avec décroissance C. Le vaccin inactivé
lente. D. Le vaccin tué de type III
E. Aucune proposition n'est exacte. E. Aucune proposition exacte.
6. Tous les vaccins suivants font partie du 12. Quelles sont parmi les associations vaccinales
programme élargi des vaccinations sauf un : suivantes celle qui est déconseillée.
A. L'Antirougeoleux A. DT Coq + Hépatite B
B. L'Anticoquelucheux B. Tétanos + Pneumocoque
C. L'Antitétanique C. Anticholérique + anti-Amaril
D. L'Antirubéolique D. Rougeole+ Méningocoque A+ C
E. L'Antidiphtérique. E. Pneumocoque + Grippe.
7. Quel est parmi les vaccins suivants le seul vaccin 13. Le déficit immunitaire contre-indique l'un des
bactérien vivant atténué. vaccins suivants.
A. L'Anticoquelucheux A. Anticoquelucheux
B. Le BCG B. Antipneumococcique
C. L'Antidiphtérique C. Anti-poliomyélite buvable
D. L'Antitétanique D. Antitétanique
E. L'Anti pneumococcique E. Antidiphtérique
8. Avec une seringue jetable de 1 ml, un agent 14. Quel est parmi les vaccins suivants celui qui est
sanitaire vaccine au BCG, il nettoie la peau à l'alcool, contre-indiqué lors de la grossesse.
250
A.. Antituberculeux C. Le vacciner contre la rougeole + 1 DT Coq polio
B. Anticoquelucheux et attendre 1 an pour le rappel.
C. Antipneumococcique D. Donner une seule prise de DT Coq polio et le
D. Anticholérique vacciner contre la rougeole un mois plus tard.
B. Antidiphtérique E. Lui donner 3 injections de DT Coq polio.
15. Quel est parmi les vaccins suivants celui qui doit 18. Quel est parmi les vaccins suivants celui qui

être rangé sous le freezer: interfère avec les anticorps maternels :
A. Antidiphtérique A. Anti-rougeoleux type SCHWARTZ
B. Antipoliomyélitique buvable B. Anti-rougeoleux type EDMONS TON-ZAG REB
C. Anticoquelucheux C. Antigrippal
D. Antitétanique D. Anti-pneumococcique
B. BCG lyophilisé. E Anti-hépatite B
16. Chez un nourrisson âgé de 9 mois jamais vacciné, 19. Un garçon âgé de 06 ans présente un syndrome
vous décidez de la lere visite de le vacciner comme néphrotique en rémission depuis 1 an, c'est l'âge de
suit: son rappel vous décidez:
A. BCG + diphtérie - tétanos+hépatite B A. De ne pas vacciner
D. BCG + Rougeole + diphtérie + tétanos + hépatite B. De le vacciner uniquemen t avec le vaccin
B antipolio vivant atténué.
C. BCG + diphtérie - tétanos - coqueluche C. De le vacciner en utilisant le DT Coq polio et en
D. BCG+ Rougeole + poliomyélite utilisant le vaccin antipoliomyelite tué.
E. BCG + diphtérie + Rougeole + poliomyélite + D. De vacciner uniquemen t contre le tétanos
Coqueluche Tétanos + hépatite B E. D'utiliser le DT Coq.
17. Un nourrisson de 12 mois a reçu son BCG et sa 20. Parmi les maladies suivantes quelle est celle qui
1ore injection de DT Coq polio à 7 mois, vous décidez contre-ind ique le BCG
de continuer ces vaccinations comme suit: A. Le syndrome néphrotique en rémission depuis
A. injection de DT Coq polio antirougeoleuse et anti plus de 2 ans
hepatite B lors de la 1ère séance. B. Le diabète en évolution
B. Le vacciner contre la rougeole et refaire tous les C. Le déficit immunitaire combiné sévère
autres vaccins. D. L'asthme
E. L'eczéma
2. PROBLEME DE SANTE PUBLIQ UE

Vous êtes responsable d'un centre de santé d'une 2. Vous décidez de faire la commande annuelle de
commune de 5000 habitants: BCG, quelle est la quantité que vous demandez ?
1. Quel est le nombre de votre population cible 3. Vous commande z le DT Coq polio, quelle quantité
demandez -vous?
1.1. DeOà 1 an
1.2. De l à 5 ans 4. Quelle est la quantité de vaccins anti-rougeoleux
1.3. De 5 à 14 ans. que vous commande z?
SOLUTI ONS/ TOME 2 page : 345
251
LE CARNET DE SANTÉ
OBJECTIFS

1. Connaître le contenu et les buts du carnet de 1.1. Renseignements concernant le
santé couple
2. Tenir à jour le carnet de santé à chaque visite La filiation (père et mère) ainsi que le groupe sanguin,
3. Vérifier la situation vaccinale la consanguinité, le nombre d'enfants vivants et le
4. Vérifier la croissance numéro de carte de sécurité sociale doivent être notés
5. Vérifier le développement psychomoteur de façon précise de même que les antécédents
Le carnet de santé est un document sanitaire maternels et paternels
concernant la mère et son enfant. Il doit être établi dés 1.2. Les données concernant la
la 1ère visite au cours de la grossesse par la sage grossesse
femme, l'obstétricien ou le médecin de famille. Ce
Toutes les actions de santé programmées pendant la
carnet est gratuit et il est disponible au niveau des
grossesse et qui ont été réalisées sont répertoriées dans
structures de santé publique (hôpitaux,
cette rubrique.
policliniques, centre de santé, centre de protection
maternelle et infantile (PMI)). On doit y recenser Durant la grossesse la future maman doit bénéficier
toutes les données concernant le père, la mère et le d'au moins quatre visites systématiques. La découverte
déroulement de la grossesse. Il permettra un suivi de d'une grossesse à risque par l'obstétricien ou la sage
l'enfant, jouant ainsi le rôle d'un véritable dossier femme entraîne impérativement son orientation vers
médical de la période prénatale à l'âge adulte. Son un service hospitalier spécialisé.
intérêt est majeur, c'est pour cela qu'il doit être tenu Son statut ·vaccinal est apprécié et le personnel
correctement. Présenté à chaque visite de l'enfant il est soignant la prépare à l'allaitement maternel.
toujours d'une grande aide et facilite parfois une Les antécédents obstétricaux, les examens
anamnèse difficile. Il sert de lien entre l'enfant, sa complémentaires qui ont été demandés, sa situation
famille et le personnel de santé. vaccinale, les visites prénatales sont notées dans cette
Ce chapitre sur le carnet de santé est consacré partie. Enfin le compte rendu de l'accouchement
- à mettre en valeur les messages à transmettre aux termine cette première partie rose du carnet.
parents par le personnel de santé PARTIE : Données concernant le
2ème
- à rappeler au médecin les programmes à appliquer à Nouveau-né et les Vaccinations.
la future maman et à son enfant (Pages bleue) Cette partie expose le programme à
- à souligner l'importance de la surveillance d'un réaliser durant cette période
enfant tout au long de son développement
2.1. Le programme à réaliser chez le
PRESENTATION DU CARNET nouveau-né
La prise en charge en salle de naissance et les résultats
Le carnet de santé est imprimé en bilingue (en arabe et de cet examen sont soigneusement répertoriés, en
en français) . Il se divise en 5 parties : particulier l'examen en salle de naissance. Par ailleurs
- Une partie rose pour la surveillance de la grossesse, le nouveau-né doit subir deux autres examens: l'un, le
- Une partie bleue pour la naissance et la période premier jour de vie et l'autre le huitième jour et les
néonatale, résultats de ces examens sont consignés
- Une partie jaune pour le nourrisson de un mois a 2.2. Le calendrier vaccinal
deux ans, La date des vaccinations et les autres vaccins qui
- Une partie orange de deux ans a l' âge adulte, peuvent être faits en dehors du calendrier national sont
- Une partie verte enfin pour les conseils à la famille . également indiqués. (Voir chapitre vaccination)
Le nom le prénom doivent être soigneusement inscrits 3èmePARTIE : Données concernant le
en majuscule sur la couverture et sur la première page.
nourrisson.
1 ère PARTIE : Données concernant (Pages jaune). Cette partie concerne les programmes
les parents et la grossesse en cours. nationaux, les visites systématiques et le développe-
(Pages rose) ment psychomoteur
En fait cette partie concerne plutôt l'obstétricien 3.1. La prévention du rachitisme
hospitalier ou privé, la sage femme de la PMI (centre La prophylaxie du rachitisme est un objectif
de Protection Maternelle et Infantile) ou privée qui fondamental. Elle empêche la survenue du rachitisme
suivent la future maman. carentiel. Elle est assurée par Le Programme National
253
Algérien de Lutte ccontre les Carences Nutritionnelles 15 mois sont indiqués dans cette rubrique. Un schéma
incluant la lutte contre .le rachitisme carentiel rappelé des dents de lait et des dents définitives permet de
par l'instruction ministérielle N°841 du 21.12.1998, suivre l'éruption dentaire Il faut souligner ici
prévoit le nouveau schéma prophylactique qui consiste l'importance qu'il faut donner à la molaire définitive
en l'administration systématique d'une dose de charge de 6 ans (dite « dent de 6 ans »).
de 200.000 U.I de vitamine D3 (cholécalciférol) à tous 4.3. Les visites systématiques pendant
les nourrissons à l'âge de 01 mois et à 6 mois.
cette période

La dose de vitamine D est donnée directement dans la - L'examen préscolaire entre 3 et 5 ans,
bouche, jamais dans le biberon car elle colle à sa paroi - L'examen de 6à 12 ans,
et n'est pas absorbée. Il faut inscrire chaque prise de - L'examen de 13 à 16 ans,
vit D sur le carnet de santé, et vérifier à chaque - L'examen de 17 à 20 ans et après 20ans.
consultation que la vit D a bien été prise.
Sur cette partie enfin sont représentées les courbes du
3.2. Les vaccinations poids, de la taille et du périmètre crânien.
Les vaccinations débutent à la naissance et vont se 5ème PARTIE: Données concernant les
poursuivre au delà de la période du nourrisson et ce conseils aux parents
jusqu'à l'âge adulte. (Voir chapitre vaccination)
(Pages verte) Les conseils aux parents ont été ciblés
3.3. La promotion de l'allaitement sur la prévention de certaines situations qui peuvent
maternel survenir chez l'enfant gastroentérite et
La composition du lait maternel est particulièrement déshydratation, malnutrition, accidents, état fébrile.
adaptée aux particularités physiques du nourrisson et à Ils concernent aussi la prévention des maladies
ses besoins. Il a un rôle protecteur (sus décrit). Sa infectieuses et des caries dentaires.
perfection fait qu'il n'y a aucun besoin de diversifier
5.1. Utilisation des solutés de
l'alimentation avant 4 à 6 mois, ce qui protège l'enfant
contre la pénétration d'allergènes variés. Il est réhydratation dans la diarrhée
particulièrement recommandé chez les enfants de Les conseils d'utilisation des sels de réhydratation
familles allergiques. permettent de traiter les gastroentérites du nourrisson
et d'éviter une déshydratation dont les conséquences
Le passage direct de la mère à l'enfant lui conserve ses
peuvent être graves.
propriétés nutnttves et permet d'éviter toute
manipulation (source d'infection). (Voir aussi chapitre sur «la Diarrhée aiguë du
C'est le mode d'allaitement le plus économique. Il crée nourrisson »)
entre la mère et l'enfant un lien affectif fondamental. 5.2. Le calendrier nutritionnel
3.4. Les visites systématiques Des conseils sur la conduite de l'allaitement maternel
- De 1à3 mois et sur l'âge d'introduction des aliments sont indiqués
- De 4 à 6mois dans cette rubrique.
- De 7 à 12 mois (Se reporter aussi au chapitre sur « Alimentation du
- De 13 à 24 mois nourrisson »)
Ces visites ne sont pas détaillées comme pour le 5.3. La prévention des accidents
nouveau-né .Il n'est mentionné ici que le poids, la domestiques
taille et le périmètre crânien.
(Se reporter aussi au chapitre sur « la Prévention des
3.5. Le développement psychomoteur accidents »
Sur cette partie figure enfin le développement 5.4. Attitude devant une fièvre
psychomoteur réalisé sous forme imagée :
(Se reporter aussi au chapitre sur « Etat fébrile de
- Période de 1 à 3 mois
l'enfant de 0 à 3 ans»)
- Période de 4 à 6 mois
- Période de 7 àl2 mois S.S. Conseils concernant la vaccination
- Période de 15 à 24 mois (Se reporter aussi au chapitre sur « les Vaccinations»)
4ème PARTIE : Données concernant 5.6. Conseils concernant le brossage
les âges préscolaires, scolaire et des dents
l'adolescence. (Se reporter aussi au chapitre sur « Hygiène bucco-
(Pages orange) dentaire»)
4.1. L'examen et la surveillance de 2 à
6 ans LES APPORTS DU CARNET DE SANTE
L'appréciation du développement psychomoteur de 2 à
4 ans et de 5 à 6ans est évaluée dans cette rubrique. Si ce carnet est correctement tenu par le personnel de
santé et si la famille en prend soin, il apporte
4.2. Chronologie de l'éruption dentaire énormément d'informations pour les médecins, pour
La chronologie de l'éruption dentaire ainsi que les qui il devient un excellent outil de travail. Pour la
conseils pour le brossage des dents à partir de l'âge de famille il constitue une aide précieuse pour parer aux
254
situations d'urgences les plus fréquemment personnel de santé ne lui accorde absolument pas
rencontrées chez l'enfant, pour comprendre et intégrer l'importance voulue.
toutes les activités de prévention prodiguées à leur Témoin de ce que nous venons de dire: les nombreuses
enfant. cases qui restent toujours vides durant toute la
croissance de l'enfant et dans cet ordre d'idées nous
1. Pour les médeci ns pouvons citer quelques exemples: ·
Il fournit un certain nombre de renseignements - Un enfant qui consulte pour une diarrhée n'est pas

indispensables à la prise en charge de l'enfant en pesé et n'est pas toisé.
particulier : - Un enfant qui vient pour visite systématique et qui
- La date de naissance et le domicile familial n'est pas rattrapé pour ses vaccinations.
- Les antécédents familiaux et surtout obstétricaux - Un enfant reçoit un soin ou un acte de prévention
- Le déroulement de la grossesse et l'accouchement qui ne sont pas notés.
- La période néonatale - La deuxième difficulté est inhérente à l'écriture que
- Les programmes nationaux : les vaccinations, la seul le médecin qui l'a écrite est capable de
prévention du rachitisme déchiffrer, alors que ce point est capital puisque ce
- Sur son alimentation carnet est fait pour être lu par d'autres personnes et
- Sur sa croissance surtout par la famille.
- Les pathologies contractées par l'enfant. - Le deuxième point enfin: c'est que le médecin situé
2. Pour la famille tout à fait en aval et qui reçoit l'enfant pour une
Il fournit des conseils sur: consultàtion ne demande pas le carnet de santé, ou
ne le lit pas, ou le survole simplement et/ou surtout
- La surveillance de la grossesse
- Sur l'alimentation du bébé et particulièrement le lait n'accorde pas du tout de crédit aux informations qui
maternel y figurent.
- Sur les vaccinations et la prise de la vitamine D. 2. Insuffis ances dues à la famille
- Il propose des schémas d'alimentation - Le manque de crédit accordé au carnet de santé par
- Il conseille la mère sur l'attitude à avoir devant une le personnel de santé influe de manière très négative
fièvre, une diarrhée qui sont des pathologies sur les attitudes de la famille.
courantes du nourrisson . Nous nous rendons compte que le carnet est mal tenu,
3. L'explo itation des donnée s étant lui même peu résistant au départ, il s'en va en
Le carnet de santé d'un enfant est d'une extrême utilité pièce au bout de quelques années.
lors d'une consultation à la suite d'une affection - Les données s'effacent progressivement
quelconque du nourrisson. - Les parents oublient souvent de le rapporter lors de
Si, comme nous l'avons déjà dit, il est correctement la consultation.
tenu, il permet de réaliser une anamnèse très fidèle de - Et ce n'est que de rares parents qui lisent les conseils
l'enfant. qui y figurent et qui leur sont adressés.
Pour la famille: il constitue un excellent outil Ces quelques remarques permettent de nous rappeler
d'éducation samtaire, si sa lecture est faite qu'il faut accorder le maximum de soins à ce
correctement. Enfin il constitue un document officiel document, qui, s'il est bien tenu, est d'une grande
pour la vaccination .obligatoire et doit être utilité pour la prise en charge de l'enfant.
obligatoirement présenté à la 1ere entrée scolaire.
CONCL USION
LES INSUFF ISANCE S DU CARNE T DE
SANTE Le carnet de santé représente un document majeur qui
doit être considéré comme un véritable dossier
Ces insuffisances sont de 2 ordres: médical de l'enfant tout au long de son développement
- Insuffisances dues au personnel de santé jusqu'à l'âge adulte.
- Insuffisances dues aux familles
1. Insuffis ances dues au person nel Pour en savoir plus
de santé Direction de la Prévention du Ministère de la Santé
et de la Réfo1me hospitalière
La constatation que l'on peut faire est que le carnet de publique
santé n'est pas globalement bien tenu, et que le (www.ands.dz/insp)
255
PRÉVENTION DES ACCIDENTS CHEZ L'ENFANT

OBJECTIFS
1. Connaître les risques d'accidents selon l'âge

RISQUES ET MESURES PREVENTIVES
2. Connaître les mesures préventives des
accidents les plus fréquents 1. Enfant âgé de 1 semaine à 3 mois
3. Conseiller les parents pour éviter les accidents Facteurs de risque
à domicile - Maman non informée
- Nursing non adéquat
Les accidents domestiques de l'enfant sont - Maman peu disponible
relativement fréquents et peuvent avoir des 1.1 .Accidents possibles
conséquences plus ou moins graves pouvant parfois - Chutes : du lit, du pèse bébé, de la table à langer
mettre en jeu le pronostic vital. Le rôle du médecin est - Brûlures : biberon trop chaud (chauffé au micro-
de saisir chaque visite pour donner des conseils de ondes), bouillotte, bain
prévention aux parents. - Noyade : dans le bain glisse des mains
Pour rédiger ce chapitre nous nous sommes inspirés - Asphyxie : cordelettes, amulette autour du cou,
des recommandations de l'UNICEF et du programme chaîne, barreaux de lit, petits objets
vaudois de prévention des accidents (Suisse). - Voiture: chute/choc si l'enfant n'est pas attaché sur
un siège auto
Dans ce chapitre nous aborderons successivement
- Principes généraux 1.2. Mesures préventives
- Les Risques et les mesures préventives des accidents - Table à langer avec rebords ou langer au sol
chez l'enfant jusqu'à 5-6ans - Régler la température du bain, la tester avec la main,
tester la température des biberons
· PRINCIPES GENERAUX - Baignoire adaptée
- Éviter les cordelettes, les amulettes, les chaînes,
1. Recommandations pour les intervalle des barreaux 7,5cm, pas d'oreiller
parents - Siège auto homologué pour l'âge, sur le siège
- Évitez de laisser votre enfant seul arrière, ne pas laisser l'enfant seul dans la voiture
- Donnez le bon exemple
- Félicitez l'enfant pour ses comportements adéquats 2. Enfant âgé de 4 à 6 mois
2. Données concernant l'enfant Facteurs de risque
- Attrape tout ce qui est à sa portée
Les facteurs de risques d'accidents chez l'enfant - Met dans la bouche
reposent à la fois sur ses possibilités psychomotrices et - Se tourne du dos sur le ventre
sur son environnement Les risques et les mesures préventives à cet âge sont
2.1. Le développement psychomoteur les mêmes qu'à l'âge de 1 -3 mois
En effet en fonction de ses capacités dévelop- Remarque:
pementales, l'enfant va découvrir son environnement, Les mesures préventives pour le transport en voiture
va prendre de plus en plus d'initiatives qui peuvent être sont les mêmes pour tous les âges qui vont suivre :
potentiellement dangereuses pour lui. siège adapté à l'âge, à l'arrière de la voiture et ne
2. 2. L'environnement de l'enfant jamais laisser un enfant seul dans la voiture. Cette
mesure ne sera plus exprimée.
L'enfant vit avec ses parents et il est dépendant de son
environnement. Selon son âge et ses capacités 3. Enfant âgé de 9 -12 mois
développementales, il va être confronté à de Facteurs de risques
nombreuses situations à risques si l'on ne prend pas - Se lève en prenant appui
des mesures préventives adéquates. - Reste assis sans support
A la maison - Prends des petits objets
Plusieurs endroits peuvent entraîner des accidents. En - Lâche l'objet volontairement
effet la cuisine, la salle de bain, les escaliers, le balcon - Touche à tout
représentent des milieux potentiellement dangereux - Change de position : (assis, à quatre pattes, debout)
Le jardin est également à risque 3.1. Accidents possibles
Â la crèche et au jardin d'enfant Les accidents possibles sont en rapport avec le niveau
Place de j eux de son développement psychomoteur actuel :
En voiture - Chutes : youpala, escaliers, meubles, lits, chaise
Dans la rue haute
257
- Brulure : bain trop chaud, liquides chauds sur table L'enfant est de plus en plus autonome et audacieux.
basse, porte du four · Les risques d'accidents sont l~s mêmes qu'à 18 mois
- Intoxications : médicaments, produits d'entretien, mais peuvent être plus fréquents et plus graves. Les
insecticides mesures préventives adéquates doivent être mises en
- Corps étranger : petits objets (jouets, punaises, place comme ci-dessus.
bouton) cacahuètes
6. Enfant de 3 ans
- Électrocution : prises électriques, appareils
Facteurs de risque

- Coupures : objets ou joÙets cassables
3.2. Mesures préventives - Ouvre les tiroirs
- Installer un portillon en haut et en bas des escaliers, - Dévisse les récipients
l'attacher dans la poussette - Enfile les perles
- Cuisine interdite zône du four, température eau - Pose des questions
chaude réglée à 50° L'enfant est de plus en plus autonome et les risques
- Dispositif de soutien dans la baignoire, ne jamais le augmentent aussi bien à la maison que dans le jardin
laisser seul dans la salle de bain d'enfant ou dans la place de jeux. A cet âge les parents
- Éviter les petits objets et cacahuètes doivent expliquer à l'enfant les risques d'accidents et
- Ne pas laisser traîner : médicaments et produits la manière de les éviter.Les mesures préventives sont
d'entretien++++ les mêmes qu'à l'âge de 18 et 24 mois.
- Cache prise, ranger les fils et les appareils 7. Enfant de 4 ans
électriques
- Ranger hors de portée les objets cassables Facteurs de risque
- Curieux, découvre
4. Enfant âgé de 18 mois - S'identifie aux adultes
Facteurs de risque - Imite les adultes
- Marche et grimpe seul - Veut faire tout seul
- Recule C'est une période difficile à gérer et il faut rester
- Monte et descend l'escalier en se tenant vigilant en permanance pour éviter les accidents.
- Commence à utiliser la tasse, la cuillère li faut expliquer à l'enfant tous les risques d'accidents
- Curieux de tout goûter et toucher qui peuvent survenir à la maison ou à l'extérieur.La
A cet âge l'enfant devient de plus en plus audacieux et répétition des recommandations doit être constante.
la surveillance des parents doit être très rigoureuse afin 7.1. Accidents possibles
d'éviter les accidents. - Dangers extérieurs : ascenseur, garage, rue, place de
4.1. Accidents possibles jeux
- Chutes: escaliers, fenêtre, balcon - Chutes: escaliers, balcon, lit superposé
- Brulures : robinet d'eau chaude, four, fer à repasser - Brûlures : allumettes, briquet, bougie, four, casserole
- Noyade: baignoire - Noyade: piscine
- Asphyxie: joue avec un sac en plastique - Intoxications : produits d'entretien, médicaments,
- Corps étrangers: petits objets dans orifices corporels cosmétiques
(bouche, oreilles, nez) - Morsures : animaux domestiques
- Intoxications : médicaments, produits d'entretien, - Électrocution: appareils électriques
cosmétiques - Coupures : objet tranchant, outils de bricolage
- Morsures: animaux domestiques
- Électrocution: appareils électriques branchés, prises 7 .2. Mesures préventives
non sécurisées. - Expliquer le danger, vérifier le sol de la place de jeu
- Coupures : objets cassables ou tranchants - Portillon escalier, fenêtre et balcon sécurisés,
4.2. Mesures préventives apprendre à descendre les escaliers
- Portillon escalier, fenêtre sécurisée - Briquets et allumettes inacessibles, apprendre à
- Protège cuisinière, manche de casserole vers sentir le chaud
l'intérieur - Apprendre à nager
- Jamais seul dans la baignoire - Ne pas laisser traîner les médicaments et les produits
- Mettre les sacs en plastique hors de portée jusqu'à 6 toxiques, les enfermer à 1,60 de hauteur,
ans - Éviter au moment des repas
- Pas de jouets avec des petites pièces - Prises de sécurité, débrancher les appareils et les
- Ne pas les laisser traîner, les enfermer à l,60m ranger
- Jamais seul avec un animal domestique, surtout au - Ranger hors de portée
moment de son repas
- Ranger le matériel hors de portée des enfants 8. Enfant de 5 / 6 ans
Facteurs de risque
S. Enfant de 24 mois - Indépendance augmente
Facteurs de risque - Ne peut pas évaluer la vitesse d'un véhicule
- Imite l'entourage - S'identifie aux adultes
- Comprend les explications simples - Imite les adultes
258
L'enfant va maintenant à l'école et les risques à Pour en savoir plus
i;extérieur de la maison sont plus importants surtout
sur le chemin de l'école. Il doit toujours être
accompagné. A cet âge les mesures préventives sont l. www.pipad' es.ch Programme inter cantonal de
les mêmes qu'à 4 ans. Il faut encore recommander aux prévention des accidents
parents de bien expliquer à leurs enfants les risques 2. Prevention des accidents domestiques de l'enfant.

d'accidents possibles et la façon de les éviter. Ministère de la santé. UNICEF, Alger 2000
259
HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE

OBJECTIFS
1. Connaître la maturation dentaire dents d'où l'intérêt de préserver la denture temporaire

2. Connaître la pathognie de la carie dentaire ·us u'à son terme et d'éviter les extractions récoces.
3. Connaître la prévention de la carie CHRONOLOGIE D'APPARITION
4. Expliquer aux parents l'hygiène bucco- DES DENTS
dentaire - 5-9 mois : les 2 incisives inférieures puis les 2
incisives supérieures
- 7-11 mois: les 4 incisives latérales.
MATURATION DENTAIRE - - 10-18 mois: les 4 premières molaires
ROLE DES DENTS - 16- 24 mois : les 4 canines
- 20- 30 mois : les 4 deuxièmes molaires
Dés leur apparition, les dents lait et les dents - A 30 mois l'enfant a 20 dents (tableau 1).
définitives remplissent leur rôle fonctionnel · de - Les 4 premières molaires apparaissent à 6 ans puis
mastication, digestion, langage et esthétique (sourire et - 6-7ans les incisives inférieures définitives
relation sociale). apparaissent
Par ailleurs la denture de lait guide la croissance - 7-8 ans : les incisives supérieures
faciale et le positionnement de la denture définitive - 7-9 ans : les incisives latérales
d'où l'intérêt de préserver la denture primaire et la - 9-11 ans : les canines du bas
dent de 6 ans. - 10-12 ans : les canines du haut
Chez le fœtus le premier processus de calcification - 8-9ans les premières prémolaires
commence à la 16ème semaine in utero. L'éruption des - 10-13ans: les deuxièmes prémolaires
dents de lait se fait entre 6mois et 2 ans et demi.Entre - 6-7ans: les premières molaires apparaissent. Elles
2ans et demi et 6 ans c'est la période sans éruption ni sont définitives.
chute. - 12-13ans : les deuxièmes molaires. A cet âge
l'enfant a 28 dents
Les dents temporaires chutent entre 6 et 12 ans et - 17-25 ans : les 4 dents de sagesse et la denture adulte
l'éruption des dents permanentes se fait durant cette avec 32 dents est atteinte (tableau 2)
période. A 12 ans toutes les dents permanentes sont Tableau n° 1 : Maturation dentaire - Dentition de
présentes sauf les dents de sagesse qui pousseront plus lait
tard. Entre 6 ans et 12 ans la denture est mixte (dents
de lait et dents définitives). Entre 12 et 14 ans les 28 AGE ERUPTION TOTAL
dents sont en place et les dents de sagesse apparaîtront 5-9 mois 4 incisives médianes 4
entre 18 et 25 ans. Après rhisalyse des racines 7-11 mois 4 incisives latérales 8
temporaires il y a exfoliation des dents temporaires qui
sont remplacées par les dents définitives. 10 - 18 mois 4 premières molaires 12
L'exfoliation prématurée de la dent de lait engendre 16-24 mois 4 canines 16
une fibrose cicatricielle qui va retarder l'éruption de la 20- 30mois 4 deuxièmes molaires 20
dent définitive. Ceci provoquera une malposition des
Tableau n°2 : Maturation dentaire / Dentition définitive
CALCIFICATION ERUPTION
DEBUT FIN MAXILAIRE SUP MAXILAIRE INF
Incisives médianes 3-6 mois 9-10 ans 7-8 ans 6-7 ans
Incisives latérales MS 10-12 mois 10-11 ans 8-9 ans 7-8 ans
MI 3-4 mois
Canines 4-7 mois 12-15 ans 10-12 ans 9-11 ans
1er prémolaires 18-24 mois 12-13 ans 8-9 ans 8-9 ans
2eme prémolaires 24-30 mois 12-14 ans 10-12 ans 11-13 ans
1ere molaires (dent de
Naissance 9-10 ans 6-7 ans 6-7 ans
6 ans)
2eme molaires (dent de
30-36 mois 14-18 ans 12-13 ans 12-13 ans
12 ans)
3eme molaires MS
7-9 ans 18-25 ans 17-25 ans 17- 25 ans
(dent de sagesse)
261
CARIE DENTAIRE 2. Le brossage régulier
Il doit être bien minutieux et efficace après chaque
4ème fléau mondial, c'est une maladie infectieuse de la
repas ou au moins deux fois par jour (matin et soir).
dent qui détruit l'émail et la dentine.
Celui du soir étant le plus important, pendant trois
Le facteur étiologique est la plaque bactérienne qui minutes, est impératif juste avant d' aller au lit.
recouvre la surface des dents. Elle constitue un biofim L'augmentation du nombre de brossage quotidien au
nommé pellicule exogène acquise constitué de débris dentifrice fluoré augmente la fréquence de la durée

alimentaires (hydrates de 'carbone en particulier) de d'exposition au fluor topique.
cellules desquamées de _la cavité buccale et des Pour cela, il faut une brosse à dent adaptée, non
bactéries acidogènes (lactobacille et streptocoque). Les agressive, du dentifrice fluoré et d'un fil dentaire pour
bactéries de cette plaque métabolisent les sucres en les zones non accessibles au brossage afin d'éviter les
acide qui dissolvent l'émail puis la dentine. tassements alimentaires. Il doit se faire dès l'apparition
Les facteurs favorisants sont le grignotage, la des premières dents.
mauvaise hygiène dentaire (dépôt de tartre), la Avant six ans, le brossage se fait avec l'aide de la
consommation excessive de sucre, les écarts de maman qui intéresse son enfant au brossage.
température (nourriture chaude suivie d'une boisson Les mouvements doivent être horizontaux sur les faces
fro ide) qui provoquent des craquelures de l'émail et triturantes. Il faut que l'enfant brosse les faces
des fissures. intérieures et extérieures de haut en bas pour les dents
du haut et de bas en haut pour les dents du bas. Bien
Le tabac chez l'adolescent, et l'hyposialie entraînent
brosser également le collet des dents, et le bord de la
une acidité buccale.
gencive.
Les zones de prédilection de la carie dentaire sont Apres le brossage il est préférable de recracher sans
celles qui sont les moins accessibles au brossage : rincer. De ce fait le fluorure aura un contact prolongé
sillons, les points de contact entre les dents et les avec l'email.
collets.
3. Autres mesures
Les parodontites : l'infection bactérienne et
Eviter les extractions prématurées des dents qui
l'inflammation de la gencive non traitées évoluent vers
peuvent entraîner une fibrose cicatricielle et engendrer
la parodontite entraînant une destruction du parodonte un mauvais positionnement dentaire.
(os alvéolaire, ligament alvéolo-dentaire, la gencive et
La consultation chez le dentiste reste obligatoire au
le cément) et ainsi la chute des dents. moins deux fois par an.
La première consultation doit avoir lieu aux alentours
PREVENTION de 2 ans.
Le dentiste doit détecter précocement la carie dentaire
La prévention de la carie dentaire se fait d'abord par et entamer les soins conservateurs en cas de carie ou à
un régime pauvre en sucre puis par le brossage titre préventif effectuer le scellement des sillons
régulier pour éliminer la plaque dentaire et enfin par dentaires qui sont des zones de prédilection de la carie.
l'apport de fluor pour renforcer l'émail.
4. Le fluor
1. Régime alimentaire Le fluor est un minéral primordial dans le maintien de
En réduisant la consommation excessive du sucre on la santé bucco-dentaire. Il agit principalement par
prévient la carie dentaire. Il vaut mieux consommer du action topique après l'éruption de la dent en
sucre en une seule fois que plusieurs fois par jour donc transformant l'hydroxyapatite de calcium forme
il faut éviter les grignotages. Il faut habituer l'enfant à cristalline physiologique du phosphate de Ca en
boire de l'eau et éviter les sodas et les jus sucrés. fluoroaptite ; forme moins soluble dans les acides que
Favoriser une alimentation saine riche en calcium, la précédente. Il ralentit la déminéralisation des dents
phosphate et fluor (lait, poisson, fruits). L'usage du sous l'action des acides bactériens et favorise la
biberon doit être correct. Utiliser le biberon reminéralisation de l'émail. L'apport journalier en
uniquement pour les repas, éviter l'endormissement au fluor par l'alimentation reste insuffisant donc la source
biberon ou avec un liquide sucré ; ceci évitera la carie la plus pratique et la plus efficace est le dentifrice
du biberon qui touche surtout les dents antérieures. fluoré qui agit par action topique.
La dose prophylactique est de 0,05mg/j sans dépasser
Supprimer le biberon à 12 mois au profit du gobelet.
lmg/j. Dans les régions ou l'eau dépasse 0,3mg.
Eviter les grosses différences de température des Aucune supplementation n'est nécessaire. L'excès de
aliments et des boissons. fluor est toxique et entraîne une fluorose.
Eviter la succion du pouce qui peut engendrer des La fluorose est due à un surdosage en fluor pendant
malpositions dentaires plusieurs mois ou années survient lors de la période de
minerlisation qui débute au début du 3ème mois de vie
Eviter les tétines qui provoquent le même effet.
in-utéro et se termine vers 12 ans. Il se caractérise par
Les adultes peuvent transmettre leurs bactéries à un aspect tacheté de l'émail. (C'est le Darmous dans
l'enfant en léchant la cuillère ou la tétine. certaines régions du sud en Algérie).
262
CONCLUSION Pour en savoir plus
La carie et les parodontopathies compromettent 1.www.who.int/entity/mediacentre/news/releases/2004

lourdement la santé de l'enfant et du futur adulte. Une
mauvaise santé bucco-dentaire peut avoir des Prévention des affections bucco-dentaires. Genève,
répercussions importantes sur la qualité de vie Organisation mondiale de la Santé, 1990 (Publication
offset, No 103).

(douleurs, des difficultés à se nourrir, échec scolaire,
maladies infantiles d'où l' importance de l'hygiène 2. Pour des dents de lait saines. Société suisse
bucco-dentaire qui reste essentielle. d'odonto-stomatologie (SSO). www.sso.ch
263
L'EXAMEN DU NOURRISSON
(DE 1 À 18MOIS)

OBJECTIFS
1. Aborder un enfant avec tact et compréhension, 1. Etat civil

2. Prendre et de rédiger une anamnèse Enregistrer sur la fiche de l'enfant son nom, son
3. Effectuer un examen clinique complet et prénom, sa date de naissance, son sexe et la date de la
correct consultation.
4. Traduire par écrit cet examen dans un langage
médical approprié.
2. Motif principal de la consultation
Le médecin est amené à examiner un enfant dans 3
circonstances:
RECOMMANDATIONS POUR
- Lors d'une visite systématique dans le cadre du
DETOURNER LES PLEURS programme du suivi de l'enfant
C'est l'enfant le plus difficile à examiner. Son fort - Lors d'une consultation pour un problème donné.
attachement parental et sa peur de l'étranger, surtout à - Lors d'une hospitalisation.
partir de 6 mois, sont de véritables obstacles à son 3. Histoire de la maladie actuelle
approche pour faire un examen clinique
- Eviter si possible tout conflit (en séparant l'enfant de 3.1. Description des évènements
sa mère, par exemple) La description concerne la ou les maladie(s)
actuelle(s), comprenant les antécédents liés à cette
- Modifier votre langage (corporel) (voix, regard,
maladie.
toucher) pour autant que possible, ne pas avoir l'air
menaçant. 3.2. Revue des systèmes
- Optimiser les capacités et acquisitions cognitives de Elle doit être adaptée au motif de la consultation.
l'enfant pour le familiariser avec vous et votre - Poser quelques questions d'ordre général pour
attitude. chaque système : respiratoire, cardiovasculaire, etc ...
- Si la marche est acquise, laisser l'enfant aller et - Entrer plus dans les détails pour le système concerné
venir dans la salle d'examen et lui proposer des par la consultation : par exemple pour une
jouets pendant la discussion avec les parents. consultation pour toux et écoulement nasal le
- Utiliser autant que possible ce qu'un enfant apprécie système respiratoire sera passé en revue de manière
pour le distraire : par exemple on peut donner un détaillée.
hochet, des cubes de couleur ou des petits animaux 4. Antécédents médicaux
à un enfant qui aime manipuler les petits objets pour
faciliter !'auscultation 4.1. Personnels
- Faites des parents vos alliés (par exemple en les 4.1.1. Physiologiques
faisant participer à l'examen en tenant l'enfant sur S'enquérir:
les genoux et en leur demandant de vous aider en - Du déroulement de la grossesse, et de sa
distrayant !'enfant pendant que vous !'examinez. surveillance.
- Eviter si possible de répéter des expériences qui se - Du mode d'accouchement, le score d'Apgar, le
sont révélées auparavant effrayantes ou y recourir en poids, la taille, le périmètre crânien à la naissance.
fin de consultation. L'existence ou non d'une réanimation néonatale. La
date d'émission du méconium, son aspect. La date
PROTOCOLE POUR LE RECUEIL d'émission des urines, la qualité du jet urinaire lors
DE L'ANAMNESE de la miction chez le garçon
- Du déroulement de la période néonatale.
L'anamnèse doit se faire de préférence dans un lieu - De ! 'Alimentation et de ! 'Hygiène de vie de
isolé en prenant tout le temps nécessaire. Elle se fait ! 'enfant: Il faut préciser le mode de nutrition dès le
avec les parents du nourrisson, elle se base sur les 1er jour de vie et la séquence d'introduction des
documents à la disposition du médecin (carnet de différents aliments. Nature du 1cr lait (lait maternel,
santé, lettre, examens ... ) et les éléments apportés par ou autre lait), la date d'introduction du lait de vache,
les parents. Elle comprend l'étude de l'histoire de la de la première farine sans gluten et avec gluten, âge
maladie, des antécédents personnels et familiaux. Si de diversification (viande, poisson, fruits, etc ... ). Il
l'enfant est hospitalisé, elle peut se faire en faut préciser le régime actuel, la composition des
plusieurs épisodes ; pour éclaircir un point, il faut repas, le nombre de repas/j, l'horaire, la durée du
fouiller dans les souvenirs de la famille. repas, l'attitude du nourrisson vis à vis des aliments,
265
les problèmes rencontrés, la satisfaction de l' enfant En Chiffres romains: numérotation des générations : 1,
(oui ou non). II ...
- De la qualité et la durée de son sommeil diurne et En Chiffres arabes: numérotation des individus d'une
nocturne. même génération : 1, 2, 3, ...
- De la garde de l'enfant : L'enfant est il à domicile Un arbre généalogique s'élabore au crayon, se
avec la maman ? Chez une nourrice ? En crèche ? En construit à l'envers de bas en haut et se lit à l'endroit
garderie? toujours noter le nom de jeune fille chez la mère. (Voir
- De sa croissance somatiqÙe: Apprécier sur le carnet

figure 1 en fin de chapitre)
de santé la courbe et la .vitesse de croissance du
poids, de la taille et du périmètre crânien, la date 6. Les conditio ns socio-é conomi ques
d'apparition des dents, la chronologie et la qualité de Certains pays utilisent des scores pour classer le
la dentition. niveau socio-économique en se basant sur des données
- De son développement psychomoteur : Préciser les professionnelles et sociales.
étapes du développement moteur, de la préhension, Chez nous le niveau peut être apprécié sur les
du langage et du développement psychoaffectif, éléments suivants:
sachant qu'il existe des repères permettant de dire - Profession des parents, leur niveau d'instruction, ou
que le développement est normal, suspect ou sans profession, au chômage.
franchement pathologique. • Les conditions du logement
(Voir chapitre : développement psychomoteur du - Le nombre d'enfants.
nourrisson)) Ces conditions socio-économiques ont un impact sur
~ De sa situation vaccinale : Vérifier que toutes les la prise en charge ultérieure de la maladie surtout si
vaccinations du calendrier national ont été elle est chronique, nécessitant l'étroite collaboration
effectuées , en notant les réactions éventuelles vis-à- des parents.
vis de ces vaccins.
- De la prophylaxie du rachitisme: Vérifier que la
prise de la vit D a été effectuée correctement. PROTOCOLE DE L'EXAM EN
- De la possibilité d'expositions à risques: exposition
A partir de l'âge de 5 à 6 mois l'examen clinique doit
récente à des maladies contagieuses date et nature de se faire après avoir pris contact avec l'enfant assis sur
l'exposition, signes et symptômes les genoux de sa maman, en le mettant en confiance
- De la possibilité de Voyages récents, ou la présence
par le jeu et toujours de façon à ne pas le déstabiliser.
au domicile d'Animaux domestiques :
Destinations des voyages, expositions à des animaux L'examen clinique est orienté par les données de
l'anamnèse. Dans tous les cas il doit être complet et
4.1.2. Patholo giques systématique.
S'enquérir
- Des maladies antérieures, des hospitalisations 1. Les conditio ns de l'exame n
éventuelles , leur durée, des traitements reçus. Des L'examen doit se faire dans une chambre calme et bien
accidents (brûlures, traumatismes accidentels : date éclairé, de préférence après un repas, il se fait en
et circonstances de l'accident.) présence de la mère, sur un nourrisson déshabillé, les
- De la présence d 'Allergies ? Allergie couches sont enlevées au moment de l'examen de la
médicamenteuse (indiquer le nom du médicament), région périnéale.
eczéma. On commence par peser, toiser, prendre le périmètre
Tous les éléments déjà cités doivent figurer crânien. La prise de la température se fait par voie
normalement sur le carnet de santé du nourrisson, qui rectale avec un thermomètre lubrifié. Le poids sur une
indique la qualité de surveillance du nourrisson au balance adaptée, la taille en décubitus dorsal à l'aide
niveau du Centre de Protection Maternelle et Infantile d'une toise, le périmètre crânien avec un mètre-ruban
ou autre. en toile placé sur l'occipital, les pariétaux et le frontal,
pour obtenir le PC maximal ; le périmètre thoracique
4.2. Familiau x
pris chez un. nourrisson debout, au niveau des
Les renseignements concernant les parents, la fratrie et
mamelons, plus pratique chez l'enfant plus grand le
la famille sont importants à signaler.
périmètre abdominal est pris dans certaines situations.
Il faut préciser s'il existe une consanguinité, l'âge des
Mettre ces paramètres sur des courbes de croissance
parents, leur état de santé habituel, pour la mère, le
adaptés à la population. On utilise dans le service les
nombre de grossesses, s'il y a avortement ou décès,
courbes internationales de !'OMS. (Voir chapitre
préciser l'âge et les circonstances de l'accident, le rang
croissance)
du nourrisson dans la fratrie.
L'inspection générale du nourrisson dans les bras de sa
Apprécier l'état de santé de la fratrie, noter l'existence
mère, permet d'observer , d'apprécier le comportement
de tares dans la famille. Ces données peuvent être
mère-enfant et son état général.
notées sur l'arbre généalogique, surtout s'il existe une
affection génétique. 2. Peau et phanèr es
L'inspection apprécie la coloration de la peau, elle est
S. Arbre généalo gique habituellement rose pâle, la pâleur est mieux appréciée
Reconstituer l'arbre généalogique :
au niveau des conjonctives: On cherche:
266
- Une érythrose. - Un épicanthus (troisième paupière).
- Une cyanose, surtout autour des lèvres et des - Hypertélorisme (écartement exagéré), augmentation
extrémités. (Les paumes et les plantes du jeune de distance inter-pupillaire.
nourrisson peuvent être froides et bleues sans que - Un hypotélorisme (rapprochement exagéré), diminu-
cela soit pathologique). tion de la distance inter-pupillaire.
- Un livedo, des télangiectasies. 3.2.2. Les oreilles

- Un ictère, à rechercher à la lumière naturelle. Forme, implantation normale ou basse (l'oreille rejoint
- Une pigmentation anormale, rechercher une le cuir chevelu sur la prolongation d'une ligne joignant
pigmentation des muqueuses, des taches "café au les angles internes et externes de l'œil, ou au dessus de
lait" et achromiques. cette ligne). (Voir schéma n°5)
- Des signes hémorragiques: ecchymoses, purpura.
- L'existence d'anomalies congénitales: angiome, 3.2.3. Le cou
naevi, les tâches « mongoloïdes » de siège sacré ne L'aspect du cou, sa mobilité, une attitude particulière
sont pas pathologiques. - Palpation du cou à sa partie haute rétro maxillaire à
- L'existence d'une éruption dont il faut préciser le la recherche d'une parotide, tuméfiée, à sa face
siège et les caractères (érythème, macules, papules, antérieure recherchant d'un goitre.
nodules, vésicules, bulles, pustules), sa teinte, - La souplesse ou la raideur de la nuque sont étudiées
rechercher une desquamation. chez l'enfant couché, tête reposant dans les mains de
- Une pilosité anormale. l'examinateur, difficile à apprécier chez le nourrisson
- L'aspect des cheveux et des ongles. 4. Le thorax
La palpation de la peau et du tissu sous cutané On étudie sa forme, sa symétrie, la position des
apprécie: mamelons, l'existence d'une malformation thoracique,
- L'importance du tissu adipeux, des masses d'une cicatrice.
musculaires. La forme du thorax est arrondie, l'indice thoracique est
- L'état d'hydratation : en saisissant entre Je pouce et le rapport du diamètre transversal sur le diamètre
l'index un pli de peau abdominale faiblement antéropostérieur, il est à 1 à la naissance, à 1,35 vers 6
adhérente, appréciant son élasticité, consistance et ans et reste stable par la suite.
degré d'hydratation. La cage thoracique du nourrisson est mince, très
- Les œdèmes, nécessitent d'exercer une pression
souple et peu musclée.
prolongée.
S. L'appareil respiratoire
3. Tête et cou
5.1. Inspection
3.1. Le Crâne - La fréquence respiratoire est de 35 - 40/ ' la 1ère
Aspect du crâne : normal, brachycéphale, année. (Voir tableau n°1)
dolichocéphale ou plagiocéphale. (Voir schéma n°1, 2). - L'ampliation thoracique: recherche d'une asymétrie
Apprécier l'état de la fontanelle antérieure chez un d'ampliation entre les deux hémithorax.
nourrisson assis et calme, elle doit être battante et non - La recherche de signes de lutte respiratoire :
tendue, sa tension et son bombement sont le reflet - Un battement des ailes du nez
d'une hypertension intracrânienne; elle se ferme - Une respiration anormale : dyspnée.
· normalement entre 12 et 18 mois; palper la fontanelle - Un tirage sous-costal, intercostal, sus sternal
postérieure qui est souvent fermée, une 3ème fontanelle - Utilisation des muscles accessoires comme le
sur le trajet de la suture sagittale. sterno-cléido-mastoïdien.
Apprécier l'état des sutures. - Une toux dont il faut préciser les caractères .
Rechercher un craniotabès, (la pression de l'os donne - Un stridor: s'il est inspiratoire (laryngé) en 2 temps
une impression de céder momentanément, comme la (trachéal).
pression sur une balle de ping-pong). Ce signe peut se - Un hippocratisme digital au niveau des doigts
voir jusqu'à 2 à 4 mois. (hypoxie chronique).
La percussion du crâne avec l'index et le médius au
niveau du pariétal avant la fermeture des sutures Tableau n°1 : Fréquence respiratoire en fonction
reproduit le son du pot îelé. de l'âge (Mvts/min)
L'auscultation du crâne: un bruit systolique ou continu
Sexe Garçon Fille
peut être normalement trouvé dans les régions
Moyenne+ ou Moyenne+ ou
temporales et ce pendant les 2 premières années et
Ae - DS -DS
même jusqu'à 5 ans.
0-1 an 31+ou-8 30 + ou-6
La trans-illumination avec une lampe puissante
1 -2 ans 26 +ou - 4 27 + ou - 4
(lumière froide) peut être utile.
3.2. La Face et le Cou 5.2. Percussion
Recherche d'éléments dysmorphiques intéressant : Elle est médiate ou immédiate, la sonorité thoracique
est normale, augmentée (pneumothorax) ou diminuée.
3.2.1. Les yeux et leur écartement
On parle alors de matité ou sub-matité (pleurésie,
(Voir schéma n°3 et 4)
foyer de condensation) dont il faut préciser le siège.
- Une microphtalmie.
267
5.3. Palpation 5.4. Auscultation
On palpe le thorax pendant les pleurs, on pose la main A l'aide d'un stéthoscope de petit diamètre, préciser la
sur la face antérieure, latérale et postérieure, de façon qualité du murmure vésiculaire, sa symétrie,
symétrique, les vibrations vocales sont abolies en cas l'existence de souffle, de bruits surajoutés, dont il faut
d'epenchement pleural, augmentées en cas de foyer de noter le temps, l'intensité et le timbre.
condensation.

Front
S.corona1e
S. sagittale
S.squameuse
S.lambdoïde
occiput
Schéma n°1 Fontanelles et structures
Lcptocéphalic (S.fronio-éthmol"dalc}
Trigonocéphalic (S.métopiquc)
Brachycéphalie (S.coronnle}
Scaphocéphalie (S.sagiuale)
Pachycéphalie (S.lambdoîde unilatérale)
Schéma n°2 Déformation du crâne en cas de crâniosténose
268
..------C _____.,
A: Distance en1re angles
externes des yeux

B: Distance entre angles
ia
~
in1emes. 1$
C: Dislanœ imerpupillaire .~·

~: ~:
'
'
'
'
.
'
!__..B.__;
'---------- ---A1---- ---------

•11
Schéma n° 3 : Distance entre angles des yeux
Schéma n°4 : Distance interpupillaire en fonction de l'âge
--
CM
1.--" 97
__..,
6
V....- _. 75
e
:.§ -.__ - - .--
V
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/
I
3
0 3 6 9 12 15 18 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mois Ans Age
A : distance interangle externe

B : distance interangle interne
C : distance interpupillaire
Les distances A et B permettent une appéciation rapie de la distance
entre les deux yeux
A..:...fL+B=C
2
Nomalement A = 3 B, C : distance interpullaire en fonctin de l'âge
269
Oreille
Implantation basse
normale
Schéma n°5 Implantation des oreilles
6. Appareil cardio-vasculaire l'aisselle, le dos au niveau de l'espace latéro vertébral

gauche. On recherche une modification des bruits du
6.1. L'inspection cœur (assourdissement, éclat des bruits,
Elle note l'existence de cyanose, à rechercher si elle dédoublement) un rythme à 3 temps.
n'est pas évidente au niveau des ongles (en dehors des Un souffle anorganique est présent chez plus de 50%
cris ou après la prise d'un biberon), l'existence d'une des enfants, il est systolique éjectionnel de faible
dyspnée. Le choc apexien est présent au niveau du 4ème intensité musical, irradiant peu ou pas, maximum au
espace intercostal à gauche de la ligne medio- niveau du bord gauche du sternum et varie avec les
claviculaire. changements de position.
6.2. La palpation 6.4. La prise de la tension artérielle
La palpation de la région précordiale recherche un Elle doit être systématique lors de l'examen clinique. Il
frémissement, un signe de Harzer. est nécessaire qu'elle soit prise au calme, en dehors des
La palpation des pouls périphériques: fémoraux, cris ou d'un effort récent.
poplités, tibiaux postérieurs, pédieux et radiaux, On utilise un brassard adapté recouvrant les 2/3 de la
l'abolition des pouls fémoraux, alors que les radiaux, longueur du bras et toute sa circonférence, la TA est
sont normaux, signe la coarctation de l'aorte; des pouls appréciée par la méthode auscultatoire, ou par la
périphériques amples trop bien perçus évoquent une méthode du flush : Après la mise en place du brassard,
persistance du canal artériel. ou enroule une bande élastique autour du bras,
La palpation du foie à la recherche d'un reflux hépato- maintenu en position verticale en allant des doigts
jugulaire. jusqu'au coude afin de vider les capillaires et le réseau
6.3. L'auscultation veineux de leur sang, le brassard est alors gonflé
Elle est souvent difficile chez le nourrisson (nécessité jusqu'à une pression supérieure à la pression systolique
de le calmer par la prise d'un biberon, ou mieux normale pour l'âge, le bandage est enlevé et le membre
d'attendre le sommeil si possible). est pâle il est placé sur le côté, on dégonfle
Elle apprécie le rythme cardiaque, normalement rapide progressivement jusqu'à ce que le membre reprend
chez le nourrisson: (voir tableau 2) brusquement une coloration normale c'est un signe
130/' au cours de la 1re année précis et fiable, indique la pression systolique.
120/' au cours de la 2ème année On compare la pression au niveau des membres si une
11 O/' entre 2 et 5 ans. asymétrie des pouls est constatée.
Chez le nourrisson la TA peut être aussi mesurée par
Tableau n°2 : Fréquence cardiaque (bts/min) en la méthode Doppler ou avec un appareil de type
fonction de l'âge (Davenport) Dinamap.
Les normes de la TA chez le nourrisson, selon l'âge,
~
g
- 2 DS Moyenne +2DS en mm Hg sont exposées dans le tableau 3
1 mois 85 130 175 Tableau 3 : Pression artérielle normale en fonction
6 mois 85 130 175 d e I'~ae;e
1 an 75 115 155 Age Systolique Diastolique
2 ans 70 110 150
Les bruits du cœur sont auscultés au niveau des foyers Année + ou-2 DS + ou-2 DS
classiques, il existe une arythmie sinusale. Rechercher NNé 80 +ou - 16 46 +ou - 16
d'un souffle, en précisant le temps, l'intensité (cotation
6 mois-Jan 89 +ou - 29 60 +ou - 10
de 1 à 6 selon Levine ). Le siège, les caractères
stéthacoustiques et son irradiation au niveau du lan 96 +ou - 30 66 +ou - 25
précordium, et en auscultant les vaisseaux du cou, 2 ans 99 +ou - 25 64 +ou - 25
270
La pression diastolique correspond au moment de mais après pression à sa base, sur le panicule
l'assourdissement des bruits (méthode auscultatoire). adipeux, le pénis retrouve une taille normale.
Les organes génitaux féminins
7. L'Appa reil digest if
Rechercher:
7.1. L'inspection
- La vulve: adhérence des petites lèvres (partielle ou
L'inspection de l'abdomen en position debout, note la complète).
protrusion de l'abdomen, en relation avec la faiblesse

- L'hymen: normalement perméable, imperforation.
des muscles de la paroi abdominale. L'examen est fait - Une hypertrophie clitoridienne. Une
en position couchée, jambes fléchies, on observe si pigmenta tion anormale .
l'abdomen est plat, déprimé, ballonné, mobile ou
immobile lors de la respiration, visibilité des anses 9. L'appa reil lymph o-gang lionna ire.
intestinales (nourrisson maigre) d'ondulations La palpation de toutes les aires ganglionnaires, sous-
péristaltiques (épigastre: sténose du pylore).Une maxillaires, sous-mentonnières , cervicales, jugula-
circulation veineuse périphérique visible : circulation carotidiennes, occipitales, trapeziennes, sus-
collatérale. L'ombilic: saillie, anneau ombilical claviculaires, axillaires, épitrochléenes et inguinales.
perméable, une hernie ombilicale, hernie inguinale. Préciser le volume, la consistance, la sensibilité et la
mobilité de l'adénopathie l'existence de signes
7 .2. La palpati on
inflammatoires.
La palpation de l'abdomen doit être douce, recherche
d'une sensibilité, de défense, de contracture. Préciser 10. L'appa reil locom oteur
les caractères du foie s'il est augmenté de volume, Une observation attentive du nourrisson, en pos1tlon
préciser la flèche hépatique (un débord hépatique d'un assise, debout, de face de dos et à la marche, renseigne
cm du rebord costal est banal), FH mesurée sur la sur l'aspect des différents segments. Au niveau des
ligne media-claviculaire, le bord supérieur est extrémités on recherche une poly ou syndactylies,
déterminé par percussion. La FH est inférieure ou aspect des pieds: pieds bots talus, creux, plats ...
égale 6 cm entre 1 et 2 ans, préciser les caractères de Rechercher une asymétrie des membres .
la rate, si elle est augmentée de volume; le pôle
Au niveau des genoux: un genu valgum, genu varum.
inférieur de la rate peut être palpé en inspiration
On étudie la mobilité de chaque articulation, on
profonde . Palpation du dôme vésical, du colon gauche
recherche des éléments du syndrome inflammatoire
du ca:cum, perception de matières (fécalomes).
(œdèmes, chaleur, rougeur et douleur).
Palpation éventuelle d'une masse abdominale dont il
Rechercher les signes de rachitisme (cf. cours sur le
faut préciser le siège, la consistance surface mobilité et
rachitisme).
la sensibilité donnant ou pas le contact lombaire. La
percussion de la matité hépatique, d'un épanchement 11. Exame n O.R.L et de la bouch e
ascitique (matité déclive). L'examen est fait à la fin en raison de son caractère
7.3. L'auscultation désagréable pour le nourrisson et sa mère.
L'auscultation des bruits hydro-aériques intestinaux. 11.1. L'Oreil le
On termine par l'examen de l'anus, on pratique le Il faut noter l'implantation de l'oreille, normale ou
toucher rectal en cas de nécessité, avec l'auriculaire, basse, son aspect, ses reliefs, une malformation du
on explore le petit bassin. pavillon de l'oreille doit inciter à rechercher une
8. L'appa reil uro-gé nital malformation rénale associée (schéma n°6)
- Observer le jet urinaire
- Rechercher un contact lombaire, un globe vésical.
Les organes génitaux masculins
Rechercher:
- Un phimosis, des adhérences balano-prépuciales.
- Un hypospadias, un épispadias.
- Une cryptorchidie, une ectopie, la mobilité des
testicules, la vivacité du reflexe crémastérien
amenant souvent le testicule en position inguinale
basse ou haute, d'où la nécessité de ramener le
testicule par pression manuelle de la région
inguinale de haut en bas, chez un enfant suspect de
Schéma n°6 : Oreille externe
cryptorchidie et d'examiner l'enfant debout et
couché.
Une hernie inguinale (exploration digitale de On apprécie l'auditio n
l'orifice du canal inguinal), un kyste du cordon Le nourrisson d'un mois à deux mois répond au bruit
peuvent s'observer. par une suspension temporaire du mouvement.
- Chez les garçons, le pénis peut être enfoui dans la Entre 3 et 4 mois tourne la tête vers la source du bruit.
graisse sus-pubienne et paraître hypoplasique, L'otoscopie faite à l'aide d'un otoscope avec des
27L
speculums adaptés, en position couchée, le pavillon de La sensibilité thermo-algésique peut être facilement
l'oreille est tiré vers le haut et en arrière car le CAE est testée.
dirigé en bas et en avant, la lumière se réfléchit de Les seuils de sensibilité sont plus élevés que chez
façon diffuse sur la membrane du tympan et ne prend l'enfant plus grand et les réactions sont relativement
pas l'aspect du cône lumineux avant plusieurs mois, plus lentes.
(Schéma n°7).
12.3. Examen moteur
On observe les mouvements spontanés des membres,

Paroi du C. A.E ----.r une asymétrie de longueur, une utilisation
Membrane de ---J.~#....:.!0:.-,,:...:,~;..:4.a..: préférentielle d'un membre, une position préférentielle
Schrapncll
de repos, la marche, la course.
Avec l'observation des mouvements spontanés on
obtient des renseignements sur le tonus, la force
Anneau fibrcu.\ musculaire et le degré de coordination.
dt1 tympan
12.4. Le Tonus
Le tonus musculaire subit des variations
Triangle lumincu\ physiologiques en relation avec la maturation du
système nerveux central. L'hypertonie des extrémités à
la naissance va être remplacée par un relâchement du
Schéma 7 : schéma d'un tympan normal (droit) tonus aux membres et son renforcement axial et ce
dans le sens crânio-caudal.
11.2. Le nez et la gorge
On note l'aspect du nez, rechercher une obstruction 12.4.1. Le tonus axial
nasale, nature et qualité d'une rhinorrhée, Apprécié par la qualité de la tenue de la tête et du
tronc, en observant le nourrisson en position assise, en
11.3. La bouche
pro-cubitus, en décubitus, au tiré assis et à la réaction
La bouche est difficile à examiner: préciser:
de soutien.
- L'aspect de la langue
Une hypotonie axiale se traduit par le rejet de la tête
- L'aspect des dents, leur nombre, leur qualité (tableau
en arrière et à l'extrême par une attitude en
4)
opisthotonos.
- L'aspect de la gorge, taille et aspect des amygdales.
Une hypertonie par un retard des acqu1s1t1ons
Elles sont matures à partir de 18 mois et par
posturales, on retrouve une mauvaise tenue de la tête
conséquent on ne parle pas d'angine avant cet âge.
en position assise et en tiré-assis, un mauvais
Elles sont observées lors des cris ou grâce à un
dégagement de la tête en pro-cubitus et enfin un
abaisse-langue.
redressement insuffisant du tronc après appui
Tableau n°4 : Première Dentition plantaire.
Age Eruption Total
5-9 mois
12.4.2. Le tonus des membres
4 incisives médianes 4
7 - 11 mois 4 incisives latérales 8 On précise la consistance des masses musculaires, le
10- 18 mois 4 premières molaires 12 degré de ballottement des segments des membres, le
16 - 24 mois 4 canines tonus est apprécié au repos et pendant l'activité
16
20-30 mois 4 deuxièmes molaires musculaire.
20
Au repos
(Voir chapitre Hygiène bucco-dentaire)
De la position en flexion des membres à la naissance,
12. Examen neurologique le tonus se répartira entre les fléchisseurs et les
Toujours dans un climat de confiance et de sécurité extenseurs de façon progressive, d'où l'intérêt d'étudier
que l'examen neurologique est conduit. les "angles d'ouverture" des articulations en décubiti.Is
12.1. Inspection dorsal.
On observe les mouvements spontanés des membres, - Angle poplité, passe de 30° à la naissance à 180°
de la face , des yeux, le niveau de vigilance, l'état de vers 18 mois, son ouverture est progressive.
conscience en sachant qu'un plafonnement du regard, - Angle d'adduction des cuisses passe de 30° par
une fixité anormalement prolongée sont le témoin rapport à la ligne médiane à 70° - 80° vers 18-24
d'une suspension brève de la conscience. mois.
- Angle d'adduction du bras sur Je thorax est de
12.2. Sensibilité quelques degrés à la naissance, le coude ne dépasse
La sensibilité tactile est appréciée déjà quand on
pas la ligne mamelonnaire, s'élargit progressivement,
commence l'examen, en touchant un membre ou une
Je coude dépasse la ligne médiane controlatérale vers
partie du corps, le nourrisson retire son membre ou
18 mois. En cas d'hypotonie l'attitude est évocatrice,
regarde la région touchée.
en décubitus dorsal, les membres reposent sur le
La sensibilité profonde peut être testée par les plan du lit, bras en extension et cuisses semi fléchies
vibrations d'un diapason placé sur les saillies osseuses, en abduction et rotation externe, les jambes semi-
on observe un retrait du membre stimulé. fléchies et les pieds en équin.
272
Les muscles sont flacides à la palpation, le ballant est lampe dirigée vers l'œil puis vers l'autre, on recherche
exagéré et les angles d'ouverture sont exagérés. une asymétrie des fentes palpébrales, une anisocorie.
En cas d'hypertonie la consistance musculaire est La mimique du nourrisson, son sourire, ses pleurs
augmentée, le ballant est diminué et les mouvements permettent d'étudier le nerf facial (VII), la succion
sont limités. déglutition, la contraction vélaire (IX); la XII paire
En position verticale les membres inférieurs sont en est évaluée en pinçant le nez, le nourrisson réagit par

extension avec appui sur les orteils. une ouverture de la bouche et une ascension de la
En cas d'activité musculaire langue, et ce qui permet de voir la symétrie; l'existence
On apprécie les mouvements du nourrisson, leur de fasciculations au niveau de la langue; l'audition est
amplitude et leur richesse. L'hypotonie comme appréciée par l'intérêt du nourrisson à la voix, le son
l'hypertonie s'accompagnent d'une réduction de la de cloche (on se place derrière le nourrisson et on fait
|
qualité et quantité des mouvements spontanés dont il
m
tinter la cloche d'un côté puis d'un autre, il existe un
o
c
faut préciser la topographie.
t.
arrêt d'activité et le nourrisson se retourne vers la
o
p
s
g
12.5. Force musculaire source sonore).
lo
.b
s
in
Les mouvements spontanés sont les meilleurs indices 12.8. Les réflexes archaïques et
c
e
d
de la force musculaire. développemmentaux
e
m
s
La pauvreté des mouvements, la non-ouverture de la
e
Ce sont des réflexes présents dès la naissance ou
rd
o
main, le membre en flexion localisé à un hémicorps
s
apparaissant peu de temps après, et disparaissant de
e
tr
sont en faveur d'une hémiparésie.
e
.l
façon variable. (Voir chapitre sur l'examen du
w
w
Le membre supérieur en extension et en pronation
w
nouveau-né)
|
avec adduction faible est en faveur d'une paralysie
m
o
Ce sont des réflexes complexes, stéréotypés; leur étude
.c
brachiale, le membre supérieur ne peut être sur-relevé
s
s
donne des informations sur le fonctionnement global
re
quand on montre un jouet du côté lésé. La
p
rd
du système nerveux central et peuvent avoir une valeur
o
coordination motrice est difficile à apprécier.
.w
de localisation; les anomalies sont de 3 sortes.
s
in
12.6. Les réflexes
c
- Une asymétrie de réponse
e
d
e
m
Les réflexes ostéo-tendineux (ROT) sont explorés à - L'absence de réponse

s
e
rd
l'aide d'un petit marteau à réflexes; ils sont variables. - Persistance d'un réflexe qui devrait normalement
o
s
e
Leur exagération ou abolition ont peu de signification, disparaître.

tr
e
.l
sauf s'il existe une asymétrie de réponse ou une

w
Le réflexe de Moro: Ce réflexe change progressi-

w
w
modification par rapport à un examen antérieur. vement, devient souvent incomplet vers l'âge de 2
|
s
in
c
Les ROT vifs sont en faveur d'une atteinte centrale mois c'est la phase d'adduction qui disparaît en
e
d
e
surtout s'ils sont unilatéraux. premier et le réflexe n'est plus retrouvé vers 5-6 mois.
M
s
e
rD
Les ROT absents sont les témoins de l'atteinte de la Le réflexe tonique asymétrique du cou peut être
o
s
re
corne antérieure ou d'une neuropathie périphérique. observé pendant la période néonatale, devient évident
T
e
/L
Les ROT diminués s'observent en cas de myopathie ou vers l'âge de 2 mois, et disparaît vers 5 - 6 mois
s
p
u
ro
de neuropathie. Le grasping reflexe : disparaît vers 3 - 6 mois, sa

/g
m
persistance constitue un signe précoce de l'hémiplégie

o
Le réflexe cutané plantaire peut être en extension

.c
k
infantile.
o
jusqu'a deux à 3 ans sans qu'il y ait une signification

o
b
La marche automatique régresse en un temps

e
pathologique, il est asymétrique en cas d'atteinte de la

c
a
.f
variable.
w
voie pyramidale.
w
w
Le réflexe du "parachute" est obtenu à partir de 7-9

|
Les réflexes cutanés abdominaux et crémastérien

s
in
mois. Le nourrisson est suspendu par sa taille en

c
apparaissent les 6 premiers mois.

e
d
position horizontale et projeté en avant au dessus de la

e
M
Le réflexe anal est recherché en stimulant la région

s
table, les membres supérieurs s'étendent, les doigts

e
rD
péri-anale, la réponse est une contraction du sphincter

s'écartent et prennent contact avec la table comme
o
s
externe.
re
pour atténuer la chute, ce réflexe ne dépend pas de la

T
e
/L
12.7. Les nerfs crâniens vision, peut être provoqué chez le nourrisson aveugle.
m
o
.c
La coopération du nourrisson est fondamentale. Les Ce réflexe est asymétrique en cas de paralysie d'un
k
o
o
paires crâniennes sont. évaluées comme chez l'adulte membre, absent en cas de quadriplégie et lors de
b
e
c
avec la difficulté d'apprécier la 1ère ,zème et 8 ème paires.

a
dépression du système nerveux central

.f
w
w
Nerf optique (1), on défile une balle colorée ou des

w
13. Le développement psychomoteur

|
objets devant le nourrisson, on observe la poursuite

oculaire, on peut explorer séparément en couvrant un L'appréciation du développement psychomoteur, se
œil; le manque d'intérêt atteste d'un déficit visuel ou fait sur l'étude de la motricité grossière et fine, le
intellectuel. langage et le développement psychoaffectif dans le
L'oculomotricité (III, IV, et VI) est appréciée en cadre de tests, comme le test de Denver. Ce test
même temps; on recherche un strabisme, un permet d'apprécier aussi le quotient de développement
nystagmus et autres mouvements oculaires anormaux. (QD).
Le réflexe oculomoteur est recherché à l'aide d'une (Voir chapitre sur le Développement psychomoteur)
273
CONCLUSION Pour en savoir plus
L Algranati P.S. "Examen clinique de l'enfant,
Au terme de l'examen complet, le médecin doit être en
comment recueillir l'anamnèse et examiner un enfant "
mesure de conclure si l'examen est normal, suspect
éditions Pradel -.Masson -Williams et Wilkins France,
(dans ce cas un contrôle clinique et éventuellement des
1998
examens complémentaires seront demandés, en
fonction du cas) ou pathologique. Dans cette dernière 2. Gill D., O'Brien N. Paediatric clinical examination,
3e édit. Churchill Livingstone, 1998

situation le médecin · pose l'indication d'une
hospitalisation, après avoir cerné les problèmes posés 3. Engel l , Pocket guide to Paediatric Assessment,
par le nourrisson ; l'exploration sera orientée par les Mosby-Year Book, Inc, 1997
données de cet examen. 4. Hoekelman R. A., Bates B. Guide de l'examen
Quoiqu'il en soit les parents doivent toujours être clinique en pédiatrie (extrait du Guide de l'examen
informés sur l'état de santé de leur enfant En cas clinique), 2e édition, Edisem Québec, Medsi Paris
d'anomalies constatées lors de l'examen, l' information
1985
des parents doit être préparée pour éviter de les
traumatiser .Le message doit être clair et précis, avec 5. De Broca A Le Développement de !'enfant Édition
un langage non médical. Masson2000
Figure 1 : Arbre généalogique
II
III
IV
VI
D Sujet masculin normal G Sujet atteint d'une autre tare
0 Sujet féminin normal ! Avortement
[Z] Sujet hétérozygote
do
6 Sexe indéterminé
Jumeaux homozygotes
•
D
Sujet homozygote
Porteur probable
Lien illégitime
db Jumeaux hétérozygotes
~
~
-. --'
Lien consanguin
EB Mort-né, décès / Propositus
274
EXAMEN DU PETIT ENFANT
(DE 18 MOIS À 5 ANS)

OBJECTIFS
1. Aborder un enfant avec tact et compréhension, 4.3. Expositions

2. Prendre et de rédiger une anamnèse
.Exposition récente à des maladies contagieuses
3. Effectuer un examen clinique correct (Enfant en crèche ou en garderie), date et nature de
4. Traduire par écrit cet examen dans un langage l'exposition.
Voyages, Animaux domestiques
RECOMMANDATIONS POUR 4.4. Vaccinations et réactions
DETOURNER LA PEUR vaccinales
4.S. Allergies
1. Eviter si possible tout conflit (en séparant l'enfant de Allergies médicamenteuses, eczéma, asthme, rhinite
sa mère, par exemple) surtout avant 3 ans chronique.
2.Modifier votre langage (corporel) (voix, regard,
toucher) pour autant que possible, ne pas faire peur à 4.6. Accidents
l'enfant .Avoir toujours une attitude chaleureuse. Indiquer le type d'accident, la date, les circonstances
3.La marche étant acquise à cet âge, laisser l'enfant et les conséquences éventuelles.
aller et venir dans la salle d'examen et lui proposer 4. 7. Hospitalisations
des jouets pendant la discussion avec les parents. Motifs, traitements, complications et / ou séquelles
4. Optimiser les capacités et acquisitions cognitives de éventuelles.
l'enfant pour le familiariser avec vous et votre
S. Alimentation et Hygiène de vie
attitude : simuler lexamen clinique sur une poupée
ou une peluche, montrer les instruments utilisés et S.1. Alimentation
les lui faire toucher. .... Mode d'alimentation, quantité et qualité, problèmes
5.Utiliser autant que possible ce qu'un enfant apprécie éventuels
pour le distraire : par exemple selon l'âge, on peut S.2. Garde de l'enfant
donner soit des cubes de couleur ,soit de petits Enfant gardé par sa mère à la maison, par une
animaux en plastique ou en bois, soit une petite nourrice, dans une crèche, dans un jardin d'enfants.
voiture, soit une poupée pour faciliter
S.3. Sommeil
l'auscultation.
Qualité du sommeil diurne et nocturne
6.Faites des parents vos alliés, par exemple en les
faisant participer à l'examen en tenant l'enfant sur S.4. Dentition et Hygiène dentaire
les genoux et / ou en leur demandant de vous aider Noter que le brossage des dents doit commencer vers 2
en distrayant l'enfant pendant que vous l'examinez. ans au plus tard, que l'enfant a 20 dents à 30 mois et
7.Eviter si possible, de répéter des expériences qui se que la 1ere visite chez le dentiste doit se faire entre 3 et
sont révélées auparavant effrayantes ou désagréables 4 ans.
ou y recourir en fin d'examen comme l'examen S.S. Propreté
ORL. Pour un enfant de plus de 3 ans : urine et selles, diurne
et nocturne
PROTOCOLE DE L'ANAMNESE
S.6. Jouets
N.B. Un certain nombre d'items ont été passés en Répertorier les jouets dangereux pour l'âge de l'enfant
revue dans le chapitre précédent et ne seront pas
détaillées ici. 6. Développement somatique
Utiliser le Carnet de santé pour reconstruire les
1. Etat civil courbes de croissance en utilisant les courbes de
référence.
2. Motif principal de la consultation
7. Développement psychomoteur -
3. Histoire de la maladie actuelle Vision - Audition - Langage
Il est apprécié sur l'observation du comportement de
4. Antécédents médicaux l'enfant durant l'entretien avec les parents et sur les
4.1. Période néonatale informations fournies. Comparer les acquisitions avec
4.2. Maladies d'enfance une grille de Développement (test de Denver, voir
Ex : varicelle. chapitre Développement psychomoteur)
275
8. Antécédents familiaux Apprécier la croissance sur les courbes de référence de
!'OMS. (Voir chapitre Croissance).
8.1. Parents
Âges, professions, antécédents médicaux, conditions 2. Aspect général de l'enfant
d'habitation, éventuellement consanguinité. 3. Examen somatique
8.2. Frères et Sœurs Annoncez ce que vous allez faire, éviter tout
Âges, ordre dans la frat{ie, antécédents médicaux, si mouvement brusque susceptible d'effrayer. Ne luttez

décédés cause de décès. pas contre la résistance de l'enfant .Il faut trouver un
jeu, improviser, pour pouvoir l'approcher et
8.3. Grands parents l'examiner sans conflit. Vous pouvez mimer le geste
Vivants, âges, antécédents médicaux, si décédés cause sur une poupée ou sur un grand frère ou une sœur, ou
de décès. sur la maman .Ne vous n'occupez pas de l'image que
8.4. Autres parents vivants sous le vous donnez. Le but est d'arriver à examiner 1'enfant.
même toit L'examen peut se faire sur les genoux de la maman ou
sur une table d'examen.
Âges, antécédents médicaux.
3.1. Peau et Phanères
8.5. Antécédents familiaux Taches café au lait, taches dépigmentées, hématomes,
pathologiques naevus pigmentaire, angiome tubéreux, dermatite
Maladies héréditaires, décès, de nourrissons ou atopique, impétigo.
d'enfants, malformations congénitales, décès précoces,
de cause cardiovasculaire, hypertension, cancer, 3.2. Tête et Cou
diabète, néphropathies maladies mentales, abus de On apprécie l'aspect général de la tête en se rappelant
substances, d'alcool ou de tabac, sida tuberculose, que la fontanelle antérieure se ferme en général vers
anémie, polyarthrite chronique évolutive. 18 mois.
Texture des cheveux
9. Arbre généalogique Aspect du visage : expression
Il est utile à construire en cas de maladies héréditaires Y eux = forme, taille et symétrie, épicanthus,
dans la famille. hypertélorisme, strabisme
Utiliser les chiffres romains pour numéroter les Oreilles = forme et implantation des oreilles
générations Nez= examiner la muqueuse, les cornets, et Je.septum
Cou = évaluer la mobilité du cou, le corps thyroïde
Utiliser les chiffres arabes pour la numérotation des
individus d'une même génération. 3.3. Thorax
Forme du thorax, implantation des mamelons
Un arbre généalogique s'élabore au crayon, se
construit à l'envers de bas en haut et se lit à l'endroit, 3.4. Appareil Respiratoire
toujours noter le nom de jeune fille chez la mère. Observer l'ampliation du thorax pendant l'inspiration
et l'expiration. Et noter l'absence de détresse
10. Les conditions socio- respiratoire, et déterminer la Fréquence respiratoire
économiques Apprécier par la palpation les vibrations vocales
Certains pays utilisent des scores pour classer le La percussion des aires pulmonaires doit être
niveau socio-économique en se basant sur des données symétrique.
professionnelles et sociales. A l'auscultation le murmure vésiculaire est bien
Chez nous le niveau peut être apprécié sur les perçu, noter qu ' il n 'y a pas de bruits surajoutés: râles
éléments suivants: crépitants, râles sibilants - stridor
- Profession des parents et leur niveau d'instruction. 3.5. Appareil cardio-vasculaire
- Les conditions du logement La palpation du cœur localise le choc de pointe. Noter
- Le nombre d'enfants. que les pouls périphériques sont bien perçus.
Celles-ci ont un impact sur la prise en charge L'auscultation cardiaque doit se faire au niveau de
ultérieure de la maladie surtout si elle est chronique, tous les foyers : pointe, mitral, pulmonaire, aortique,
nécessitant l'étroite collaboration des parents. tricuspidien, base. Il faut apprendre à reconnaître les
bruits physiologiques : souffle de Still, bourdonnement
PROTOCOLE DE L'EXAMEN CLINIQUE veineux, souffle carotidien
Palper les pouls périphériques et déterminer la
Avant de commencer l'examen, mettre en confiance fréquence cardiaque.
en l'appelant par son prénom et en jouant avec lui. Prendre la pression artérielle
Laisser l'enfant à côté de sa maman au début de
l'entretien avec les parents. L'examen clinique est 3.6. Appareil Digestif
orienté par les données de l'anamnèse. Dans tous les La lordose du petit enfant rend l'abdomen plus
cas il doit être complet et systématique. proéminent, bien réchauffer les mains et le
stéthoscope. Apprécier la forme de l'abdomen. La
1. Les Données chiffrées palpation doit se faire avec flexion des cuisses sur les
Poids, taille, PC, température rectale hanches et les genoux, et rechercher une masse, une
276
tension, une douleur. L'auscultation apprécie les bruits 5.2. Vision
intestinaux, leur intensité et leur répartition Évaluation de l'acuité visuelle par l'interrogatoire des
parents. Test de Snellen, à 6 mètres et test de l'écran
3.7. Appareil Lympho-gang lionnaire
alterné en cas de suspicion de strabisme.
Palpation des aires ganglionnaires, rate
5.3. Audition
3.8. Appareil Uro-Génital L'évaluation subjective repose sur l'interrogatoire des

Palper les fosses lombaires parents. L'otoscopie sera laissée à la fin de l'examen.
Inspecter attentivement les organes génitaux, le 5.4. Langage
périnée et l'anus.
Fille =examiner en écartant les lèvres (écoulement = Déterminer à la fois le contenu et la clarté du langage.
infection/ corps étranger / abus Bégaiements / hésitations sont des accrochages qui
Garçon = pénis, scrotum, testicules. sont normaux pendant 1 an ou 2 .Au delà faire un bilan
A 3 ans le prépuce est totalement rétractable dans 90% de l'audition et organiser une consultation chez le
des cas. phoniatre.
3.9. Appareil Ostéo-Articu laire 6. Examen de la cavité buccale et
- Examen à la marche : boiterie, marche de travers, des Tympans
pointes tournées à l'extérieur, à l'intérieur Cet examen se fait toujours à la fin de l'examen, car il
- Examen debout : en flexion vers l'avant les mains est toujours mal accepté par le jeune enfant. Il faut
jointes scoliose, gibbosité, bosse lombaire, toujours s'assurer de l'aide des parents pour maintenir
- Examen debout profil : cyphose, lordose l'enfant dans une position adéquate pour l'examen.
- Examen des membres supérieurs : articulation, Cavité buccale = Langue - Pharynx amygdales - dents
musculature Conduit auditif externe
- Examen des membres inférieurs : faire un examen Tympans
complet (hanches, cuisses, genoux, jambes, pieds) et
les mobiliser dans toutes les directions avant de faire
lever l'enfant et le faire marcher CONCLUSION
- Examen assis: bien l'observer au moment du lever
et pendant la marche Au terme de l'examen complet, le médecin doit être
en mesure de conclure si l'examen est normal, suspect
Quelques Remarques :
(dans ce cas un contrôle clinique et éventuellement des
Avant 2 ans <. Jambes arquées
examens complémentaires seront demandés, en
De 3 à 5 ans : genoux cagneux
fonction du cas) ou pathologique. Dans cette dernière
De 7 à 8 ans : correction spontanée de toutes les
situation, le médecin pose l'indication d'une
petites anomalies sinon : orthopédiste
hospitalisation après avoir cerné les problèmes posés
Angle de la démarche : La persistance d'une rotation
par cet enfant ; l'exploration sera orientée par les
interne ou externe des pieds pendant la marche de plus
données de l'anamnèse et de la clinique.
de 30° est anormale
La marche sur la pointe des pieds ne doit pas persister Quoiqu'il en soit les parents doivent toujours être
au-delà de quelques mois du début de la marche. informés sur l'état de santé de leur enfant. En cas
d'anomalies constatées lors de l'examen, l'information
4. Examen du Système Nerveux des parents doit être préparée pour éviter de les
L'examen neurologique se fera selon l'ordre suivant: traumatiser .Le message doit être clair et précis, avec
- Aspect général, état d'éveil, vigilance et état mental
un langage non médical
- Nerfs crâniens
- Coordination
- Station debout et démarche
- Mouvements involontaires Pour en savoir plus
- Sensibilité 1. Algranati P.S . "Examen clinique de l'enfant,
- Réflexes comment recueillir l'anamnèse et examiner un enfant "
S. Evaluation du Développem ent éditions Pradel -.Masson -Williams et Wilkins France,
1998
Psychomote ur / Vision - Audition -
2. Engel J. , Pocket guide to Paediatric Assessment,
Langage Mosby-Year Book, Inc, 1997
5.1. Développeme nt psychomoteu r 3. De Broca A. Le Développement de l'enfant. Édit.
Voir chapitre: développement psychomoteur. Masson, 2000
277
EXAMEN DE L'ENFANT D'ÂGE SCOLAIRE
(DE 5 À 10-12 ANS)

OBJECTIFS
J. Aborder un enfant avec tact et compréhension 4.1. Période néonatale

2. Prendre et rédiger une anamnèse Rechercher les notions de maladies néonatales et
3. Effectuer un examen clinique correct d'hospitalisation.
4. Traduire par écrit cet examen dans un langage
4.2. Maladies d'enfance, maladie
chronique
Roséole, Varicelle, Otites, Angines, etc ... : âge de
QUELQUES CONSEILS survenue de la maladie, complications éventuelles et
1. Considérer l'enfant de cet âge comme un traitement. Maladie chronique, traitement en cours.
interlocuteur digne de respect. Le saluer et se 4.3. Expositions - Voyages
présenter avant d'engager la conversation. 4.4. Situation vaccinale et réactions
2.Respecter sa pudeur et le prier d'abord de se vaccinales éventuelles
déshabiller seul. L'aider si nécessaire ou le faire
aider par les parents. 4.5. Allergies
3.Essayer d'obtenir sa collaboration pour tous les Eczéma, rhinite allergique, asthme, urticaire, réactions
stades de l'examen, comme pour les éventuels gestes médicamenteuses.
techniques (prise de sang, sondages, ... etc.). Si 4.6. Accidents
nécessaire utiliser les méthodes d'antalgie moderne. 4.7. Hospitalisation antérieures
4.Ne pas oublier en revanche que la notion de temps Alimentation et Hygiène de vie
ou de quantité n'est pas encore très précise et ne
jamais manquer de faire confirmer les 5.1. Alimentation
renseignements par les parents ou les éventuels 5.2. Dentition et hygiène bucco-
témoins s'il s'agit d'un accident. dentaire
5.Se limiter à l'anamnèse actuelle de l'enfant et
Noter que la première visite chez le dentiste doit se
préciser l'anamnèse systématique familiale et du
faire entre 3 et 4 ans.
développement avec les parents (ou accompagnant)
Est ce qu'il se brosse régulièrement les dents?
6.Enregistrer non seulement les déclarations de
l'enfant, mais aussi son comportement. 5.3. Jeux et Loisirs
?.L' observation clinique commence souvent pendant Sports, musique, hobbies, etc ...
la prise de l'anamnèse (par exemple : enfants
6. Développement Physique
hyperactifs, retards de développement, angoisse ou
affectivité anormale, etc ... ). Apprécier la qualité de la croissance somatique sur les
8.Continuer à observer l'enfant pendant que l'on courbes de croissance (en annexes) ·
écoute les déclarations des parents. 7. Développement psychomoteur -
9.Se faire respecter soi-même et ne pas tolérer que Vision - Audition
l'enfant transforme la salle d'examen ou sa chambre - Développement affectif: tempérament, autonomie-
en salle de jeux. indépendance, interactions avec les pairs, identité du
PROTOCOLE DE RECUEIL sexe
- Développement cognitif: si scolarisé : est ce qu' il
DE L'ANAMNESE
aime l'école? Qu'est ce qu ' il aime dans l'école ?
N.B. : Un certain nombre d'items ont déjà été traités Son niveau scolaire ?
dans les chapitres précédents et ne seront pas détaillés. - Etapes du développement de l'enfant
1. Etat civil, niveau de scolarité - Propreté diurne et nocturne acquise pour les urines
et les selles ?
Noter le nom, le prénom et la date de naissance
S'enquérir sur sa position scolaire et sur les problèmes 8. Antécédents familiaux
éventuels à l'école. 8.1. Parents
2. Motif principal de la consultation Âge, profession, antécédents médicaux, conditions
d'habitation, consanguinité
3. Histoire de la maladie
8.2. Frères et sœurs
4. Antécédents médicaux Âges, ordre dans la fratrie, antécédents médicaux, si
Sont à rechercher systématiquement. décédés cause de décès
279
8.3. Grands parents 3.4. Appareil respiratoire
Vivants, âges antécédents médicaux, si décédés cause - Fréquence respiratoire : 20-40/min chez le petit
de décès enfant 15 à 25/rnn chez le grand enfant, chiffres
8.4. Autres parents vivants sous le d'adulte à 15 ans.
même toit - Recherche d'une cyanose, d'un hyppocratisme
Âges, antécédents médica~x digital.
- Noter une dyspnée = inspiratoire ou expiratoire, un

8.5. Antécédents familiaux tirage inter-costal ou épigastrique.
Maladies héréditaires, décès de nourrissons ou - Etude de l'ampliation du thorax: normalement
d'enfants, malformations congénitales, décès précoces symétrique.
de cause cardio-vasculaire, hypertension cancer, - Analyse d'une toux.
diabète, néphropathies, maladies mentales, abus de - La percussion, la palpation et l'auscultation doivent
substances, d'alcool ou de tabac, sida, tuberculose, rechercher un syndrome de condensation, d'hyper-
anémie, polyarthrite chronique évolutive. aération, d'épanchement etc ...
Voies aenennes supeneures, stridor éventuel,
PROTOCOLE DE L'EXAMEN CLINIQUE auscultation pulmonaire, palpation, percussion, mesure
du débit expiratoire de pointe.
L'examen clinique de l'enfant d'âge scolaire suit la 3.5. Appareil cardiovasculaire
même démarche que pour les enfants plus petits, mais
doit être adapté sur quelques points spécifiques. 3.5.1. L'inspection
Elle note la présence d'une cyanose, d'une pâleur,
1. Les données chiffrées d'une dyspnée
Les reporter sur les courbes de croissance de !'OMS, 3.5.2. La palpation
évaluer les éventuels excès ou déficits pondéraux, De tous les pouls périphériques est systématique
noter les données anormales ou dignes de contrôle.
3.5.3. La palpation de la région
2. Appréciation de l'aspect général précordiale
de l'enfant Recherche un frémissement, un signe de HARZER
Etat de nutrition et d'hydratation, habillement, La recherche d'un reflux hépato-jugulaire par la
propreté, signes de maltraitance, ou de négligence, palpation du foie.
psychisme (enfant déprimé, obéissant, hyperactif, etc.) 3.5.4. L'auscultation
3. L'examen somatique Apprécie le rythme cardiaque
3.1. Peau et Phanères Rythme cardiaque selon Davenport
Qualité de la peau et des cheveux, onychophagie, - 115 /min à 2 ans
hématomes, cicatrices, blessures. - 105 /min à 4ans
3.2. Tête et Cou - 95 /min à 10 ans
Noter les Anomalies de forme ou de position, une - 85 /min à 14 ans
morphologie particulière. - 80/min à 15 ans
3.3. Thorax L'auscultation cardiaque doit apprécier en plus du
On note sa forme générale, sa configuration et sa rythme cardiaque, l'état des bruits, la présence
symétrie. Dans la plupart des cas cette déformation en anormale de souffle, de frottement dont il faut préciser
tonneau ou en bréchet ; on note le diamètre antéro- le siège, les irradiations et l'intensité. Il est à préciser
postérieur et on apprécie l'ampliation thoracique. Il que la moitié des souffles sont anorganiques, de nature
faut savoir que le thorax du petit enfant est presque bénigne ou fonctionnelle.
rond, au fur et à mesure que l'enfant grandit le 3.5.5. La prise de la tension artérielle
diamètre transversal s'accroît. Ainsi un thorax rond (TA)
chez un enfant de plus de 6 ans, signe une infection Doit être systématique, patient au repos, utilisant un
pulmonaire chronique. brassard adapté à l'âge de l'enfant. (Le brassard doit
Noter la déformation des mamelons, des omoplates, couvrir les 2/3 de la longueur du bras).
rechercher une éventuelle cicatrice. Chez le grand enfant la T.A. est appréciée par la
Rechercher une gynécomastie chez le garçon. méthode auscultatoire et évaluer les chiffres obtenus
sur les courbes de référence.
On note chez la fille le développement des seins qui
précède généralement l'apparition des poils pubiens. 3.6. Appareil Digestif
Le développement des seins peut commencer dès l'âge Le malade doit être en décubitus dorsal, en résolution
de 8 ans. La croissance asymétrique des seins est la musculaire complète la tête doit être sur le plan du lit,
règle, et il en résulte une inégalité de taille à la pré- les membres inférieurs en demi-flexion.
adolescence. 3.6.1. L'inspection
Dés ébauches mammaires symétriques sont Note la protrusion de l'abdomen = chez la plupart des
exceptionnelles. enfants jusqu'à l'adolescence, en position debout.
280
Le volume de l'abdomen, éventuellement une voussure Recherche d'une hypertrophie clitoridienne, d'une
dans un hypochondre, une fosse iliaque, le creux pigmentation anormale.
épigastrique ou l'hypogastre.
- L'existence d'une circulation veineuse collatérale.
3.9. Appareil Ostéo-Articulaire
- L'état de l'ombilic: hernie, ombilic déplissé. 3.9.1. Examen du dos
- L'état de la peau. (Couché à plat ventre, debout en flexion), scoliose,

- Examen de la marge anale. gibbosité.
3.6.2. La palpation 3.9.2. Examen des Membres
Est le temps capital de l'examen: technique = la main supérieurs
réchauffée doit être posée bien à plat sur l'abdomen (Amplitude des mouvements passifs et actifs,
depuis le talon de la main jusqu'à l'extrémité des déformations éventuelles)
doigts. Si le patient souffre, on commence à palper à
distance de la région douloureuse. 3.9.3. Examen des Membres inférieurs
- Hanches : rotations interne et externe, flexion,
La palpation est superficielle puis profonde, elle
extension, abduction
recherche des points douloureux viscéraux et surtout,
- Genoux : mobilité, déformation, mouvements de la
précise l'existence éventuelle d'une tumeur
rotule, signe du glaçon, varus (distance
abdominale, ou l'augmentation de volume d'un viscère,
intercondylienne), valgus (distance intermalléolaire),
ou d'une ascite par le signe du flot: un aide applique le
recurvatum
bord cubital de sa main sur la ligne médiane de
- Torsion tibiale (angle bimalléolaire)
l'abdomen. On donne une chiquenaude dans un flanc.
- Pied plat, pied creux, varus de l'avant pied, valgus
L'autre main, posée à plat sur le flanc opposé, perçoit
du talon et bascule astragalienne
la transmission de la chiquenaude par le liquide.
- Orteils
3.6.3. La percussion 3.9.4. Examen de la démarche
Peut mettre en évidence une ascite. Elle précise d'autre
part si une tumeur abdominale est sonore ou mate.
4. Examen du Système Nerveux
Combinée avec la palpation, elle détermine la flèche Doit être complet, il est comparable à celui de l'adulte.
hépatique sur la ligne médio-claviculaire. 4.1. Examen de l'état mental et de la
3.6.4. L'auscultation parole
Des bruits hydro-aériques intestinaux, et de l'aorte Noter l'état de conscience, l'humeur, l'expression du
abdominale. visage, sa façon de parler...
Terminer l'examen de l'abdomen par un toucher rectal 4.2. Motricité volontaire
selon les éléments de l'examen Comprend l'étude des mouvements spontanés et de la
3.7. Appareil Lympho-ganglionnaire force musculaire segmentaire:
Inspection et palpation des aires ganglionnaires, taille 4.2.1. Mouvements spontanés
des amygdales, palpation de la rate. La simple inspection permet parfois de noter leur
3.8. Appareil Uro-Génital présence ou leur disparition.
- Observer le jet urinaire. On demande en outre au malade d'effectuer dans les
- Palpation des fosses lombaires. différents segments de membre des mouvements : de
- Rechercher un globe vésical. flexion, extension, abduction et adduction.
- Examen minutieux des .organes génitaux externes.
4.2.2. Force musculaire segmentaire
Chez Je garçon
On demande au patient d'exécuter un mouvement
La taille du pénis n'a pas de signification chez l'enfant pendant qu'on s'oppose à celui-ci. On précise ainsi la
pré-pubaire. force des différents groupes musculaires en comparant
Evaluer le stade pubertaire selon Tanner toujours les deux côtés.
Noter les modifications de la verge. 4.3. Tonus musculaire
Préciser l'état des testicules, qui doivent être en place On demande à l'enfant de laisser le membre examiné
dans les bourses, préciser l'état des épididymes et du complètement inerte. Normalement il n'existe qu'une
cordon. résistance très faible à la mobilisation passive.
Recherche d'une hernie inguino-scrotale. 4.3.1. Hypertonie
Chez la fille Résistance augmentée, peut être:
Pour apprécier le développement pubertaire, après - Pyramidale: elle est élective, élastique,
explications à l'enfant, il faut avoir obtenu le s'accompagne d'une diminution de la force
consentement de l'enfant; l'examen se fait toujours en musculaire, d'une exagération des ROT et d'un signe
présence d'une tierce personne (parents, Examen de la de BABINSKI.
région vulvaire, de l'orifice urétral. Evaluer le stade de - Extrapyramidale: elle est diffuse, plastique, cède
la puberté selon Tanner par-à-coups sans paralysie ni anomalie des réflexes.
281
4.3.2. Hypotonie 4.6. Les réflexes cutanéo-muqueux
Résistances diminuées: au cours des paralysies 4.6.1. Réflexes abdominaux
flasques, de type périphérique et des paralysies Gratter légèrement chaque côté de l'abdomen. Au
centrales au stade de début ou bien lors de l'atteinte dessus de l'ombilic: D8 09 - Dl O.
des racines postérieures, des cordons postérieurs de la Audcssous=DIO-Dll -Dl2.
moelle ou atteinte des voies cérébelleuses.

On note une contraction des muscles abdominaux et
4.4. Coordination une déviation de l'ombilic vers le côté stimulé.
La coordination segmentaire est explorée par l'étude 4.6.2. Réflexes crémastériens (Ll -
des mouvements élémentaires, complexes et l'adiado- l2)
cocinésie. On note une ascension du testicule du même côté.
L'abolition des réflexes abdominaux et crémastériens
4.4.1. Les mouvements élémentaires
attestent de l'atteinte des moto-neurones supérieurs et
On demande au sujet de mettre le doigt sur le bout du inférieurs.
nez.
4.6.3. Réflexe anal
- Si la direction est faussée dès le début, penser à une
atteinte de la sensibilité profonde. L'excitation de la marge anale entraine une contraction
- Si la direction au départ est bonne mais le sujet du sphincter anal.
dépasse le but, penser à une ataxie cérébelleuse. 4.6.4. Réflexes naso- palpébral
4.4.2. Mouvements complexes La percussion de la racine du nez entraîne la
contraction des paupières.
Les mouvements exigeant la participation de plusieurs
segments de membres se font en plusieurs temps en 4.6.5. Réflexe massétérien
cas d'ataxie cérébelleuse. La percussion du menton, bouche ouverte, entraîne la
contraction des masséters.
4.4.3. Adiadococinésie
Exécution rapide de gestes alternatifs la maladresse 4.6.6. Réflexe cornéen
oriente vers une ataxie cérébelleuse. A l'aide d'un coton stérile on touche légèrement la
cornée. On observe un clignement de la paupière.
4.4.5. La station debout et la marche
Le réflexe est aboli en cas d'atteinte du trijumeau.
Ducs non seulement ù la coordination segmentaire
mais aussi à l'équilibration qui est en partie d'origine 4. 7. Sensibilité
Labyrinthique. 4.7.1. la sensibilité superficielle
Le malade ataxique debout, pieds joints, oscille et comprend
risque de tomber, et sa marche est incertaine. La sensibilité tactile: est explorée tout au long de
Dans le syndrome labyrinthique: le patient semble l'examen général. À la palpation.
attiré dans une direction donnée, dépendant de la La sensibilité douloureuse : en piquant les téguments
position de la tête. ou en pinçant l'enfant.
Dans les syndromes cérébelleux: le malade oscille, se La sensibilité thermique : en mettant au contact de sa
balance mais ne tombe généralement pas. peau un tube contenant de l'eau chaude et un tube
4.5. les réflexes ostéo-tendineux contenant de l'eau froide L'enfant a bien sûr les yeux
fermés, et on explore successivement les différentes
4.5.1. Membres inférieurs régions, de, façon symétrique.
- Réflexe achilléen : (S 1 - S2) = on note une
contraction du triceps qui provoque un mouvement 4.7.2. La sensibilité profonde
d'extension du pied; En cherchant d'une part, si le patient ressent les
- Réflexe rotulien: (L2 - L3 - L4) = contraction du vibrations d'un diapason, d'autre part, s'il a le sens des
quadriceps qui provoque un mouvement d'extension attitudes segmentaires.
de la jambe sur la cuisse. Recherche de l'astéréognosie :
- Réflexe cutané plantaire: (L4 -- LS- S 1 - S2) flexion Le sujet ne reconnaît pas un objet par le toucher, les
des orteils, le contraire signerait une atteinte du yeux fermés.
moto-neurone supérieur (signe de Babinski).
4.8. Nerfs crâniens
4.5.2. Membres supérieurs
L'atteinte d'un ou de plusieurs nerfs crâniens se
Les plus importants sont manifeste par une paralysie qui peut être parfois
- Réflexe stylo-radial : ou supinateur = (CS - C6) la discrète. On examine successivement les 12 paires
contraction du long supinateur entraîne une légère crâniennes en groupant les nerfs moteurs des globes
flexion de l'avant bras. oculaires (Illèmc, IV et vrmc).
- Réflexe bicipital: (CS- C6) contraction du biceps et
flexion du coude. 4.8.1. Le nerf olfactif I
- Réflexe tricipital : (CS - C8) = contraction du triceps Son atteinte entraîne une anosmie (atteinte du lobe
et extension du coude. frontal).
282
4.8.8 . Le nerf pneu mog astri que (X)
4.8.2 . Le nerf optiq ue II é
Sa paralysie entraîne le syndrome du trou déchir
La paralysie du nerf optique se traduit par une bai sse postérieur paraly sie simult anée du glosso pharyn gien,
de l'acuité visuelle, au maximum une cécité. du pneumogastrique et du spinal la luette est déviée
du
e «A».
Nécessité de compléter l'examen par la pratique d'un côté sain quand le malad e pronon ce la voyell
fond d'œil et l'étude des champs visuels. 4.8.9 . Le nerf spina l (XI)
4.8.3 . Les nerfs mote urs de l'œil - L'atteinte de la branche interne du spinal fait partie

du syndrome du trou déchir é postérieur.
La paralysie du moteur oculaire commun (Ill) - L'atteinte de la branche externe se traduit par une
la
entraîne: un strabisme divergent, un ptosis de paralysie du sterno-cleido-mastoiclien .
paupière supéri eure.
- Paral ysie du trapèze le malade ne peut pas lever
La paralysie du pathétique : VI empêche le globe l'épaul e.
oculaire de regarder en bas et en dehors (IV): 4.8.1 0. Le nerf gran d hypo gloss e (XII)
La paralysie du moteur oculaire extern e entraîne une - C'est le nerf moteur de la langue .
le
diplopie (VI), un strabisme conve rgent. - Sa paraly sie entraîn e une Hémi-atrophie lingua
avec fibrilla tion s, une déviation de la langue du côté
4.8.4 . Le nerf trijum eau (V) paralysé.
r
C'est un nerf mi xte, sensitif pour la face et moteu
pour les muscles masticateurs. se traduit par: une 5 .Le Déve lopp eme nt psyc hom oteu r
anesthésie de la joue une déviati on du men ton du côté et intel lectu el
Il existe quatre périodes critiques chez l'enfant
e. à
paralysé quand le malade a la bouche. grande ouvert
évaluer :
4.8.5 . Le nerf facia l (VII) - De 0 à 2 ans: intellig ence sen sori -motrice.
le
Il existe deux groupe s de paraly sies faciales : centra - De 2 ans à 7 ans: «petite enfance»: intelligence
une lésion du faiscea u génicu lé et
en rapport avec pratiqu e ou intuitiv e.
un
périphérique s en rapport avec une lési on du nerf en Début de la sociali sati on.
point compris entre le noyau et la division de ces Apparition du langage intërieur et de la pensée.
branches terminales. Intuition, l'enfant atlïnn e , mai s ne démontre jamais.
La paralysie faciale périph érique! : Au repos, les rides La ré versibilité manque.
et les sillons sont effacés du côté paraly sé. La bouch
e - De 7 ans à 12 ans: seconde enfance, intelligence
est attirée du côté sain, la fente palpéb rale est élargie logique.
du côté paralysé, la mimique exagère cette asymétrie, Raisonnement logique.
le
le signe de Charles Bell présent du côté paraly sé, Age de la réversibilité.
malade ne peut pas fermer l'œil. le globe oculai re se Progression de la sociali sation: (j eu collectif.)
le
porte en haut et en dehors. - Après 12 ans: «Adolescence», intellig ence formel
et ou abstraite.
Les réflexe s naso-palpébral, oeulo-palpébra l
Passage de la pensée concrète ù la pensée abstraite.
coehléo-palpébral sont abolis.
Pensée et intellig ence se libèrent du réel, esprit de
Le réflexe cornée n est dissocié, mai s non aboli. réalisa teur.
est
La paralysie faciale centrale: le facial supérieur 6. L'ex ame n ORL
d'ou absenc e du signe de Charle s Bell. Si le
respec té
sujet est dans le corna, la paralys ie faciale se met
en Doit être fait en fin d'examen
évidence par la manœuvre de Pierre Marie et Foix: - Oreille: Il fout noter toute anomalie de la forme,
la pression du nerf en arrière de la branche montante aspect et relief de l'oreille externe.
Noter les lésions du pavillon de l'oreille et au niveau
du maxi llaire inférieur n'entraîne pas de rictus du côté
du si llon rétro auriculaire. Examen du conduit
paralysé.
auditi f extern e puis du tympan à l'aide d'un otoscope
4.8.6 . Le nerf audi tif (VII I) adapté à l'âge de l'enfant.
e
Il comprend : Savoir qu'une malformation de l'oreille extern
mation s rénales.
- Le nerf cochlé aire= nerf de l'audition s'accompagne parfois de malfor
n. Nez et la gorge: noter la forme et l'aspect du nez.
- Le nerf vestibulaire = nerf -de l'équilibratio
L'atteinte du nerf vestibulaire se traduit par des .Appréc ier la perméabilité (polypes) rele ver tout
vertiges, Signe de Romb erg labyrinthique , Déviation signe d'infection : rhinorrhée ...
des index du côté où le malade est attiré, Nystagmus Examen de la bouche: noter l'état de la muqueuse
jugale.
4.8.7 . Le nerf glos so-p hary ngie n (IX)
- Sensitif pour le 113 postérieur de la langue. Noter l'aspect de la langue.
- Moteur pour le voi le du palai s el le pharynx . Noter l'aspect des dents = évaluer leur nombre. la
présence de caries et la qualité de l'occlusion.
Une paralysie isolée ne se traduit pratiquement par On compare le nombre de dents p1·éscntcs avec le
du
aucun signe clinique en raison de la participation nombre moyen pour le mèmc àge.
et du spinal interne à la motricité du
pneumogastrique Noter l'état de la gencive.
pharynx.
283
- Exam en de la gorge: note r son
aspe ct, la taille , la Quo iqu'i l en soit les pare nts doiv
form e et la coul eur des amy gdales, ent toujo urs être
Note r l'exis tenc e infor més sur l'éta t de santé de
d'un état infla mma toire o u infectieux leur enfa nt. En cas
du phar ynx. d'an oma lies constatée s lors de l'exa
men, l' infor mati on
des pare nts doit être prép arée
pour évite r de les
traum atiser. Le mess age doit être
CO NC LUS ION clair et préc is, avec
un lang age non médi cal
Au term e de l'exa men complet, le

méd ecin doit être Pour en savoir plus
en mesu re de conc lure si l'exa men
est norm al, susp ect \. Algr anat i P.S. " Exam en clini
(dan s ce cas un cont rôle clini que et que de l'enf ant,
éven tuell emen t des com men t recu eillir l' anam nèse et exam
exam ens com plém enta ires seron iner un enfant"
t dem andé s, en éditi o ns Prad el -.Ma sson -Wil
fonc tion du cas) ou path olog ique . liams et Wilk ins
Dans cette dern ière France, 1998 ****
situa tion le méd ecin pose
l'indication d'un e 2. Enge l J. , Pock et guid e to Pedi
hosp italis ation , après avoi r cern é atric Asse ssme nt,
les prob lème s posé s Mos by-Y ear Book , !ne, 1997
par l' enfa nt ; l'exp lorat ion sera
orientée par les 3. Bate s B., M, D Guid e de l'exa
donn ées de cet examen. men clini que -
Univ ersit é du Miss ouri O.P. U.
284
EXAMEN DE L'ENFANT ADOLESCENT
(DE 12-13 ANS À 18 ANS)

OBJECTIFS
1. Aborder un enfant avec tact et compréhension S. Style de vie

2. Prendre et rédiger une anamnèse L'entretien va tenter de cerner sa personnalité. Pour
3. Effèctuer un examen clinique correct cela il faudra poser des questions :
4. Traduire par écrit cet examen dans un langage - Concernant ses habitudes de santé'! Ses
médical approprié. préoccupations '/ Ses habitudes alimentaires et la
qualité son sommeil 'J
RECOMMANDATIONS POUR LE - Concernant ses loisirs (activités sportives, hobbies,
CONTACT AVEC L'ADOLESCENT activités en groupe)
Concernant sa consommation éventuelle de
L'adolescence comprend 3periodes: substances (tabac, alcool, drogues, médicaments) ou
- L'adolescence précoce : fille 10-13 ans/garçon 12-14 l'existence de comportements à risques '7
ans Le problème de la sexualité sera aborde ensuite avec
- Le milieu de l'adolescence: fille 13-16 ans/garçon beaucoup de tact, de respect et avec une certaine
14-17 ans pudeur éducation sexuelle '?, croyances et
- La fin de l'adolescence : vers l 6-l 7ans ou vers 18 expériences 'J, contraception'?, maladies sexuellement
ans et plus transmises 'J
Dans la prise de contact avec l'adolescent, il faudra
être attentif a un certain nombre d'éléments comme de
6. Fonctionnement psycho-social
le problème de la confidentialité de l'entretien, la On aborde encore ici un domaine très personnel et les
gestion la relation avec l'adolescent (utilisation du réponses aux questions ne sont pas toujours données :
«tu» ou du «vous» etc .. ), l'abord de sujets - Image de soi ·7
personnels (estime de soi, sexualité, etc .. ), la - Humeur (affocts dépressifs, anxiété)
communication avec la famille. - Entente clans la famille '1
- Entente avec les amis 'i
PROTOCOLE DE RECUEIL 7. Les conditions socio-économiques
DE L'ANAMNESE de la famille
Un certain nombre d'items ont déjà été développés Certains pays utilisent des scores pour classer le
dans les chapitres précédents et ne seront pas détaillés niveau socio-économique en se basant sur des données
professionnelles et sociales.
1. Etat civil
2. Motif principal de la consultation Chez nous le niveau peut être apprécié sur les
éléments suivants:
3. Histoire de la maladie - Profession des parents et leur niveau d'instruction.
3.1. Description des évènements - Les conditions du logement
actuels - Le nombre d'enfants.
3.2. Revue des Systèmes Celles-ci ont un impact sur la prise en charge
ultérieure de la maladie surtout si elle est chronique,
Elle doit être adaptée au motif de la consultation.
nécessitant l'étroite collaboration des parents.
Poser quelques questions d'ordre général pour chaque
système: respiratoire, cardio-vasculaire, digestif etc ...
PROTOCOLE DE L'EXAMEN CLINIQUE
Entrer plus dans les détails pour le système concerné
par la consultation
1. Données chiffrées
4. Anamnèse personnelle
L'entretien va porter sur un certain nombre de 1.1. Taille
domaines le concernant : comme son développement Mesure de la taille debout et utilisation des courbes de
psychomoteur dans l'enfance, sur les problèmes croissance de !'OMS
particuliers de santé ou de comportement dans Appréciation de la vitesse de croissance, en tenant
l'enfance, sur son cursus scolaire, sur sa situation compte des variations de la vitesse de croiss21nce
familiale, la fratrie, les problèmes familiaux actuels durant la période pubertaire: la fille grandit de
(séparation, deuil etc ... ) 7,Scm/an, soit un total de 22- 23 cm, le garçon présent
L'entretien précisera son état vaccinal. un gain de 1Ocm\an soit un total de 30 cm.
285
Quel le est l'attitude de l'adolescent face à sa Prendre toujours la pression artérielle et !'évaluer sur
croissance ·1 les courbes standards.
1.2. Poids 3.6. Appareil digestif
On appréc ie globa lemen t son érat nutritionnel et son Idem adulte
déve loppement musculo-squelettique. · 3. 7. Appareil lympho-ganglionnaire
On mesure le poids et on le porte sur les courbes de Idem adulte

croissance de !'O MS.
3.8. Appareil uro-génital
Pendant la période pubertaire la prise de poids chez la
Dites au patient que vous devez examiner ses organes
fille est de 19kg, et de 30kg chez le ga rçon. On évalue génitaux, exp liquer ce que vous faites et pourquoi.
en même temps son état nutritionnel et on détermine
son indice de corpulence (Indice de Masse Corporelle Evaluer la pube11é avec les stades de Tanner
de Quetelet) - Fille : surveillance du développement pubertaire,
recherche de lésions vul va ires, vagi nales. Cl itoris
Quel le est sa représentation par rapport à son poids? normal 2 à 4 mm sup à 10 mm pathol , hymen,
Quelle· est sa représentation par rapport à son
- Garçon : survei ller le développement pubertaire.
dé ve loppement musculaire ?
Déviations courantes : varicocèle, gynécomastie,
2. Appréciation de !'Aspect général asymétrie des seins, etc ... )
de l'adolescent 3.9. Appareil ostéo-articulaire
3. Examen somatique Examen comme chez l'adulte
On lui demande, s'il veut bien, de se mettre torse nu - Membres supérieurs
pour ! 'examen ou de se dévêtir au fur et a mesure de - Membres intërieurs
l' examen. - Dos
3. 1. Peau et Phanères 3.10. Examen du système nerveux
Rapport à sa peau, à son « look » Examen comme chez l'adulte
On recherche une séborrhée, une de rmatite, une acné
(comédon), une mycose cutanée: teigne, herpes CONCLUSION
ci rciné. dermatophytie interdigitaloplanta ire,
onychomycose Au terme de l'examen complet, le médecin doit être
On note les tatouages éventue ls. les piercings sans en mesure de conclure si l'examen est normal, suspect
faire de commenta ires. (dans ce cas un contrôle clinique et éventuellement des
3.2. Tête et Cou examens complémentaires seront demandés, en
- Tête et cheveux : aspect, cheveux, sourcils, cuir fon ction du cas) ou pathologique. Dans cette dernière
chevelu, trichotillomanie situation le médecin pose l'indication d'une
- Face : visage bizarre 'l Regard hospitalisation, après avoir cerné les problèmes posés
Yeux : test de dépistage de la vision lors de la par l'adolescent; l'exploration sera orientée par les
première visite données de cet examen.
- Oreil les :· dépistage objecti f de l'a udition lors de la Quoiqu'il en soit l'adolescent (après accord des
prem ière visite parents) doit être informé sur son état de santé. En cas
Nez : rhinite allergique fréquente à cet àge, d'anomalies constatées lors de l'examen, l'infonnation
muqueuse pàle, grisàtre et œdémateuse de l' adolescent et des parents doit être préparée pour
Bouche et pha1ynx : hygiè ne orale, caries, occl usion, éviter de les traumatiser. Le message doit être clair et
pa lais, luette, amygdales précis, avec un langage non médical.
- Cou : présence de masses, de ganglions, de glande
thyroïde hypertrophiée Pour en savoir plus
l. Michaud PA, Alvin P et coll.- L'approche de
3.3. Thorax
Examen comme chez !'adulte l'adolescent in « La santé des adolescents: Approche,
Soin s, Prévention » 1997, éd it. Payot (Lausanne) pp44-
3.4. Appareil respiratoire 64
Examen comme chez l'adulte
2. Algranati P.S. Examen clinique de l'enfant:
3.5. Appareil cardio-vasculaire Comment recueillir l'anamnèse et examiner un enfant,
Comme chez l'adulte 1998, éd it Pradel Masson Paris
286
LES URGENCES PE DI AT RI Q UE S
,
LES CONVULSIONS DE L'ENFANT
OBJECTIFS

1. Reconnaître une crise convulsive chez un des manifestations motrices, sensitives, sensorielles, ·
enfant quel que soit son âge psychiatriques, ou neurovégétatives, associées ou non
2. Connaître la physiopathologie des convulsions à des altérations de !'état de conscience.
chez l'enfànt 2. La crise convulsive
3. Connaître les principales étiologies des Ou convulsion proprement dite, c'est une crise
convulsions chez l'enfant en fonction de son épileptique caractérisée par :
âge - Son expression purement motrice.
4. Prendre en charge un nouveau né avec des - Son caractère occasionnel.
convulsions 3. L'épilepsie
5. Prendre en charge un nourrisson avec des Est une affection chronique caractérisée par la
convulsions fébriles récurrence de plusieurs crises épileptiques. Cette
6. Prendre en charge un enfant présentant un état épilepsie peut être symptomatique d'une lésion
de mal convulsif cérébrale organique, ou idiopathique de mécanisme
Les convulsions, contractures brusques et purement fonctionnel.
involontaires de la musculature striée, demeurent la
cause la plus fréquente d'hospitalisation du petit PHYSIOPATHOLOGIE
enfant Dans la moitié des cas, la crise est déclenchée
par la fièvre, et l'évolution est tout à fait bénigne. Les L'expression clinique est variable en fonction de l'âge,
affections occasionnelles : infectieuses, traumatiques cela est expliqué par ! 'immaturité cérébrale chez le
ou métaboliques sont une autre cause fréquente de nouveau-né et le nourrisson. Cette maturation débute
convulsions Enfin, les épilepsies sont rares chez le précocement et se poursuit jusqu'à l'âge de 5 ans.
nouveau-né et le nourrisson comparés au grand enfant. Chez le nouveau-né : le cerveau est caractérisé par 4
C'est l'urgence neurologique la plus fréquente en ordres de phénomènes :
neurologie pédiatrique, nécessitant un diagnostic - Une migration incomplète des neurones.
positif et une prise en charge précoce. - Un contact dendrites axones incomplet.
Le pronostic vital est mis en jeu dans ! 'immédiat étant - Une myélinisation incomplète.
donné la perte de la commande du système nerveux - Un développement des structures sous corticales.
central sur les grandes fonctions vitales. Tous ces phénomènes engendrent soit des décharges
Le pronostic fonctionnel cérébral est mis en jeu si la électriques focales soit plus fréquemment des
convulsion se prolonge avec risque de séquelles équivalents convulsifs mais jamais de crises
cérébrales irréversibles secondaires à ] 'anoxie généralisées.
cérébrale. Chez le nourrisson : le cerveau est en pleine
Ce chapitre sera limité à l'étude des convulsions maturation comme l'atteste l'augmentation rapide du
occasionnelles de l'enfant. Il sera composé des points périmètre crânien durant les 2 premières années. il est
suivants : par ailleurs très excitable (seuil d'excitabilité des
- Définitions cellules neuronales est réduit), pouvant donc décharger
- Physiopathologie dans son ensemble lors de certaines agressions aiguës
- Diagnostic positif et revue des principales variétés du système nerveux central (infections, traumatismes,
de convulsions troubles métaboliques .. ).
- Diagnostic diftërentiel Chez le grand enfant : on note une diminution
- Diagnostic étiologique progressive de l'excitabilité, et les crises sont rares en
- Prise en charge thérapeutique l'absence de substratum anatomique d'où la règle de
- Evolution et pronostic d'une convulsion fébrile pratiquer un bilan neuroradiologique systématique à la
recherche du foyer lésionnel.
DEFINITIONS
Il est capital de distinguer une crise épileptique, d'une DIAGNOSTIC POSITIF
crise convulsive, de l'épilepsie proprement dite.
Le diagnostic positif d'une crise convulsive est
1. La crise épileptique clinique reposant sur la reconnaissance de la crise. Il
Constitue l'expression clinique d'une décharge est facile si la crise est constatée par un médecin. Dans
excessive paroxystique et synchrone d'une partie ou le cas contraire, il faut se fier à la description de la
de toute la population neuronale. Elle peut comporter crise rapportée par les parents. ou s'aider de cenains
289
signes elinques qu'il faut rechercher en post critique L'EEG retrouve une activité rapide diffuse peu ample
immédiat: et surchargée de pointes de fréquence décroissante.
- Mydriase réactive. 1.3. Les crises cloniques généralisées
- Blessure du bord latéral de la langue. Cc sont des secousses 1ythmiques de contractions
- Signe de Babinski bilatéral. musculaires répétées prédominant aux membres
- Perte d'urines. supérieurs qui peuvent s'accompagner d'apnée ou
Ces signes témoignent de la réalité de survenue d'une cl' accès de cyanose.

crise convulsive. A l'EEG: bouffées de pointes ondes de fréquence
Les différents types de convulsions sont répertoriés décroissante.
dans la classification internationale, et nous
1.4. Les crises myocloniques
détaillerons successivement les crises généralisées, les
crises hémi corporelles et les crises partielles. Les Ce sont des secousses brusques et très brèves
crises néonatales et l'état de mal convulsif seront prédominant aux racines des membres ressemblant à
individualisés à part. des sursauts, elles peuvent être provoquées par le bruit
ou au contact.
1. Crises généralisées d'emblée
A l'EEG : décharges de poly pointes généralisées.
Elles sont caractérisées par une altération de !'état de
conscience avec des phénomènes moteurs bilatéraux 1.5. Les crises hypotoniques
sur le plan clinique, et sur le plan électro- Ce sont des crises brèves caractérisées par la rupture
encéphalographiques : les décharges sont bilatérales brusque du contact avec résolution musculaire
symétriques et synchrones. complète et perte du tonus postural.
Elles regroupent : A l'EEG: ondes lentes diffuses rythmiques et peu
- La crise tonico-clonique généralisée ou crise grand amples.
mal.
- La Crise tonique généralisée. 2. les crises hémi corporelles
- La Crise clonique généralisée. Elles se rencontrent souvent chez l'enfant de moins de
- La Crise myoclonique. 4 ans, caractérisées souvent par une perte de la
- La Crise hypotonique. conscience avec mouvements cloniques d'un
hémicorps ou prédominant d'un coté. Elles peuvent
1.1. La Crise tonico-clonique
passer vers l'autre hémicorps (à bascule) ou se
généralisée
généraliser secondairement.
Constitue le type de description des crises
généralisées, c'est ! 'apanage du grand enfant et de 3. Les crises partielles
l'adolescent, rare avant l'âge de 3 ans, ne se voit Les manifestations cliniques sont fonction du groupe
jamais à la période néonatale. La crise grand mal neuronal concerné par la décharge paroxystique :
évolue en 3 phases : - Fronto-rolandiquc : crises motrices avec troubles du
- Phase tonique : l 0-30sec, précédée parfois de comportement.
prodromes: sensation d'étouffement, mal être; elle - Pariétal : manifestations sensitives.
est annoncée par un cri aigu en rapport avec un - Occipital : hallucinations, illusions.
laiyngospasme et caractérisée par J'cnraidisscment - Temporal : convulsions avec aphasie ou trouble du
de tout le corps avec hyper extension des 4 membres langage.
accompagnés d'une révulsion des globes oculaires
Sur l'EEG: la décharge électrique est focale.
avec accès de cyanose.
- Phase Clonique: 30sec-2min, succède à la première Donc ce type de crise indique l'activation d'un
et caractérisée par la succession de secousses système anatomo-fonctionnel localisé.
musculaires bilatérales au niveau des membres et de Elles comportent sur le plan clinique l'association de
la face, avec morsure du bord latéral de la langue. phénomènes moteurs, automatiques et végétatifs.
- Phase Résolutive : annonce la fin de la crise, - 1\;foteurs : clonies des paupières et des commissures
caractérisée par une respiration bruyante stertoreuse labiales avec parfois déviation conjuguée de la tête
avec hypersécrétion bronchique, mousse aux lèvres, et des yeux.
résolution musculaire complète et relâchement - Automatiques: fixité du regard avec mouvements de
sphinctérien responsable de la perte d'urines. mâchonnements.
Les phénomènes caractérisant cette crise sont le - Végétatif1· : mydriase, cyanose, bradycardie,
sommeil post critique (de quelques minutes à quelques tachycardie, hyperpnée, apnée.
heures) et l'amnésie post-critiquc. Ces crises partielles peuvent se généraliser
1.2. La crise tonique généralisée secondairement ou se prolonger au delà de 30 min
Elle est bilatérale: mais peut être asymétrique. entraînant un état de mal convulsif. Une paralysie post
Elle est caractérisée par un accès hypertoniquc (parfois critique peut se voir ; quand elle est brève,
flexion) de l'axe du corps et des qu1nre membres avec disparaissant après quelques heures, on la dénomme la
fixité du regard ou révulsion des globes oculaires, paralysie post critique de Todd, ou être définitive c'est
parfois avec déviation latérale et conjuguée de la tête le syndrome hémiconvulsion-hémiplégie (sd HH)
et des yeux. nécessitant le recours à la rééducation fonctionnelle.
290
parle a lors de synco pe vagal e
les secousses. On
4. Les cris es con vuls ives néo nata conv ulsiv ante.
le diagn ostic
Le territoire touch é est limité d ' où 4. L'ac cide nt du refl ux gas tro-
ile. Selon la class ificat ion de VOL PE on
diffic
focal es, toniq ues, œso pha gien
di sting ue : les crises focal es, multi tive dü RGO ,
II s'agi t d ' un e mani festat ion extra diges
cloni ques et myoc loniq ues qui sont rares. vague carac térisé par
secon dai re à l'irrit ation du nerf
struc tures sous
Etant donn é le dével oppe ment des (synd rome de

un accès toniq ue avec cyan ose
e le plus souve nt à des équiv alent s
cortic ales, on assist Sandi fer).
conv ulsifs : au
- Clign emen t des paupières. S. Les trou bles de la con scie nce
- Mouv emen ts de mâch onne ment s. réve il d'un e sies te
- Rame s aux mem bres supé rieurs. Pas de significati on patho logiq ue.
- Péda lage aux mem bres inférieurs. 6. Les myo clon ies
se, de pâleur, l
- Trou bles vasom oteur s (accè s de cyano d'en dor mis sem ents et du som mei
d 'éryth rose) . nt au réveil.
Elles son t phys iolog iques et dispa raisse
S. Eta t de mal con vuls if 7. La Cris e hys téri que de
celle qui dure
Par conv entio n la crise prolongée est l'ad oles cen te
te. Elk essay e
plus de 15 minu tes. Elle se voit surto ut chez l'adol escen
surve nue d'une conv ulsiv e avec théât ralism e mais
L'éta t de mal conv u lsif se définit par la d ' imite r une crise
de l'état de
plusi eurs crises succe ssives pas de rythm icité et absen ce d 'abol ition
crise uniqu e ou de
tes sans reprise de .
subin trante s duran t plus de 30 minu consc ience
cale néces sitant
8. L'hy per plex ia ou mal adie des
la consc ience . C'est une urgen ce médi
prise en charg e immé diate . Le prono stic vital est
une sur sau ts
psych iques
mis en jeu et le risque de séquelles neuro Sursa uts exces sifs provo qués par
la stimu lation
rtant. Le méca nism e des lésion s céréb rales la face surto ut la
est impo somé sthés iques des mem bres, et de
nomb reuse s étude s
post état de mal est comp lexe. De pyram ide nasal e, assoc iés à une hype rtonie des
cours d'une crise prolo ngée, la possi ble
démo ntren t qu'au avec rejet de la tête en arrièr e. fi est
nes en hype ractiv ité mem bres
dema nde méta bol ique des neuro une flexio n forcé e de la
. De plus d ' interr ompr e les sursa uts par
dépas se les dispo nibili tés de l'orga nisme tète en avant.
tion des ions calc ium, d'acid es gras, d'acide
l'accu mula
contr ibue à provo quer
lactiq ue et de prostaglan dines
ns neuro nales et un œdèm e céréb ral. DIA GNO STI C ETI OLO GIQ UE
des destr uctio
1. Enq uête étio logi que
DIA GNO STI C DIF FER ENT IEL Repo se sur le trépie d :
- Anam nèse.
1. Les trém ulat ion s - Exam en c linique .
Ce sont des mouv emen ts oscill atoire
s rythm iques - Exam ens para cliniques.
t à la fixation
rapid es touch ant les extré mités , cédan
1.1. Don née s ana mne stiq ues
t pend ant le de conv ulsio ns
passi ve des mem bres, di spara issan - Anté céden ts familiaux d 'épile psie ou
les pleur s. Elles son t surto ut
somm eil et accen tués par fébriles.
né. Elles sont parfo is ou aig ue.
obser vées chez le nouv eau
pas - Notio n de souff rance fœtale chron ique
es. Enfin elles n'ont de réani matio n
diffic iles à distin guer des cloni - Notio n <l'asphyxie à la naiss ance et
de tradu ction EEG. néona tale.
omot rices, de
2. Les spa sme s du san glot - Notio n de retard aux acqui sition s psych
Ils sont décle nchés par une contrariété
, une colèr e ou régre ssion psych omot rice.
l iîge '> Quel les
une peur, survi ennen t chez des nourr isson s de 6- - Notio n de crise antér ieure : à que
rit '1
1Smois. L'enf ant pleur e penda nt quelq ues secon des circo nstan ces 'J Trait emen t presc
' expo sition à
puis a un bloca ge respi ratoir e en expir ation , se Notio n de prise médi came nteus e ou d
se, perd consc ience , devie nt hypo toniq ue parfo is un toxiq ue.
cyano
hype rtoniq ue. Après quelq ues secon
des, l'enfa nt - Anté céden ts perso nnels patho logiq ues.
consc ience . Ces
rep rend sa respi ration , sa coule ur et sa
1.2. Don née s clin ique s
patho logiq ue.
spasm es n'ont pas de signi ficati on Repo sent sur:
3. Les syn cop es vag ales L'ana lyse sémi ologi que de la crise.
émot ionne ls et appar eil sans
Elles sont décle nchée s par des facteurs L' exam en doit être comp let appar eil par
: vertig es, sudat ion. C'est re la temp ératu re et la tensio n
précé dées par des prodr omes oubli er de prend
itoire de la consc ience et du tonus artéri e 11 e.
une perte trans
passa gère de
musc ulaire , liée à une insuf fisan ce 1.3. Don née s para clin ique s
surto ut chez
l'irrigation cérébrale. Elle se voit ion du conte xte
te. Chez le nourr isson on peut obser ver une Les exam ens seron t dema nd és en fonct
l'adol escen .
hyper toni e et quelq ues et de l'iîge de l'e nfant
révul sion des yeux , une
291
1.3.1 . Le Nouv eau- né
2.1.3 . Infec tions du Syst ème Nerv eux
Glycé mie, calcémie, magnésémie, natrémie. Cent ral
Ponction lomba ire, NFS, CRP, hémocultures . A type de méningite néonatale ou de ménin
go-
EEG, Echographie transfontanellaire (ETF) (exam encéphalites s'intég rant dans le cadre des embry
en o-
clé: lésio ns d' ischémie, hémorragies , malfon nation fœtopathies.
s.) 2.1.4 . Autr es
nécessaire pour le suivi.
- Hémorragies péri et intra ventriculaires fréque

1.3.2 . Le Nour risso n ntes
chez les préma turés et classés en 4 stades selon
- Devant une convulsion avec fièvre chez la
le classification de PAPILE.
nourrisso n de moins de 18 mois faire une poncti - Malfo rmatio ns cérébrales.
on ,,
lombaire. - Syndr ome de sevrage chez le nouve au-né de
- Devan t une convulsion sans fi èv re : calcém mèie
ie, épileptique.
glycém ie, fonction rénale , EEG, ETF, Tomo-
- Convu lsion bénigne du 5°jour.
densitométrie (TOM ) cérébr ale, prélèv ement
s 2.2. Conv ulsio ns occa sionn elles du
toxicologiques.
Nour risso n
1.3.3 . Etat de mal conv ulsif
Bilan métabolique, rénal, gazom étrie artérielle.
2.2.1 . Conv ulsio ns avec fièvr e
Prélèvements mi crobiologiqu es. Fièvre due à une infecti on intra crânie nne
Méningite aiguë virale et bactérienne.
FO, PL.
Encéphalite aiguë (herpétique).
EEG, ETF (si la fontanelle est perméable), TOM
cérébrale. Abcès cérébral.
2. Les Etiol ogie s Suppuration péri cérébrale.
2.1. Conv ulsio ns occa sionn elles du Fièvre en rappo rt avec une encép halop athie
aiguë para infecti euse
Nouv eau né
Encéphalite post éruptive (rougeole)
3 étiologies principales : Encéphalite post vaccinale (anti- coque lucheu x)
2.1.1 . Anox o-isc hémi e périn atale Syndr ome de REYE .
Définie par l'Académ ie Américaine de Pédiat Hyper therm ie malig ne du nourri sson
rie
(AA P) par l'assoc iation de : Cadre mal défini. Elle est caractérisée par
des
A PGAR <3 à 3 min. convulsions cloniques généralisées sévère s
et
Troubles neurologiques précoces. prolongées avec au bilan biologique une défaill
ance
multi viscérale (nécrose hépatique, insuffisance rénale
pH du sang ombilical acide. ,
CIVD)
Défaillance multi viscéra le.
Fièvre due à une infecti on extra crânie nne :
Les causes de cette asphyx ie sont d'ordr es matern convu lsions fébrile s
els,
fœtaux , placentaires. funi cu laires et mécaniques. C'est la pathol ogie neuro logiqu e la plus fréque
Les nte
crises convulsives sont précoces (moin s de 48H), chez l'enfa nt de moins de 5 ans. Elle est le
de plus
type tonique, cl oniqu e focale ou multifo cale, ou fruste. souvent bénign e et les enfant s qui en souffrent ne
sont
L' EEG précoce, (grâce à la présence d'anoma lies pas différents de la population générale.
sur
le tracé inter critique) a une grande va leur pronos Le risque d'épile psie ultérieure ne dépasse pas 2-5%
tic. et
2.1.2 . Trou bles méta boliq ues dépend du caractère compl exe de la convulsion fébrile
- Hypog lycé mie: elle est définie comm e suit: (CF).
Enfin les risque s de récidive demeu rent import
Age post natal ants
< 72h de vie > 72h de vie (40%) surtout durant l'année qui suit la l ére CF.
Petit poids de Glycé mie Glycé mie La convulsion fébrile se définit par les critère
naissance <0.20g/I <0.30g/I s
suivants :
N-NE à terme Glycé mie Glycé mie - Convulsion focale ou généralisée, brève
<0.30g/I <0.40g /I ou
prolongée survenant les 24 premières heures
de
l' installation d'une fièvre> 38°.
- Hypoca lcémie : elle est définie par:
- Chez un nourrisson ou un enfant dont l'âge
- Calcém ie<70 mg/! chez le prématuré. est
compris entre 3 mois et 5 ans (rare avant 3 mois) .
- Ca lcémie <80 mg/I chez le nouveau- né à term e.
- Avec absence d' infections intra-crâniennes
- Hypom agnésém ie : elle est définit par un (PL
taux normale).
< l 5mg/I.
- Absen ce de convulsions apyrétiques antérieures,
Ces troubles métaboliques se manifestent d'abor d ou
par d' affections neurologique s connues.
des trémulations, des signes d ' hypere xcitabilité
puis La fièvre étant rattachée à une infection extra-
des convulsi ons. Ils sont l'apan age du nouveau-né
de crânienne (ORL, digestives, urinaires .... ).
mère diabétique, du prématuré et du nouve au-né
La fréquence des CF est variable d'une étude à l'autre
hypotroph ique (RCIU). .
- Aux USA: prévalence de 3.7%.
292
- En Grande Bretagne : une incidence cumulative de - Lorsque l'enfant a reçu préalablement des anti-
2.3%. biotiques
- Au Japon : incidence estimée à 8.3%. Dans les autres cas, la PL sera pratiqué au moindre
- Il existe des variations ethniques : blancs : 3.5%, doute.
noirs : 4.2%. - L'EEG:
- Une prédominance masculine est notée : sex. Ratio CF simple : EEG non justifié.

entre 1.1 à 2.1 CF complexe: EEG est indispensable
- Pic de fréquence entre 16 et 18 mois. 2.2.2. Convulsions sans fièvre
- La transmission génétique est polygénique, plusieurs Troubles métaboliques
loci ont été retrouvés et qui sont impliqués dans la - Hypocalcémie : Calcium < 80mg/l.(95- l 05mg/l ou
genèse des CF, ce sont : 2,2-2,6 mmol/l)
ch8q 13-21. - chl9q 13-35. - ch2q 23-24. -ch5q 14-15. - Hypoglycémie: Glucose< 0.60g/1.( 0,70-1 g/l ou 3,8-
5,5mmol/l)
En fonction du tableau clinique on distingue 2 types de
- Hypomagnésémie : Magnésium < l 5mg/1. ( l 8-
CF: les CF simples et les CF complexes : (voir
24mg/l ou 0, 7 ou 1mmol/l)
tableau 1)
- Hyper natrémie> 150 meq/1. (130-150 meq/l)
Une CF simple est une convulsion survenant chez un - Erreurs innées du métabolisme.
enfant âgé entre 3 mois et 5 ans, lors d'un épisode - Alcalose métabolique.
fébrile > 38°C, généralisée tonico-clonique, qui a duré
Intoxications médicamenteuses accidentelles.
moins de 15 minutes, spontanément résolutive, avec
Autres causes
un examen neurologique post-critique normal.
- Traumatisme cranio-cérébral.
Une CF complexe se définit par les critères suivants : - Encéphalopathie hypertensive.
âge de survenue avant un an, lors d'un épisode fébrile - Hématome sous durai.
relativement bas < 38°C, convulsion partielle ou - Syndrome hémolytique et urémique.
focale, de durée > 15 minutes, qui se répète en 24h ou - Anoxie cérébrale aiguë.
au cours du même épisode fébrile et l'examen
neurologique post critique est anormal.
2.3. Convulsions occasionnelles du
- La PL doit être considérée au cas par cas (selon
grand enfant
l'Académie Américaine de Pédiatrie) sur les critères
suivants : 1critère / 5 suffit pour faire une PL lors de Avec fièvre
CF: Méningite aiguë.
- Irritabilité, Méningo-encéphalite.
- Anorexie ou léthargie avant la convulsion Abcès cérébral.
- Convulsion complexe Sans fièvre
- Signes d'encéphalite ou de méningite Hypertension artérielle.
- Troubles de la conscience ou déficit neurologique Tumeur cérébrale.
post-critique Intoxication à but suicidaire.
Tableau n°1 : Différence entre CF simple et CF complexe
Classification des CF SIMPLES COMPLEXES

température > à 38° élevée 3go
Type Généralisées Focales
Durée Brève < l 5min en général < 5 min Pro longée > l 5min
Répétées au moment
Nombre de crises Unique
de l'épisode fébrile
Déficit postcritique Examen neurologique normal Déficit post critique
Risque d'épilepsie Risque exceptionnel Risque d'épilepsie+++
CONDUITE PRATIQUE DU Oxygéner le malade.

TRAITEMENT Voie d'abord pour bilan et traitement.
1. Nourrisson et grand enfant Monitoring des constantes vitales.

1.1. Mise en condition Mise en place d'un collecteur d'urines.
Position de sécurité (décubitus latéral gauche). 1.2. Traitement symptomatique
Desserrer les vêtements. arrêter la convulsion
Assurer la perméabilité des voies aériennes diazepam: amp=2cc= 1Omg
supérieures, aspiration, mise en place d'une canule de 0.5mg/kg/dose en intra rectale (pic sérique en 6 mn) à
Guedel répéter
293
l foi s si nécess aire. puis passer à la voie intrave ineuse
s'assu rer d ' un enviro nneme nt sans danger. Ne
(Dose Ma ximum l .5mg/kg/j). pas
mettre les mains dans sa bouche de l 'enfant.
Génér aleme nt la crise cède, profite r pour compl
éter
l'interr ogatoi re et l'exam en cliniqu e. Retou r à domic ile
Faire une ordonn ance : Antipy rétique s paracé
1.3. Trait eme nt spéc ifiqu e tamol
l 0- 15 mg/kg /dose (4doses par jour) ou ibupro fen
po
1.3.1 . Conv ulsio n avec fièvr e 5-1 Omg/kg / dose (4doses par jour)

- Antico nvulsi vants en réserv e : diazép am
1.3.1 .1. Conv ulsio ns fébri les
CF simple 1.3.1 .2. Méni ngite bact érien ne
- Prise en charge ambul atoire ou en hôpital de jour. Antibi otique s à doses menmgit1qucs
En d'abor d
princip e pas de bilan sauf cas particulier. probabiliste puis adapté e en fonction du germe .
- Le traitem ent de la crise consis te en une mise
en 1.3.1 .3. Encé phal ite herp étiqu e
condit ion avec position couch é sur le côté, à même
le sol pour éviter les chutes ; s'assu rer de la liberté Acyclo vir.
des voies respira toires, diazép am rectal 0,5mg
/kg 1.3.1 .4. Abcè s céré bral
avec un maxim um de l Omg. Ou midaz olam 0.1
mg
dans chaque narine (s i dispon ible). Traite ment médic al et neuroc hirurg ical.
Le fait que les antipy rétique s n ' empêc hent pas 1.3.2 . Conv ulsio ns sans fièvr e
la
s urvenu e de CF suggèr e que la fièvre en elle même - 1-Iypocalcémie: 1-2 cc/kg de glucon ate de calciu
n'es t pas le facteur respon sable de la CF. Des études m
en IV lente sous auscul tation cardia que et tout
récent es sur l' anima l, montre nt que les pyrogè en
nes, vérifia nt le retour veineu x à fin de préven ir le risque
comm e ! ' interle ukine- ! peuve nt jouer un rôle d'extra vasati on du calciu m en sous cutané . Prendr
en e
augme ntant l' excitabilité des neuron es le relais après par une ration conten ant 1000m g/m 2
et /j
provoq uerait la CF. Des études prélim inaires chez de calciu m élémen ts . Puis traitem ent par voie orale.
l' enfant semble nt confir mer ces donné es. Quant - Hypog lycém ie : admin istrer 0.5-1 g/kg de SG
au 10%
paracé tamol, il est prescrit à la dose de l 0 à l 5mg/k puis besoin s d'entretien.
g
et par dose en 4 à 6 doses seulem ent pour le confor - 1-Iypo magné sémie:
t !Omg/ kg/j de sulfate de
du malade. magné sium 15% puis relais per os.
Traite r la cause de la fièvre : Infecti on ORL, Hypo natrém ie, hyper natrém ie : survie nt
digesti ve, urinaire .. si
déshyd ratatio n.
En ce qui concer ne la préve ntion des récidiv es de - Hyper tensio n artérielle : nifédip ine, furosé mide
CF, ...
il n 'y a pas de traitement préven tif à envisa ger - Hémat ome sous durai : neuroc hirnrg ie.
CF compl exe 2. Le Nou veau -né
Hos pitalis ation pour faire le point, bilan biolog ique
et 2.1. Mise en cond ition
infecti eux compl et avec PL
- Manip uler avec douceur.
La prise en charge est variab le scion l'état de l'enfan - Mise en couve use ou sur table chauff ante.
t.
Le traitem ent de la crise fait appel au diazép am - Position de sécuri té.
rectal
0,5rng /kg avec un maxim um de l Omg ou - Collec teur d'urin es.
au
mida zolam intra-nasal 0, ! mg dan s chaque narine - Vider l'estom ac, aspire r et mise en place d
. ' une
Comm e pour les CF simple s le traitem sonde de déchar ge.
ent
prophy lactiqu e n'est pas recom mandé (AAP) . - Mise en place d'une canule de Guede l.
Les paren ts - Oxygé nothér apie.
- Dans les 2 cas prendr e en compt e l' ango isse - Voie d'abor d sure: cathét er ombili cal pour bilan
des et
parent s. C'est un e étape import ante de la prise traitement.
en
charge . Il ne fau t pas oublie r de repren dre à - Glycé mie capi llaire (déxtro stix).
zéro
l'histoire de la famille de façon précise 2.2. Arrê ter les conv ulsio ns
et
minuti euse. Ces rensei gneme nts seront utiles pour - Si glycémie basse : 1g/kg SG 10% en IVL
la puis
prise en charge future et pour établir un pronos besoin s d' entreti ent.
tic.
Avant la sorti e de l'hôpital il faut leur donne - Si glycém ie norma le:
r dose d ' attaqu e de
que lques recom m andations: phéno barbita l 20mg/ kg IV lente en !Omn si la crise
- Les rendre attenti f au moi ndre épisod e fébrile persiste : 1Omg/kg/dose à renouv eler 1 fois
chez si
leur enfa nt et le traiter, mais en sachan t que nécess aire (max 40mg/ kg/j). Puis passer a une
les dose
antipyrét iques s' ils agisse nt sur la fi èvre, d'entr etien: 3-5 mg/kg /j (12-24 h après).
n'emp êc heront pas la récidi ve . - Le diazép am est décons eillé : dépres sion des centre
- Les prépar er à gérer à domic ile un 2"1110 épisod e s
respiratoires.
- Bien Exp liquer le mode d ' utilisa tion du diazép - Doses toxiqu es proche s des doses thérap eutiqu es.
am
rec ta l ou du midaz olam nasal ou buccal. - Déstab ilise la liaison bilirub ine album ine.
- Bien expliq uer les gestes à faire et à ne pas
faire : 2.3. Trait eme nt étiol ogiq ue
positio n de séc urité, enfant couch é sur le côté pour
- Hypog lycém ie: SG10% si échec : augme nter
anti ciper une fa usse route par vomis semen les
ts. apport s g lucoses G 15, G 20. Dextro stix /3h jusqu
'à
294
l'obtention de 2 chiffres normaux. (Voir chapitre sur Métabolite actif de la phenytoïne, qui peut ètre
les troubles métaboliques précoces du nouvea u né) ad mini strée plus rapidement (3mg/kg/min à
- Hypocalcémie : 2cc/kg de gluconate de calcium IVL I 50mg/kg/min), avec peu d'effets locaux et
sous auscultation cardiaque et tout en vérifiant le systémiques; peut ètre injectée en IM dans une
retour vei neu x puis relais par 1g/m 2 /j de calcium solution saline ou glucosée.
éléments puis passage au traitement par voie orale. Cinquième étape: pas de réponse à 15-JOmin

(Voir chapitre sur les troubles métaboliques précoces Phenobarbital 20mg/kg IV en dose de charge
du nouveau né) Début d'action 15 à 20min et durée d'action 24 à 120
- Méningite néonatale : antibiothérapie double à dose heures. Attention à la dépression respiratoire, à
méningitique + phénobarbital. l'hypotension lorsque le phénobarbital est utilisé avec
- L'arrêt du phénobarbital se décide dès que : les benzodiazépines.
- L'examen neurologique devient normal avec Sixième étape pas de réponse au delà de 30min -
absence de convulsions. convulsions réfractaires
Si l'examen neurologique est pathologique mais
Contrôle des voies respiratoires, intubation et transfert
EEG normal.
en unité de soins intensifs
- Dans tous les cas ne pas maintenir au delà de 3
Perfusion de phénobarbital+ midazolam et ve ntilation
mois car altère les fonctions cognitives.
assistée
3. Cas particulier de l'état de mal Dosage sérique des médicaments
convulsif EEG en continu pour vérifier l'etllcacité du traitement
Un protocole de prise en charge adapté de Hanhan et (tracé plat / disparition des signes électriques des
de Friedman est proposé dans le schéma 1 (Voir à la convulsions)
fin du chapitre) Septième étape : pas de réponse après l heure
3.1. Mise en condition du malade Anesthésie générale, blocage neuromusculaire, EEG
Il faut en urgence : en continu.
- Stabiliser le malade : Airway Breath Circulation Remarque : Dans le cas d'un nouveau né l'utilisation
(ABC) du Phénobarbital est recommandée à la place des
- Position, s'assurer de la liberté des voie respiratoires, benzodiazépi nes dés la deuxièm~ étape.
respiration efficace, -Hémodynamique correcte
- Arrêter les convulsions
EVOLUTION- PRONOSTIC DES
3.2. Déroulement de la prise en charge CONVULSIONS FEBRILES
Première étape: contexte clinique particulier
En cas d'hypoglycémie : glucose IV En matière de CF le médecin est tenu de répondre à 3
questions principal es :
En cas de suspicion de prise de drogue : Nalorphine
S'il s'agit d'un nouveau né sous traitement par !NH 1. Risque de récidives ?
Pyridoxine Il est ma ximum dans ! 'année qui suit la CF. Env iron
Deuxième étape : pas de réponse - Première dose de 60-70% qui ont présenté une CF n'en referont jamais.
Benzodiazépines Parmi les 30-40% qui en feront une seconde, la moitié
Lorazépam IV: 0,05 - 0, 1 mg/kg en feront troi s, et environ la moitié de ces derniers une
début d'action rapide (2-5min) demi vie l 2-24h quatrième.
Diazépam intra rectal : 0,5mg/kg
3 facteurs de risque de récidive sont établis :
Début d'action rapide et demi vie courte moins de
- L'âge précoce de survenue de la 1° CF (< lan).
30min
- Antécédents familiaux de CF (apparenté 1° degré :
Midazolam : 0,2mg /kg IM
risque élevé.
Attention : effet de dépression respiratoire des
- La température au moment de la crise (fièvre
benzodiazépines
relativement peu élevée : risque élevé).
Troisièm e étape : pas de réponse - convulsions
persistent à 5 - 15 min 2. Risque d'épilepsie?
Répéter 1 à 2 foi s les benzodiazé pines Le ri sque de survenue d'épilepsie après des CF est de
Quatrième étape: si pas de réponse au traitement 2'Yo à l' âge de 5 ans, et de 7% à l'âge de 25 ans, donc
Phénytoïne l 5-20mg/kg IV (si disponible) supérieur par rapport à la population générale. Les
Pic d'activité entre 10 à 20 min et la durée d'action est facteurs de risques sont les suivants :
de 12 à 24h.L'injection IV doit être lente (0,5- - Le caractère comp lexe des CF.
lmg/kg/m in à un maximum de 50mg/kg/min) sous - Antécédents familiaux d'épilepsie clans la fomille.
monitoring cardiaque à cause des risques L'existence d'une anomalie ncuro-clévcloppementalc
d'hypotension et de dysrythmie en cas d'injection antérieure.
rapide, pas de mélange avec une solution glucosée car Un lien statistique entre des antécédents ·de CF
risque de précipitations. Enfin risque de complexes dans l'enfance et la survenue à l'üge adulte
thrombophl ébite et de nécrose tissulaire au niveau du d'une ép ilepsie temporale a été rapportée dans la
siège d'injection. 1ittérature. L' 1RM cérébra le pratiquée chez ce type de
Fosphcnytoïne l 5-20mg/kg IV malade, a mis en évidence chez certa111s, des lés ions de
295
sclérose de l'hippocampe. Mais la relation qui lie ces Pour en savoir plus
CF complexes et les lésions observées sont encore peu 1. Meisler M H, Sodium channel mutations in epilepsy
claires aujourd'hui et encore en discussion. and other neurological disorders. The Journal of
3. Risque de retard mental au Clinical Investigations 2005; 115:2010-17
2. Deonna T. Management of epilepsia Arch Dis
décours d'une CF ?
Child 2005, 90: 5-10
Les études de cohortes ont démontré avec certitude 3. Dulac 0, Convulsions et épilepsie in «Neurologie

que la survenue de CF n'est pas associée à un déficit Pédiatrique » 1990pp163-227, édit Flammarion
intellectuel ultérieur significatif en ce qui concerne: le 4. Wariurn C, Appleton R, Febrile seizures: an update
QI, la croissance du PC, les performances scolaires, - Arch Dis Child 2004; 89, 751-756
l'insertion sociale et le comportement. 5. Pedespan L Convulsions hyperthermiques - Arch.
D'où la règle de ne pas mettre sous traitement de fond Pédiatr 2007; 14: 394- 398
anti épileptique (ni continu ni discontinu) pour 6. Zupance ML, Neonatal seizures Pediatr Clin N Am
prévenir ces CF sauf sïl y a des critères prédictifs 2004; 51; 961-78
d'épilepsie ultérieure. 7. Hanhan UA,Fiallos MR, Orlowski JP , Status
La vaccination anti coquelucheuse n'est contre- epilepticus- Pediatr Clin N Am 2001 ;48;683-94
indiquée qu'en cas d'encéphalopathie convulsivante 8. Friedman MJ, Sharieff GQ, Seizures in children-
non stabilisée sous traitement. Pediatr Clin N Am 2006; 53; 257-277
Schéma n°1: algorithme de prise en charge
d'un état de mal convulsif
Mise en condition ABC et arrêter les convulsions

Maintien de !a respiration
donner de l'oxygène
support ventilatoire.
Prendre une voie d'abord veineuse
Prcm ière étape

Scion le contexte clinique:
Considérer
Glucose IV si suspicion hypoglycémie
N a!oxone si exposition drogue
Pyridoxine si NNé ou traitement INH
Deuxième étape
Première dose de benzodiazépine
Lorazeparn ~ 0,05-0, 1mg/kg IV++++
Diazepam = O,Smg/kg voie rectale
M idazolarn = 0.2m g/kg IM
t
Troisième étape
convulsions persistent à 5-! 5 min
Répeter benzodiazepine l - 2 fois
t
Quatrième étape si pas de réponse
Phenytoïnc ou fosphenytoïne 15-20mg/kg IV
Cinquième étape
convulsions persistent à 15-30 min
Phénobarbital 20mg/kg
Sixième étape si pas de réponse

convulsions persistent à> 30min
contràler les voies respiratoires
intubation transfert Soins Intensifs
IV continue de
Phcnobarbita!,miclazolam ou propofol
ventilation assistée+ EEG en continue
Septième étape
convulsions persistent> 60min
A nesthésic générale
blocage ncurornusculairc
E EG en continue
Dosage des médicaments
296
LES CO NV ULS ION S DE L'ENFANT
Con trôl e des connaissances
1. Q.C.M. D. Hypo calcé mie

l. Tous ces cnter es sauf un, défin
issent les E. Aucu ne répon se n'est satisf aisant e.

convu lsions fébril es simpl es: ntes, celles
7. Quell es sont, parmi les affect ions suiva
A. Durée brève inféri eure à 5 minut es lsions .
qui sont susce ptible s d'entr ainer des convu
B. Crise convu lsive hémi corpo relle
A. Anox ie aiguë.
C. Retou r rapide d'une consc ience norm ale
B. Throm bose vascu laire céréb rale
D. Surve nue chez un nourr isson de 18 mois
C. Synd rome hemo !ytiqu e et urémi que
E. Récid ive possi ble chez 30% des enfan ts D. A et B exact es
qui prése nte E. Toute s ces répon ses sont exactes.
2. Chez un enfan t âgé de 10 ans
tonico cloniq ue de
bruta lemen t une convu lsion ion aiguë à
La T 0
est norma le. Quel geste ne 8. Un nourr isson prése nte une déshy dratat
l'hém icorps gauch e. Il a prése nté deux épiso des de
en urgen ce? 10% par gastro -entér ite.
pratiq ueriez -vous pas ée faite de selles glairo -
convu lsions et une diarrh
A. Tomodensit.ométrie mm3, 0,35g/l
sangl antes , La T est à 39C la PL = 5elts/
0
B. Radio du crâne Calcé mie est à 85mg /l, la glycé mie est
d'albu mine. La
C. Ponct ion lomba ire /l. La Natré mie est égale à l 30meqi 1. Le
à 0,80g
D. Fond d'œil
diagn ostic le plus proba ble est:
E. E.E.G. A. Shige llose
fait appel
3. Le traite ment d'une convu lsion néona tale B. Amib iase
à: C. Hypo natré mie
A. Phéno barbi tal 20 mg/kg en IV D. Rotav irus
pam E. Aucu ne répon se n'est exact e
B. Phéno barbi tal 20mg/kg et 0,5mg/kg de Diaze
en IV chez un
9. Le prem ier geste que vous effect uez
C. Phéno barbi tal 20mg /kg en IM profo nde qui convu lse est:
nouve au-né
D. Diaze pam 0,5m g/kg en intra rectal e
A. Glycé mie
E. Aucu ne répon se n'est exacte.
B. Dosa ge de la calcé mie
convu lsif
4. Le traite ment d'urge nce d'un état de mal C. EEG
chez un nourr isson peut faire appel à: D. Ponct ion lomba ire
A. Diaze pam ou clona zepam en IV E. Aucu n de ces exam ens
B. Phéno barbi tal en IV t une crise
1O. Un enfan t de 10 ans prése nte bruta lemen
C. Ventilation assist ée dix minu tes.
tonico cloniq ue génér alisée d'une durée de
D. B + C exactes.
Quell e ou quelle s étiolo gies évoqu erez-v ous?
E. Toute s ces répon ses sont exact es A. Hype rtensi on artéri elle
antéc édent s B. Traum atism e crânio -cerb éral
5. Un nourr isson de 10 mois, sans
lsion tonico cloniq uc C. Malfo rmati on vascu laire céréb rale
partic uliers prése nte une convu
es. La To est à 39° 4C, Après avoir fait D. A+ B exact es
duran t 10 minut
céder la convu lsion, l'enfant retrou ve rapid emen t une E. Toute s ces répon ses sont exact es
est sans
consc ience nom1ale, L'exa men cliniq ue e prése nte
exam en pratiq uerez -vous en 11. Un nourr isson de 10 mois, eutro phiqu
partic ularit és. Quel ue génér alisée à l'occa sion d'un
une crise cloniq
prem ier lieu? J(;
épiso de fébrile . La crise cède ~-' · ·· ~ ir;:\eci.,u:1
A. NFS - Hémo cultur e · '·'·~ ri··r'.
Diaze pa m. La T° est à 39°5C . L'ex.·
B . Ponct ion lomba ire
en dehor s d'une rhino phary ngite. Le 11..,
cc. • .. · ·
C. Glycé mie quelq ues minut es sans déficit.

réveil le au bout de
D. Calcé mie inves tigati ons allez- vous pratiq uer?
Quell es
E. Aucu n exam en ne vous semb le nécessaire. A. Ponct ion lomba ire
6. Un nouve au-né de 24 heures de vie, né
par forceps B. Ponct ion lomba ire Glycé mie Calcé mie
5 à la 5ème mie Urée
et dont l'Apg ar a été de 2 à la 1ère minu te et C. Ponct ion lomba ire Glycé mie Calcé
duran t troi s
minut e prése nte une crise cloni que sangu ine
Natré mie
minutes. L'exa men neuro logiqu e est
pertur bé. La D. Ponct ion lombai re Glycé mie Calcé mie
est à 0,45g /l la calcé mie à 80mg /1. La Urée sangu ine
glycé mie
de bâton nets. Le E. Aucu n de ces exam ens.
formu le d'Arn eth montr é 35%
diagn ostic le plus proba ble est: nou veau- né
12. Pam1i les cause s de convu lsions du
A. Hémo rragie ménin gée lle vous parait la moin s proba ble:
laque
B. Méni ngite néona tale
A . Hypo calcé mie
C. Hypo glycé mie
297
B. Asphyxie périnatale 17. Etablir les correspondances suivantes concernant
C. Hypertension artérielle la prise en charge de l'état de mal convulsif:
D. Hypomagnésémie A. Etape 3 1. Phénobarbital IV
E. Agénésie du corps calleux. B. Etape 4 2. Intubation-Ventilation
C. Etape 5 3. Phénytoïne IV
13. Au cours d'une convulsion fébrile simple, toutes
D. Etape 6 4. Diazepam IV
ces attitudes thérapeutiques, sauf une, peuvent être

envisagées. 18. Une convulsion en période néonatale peut
A. Prise en charge ambulatoire s'observer lors de:
B. Diazepam en intra-veineux A. Encéphalite herpétique
C. Midazolam B. Ramollissement cérébral
|
D. Paracetamol C. Nouveau-né de mère héroïnomane
m
o
c
E. Lavement rectal au S Salé D. Aucune de ces réponses n'est exacte
t.
o
p
E. Toutes ces réponses sont exactes.
s
g
14. Parmi les mouvements suivants, quel est celui qui
lo
.b
s
survient au sommeil chez le nourrisson: 19. Un nourrisson de dix mois est amené à la garde de
in
c
e
A. Trémulations pédiatrie pour convulsions. Les parents racontent qu'au
d
e
m
B. Myoclonies décours d'un épisode prolongé de pleurs, l'enfant s'est
s
e
rd
C. syncope vagale cyanosé, a perdu conscience et est devenu
o
s
e
D. hypereplexia.
tr
hypotonique. Au bout de quelques secondes l'enfant a
e
.l
w
E. Spasmes du sanglot repris une conscience normale. Quelle est votre
w
w
attitude sachant que l'examen est normal?
|
m
15. Quel symptôme n'est pas observé au cours d'une
o
A. Vous rassurez les parents et vous n'envisagez
.c
convulsion néonatale.
s
s
aucune investigation.
re
A. Mouvements de pédalage aux membres
p
rd
B. Vous demandez un bilan métabolique (Glycémie,
o
inférieurs.
.w
Calcémie, Magnésémie).
s
in
B. Cyanose
c
C. Vous hospitalisez l'enfant afin de le surveiller.
e
d
C. Apnée
e
D. Vous demandez un EEGm
s
D. Raideur de la nuque
e
rd
E. Aucune réponse n'est exacte.

o
E. Mouvements de mâchonnement.
s
e
tr
20. Etablir les correspondances suivantes.

e
.l
16. Un nourrisson de 6 mois né prématurément

w
w
A. Mouvements de mâchonnement
w
présente des convulsions dans un contexte apyrétique.

|
B. Crises hémicorporelles
s
in
Ce nourrisson nourri au lait artificiel n'a jamais été

c
C. Myoclonies du sommeil
e
d
exposé au soleil. Le bilan pratiqué retrouve: Glycémie

e
M
D. Crise grand mal

= 0,70g/l Calcémie = 70mg/l Pl: Cyto = 8 els/mm 3
s
e
rD
Albuminorachie = 0,30g/l glycorachie = 0, 40g/l. Vous

o
s
l Nourrisson normal
re
T
en concluez que ces convulsions sont en rapport avec:

e
2. Nouveau-né
/L
A. Méningite lymphocytaire
s
p
3. Grand enfant
u
ro
B. carence en vitamine D
/g
4. Nourrisson de 12 mois.
m
C. hypoglycémie
o
.c
k
D. hypomagnesémie
o
o
b
E. hyperparathyroïdie.
e
c
a
.f
w
w
w
2. CAS CLINIQUE
|
s
in
c
été diversifié progressivement: légumes, viande,

e
Un nourrisson de sexe masculin âgé de 13 mois est

d
e
poisson, jaune d'œuf, cervelle. Il a été suivi à la PMI

M
hospitalisé pour convulsions généralisées.

s
e
de BeniMessous.
rD
ANAMNESE
o
s
re
Il s'agit du 3ème enfant d'une fratrie de 3. L'étude du carnet de santé nous donne les
T
e
/L
Le 1cr est un garçon âgé de 6 ans qui a présenté des renseignements suivants:
m
o
.c
convulsions fébriles à l'âge de 18 mois, en bonne - zèmc visite systématique à 2 mois

k
o
o
santé. Le 2ème est une fille âgée de 4 ans en bonne Poids = 5kg T = 57cm PC = 39cm Vit D = 200.000 U
b
e
c
a
santé. La mère est âgée de 30 ans sans profession, en per os

.f
w
w
bonne santé. Le père est âgé de 35 ans employé au

w
• 3ème visite systématique à 6 mois:

|
CHU de Beni-messous, en bonne santé. Ils habitent à Poids= 7,200 T = 66cm PC 43cm
Chéraga dans un appartement de 3 pièces. Régime = 4 tétées + 2 repas complets à la cuillère. Vit
La grossesse et l'accouchement se sont déroulés sans D = 200.000 U per os
problèmes. Naissance à la maternité de Beni-Messous Développement psychomoteur: Position assise avec
après une gestation de 280 jours. Présentation appui sur les bras en avant, préhension palmaire
céphalique, cri immédiat, Apgar 7/9/10 poids= 3,500g globale, tourne la tête à l'appel de son prénom,
T = 50 cm, PC = 35 cm. Dès la naissance, l'enfant a babillage, porte ses pieds à la bouche.
été mis au sein exclusif jusqu'à l'âge de 4 mois, puis a - 4ème visite systématique à 12 mois:

L'EXA MEN A L'ENT REE:
Poids= !Okg T = 75crn PC= 47crn
D Poids= !Okg 200 T == 76cm FR= 30/mn FC = 120/mn
Régime : 4 tétées + 2 repas comple ts à la cuillère . vit
PC== 47cm Tre == 39° 5 C
= 200.00 0 U per os.
Au momen t de l'exam en cliniqu e l'enfan t fait une crise
Dévelo ppeme nt psycho moteur : marche seul mais convul sive, cloniqu e généra lisée des 4 membr es qui
tombe souven t, jette les objets, les gestes sont précis, dure environ 3 min. Après la crise l'enfan t est
dit 2 mots autre que «Papa» «Maman>> dit bravo avec conscie nt.

les mains, joue à faire coucou . L'exam en somati que se résume à une gorge rouge
et
de secréti ons claires) .
Vaccinations: Il est correct ement vaccin é un catarrh e nasal (écoule ment
Le début de la maladi e actuell e remont e à la veille de L'exam en neurol ogique montre un enfant calme, mais
l'hospi talisati on marqué e par une fièvre à 38°S C, un conscie nt.
catarrh e nasal et une diminu tion de l'appétit. La La fontane lle antérie ure est encore ouverte , n'est pas
maman donne des suppos itoires nourris son de bomba nte. La manœu vre de Lesage est négativ e. Il n'y
paracé tamol et des gouttes nasales de propio nate de a pas de raideur de la nuque ni de dermog raphism e.
sodium à 2,5%. La situatio n reste stable pendan t 24h, QUES TIONS
e
puis la fièvre augme nte de nouvea u et l'enfan t présent 1. Que pensez -vous du dévelo ppeme nt de cet enfant?
des convul sions cloniqu es généra lisées ayant duré 2
à
de 2. Quels sont les problè mes posés par cet enfant'J
3 minute s et les parents l'amèn ent à la garde
3. Quel est votre attitude ?
l'hôpital.
SOLU TION S/ TOME 2 page : 346
299
INSUFFISANCE CARDIAQUE DE L'ENFANT
OBJECTIFS

1. Connaître fa physiopathologie de f 'ins1!fji.s'ance une insuffi sa nce cardiaque (certaines cardiopathies
cardiaque cyanogènes comme la tétralogie de Fallot par
2. Reconnaître une insuffisance cardiaque exemple).
3. Reconnaître son étiologie 2. Rappel physiologique
4. Traiter et surveiller une insuffisance
2.1 Débit cardiaque
cardiaque.
Pour assurer l' oxygénation des tissus, Je ventricule
L'insuffisance cardiaque constitue une des urgences
gauche éjecte à chaque systole dans l'aorte une
médicales en pédiatrie qui peut mettre en jeu le
quantité de sang appe lée vo lume d 'éjection systolique
pronostic vital si elle n'est pas rapidement reconnue et
(VES). Le débit cardiaque (Qc), quantité de sang
prise en charge de façon adéquate. L'électrocardio-
éjecté par minute, est le produit du VES par la
gramme et surtout l'échocardiographie permettent un
fréquence carcrli_ag_u_e~(F_C~)._ _ _ _ _~
diagnostic étiologique dans la grande majorité des cas.
1 Qc = VES x FC
Les cardiopathies congénitales demeurent la cause la
plus fréquente chez le nouveau-né alors que la Lorsque le rythme cardiaque est sinusal, la fréquence
myocardite aiguë virale s'observe plus vo lontiers chez cardiaque est sous la dépendance de facteurs
le nourrisson. humoraux et du système nerveux extrinsèque qui
Dans ce chapitre nous aborderons les points su ivants : comprend les fibres f3 adrénergiques du système
- Définitions et physiopathologie sympathiques accélératrices et celle du sys tème
- Diagnostic positif parasy mpathique ou vagal frénatrice
- Diagnostic étiologique Le VES dépend des propriétés physiques du myocarde
- Diagnostic différentiel et des conditions circulatoires en amont et en aval.
- Traitement (Voir tableau n° 1)
Quant aux caractéristiques physiques du myocarde
DEFINITION ET elles comprennent :
PHYSIOPATHOLOGIE - La contractilité : capacité contractile du myocarde
permettant de développer une pression supérieure à
1. Définition de l'insuffisance la pression aortique entraînant l'ouverture des valves
cardiaque et ses limites et l'éjection du sang
- La compliance: qui est le reflet de l'élasticité du
L'insuffisance cardiaque est définie comme:
ventricule gauche dans son sac péricardique
« Une incapacité du cœur à déli vrer aux tissus une
Les conditions circulatoires sont :
quantité d 'oxygène suffisante aux besoins de
- La précharge : qui se définie par le régi me pression -
l'organisme.»
volume en rapport avec la compliance ventriculaire
Cette définition, en réalité, n'est pas tout à fait adaptée et le retour veineux.
car elle réduit le problème de l'insuffisance cardiaque - La post charge : représentée par les résistances à
à une défaillance de la pompe cardiaque alors que les l'écoulement du sang en aval des ventricules
signes et symptômes de l'insuffisance cardiaque
résultent d ' interactions entre une pompe défaillante et 2.2. Oxygénation du myocarde
une réponse destinée à maintenir les fonctions vitales. Le débit coronaire qui assure l' oxygénation du
Si en phase a iguë, Je déséquilibre entre la fonction myocarde est essentiel pour son fonctionnement. Tout
myocardique et les mécanismes d 'adaptation est anomalie qui interfère avec ce débit entrainera ou
brutale (Je débit cardiaque est alors insuffisa nt et les aggravera un dysfonctionnement de la pompe
signes d'insuffisance cardiaque congestive sont le plus cardiaque.
souvent importants), dans l'insuffisance cardiaque Le débit coronaire est fonction du gradient de pression
chronique l'activation neuro-humorale assure entre la pression coronaire et la pression intra-
l'homéostasie, (Je débit cardiaque et la pression cavitaire.
artérielle sont dans ce cas maintenus) et les patients En systole, la pression intra-cavitaire est très élevée si
présentent peu de symptômes, mais cependant avec bien que la perfusion myocardique (en particulier des
des effets adverses pathogènes pour le cœur. (Voir régions profondes de \'endocarde) n'est possible qu'en
physiopatholog ie) diastole.
Par ailleurs, dans certains états, l'oxygénation de Ainsi l'oxygénation du myocarde dépend de trois
l'organisme est insuffisa nte sa ns toutefois que ce soit facteurs :
301
Tableau n° 1 : Physiol~ie schérrntique du débit cardiaque
Volérrie Capacitanœ du Myocarde Résistance et ifllJédanœ Débit cardiaque

Systèrre veineux

artérielle
L_,"'_ j Corrplianœ Contractilité L Pression systérrique J

L Vdurœ té/édiastdique J té/ésystdique J
~ - "'-OL_u_IVE_D'_EJ_ECTI_o _s_YST_ou_au_E_~rJ
X
FREQUENCE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUE
La durée de la diastole qui dépend de la fréquence remplissage ventriculaire et le volume télédiastolique

cardiaque (plus la FC est élevée plus la diastole est (VTD) ceci entraîne une diminution du volume
courte) d'éjection systolique (VES). A ce niveau de fréquence
Les pressions en amont des coronaires: qui dépendent cardiaque, les conditions de travail et d'oxygénation
des pressions diastoliques aortiques et de la du myocarde sont précaires responsables d'une baisse
perméabilité coronaire de la contractilité. Ces 2 mécanismes expliquent la
Les pressions en aval des coronaires : qui dépendent défaillance cardiaque pouvant survenir en cas de
de la pression diastolique intra ventriculaire. tachyaiythmies.
3. Physiopathologie Exemple : Tachycardie supra ventriculaire
Une insuffisance cardiaque résulte de la perturbation Dans les bradycardies
affectant un ou plusieurs des quatre facteurs Le maintien du débit cardiaque se fait au prix d'une
principaux de la fonction ventriculaire : dilatation importante du cœur, ce qui interfère avec les
- La fréquence cardiaque conditions de travail et d'oxygénation du myocarde,
La précharge d'ou ischémie, baisse de la contractilité et défaillance
- La post charge cardiaque.
- La contractilité. Exemple : Bloc Auriculo-ventriculaire complet
Les mécanismes d'adaptation mis en jeu, en réponse à 3.1.2. Anomalies de la précharge
la chute du débit cardiaque, jouent également un rôle
Une insuffisance cardiaque peut être la conséquence
important. Indispensables et utiles en phase aigue, ils
d'une augmentation ou d'une diminution de la
peuvent être délétère à moyen et long terme. Par
précharge
ailleurs, une mauvaise oxygénation du myocarde, chez
l'enfant, secondaire aux perturbations sus citées, Augmentation de la précharge
jouent un rôle aggravant. Une augmentation de la précharge entraîne une
3.1. Perturbations en cause et leurs augmentation très rapide de la pression télédiastolique
conséquences (PTD), facteur de congestion cardiaque et éventuelle-
ment d'œdème pulmonaire et d'hypoxémie. De plus
3.1.1. Anomalies de la fréquence l'augmentation des PTD et la dilatation cardiaque qui
cardiaque en résulte altèrent l'oxygénation du myocarde
La fréquence cardiaque peut être impliquée dans une entraînant une baisse de la contractilité. C'est le
défaillance cardiaque aussi bien en cas de tachycardie mécanisme le plus fréquent d'insuffisance cardiaque
qu'en cas de bradycardie trop importante. chez le nouveau-né et le nourrisson regroupant les
Dans les tachycardies shunts gauche-droite, les fuites auriculo-ventriculaires,
Au delà d'une certaine fréquence cardiaque, le et les surcharges volu-métriques d'origine extra-
raccourcissement de la diastole interfère avec le cardiaque.
302
ostic,
peptid es a un intérêt démo ntré clans le diagn
Diminution de la précharge e d' une
ution du l'éva luation du pronostic et la prise en charg
Une baisse de la précharge entraîne une dimin insuffi sance cardiaque chronique.
e télédiastolique (VTD ) et donc du volum e
volum
d'éjection systolique (VES ) entraî nant une 3.2. 3. Sys tèm e infla mm atoi re
insuffisance cardiaque. li ex iste une activation du système inflam
matoire en
dratation élévation
Exemple : hémorragie importante, déshy cas de défa illanc e cardia que chron ique avec
cytok ines

sévère ... dans la circulation et dans le myoc a rde des
res (en partic ulier TNFa ) ainsi que
3.1. 3. Ano mali es de la post char ge pro - inflam matoi
(inter leukin es 10).
des cytokines anti ·- inflammatoires
Augmentation de la post charge étriqu e chron ique du ventri cule
La surcharge barom
le volum e d'autres
L'augmentation de la post charge augmente droit est assoc iée également à l'ac tivation
(VTS ) qui ne peut être comp ensé que on inflam mato ire : nucle ar-
télésystolique médiateurs de la réac ti
on de la
par la dilatation cardiaque ou une augmentati factor-kapp a 8 , p3 8 MAP K, interv e nant dans la
ce qui altère !'oxygénat ion du te (NO) par les
fréquence cardiaque production de monoxyde d'azo
l cardiaque, about i ssant a une
myoc arde et augm ente le travai cardiomyocytes. La production de NO
cardia que. re sur la
en définitive à une défaillance potentialité d'action doub le: à la fois délétè
es ou
Exemple : Hypertension artérielle. fonction myocardiquc par des lésions direct
des morts cellul aires et proba blem ent
ge. acti vation
3.1. 3.2. Dim inut ion de la post char protectrice , comme ce la a été démo ntré
e ique.
Une diminution trop impor tante de la post charg expérimentalement dans le myocarde isc hém
dimin ution de la perfu sion tissul aire en
entraîne une
nation du
particulier myocardique. La mauvaise oxygé DIA GNO STIC POS ITIF
comp liquer de défail lance cardia que.
myocarde peut se
Exem ple: choc infectieux, choc anaph ylacti que 1. Sym ptom atol ogie
ordres de
3.1. 4. Ano mali e de la con trac tilité L' insuffisanc e cardiaque se man ifeste par 2
ne une signes :
Une baisse de la contractilité entraî et droite
on du VTS et une dimin ution du VES. Elle - Les signe s de congestion cardiaque gauche
augmentati ce hémo dynam ique
pathie s) ou secon daire - Les signe s d'intoléran
peut être primitive (myocardio brutalité
lorsque les conditions d'oxygénation du
myocarde Ces signes dépendent de l'importan ce et de la
de l'altérati on de la fo ncti on cardia que
sont altérées.
3.2. Les méc anis mes com pen sate
urs 1.1. Sign es non spéc ifiqu es
notés en
3.2. 1. Sys tèm e adré nerg ique et réni ne Des signes non spéc ifique s peuve nt être
isanc e cardia que. Ils
ang iote nsin e fonction de l' étiol ogie de l' insuff
les shun ts« gauch e -· droit »:
ion de se voient surtout dans
La chute du débit cardiaque et de la press - Mauv aise prise pondé rale,
e ortho symp athiqu e et « le
perfusion active le systèm - Bronc ho-pn eurnopathie s à répétition
Rénin e Angio tensin e Aldo stéron e» (SRA A).
Système - Hypersuclation en rapport avec l' HTAP
la contr actilit é, une
li en résulte une amélioration de e
vasoconstriction périphérique et une rétention
hydro- 1.2. Sign es de cong estio n card iaqu
press ion c
sodée. Ceci permet un maintien de la La congestion cardiaque gauche entraine un œclèm
alle à un
artérielle. Un nouvel état d'homéostasie s'inst pulmonaire responsable
athiqu e et du détres se
niveau plus élevé d'acti vatio n ortho symp De la tach ypnée, pouvant aller jusqu'ù la
iques à court terme.
SRAA. Ces adaptation s sont bénéf res piratoire
nction cardia que onair es
En revanche, elles aggra vent la dysfo - Des râles crépitants loca li sés aux bases pulm
à long terme par différents méca nisme s : ou di sséminés
étique du
- Augmentation de la consommation énerg La congestion cardiaque droite se manifeste
par:
e
cœur, - Une hépàtomégalic conge st ive et douloureus
- Production accrue du coll agène inters titiel , - Une turgescence des jugul ai res
- Activation du remodelage cardiaque - Des œdèmes (rem placés par une pri se de poids
chez
passifs de
- Cardiotoxicité directe par des phénomènes le nourrisson)
nécrose et actifs d'apo ptose .
1.3 Sign es d'in tolé ranc e
3.2. 2. Sys tèm e des pept ides hém ody nam ique
natr iuré tiqu es ien de la
atrial) et Ils sont d' abord périphériques avec maint
Les peptides natriurétiques, ANP (A comme press ion artérielle . .Il s se traduisent par :
des peptid es circul ants
8 NP (8 comme Brain), sont ures des
produits princi palem ent par les cardio myoc ytes des Une tac hyca rdi e, une pàlcur, des marbr
allongé et
oreillettes et des ventricules. lis favorisent l'excr
étion extrémités froid es, un temps de rcco loration
inurie).
d'eau et de sodium, suppriment la sécrétion
de rénine une oligurie (avec possibilité d'une album
ilatation dairem ent collap sus centra l avec chute de la
et d'aldo stéron e et entraî nent une vasod Secon
ù un état de choc
veineuse et artérielle. Le dosag e plasm atique de ces pression artérielle aboutissant
303
card iogéni quc avec attei nte multiv iscérale
pouva nt 1 Caus es extra - card iaqu es
entraîn er le décès.
Elles do ivent être évoqu ées de princip e car nécess
i tent
2. Exam ens com plém enta ires un traitem ent spécif ique. Il faut é limine
r en
2.1. Radi ogra phie du thora x particu lier :
C'est un exame n capital pour le di agnostic. Une néphri te en particu lier une glomé ruloné
Met en phrite
évi dence l'augm entatio n de volum e du aiguë , par la prise systém atique de la tensio n artérie
cœur lle
(carc!i om éga li e) par la mesur e du rappor t et l'exam en des urines à la bandel ette réactiv e
cardio -

thorac i que (RCT) .Le RCT doit être calc ul é Une anémi e ai guë sévère mal tolérée
sur un
cl iché pris en inspira tion (+++) , il corres pond 2. Caus es card iaqu es
au
rappor t entre le plus grand di amètre du cœur et
le plus 2.1. Card iopa thies Cong énita les
gran d diamè tre du thorax .
RCT norma l chez l'enfan t 2.1.1 . Les shun ts gauc hes - droit s
C hez le nouve a u né :'S 0,60 Les shunts gauche s-droi ts (CJV, PCA .. )
peuve nt
C hez le nourri sson ::; 0,55 entraîn er une insuffi sance cardia que quand le shunt
est
C hez l'enfan t de plus de 2 ans ::'.: 0,50 s ignific atif.
L 'a nalyse de la morph ologie du cœ ur et des L 'exam en cliniqu e met en éviden ce un
plages souffle
pulmo naires (p oumon s cla irs ou chargé s) perme cardi aque évocat eur (souffl e ho losysto l ique en
t une «rayo n
or ientati on ét iol og ique . de roue» des CIV, souffle contin u sous clavic
ulaire
gauch e des PC A), un éclat de B2 au foyer pulmo
2.2. Elec troca rdiog ramm e naire
Son intérêt es t éti ologiq ue. Indi spensa ble au diagno signan t l'HTA P et des signes de «bron
stic cho-
de troubl e du rythme , utile dans certain pneum opathi e ».
es La radiog raphie du thorax , en plus du gros
cardio pathie s congén itales notam ment : Atrés ie cœur,
tricusp ide: dév iation axiale gauche (dans un contex montr e des poumo ns chargé s en rappor t avec l 'HT
A P.
te Le retour veineu x pulmo naire anorm a l (RVPA
de ca rdiopa thie cyanog ène). Canal atrio- ventri ) partiel
cu laire : ou total (non bloqué , car dans ce cas ils
dé vi ation axial e gauche (axe à - 90) avec PR all sont
ongé et respon sables d ' un tablea u grave se manife stant
surcha rge a uricu la ire, anoma lie de naissa nce dés la
de la périod e néonat ale) peut être respon sable d'un
corona ire gauche : onde Q e n D 1, A V L et précor tablea u
dia les ressem blant à un shunt gauche -droit.
gauch es
Un shunt gauch e-droi t extra-c ardiaq ue particu
2.3. Echo card iogra phie - Dopp ler lier ;
l'anév risme de l'ampo ule de Gallie n, associ
C'est l'exam en c lé du diagno stic étiolog ant
ique insuffi sance cardi aque et détres se cérébr
L'exam en en mode TM perme t la mesur e des ale, de
cavité s diagno stic facile, quand on y pense, en m ettant
cardia ques et l' évalua ti on des perfor mance s en
myoca r- éviden ce un souffle au niveau de la fontan
cliq ue s L 'exam e n elle
bidime ns ionnel anal yse la antérie ure du crâne.
morph ologi e du cœur (situs, conco rdance
atrio- 2.1.2 . Les obst acles à l'éjec tion du
ventri c ul aire, retour ve ineux, présen ce de
défcct s cœu r gauc he
septau x) L'e xa men Doppl er analys e les flux
intra- Notam ment coarct ation de l'aorte , rétréci
cardi aques détect ant les shunts , les fuites va lvulair sseme nt
es, aort ique serré, interru ption de l'arche aortiqu e.
et les obstac les à l' éjectio n.
Le diagno stic de coarct ation de l' aorte es t habih1
el-
lemen t faci lemen t porté par la recher che
DIAG NOS TIC DIFF EREN TIEL d'une
abo lition des pouls fémora ux et la prise de
tension
Il se pose dans deux c irconst ances : artérielle systém atique aux memb res inférie
urs et
supéri eurs, mettant en éviden ce un gradie
1. Deva nt une dysp née nt de
pressio n entre ces d erniers (différ ence de
Il faudra discut er en part icu li er : une bro pressio n
ncho- supérieure ou éga le à 20 mm de Hg)
pneum opathi c dyspné isante suscep t ibl e d ' entraîn
er
tachyc ard ie et débord hépa tique par 2.1.3 . Card iopa thies cong énita les
« ptose
hépati que » : les donné es de la radiog comp lexes
raphie
pulmo naire perme ttent de faire la différe nce Les malfor mation s cardia ques compl exes
te l que
ventric ule unique (VU) ventric ule droit à double
Les éta ts d ' ac idoses (d"o riginc rénale , issue
toxiqu e , (VDD I ) peuven t être respon sables d'une défaill
métab olique ... ) ance
cardia que. En plus des s ignes de défaill ance cardia
que,
2. Deva nt un faux « gros cœu r » le tablea u cliniqu e compo rtera soit des signes d'HTA
P
radio logiq ue so it une cyano se en fonctio n de l' existen ce
ou non
En rappor t avec : un c lic hé pris en expi ration, d'un obstac le à l' éjectio n droit.
une
ima"e th mi uc chez le je une no urri sson.
2.1.4 . Les myoc ardio path ies dilat ées
ETIO LOG IES Plusie urs malad ies const itution nelles sont suscep
ti bles
Les é ti ol ogies respon sab les cl ' une insuffi d'attei ndre le myoca rde et entraîn er "une insuffi
sance sance
cardia que sont nomb reuses , nous n'évoq ueron s card iaque:
que les - Les ma ladi es de surcha rge (malad ie de Pompe
princip ales. des
glycog énoses par exemp le).
304
- Les maladies neuromusculaires, - La transposition des gros vaisseaux, qui est la
- Les maladies dites métaboliques (déficit en camitine cardiopathie congénita le cyanogène la plus fréquente
très connu mais extrêmement rare, cytopathies de la péri ode néo-natale. Tout nouveau né présentant
mitochondriales) une cyanose réfractaire à l'oxygène doit fa ire
- Le di agnostic étiologique de ces myocardiopathies évoquer le di agnos tic. Actuellement sa réparati on
est souvent très difficile à porter. chirurgicale est possible si le diagnostic est précoce

et sa prise en charge adéquate
2.1.5. Anomalie de naissance de la
- La coarctation de /'aorte est fréquemm ent en cause
coronaire gauche
quand un e défai llance cardiaque survient après un
Se manifeste par un tableau de défaillance cardiaque intervalle libre de quelques semaines. La palpation
avec aspect de cardiomyopathie dilatée à l'échocardio- des pou ls et la prise de la tension artérie lle aux 04
graphie. membres son t des éléments importants du diagnostic
Le diagnostic est fait par la mise en évidence d'onde Q Les cardi opathies complexes déjà évoqués : VU ,
en Dl , A VL et précordiales gauches à l'ECG YOD!, etc ...
2.2 Cardiopathies Acquises
TRAITEMENT
2.2.1. La myocardite aiguë virale
Une des causes les plus fréquentes d' insuffisance 1. Approche thérapeutique de
cardiaque aiguë du nourrisson. D'installation brutale, l'insuffisance cardiaque de l'enfant
chez un nourrisson en règle en bonne santé apparente,
elle est précédée d'un tableau de virose. Le virus Actuellement, une importance primordiale est
coxsackie est le plus souvent en cause. Le diagnostic accordée au contrôle de l'activation neuro-humorale
de certitude est difficile à apporter. L'évolution est (activation du SRAA et du système nerveux
variable, parfois fatale. Une évolution favorable vers orthosympathique) responsable par ses effets adverses
la guérison est un argument en faveur du diagn ostic. de la progression de l' insuffi sance ca rdiaque. Dans ce
cadre, 3 classes th érapeutiques émergent
2.2.2. Les troubles du rythme actuellement: les Inhibiteurs de !'Enzyme de
Dominés chez l'enfant par les tachycardies supra- Conversion (l.E.C.), les spirono-lactoncs et les ~
ventriculaires (TSV). Une fréqu enc e cardiaque bloqueurs.
supérieure à 220/min chez le nourrisson et 200/min
chez l'enfant doit faire suspecter une tachyarythmie. 1.1. Bases rationnelles du traitement
L'électrocardiogramme systématique permet de poser Le traiteme nt de l'insuffisance cardiaque vise deux
le diagnostic en montrant un rythme non sinusal avec objectifs :
QRS fins dans le cas d'une TSV. - Modifier les conditions circulatoires
- Contrôler l'activation neurohormonale
2.2.3. Maladie de Kawasaki
Se complique habituellement d'anévrisme coronaire, 1.1.1. Modifier les conditions
mais aussi d'endocardite, de péricardite, et de circulatoires en ajustant au mieux
myocardite pouvant entraîner une défaillance La Fréquence cardiaque
cardiaque. Eviter un e fréquence cardi aque trop rapide
2.2.4. Endocardites infectieuses (Obtenir une fréquence autour de 150 /min chez le
Une insuffisance cardiaque dans un contexte fébrile et nourrisson). La Digox ine est le médicament de choix
à fortiori infectieux doit faire évoquer une greffe pour ralentir la fréquence cardiaque.
Oslérienne sur cardiopathie congénitale ou acquise.
La Précharge
Les hémocultures et la mise en évidence de
végétations à l'échocardiographie permettent de poser Eviter les augmentations rapides des pressions
le diagnostic. télédiastoliques afi n de prévenir les signes de
congestion d'amont (en particulier l'œdème
2.2.5. Le rhumatisme articulaire aigu
pulmonaire) par les diurétiques et les vasodilatateurs
{RAA)
La Post charge
Une insuffisance cardiaque peut se vo ir lors d'une
poussée de RAA, par va lvulite sévère ou plus rarement Diminuer les résistances périphériques sans diminuer
myocardite, mais aussi en cas de cardiopathie excessivement la tension artérielle au point de
rhumatismale séquellaire mal tolérée. compromettre la perfu sion myocardique par les
vasodilatateurs.
(Voir chapitre RAA)
La contractilité
3. Cas particulier du nouveau-né Recours aux drogues inotropes positives pour
L'insuffisance cardiaque chez le nouveau né est améliorer la con tractilité : Dopamine, Dobutamine
exceptionnellement acquise. Il s'agit quasi
exclusivement de malformations cardiaques. Le plus 1.2.2. Contrôler l'activation neuro-
habituelles sont : humorale
- L 'hypoplasie du cœur gauche, dont le pronostic est Par les médicaments permettant de moduler cette
toujours sombre. activation en particulier les !EC et les bêtab loq ucurs.
305
1.2. Les armes thérapeutiques Présentation
courantes Soluté buvable 1ml =50 microgr., comprimés à 250
microgr., ampoules injectables à 500 microgr.
1.2.1. Mesures extra cardiaques
Posologie (Voir tableau 2)
Visent à améliorer l'oxygénation du sang: Ce sc héma n'est plus préconisé dans le traitement de
- Oxygénothérapie I' IC en dehors des troubles du ry thme. La Digoxine est
- Correcti on de toute baisse significative de l'hémo-

donnée d'emblée à dose d'entretien en deux ou trois
globine prise. A dose d'entretien, il n'y a pas de risque de
- Correction d'une acidose toxicité et la pratique de l'ECG n'est plus justifiée. Le
- Apports caloriques suffisants potassi um n'est plus systématique, car les IEC
- Régime hyposodé (0,5 g/Kg/J) (épargneurs potassiques) sont systématiquement
- Perfusion IV (glucose, électrolytes ... ) dans les prescrits clans I' IC. Le K + est donné si de fortes doses
formes graves de furosémide sont nécessaires après pratique d'un
Vent ilation assistée dans les détresses graves. ionogramme sanguin.
1.2.2. Les Diurétiques
Tableau n° 2 : posologie de la Digoxine chez
Ce sont les vrais médicaments des symptômes de l'enfant
l' insuffisa nce cardiaque. Lorsqu'il n'y a plus de signes Dose Dose
de congest ion ils présentent des effets délétères par Poids
initiale/k!!(I prise) d'entretien/24H
act ivation neuro - humorale. Les diurétiques de l'anse, 0-3 Kg 20 µg 20 µg
essentiellement le furosémide ( 1 à 4 mg/Kg une à deux 3 - 6 Kg 15 µg 15 µg
fois par jour) sont très efficaces, ce sont les diurétiques 6-12 Kg 15 µg 15 µg
de choix en phase congestive.
12 - 24
Les diurétiques d'épargne potassique, comme la 10 ~tg 10 µg
Kg
spironolactones (0,5 - 1,5 mg/kg deux fois par jour)
> 24 Kg 7 µg 7 µg
on t un effet diurétique modeste, ils sont souvent
prescrits en association avec le furo sémide. Leur Ce schéma n' est plus préconi sé dans le traitement de
prescription est en nette augmentation depuis que leur l'IC en dehors des troubles du ry thme. La digoxi ne est
effet protecteur contre la fibro se myocardique a été donnée d ' embl ée à dose d 'enreti en en deux ou trois
mis en év idence. prises. Dans ce cas, il n'y a pas de risque de toxicité et
la pratique de l' ECG n'est plus justifiée. Le potassium
Le furosémide (Lasilix®)
n'est plus systématique car les IEC (épargneurs
Présentation
potassiques) sont systématiquement préscrits dans
Comprimés à 40 et 20 mg, Ampoules injectables à 20
I' 1C. Le K+ est donné si de fortes doses de furosimide
mg
sont nécessaires après pratique d'un inogramme
Posologie
sanguin.
Attaque 1 à 2 mg/Kg dose toutes les 6 à 8 heures
Entretien l à 2 mg ! Kg! 24H *Remarques importantes
Effets secondaires - En cas d 'administration intraveineuse les doses
Déplétion hydro - sodée, Hypokaliémie (supplé- doi ven t être multipliées par 0,7
mentation potassique systématiqu e sauf si assoc iation - En cas d ' insuffisa nce rénale : adapter les doses en
à IEC ou diurétique d'épargne potassique), fonction des données biologiques selon le tableau 3.
hypovolém ie
Surveillance Tableau n°3 : Adaptation des doses de Digoxine en
lonogramme sanguin cas d'insuffisance rénale
Créatinémie azotémie multiplier
Les spironolactones (Aldactone®)
(mg/I) ( !!11) par
Présentation
8 - 12 0,48 - 1 0,6
Comprimés à 50 et 1OO mg
13 - 22 1,1 - 1,5 0,3
Posologie
23 -45 1,6-2 0,15
3 à 5 mg/Kg/ J en 2 prises
Effets secondaires Contre- indications
Hy perkaliémie Les principales sont : les obstacles à l'éjection
Surveillance ventriculaire, les troubles de la conduction et de
lonogramme sanguin l'excitabilité, le Syndrome de Wolf Parkinson White,
1.2.3. Les Inotropes l'anémie aiguë, les péricardites
Digoxine Effets secondaires
Elle est utilisée depuis plus de 200 ans, son bénéfice Troubles digestifs : diarrhée, vomissements, troubles
est cependant modeste. Son effet inotropes est en effet de la conduction, troubles de l'excitabilité
modeste in vivo. Les troubles du rythme atriaux sont L'évaluation de la Digoxinémie au cours du traitement
leur seu le indication formelle. Sa prescription dans est indispensab le
1' insuffisance cardiaque chronique est controversée : Taux tox iques : No urrisson : 5 ng I ml, Grand enfant,
util e pour certa ins, injustifiée pour d ' autres. prématuré : 3 ng ! ml
306
1.2.4 . Les Amin es press ives 2. Cond uite du traite men t
Dobuta minc et dopam ine réservées à l'insuff isance 2.1. Règle s géné rales
s
cardiaq ue aiguë grave (soins intensifs) Les mesures généra les extra cardiaq ues sont adaptée
à l'état de l'enfan t.
1.2.5 . Les Inhib iteur s de l'Enz yme de Les diuréti ques doiven t être adaptés à la cli nique;
conv ersio n l'admin istratio n au coup par coup lors des poussées

Leur action dans la modula tion du SRAA en fait une conges tives est préféra ble à une prescription au long
arme thérape utique capital e dans le traitem ent de cours. Dans tous les cas il faut donner la do se
l'insuff isance cardiaq ue chroniq ue. Ils amélio rent le minima le efficace.
statut fonctionnel, la qualité de vie et l'espér ance de Les IEC doiven t être systématiquem ent presc rits
vie des enfants traités. Quant à la prescription de bloque urs, elle ne doit
Le Captop ri l® est le médica ment le plus utilisé chez être faite que par un cardiol ogue pédiatre et en milieu
l'enfan t. li doit être systém atiquem ent prescri t dans hospi talier. Enfin la Digoxi ne reste un traitem ent
l'insuffisance cardiaq ue chroniq ue et sa posolo gie doit adjuvant, pouvan t être utile, mais sa prescriptio n n'est
être réguliè rement adaptée. Son efficacité est dose pas systém atique
dépend ante. 2.2. Prop ositio n d'un sché ma
Présentation théra peuti que
(Voir tableau 4 à la fin du chapitr e)
Compr imés à 25 et 50 mg
Posolo gie
3. Surv eillan ce du traite men t
Elle portera sur la mal adie et le traitement.
Doses efficaces 2 à 4 mg/Kg /J à atteind re de façon
progre ssive (comm encer par 0,5 mg/Kg /J) sous 3.1. En phas e aiguë
surveillance de la TA On surveil lera en parti culi er :
- Les cons tantes vi tales (FC, FR, TA, Temps de
Effets second aires recoloration cutané ... ) si le pronostic vital semble
Emptio n cutanée , agueus ie, troubles hémato logique s, engagé. Survei llance d'autan t plus rappro chée que le
atteinte rénale tabl eau cliniqu e est grave.
1.2.6 . Les f3 Bloqu eurs - Certain es donnée s cliniqu es, entre autres, la flèche
hépatiq ue, l'état d ' hydratation, les signes
Leur bénéfic e dans l'insuff isance cardiaq ue chroniq ue
d' hypokaliémie.
est mainte nant établi chez l'adulte , mais auss i chez
- ECG: chaque fois qu'une anoma lie du rythme ou de
l'enfan t (contes té par certain s auteurs chez l'enfan t).
la conduc tion cardiaq ue est suspec tée (anoma lie
fi s amélio rent la contrac tilité par des modifi cations absenc e d'amél ioratio n so us
auscult atoire,
biologi ques au niveau des myocytes et réduise nt le ent).
traitem
vol ume ventri culaire. Il s bloque raient égalem ent le
- Echoca rdiogra phie : idéalem ent toute les se maines
SRAA (le Carved ilol est le bêtablo qucur de référen ce
en phase aiguë, mais aussi si trouble du 1ythme ,
dans l'insuff isance cardiaque). Ils ne doiven t être
aggrav ation inexpliquée. Elle permet d'évalu er les
prescrits que par un cardiol ogue pédiatre et en milieu
perform ances cardiaq ues et de dépi ster ce rtain es
hospita lier, chez des patients stabilis és avec la
compli cations en paiticu lier la constit ution d' un
nécessité de comme ncer par des doses très faibles et
thromb us intra cardiaq ue.
augme nter les doses lentem ent toutes les 2 à
3
semain es voire plus. 3.2. En phas e d'ent retie n
On appréc iera :
1.2.7 . Les Prost aglan dines (en pério de - La toléran ce à l'effort
néon atale ) - Le dévelo ppeme nt staturo -po nd éral
Certain es cardiop athies graves à révélation néonatale - Les effets second ai res éventu els du traitement.
sont dites « ducto-d épenda ntes » car elles devien nent - L'écho cardi ograph ic Dopple r permet de suivre de
mal tolérées ou s'aggra vent dés la fermeture du canal façon précise la fonction VG, d ' évalue r l'étiolo gie
artériel au cours des premie rs jours de vie. On peut sous jacente et de guider les indications
citer par exemp le la transposition des gros vaisseaux, thérape utiques .
s
la coarcta tion de l'ao rte et les rétrécis sement
es critiqu es, J'atrési e pulmon aire ... 4. Evolu tion et Pron ostic
aortiqu
Le maintie n du canal artériel ouvert (ou sa
4.1. A court term e
La mortali té en phase aiguë est en règle peu
réouve rture) est possible chez le nouvea u né (avant un
importante.
mois de vie) grâce aux prostaglandines (Prostin®), ce la
Les princip aux facte urs pronos tics so nt: l'étiolo gie,
qui amélio re notab lement la toléran ce de la
précoci té du diagno stic, l'âge, et la qualité du
cardiop athie en attenda nt une prise en charge
traitem ent
chimrg icale.
La princip ale compli cation de ce traitem ent est la 4.2. A moye n et long term e
ventilation Le pronos tic va dépend re essenti elleme nt de
surven ue d 'apnée nécessitant une
l'étiolo gie et de la poss ibilité d'un traitem ent curatif.
mécan ique.
307
Pour en savoir plus récentes et implications thérapeutiques. Arch Pediatr.,
1. Sidi D. Insuffi sance cardiaque de l'enfan t: 2001;8 : 1099- 1107
physiopathologie - traitem ent. Rev Pédiatr 1982; 18: 4. Bonne t D. Traitem ent de l'insuff isance cardiaq ue
327 -341 chronique de l'enfan t. Arch Pediatr 2001 ; 8 : 13 79 -
2. The Task Force of the Working Group on Hart 1382
Failure of the Europcan Society of Cardiology, The 5. LambertV.et coll., Insuffisance cardiaq ue de
treatmcnt of heart failure . Eur Heart J 1997; 18: 736 - l'enfan t, Nouvelles approc hes physio patholo giques .
753

Arch Mal Cœur 2005; 98: 561 - 5
3. Massin M., Corem ans C. Insuffisance cardiaq ue 6. James N ., Smith M. Treatm ent of heart failure in
chroniq ue chez l'enfan t: données physiopathologiques children Curren t pediatrics 2005; 15: 539- 548
Tabl eau n° 4 : Prop ositi on d'un sché ma théra

peut ique
de l'ins uffis ance card iaqu e chro niqu e
(adap té du conse nsus thérap eutiqu e de l'adult
e de l'Euro pean Societ y of Cardio logy 1997)
Signe s de cong estio n
•
IEC + diuré tique
(+ Digox ine si forme grave ou FC très élevé e)
•
Amél iorati on •
Statio nnair e
Dimin uer diuré tique s

+
Augm enter IEC puis diuré tique s
i Ajout er Digox ine (si non presc rits)
Asym ptom atiqu e

'
Répo nse insuf fisan te
Arrêt diuré tique Ajout er spiro nolac tone

Cont inuer IEC
(et Digox ine si presc rit)
'
•
Bêta b/oqu eur
•
Traite ment cura tif?
•
Chiru rgie ?
trans plant ation ?
308
L'INSUFFISANCE CARDIAQUE DE L'ENFANT
1. Q.C.M.
1. Tous les mécanismes physiopathologiques suivants 7. Parmi les étiologies suivantes de l'insuffisance

interviennent dans la genèse de l'insuffisance cardiaque du nourrisson, une est relati vement la plus
cardiaque sauf un: fréquente, laque lle'1
A. La F.C augmentée
B. La diminution de la contractilité
A. Néphrite aiguë avec HTA
C. Augmentation ou diminution de la précharge B. Anémie aiguë
D. Augmentation de la contractilité C. Phéochromocytome
E. Augmentation de la post-charge D. Cardite rhumati smale
E. Myocardite aiguë virale
2. Établir les correspondances suivantes:
8. Parmi les armes thérapeutiques suiva ntes, un e n'est
A. Augmentation de la précharge
pas utilisée dans le traitement de l'insuffisance
B. Diminution de la précharge
C. Augmentation de la post-charge cardi aque :
D. Baisse de la contractilité du myocarde A. Le Furosémide
B. Les Spironolactoncs
l. Myocardiopathie C. Le Diazoxide
D. Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
2. Schunt gauche-droit
3. Hypertension artérielle E. Les ~ bloquants
4. Hypovolémie 9. A long terme, le système adrénergique et le
système rénin e angiotensi ne (qui sont des mécanismes
3. Tous les signes cliniques sui vants font évoquer
compensateurs au cours de l' insuffisance cardiaque)
l'insuffisance cardiaque, sauf un:
engendrent toutes les conséquences sui van tes sauf
A. Dyspnée à type de polypnée
une:
B. Tachycardie avec brnit de galop
A. Augmentation de la consommation énergétique
C. Hépatomégalie avec reflux hépatojugulaire
D. Cardiomégalie radiologique du coeur
B. Production accrue de collagène interstitiel
E. Hypertension artérielle
C. Stimulation du facteur natriurétique
4. Le volume telediastolique est influencé par les D. Activation du remodelage cardiaque
éléments suivants : E. Cardiotoxicité directe
1. La résistance artérielle
1O. Chez un nourrisson de 3 ans pesant l 0 kg en
2. La compliance du myocarde
défaillance cardiaque et insuffisance rénale avec 40
3. La contractilité du myocarde
mg de créatinine, la dose initiale de digoxine est de:
4. Le débit cardiaque
A. 150 µg
5. Le retour veineux
B. 70 µg
REPONDRE c. 30 µg
A. Si l ,2,3 sont justes D. 15 µg
B. Si l ,3,4 son justes E. 12 g
C. Si l ,2, 3,4,5 sontjustes
11. Chez un nourrisson de 3 ans pesant 10 kg,
D. Si 3,4,5 sont justes
insuffisant cardiaque et rénal (créatinine à 20 mg/!) la
E. Si 2,3,4,5 sont justes
dose d'entretien de digoxine par 241-1 est de:
5. Toutes les affections suivantes peuvent simuler A. 80 µg /j
un e insuffisance cardiaque sauf une: B. 60 pg/j
A. Bronchopneumopathie d'origine virale C. 45 ~Lg/j
B. Crise d'asthme D. 24 µg/j
C. Staphylococcie pleura-pulmonaire E. 15 ~tg/j
D. Intox ication aux salycilés 12. Toutes les mesures suivantes sont nécessaires dans
E. Pleurésie sérofibrineuse le traitement de la défaillance cardiaque sauf une
6. Tous les éléments suivants, sauf un, sont des A. Apport liquidien réduit
mécanismes compensateurs de l'insuffisance B. Oxygénothérapie
cardiaque: C. Décubitus dorsal tête relevée
A. Dilatation du myocarde D. Apport calorique suffisant
B. Hypertroph ie du myocarde E. Contrôle de l'équilibre acide base
C. Bradycardie 13. Parmi les signes sui va nts, un ne fait pas partie du
D. Acti vation du système renine-angiotensine tableau de l'intoxication digitalique:
E. Vasoconstriction A. Nausées - vo missements
309
B. Diarrhée - douleurs abdominales 1. Diminution de la postcharge
C. Segment S.T. concave réalisant la cupule 2. Modification de la fréquence cardiaque
digitaliquc à !'E.C.G. 3. Diminution de la préchargc
D. Fibrillation et tluttcr auriculaire à !'E.C.G. 4. Baisse de la contractilité
E. Bloc auriculo-ventriculaire à l'E.C.G 5. Augmentation de la post charge
14. Parmi les contre-indications suivantes des 18. Établir les correspondances suivantes:

digitaliqucs, une est fausse: A. Coarctation de l'aorte
A. Bloc auriculo-ventriculaire complet B. Myocardite aiguë
B. Syndrome de wolf Parkinson White C. CI.V.
C. Péricardite D. Sténose pulmonaire
D. Anémie aiguë
E. Myocardite aiguë virale 1. Troubles de la répolarisation
2. Absence de pouls fémoraux
15. La cardiopathie congenitale la plus frequente
3. Poumons clairs au téléthorax
cliniquement chez le nouveau-né est:
4. Se complique d'HTAP
A. La tranposition des gros vaisseaux
B. L'hypoplasie du cœur gauche 19. Chez un nourrisson de 8 mois, qui a été SUIVI
C. La coarctation de l'aorte régulièrement, on observe une altération brutale de
D. Le tronchus arteriosus l'état général. A l'examen: F.C. 250/mn, F.R. 70/mn,
E. Le canal atrio-ventriculaire F.H. 9 cm Téléthorax : champs pulmonaires RAS, ICT
à 0,65, !'E.C.G. montre uniquement des complexes
16. Parmi les cardiopathies congenitalcs se
QRS fins, votre diagnostic est:
manifestant à la naissance quelle est celle qui ne
A. Cardiopathie congénitale non cyanogène
justifie pas l'usage des prostaglandines:
B. Myocardite virale
A. Coarctation de l'aorte
C. Péricardite aiguë
B. Hypoplasie du cœur gauche
D. Tachycardie supra ventriculaire
C. Rétrécissement aortique
E. Bronchopneumopathie aiguë
D. Atrésie pulmonaire
E. Transposition des gros vaisseaux 20. Parmi ce qui suit, quel est l'indicateur à toxicité le
plus performant quand on utilise la digoxine chez le
17. f~tablir les correspondances suivantes:
nourrisson:
A. HTA
A. Le ionogramme
B. Tachycardie supra ventriculaire
B. Monitoring E.C.G.
C. Myocardiopathie
C. Diarrhée
D. Hémorragie importante
D. Anorexie
E. Choc anaphylactique
E. Index cardio-thoracique
2. CAS CLINIQUE
L'enfant B. Djamcl àgé de 13 mois consulte à la garde - Aucune maladie familiale
pour dyspnée sévère avec cyanose et fièvre
EXAMEN
ANAMNESE Poids 11 kg, Taille 76 cm, PC 38,5 FC 200/min, FR
Le début des troubles remonte au matin, marqué par 90/min, TA difficile à prendre, Cyanose péribuccale,
une apathie, un refi.1s de toute alimentation. fièvre et pàleur cutanée.Dyspnée + + avec tirage et battement
dyspnée de plus en plus sévère avec cyanose des ailes du nez, rhinite claire, fréquence cardiaque
péribuccale. 200/min, bruit de galop.Abdomen: F.H. : 8,5 cm (foie
Alllécéclcnts personnels homogène, surface lisse, douloureux) pas de
- deuxième d'une fratrie de cieux sœur âgée de 5 ans splénomégalie
est bien portante BILAN
- poids de naissance: 3250 g. Taille: 50 cm. P.C. :35 Radio du thorax de/ace, debout en in.1piration:
cm -ICT =:O. 75 -Accentuation de la trame vasculaire
-APGAR: 9/10 10110 E.C.G. : Axe de QRS entre 0 et 45° Segment S.T. sus
- Allaitement au sein exclusif décalé
- Vaccinations correctes
- VIT D : 1 mois.et ù 6 mois QUESTIONS
Antécédents familiaux 1. Quels sont les problèmes que pose cet enfant?
- Parents non consanguins. vivants et bien portants 2. Interprétez les examens complémentaires
- Niveau socio-économique très bon 3. Établir la prise en charge de cet enfant.
31 ()
L'ACIDO-CÉTOSE DIABÈTIQUE DE L'ENFANT
OBJE CTIF S

son t considérées comme une exagéra ti on des
1. Connaître les bases de physiopathologiques de
mécanismes phys iologiqu es norma ux interven ant pour
l'acido-cétose diabétique
mai ntenir un apport énergét ique suffis ant au cerveau et
2. Reconnaître l'A cido-cétose chez l'enfant
au x autres organes en période de jeüne et de stress.
3. Prendre en charge un enfant avec une acido- C'est une carence re lat ive en insuline par rapport au x
cétose hormones de contre rég ulation qui est à l'ori gine de
4. Détecter les complications inhéren tes au ces anomalies plutôt qu'une carence absolue en
traitement et les prendre en charge. insu! ine. (Voir figure 1)
5. Prévenir l'A cido-cétose par une bonne prise en Celle-c i va en traîner :
charge du Diabète de l'enfant . - Une hyperglycémie
L'acidocétose diabétique (ACD) est définie par: - Une cétose
- Une hyperglycémie supérieure ou égale à 2, 50g/I
1. L'hyp ergly cémie
- Une acidose métabolique avec un pH artéri el
in férie ur à 7 ,30 et les bicarbonates inféri eurs à La bai sse relative de la concentrati on plasmatique en
J5mEq/ I insuline par rapport à cell e du Cllucagon entraîne un e
- Une cétonémie superieure à 3 mmol/1 augmentation du débit hépatique du glucose par un e
Une glycémie et une cétonurie massive s glycogénolyse accrue majorée par le glucose
L'ACD est une complication aiguë du diabète due à provena nt de la néoglucogenèse et à moindre degré par
une carence profonde en insuline . Elle représe nte la une diminution de sa pénétration dans la cellule du
cause de décès la plus fréquente chez l'enfant musc le et du ti ss u ad ipeux.
diabétique. Au début de l' évoluti on de l'acidoc étose, le taux des
L 'ACD est encore actuellement un mode fréquent de hormones de contre-régulation (G lucagon , Caté-
révélation du diabète de l' enfant entre 15 et 85% des cholamine, Cortisol et GH) est normal ou peu élevé.
cas, 40% en Europe et aux USA. Lorsque la glycémi e atteint 1,80 gi l. le seuil réna l de
Bien que l' ACD survient moins fréqu emment dans le réabsorption du glucose est dépassé , le glucose
diabète de type 2, elle peut inaugurer la maladie dans 6 appa raît dans les urines. L' hypergl ycé mie va entraîne r
à 33% des cas. Le diagnostic du diabète de type 2 ne une diurèse osmoti que qui va induire une perte d'eau
peut être excl u devant la survenu e d' un e acidocétose et d'électrolytes.
diabétique. La filtration glomérulaire est conservée tant que les
L' ACD révélatrice se voit plus fréquemment chez le pertes rén ales sont compensées par un e polydipsie .Si
nourrisson et le jeune enfant < 2 ans en ra ison des les apports liqui diens demeurent insuffisants ou
diffi cultés diagnos tiques dans cette tranche d 'âge. diminués par des vom issemen ts, la filtration
Elle reste encore la cause la plus fréquente de décès glomérul aire diminu e entraînant une li mitation de
dans le diabète avec moins de 0,5%. l' excréti on rén ale du glucose aggravant ainsi
Au cours de I' ACD le décès est dü à un œdème l'hypergl ycémie. C'est le cas du nourriss on dont les
cérébral dans 62 à 87%. pertes liquidiennes ne sont pas compen sées pa r défa ut
La compréhension de la physiopathologie est indis- d' apport et dont l' hypergl ycé mie peut atteind re (J gi l et
pensable pour une meilleure prise en charge du plus.
malade. L'h yperglycé mie va créer un gradien t osmoti que
La prévention de l' ACD constitu e le meilleur entre les secteur s ex tra ce ll ulaire et intra ce llulaire
traitement chez l'enfant diabétique. d'où la déshyd ratatio n intra-cc llulaire . Du fait de la
polyurie osmotique, se produi sent une diminu tion du
Dans ce chapitre nous allons dé velopper les points
volume extra cellulai re et un e déshydra ta ti on globa le.
sui va nts :
L ' hypovo lémie qui en résu lte, aggrave l'acidosc
Physiopathol ogie
métabolique par un e réducti on de la fi ltrat ion
Etude clinique
glo!llérul ai rc et donc l' élilllination des corps
Diagnostic positif
cétoniques et pa r un e producti on d'acide lactiqu e
Diagnostic Différentiel
secondaire à l' hyp operfusi on tissulaire.
Prise en charge et sui vi
La déplétion sodée au sein de l'organi s!llc est
Prévention
con stante. La perte rénale de Na résulte de la diurèse
osmotiq ue et de l'excréti on urinaire des acides
PHYS IOPA THOL OGIE cétoniques so us fo rme de sels de Na. Elle est fiworisée
L'ACD est un e complica ti on gra ve du diabète. Les par le défa ut de réabsorption tubu lai re de sodiulll au
anomalies phys iologiqu es qui en sont responsab les ni veau de l' anse de Henlé du fa it de la carenœ en
3 11
insuline. L'hyperglycémie augmente l'osmolarité extra diminution plus importante de l'insuline par rapport au
cellulaire, induit un mouvement d'eau du secteur intra Glucagon pour activer la cétogenèse comparée à celle
cellulaire vers le secteur extra cellulaire et aggrave nécessaire pour la survenue de l'hyperglycémie. Cela
l 'hyponatrémie. explique une moindre tendance à l'acidocétose chez
L'augmentation de la sécrétion d'hormone anti- les patients présentant un diabète de type 2 malgré la
diurétique (hypovolémie) contribue à retenir l'eau. présence d'une hyperglycémie importante.
L'hyperaldostéronisme secondaire tend à maintenir Voir figure 1 : Phisiopathologie de l'acido-cétose

la réabsorption active de sodium. diabétique.
La déplétion potassique dans l'organisme est
constante. Elle résulte de la polyurie osmotique, de Les corps cétoniques sont l'acide acétoacétique et
l 'hyperaldostéronisme secondaire à l 'hypovolémie et l'acide béta-hydroxybutirique. Ils sont responsables de
de l'excrétion urinaire des acides cétoniques sous l'acidose métabolique qui entraîne:
forme de sel de potassium. Elle est aggravée par - Une hyperventilation de type Kussmaul avec
l'instauration de l'insulinothérapie qui entraîne en hypocapnie, elle induit une vasoconstruction
corrigeant l'acidose, un mouvement du potassium du cérébrale avec réduction du débit sanguin
secteur extra cellulaire vers le secteur intra cellulaire - Un collapsus circulatoire : Une dépression du centre
d'où dans le traitement de l'acidocétose: vasomoteur et une réduction de la contractilité du
- Apport de K+ dès le début du traitement en myocarde
l'absence de signes d'hyperkaliémie à l'ECG. - L'ileus paralytique et la dilatation gastrique: sont
- Absence d'alcalinisation par les bicarbonates même secondaires à l'acidose, à la déplétion potassique et à
si l'acidose est importante car ceux-ci ne réduisent la diminution de la perfüsion splanchnique due à la
pas les délais de l'acidose et entraînent une chute déshydratation. Cet ileus explique les douleurs
brutale de la kaliémie. Ils peuvent entraîner la abdominales et les vomissements.
survenue d'un œdème cérébral. Les bicarbonates ne Plus tard dans l'évolution de l'acidocétose, l'acidose et
sont donc indiqués qu'en cas de défaillance la déshydratation provoquent un stress qui va induire
myocardique liée à l'acidose et si le pl-1 < 7, l O. une production plus importante d'hormones de contre-
2. La cétose régulation. L'infection et la maladie stimulent ces
La carence en insuline stimule la production d'acides hormones en accélérant ainsi le développement de
gras libres par lipolyse à pat1ir du tissu adipeux. A l'acidocétose. Ces hormones à leur tour augmentent la
partir de ces acides gras libres, le foie synthétise des production hépatique de glucose, la cétogenèse et une
corps cétoniques. Cette production d'acides gras libres résistance périphérique de l'insuline aggravant
est nécessaire mais pas suffisante pour activer la l'acidose et la déshydratation. Un cercle vicieux
formation de ces corps cétoniques. Il faut une s'installe alors conduisant à une acidocétose sévère.
Figure 1 : Physiopathologie de l'acido-cétose diabétique
r----'----Rapport : Défi~it en insuline/ Hormones de :ontre-régulation ~
Tissu adipeux
Foie +captage périphérique
~Oxydation Glycogénolyse du glucose
Lipolyse
des acides gras t Néoglucogénese
t t
t Acides gras - Cétogénese
Hyperglycémie
Acide ~ hydroxybutirique
Acide acéto-acétique
r-------lDiurése osmotique
Acido-cétose Vomissements Déshydratation globale
Déplétion sodée
~-------------- t Pertes insensibles
Cétonurie
Acidose lactique Hypoperfusion périphérique

Perte rénale de K+, Ca++, Pet Mg++
Déplétion potassique
312
de colla psus
La déshy drata tion peut s'acc ompa gner
ETUDE CLINIQUE cardi o-cir culat oire.
l'acid océto se
En deho rs de la révél ation du diabè te, On retrou ve le plus souve nt une
norm o ou
surve nir à l'occ asion de facteu rs infec tion.
diabé tique peut hypo therm ie mêm e en prése nce d ' une
lesce nts.
décle nchan ts, il s'agi t en génér al d'ado l'alté ration de la
iption le coma L 'exar nen neuro logiq ue est pertu rbé,
Nous prend rons comm e type de descr consc ience est varia ble , liée à la profo
ndeu r du coma ,
diabé tique ,
acido -céto sique chez le jeune adole scent les réflex es

ent calm e,
c'est un coma géné ralem
cette forme ne devra it pas se voir. sont conse rvés, le réflex e cutan é
ostéo tendi neux
ultim e tous les
1. Les don née s de l'an amn èse plant aire se fait en flexion. Au stade
ts peuv ent réflex es sont aboli s.
Un certa in nomb re de facteurs décle nchan
être retro uvés : 3. Le bila n biol ogiq ue
interv entio n
- Une infec tion, un traum atism e, une 3.1. Au nive au du san g arté riel
ou un stress d'orig ine psych oaffe ctive . méta boloq ue.
chiru rgica le - Le pH est< 7,30 témo in de l' acido se
cond uite à tenir en
- Un manq ue de conn aissa nce de la - Les bicar bona tes sont < 15 mEq/ l.
cas d'hyp ergly cémi e avec cétos e.
volon taire ou - La PC02 est basse .
- Un sous dosag e en insul ine
invol ontai re. 3.2. Au nive au du san g vein eux
- L'aba ndon de la surve illanc e et une
négli gence du
3.2. 1. La glyc émi e est sup érie ure
à
nt des filles non
traite ment , il s'agi t le plus souve 2.5g /I
ment refus ant les contr ainte s
comp liante s au traite
ques et la mala die prése ntant des 3.2. 2. Une céto ném ie imp orta nte
théra peuti
sup érie ure à 7 mm ol/I
diffic ultés psych ologi ques (dépr essio n). réact ives
- Un conte xte psych ologi que et/ou famil
ial instab le Il existe main tenan t des bande lettes
nomb re de cas où mesu rer la céton émie capil laire avec un
voir patho logiq ue dans un certa in perm ettan t de
une étiolo gie n ' est pas retrou vée. résul tat immé diat.
ment une
- Une prise de médi came nts, notam 3.2. 3. La natr émi e
cortic othér apie. l'imp ortan ce
cutan ée peut Elle est varia ble norm ale ou basse selon
- L'em ploi d ' une pomp e a insul ine sous- ques et sodée s et selon la glycé mie ..
nctio nnem ent, du des perte s hydri
favor iser I'ACD en cas de dysfo appré ciée à
ve sous- cutan ée d'ins uline . L'hyd ratati on intrac ellula ire peut être
fait de l'abse nce de réser gée ou de
l'aide du calcu l de la natré mie corri
2. Etu de clin ique I' osmo lalité plasm atiqu e.
ule :
2.1. Les sign es prod rom ique s Calcu l de la natré mie corri gée par la form
00)-l OO] x l .6
après plusi eurs Na+ corrigé(mEq/l)=Na+[Glvcémie(mg/l
Le débu t est souve nt progr essif 100
polyu ro polyd ipsiq ue passé
sema ines de synd rome
interp rété ... Chaq ue gram me de glycé mie au dessu s de 1g abais se
inape rçu ou mal
sie noctu rne, la natré mie de 1.6 mlEq /I
Il peut s'agi r d'une repri se d'une énuré 50
asthé nie profo nde, amai griss emen t récen t ou absen ce 3.2. 4. L'os mol alité est élev ée (>3
du rende ment scola ire,
de prise de poids , dimin ution mO sm/ I)
mina les et nausé es.
de doule urs abdo Peut être calcu lée par la form ule :
(Nor male =
2.2. Le tabl eau de la pha se d'ét at Osm p =2x Na+ urée+ glycé mie (mmo l/l)
de quelq ues 290+ 5m0 sm/ I)
Il se sera const itué dans un délai varia ble
jours à quelq ues sema ines : 3.2. 5. La kali émi e
it globa l, du fait
En plus des signe s d'hyp ergly cémi
e polyu rie Elle est souve nt élevé e malg ré le défic
en insul ine et de la
polyd ipsie et amai griss emen t et des signe s de de l'acid ose, de la caren ce
sortir le potas sium de la cellul e.
déshy drata tion intra- et extra cellu laire appar aisse nt des proté olyse qui font
ECG répét és perm ettron t d'éva luer la kalic ystie.
signe s d'aci dose. Les
era dès que l' acido se se
- Des troub les de la consc ience : L'
altéra tion de la L'hyp okali érnie se révèl
prése nt dans et sous l'effe t de l'insu linoth érapi e, en règle
consc ience est varia ble. Le coma est corri gera
des cas enfin en 2 à 4 heure s de réani matio n effica ce.
10% des cas, la somn olenc e dans 40%
norm ale.
dans 50% des cas la conci ence est 3.2. 6. La créa tiné mie
de Kuss maul e en raiso n
- Des signe s respi ratoir es : la polyp née Elle est parfo is fauss emen t élevé
ment al quasi -cons tant, réalis e dosag e avec les corps céton iques
qui est un signe fonda d'inte rfére nces de
respi ration en 4 temp s, elle témo igne de les méth odes autom atisée s à cinét ique court e ce
une (avec
odeu r typiq ue
l'acid ose méta boliq ue. Il existe une probl ème n'exi ste plus).
l'hale ine. Les signe s diges tifs sont
3.2. 7. Une insu ffisa nce réna le
acéto némi que de
un table au
parfo is au prem ier plan et réalis ent
: doule urs abdo mina les viole ntes, fonc tion nell e, par hyp ovo lém ie
pseud o-chi rurgi cal ratati on.
Est fréqu ente et se corri gera avec la réhyd
nausé es, vomi ssem ents.
313
3.2.8. L'hypertriglycéridémie et - Corriger sans hâte excessive la déshydratation et
hypercholestérolémie l'acidose métabolique.
Sont constantes, liées à l ' insulinopénie. Ev iter les complications par une réanimation bien
conduite ou du moins limiter leur survenue :
3.2.9. Une hyperleucocytose
Hypokaliémie et œdème cérébral +++
Est fréque nte par hémoconcentration et démargination
de leucocytes, indépendcmment de toute infection 2. Armes du traitement
3.3. Au niveau des urines 2.1. Les solutés

- La glucosurie et la cétonurie sont massives. Le sérum salé isotonique : SS! à 9%o Na = 153 mEq/l ,
- Le pl-! urinaire est inférieur it 5, s'élève si le tubule Cl= 153mEq/l
rénal est altéré. Le sérum bicarbonaté isotonique: SBI !4%o, Na =
- Pertes des électrolytes dans les urines . l68mEq/ I, Co 3H = 168mEq/l
Le sérum glucosé : SG à 5% et à 10%
DIAGNOSTIC POSITIF 2.2. Les électrolytes
CLNa à l 0% = l amp = l Occ ( l g = l 7 mEq de Na)
Le diagnostic de l 'ACD chez un enfant diabétique
Cl K à 7,5% = 1 amp = lOcc (l g = 13,5 mEq de K
connu est évoqué devant :
G!uconate de calcium= l amp = 1 g (93 mg Ca++)
- Une a ltération variab le de l'état de conscience
Sulfate de Mg à 15% = 1 amp = lOcc = l,5 g ( ! g = 8
- Pol yp née de Kussmaul, avec odeur acétonémique de
mEq)
l' haleine.
- Une déshydratation avec ou sans co llapsus. 2.3. L'insuline
Et confirmé par la biologie : L'insuline d'action rapide dosée a 1OO Ul /m l
- Acidose métabolique avec pl-! < 7.30 et bicarbonate 3. Prise en charge pratique
inf ù 15 mEql/1 L'hospitalisation est urgente en milieu spécialisé.
- Hyperglycémie> 2.50g/I
- Glucosurie avec cétonurie massive
3.1. Mise en condition et bilan
- 2 bonnes voies d'abord veineuses sont nécessaires
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL pour assurer les perfusions et prélèvements.
1. le diabète n'est pas connu - Mise en place des éléments de surveillance cliniques
L' examen des urines permet d 'éliminer les autres et biologiques :
causes d'altération de la conscience. - Poids, T0 , conscience, soif,
1. Une encéphalite qui associ e des convulsions et un - Diurèse,
syndrome infectieux. - TA, pouls, temps de recoloration, FR,
2. Des vomissements acétonémiques, surtout à la phase - ECG,
de la réaction cortico-surrénale faisant monter la - En cas de coma : scope, sonde gastrique, poche
glycémie. L'association d'un e hypokaliémic avec urinaire (pas de sondage),
alcalose métabolique. - Glycémie, glycosurie, cétonurie,
3.L 'imoxication salicvlée s'accompagne de glycosurie - lonogram rne sanguin, urée, créatinémie, pH artériel,
avec cé tonurie. l'a namnèse oriente le diagnostic, le glycémie, cholestérol, TG, calcémie, phosphorémie,
dosage de la salicy lémie le confirme. ionogramme urinaire sur la première miction avec
pH urinaire,
2. Le diabète est connu - Un facteur déclenchant doit être recherché et un
- l e coma hvpoglycé111ique est aisément éliminé par bilan infectieux pratiqué en cas de fièvre.
son début brutal, l'agitation, la pâleur, les sueurs.
Les convuls ions peuvent se voir, le signe de 3.2. L'examen initial recherche les
Babinski est bilatéral, le dosage de la glycémie signes de gravité conduisant à des
confirme le diagnostic. gestes thérapeutiques immédiat
- le coma hyperosmolaire est très rare chez l'enfant. La déshydratation sévère
C'est un coma fébrile avec troubles neurologiques. A - Elle est définie par une perte de poids > J0%.
l'examen on retrouve des signes de déshydratation - Le risque est le collapsus dont le traitement est
intra et cxtracellulaire et des signes neurologiques à urgen t
type de nystag1i1us, d'hy perto ni e, de signe de L'acidose grave
Babinski et de raideur méningée. Il est caractérisé
Elle est définie par une réserve alcaline < l Omeq/l
par une glycémie majeure > 1Og/l sans cétonurie,
et/ou un pH artérie l <7, l 0 et habituellement traitée
un e hypernatrémie, d'où l'hyper osmolarité, la par bicarbonates ù 14% à volumes faibles du fait du
glucosurie est importante sans cétonurie, l'évolution
risque d 'aggravation de l'hypokaliémie et acidose
est grave.
paradoxale du système nerveux central.
TRAITEMENT
3.3. Mise en route du traitement
1. Buts et principes du traitement Il existe différents protocoles utilisant toujours la voie
- Interrompre immédiatement la production de corps d'infusion continue IV d'insuline. Le protocole ci-
cétoniques source d'acidose par une insulinothérapie des sous à l'intérêt de dissocier les perfusions de
efficace solutés et d'insu line, et de pouvo ir faire varier
314
le service en
en fonction NB : L'ancien protocole utilisé dans
indépendamment l'un des deux param ètres 1992, qui comprenai t une insul inoth érapi e associée à
des évo lution s indiv iduel les. à raiso n de 22 U/1 de perfu sion, peut
enfermer la la réhyd ratati on,
En effet une des règles est de ne pas trop être utilisé lorsque les cond ition s maté rielle s locales
traite ment dans un protocole é pendant
conduite d'un sont défav orabl es, Nous l'avo ns utilis
théra peuti que trop étroit maje urs (en parti culier
s de l'ISPAD plusieurs an nées sans incidents
Selon les recommandations de consensu sans convulsio ns ou œdèm c céréb ral) et il nous a

pour le traite ment de l'acid océto se: re impo rtant de
permis de traiter et de guérir un nomb
3.3. 1. La réh ydr atat ion malades.
De HO à H2 3.3. 3. La sur veil lanc e
minutes (À tive est d'une
Si collapsus : SS! : 10 cc/kg en 30 Une surveillance clinique horaire atten
les pouls périp hériq ues reste nt faible s) prim ordia le pour dépis ter les
répéter si importance
SB! 14%0 : 5cc/kg
- Si acidose sévè re: pH infà 7.10: complications
ue, soif, TA,
en 30 minutes. - Etat de concience examen neurologiq
/h cutan ée (TRC) ,
Dans tous les cas: SS! à 9%o: 10 cc/kg pouls , FR, Temp s de recol orati on
en fonction de la natrémie es et des sortie s
Le volume est adapté température, bilan des cntre
) initiale (SSI 9%o: Sec/k g si Nac < 138
corrigée (Nac - ECG
avoir vérif ié que la ue miction
meq/l) et enrichi en Kcl après - Glucosurie cétonurie, diurése, sur chaq
, l'abs ence d'ins uffis ance rénale il la band elette chaq ue heure
diurèse est conservée - Glycémie capillaire
perk aliém ie à ramm e sanguin,
organique et l'absence de signe s d'hy - Biolo gie : glycé mie veine use. ionog
est intër ieure à 2.50 g/l ou à HO, f-12 puis toute s les 4
l'ECG. Dés que la glycémie créatininémie, pl-! sanguin
s quelq ue soit la glycé mie, le sérum salé
après 2 heure heures
est remplacé par le SG 3.3. 4. Inci den ts et acc iden ts
De H2 à H24 ettre d'éviter
Une réanimation bien conduite doit perm
1 au total) sous ions:
3 l/m 2 • de SG (ne jama is dépa sser 4 ou du moin s limit er la surve nue de comp licat
de SG à 5% avec 2g de Nacl , 3g de KCI lg/l de mie se déma sque dès les prem ières
forme L' hypokalié
0.5g/ l de sulfate de êt du scop e et de
gluconate de calcium et heure s de réanimation d'où l' intér
ée par le SG à l 0% avec les mêmes traite r par augm entat ion du KCL
magnésium , relay l' ECG répéter à
électrolytes dès que la glycémie attein t 2 g/l. 60mEq/l
dans les perfusions sans jamais dépasser
à H24 ent le plus sou ve nt dan s les
3.3. 2. L'in suli not hér apie de HO L'œdème cérébral survi
ières heure s après le débu t de la
réhyd ratati on, l' insuline 24 prem
En Y avec la perfusion de réhydratation alors que l'état gé néral de l'enfant
d'action rapide pourrait sembler s'am élior er d' où une surve i ll ance
IV continue.
- Est administrée par pompe d' infusion atten tive sans re!ac he pend ant les prem ière 24heures,
phys iolog ique en solution de l
- Diluée dans le sérum elle serait li ée à des erreurs de
réanimation,
d'ins uline . (!cc d'ins uline dans 99 cc de
ml == l unité ratati on , chute trop rapid e de la glycémie et
hyperhyd
SSI) sont : maux de tête et
(0.05 Ul/kg/h l'acidose. Les signes d'ala rme
- Le débit initial est de 0, l U/kg/heure. ralentissement du rythm e cardi aque , agi tation,
avant 5 ans). , incon tinen ce,
adapté pour irritab ilité, somnolence croissante
- Le débit de perfusion d'insuline sera paralysie des nerfs cnîni cns, éléva tion de la tensi on
main tenir la glycé mie à l ,60-1 ,80g/ l. ation en oxyg ène.
artérielle et dimi nutio n de la satur
d'insuline de
Glycémie < lg/l : diminuer la perfüsion C'est une situation gravi ssime et l'enfa
nt doit être
50% pour être pris en charg e en urgen ce dans un
transféré
de 25%
Glyc émie > 2.50g : augmenter le débit service de soins intensifs pédia triqu es.
n
Rem arq ues 3.3. 5. L'ar rêt de la réa nim atio
agé lorsque
- Ne pas donner de boissons per
os (humecter - L'arrêt des pcrfü sions [ V peut être envis
e et d'hy dra tat ion sont normaux,
seulement les lèvres) l' état de conscienc
uline avant enter et quan d les paramètres
- Ne jamais commencer la perfusion d'ins que l'enf ant peut s 'alim
normalisés,
que le choc n' ait été corri gé par la réanimation métaboliques et électrol ytiques se sont
salé n'ait heure .
d'urgence et que la perfusion de sérum en règle vers la 24""'"
hérapie par
commencé - On effectuera le passage à l'insulinot
ou ne pas la née en arrêt an t la perfu sion IV
- Ne pas arrêter la perfusion d'insuline voie sous-cuta
l'inj ectio n sous-
de 0,05U l/kg/ h, un appo rt continu d' insuline, 60 minutes après
baisser au dessous d'ins uli nothé rapie
fois d'ins uline et de gluco se est néce ssaire pour cutanée. Diftërents proto coles
à la ent le mél nnge
e utilis és; class iquem
maintenir 1'anab olisme et réduire la cétos sous-curan ée sont
aire en deux
- Si pas de pous se-se ringu e, une perfu sion d'insuline à d'ins uline d'action rapide et intermédi
ple 50 UI d'insuline déma rré sur la base des besoins en
faible dose est donnée par exem injections est
!es deux tiers de la
dans 500 cc de sérum phys iolog ique (une unité insuline des premières 24 heures,
, Je tlacon étant tés le mat in et un ticr~ le so ir.
d'ins uline pour IOcc de sérum salé) dose totale étan t injec
ti vation de
changé toute les 24 h pour éviter l'inac (Voir chapitre Diabè1c de l'enfant)
l'insuline.
315
LA PREVENTION Pour en savoir plus
1. Prév enti on de l'ac ido- céto se
révé latri ce du diab ète 1. Tubia na-Ru fi A.- L'acid océto se chez
l'enfa nt
Elle se fait par une meilleure information du diabé tique : Aspe cts cliniques, traite ment
perso nnel et
de santé et de la popul ation génér ale préve ntion . Rev Pédia tr l 990 ; 26 : 117-23
afin que le
diagn ostic soit posé avant d'arri ver au stade 2. Metg zer D.- A provincial protoco\ for the
d'acid o- treatm ent

cétose. of diabetic ketoacidosis in children. BMJ
1998 ; 40 :
2. Prév enti on de l'ac ido- céto se che 110-14
z
le diab étiq ue con nu 3. Rosen bloom A., Hanas R.- Diabe tic
ketoacidosis
Par l'édu catio n: les paren ts et les jeune (DKA ) : Treat ment guidelines. Clin Pedia
s doive nt tr 1996; 35:
appre ndre à reconnaître une acido -cétose 261-6
début ante et
à la trai ter d'urg ence par des suppl émen ts 4. Glase r N .- Pediatric diabe tic ketoa
d'insu line cidos is and
d ' act ion rapide . hyper glyca emic hyper osmo lar state. Pedia
Un conta ct téléph oniqu e avec l'hôpital doit tr Clin N
être donné Amer 2005; 52: 1611-35.
aux paren ts afin de joind re facilement la
perm anenc e 5. Bouh ours- Noue t N.- Clinique et diagn
24h/24 pour des conseils et un traite ment d ostic du
' urgen ce diabè te de l'enfa nt. Encycl Med Chir, Pédia
trie, 2005
316
ACIDO-CETOSE DIABETIQUE
1. Q.C.M.
A. 140,8 mEq/l
1. L'ACD se définit par toutes ces anomalies B. 150,2 mEq/I

métaboliques sauf une:
C. l 32,4 mEq/l
A. Une Acidose Métabolique avec un pH inférieur à
D. 130,4 mEq/l
7,30
E. 128,2 mEq/I.
B. Une hyperglycémie supérieure à 3g/l
C. Une glucosurie et une cétonurie massives 9. Parmi toutes ces propositions quelle est la situation
O. Une kaliémie à 6,5 mEq!l clinique qui peut être confondue avec l'ACD chez le
E. Une cétonémie égale ou supérieure à 3mmol/I. nourrisson?
A. Le coma hyperosmolaire
2. L'ACD survient dans toutes ces situations sauf une:
B. L'intoxication salicylée
A. Pneumopathie aiguë bactérienne
C. Les vomissements cycliques
B. Oubli d'une injection d'insuline
D. Le coma hypog lycémique
C. Effort excessif
E. La méningoencéphalite virale.
D. Injection d'insuline dans une lipodystrophie
E. Choc émotionnel. 1O. Parmi les examens suivants quel est celui qui
3. Toutes les hormones suivantes interv iennent dans la permet d'apprécier la dyskaliémie avec plus de
contre régulation dans l'ACD sauf une? précision:
A.GH A. Dosage de la Kaliémie plasmatique à l'entrée
B.ADH B. Dosage du potassium dans les urine s à l'entrée
C. Adrénaline C. Vi sualisation continue par un scope cardiaque en
D. Glucagon continu
E. Cortisol O. Gazométrie du sang artériel
E. Cléarance à la créatinine.
4. Dans l'acido-cétose diabétique l'hyperglycémie est
1 1. Chez un enfant diabétique connu, dans le coma, la
responsable de tous ces phénomènes sm(f un:
constatation d'une dyspnée rapide, siné materia à
A. Hyperosmolarité plasmatique
40/mn, avec un pl-1 sanguin artériel à 7,20, une
B . Trouble~ ioniques (pertes <le Na ,. et de K -)
cétonémic à 3 mrnol/I:
C. Déshydratation
A. Témoigne d'une acido-cétose sévère
D. Réduction symptomatique de la fonction rénale
B. Impose l'administration en urgence de SB I avec
E. Hyperphosphorémie et hypocalcém ie.
insuline
5. L'augmentation importante des corps cétoniques est C. Témoigne d'une alcalose métabolique
responsable: O. Impose l'intubation et la ventilation assistée
A. De l'odeur particulière de l'haleine E. Nécess ite l'administration du glucose
B. Des doul eurs abdominales hyperto nique à 10% avec insuline en perfusion
C. De l'hyperventilation type Kussmaul co ntinue.
O. Du collapsus circulatoire
12. Quel est l'é lément le plus important qui permet de
E. D'une augmentation de la contractilité du prévenir l'ACD?
myocarde.
A. Le bon équi libre du diabète objectivé par le
6. Quel est le symptôme clinique inhab ituel au cours cahier du diabétique
de l'acido-cétose diabétique grave de l'enfant? B. L'utilisation de la pompe à insuline
A. La déshydratation C. La pratique du sport
B. Le collapsus circulaloi.re O. Le régime diététique correct
C. L'hyperventilation type Kussmaul E. Maintien d'un poids inférieur au percentile 50.
O. Les réflexes ostéotendineux faibles ou abo lis 13. Au cours de l'acidocétose diabétique de l'enfant, le
E. Un état d'agitation avec ni veau de conscience
bilan d'e ntrée donne les résultats su ivants: g lycémie =
altéré
5g!I, Natrémie = 128 mEq/ I, Kaliémie= 3,2 mEq/ I,
7. Lors du traitement de l'ACD, toutes ces urée sanguine= 0,70g/I , PH= 7, 1O; l' osmolar ité
complications peuvent se vo ir sauf une: sanguine est de:
A. Une hypokaliémie A. 320,2 mosm/ I
B. Une hyperkaliémie B. 302,35 mosm/l
C. Une hypoglycémie C. 356 ,8 mosm/l
O. Une hyperhydratation O. 341 ,3 mosm/I
E. Un œdème cérébral. E. 380,2 mosm/I.
8. Au cours de l'acido-cétose diabétique avec 14. Chez ce même enfant la Kaliémie corrigée est de:
g lycémie à 5g/ I, la natrémie à 126 mEq/ l, la natrémie A. l ,8 m Eq/I.
corrigée est de: B. 2 mEq/ I
317
C. 2,2 mEq/l B. Glycémie
D. 2.8 mEq/l C. Gazométrie
E. 2,9 mEqil. D. sucres et corps cetoniques dans les urines
15. Etablir les correspondances suivantes: E. Urée sanguine.
A. Sérum salé isotonique à 9%o \ 8. Les éléments de surveillance au cours du
B. Sérum bicarbonaté isotonique à 14%0 traitement de l'acido-eétose diabétique sont constitués
C. Chlorure de sodium à l O'Y,, par tous ces paramètres sauf' un:

D. Chlorure de potassium à 7,5'Yo A. Constantes vitales
E. Gluconate de calcium à 10%. B. Niveau de conscience
!. !ml= 0,168 + 0,168 mEq C. Diurèse horaire
2. ! ml = 0,46 mEq D. Electro-encéphalogramme
3. ! ml= 0, 153 + 0, 153 mEq E. Monitoring cardiaque continu.
4. l ml = l mEq 19. Au cours du coma hyperosmolaire chez l'enfant on
5. ! ml= 1,7 mEq. retrouve tous les éléments suivants sauf un:
16. Le traitement de l'acidocétose diabétique fait appel A. Fièvre
à toutes ces présentations sauf' une: B. Déshy~iratation
A. Insuline ordinaire en perfusion 22u/l C. Examen neurologique pathologique
B. Injection IV itérative et à la demande d'insuline D. Cétonurie
ordinaire E. Glycémie supérieure à l Og/l.
C. Administration de SB! au début si le pH est égal 20. Le coma acido-cétosique se distingue du coma
ou inférieur à 7. l 0 hypoglycémique par tous les éléments suivants sauf'
D. Réhydratation avec du SS! au cours des 2 un:
premières heures A. Début brutal
E. Réhydratation après la 2" heure avec clu SG à B. Convulsions
10% avec les électrolytes, 3 l/m'. C. Signe de Babinski bilatéral
17. Le bilan après la l "'" phase cle traitement de D. Agitation
l'acido-cétose diabétique concerne tous ces examens E. Déshydratation.
sa11(11n:
A. Hémogramme complet
2. CAS CLINIQUE
L'enfant M. Hamid âgé de 7 ans est hospitalisé le EXAMEN
14.0 \. \ 975 pour coma. Poids= \ 9,400 Taille = \!Sem T= 38,7° FR=80/mn,
FC= 130/min TA= 90/60.
ANAMNESE
111 A l'examen on note: un coma profond une respiration
Il s'agit du 3° " enfant d'une fratrie de 5.
très ample, abolition des réflexes ostérotendineux, pas
- \ "'" enfant - fille âgée de \ 0 ans. traitée depuis 4 ans
de Babinski, pas de signes méningés, langue sèche, pli
pour diabète sucré. actuellement bien équilibrée.
cutané discret mais présent. On note au niveau de la
enfant - garçon cle 9 ans en bonne santé.
cuisse un furoncle en phase de crudité, le reste de
- 4"rn" enfant - fille àgée de 5 ans en bonne santé.
l'examen clinique ne montre rien de spécial.
Le père est ügé de 40 ans, travaille comme chauffeur à
BILAN
la Sonitcx.
Le bilan d'entrée montre les résultats suivants
La mère àgée de 30 ans. sans profession ils habitent à
- Sanguin:
Chéraga dans un appartement de 3 pièces.
Hémogramme = Hte= 38% Hb= 12g GR=
Par ailleurs on apprend que le grand-père paterne\ est
3600.000/rnm3 GB = l 7000/mrn3 (72-00-0 \-26-2)
diabétique
plaquettes= 200.000/mm3
Le début remonte à plusieurs jours, marqué par
- Urée: 0, 70g/I - créatinine = l 4mg/I -glycémie =
l'apparition progressive d'une soif vive et d'une
4.5g/\ - cétonémie = 3mmol/l pH = 7.25 PC02 = 25
polyurie- De plus le père signale un amaigrissement de
rnmHg - bicarbonate = \ \ mEq/l BE = -14 Na+ = 128
plusieurs kgs depuis l mois, mais cette perte pondérale
mEq/l K+ = 3.2 rnEq/l- Ca++= 80 mg/!.
n'a pas été objectivée par une pesée. Depuis 48 heures
- Urinaire:
son état s'est aggravé: il a présenté des vomissements
Labstix = glucose = + + + + . Sg = O. pH = 6 corps
alimentaires très importants avec des douleurs
cétoniques = + + + et protides = 0 Na+= 20 mEq/I K
abdominales, avec respiration très ample, une
+ = 25 mEq/I pour une diurèse de 1000 ml/24h -
somnolence et une fatigue extrême. Depuis ce matin
Créatinine urinaire = 582 mg/!.
l'enfant est inconscient. ne répond pas aux incitations,
QUESTIONS:
sa respiration est toujours très ample.
l. Quels sont les problèmes posés par cet enfant'.>
Devant cet état le père l'amène à la garde. Par ailleurs 2. Hypothèses diagnostiques 'I
Ham id a reçu tous ses vnccins et n'a jamais été malade. 3. Interprétation du bilan.
Il est scolarisé depuis l an. ~-----------4_._D_i_a=g_n_o_st_ic_'_re_t_e_n--,uet prise en charge thérapeutique.
SOLUTIONS I TOME 2 page : 348 1
3\8
DIARRHÉES AIGUËS DE L'ENFANT
OBJ ECT IFS

notre
Selon ce même rapport l'incidence annuelle dans
1. Connaître la physiologie du cycle pays sera it de 2,5 épisod es de diarrh ée par enfant de
entérosystémique moins de 5 ans soit prés de sept milli ons et demi de
2. Connaître les mécanismes cas. La répartition des cas est sa isonni ère avec un pic
physiopathologiques de la diarrh ée. estival, ce qui explique la nécess ité de renfor
cer la
3. Evaluer cliniq ueme nt! 'état d'un en/ant lutte chaque été.
diarrhéique les
Les maladies diarrh éiques pèsent également sur
4. Connaître les.fa cteurs de risques et les agents pays en développement du point de vue écono
mique.
étiologiques de la diarrhée Dans de nombreux pays, plus d'un tiers des
lits
5. Prendre en charge un enfànt présentant une d' hôpita ux en pédiat rie sont occup és par des enfant s
diarrhée aiguë és par des liquid es
diarrhéiques, qui seront perfus
6. Connaître et Appliquer les recom mandations intra-veineux également coüteux.
du Programme National de fuite contre la Dans ce chapitre nous allons envisager les
points
diarrhée suivants :
de
- Rappel physiologique du cycle entéro-systémique
ication
Une diarrhée aiguë se définit comme une modif l'eau
brutale de l'exonération tëcale, les selles devenant
plus - Physio pathologie de la diarrhée aiguë
nombreuses, molle s ou liquid es. Pour ce qui est du - Facteurs de risque et agents étiologiques
nombre de selles, l' organisation mondiale de la
santé - Eva luation Clinique
aire
(OMS) propose aux agents de santé communaut - Prise en charge
d'estimer qu'un enfan t est diarrh éique à partir de trois - Mesur es Préventives
aigu sson
selles liquides ou aqueuses par jour. Le caractère Nota Bene : La déshydratation aiguë du nourri
ée est précis é par son appari tion brusq ue et aiguë est traitée dans un chapit re spécial.
de la diarrh avec diarrhée
vers la
son évolution rapide (en moins d'une semaine)
é de
guérison ou l'aggravation. L'ampleur et la gravit RAP PEL PHY SIOL OGI QUE
malad ie diarrh éique en font un problè me de santé
la
de
publique majeur dans les pays en voie 1. Le cycl e enté rosy stém ique
nt. En effet les malad ies diatTh éiques
développeme et de
lité et L'équilibre entre les phénomènes d'absorption
constituent une des principales causes de morta olytiq ue consti tue le cycle entéro -
les enfant s des pays en sécrétion électr
de morbidité chez
ppeme nt, et une cause majeu re de malnu trition systémique (CES).
dévelo s et
et d'hypotrophie. Les mouvements de l'eau sont toujours passif
nt suivent le sens des échanges d'électrolytes.
L'OMS estime le nombre d'épisodes qui frappe le
annuellement les enfant s de moins de 05 ans <\ 1,3 Chaque jour, environ 9 litres d'eau arrivent clans
) et ingest a, et -lli tres
milliards clans le monde (à l'exception de la Chine duodé num: 2 litres provenant des
iques,
à 3,2 millions le nombre de décès attribuables
à ces correspondant aux sécrétions digestives (gastr
e sont . La réabso rption est
maladies. Environ 80% des décès dans le mond bili aires, et pancré at iques)
clans le
la diarrh ée.Ce s décès survie nnent au maximale au niveau proxir nal (3litrcs
imput ables ;\
s de vie. La princi pale 3,Slitr es clans le jéjunu rn, 1litrc dans
cours des 2 premières année duodénum,
te (0.1
cause de décès par diarrhée aiguë est
la l'iléon et \litre dans le colon). La quantité restan
causes figure nt la <\ 0.2 litrcs) esr excrét ée dans les sell es.
déshydratation ; parmi les autres
graves . et de
malnutrition et les infect ions L' intestin a une double activ ité d'absorption
u avec au total et dans des cond itions
En Algérie, scion le rapport annuel de 2005
du sécrétion de l' ea
« Programme de Lutte contre les maladies normales un bilan positi f
de cc
diarrhéique s et les Infections respiratoires aiguës
des Toute D.A. est la conséquence d'une rupture
et
enfants de 0 à 4 ans révolu s » les diarrh ées aiguës sont CES causant une perte fécale anormale d'eau
lité
consid érées comme la première cause de morta d 'électrolytes.
de morbi dité après les lumes
infantile et la deuxi ème cause
rt Chez le nourrisson er le jeune enfant, ces vo
infections respiratoire s aiguës. On note dans ce rappo doivent être rappo rtés à la surfac e corpo relle et sont
s de moins de 05 ans ont été que chez
qu'en 2005, 71199 enfant donc propo rtionn ellem ent plus impor tants
918.7
hospitalisés pour toutes cause s confondues, dont l' adu lte. L'interruption du CES aboutira
donc
sont
pour diarrhée (soit 13°1.,). Parmi ces enfants 233 rapidement à un bilan négat if et ù une deshy dratat ion.
déshy dratio n grave, soi t enviro n 0.3 %.
décédés par
319
2. Méca nisme s d'abs orptio n et de cependa nt noter que les capacité s absorpt ives
sécré tion d'eau au nivea u du grêle résiduel les des villosité s indemn es sont suffisan tes
2.1. L'abs orptio n de l'eau pour assurer l'absorp tion de sodium , d'eau et de
Elle est étroitem ent liée à celle du sodium : l'eau glucose lors de la réhydra tation orale.
diffuse passive ment selon son gradien t de Le Rotavir us est le chef de file de la destruc tion
concent ration de la lumière intestin ale vers épithéli ale suivi de l'Esche richia-c oli entérop athogèn e
l'entéro cyte et ce suivant les mouvem ents actifs de de la Giardia et du cryptos poridiu m.

l' absorpt ion du sodium au niveau de la membra ne
Produc tion de cytotoxines
apicale de l' entéroc yte. Ce gradien t de concent ration
Ces cytotox ines sont à l'origin e de lésions sévères ou
est mainten u grâce au fait que le sodium est rejeté en
de mort cellulai re. Dans le cas des Shigella , cette
perman ence de l'entéro cyte vers le milieu extra-
toxine est appelée Shiga toxine.
cellulai re par une pompe à sodium (Na+ K+ , ATPase )
celle-ci étant située sur la membra ne baso-la térale de Les bactérie s agissan t par product ion de cytotox ines
l ' entéroc yte. La membra ne apicale est égalem ent le sont: Shigella , E.coli Entcro- pathogè nc, E.coli entero
siège d'un co-trans port actif couplan t l'entrée du hémorr agique, Clostrid ium difficile .
sodium avec celle d ' une autre molécu le (glucos e, Invasion Epithél iale
acide aminé, galacto se), concept à la base de la Dans les diarrhée s invasives, les bactérie s se fixent
réhydra tation par voie orale. sur l' iléon termina l et le colon. Elles adhéren t aux
li est donc admi s que l'absorp tion de l'eau dépend du cellules par chimiot actisme et vont ensuite envahir la
sodium, et elle a lieu au somme t des vi llosités. muqueu se intestin ale et s'y multiplier. On observe
alors une réaction inflamm atoire importa nte et des
ulcérati ons de la muqueu se ; ceci expliqu e la présenc e
2.2. La sécré tion d'eau de sang, de glaires et de pus.
Elle est tributaire de la sécrétion de chlore chassé C ' est dans ce cas que le terme «dysen terie» est
activem ent de l'entéro cyte vers la lumière intestin ale utilisé, défini ssant une diarrhée glairo-s anglant c
sous la dépend ance del' AMP cyclique. souvent d'origin e bactérie nne.
Cc chlore est sécrété par l'interm édiaire de canaux Les principa ux germes incrimi nés dans ce mécani sme
CFTR (canal sélectif cystic fibrosis trans-m ernbran e sont : Salmon ella, Shigella , Campy lobacte r jejuni,
conduct ance). L 'o uverture de ces canaux est modulé e Yersini a Enteroc olitica et certaine s souches d'E-col i
par la concent ration intra-cc llulaire d'AMP cycliqu e entéro-i nvasifs.
(Adéno sine mono phosph ate cycliqu e) et de calcium .
La régulati on de ces seconds messagers intra- Troubl e de la motrici té digestive
cellulai res est effectué e par l'interm édiaire de Il est certain que la réaction inflamm atoire et l'excès
récepte urs membra naires couplé à des protéine s de liquide intra-lu minal entraîne nt des modific ations
inhibitr ices (protéin es Gi) ou stimula trices (Protéin es de la motricit é digestiv e en cas d'infect ion entérale .
Gs) Ces modific ations peuven t être de plusieu rs types :
Ces récepte urs rnembra naires peuven t à leur tour être accéléra tion de la motricit é intestin ale engend rant
activés par des molécu les ou hormon es : VIP (vaso- ! 'accélér ation du transit et donc les diarrhée s, une
active intestinal peptide ) prostag landine s et autres. motricit é inverse (inversi on du sens normal de la
L'action de ces facteurs, éventue llement associé s à motricité) favorisant les vomisse ments souvent
d'autres médiate urs secrétés par les cellules de la présent s lors des DA, ou diminut ion de la motrici té
lamina propria au cours de l'infecti on. aboutit avec intestin ale (voire iléus paralyti que) seconda ire à la
l'action directe de l'agent pathogè ne sur l'épithé lium, perte de potassiu m par les diarrhée s et vomiss ement et
au déséqui libre de l' homéos tasie hydroél éctrolyt ique. aboutis sant à un hyperal dostéro nismc.
2. Diarr hée par augm entat ion de la
PHYS IOPA THOL OGIE sécré tion intes tinale
DE LA DIAR RHEE Contrai rement aux gennes entéro-i nvasifs, les
bactérie s entéro-t oxinogè nes ne détruise nt pas la
La diarrhée aiguë peut être due à deux mécani smes :
bordure en brosse et n'envah issent pas la muqueu se.
- Diminu tion des phénom ènes d'absor ption
Par contre, elles élabore nt une ou plusieurs toxines qui
- Augme ntation de la sécrétio n intestin ale .
se lient à des récepte urs spécifiq ues de la membra ne
1. Diarr hée par dimin ution de entéroc ytaire. Cette interact ion augmen te de façon
l'abso rption considé rable la concent ration de médiate urs intra-
Le défaut d'absor ption peut être lié à des altératio ns cellulai res (AMP cycliqu e et surtout GMP cycliqu e) et
morpho logique s ou fonction nelles de l'entero cyte. aboutit à la mise en œuvre d'un process us secrétoi re.
Ce process us stimule la sécrétio n active de chlore et
Destruc tion de l'épithé lium, inhibe l'absorp tion couplée de sodium et de chlore,
L'agent pathogè ne se multipli e en détruisa nt les aboutis sant à une fuite hydroél éctrolyt ique.
entéroc ytes des villosités. Il en ré sulte une diminut ion L'exem ple le plus classique est celui de la toxine
des capacité s d'absor ption hydroél éctrolyt ique. li faut cholérique qui produit une augmen tation de la
320
production d 'AMPC intra-cellulaire. L'hypersécrétion l' intermédi aire des mains sales, de l'eau et de la
de chlore, d 'eau et de sodium qui en résulte persiste nourriture souillée.
tant que la toxine est prése nte. La toxine de Dans les pays en vo ie de développement, les
l'Esherichia Coli entérotoxinique inhibe l'absorption Rotavirus, l' Escherichia-coli entérotox inogéne
de sodium et stimule la sécrétion de chlore par (E.C.E.T), Le campylobacter jejuni, La shigella et Le

l' intermédiaire d'une augmentation du guanosine cryptosporidi um sont les causes les plus importantes
mono phosphate cyclique (GMPc) intra-cellulaire. de di arrhée infantile.
Certaines souches de salmonelles et de clostridium 2.1. Causes entérales infectieuses
difficile entraînent une diarrhée sécrétoire par une 2.1.1. Virus enteropathogénes
toxine entraînant une augmentation de la production
Rota virus
locale de prostaglandines.
Il est à l'origine de 80% des diarrhées aiguës virales
dans les pays développés.
ETIOLOGIE
Son incidence est maxi male en hi ver dan s les régions à
1. Facteurs de risque climat tempéré et il peut survivre dans le milieu
Les diarrhées aiguës de l'enfant ont dans la grande extérieur pendant plusieurs semaines. Il est à l'origine
majorité des cas, une cause entérale, en rapport avec d'épidémies saisonnières avec un important taux de
une infection intestinale virale ou bactérienne, qui contagiosité. La D.A. est souvent précédée d'une
réalise une entérite ou une entérocolite. Les agents infection ORL, est souvent associée à un état fébrile et
infectieux qui provoquent les diarrhées se propagent s ' accompagne quasi toujours de vomisse ments, d ' où le
par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminés, ou au taux important de DHA associées (15 à 25%). Cec i
contact de mains souillées. engendre un nombre non négligeable
Plusieurs facteurs contribuent à l'accroissement de la d'hosp ita lisations avec un risque accru d'épidémies
transmission d'agents entéro-pathogènes : intra hospitalières et d'infections nosocomiales. Il est
donc nécessaire si possible de faire un diagnostic
1.1. Les facteurs environnementaux étiologique rapide afin de mettre en ro ute des
Ils sont plus importants dans les pays en vo ie de procédures d'isolement chez ce type de patients lors de
développement : toute hospitalisation. Ce di agnosti c rapide est possible
- La charge infectieuse plus importante à laquelle sont par la technique de l' agglutination au latex ou par une
soumis les enfants dans leur environnement direct méthode immuno enzymatique directe dans les selles
fonction des conditions socio-économiques du pays (non disponibles encore dans notre pays).
et de la famille L'infection par le rotavirus est immunisante, une imc
- De mauvaises conditions d'hygiène infection engendre des symptômes moindres et les
- Préparation et conservation inadéquates des aliments infections suivantes, plus de symptômes du tout. Cela
- Approvisionnement en eau insuffisant. a donné la base à de nombreuses recherches pour
1.2. Les facteurs individuels (hôte) mettre au point un vacc in efficace. Un premier vaccin
avait ce pouvo ir immunisant mai s a du être retiré du
Par ailleurs, plus ieurs facteurs liés à l' hôte co ntribuent
marché du fait d ' un nombre important d ' in vaginat ions
à une réduction de la rési stance à la maladie
intestina les survenu es dans la population des enfa nts
diarrhéique :
vacc inés. Actuellement, deux autres vacc ins au point
- Allaitement au sein interrompu précocement
et ils sont dans la phase de commercialisation dans les
- Jeune âge(< 6 mois)
payx développés.
- Malnutrition protéino-calorique
- Déficit immunitaire physiologique dû à l'âge ou Adénovirus
secondaire à une MPC ou à une autre pathologie Il peut être éga lement à l'origine de diarrh ées aiguës
- Hypo-acidi té gastrique (fonction de l'âge de chez l'enfant, et son incidence n'est pas négligeable .
\'enfant) C'est l'un des rares v irus à sévir sa ns rythme
- Motricité intestinale réduite (vo ir troubles de la saison ni er.
motricité) Norovirus
Enfin la plupart des épisodes diarrhéiques se Ce virus a été identifié ces dernières années dans les
produisent au cours des 2 premières années de la v ie. pays déve loppés, sévissant en sa ison hi vernale et il es t
L'incidence la plus élevée s'observe dans la tranche à l'origine de nombreuses épidémies de gastroentérites
d'âge 6 - 12 mois, coïncidant avec la période de aiguës avec fo rte contagiosité et nombre important
sevrage. d ' infections nosocomiales.
2. Agents étiologiques 2.1.2. Bactéries enteropathogénes
Les principales causes sont in fec ti euses et sont Escherichia- Coli
identifiées dans environ 80% de s cas. Les infections Dans les pays en voie de développement,
virales représentent 80% des diarrhées aiguës dans les l 'Escherichia-Coli provoque selon !'OMS j usqu ' à 25~(,
pays industrialisés et restent prédomi nantes ailleurs où de tous les cas de diarrhées chez l'e n fant. La
l' incidence des causes bactériennes et parasitaires est détermination de son caractère pathogè ne nécessite la
non négligeable. Ces di vers agents pathogènes sont mise en œ uvre de techniques de labora toi re spéc ifique
transmis par vo ie féco-orale , classiquement par (Serotypes, C ultures ti ss ul ai res, méthodes immuno-
321
histochimiqucs) qui ont permis de définir quatre Shigella
principales souches d'Escherichia -Coli. On décrit 40 sérotypes regroupés en quatre espèces
Eschcrichia Coli cntcropathogéne (E.C.E.P). principales : Shige//a dysen/eriae, Shige//a jlexneri
La class iti cation est actuellement basée sur des (toutes deux prédominant dans les pays en voie de
sérogroupcs (Antigènes somatiques 0) et des développement), Shige!/a boydii et Shige//a sonnei.
L' homme est le principal réservoir de gennes.

sérotypes (Antigènes 0 et H). Il existerait I 70
sérotypes diftërents. Diarrhée invasive par atteinte colo-rectale avec
crampes abdominales et ténesme, l'infection peut se
De nouveaux antigènes K (de surface de nature compliquer dans 15 à 30 % des cas de convulsions
polysaccharidique) et F (de fimbriae de nature dont l'étiologie n'est pas univoque (convulsions hyper
protéique) ont été reconnus. Les ECEP sévissent pyrétiques ou encéphal ite en rapport avec la
surtout clans les pays en voie de développement avec shigatoxine neurotrope.)
une prédilection pour les nourrissons. Le portage sain
reste fréquent partout. Campylobacter jejuni
Est responsable d'environ 10% des diarrhées du
Sa pathogénécité se traduit par une diarrhée invasive nourrisson. Le pic d' incidence dans les pays en
liée à un facteur d'adhésion, à une destruction développement se situe avant 12 mois.
cellulaire et à une invasion du chorion. L'infection par son mécanisme invasif, réalise une
Escherichia Coli Entcrotoxinique entérocolite et peut être à l'origine de rectorragies chez
Il est caractérisé par la sécrétion d'une toxine le nourrisson.
thermolabile LT et/ ou d'une toxine thermostable ST Ycrsinia - Enterocolitica
déterminée par un plasmide. L'infection à Yersinia- enterocolotica contractée à
Favori sé par les mauvaises conditions d'hygiène, il est partir de nourriture souillée (lait) ou par contamination
responsable de 30% des diarrhées aiguës clans les pays inter-humaine représente 3 à 4% des diarrhées aiguës
en voie de développement. et se rencontre dans les pays froids et en hiver.
Le caractère pathogène de l' Escherichia-Coli Vibrio Cholerae (vibrion cholérique)
entérotox inique se traduit par une diarrhée loxinique Il sévit à l'état endémo-épidémique, il touche rarement
due à un facteur de colonisation , qui permet son le nourrisson. Vibrio-Cholerae reste le prototype des
adhésion aux entérocytes, où il produit des cliaiThées à entéroi nvasivcs.
enterotoxines
Autres germes
Eschcrichia Coli Entcro-lnvasif Citrobacter freundi
Il s'apparente aux shigelloses par les signes cliniques - Klebsiella pneumoniae
induits, par les mécanismes pathogènes et par sa - Clostriclium difficile
structure antigéniq ue. - Staphylocoque doré (Toxi-Infections Alimentaires)
Escherichia Coli entéro- hémorragique 2.1.3. Protozoaires entéropathogénes
(EHCC)
Les infections parasitaires sont beaucoup plus rares,
Le premier sérotype de cc groupe a été identifié que les bactéries ou les virus, à l'origine de diarrhées
comme le responsable d'épidémies de colites aig uës.
hémorragiques (01 57 :l-!7), mais sa caractéristique est
Giardia Lamblia
surtout la survenue de ,1y11drome hémolytique et
11ré111iq11e chez environ 10% des enfants atteints par ce Endémique clans le monde entier, Giardia se transmet
sérotype. par l'eau et de façon interhmaine.
La plupart des infestations sont asymptomatiques,
Salmonella
mais on peut observer des épisodes de diarrhée aiguë
Dans les pays en voie de développement, les formes avec douleurs abdominales.
non typhoïdiques qui comportent plus de 1600
Entamocba - Histolytica
sérotypes sont mises en cause clans 10% des diarrhées
in fantiles; on incrimi ne essentiellement S. Th}phi Peut entraîner une dysenterie gravissime, mais la
111111·iJ1111 , S. Wien et S. enteritidis. plupart des infections sont asymptomatiques dües à
des souches non pathogènes.
Les gastro-entérites à salmonella peuvent se présenter
comme une diarrhée aqueuse importante avec douleurs Cryptosporidics
abdominales et fièvre , elles peuvent également Protozoaire agissa nt par destruction épithéliale chez
déterminer une diarrhée glaira-sanglante et purulente les sujets immuno-cléprimés, il touche actuellement de
avec fièvre. L'iléon terminal est le site essentiel plus en plus de sujets sains.
d'invasion de l'épithélium intestinal. Les bactéries
2.2. Autres étiologies non infectieuses
rejoignent ensuite leur site de multiplication, les
ganglions mésentériques avec dissémination et risque Diarrhées par erreur diététique
de bactériémie clans 20 à 40 % des cas, qui peut Elles sont en rapport avec une diarrhée osmotique par
aboutir ù une méningite, ostéoaiihrite ou septicémie. suralimentation ou surconsommation de sucres ou par
322
erreur dans la reconstitution des biberons (lait trop - Fontane ll e antérieure
concentré) - Gl obes oculaires
- Larmes
Allergie aliment aire - Bouche et Muqueuses
L'intolérance alimenta ire se traduit le plus souvent par - Respira tion
une diarrhée chronique et parfois par des épisodes
aigus à rechutes (intolérance aux protéine s du lait de 2.2. Palper et auscu lter l'abdo men du
malad e

vache, intolérance aux sucres, autre aliment).
2.3. Diarrh ées aiguës au cours Pour apprécier :
- L'élasticité de la peau (pli cutané)
d'Infe ctions paren térale s
Les infections ORL, urinaires ou pulmonaires peuvent - L'état des pouls périphériques
- La chaleur des extrémit és
|
se manifes ter par une symptomatologie diarrhéique
m
o
Une autre anomali e associée en parti culi er un
c
dont la phys iopathologie n'est pas claire, qui
t.
o
fréquem ment une
p
abdomen chirurgic al ou plus
correspond plus à une accélérati on du transit, des D.A
s
g
lo
anomalie des bruits digestifs soit absents so it
.b
vraies pouvant survenir en parallèle en cas d'infecti ons
s
fa ire évoquer
in
métalliques qui doivent
c
avec des virus à double tropisme.
e
immédiatement une invagination intestinale aiguë
d
e
m
2.4. Diarrh ées secon daires à la prise (phénom ène re lativement fréquent au décours d' une
s
e
rd
d'antib iotiqu es
o
D.A virale)
s
e
tr
Elles sont habituellement la conséqu ence d'une
e
2.3. Evalue r l'état nutriti onnel
.l
w
toxicité directe mais peuvent être le symptôm e d' une
w
Evaluer par les paramètres anth ropométriques (poids,
w
pullulation
|
pseudomembraneuse par
colite taille) et par l'exame n clinique (panicul e adipeu x,
m
o
.c
bactérienne. masses musculaires) l' état nutritionnel de l'enfant.
s
s
re
p
2.4. Exame n compl et de l'enfa nt
rd
o
EVALU ATION CLINI QUE
.w
Examiner soigneusement le patient appareil par
s
in
c
e
Pour évaluer l'état de l'enfant, il faut obtenir une appareil :
d
e
m
anamnèse complète et examiner l'enfant ; les objectifs - Prendre la tempéra ture.
s
e
- Identifier les signes cliniques d'ac idose : myosi s,

rd
o
sont:
s
e
dyspnée sine-materia, marbrures

tr
- Détecter une éventuelle déshydratation

e
.l
- Reconnaître un choc hypovolémiquc, situation

w
- Déterminer son degré de gravité (A .B.C.)

w
w
Identifier une diarrhée persi stante éventuelle grav issime associant :

|
s
Extrémités froides, un temps de reco loration cutanée

in
- Evaluer l'état nutritionnel de l'enfant

c
e
(TRC) > 3 sec, pouls radial faibl e et rapide, pression

d
e
- Identifier d' autres probl èmes associ és

M
artérielle systolique faible ou imprenable, troubl es

s
e
rD
1. L'ana mnès e
o
de la conscien ce.
s
re
Elle va préc iser un certain nombre de données

T
3. Déter miner le degré de

e
/L
s
1.1. Donné es conce rnant l'enfa nt

p
déshy dratat ion

u
ro
- L' âge de lenfant Lors de l examen du malade, nous utili sons les
/g
m
- L' anamnèse détaillée de l'alimentation de l'enfant va

o
éléments qui fi gurent dans le tabl eau 1, (Tableau

.c
k
préci ser: la durée de l'allaitement maternel , le lait

o
adapté de l'OMS 1990), pour déterminer le degré de

o
b
artificie l utilisé, le mode de préparation, le type de

e
déshydra tation et déc ider du pla n de tra itement (A, B,

c
a
.f
biberons utilisés (verre, plastiques), le mode de C) à appliquer. Les signes qui permette nt le mieu x
w
w
w
stérilisation des biberons et autres ustensiles, la d' éva luer la déshydratati on, appelés «signes clés»
|
s
diversifi cation alimentaire, la conserva tion des

in
sont désignés par un astérisque (*) et imprimés en

c
e
aliments et surtout du lait. Le carnet de santé de

d
gras: état général et neu ro logique, la soi f et le pli

e
M
l' enfant permet d'apprécier le poids et la taille et de

s
cutané. li s sont désignés auss i comme «signes

e
rD
noter le poids antérieur pour évaluer la chute de

o
prioritaires» par l' OMS .

s
re
T
poids.
Attentio n : Le tableau clinique de la déshydratati on
e
/L
m
1.2. Donné es conce rnant la diarrh ée hypernatrém ique est trompeur: pli cutané plus di ffi cil e
o
.c
L'anamnèse va préci ser: la durée de la diarrhée, le

k
à obtenir, peau pâteuse, enfa nt très irri ta bl e.

o
o
b
nombre de selles par jour, l'aspect des selles, la

e
c
4. Peser l'enfa nt
a
présence de sang, de glaires, ou de pus, la notion de

.f
w
Les enfants qui présente nt des signes de

w
vomissements associés , de fièvre , de signes rhino-

w
déshydra tation doi ve nt être pesés.Le malade do it être

|
pharyngés. Enfin elle précisera si l'enfant a reçu des

déshabillé ou légèrement vêtu . Le poids corporel est
antibiotiques, ou d'autres remèdes .
important pour déterminer la quantité de liqui des à
2. L'exam en cliniq ue adminis trer par voie ora le ou IV selon les pla ns de
Celui-ci a pour objectif principa l de recherch er les trai te ment B et C Le poids relevé lorsque l'en fa nt est
signes de déshydratation. (DHA) déshydra té ne sera pas porté sur une courbe de
2.1. Obser ver le malad e croi ssance ; on pèsera à nouveau l' enfan t, une fo is la
- Etat général , comportement et état de conscience réhydrat ation ache vée . Autant que possi ble, les enfants
323
n'ayant pas de signes de déshydratation seront entérique qu'il faudra investiguer dans un centre
également pesés et le résultat sera porté sur leur feuille hospitalier. Nous reviendrons sur ce problème au
se croissance. La pesée du malade permet d'estimer moment de la prise en charge.
ses besoins en liquides, en plus de l'évaluation 5.2. La Fièvre
clinique. Le degré de déshydratation est évalué comme Le malade ayant de la fièvre et de la diarrhée peut
l'indique le tableau 2. avoir une autre infection sous jacente : pneumonie,
S. Rechercher des signes associés et otite, infection urinaire.

/ ou des complications 5.3. Les Convulsions
5.1. La Diarrhée persistante Au cours d'une gastro-entérite aiguë, les convulsions
Une diarrhée est dite persistante lorsqu'elle dure plus peuvent être dues à :
de 14 jours. Il faudra craindre dans cette situation un - Soit à l'hyperthermie (convulsion fébrile simple) qui
début de diarrhée rebelle ou un syndrome post peut être présente avec la gastro-entérite
Tableau n° 1 : Evaluation de l'état d'hydratation de l'enfant diarrhéique (OMS)

Perte DHA sévère C >
Pas de DHA A <5% DHA B 5-10%
pondérale 10%
Etat général et *Moyen, *Agité mauvais, apathique,
Bon, éveillé, actif
neurologique *irritable froid et moite
Yeux Normaux Enfoncés Très enfoncés et secs
Larmes Présente Absentes Absentes
l. OBSERVER langue
Humide Sèche Très sèche
muqueuse
Soif Boit normalement Boit à peine ou est

*Assoiffé
pas assoiffé incapable de boire
Diurèse normale diminuée anurie
Pli cutané S'efface rapidement *S'efface lentement S'efface très lentement
Fontanelle
normale déprimée très déprimée
2. PALPER antérieure
Pouls radial Normal Rapide Rapide et faible
TRC < 3" Normal ou> 3" >3"
TA systolique nonnale normale nonnale ou abaissée
Si le malade a 2 de
ces signes ou plus Si le malade a 2 de ces
Pas de signes de dont au moins 1 signes ou plus avec 1
3. CONCLURE
DHA signe* signe*
Signes évidents de DHA sévère
DHA
Plan de traitement Plan de traitement
Plan de traitement
4. TRAITER
A
B c
(voir chapitre DHA) (voir chapitre DHA)
Tableau n° 2 : Evaluation des pertes antérieures (déficit liquidien)

A B c
pas de signes de D.H.A signes évidents de D.H.A D.H.A sévère
Déficit liquidien 50 ml/Kg 50-1 OO ml/Kg > IOOml/Kg
5-10 % > 10%
Degré de D.HA <5% (voir chapitre ( voir chapitre
Déshydratation ai.guë ) Déshydratation aiguë )
- Soit à une hypoglycémie - Soit à une infection à Shigella au cours de laquelle

- Soit à une hyponatrémie ou à une hypernatrémie, peuvent survenir des convulsions en dehors de la
dans le cadre d'une DHA fièvre
324
- D'autres germes peuvent aussi engendrer de Ces deux facteurs constituent la base de la
convulsions : campylobact er, rotavirus ... réhyd ratation par voie orale. Par aill eurs, il faut noter
qu ' au cours d ' un épisode diarrhéique, l'enfant
5.4. La Malnutrit ion proteino- calorique s'alimente mal et ses pertes sont majorées
(M PC) (vomisseme nts, diarrhée, d iminution de !' absorption
La diarrhée aiguë est une maladie grave, souvent des nutriments). Ceci concourt à une perte pondérale,
mortelle chez les enfants atteints de malnutrition et à une dénutrition rapide. Cette dénutriti on agit sur

sévère. L'évaluation nutritionnelle est par conséquent la diarrhée en prolongea nt son évolution. Ceci
un impératif. L 'objectif minimum de cette évaluation s ' explique par le fait que pour garder une fonction
est de détecter si le mode d'alimentati on correspond optimale et pour « récupérer » après une agression
bien à l'âge de l'enfant, et de détecter les cas éventuels infectieuse, lintestin grêle a besoi n d ' être directement
de malnutrition grave. L'examen clinique détermine au contact des nutriments. En effet plusieurs études
d'abord s ' il existe une malnutrition protéino-cal orique démontrent qu'une renutrition précoce et rapide va
manifeste grave qui peut se traduire par des signes de accélérer la guérison de la muqueuse et sa
marasme, de « kwashiorko r» ou des deux. Rechercher récupératio n fonctionnell e, lors d'une gastro-
ensuite, une malnutrition moins grave, ce qui parfois entérite. La renutrition rapide est associée avec une
est plus difficile à déceler ; on procédera par meilleure évolution sur la durée de la maladie, la
conséquent aux mesures suivantes : poids par rapport à prise de poids et l'améliorati on de l'état
l'âge, périmètre brachial, poids par rapport à la taille. nutritionnel .
(Voir chapitre sur la malnutrition) Par ailleurs, des essais cliniques randomisés ont
5.5. Statut vaccinal montré récemment l' importance du zinc clans la sa nté
de l'enfant.Au co urs de la diarrhée aiguë,les pertes en
Vérifier chez tous les enfants (malnutris en particulier)
zinc sont importantes et il faut les remplacer pour
le statut vaccinal sur le carnet de santé.
aider l'enfant à guérir et à le maintenir en bonne santé
6. Examens complém entaires au cours des mois suivants.Ces études ont aussi
L'évolution des diarrhées aiguës se faisant vers une montré que les supp léments de zinc administrés au
guérison spontanée en quelques jours dans la majorité cours d ' un épisode de di arrhée aiguë recluisent non
des cas, les examens para cliniques et notamment la seulement la durée et la grv ité de l'épisode mais aussi
coproculture sont généralemen t de peu d ' intérêt. On l'incidence de la di arrhée au cours des 2 à 3 mois
demandera une coproculture : sui va nts. C'est pourqoi selon les recommanda tions de
- Si on suspecte un processus entéro-invas if (selles !'OMS et de l' UNI CEF.tous les enfants atteints de
glairo-sangl antes) diarrhée doivent recevoir des suppléments de zinc le
- Lorsque la diarrhée se prolonge anormaleme nt plus tôt possible aprèe le début de celle-ci
- Chez l'enfant vivant en collectivité. La réhydratation par voie orale par les SRO, la
On demandera une parasitologie des selles en cas renutrition précoce et rapide et la supplémentati on en
d 'ori entation vers une infection parasitaire. zi nc sont les tro is princ ipes fondamentau x de la pri se
Les autres examens (hémogramm e, ECB des urines, en charge d'une gastro-entér ite aiguë.
prélèvement s bactériologiques) sont indiqués en Par conséquent, la prise en cha rge d'une diarrhée
fonction d'une étiologie précise ou si la diarrhée se aiguë repose sur quatre axes maj eurs :
prolonge anormaleme nt. - Prévention de la D.H.A dés le début de la diarrhée.
En cas de déshydratati on sévère, il est évident qu'il - Rééquilibrat ion hydro-éléctr olytique par voie orale
faut faire le ionogramme sa nguin, les gaz du sang, la si l' enfant est déshydraté.
protidémie, la densité urinaire etc ... - réPvention des troubl es nutritionnels par une
alimentation précoce.
- Administration de suppl ément de zinc
PRISE EN CHARGE
DE LA DIARRHE E AIGUE 2. La réhydrat ation orale
La réhydratation par voie orale doit être proposée
1. Principe s fondame ntaux devant toute diarrhée aiguë quel que soit son
mécanisme d'action, si la perte de poids estimée et
Jusqu 'à ces dernières années, toute di arrhée s'accom-
l'état clinique n' imposent pas la perfusion. Cette
pagnant de déshydratati on même modérée, était
thérapeut iq ue se base su r le soluté de réhydratation par
réhydratée par vo ie veineuse. Cette notion est
voie orale ou S.R.O. Les bases physiopatho logiques de
actuellemen t complèteme nt remise en question. Quels
l'efficacité de ces solutés reposent essenti ellement sur
que so ient l'étiologie et la gravité de la diarrhée, il
les capacités résiduelles d ' absorption de l' intestin qui
persiste toujours un potentiel d 'absorption des
sont suffisantes pour rétablir l' équi libre hyclro-
électrolytes et de ! 'eau capable de com penser les
électrolytique, notamment grâc e au transport couplé
pertes fécales et de positiver le bilan hydrique. Les
glucose- sod ium.
mécanismes d 'absorption du sodium restent très
efficaces. L'absorption du sodium étant couplée avec 2.1. Avantage s de la solution de SRO
- Pennet la correction des déficits hydro-
celle du glucose, on a montré que cette absorption était
stimulée par la présence concomitant e de glucose dans éléctrolyti ques dus à la diarrhée (sodium, potassium,
la lumière intestinale. bicarbonate, ch lore, ea u)
325
- La présence de potassium permet la correction de débâcles diarrhéiques ducs à une ingestion trop
l 'hypokaliémie. rapide d'un volume trop important.
- Le citrate et le bicarbonate permettent la correction - Le SRO peut aussi être utilisé par ! 'équipe médicale
de l'acidose. lors cl 'une réhydratation orale par sonde naso-
- L'apport de glucose est limité par !'osmolarité de la gastrique. Ce type de réhydratation doit toujours être
solution idéalement inférieure à 250 müsm/1. favorisé chez les patients devant être hospitalisés
- La concentration de glucose doit être d'environ 20g/l mais avec une DHA <à l 0% ou en cas de difficultés

(111 mmol /L), cc qui assure une absorption à trouver une voie veineuse chez les enfants
maximale du sodium et de l'eau. déshydratés à plus de l 0% en attendant de trouver
- Le rapport molaire du glucose au sodium doit être au un abord veineux et ceci même en cas de
moins de Ill. vomissements. Dans ce cas le débit doit être calculé
- La concentration de sodium doit être suffisante pour selon les recommandations de la phase B (voir ci-
corriger le déficit existant et remplacer les pertes dessous paragraphe. 5.2)
sodiques qui continuent à se produire. - Les patients plus ügés, peuvent boire fréquemment
2.2. Composition de petites gorgées à la tasse.
- Les SRO peuvent être administrés chez le nouveau-
Une nouvelle composition du soluté a été mise au né,
point récemment par !'OMS. Elle est moins riche en
sodium (75mmol/l au lieu de 90mmol/ dans l'ancienne 2.4. Avantages de la réhydratation
formule) et figure dans les tableaux 3 et 4. Un orale par les SRO
consensus récent au sein de la Direction de la La réhydratation par voie orale est aussi efficace que
Prévention du Ministère de la santé publique, la réhydratation intra-veineuse dans beaucoup de
préconise pour l'Algérie (depuis février 2004) situations de DHA modérée. Elle peut aussi être
d'utiliser désormais cette nouvelle formule de SRO utilisée en relais du traitement IV des DHA sévères ou
pour le traitement des diarrhées aiguës chez le pour réparer les pertes en cours. Elle repose sur des
nournsson. bases scientifiques bien établies déjà publiées. Elle ne
nécessite ni matériel stérile, ni personnel très qualifié,
Tableau n° 3: Composition en poids des sels de mais initié à cette technique. Son emploi est plus
réhydratation (SRO) (Quantités indiquées pour la confortable et l'alimentation est plus facilement
preparatwn d' un I'1tre d e so 1uf 1011 SRO) acceptée par !'enfant diarrhéique.
Constituant Grammes/ Litre Mais l'essentiel est de s'assurer que la mère a bien
Chlorure de sodium 2,6 compris l'intérêt de cette réhydratation orale et ses
Glucose anhydre 13,5 principes d'utilisation et que cette solution SRO soit
Chlorure de potassium 1.5 consommée correctement par l'enfant diarrhéique.
Citrate trisodiquc dihydraté 2.9 2.5. Les raisons de l'échec de la réhy-
Tableau n° 4 : Concentration molaire des dratation orale par les SRO
constituants de la solution SRO Les échecs à la réhydratation orale par le SRO sont
Constituant mmol /litre d'eau très rares. Ils peuvent s'observer en cas de:
Sodium 75 - Diarrhée profuse
Chlorure 65 - Vomissements incoercibles
- Incapacité ou refus de boire.
Glucose Anhydre 75
- Préparation ou utilisation incorrecte des SRO
Potassium 20
- Débit de boissons trop rapide
Citrate 10 - Etat de DHA trop avancé
Osmolalité müsm/kg d'eau 245 - Distension abdominale et iléus paralytique.
2.3. Règles d'utilisation 3. L'alimentation précoce
Les sels de réhydratation orale (SRO) se présentent
Nous avons déjà signalé son importance en matière de
sous forme d'une poudre contenue dans un sachet. Elle
diarrhée aiguë. L'alimentation doit être reprise
est prête à l'emploi et doit être reconstituée dans un
après 4h de réhydratation par les SRO. Elle permet
litre d'eau bouillie et refroidie.
de prévenir la malnutrition. L'allaitement au sein ne
- Cette solution ne doit pas être conservée plus de 24
doit jamais être arrêté. Par ailleurs il ne faut pas diluer
heures et doit être gardée au frais
le lait artificiel, et ne jamais arrêter une diversification
- fi ne faut jamais faire bouillir une solution déjà
alimentaire déjà entreprise.
reconstituée.
- L'administration de SRO doit se faire à la cuillère. 4. L'administration de zinc
jamais au biberon, pour les nourrissons, toutes les l Jusqu'à 6 mois 'Io comprimé (IOmg) par jour.
à 2 minutes. La seringue et le compte-gouttes Dissoudre le comprimé dans un peu d'eau ou de lait
peuvent ètrc également conseillés. Le principe de que la mère aura tiré ou de solution SRO
cette réhydratation ù petit débit est de ne pas - A partir de 6 mois l comprimé par jour. Le
dépasser les capacités d'absorption d'un tube comprimé peut être maché ou dissout dans un peu
digestif déjà lésé et d'éviter les vomissements ou les d'eau pendant 10 à 14 jours.
326
- Huile végétale (huile d 'olive)
5. Le traite men t médi came nteu x - .Jus de fruits ri ches en potassium
5.1. Les médi came nts - yaourt
Les médicaments tels qu'ant iseptiq ues, anti- - Fractionner les repas (6 repas / j)
spasm odique s, anti-se crétoir es, inhibit eurs de la Revoir l'enfant à .13, .17 , J30
motric ité intesti nale n'ont pas fait la preuve de leur Il est possible que la diarrhée se prolonge au delà de
efficac ité; de plus certains peuvent être dangereux 10 jours voire plus. Dans cette situation une altérati on

comme les inhibiteurs de la motricité intestinale transitoire de la muqueuse intestinale est à craind re
(risque d'iléus ). provoquant une intolérance au !acrose tm11sit oire que
Ils ne sont pas recommandés dans le traitement de la l'on peut objecti ver par la mesure du pH des sel les très
gastro-entérite aiguë du nourrisson. acide (< 6) et par un test pour rechercher des
5.2. Les antib iotiqu es substances réductrices clans les se ll es (Clinitab@
L' usage des antibio tiques est inutile en généra l et dispo nible aux USA et en Grande Bretagne, ClinitcstŒ>
non recom mandé . car il peut fav ori ser le disponibl e seu lement en milieu hospitalier en Europe
développement de souches résistantes. Cepend ant il et en Algéri e non disponible). C'est un test que l'on
existe certaines exceptions : peut faire au lit du malade : mettre un comprimé de
Giardia ses : metronidazole Clinitcst dans un tube à essai et verser 5 gouttes d'eau
Campy lobactc r: érythro mycine distillée et 5 gouttes de selles sur le compri mé. La
Amibiase : metronidazole lecture se fait au bout de quelques minutes sur une
Shigella : sulfaméthoxazole - trimethoprime gamme colorimètrique avec des équival ences
Salmonella : En général les salmonelles mineures ne quantitatives en g/I. Le test est positif à partir de
nécess itent pas de traitement antibiotique par 7,Sg!I.
cefotaximc ou ccthiaxone, sauf chez l'enfant de moins Si le test est positif et si l'enfant a déjà été sevré, il fout
d' un an où les risques de bactéri émie ou de septicémie reprendre l'alimentation habituelle et maintenir les
sont relative ment élevés. SRO pendant 2411- 48h. Si la diarrhé e reprend avec la
reprise du lait de suite. donner un lait sans lactose
6. Cond uite prati que du traite men t
pendant deux à six semaines et réessayer. En principe,
6.1. Plan de traite ment A : Diarr hée
au bout de ce temps, la lactase revient à son taux
aiguë sans DHA
normal avec la régénération des vi llosités intestinales.
Le traitement se fait en ambul atoire et à domicile.
Si le test est négatif, une intolérance aux protéines du
(Voir tableau l)
lai t de vache doit être considérée et une diète avec
6.1.1 . Rapp el des Princ ipes du hyclroly sat de protéin e adm inistrée . Les deux
traite ment appro prié de la gastr o- conditions (intolérance au lactose et aux protéin es de
entér ite aiguë . vache) peuvent être associées.
En pratique 7 règles à respect er : (Voir tableau 5) Dans tous les cas cette démarche diagnostique ne doit
6.1.2 . Préve nir la surve nue d'une DHA se faire qu'en mili eu hospitalier en collaboration avec
Réhydrater! 'enfant en 4 heures avec les SRO un spéciali ste en gastro-entérolog ie pédiatrique.
- Montrer à la mère comment préparer et adm inistrer L'objectif de cette prise en charge est d'év iter à l'en fa nt
les SRO: d'é voluer vers une malnutrition en cas de persistance
- Faire boire à l'enfant les SRO selon les règles de de la diarrhée.
réhydratation orale déjà citées 6.1.4 . Admi nistr ation de zinc
- Après chaque selle liquide , recommander à la (Voir paragraphe prise en charge de la diarrhée aiguë)
maman de donner : 6.1.5 . Si l'état de l'enfa nt s'agg rave
- 50 à 100 ml de SRO ( Y., à y, tasse) à la cuillère Contrôle clinique sans attendre si :
chez l'enfant de moins de 2 ans. - Réa pparition de selles 1iquides et ou des
- 1OO à 200 ml de SRO (Y, à 1 tasse) chez 1'cnfant vomissements.
de plus de 2 ans. - Présence de signes de déshydratation.
6.1.3 . Préve nir la maln utriti on - Présenc e de sang dan s les se lles.
Ré alimentation précoc e+++ - Aggravation de l' état général.
- Reprendre l'alimentation après 4 heures de Faire une éva luation cliniqu e de l' enfant et déterminer
réhydratation avec les SRO ensuite le mode de prise en charge
- Ne pas oubli er de poursuivre les SRO si cela est
6.2. Plan de traite ment B
nécess aire pendant encore 2 jours ou plus. Diarrhée aiguë avec Dl-IA modéré e :S 10% du poids
- Continuer l'allaitement maternel autant que Débute r le traitement pa r les SRO à « !'Hôpital de
possibl e jour » du service
Si allaitem ent artifici el : quel que soit l'àge. Si le poids est inconnu se baser sur les indications du
- Il ne faut pas arrêter le lait. tableau 6 (sel on l'OMS )
- Le donner à concentration normale.
6.2.1 . Reco mma ndati ons
Donner selon l'âge
- Des céréales Estimer la quantité de SRO à administrer pendant 4
- Des purées de légume s avec viande ou poisson heures.
327
Observer soigneusement l'enfant et aider la mère à lui - Fréquentes gorgées à la tasse chez l'enfant plus
administrer les SRO grand
Ne pas utiliser de biberons, En cas de vomissements : attendre 10 minutes et
- A la cuillère, 1 cuillère toutes les 1 à 2 minutes si continuer plus lentement.
l'enfant à moins de 2 ans Si les paupières gonflent : arrêter les SRO, donner de
l'eau pure.

Tableau 5 : Principes du traitement de la gastro-entérite aigue*.
- Les SRO devraient être toujours utilisés pour la réhydratation
- La réhydratation orale devrait être effectuée rapidement dans les 4h
- Une ré-alimentation rapide de l'enfant est recommandée. Elle doit être non restrictive, en fonction de
l'âge de l'enfant, et cc dés que la déshydratation a été corrigée.
- Administrtion de zinc
- Enfants nourris au sein : Poursuite de l'allaitement maternel
- Enfants au biberon: poursuite de l'alimentation lactée, ne pas diluer le lait / un lait spécial n'est pas
habituellement indiqué.
- Utiliser aussi les SRO pour compenser les pertes en cours
- Pas de bilan de routine systématique, pas de médicaments administrés
"' tableau adapté de Sandhu et coll. modifié
6.2.2. Réévaluer l'état de l'enfant au quantité de SRO à administrer pour terminer le

traitement.
bout de 4 heures.
Lui donner assez de sachets SRO pour terminer le
Pas de signes de DHA
traitement et pour continuer à administrer les SRO
Si parents non coopératifs et / ou situation socio- pendant 2 jours. Lui expliquer les trois règles du plan
économique défavorable à domicile, poursuivre le A.
traitement B à l'hôpital de jour. Le retour à domicile
Dans les 2 cas il faudra bien expliquer les
est décidé après le traitement.
recommandations à suivre pour la prévention de la
Si parents coopératifs et bonnes conditions à domicile
diarrhée aiguë du nourrisson et contrôler l'enfant dans
l'enfant peut rentrer à domicile. Il faut lui indiquer la
les 24 - 48 heures.
Tableau n°6 : Volume de SRO à administrer en 4 heures

Age < 4 mois 4- 11 mois 12 - 23 mois 2 -4 ans
Poids moins de 5 kg 5 - 7, 9 kg 8 - 10,9 kg ll-15,9kg
En ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200
Signes DHA présents PREVENTION

Analyser les causes de !'échec de la réhydratation
orale
1. Stratégie nationale de prévention
- Causes évidentes de !'échec de la diarrhée aiguë
Diarrhée profuse (> 1Oml/kg/heure) - Promotion de 1'allaitement maternel
- Persistance de la DHA malgré les volumes - Recommander le lavage fréquent des mains
adéquats administrés. - Utilisation d'eau potable ou faire bouillir l'eau
- Autres causes - Bonne pratique du sevrage
Présence d'une maladie de base pouvant compliquer la - Utilisation de latrines conformes et évacuation
DHA hygiénique des selles des nourrissons
Alimentation orale fractionnée par les SRO impossible - Vaccination contre la rougeole
à réaliser par les parents à domicile 2. Stratégie de prise en charge
Difficultés existantes à l'administration des SRO : précoce et correcte des diarrhées
- Vomissements incoercibles
Utilisation des SRO par la mère à domicile dés
- Refus absolu par l'enfant
l'apparition des premières selles diarrhéiques.
Hospitaliser l'enfant pour le traitement Par l'application des 3 règles d'or de la réhydratation
Voir chapitre sur DHA ::'.'. 10% pour la suite de prise en orale à domicile :
charge. - Donner plus à boire à l'enfant
328
4 Dugan C, Nurko S, "Feedin g the gut": the scientific
- Donner plus à manger pendant et après l'épisod e de
basis for continu ed enterai nutritio n during acute
diarrhée .
diarrhea , J Pediatr 1997; 13 l : 801-808
- Reconn aître les signes de gravité de la diarrhé e
- Admini stration de zinc 5. Walker -Smith J, Sandhu BK, lsolauri E et al.:
Recomm andatio ns for feeding in childho od
CONC LUSIO N Gastroe nterol Nutr
gastroennt1s. J Pediatr
De nombre uses études et l'expéri ence dans les pays en 0.
l 977;24 :619-62

voie de dévelop pement ces vingt dernière s années
montren t le réel bénéfic e des solutés de réhydra tation 6. Comité de Nutritio n Société Canadie nne de
dans le traitem ent des diarrhée s aiguës de l'enfant et Pédiatri e, La réhydra tation par voie orale et la
du nourriss on ; ils sont d'utilisa tion simple, sûre et peu réal imentat ion rapide dans le traiteme nt de la gastro-
coûteus e, permett ant souvent un traitem ent à domicil e, entérite infantil e Paediat rics & Child Health 2003 ;
et une diminut ion de la mortalit é. 8:463-4 66
Il est capital de préveni r la malnutr ition par une 7. Olives JP, Ghisolf i J, Diarrhé es aigues.
aliment ation précoce , équilibr ée et fraction née . Enfin, Gastroe ntérolo gie pédiatrique. Flamma rion, 2ème
la supplém entation en zinc systéma tique dés le debut édition. 2000.pp 273-285 .
de l'épisod e diarrhéi que associé e aux deux mesure s 8. Rappor t annuel du « Program me de Lutte contre les
précéde ntes, a permis de réduire considé rableme nt la Maladie s diarrhéi ques et les Infections Respira toires
mortalit é par diarrhé e aiguë chez l'enfant . Les Aiguës des enfants de 0 à 4 ans révolus » - 2005 -
antibiot iques sont raremen t indiqués. publica tions de l'Institut Nationa l de la Santé Publiqu e
(INSP) .Alger (http://w ww.and s.dz/insp et info@a nds-
Pour en savoir plus
1. Armon. K, An evidenc e and consens us based dz.org)
guidelin e for acute diarrhea manage ment. Arch Dis 9. Guanda loni S. Acute diarrhea in chi ldren in Europe:
Child 2001; 85: 132-142 Do We Know how to treat it J. Ped. Gastroe nterol.
2. OMS. Prise en charge du diarrhéi que. 1999 Genève . Nutr. 2008, 46 (sup 2) s77-s80
3. Assadi F, Copelo vitch L., Simplif ied treatme nt 1O. Fontain e 0 : Zinc et traitem ent de la diarrhée
strategi es to fluid therapy in diarrhea . Pediatr Nephro l Médeci ne tropical e 2006 ; 66 : 306-309 .
2003; 18: 1152- 1156
329
DIARRHÉES AIGUES DE L'ENFANT
1. Q.C.M.
1. La solution de S.R.O préconisée par !'Organisation A. Infection urinaire
Mondiale de la santé (OMS) pour le traitement des B. Traitement antibiotique par beta-lactamines
C. Intoxication à la vitamine D

diarrhées aiguës de l'enfant a toutes les caractéristiques
suivantes sauf une : D. Infection par cryptosporidium
A. Elle a une osmolarité de 245 mOsml/l. E. Otite moyenne aiguë
B. La concentration de glucose àl3,5g/l 8. A l'origine de quelles complications, une diarrhée
C. La concentration du sodium est de 13 5 meq/l, aiguë peut-elle être:
identique à celle du plasma. A. Convulsions
D. Les citrates à l 0 mEq/l B. Ileus paralytique
E. Le potassium à 20 mEq/l C. Collapsus
D. A+ C exactes
2. Le recours à une réhydratation par voie orale n'est
pas conseillée lors de :
A. Déshydratation sévère avec état de choc 9. Au niveau intestinal, l'absorption active du sodium
B. Vomissements incoercibles est couplée avec l'absorption:
C. Déshydratation modérée avec fièvre à 39°C A. Du glucose
D. A+ B exactes B. Du chlore
E. Toutes ces réponses sont exactes. C. Des acides aminés
D. A+ B exactes
3. Etablir les correspondances concernant la solution E. Toutes ces réponses sont exactes.
de S.R.O préconisée par !'OMS:
1O. Un nourrisson âgé de 1 an pesant 10 kg, ayant une
A. 65 mmol/l
alimentation diversifiée présente brutalement une
B. 75 mmom/l
diarrhée faite de selles sanglantes accompagnée d'une
C. 20 mmol/l
hyperthern1ie à 38°C. Les gennes pouvant être
D. 10 mmol/l
responsables de ce tableau peuvent être:
1. Potassium A. E.Coli entéro-invasif
2. Glucose B. Shigella flexneri
3. Chlorure C. Campylobacter Jejuni
4. Citrate D. A+ B exactes
4. Parmi les E.Coli ci-dessous, laquelle est à l'origine E. Toutes ces réponses sont exactes.
de diarrhées aiguës sanglantes chez l'enfant: 11. Un nourrisson de 9 mois eutrophique, ayant une
A. E.Coli entéro-invasif alimentation diversifiée est amené à la garde Je 1er
B. E.Coli entero-toxinique janvier pour une gastro-entérite fébrile. Il présente
C. E.Coli 0157 H7 depuis 24 heures des selles aqueuses profuses
D. E.Coli entéro-pathogene accompagnées de vomissements et de la fièvre à 38° 4
E. E.Coli 0127 Hl C. A l'examen clinique, l'enfant présente des signes
5. Panni les propositions suivantes concernant la évidents d'une déshydratation estimée entre 5 et 10%
réhydratation orale par les S.R.O. laquelle vous semble du poids du corps. La TA est nonnale, les pouls
exacte. périphériques sont bien perçus. Quelle hypothèse
A. Elle est inefficace dans les shigelloses du diagnostique formulez-vous en premier, en sachant
nourrisson que l'examen de l'enfant est par ailleurs sans
B. Elle majore la diarrhée en cas de malabsorption particularités.
du glucose A. Gastro-entérite virale
C. Elle est contre indiquée en période néonatale B. Shigellose
D. A+ C exactes C. Dysenterie amibienne
E. Toutes ces réponses sont exactes. D. A et B exactes
6. Tous ces mécanismes suivants sauf un, peuvent
concourir à l'apparition d'une diarrhée: 12. Quels examens de laboratoire serez-vous amené à
A. Envahissement épithélial d'une bactérie demander:
B. Adhésion à la muqueuse d'un genne avec A. Une parasitologie sur selles fraiches
sécrétion d'une entérotoxine B. une coproculture
C. Malabsorption d'un disaccharide C. Un examen virologique des selles.
D. Diminution de la charge osmotique intraluminale D. Un ECB des urines avec coproculture
E. Pullulation microbienne. E. Aucun examen ne vous semble utile.
7. Une diarrhée aiguë peut apparaitre dans toutes ces 13. Votre attitude thérapeutique, chez ce nourrisson,
circonstances sauf une: sera la suivante:
330
A. Réhydratation par voie veineuse pendant 6 heures A. A une solution contenan t sucre et sel
puis relais par une réhydratation orale. B. A une soupe de carottes
B. Prescription de S.R .O pendant 24 heures, diète C. Adu thé
lactée durant cette période puis réintrodu ction D. B + C exactes
progressive du lait sur cinq jours. E. Aucune réponse n'est exacte.
C. Prescription de SRO pendant 12 heures puis 17. Etablir les correspon dances suivantes:

réintroduction du lait et des aliments solides, A. E.Coli entéro hémorrag ique
Colimyci ne per os pendant cinq jours. B. Rotavirus
D. Réhydrat ation par voie veineuse pendant 6 C. Campylo bacter jejuni
heures, Metronidazole pendant cinq jours à la dose de D. Shigella dysenterae
30 mg/kg/j. 1. Syndrom e hémolyti que et urémique
E. Réhydratation par voie orale en hôpital de jour 2. Selles liquides, nombreuses, vomissem ents, fièvre
sur 4h puis adaptation du traitement selon l'évolutio n. 3. Douleurs abdominales. Selles liquides ou
14. Vous décidez d'administrer les S.R.O en utilisant dysentériques
un biberon. Au cours de la réhydratation, l'enfant 4. Sensible au Trimetho prim et à l'acide nalidixique.
vomit à 2 reprises. 18. Le soluté OMS:
A. Vous concluez que la réhydratation orale est A. Contient du chlorure de sodium, du chlonire de
impossible et vous perfusez l'enfant par voie veineuse. potassium , du chlorure de calcium et du glucose.
B. Vous poursuive z la réhydratation en utilisant une B. Est à éviter en période néo-natale.
sonde naso-gastrique. C. N'est pas efficace en cas de vomissem ents
C. Vous poursuive z la réhydratation orale en associés à la diarrhée.
prescriva nt à l'enfant un antiéméti que type D. Contient du sucre qui peut être du glucose
Métoclopramide. anhydre.
D. Vous décidez de patienter 10 minutes, et vous E. Aucune réponse n'est exacte.
substitue z Je biberon par de petites quantités de SRO 19. Les germes pouvant être incriminés dans une
données à la cuillère toutes les deux minutes. diarrhée invasive sont:
E. Aucune de ces propositions A. Salmonel la Panama
15. Un nourrisson de un an pesant l 0 kg. est examiné B. Shigella Flexneri
pour une diarrhée. Il est fébrile à 40,5 °C et frissonne. C. Yersinia enterolytica
Il est légèrement déshydraté. Lors de l'examen , il émet D. Rotavirus
une selle glairo-sanglante. Quelle est votre attitude E. Campylo bacter jejuni
thérapeutique? 20. Un nourrisson pesant 8 kg présente depuis 24
A. Solution de SRO + Paracétamol + heures une diarrhée profuse ayant entrainé une
envelopp ements frais déshydratation estimée à 7% du poids corporel. Vous
B. Solution de SRO + Paracétamol + Trimethoprim décidez d'entreprendre une réhydratation orale durant
sulfameth oxazole 4 heures. Quelle quantité de SRO allez-vous
C. Réhydratation par voie veineuse. Double administr er durant cette période?
antibioth érapie (Ampicilline + Gentamy cine) par voie A. 300ml
parentérale B. 400ml
D. Abstention thérapeutique - Hémocul tures et C. 600ml
coprocultures répétées. D. 900ml
E. Aucune réponse n'est satisfaisante. E. Aucune réponse n'est satisfaisante.
16. Hom1is les SRO, la réhydratation per os d'un
enfant diarrhéique peut très bien être conduite grâce:
2. CAS CLINIQ UE
Le nourrisson M. Farid âgé de 8 mois se présente à la Diététique: l'enfant est diversifié depuis le 4ème mois
garde de pédiatrie pour diarrhée aiguë, vomissem ents de vie. Il reçoit 2 biberons de 240 cc de lait complet,
évoluant depuis trois jours. une bouillie de farine et 2 repas de légumes avec
ANAMN ESE protides (viande, ceuf ou poisson). Desserts et Yaourt
Dès le début de l'affection, les parents ont consulté un ou petits suisses.
médecin de ville qui a conseillé une diète lactée de 24 On apprend que la mère utilise un biberon en
heures. Par ailleurs il a prescrit du Métoclop ramide plastique.
(gouttes pédiatriques) et du cotrimox azole par voie EXAMEN
orale. Après une amélioration du transit, la diarrhée a A l'examen : poids= 8 kg, taille= 70 cm, PC= 43cm,
repris s'accomp agnant de fièvre à 38° C. T 0 = 38°2C, FC= 90/min, FR= 30/ min
Dans les antécédents familiaux, on ne note rien de L'enfant semble assoiffé, ne présente pas de signes
particulier. Dans les antécédents personne ls, l'enfant évidents de déshydratation. L'osculat aion cardiaque et
n'a pas posé de problèmes particuliers depuis sa respiratoire sans particularité. La fontanelle antérieure
naissance. n'est pas déprimée. L' examen ORL montre seulemen t
Vaccination : l'enfant a été vacciné à la naissance et a un tympan droit légèrement rouge.
eu une injection de DT coq polio à 3 mois. Le reste de l'examen est sans particularité.
331
2. Quels sont les problèmes posés par ce nourrisson
3. Quelle est l'attitude à adopter.
SOLUTIO NS/ TOME 2 page : 349

I. Quelles sont les erreurs commises
QUESTION S
332
DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
OBJECTIFS

1. Connaître les compartiments hydriques de - La DHA hypotonique: DHA avec un e natrémie
l'organisme de l'enfànt et leur régulation inféri eure à 130 mEq/l.
2. Connaître les mécanismes physiopathologiques - La DHA hypertonique : DHA avec une natrémie
de la déshydratation aiguë du nourrisson. supérieure à 150 mEq/l
3. Etre capable d'établir le diagnostic clinique et 1. Les compartiments hydriques
biologique des dijjerents types de 1.1. Répartition des compartiments
déshydratation aiguë du nouJ'l'isson. hydriques
4. Etre capable de reconnaître la cause de là
La masse corporelle d'un enfa nt se div ise en eau (eau
déshydratation aiguë du nourrisson.
totale de l'organ isme) et en masse solide (cellu les, sels
5. Etre capable de prendre en charge un
min éraux de l'ossature et surtout la gra isse) .
nourrisson déshydraté.
6. Connaître les modalités de la prévention de la L'eau corpore lle totale et sa répartiti on vari ent en
déshydratation aiguë du nourrisson. foncti on de l' âge : depuis la période fœtale à l'âge
adulte (figure 1).
La déshydratation aiguë du nourrisson (DHA) Figure 1 : Répai1ition de l'ea u corporelle totale selon
constitue avec les infections re spiratoires aiguës une l'âge
des causes de morb idi té et de mortalité dans notre ïft: Ol ' l'(°ll O;·; D l ' CO l<l'':'i
pays. En effet dans son rapport annuel « le Comité

National de lutte contre les maladies di arrhéiq ues et
des infect ions respiratoires aiguës de l' en fa nt de 0 à 4
"'j
'··1
ans révolus « signale que sur 9' 187 enfants de moins
de 5 ans hospitalisés en 2005 pour diarrhée aiguë 233 "!
~111 1
d' entre eux sont décédés par déshydratation aiguë, soit
1'1] "<===r:::~
2,5%. 1 •
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants : sol

- Définitions et rappel physiologique -l/f 1
Mécanismes physiopathologiques de la DHA
J01
- Diagnostic positif
- Diagnostic différentiel
- Diagnosti c étiologique
'" li
Hl
Prise en charge .._,_~~~ -~~~~~~~~~~~~--.~~~

1~ 1~ \l •f 1 i 1
Préventi on
Ains i l'eau totale de l'organisme se subdi vise en 2
DEFINITIONS ET RAPPEL parties principa les: le liquide intracellulaire (ou L. 1. C)
PHYSIOLOGIQUE et le liquide extracellulaire (ou L.E.C).
La déshydratation aiguë (DHA) se définit comme un Ce dernier se subdivise en volume pl as matiq ue (ou
état morbide en rapport avec une perte d' eau et/o u VP) et en liquide interstitiel (ou L.l.S)
d'é lectrolytes par l'organisme. Dans 90% des cas, elle 1.2. La composition des
est secondaire à une diarrhée aiguë. Elle représente compartiments hydriques
encore dans notre pays un e urgence pédi atrique
Sur la figure 2 nous avo ns représenté l'éc helle de
fréquente et un e cause importante de mortalité
GAMBLE.
infantile.
Cet état morbide du nourrisso n, devrait disparaî tre En ra ison de' /a loi d'éleclroneutralité, la somme des
dans notre pays, par la prise en charge correcte de anions doit être éga le à celle des cations. En général le
toute diarrhée aiguë (en particulier par la prescri ption plasma du nourrisson ressemble à celui de l'ad ulte,
des Sels de Réhydratation Orale: S.R.O en cas de sauf pour la concen tration en bicarbonates plus faib les
diarrhée) et par l'éducation sanitaire des ma mans et et en chlore plus élevées.
future s mamans. 1.3. Les mouvements de l'eau entre les
On reconnaît 3 types de DHA : compartiments hydriques
- La DHA isotonique ou mieux isona trém ique : DHA L'échange entre le V.P et le L.E. C à tra vers la paroi
avec une natrémie compris~ entre 130 et cap illa ire obéit à la loi de Starling, tandis que
150 mEq/l. l'éc hange entre le L.E.C et le L.l.C à tra vers la
333
membrane cellul aire est régi par la loi d'iso 3. Le rôle du tube digesti f
os111olari1é . (L'eau va du milieu le moins concentré
vers le milieu le plus concentré). L'osmolarité du 3.1. Le cycle enteros ystémiq ue de
plasma peut se calculer globaleme nt par la formul e l'eau
suivante: mOsm/l = 2 x Natrémie. Chaque jour une certaine quantité d'eau sous forme de
sécrétions sali vaire, gastrique, biliaire, pancréatique et
1. 1'>m .1cu .1.
intestinale est réabsorbée.

Seule une quantité minime est éliminée dans les selles:
par exemple chez un nourrisson de 3 mois la quantité
réabsorbée corresp ond à l'équi valent de la totalité de
son L.E. C et la 1/2 de son eau totale. Toute
interruptio n du cycle entéro-sys témique de l'eau
aboutit rapidement à un bilan négatif et à une DHA.
3.2. L'absor ption et la sécrétio n
intestin ale de l'eau et du sodium
Le sodium est le principal ion responsabl e des
o ,,. mou ve ments hydro-é lectrolytiques à tous les étages de
o, o ,, D"··· l'intestin.
!§ :'','.{.:'
[] ' "°'' '''" L'eau est transportée pass ivement à travers la
Figure 2 : Diagramme de Gambie muqueuse intestinale. Elle est sécrétée ou absorbée
afin de maintenir l'i sotonie du liquide intestinal.
L'abso1ption du sodium se fait essentiellement de
( "l\i: lfl<.>'• l li\ll : C 1~m 1x1., 1 t 1 ( 1111J<.., Jm1 1it1u .:
façon pass ive par diffüsion entre la lumière intestinale
i;n( k1! l. :; ~ _, S. 1·1 et les liquides interstitiels à travers les jonctions
serrées intcr-entéro cytaircs, par des porcs dont la
dimension décroît en allant du jéjunum vers l'iléon.
Cette absorption passive diminue de l'intestin proximal
vers le colon. Le sodium peut être absorbé de façon
acti ve à travers la membrane apicale des entérocyte s
grâce à un gradient de concentration entre le liquide
intestinal et l'espace intracellula ire.
Le sodium el le chlore peuvent être excrétés
acti vement par l'enté rocytcs vers la lumière intestinale.
L'acti vation de l'AMP cyclique augmente la sécrétion
couplée du Na et du chlore et diminue leur absorption.
3.3. La régulati on de l'absorp tion
h gu rè :; : Compo:\ itinn ioniqu<: digestiv e de l'eau et du sodium
l·t O.'i !llntiqui: du pl;i ;.; ma Certaines substances augmentent la sécrétion de l'eau
et du sodium comme le V.l.P, la sérotonine et
Enfin il fa ut signaler que c'est toujours à partir du l'acétylcho line. D'autres substances au contraire
L.E. C que peut se produire une augmentati on ou une diminuent la sécrétion de sodium et de chlore comme
diminuti on de l'eau et des él ectrol ytes, car c'est le seul la somatostatine, les enképhalin es, les opiacés
compartim ent hydrique qui puisse communiquer avec exogènes, naturels ou de synthèse, quant à l'Honnone
l'environne ment: en contact direct avec les reins, le Antidiurétique (ADH), elle diminue l'absorption de
trac tus intestinal et la peau. Tout changement de l'eau du sodium clans le jéjunum, l'iléon et le colon .
volume ou de l'osmolarité du L.l.C ne peut surven ir 4. Les besoins en eau et en
qu'après changement du volume L. E.C et de son électro lytes
osmolarité.
4.1. Besoins d'entret ien normau x en
2. Le rôle du rein dans la régulat ion eau et en électrol ytes
des compar timents hydriqu es et des 4.1.1. Méthod e rapide de Holiday -
électro lytes Segar
li intervient par plusieurs mécani smes:
- Par le contrôle de la balance hyd rique, C'est une méthode simple et rapide où les calories
- Par la réabsorpti on tubulaire du sodium, dépensées sont estimées en fo ncti on du poids seul de
- Par la régulation du potassi um et, l'enfa nt. Pour chaque IOOkcal dépensées, IOOml d' eau
- Par la ré gul ati on de l'équilibre aciclo-bas ique. sont requ is (Tableau 1). C' est la méthode la plus
utili sée en pratique.
334
N.B.: Cette méthode n'est pas utilisable chez le 4.1.2. Méthode basée sur la surface
nouveau né et chez l'enfant ayant des pertes anormales corporelle
Cette méthode est basée sur la notion que les calories
T a bl eau 1 : M e'th 0 d e rap1"d e de H oI"d
1 av- Se1?.ar
dépensées sont proportionnel les à la surface
Electrolytes
Eau coq)orelle.
(Pour lOOml
(ml/kg) N.B. : la surface corporelle peut être déterminée par

Eau)
les tables de référence ou calculée scion la formule :
Pour les 10 premiers
100 Na: 3 mMol Surface en m2 = 4x Poids kg + 7 ! Poids kg + 90
Kg
Pour les 1Okg Tableau 2 : Méthode utilisant la surface corporelle
50 K: 2 mMol
suivants Eau l 500ml/m 2 ! 24h
Pour chaque Kg Na 30-50mmol / m' / 24h
20 Cl: 2 mMol
supplémentaire K 20-40 mmol /m'/ 24h
Tableau 3: Besoins/ pertes en eau et électrolytes dans des conditions physiologiques

H20 ml/IOOkcal* Na mmol/IOOkcal K mmoJ/ l OOkcal
Pertes habituelles
Urine 50-75 0, 5-5 0, 1- 2
Sueur 0-5 0-1 0, 1- 0, 2
Respiration 40-50
Selles 5- IO 0, 2 - 0, 5 0, 1 - o. 2
Besoins pour la croissance 0-15 0- 0, 75 0- 0, 75
Eau d'oxydation 10-15
Besoins d'entretien 100 2-4 2-3
*jusqu'à un poids de 1Okg les besoins ou pertes s'expriment indifféremment en ml ou en mMol pour 1OOkcal ou par kg.
Tableau 4 : Besoins en eau et en électrolytes/ 1OOkcal dépensées en fonction

de l'état clinique de l'enfant
Etat clinique Eau Na mMol KmMol
Besoins normaux 110-120 2-4 2-3
Anurie 45 0 0
') ,
Infection SNC et inflammation 80-90 2-4 ..:...,-_')
Insuffisance rénale 14 var. var.

Diabète insipide t 400 var. var.
Hyperventilation 120-210 2-4 2-3
Stress thermique 120-240 var. var.
') ,
Humidité forte 80-100 2-4 ,;._-_)
Tableau n°5 : Composition des Liquides biologiques

Source
Na K Cl HC03
Osmolalité pH mosm/kg
mmol/ L
Estomac 50 10-15 150 0 300
Pancréas 140 5 50-1 OO 100 9 300
Bile 130 5 100 40 8 300
Iléostomie 130 15-20 120 25-30 8 300
Diarrhées 50 35 40 50 >7
Sueur 50 5 55 0
Sang 140 4-5 1OO 25 7.4 285-295
Urine 0-1 OO* 20-100* 70-1 OO* () 4, 5- 8. 5 50-1400*
* variable en fonction des apports hydro-électrolytiques
4.1.3. Méthode basée sur les calories Dans le tableau 3 sont exprimés les besoins hydriques
dépensées en ml et les électrolytes en rnMol pour 1OOkcal
Cette méthode repose sur la notion que les besoins dépensées.
hydro-électrolytiques sont parallèles aux dépenses
caloriques. Cette méthode peut être utilisée pour tous 4.1.4. Remarques
les âges, pour toutes les formes du corps et pour tout Quelle que soit la méthode utilisée pour déterminer les
état clinique. besoins hydriques et électrolytiques, ces besoins
335
peuvent va rier selon l' état cl inique de l'enfant et de En cas de pertes anormales: Elles peuvent s'effectue r :
son environ nement (tableau 4)
Soit par les voies normales
En pratique, il faut augmente r de 12% ces dépenses - La diarrhée: le liquide de diarrhée consiste
par degré de température intrarectale supérieur e à principale ment en sucs modifiés de l'intestin grêle:
37°8, chez un enfant fébrile, et de 30% chez un enfant c'est un liquide hypotonique contenan t environ
tachypnéique. 40mEq/I de Na, de CL, de K et de bicarbonates. Le
Dans les situations de pertes anormale s en eau et en volume peut varier de 25 à 75ml/kg.

électrolytes une ana lyse du site des pertes est - La sueur: En cas de mucovisc idose la perte en
nécessaire pour détermine r la nature des liquides de chlore dans la sueur est très importante.
remplace ment (tableau 5) - Les urines: Le diabète insipide (pituitaire ou
5. Les échang es extern es en eau et néphrogénique) entra îne une perte en eau très
importante.
en électro lytes
Soit par vo ies anonna les
Le principe de l'éq uilibre:
- Vomissements: perte de liquide gastrique entraine la
Chez le nourrisson la balance doit être toujours perte d' acide chlorhydrique et de potassium.
positive en raison des besoins de la croissance, comme - Les fistules: digestives et le drainage intestinal
le montre la figure 4. entraine également de perte importante d'eau et
d'électrolytes.
Figure 4: Princip es de balance
MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
ENTREES
DE LA DHA
Rc5sc rve de
l'<lrl-'.anism l.'.'
1. La déshy dratati on isonat rémiqu e
Dans le cas d'une diarrhée aiguë les pertes se font aux
dépends du LEC, sous forme de liquide isotonique qui
NORMAL n' entraine pas de modifi cation osmotique du LEC,
donc pas d'échange entre les différents comparti ments
hydriques de l'organisme.
Cependant si les pertes sont très important es il peut en
résulter une atteinte circulatoire qui va perturber la
régulation rénale (possibilité d' insuffisance rénale
SORTI ES
aiguë fonctionnelle par hypoperfusion) .
Les entrées do iven t être équi va le ntes aux sorti es et les

2. La déshyd ratatio n
réserves de l'organisme doivent rester co nstantes. hypern atrémi que
Le niveau normal doit être maintenu en permanence Dans ce cas les pertes aux dépens du LEC sont
pa r les apports. (F igure 5). hypotoniques. ce qui entraine une augmenta ti on de la
ton icité plasmatique.
Figure 5 : Importance des apports pour Ce phénomè ne va entraîner un réajustement osmotiqu e
l'équilibre hydro-élect roly tique par une sortie de l'eau du LIC vers le LEC, ce qui
entraine une DHA intra cellulaire. Dans ce cas les
perturbat ions hémodyn amiques sont minimes, tout au
moins au début et si la prise en charge de l'enfant ne
Or:tk - -
tarde pas trop.
---·-- Urine:;. 3. La déshy dratati on
hypon atrémi que
Dans ce cas les pertes aux dépends du LEC sont
hypertoniques, ce qui modifie l'osmolarité de ce
compartiment. Ce phénomè ne va entrainer un
mouveme nt de l'eau du LEC vers le LIC pour rétablir
l'équilibre osmotique (loi de l'iso osmolarité).
Cette DHA hyponatrémique va avo ir 2 types de
( h~,Li1iun --- . - - - V,1mi,.'-\,·nx.·nt-.
-----· Sul·ur
conséquences:
( l r::1k - - - ,- lki rthl~.:."
Perte important e du LEC, donc danger de collapsus

sévère avec insuffisance rénale fon ctionnelle.
Hyperhydratation du LIC, donc risque de troubles de
la conscienc e, coma, sc lérème (peau cartonnée ).
336
DIAGNOSTIC POSITIF On se basera soit sur la différence entre le poids
antérieur et le poids actuel (mais cette donnée manque
La reconnaissance de la DHA iso ou hyponatrémique le plus souvent), soit su r l'importance des signes
est le plus souvent facile. Par contre la DHA cliniques de DHA.
hypematrémique, dont la symptomatologie est - DHA Légère: perte de 50ml/kg, 5% du poids du
particulière, peut être plus difficile à reconnaître. Dans corps.

tous les cas le diagnostic positif repose à la fois sur les - DHA moyenne: perte de IOOml/kg, 1O'Yo de perte du
circonstances de survenue et les signes cliniques. corps. Signes patents de DHA avec état
1. Circonstances de survenue hémodynamique perturbé.
Elles peuvent orienter le diagnostic; dans 90% des cas - DHA sévère: perte del 50ml/kg, 15% du poids du
la DHA survient après un épisode de diarrhée et corps. Choc sévère, enfant moribond.
vom issements, mal pris en charge. 3. Le bilan biologique
Le mode de début est souvent brutal lors de la DHA Il va apprécier la grav ité de la DHA, en préciser le
hypernatrémique. type et identifier l'ampleur du trouble de l'équilibre
Dans l'hyponatrémique ou l'isonatrémique, il est le
acide-base et de l'hypokal iémie
plus souvent progressif à la suite d'un épisode de
diarrhée, vomissements, plus ou moins prolongé. 3.1. Confirmer l'état de DHA
La diarrhée et les vomissements sont souvent marqués - Hémoconcentration
dans la DHA hypo et isonatrémique, par contre dans la - Protidémie élevée
DHA hypernatrémique les pertes sont soit très - Hématocrite élevé
importantes, soit minimes. - Glycémie souvent augmentée.
2. Les signes cliniques 3.2. Préciser le type de DHA

Tout enfant suspect de DHA doit avoir un examen Hypernatrémique = Na> à l 50mEq/l - lsonatrémique
clinique complet. Cependant l'examen recherchera = Na : 130 à l 50mEq/I, hyponatrémiq ue = Na < à
systématiquement un certain nombre d'éléments l 30mEq/I.
cliniques. 3.3. Confirmer l'insuffisance rénale
2.1. L'obésité ou une trophicité fonctionnelle
normale fera évoquer une DHA Elle est induite par l'hypovolémie: diurè se diminuée,
hypernatrémique voire oligurie ou même anurie, une urée sanguine
2.2. Les signes de DHA augmentée, une créatinine normale ou peu augmentée.
- Pli cutané Acidose métabolique décompensée avec diminution
- Fontanelle antérieure déprimée des bicarbonates.
- Globes oculaires excavés 3.4. Evaluer le niveau du déficit
- L'absence de larmes aux pleurs. potassique
2.3. Evaluer l'état hémodynamique Il sera toujours apprécié en fonction du pH. (Une
- Chaleur des extrémités diminution du pH de 0, l U augm ente le K de
- Pouls : rapide et bondissant: DHA hypematrémique, 0,6mEq/l).
rapide et faible: DHA isonatrémique, rap ide et filant: L 'ECG appréciera la Kaliopénie.
DHA hyponatrémique.
- Circulation périphérique: marbrures, temps de
3.5. Le recueil et l'étude des urines
recoloration cutanée (TRC) supérieur à 3 secondes sont très importants
- Diurèse: au début nulle ou peu abondante. Sa
- Tension artérielle (TA) abaissée
persistance ou sa reprise rapide suggèrent un '~ fuite
- Diurèse diminuée, voire une oligurie
urinaire à l'origine de la DHA.
- Des signes de choc précoce devront évoquer
- Le rapport urée urinaire sur urée sanguine es t
d'emblée une DHA hyponatrémique.
toujours sup érieur à 1O. Une atte inte rénal e es t à
2.4. Apprécier l'état neurologique redouter s'il est inférieur à 5.
- Présence ou non de signes d'atteinte du SNC: La dens ité urinaire est toujours très é levée 1020 ou
agitation, irritabi lité, convulsions évoquant une DH A +. En cas de densité urinaire inférieure à 1010 lors
hypematrémique. de la 1ér< miction, craindre un trouble de la
- Troubles de la conscience ou coma évoquant une concentration des urines.
DHA hyper ou hyponatrémique. - La natriurèse est inférieure à 20mEq/l quelle que soit
2.5. Rechercher des signes cliniques la natrémie. Une natriurèse supérieure à 30mEq/l
d'acidose métabolique suggère une pathologie rénale organique ou une
Dyspnée sine materia, myosis serré, marbrures, pathologie surrénalienne.
mauvaise perfusion périphérique. - Le pH des urines est toujours inférieur à 5,5 ce qui
signifie une bonne acidification des urines.
2.6. Evaluer le degré de gravité de la
DHA DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic de DHA étant posé, il faut en apprécier Elim iner ce qui n'est pas une DHA. En pratique ce
la gravité. diagnostic est plutôt fai t par excès que par défaut. Une
337
difficulté cependant avec le nourri sson malnutri où les - L'état hémodynam ique,
s ignes de DHA peuvent être con fon dus avec les signes - Le degré d'acidose,
de ma lnutrition. - La présence de signes cliniques d'hypokaliém ie.
2. Deuxièm e étape
DIAGNO STIC ETIOLOG IQUE
Décider du type de prise en charge
L'approche du diagnostic étiologique peut se fa ire 2.1. DHA de moins de 10% sur GEA,

selo n les principaux mécanismes de la DHA . sans signes de gravité
1. DHA par diminuti on des apports Prise en charge en AMBULAT OIRE par réhydratation
Comme lorsque le régime est inadéquat ou lorsque il orale avec sels de réhydratatio n orale (SRO) et régime
ex iste une an orexie ten ac e et durable. diététique pour la diarrhée (cf. cours sur diarrhée
a iguë).
2. DHA par augment ation des pertes
2.2. DHA de 10% ou plus
2.1. Par augment ation des pertes
Prise en charge à l'HOPITAL et réhydratatio n par voie
insensibl es et par augment ation de la
IV.
sudation
- Le co up de chaleur, 2.2.1. Mise en condition du malade
- Les états të briles. Prise en charge immédiate par le médecin et la
- L'hyperventil at ion, puéricultrice ; position de sécurité; voies aériennes
- La mucoviscido se. supérieures libérées, par aspiration si nécessaire, sac à
- La thyréotoxico sc, urin es, mon itoring cardiaque avec scope, prise d'une
2.2. Par augment ation des pertes voie d'abord pour le bilan (jugulaire externe), prise
rénales d'une autre voie d'abord pour la réhydratatio n
(épicrâni enne), feuille de surveillance .
2.2.1. Par diurèse osmotiqu e
- Diabète sucré, 2.2.2. Prise en charge selon le type et
- Régi me ri che en proté ines, le mécanism e de la DHA
- Syndrome de levée d'obstacle.
2.2.2.1. Prise en charge de la DHA
2.2.2. Par diurèse non osmotiqu e isonatrém ique
Diabète insi pide post-hypoph ysaire Le traitement se fait selon le sc héma national. Le
Diabète ins ipide néphrogénique tabl eau des solutés est donné à la fin du chapitre.
Exemple: déshydratati on à 10% (perte de 10% du
2.2.3. Etats de pertes de sels
poids du corps) par diarrhée a iguë, nourrisson de poids
Hyperp lasie congénitale de s surrénales. initial de 10 kg avant l'épisode de DHA.
2.3. Par pertes gastro-in testinale s Phase 1 : HO - H2 : Réparation de la moitié des pertes
- Di arrhée aiguë : 90% des cas de DHA du nourrisson antéri eures.
: so it diarrhée aiguë infectieuse, soit diarrhée aiguë - 0-3 min : 20cc/kg de SS!
par fa ute diététique. En cas d'ac idose métabolique , évoquée sur les signes
- Vom isse men ts: cliniques, utilise r du SB! à la place du SS!.
- Plus rareme nt: diarrhée chlorée, Iléostomi e, fistules, - 30min-2H : 30cc/kg de SS! :
aspira ti on digestive continue. - Faire le point à H2 : Reprise de la diurèse: faire une
chimie et une densité urinaire.
3. DHA par déplacem ent de liquide
Si pas de repri se de la diurèse: ajouter 10 à 20cc de
(Dans l'espace trans-ce llul aire) DHA sans perte de
SS!, la diurèse doit reprendre après cet ajustement.
poids + + +
Les pertes dans la lumière intestinale: Phase II : H2 - H24 : En fait cette 2"111 c phase est
Après chirurg ie abdominale, divisée en 2 parties:
1léus paral ytique, - H2 - H6 : réparer l'autre 1/2 des pertes antérieures:
Ma lad ie de HIRSCHPR UNG. 50cc/kg de soluté spécial de réhydratatio n (SRH).
L'ascite - œdèmes: Faire le point à H6 : la prise pondérale est amorcée,
Sy ndrome néphrotique , ! 'état d'hydratation est satisfa isant, apprécier les
Hypertensio n porta le. pertes en cours : poursuivre la réhydratation.
Les brul ures étend ues: - H6 - H24 : Pendant cette période donner les besoins
Le syndrome de LYEL L d'entretien, soit l OOcc/kg sous forme de SRH et les
pertes en cours sous forme de SRO/OMS par voie
orale selon les pertes (25 ,50 ou 75ml/kg), soit sous
PRISE EN CHARGE
form e IV, si la voie orale est impossible, sous forme
de SRH . Fai re le point à H24 : poids, hydratation,
1. Première étape
di arrhée et fon ction rénale.
Il fa ut appréc ier le degré de gravite de la DH A Phase III : H24 et jours suivants : Réalimentat ion
- Par le 'Yo de perte pondéral e, lactée rap idement progressive et poursuite de la
- La sévérité des signes de DHA, réhydratatio n orale à l'aide de la SRO/OM S.
33 8
2.2.2.2. Prise en charge de la DHA pour la DHA isonatrémique par voie orale sous
hypotonique forme de SRO/OMS. Faire le point à I-124 : état
Exemple : DHA hypotonique chez un nourrisson d'hydratation et Natrémie.
- I-124 - I-148 : On répare la imc 112 des pertes
présentant une malnutrition avec un poids initial de
1Okg avant 1 épisode de DHA. antérieures: 50cc/kg
On donne les besoins d'entretien normaux sous

Phase 1: HO - H2: forme d'un mélange de 1/4 de SS! et de 3/4 SGI.
Cette période est souvent critique pour le malade à Faire le point à I-148.
cause de la fréquence du COLLAPSUS. Phase III : 48H et jours suivants:
- 0 - 30min : 20cc/kg SS! ou plasma frais ou
Réalimentation lactée, poursuite de la réhydratation
albumine humaine 1g/kg;
- 30 min - 2H: 30cc/kg SS!. Faire le point à H2 : par voie orale si nécessaire, sous forme de SRO/OMS.
Amélioration de l'état circulatoire (pouls, circulation DHA sans état de choc
périphérique, TA), reprise de la diurèse, amélioration La réhydratation se fait sur 4811, avec réparation des
du niveau de conscience, analyse de la situation à la 1/2 pertes antérieures en 24H, à raison de l 50cc/kg/j
lumière du bilan. de soluté 1/4 de SS! et 3/4 de SGI avec du ClK
Phase II : H2 - H24 : 20mEq/l et du Ca + +: 2mEq/kg, et ce pendant 2 jours.
- H2 - H6 : réparation de l'autre moitié des pertes et Il faudra faire une évaluation clinique à 1-12, H6
correction de la natrémie: 50cc/kg de SRH. A cette (poids). Hl2, H24 et H48 et biologique à Hl2, 1-!24 et
quantité de liquide on ajoute les mEq de Na H48.
nécessaires pour normaliser la natrémie, sous forme 3. Troisième étape : Il faut traiter la
de chlorure de sodium à 10%: selon la formule: cause de la DHA
mEq de Na nécessaires = (135mEq - Natrémie du Quelque soit le type de DHA, il faudra traiter sa cause.
malade mEq) x 0,3 x poids
4. Quatrième étape : Suivi et
Faire le point à H6 : repeser l'enfant apprécier l'état
recherche des complications
d'hydratation, apprécier les pertes en cours.
- H6 - H24: même conduite que pour la DHA éventuelles
isonatrémique, faire le point à H24 : Le plus souvent un traitement bien codifié conduit à la
guérison sans séquelles. Malheureusement un certain
Phase III : H24 et jours suivants:
nombre d'enfants peuvent présenter des complications,
Même conduite que pour la DHA isonatrémique. mais il s'agit presque toujours de DHA grave de plus
2.2.2.3. Prise en charge de la DHA de 10% du poids du corps.
hypertonique 4.1. Complications Rénales
Non exceptionnelle dans nos régions. Il faut éviter les Les complications rénales sont fréquentes chez le
changements brusques de l'osmolarité des nouveau-né ou le jeune nourrisson. Elles surviennent à
compartiments hydriques (la chute de la natrémie ne la suite d'un collapsus sévère ou prolongé .L'examen
doit pas dépasser 10 à l 5mEq/l/jour). La correction clinique retrouve de gros reins et dans les urines une
des pertes antérieures se fait en 48H (au lieu de 6H hématurie et une protéinurie. Parfois la diurèse ne
comme dans la DHA iso). répond pas malgré la disparition des signes de DHA.
Exemple : coup de chaleur chez un nourrisson Eventualités :
eutrophique de 1Okg. - Thrombose des veines rénales
Deux situations peuvent se présenter : - Tubulopathic aiguë
- Nécrose corticale.
DHA avec Etat de choc
4.2. Les complications neurologiques
Situation critique, lorsque la DHA hypernatrémique a
été méconnue ou négligée. L'évolution de la DHA peut se compliquer de
convulsions, secondaires à une hypocalcémic. un
Phase 1: HO - H2:
œdèmc cérébral ou thrombose veineuse intra crânienne
20 à 301111/kg d'un soluté 112 SS! 1/2 SGI (ou albumine ou d'un hématome sous durai.
à 5%). Faire le point à H2 amélioration de l'état Une échographie trans-fontanéllaire (ETF) suivie d'un
hémodynamique, reprise de la diurèse: chimie, densité scanner permettent de préciser le diagnostic. Ces
urinaires. Analyse de la situation à la lumière du bilan. complications neurologiques sont souvent graves et
Phase II: H2 - H48: peuvent entrainer soit le décès soit des séquelles
- H2-H24 : On complète la réparation de la 1/2 des graves.
pertes antérieures: 30 ou 20ml/kg.
On donne les besoins d'entretien normaux 1OOcc/kg PREVENTION
Le soluté utilisé contient: 1/4 de SS! et 3/4 SGI avec
les besoins normaux en calcium et 20mEq/l de ClK. Seule une bonne prise en charge des diarrhées du
Les pertes en cours seront appréciées à H6 après nourrisson pourra éviter la survenue d'une DHA. Cette
avoir pesé l'enfant. L'ajustement peut se faire comme prise en charge se fera des le début de la diarrhée par
339
l'administration de SRO/OMS et d'un régime adéquat 4. Sandu BK et al.- Early feeding in childhood
(cf. Les diaIThées aiguës) gastroenteritis -J PediatGastroenterol Nutr 1997; 24 :
522-7
5. Assadi F,Copelovitch L- Simplified treatment
Pour en savoir plus strategies to fluid therapy in diaIThea- Pediatr Nephrol
2003,18:1152-1156
1. F. Harris, Paediatric fluid therapy edit 6. Rapport annuel du « Programme de Lutte contre les
BLACKWELL, l 972.

Maladies diarrhéiques et les Infections Respiratoires
2. R. V Winters, The body fluids in paediatrics edit Aiguës des enfants de 0 à 4 ans révolus » - 2005 -
little brown 1973. publications de l'Institut National de la Santé Publique
3. L. Finberg, Déshydratation secondary to diaIThoea (INSP) .Alger (http://www.ands.dz/insp et info@ands-
The critically il! child. Edit. Saunders, l 972 dz.org).
Solutés utilisés pour la réhydratation parentérale et orale.
1. Par voie parentérale

1.1. Solutés
SSI à 9g/l: Na 153mEq/l- CI= 153mEq/l (lg = 17mEq), 306 mOsm/l
SBI à 14g/I: l68mEq/l- C03H 168mEq/l (lg = 12mEq)- 336 mOsm/l
SGI à 50g/I : 278 mOsm/l
1.2 Electrolytes
- ClNa à 10%: lamp = lOcc = l 7mEq Na+ l 7mEq de Cl (lg = 17 mEq Na)
- CI K à 7,5%: lamp = !Occ !OmEq K + 10.mEq de cl (lg 13,5mEq de K)
- C03 H Na à 4,2%: lamp = lOcc = 5mEq Na+ 5 mEq de C03H (lg = 12mEq)
- Lactate de Na à 11,2%: lamp = lOcc = lOmEq Na+ IOmEq lactate (lg = 12mEq de Na)
- Sulfate de Mg à 15%: 1 amp = !Occ = 12,5mEq de Mg= l,5g (lg = 8mEq)
- Gluconate de potassium: lamp = !Occ = 12,5mEq de K = 2,90g (lg = 4,25mEq de K)
- Lactate de K: lamp: lOcc = l,28g IOmEq K (lg = 7,8mEq de K')
- Gluconate de Ca: lamp = !Occ = lg= 4,6mEq Ca++ ou 93mg (lg = 4,6mEq Ca++)
- Chlorure de Ca: lamp = lOcc: lg= l 8mEq de Ca++ ou 363mg (lg = 18mEq Ca++).
1.3. Soluté standard de réhydratation intraveineux (SRH Algérie)
SG!à5%: IL
ClNa: 3g - ClK :2g - gluconate de Ca: lg
Chlorure de Mg : 0,5g
2. Par voie orale (SRO/OMS : ancienne formule) :
Cl Na : 3,5g - Cl k : l ,5g - citrate trisodique dihydraté: 2,9 glucose : 20g/l.
SRO/OMS : nouvelle formule :
Cl Na : 2,6g/ 1- Cl K : l ,5g /l - citrate:2,9g/l - glucose: 13,5g/l
340
DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
1. Q.C.M.
3. Diminue l'absorption d'eau et de sodium au niveau
1. Etablir les correspondances suivantes.
de l'intestin
A. DHA isonatremique

B. DHA hypematremique 9. Les besoins d'entretien chez un enfant de 15 kg
C. DHA hyponatremique sont:
1. Na supérieur à 150 meqll A. 1000 ml
2. Na inférieur à 130 meqll B. 1250 ml
3. Na compris entre 130 et 150 meqll C. 1500 ml
D. 1750 ml
2. En Algérie la cause la plus fréquence des DHA est E. 2000 ml
A. Le coup de chaleur
B. Les vomissements 1O. Parmi les signes suivants lesquels n'est pas en
C. La diarrhée aiguë faveur d'une DHA isotonique.
D. La polyurie A. Pli cutané
E. L'insuffisance surrénalienne B. Globes oculaire excavés
C. Absence de larmes aux pleurs
3. A la naissance l'eau totale de l'organisme est D. Convulsions
comprise entre E. Fontanelle antérieure déprimée.
A. 25 - 30%
11. Tous les éléments suivants évaluent l'état
B. 35 -40%
hémodynamique aucours d'une DHA sauf'un:
c. 50 - 60% A. FA déprimée
D. 60 - 70%
B. Pouls
E. 70- 80%
C. Marbrures
4. La quantité d'eau totale devient légèrement plus D. TRC>3s
faible chez la fille que chez le garçon à partir: E. Oligurie
A. De la naissance 12. Un nourrisson de 2 ans pesant 14 kg présente un
B. De 3 ans pli cutané, une fontanelle antérieure déprimée, un
C. De 5 ans hématocrite à 48'Yo, un taux de protides à 50 g/l. et un
D. De 6 ans sodium à 134 mEqll. Quel est, parmi les éléments cités
E. De la puberté. celui qui ne vous semble pas concorder avec le tableau
clinique:
5. Etablir les correspondances en ce qui concerne les A. Fontanelle antérieure deprimée
éléctrolytes dans le plasma. B. Ht à 48%
A. NA+ 1. l OO mEqll C. Protides à 50 g/l
B. Ca h 2. 26 mEqll D. Na à 134 mEqll
c. cr 3. 5 mEqll E. Pli cutané.
D. C03ff 4. 140 mEqll 13. Un nourrisson de 2 ans déshydraté présente une
dyspnée sine materia avec marbrures. Vous lui
6. Etablir les correspondances en ce qui concerne les
pratiquez les gaz du sang. Quels sont parmi les
éléctrolytes intracellulaires.
résultats suivants ceux qui sont les plus justes:
A. NA~ 1. 5 mEqll A. pH= 7,38 - PC02 = 49 mmHg - BE=+ 5
B.K+ 2. 9 mEqll B. pH= 7,48 - PC02 = 50 mmHg - BE=+ 12
C. Ca'" 3. 155 mEqll C. pH= 7,28 - PC02 = 35 mmHg - BE= - 8
D.Cr 4. 4 mEqll D. pH= 7,35 - PC02 ~ 45 rnmHg - BE= - 0
E. pH= 7,40 - PC02 = 40 rnmHg - BE= - 0
7. L'osmolarité plasmatique chez l'enfant est de:
14. Un nourrisson de 15 mois présente une
A. 300 mos mil
déshydratation très sévère. Vous commencez le
B. 150 mos mil
traitement et vous récoltez les urines que vous
C. 350 mos mil
analysez. Quels sont parn1i les groupes d'examens
D. 250 mos mil
suivants ceux qui vous paraissent compatibles avec le
E. 220 mosll
tableau clinique.
8. Etablir les correspondances suivantes: A. Densité urinaire à 1010, natriurèse à 30mEqll pH
A. Sérotonine urinaire à 6, rapport urée urinaire/urée sanguine sup à
B. Somatostatine 10.
C.A.D.H. B. Densité urinaire à 1024, natriurèse à 5 mEqll, pH
1. augmente la sécrétion d'eau et de sodium dans urinaire à 5, rapport urée U/US inf. à 1O.
l'intestin C. Densité urinaire l 0 l 0 natriurèse à 40 mEq/I, pH à
2. Diminue la sécrétion de sodium et de chlore 6,2 rapport U/US inf. à 05.
341
D. Densité urinaire à 1024, natriurèse à 1OmEq/l, Ph E. 675 cc de soluté de réhydratation.
6, rapport U/ US inf. à 5. 18. Un nourrisson de 8 mois pesant 8 kg présente une
E. Densité urinaire à 1024 natriurèse à 2 mEq/l, pH déshydratation estimée à 16%, avec fiè vre, son
6 rapport UU/ US su p. à 1O. iollogramme montre un sodium à 152 mEq/l de HO à
15. Tous les signes sui va nts sauf 1111 permettent H2 il doit recevoir:
d'apprécier le degré de gravité d'une DH A. A. 160 cc de SS!
A. Le pourcentage de perte de poids B. 80 cc de SS! + 80 cc de SB!

B. Les muqueuses sèches C. 80 cc de SS! + 40 cc de SB! +
C:. L'état hémodynamique D. 80 cc de SS!+ 80 cc de SGI
D. L'acidose E. 160 cc de SBI.40 cc SGI
E. L'hypokaliémie. 19. Un nourrisson présentant une DHA isonatrémique
16. Un nourrisson de 2 ans pesant 12 kg a été estimée à 10%, est réhydraté normalement les 2
réh ydraté co rrectement les 2 premi ères heures, il premières heures. Au bout de 2H , il n'urine pas, vous
présente une désh ydratation isotonique à 10% quelle décidez:
est la quantité de liquide qu'il doit recevoir de H2 à A. De passer la 2ème moitié de pertes
1-1 24 sans tenir compte des pertes en cours. B. De passer 1OO cc/kg de ration de base
A. 1800 cc C. Lui injecter 1mg/kg de furosemide
B. l 700cc D. De passer 50 cc/kg de SB!
c. 1600 cc E. D'ajouter 10 cc/kg de SS!.
D.1500cc 20. Un nourrisson de 6 mois pesant 6 kg est réhydraté
E. 1200 cc nonnalement les 6 premières heures. Il a pris du poids,
17 . Un nourrisson de 8 mois pesant 4500g, présente ne vomit pas et n'a aucun signe de déshydratation. On
une déshydratation de 10°/c,. Il est réhydraté les 2 estime ses pertes en diarrhée à 25 cc/kg vous ajoutez
premiè res heures. Le ionogramme montre un Na à l 25 clone à ses apports:
mEq/l que doit-il recevo ir comme liquide H6 à H24'J A. 300 cc de SRO par la bouche
A. 225 cc de soluté de réhydratation plus 13mEq de B. 155 cc de soluté de rchydratation IV
chlorure de sodium à 10%. C. 150 cc de SRO par la bouche
B. 450 cc de soluté de réhydratation D. 300 cc de soluté de rehyclratation IV
C. 450 cc de so luté de rehydratation + 13 mEq de E. 150 cc de SRO par la bouche et 125 de SRH/PCA
chlorure de sod ium à 1O'Vi, par voie vecinence.
D. 675 cc de soluté de réhydratation+ 13 mEqll de
chlorure de sodium à 10%.
2. CAS CLINIQUE
L'enfant A. Farid àgé de 8 moi s originaire d'Alger et y EXAMEN
demeurant est hospitali sé pour gastroentérite aiguë (8 Po ids = 6800g Taille= 64cm Pc = 40cm
sc ll es/j) évoluant depui s 3 jours. Température =37°2, pouls = 170, TA= 50/40mmlHg.
Enfant fatigué
ANAMNESE
Temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes,
C'est le I"' enfant de parents non consanguins, la - pli cutané, absence de larmes lors des pleurs, yeux
grossesse ains i que l'accouchement se sont déroulés excavés, fontanelle déprimée, polypnée, avec
normalement en clinique. A la naissance, il a pesé marbrures cutanées.
3200g, mesuré 50cm et avait un PC à 50cm. Il a été L'abdomen est légèrement ballonné. On ne retrouve ni
vacc iné correctement à la nai ssance. L'enfant est spléno ni hépatomégalie. Le reste de l'examen est sans
allaité actuellement au lait de suite à raison de 6 particularité en particulier neurologique.
biberons de l 80cc et 5 mesures de lait de suite. La BILAN
mère utilise un biberon en matière plastique. A ces Le bilan pratiqué montre:
biberons, elle ajoute une bouillie de farin e sans gluten Na = 125mEq/l, Hte = 46%, ca lcémie =90mg/l,
glycémi e = 0,90mg/l, K = 3,5mEq/l, urée = 0,60g/l
Depui s 3 jours l'enfant présente une diarrhée faite de 8 créatinine = 6mg/l.
à 10 se ll es liquides/jour accompagnée de Gaz du sang:
vom issements. La maman consulte en ville un Ph = 7,22 - PC02 35mm/Hg -bicarbonates
médecin général iste qui lui conseille d'arrêter le lait I 6mEq/l- BE= - 8.
pendant 2 jours et de donner à la place de la soupe de QUESTIONS
carottes, de l'eau de riz. Un traitement à base de 1. Quels sont les problèmes cliniques que pose ce
métoc lopramicle est prescrit pour les vomissements. malade')
La situation ne s'étant pas améliorée les parents 2. Interprétez le bilan biologique.
l'emmènent à !'Hôpital. 3. Donnez le traitement.
SOLUTIONS I TOME 2 page: 350
342
FIÈVRE SANS FOYER CHEZ L'ENFANT DE MOINS DE 3 ANS
OBJECTIFS

1. Connaitre la Problématique des.fièvres sans La constatation par les parents d'une T0 élevée à
foyer chez /'enfant domicile, doit ètre considérée comme un état fébrile,
2. Connaitre la Pathogénie et /'Epidémiologie des même si celle-ci n'a pas été confirmée à l'examen
états fébriles clinique (fièvre anarnnestique).
3. Connaître les complications des bactériémies 2. Problèmatique
occultes non trnitées
4. Connaître les spécificités de chacun des 2.1. La fréquence
groupes d'âge Entre 3 et 36 mois, un enfant sur deux consulte pour
5. Prendre en charge / 'enfàntfébrile sans fiJyer fièvre. La fièvre représente 25% de motif de
consultations.
La fièvre chez l'enfant constitue un des principaux
motifs de consultation d'urgence en pédiatrie. La La majorité des fièvres sont d'origines infectieuses et
plupart du temps la fièvre est identifiée à une cause elles sont bénignes. Au bout de l'examen clinique. la
évidente cliniquement. Par contre un certain nombre cause de la fièvre est retrouvée dans un grand nombre
d'enfants présentent un état fébrile sans foyer apparent, de cas; elles restent, néanmoins, sans cause évidente
malgré une anamnèse bien conduite et un examen dans environ 20% des cas : ce sont les fièvres sans
clinique approfondi. Dans cette situation, le challenge foyer infectieux (FSF), et c'est dans ce groupe de
du pédiatre est d'évaluer avec beaucoup d'attention un patients que des complications secondaires à des
enfant fébrile, d'une part sans mmurnser les infections bactériennes graves (IBG). elles mêmes
conséquences de ce symptôme banal et fréquent et secondaires à des bactériémies occultes. peuvent
d'autre part sans dramatiser tout état fébrile sans foyer survenir (séquelles graves, décès).
en pratiquant systématiquement un bilan étendu, 2.2. Les infections graves
inutile et coüteux.
Elles concernent environ 6 à 20'X, des cas de FSF.
Dans ce chapitre nous allons développer les points L'incidence des IBG et leur gravité sont plus grandes
suivants : chez !'enfant de moins de 3 ans. en raison de
- La définition et la problématique de la fièvre l'immaturité des fonctions immunitaires et de la
- La Pathogénie et l'épidémiologie difficulté, à cet âge, de l'examen clinique qui reste
- Les situations particulières selon la tranche d'âge souvent peu spécifique, engendrant ainsi un retard au
- La rise en charue diagnostic.
DEFINITIONS ET PROBLEMATIQUE La liste des IBG comprend : les bactériémies, les
1. Définitions septicémies, les pneumonies. les méningites, les
Chez le nourrisson, la fièvre est définie par une pyélonéphrites, l'ostéomyélite. les arthrites septiques,
température (T 0 ) rectale supérieure à 38° C. les cellulites et les gastroentérites bactériennes.
La température rectale est la seule fiable chez le jeune Le challenge est d'arriver à faire un diagnostic
enfant. Néanmoins, chez les enfants imrnunodéprimés, précoce, de traiter et donc de n111111rnser les
la T 0 ne doit pas être prise par voie rectale (Tableau 1) complications.
Tableau n° 1 : Mode de la prise de température
selon J'âue PATHOGENIE - EPIDEMIOLOGIE
"'"' 2çmç choix
1çr choix
Naissance- 2ans Rectal Axillaire 1. Bactériémie occulte
2- 5 ans Rectal Tympanique Elle concerne environ 3 à 13'% des FSF; leur
axillaire incidence est d'autant plus grande que l'âge de
> 5 ans Orale Tympanique l'enfant est plus petit. Les germes les plus
Axillaire fréquemment trouvés étaient l'hémophilus influcnzae
Les températures normales scion le site sont indiquées (Hl) et le streptocoque pneumoniae (Pneumocoque).
dans le tableau 2. Mais depuis la mise en place des programmes de
T a bl eau n 0 2 : l"a Temperature norma e vaccination contre l' i-![ et le pneumocoque, la
SITES NORMES fréquence des bactériérnies à ces germes a nettement
36.6°C- 38°C baissée dans les pays occidentaux. Aux USA. on a vu
Rectal
baisser, en !'espace de 6 ans. la prévalence des
Oral 35.5- 37.5
infections à Ill de 34 /! 00000 à 0.4 ! 100000 suite au
Tympanique 35.8 - 38
programme de vaccination commencé en 199 l. De
Axillaire 34.7 37.3 même. suite à la vaccination par le vaccin
343
pneumococc ique heptaval ent, on a vu décliner les
infections invasives d'origine pneumococc iquc de
EXAMEN CLINIQU E
78% durant les périodes 1998 - 1999 et 2001 . D'UN ENFANT FEBRILE
Les autres ge1111es en cause sont : 1'Escherichia coti 1. Anamnè se
(E.coli) (présent clans environ 1/3 des hémoculture s Elle doit reprendre les antécédents (maladies
positives), par le staphylococ cus aureus. Le Neisseria chroniques, déficits immunitaires, prématurité, séjour
meningitidis (dont le risque est estimé à 0.02% des hospitalier), l'histoire de la maladie, les symptômes

enfants qui présentent une fiè vre isolée à plus cle récents, l'exposition à un contact infectieux, la
39°C), les sa lmone lla spp retrou vées dans environ 4 % présence d ' une notion de voyage récent, et chez les
de cas de bactériémies occultes dont la majorité des nourrissons de moins de 2- 3 mois, les facteurs de
enfants ont une gastroentérite assoc iée (GEA), et le risque infectieux périnatals (fièvre maternelle,
streptocoque B chez les nomTissons de moins de 2 streptocoque B, herpes simplex).
mois représentent le irnc groupe de germes. Le degré de la fi èv re peut être un signe suggestif d ' une
IBG ; un nourrisson de moins de 3 mois a un risque de
plus de 38% de présenter une IBG si sa T 0 dépasse 40°
Jusqu'à 20% des bactériémies occultes so nt c.
susceptibles d' évoluer vers une complicatio n grave: Il n 'y a aucune corré lation entre la réponse aux
Septicémie, Méningite, Pyélonép hrite, Pneumonie, fébrifuges et la probabilité d'une IBG.
Ostéoarthrit e . . 2. Examen physique
Certains signes cliniques sont associés à un haut risque
d' IBG ; ils do ivent être recherchés systématiqu ement:
2. Pyèlonép hrite ce sont les signes « Tox iques ». (Tableau 3)
'!. des enfants qui présentent un e bactériurie tëbrilc Tableau n°3 : Signes toxiques
on t un e pyé lonéphrite (PN).
Cyanose
La prévalence des PN est estim ée à 2- 5 % ; elle est
Pâleur
plus élevée chez les fill es (6 à 8 %) et chez les garçons Hypo/hyperventilation
non circoncis (l à 2 % chez les circonci s avant l'âge de Tachycardie
12 mois et jusqu'à 8 % chez les non circoncis) ; 16 % TRC > 3 sec
des filles de moins de 2 an s fébriles à plus de 39°C Déshydratat ion
sans foyers évidents ont un e infection des voies Irritabilité
urinaires. Jusqu'à 2.7 à 3.5 % de s enfants fé briles qui Perte d'intérêt pour l'entourage
présentent un foyer infectieux potentie ls (GEA, otite
Léthargi e
moyenne, infection des voies respiratoires supérieures, Hyporéactiv ité
exanthème cutanée non spéc ifique) ont une PN .
Le risque est la constitution de cicatric es rénales La présence d 'un purpura cutané rend également
observées chez 30 à 60% des PN non traitées ou élevée la probabilité d ' une IBG (méningocco cémie),
traitées tardivement ; le risque ultéri eur étant tout comme une Sa02 < 95 %, qui suggère une
l' insuffisance rénale et / ou l'hypertension artéri elle pneumonie occulte, même en l'absence de symptômes
(10à20%). respiratoires (Toux, Tachypnée, Détresse re spiratoire,
râles crépitants).
3. Méningit e aiguë Une otite aiguë ou un e diarrhée - vomissemen t (GEA)
Le Ier ge1111c est l' i-IL L ' incidence des méningites à Hl ne diminuent en rien le risque d ' une IBG.
a baissé de plus de 94% en l' espace de 6 an s après le Les seuls foyers évidents de mal adies virales sont : le
début du programme de vaccination contre l' Hl .dans faux croup, la varicelle, une stomatite et une grippe.
les pays occ identaux. 3. Examen para clinique
La préva le nce est estimée à 4.1 / 1000 nourri ssons
3.1. Formule sanguine complète
fébriles âgés de moins de 3 mois. Les signes cliniques Anomalie des leucocytes et / ou des thrombocytes
ne sont pas discriminato ires, d'autant plus que le (thrombopén ie ). Les enfants qui montrent un tau x de
nourrisson es t jeune. La probabilité d ' une méningite leucocytes < à 15000 et des bâtonnets < à 1500 ont un
doit être rigoureusem ent soulevée. Elle est à faible risque d'IBG. Un taux de leucocytes > à 15 000
re chercher systéma tiquement à chaque fois que l'on ou un taux de pol ynucléaires (PN) > à l 0 000 ont une
décide de prescrire des antibi otiques . sensibilité de 69% et une spécifité de 79% pour
4. Pneumo nie prédire une IBG.
Les pneumonies sont assez fréquentes chez les enfants 3.2. CRP - Procalcit onine -
de moins de 5 ans et dans la maj orité des cas, e lles Interleuk ine 6
sont ca usées par des v irus et par le pneumocoq ue. La Des valeurs de CRP et de procalcitoni ne
clinique peut rester muette, ce qui rend le diagnostic respectivem ent inférieures à 40 mg/L et à 0.5ng/mL
difficile. ont de bonnes valeurs prédictives négatives.
344
3.3. Ponction lombaire en cas de symptômes respiratoires et ! ' examen des
selles en cas de diarrhée.
3.3.1. Examen rapide
2. NOURRISSON (29 - 90J)
Tableau n°4 : LCR normal
C'est à partir de cette catégorie d 'âge que la
Nouveau-né Dès 3 mois distinction entre « bébé sain » et « bébé toxiqu e »
(0- 28 J) prend sa place.

3
Leucocytes 0- 22 Le I mm < 5 Le I La présence de signes évoquant une maladie virale
mm 3 (entérovirus, virus respiratoire, rota virus et herpes
3 3
PN 0- 61 mm 1- 2 / mm virus) diminuent le risque des IBG, mais ne
Protéines 0,1 - 1,20 g/! 0,1 - 0,4 g:/l l'éliminent pas; 5.5% des enfants VRS - positif ont
Glucose 0.4 à 0.6 de la Glvcémie une IBG (Infection urinaire dans la majorité des cas)
Coloration Gram Absence de gennes versus 11.7% chez les VRS- négatif.
3.3.2. La culture doit être négative Dans le groupe de « bébé sain », ce sont les examens
3.4. Examen des urines de laboratoire qui orienteront la décision de traiter ou
3.4.1. Test rapide pas.
La combinaison de (?'.de IO leucocytes + bactériurie) Les nourrissons qui ont un examen clinique normal,
et la combinaison de (leucocyturie et nitriurie) ont une aucun antécédent pathologique, et chez qui le taux de
bonne sensibilité pour le diagnostic(> 88%). leucocytes se trouve entre 5000- l 5000/mm 3, le
3.4.2. La Culture des urines nombre absolu de bâtonnets :5 à 1500, et un examen
rapide des urines normal, ont un risque faible d'IBG
Est le gold standard pour la définition d'une infection
avec une valeur prédictive négative de 98.9%. Leur
urinaire
prise en charge reste controversée et doit être discutée
3.5. Hémocultures, Radio des poumons cas par cas.
Par contre, si ces premiers examens sont anormaux, le
ETAT FEBRILE SELON L'AGE nourrisson devra être hospitalisé et traité, après un
bilan comportant une hémoculture, une uroculture, une
1. NOUVEAU-NÉ (0- 28 JOURS) ponction lombaire, une radiographie des poumons (si
Un nouveau- né (nné) fébrile a un risque élevé, estimé symptômes respiratoires et I ou Sa02 < 96 ; une T0 >
à plus de 12%, d'infections graves. 39°C et leucocytes > 20000/ mm\ et l'examen des
selles en cas de diarrhée.
Les symptômes suggestifs d'une infection virale ne
doivent pas faire écarter la probabilité d'une infection 3. NOURRISSON DE 3 - 36 MOIS
grave (même en cas du VRS). La clinique devient déjà plus contributive à cet âge. La
La bactériémie occulte et la pyélonéphrite sont les 2 présence de signes toxiques est associée à un risque
foyers les plus fréquents et les germes en cause sont : d'IBG estimé à 92.6%; ce risque est à 2- 3% si l'état
le Streptocoque B, l'E. Coli , Listéria monocytogènes, de l'enfant parait normal.
et! ' Herpès simplex. La déviation gauche à la formule leucocytaire n'a par
contre aucun pouvoir discriminatoire. Un taux de
Le streptocoque 8 est associé à un fort taux de polynucléaires neutrophiles > à 10000 à plus de valeur
méningite (39%); à d'autres foyers non méningitiques diagnostique qu'un taux de leucocytes > à ! 5000.
(! 0%) et à une septicémie (7%). En présence d'une T0 > à 39°C et en l'absence d'un
L'incidence de la méningo-encéphalite herpétique est foyer infectieux évident ou de signes évoquant une
de l/3200 naissances vivantes. 95% à 98% des cas virose spécifique, il sera nécessaire de faire des
surviennent avant la fin de la 3ème semaine de vie (< examens de laboratoire (NFS et examen rapide des
22 J) ; en réalité, la fièvre est peu fréquente. Il faut y urines) afin de dépister d'éventuelles IBG.
penser chez les nouveau-nés qui ont un facteur de Un bilan bactériologique (Hémoculture, Uroculture;
risque d'infection herpétique (Infection maternelle en éventuellement une PL. .. ) sera fait en cas d ' anomalie
périnatal, accouchement par voie basse avec rupture du bilan de dépistage ; dans le cas contraire, un
prolongée de la poche des eaux, lésions de la peau- contrôle clinique sera programmé 24- 48 heures plus
muqueuse, convulsions, pléiocytose au LCR) et chez tard.
les nouveau-nés qui n'évoluent pas favorablement Ces examens peuvent être reportés et l' enfant suivi
sous antibiotiques. cliniquement, si en plus de son état clinique rassurant.
Comme, ni la clinique ni les résultats de la formule
sanguine et de la CRP ne sont discriminatoires, tout ATTITUDE DEVANT UNE
nouveau-né fébrile doit être hospitalisé et doit HEMOCULTURE POSITIVE
bénéficier d'un bilan bactériologique complet et d'un
traitement antibiotique. 1. Hémoculture positive
Le bilan doit comprendre les hémocultures, Tout enfant qui a bénéficié, en ambulatoire, d'une
l'uroculture et la ponction lombaire (penser à la PCR hémoculture et. si cette dernière est revenue positive
pour l'herpès). La radiographie du poumon sera faite doit être réexaminé.
345
S'il apparaît malade, il doit être hospitalisé et le bilan Pour en savoir plus
complété par une 2ème hémoculture, une ponction
1. Gervaix A et coll. Prise en charge des enfants
lombaire et traiter par voie intraveineuse. fébriles sans signes de localisation. Arch. Pediatr.
S'il est afébrile, il doit également être hospitalisé et 2001; 8 : 324-330
traité par voie intra-veineuse si le germe en cause est 2. Bonadio A.The history and physical assessment of
le méningocoque ; par contre, il pourra être suivi en the febrile infant. Pédiatr Clin N Amer., 1998 ; 45 :
ambulatoire après avoir été prélevé pour une 2ème
65-77,

hémoculture et bénéficié d'une antibiothérapie si la 3. Kramer MS, Baraff et ail, Schriger DL, Bauchner H
1ère hémoculture est positive au pneumocoque.
et ail. Commentaires contradictoires sur l'état fébrile
L'attitude reste peu claire chez les enfants afébriles sans foyer du petit enfant. Pediatrics, 1997; 100: 128 -
dont la 1erc hémoculture est positive à salmonelle.
138
2. Faux positive 4. Hsiao AL, Chen L, Baker D Incidence and
Le taux de contamination reste grand ; chez le jeune Predictors of serious bacterial infections among 57 to
nourrisson, ce taux dépasse fréquemment celui de 180 days- old infants. Paediatrics, 2006 ; 117 : 1695-
vraie positive. Le risque de contamination baisse si le 1701
prélèvement de l'hémoculture est fait à un site 5. Mc Carthy PL - Fever. Pediatr Rev 1998; 10, 401
différent de celui utilisé à la mise en place d'une voie 6. Hsiao AL, Baker D- Fever in the new millennium: a
veineuse. review of recent studies of markers of serious bacterial
infection in febrile children. Curr Opin Pediatr 2005
Recommandations ;17: 56-61
Voir annexe 1. 7. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Gervaix A -
Bedside Procalcitonin and C - reactive protein Tests in
CONCLUSION children with fever without localizing signs of
infection seen in a referral center. Paediatrics. 2003 ;
Les fièvres dont la durée est de moins de 7 jours sont 112: 1054-1060
principalement dues à des infections virales ou 8. Ishimine P- Fever without source in children 0-36
bactériennes. Les infections en cause diffèrent selon months of age. Pédiatr Clin N Amer., 2006 ; 53 167-
l'âge de l'enfant, le degré de la fièvre et les 194
circonstances de survenue. L'examen clinique et une 9. Sur D.K. and al. Evaluating fever of unindentiable
bonne observation sont souvent la clé du diagnostic. source in young children. Am Fam Physician. 2007;
Les examens para-cliniques sont un appoint au 75: 1805- 11.
raisonnement clinique mais ne le remplace nullement 1O. Richardson M and al. Assessment and initial
tout comme les guidelines (schéma 1) ne remplaceront management of feverish illness in children younger
jamais le jugement clinique spécifique à chaque cas than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ,
(annexe 2). 2007; 334: 1163- 1164.
Annexe 1 : Quelques Recommandations
- Ne pas donner de façon systématique des fébrifuges, dans le but de baisser la T 0 , chez des enfants qui
tolèrent bien la fièvre (le fébrifuge est prescrit si la T 0 dépasse 39°C) ;
- Ne pas utiliser de façon routinière en association ou en alternance le paracétamol et l'ibuprofène; plutôt
considérer la prescription du 2cmc fébrifuge dans les cas de non réponse au premier;
- Les antipyrétiques ne préviennent pas les convulsions fébriles ni leur récidives ; ils ne doivent pas être
utilisés à cet effet
- Ne pas prescrire une antibiothérapie orale pour des enfants fébriles sans foyer évidents.
346
Schéma 1
RECOMMA NDATION POUR LA PRISE EN CHARGE D'UNE FIEVRE SANS FOYER CHEZ
L'ENFANT 0 - 36 MOIS
Températu re rectale > 38°C

OUI i.------; Age < 28 J ou apparence toxique
Hospitalisation Ancien prématuré (NRS < 3 mois)

-NFS,CRP, avec long séjour hospitalier ;
Gazométrie OUI r--~ maladies chroniques ; fièvre de
- Hémoculture , plus de 5 J ; ceux déjà sous ATB ;
- Uroculture, PL, ceux avec matériel médical
- +/- coproculture cathéters .
- +/-Radio
Antibiotiqu es IV
29 J < âge < 90 J 3 mois < âge < 36 mois
NFS, Uroculture Enfant en bon EG, Réactif, qui joue,

Chimie des urines qui sourit à ses parents, qui n' a pas de
facteurs de risque.
Evolution
défavorable Bilan normal
Fièvre 24 H - 48 H ; T 0 > Fièvre> 72 H
39°C
Chimie urine, uroculture,

Continuer Observation
Rx Si Sa02 < 95
Normal
Continuer Observation
Penser au Kawasaki
Le <I 5 ; PN < IO NFS, Uroculture, +/-Rx
Le> 15, PN >IO, âge 6-24 mois,

(pétéchies, diarrhée prolongée)
Enfant très jeune< 3 mois ; Immaturité parentale ; Domicile éloigné

Observation dans le service et/ou pas de moyen de transport; contrôle clinique difficile, voire
impossible dans les 24 H; Inquiétude parentale.
Le traitement antibiotique est mis en route jusqu'aux résultats des cultures.

Il sera poursuivi ou non en fonction des résultats
347
Annexe 2: Orientation Clinique
As sociat10n d e s·1gnes Cl'm1ques
. . 'firques a une fi'revre
spec1
Méningococcémie : Aspect « bébé toxique » ; Purpura avec des lésions > 2 mm et siégeant notamment en
sous mamelonnaire; TRC > 3"; raideur de la nuque.

Méningite: Raideur de la nuque ; fontanelle antérieure tendue ; convulsions ; troubles de la conscience.
Encéphalite herpétique : Signes neurologiques en foyer ; convulsions focales ; troubles de la conscience ;

peu de fièvre.
|
Pneumonie: Cyanose ; tachypnée (âge 0-5 mois si FR> 60/ mn; 6-12 mois si FR > 50/mn; > 12 mois> si
m
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FR> 40 / mn); Battement des ailes du nez; Tirage ; Crépitants ; Sa02 < 95.
t.
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Infections des voies urinaires Inappétence ; vomissements ; irritabilité ; douleurs- sensibilité abdominale ;
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dysurie ; hématurie.
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Ostéoarthrite & Ostéomyèlite aiguës: Tuméfaction d'un membre ou d'une articulation; Immobilité pseudo
s
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paralytique d'un membre.
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Maladie de Kawasaki : L'association d'une fièvre de plus de 5 jours avec au moins 4 des signes suivants :
.l
w
w
- Injection conjonctivale bilatérale
w
|
- Lésions des muqueuses
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- Lésions des extrémités
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- Rash polymorphe
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- Adénopathies cervicales.
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URGENCES OPHTAL MOLOG IQUES
(CAUSES TRAUMA TIQUES EXCLUE S)

OBJECTIF S
!. Reconnaître les situations à référer à 1.2. Etiologies des conjonctiv ites

l'ophtalmologue. 1.2.1. Conjonctiv ites virales
2 ..Reconnaître les causes d 'un œil rouge
Elles survi ennent dans les collectivités, notion de
3. Connaître les principaux troubles de
contage, elles sont associées à une infec tion des voies
l 'oculomotricit é.
aériennes supérieures. Les séc rétions sont moins
Les pathologies oculaires urgentes sont rares chez
abondantes, non purulentes avec prurit, souvent
l'enfant.
bilatérales, associées à un e adénopathie prétragienne,
La problématique chez l'enfant est d'identifier de
!'adénovirus est souvent incriminé, il existe un risque
manière urgente les situations graves qu'il faut référer
d'évolution vers une kératite. Les mesures d'asepsie,
au spécialiste et dan s les autres situations
des larmes artifici e lles, des collyres antiseptiques et
apparemment bénignes d'instituer un traitement
des antibiotiques sont nécessaires pour éviter une
adéquat.
surinfection , l' évolution est spontanémen t favorable en
Dans ce chapitre nous aborderons les points suivants une semaine.
- L'œil rouge avec ou sans douleur
La conjonctivite herpétique est plus rare parfois
- Les troubles aigus de la vision
associée à une kératite, l'œi l devient alors douloureux.
- Les pathologies aiguës des paupières
- Les troubles de l'oculomotricité 1.2.2. Conjonctiv ites bactérienn es
S'accompagne nt volontiers d'un écoulement purulent,
PARTICUL ARITES les staphylocoques sont les gem1es les plus fréquents,
OPHTALM OLOGIQUE S DE L'ENFANT les prelèvements bactériologiqu es ne so nt pas
systémat iques sauf dans les cas rebe lles et en période
La maturation vis uelle post natale est lente : néonata le.
- La Rétine et l'organisation maculaire se poursuivent En présence de récidive, il fa ut rechercher une
jusqu'à 4 ans pathologie du canal lacry mal, à référer à l'op htalmo-
- La synaptogénèse du cortex visuel se poursuit logue. Le traitement est basé sur les collyres
jusqu 'à 11 ans ant ibiotiques.
La période sensible de plasticité cérébrale jusqu ' à 11 Les Conjon ctivites à chlamydia sont moins bruyantes
ans avec un ri sque d 'amblyopie et d 'évolution torpide.
1.2.3. Les conjonctiv ites allergiques
L'OEIL ROUGE
Qu ' elles soient saisonnière ou pas, il ex iste un terrain
C'est la vasodilatation des capillaires conjonctivaux atopique familial. Elles s'accompagne nt de prurit et
secondaire à une inflammation et /ou infection au d 'œdèmes palpébral qui peu vent être majeur, le
niveau du globe oculaire. traitement est sy mptomatique avec collyre
L'anamnèse recherche les circonstances d'apparition, antiallergique local.
éliminer d'abord un traumat isme , préciser l' aspect de
2. Œil rouge douloureu x avec baisse
la rougeur, homogèn e, diffu se, l'aspect de la cornée,
l' existence d ' écoulement, son caractère, la présence de l'acuité visuelle.
d'une douleur, de son type, la présence d'un prurit, la - Il nécessite un examen ophtalmologiq ue urgent.
diminution de l'acuité visuell e, la présence de - Il témoigne d'une atte inte du segment antéri eu r.
photophobie, d ' une réc urrence saisonnière ... 2.1. Uvéite antérieure aiguë
li existe une douleur, une photophobie intense et un
1. Œil rouge non douloureu x sans larmoiement.
baisse de l'acuité visuelle C'est l' examen à la flu o rescéine qui obj ec ti ve des
1.1. Les conjonctiv ites piquetés et même des ulc érations.
La rougeur est diffuse sur hyperhémie des vaisseaux
3.1. Uvéites infectieuse s
conjonctivaux prédominant dans les culs de sacs, une
sensation de sable avec ou sans écoulement, ce dernier Les prélèvements microbiologiqu es doivent être faits
peut être séreux ou franch ement purulent. avant traitement.
349
3.1.1. Origine virale Un bilan hématologique à la recherche d'une
L 'adénovirus : survient dans un contexte épidémique, thrombophilie est systématique.
il cause une kérato-conjonctivitc avec œdèmc 1.4. Névrite optique
palpébral bilatéral, le traitement est symtomatique. La baisse de l'acuité visuelle passe souvent inaperçue,
L'herpès : atteinte unilatérale ou bilatérale, le devient évidente quand clic est bilatérale, elle peut se
traitement antiviral local (aeiclovir) est associé à un voir dans le cadre d'une sclérose en plaque, d'une

collyre antibactérien permet de prévenir la surinfection neuropathie toxique, compressive, ou héréditaire. On
bactérienne. retrouve une anomalie du champ visuel, le réflexe
3.1.2. Origine bactérienne photomoteur controlatéral est conservé, il existe une
atrophie optique sauf en cas de névrite optique rétro
Complication d'une conjonctivite ; la gonococcie bulbaire. L'étude du liquide céphalo-rachidien et
donne une kérato-conjonctivitc purulente, clic est l'examen cérébral par IRM sont contributifs pour le
devenue rare, elle demeure grave chez le nouveau-né. diagnostic d'une sclérose en plaques.
3.1.3. Origine mycosique 2. Baisse de l'acuité visuelle avec œil
La mycose à candida est rare : ulcère torpide à enduit douloureux
blanchâtre.
2.1. Glaucome primitif
3.2. Uvéite antérieure aiguë (maladies
li résulte d'un obstacle à l'écoulement de l'humeur
inflammatoires)
aqueuse par une anomalie de !'angle irido-comécn. Il
Le diagnostic peut être tardif: peut être pauci- est bilatéral dans% des cas. En l 'abscnce de traitement
syptomatique. L'atteinte oculaire vient au second plan. il peut évoluer vers la cécité. li s'agit d'un nourrisson
3.2.1. Arthrite juvénile idiopathique qui se frotte les yeux avec larmoiement et
photophobie.
Sc voit surtout dans les formes oligo-articulaires de la
petite fille, peut se voir dans la forme poly articulaire li peut avoir un strabisme ou un nystagmus, la cornée
et la forme systémique. est agrandie et opaque.
3.2.2. Autres pathologies Une exploration ophtalmologique extensive est
inflammatoires nécessaire (Echographie, Doppler, ERG, PEY). Le
Spondylarthropathies juvénile, syndrome de Reiter, traitement est chirurgical.
arthrite psoriasique, maladie de Crohn 2.2. Autres glaucomes primitifs
Dans ces situations le traitement de la maladie lis sont d'apparition plus tardive par anomalie de
inflammatoire sera associé au traitement oculaire développement, peut être associés à une phacomatosc.
local à base de collyre corticoïde et collyre d'atropine
(prévention des synéchies et cataractes).
EXOPHTALMIE
BAISSE DE L'ACUITE VISUELLE C'est la protrusion du globe oculaire hors de l'orbite
secondaire à une augmentation du contenu de la cavité
1. Baisse brutale de l'acuité visuelle orbitaire en dehors du globe oculaire. L'exophtalmie
L'atteinte visuelle peut être totale, partielle se limitant peut être d'installation rapide, elle constitue dans cc
à un champ, elle peut s'accompagner de phosphènes cas une véritable urgence médicale. Quelque soit
(étincelles), de myodésopsies (mouches) ou de l'étiologie les complications ophtalmiques à type de
déformations de la vision. kératites d'inocclusion (bord inférieur) peuvent se
1.1. Décollement de rétine voir, elles pcuveut être prévenues par l'humidification
La baisse brutale de l'acuité visuelle est souvent de l'œil. L'atrophie optique par œdème maculaire peut
précédée de myodésopsies, de phosphènes et ètrc définitive en l'absence de traitement
l'apparition d'un voile noir. Il peut être secondaire à 1. Infectieuse
un traumatisme, à une maladie dégénérative (myopie), C'est la cel/11/ite orbitaire avec signes généraux,
à une rétinopathie du prématuré et exceptionnellement souvent unilatérale avec œdèmc palpébral
ù un rétinoblastome. Le traitement est chirurgical, il inflammatoire, une diminution de la mobilité oculaire,
est de bon pronostic avant l'installation de la la cause la plus fréquente est !' éthmoïdite a igue.
prolifération vitréo-rétinienne. L'examen ORL, la radiographie des sinus confortent le
1.2. Hémorragie du vitré diagnostic, le traitement est médical basé sur
Souvent post traumatique chez l'enfant. myodésopsics I'antibiothérapie.
puis pluie de suie puis vision rouge. 2. Tumorale
Elle peut survenir sur un décollement de rétine. Beaucoup plus rares chez l'enfant, il peut s'agir d'un
1.3. Occlusion de l'artère centrale de neuroblastomc métastatiquc avec ecchymoses
la rétine périorbitaires (syndrome de Hutchinson), d'un
Elle est brutale, totale et unilatérale, l'œil est en rhabdomyosarcome orbitaire ou d'une métastase d'une
mydriase. leucose aiguë.
350
L'atteinte du IV la vi sion est double en bas et en
3. Inflam matoir e
dedans (escalier, clef clans la serrure) parfois regard de
Exceptionnelles chez l'enfant, il peut s'agir d'une face: l'œil est « pathétiqu e» vers le haut et dehors.
vascularite, d'une granulomatoses, d' une tuberculose
L'atteinte du VI: l'œil est convergent.
PATHO LOGIE AIGUE DES PAUPI ERES L'atteinte du Ill : l'œil est dévié en dehors avec
ptosis, mydriase aréacti ve et paralysie de
ET DES GLAND ES LACRYMALES
l'accommodation si comp lète (ex trinsèque et

intrinsèque)
1. Chalaz ion - Le premier di agnostic à évoquer est celui d' une
C'est une Inflammation des glandes palpébrales. Peu tumeur du tronc cérébral en présence de signes
douloureux, réalisant une voussure localisée au niveau d'hypertension intracrâni enne et de signes
de la paupière. Il peut se surinfcctcr et devenir cérébel leux.
douloureux, parfois extériorisé avec écoulement - Un strabisme permanent chez le nourrisso n avec
purulent reflet pupillaire doit foire rechercher un
2. Orgele t rétinoblas tome +++
- Une encéphal ite virale ou tuberc uleuse peut
Douloureux, abcès des glandes an nexes aux fo llicu les
s'accompagner d'atteinte oculomotrice.
pileux du cil. C'est« un furoncle » du ci l.
L'imagerie cérébrale vient au premier plan des
3. Dacryo cystite aiguë du petit
investigations.2. Diplop ie non paraly tique
nourris son
Complication rare de !'imperforation des voies Elle peut être de cause non paralytiqu e :
lacrymales, elle se manifeste par une inflammation de - Processus expansif intra orbitaire avec ou sans
la paupière inférieure avec évolution vers l'abcédation exophtalmie visibl e (tumeur. métastase, abcès).
(mucocèle), elle peut se compliquer de cellu lite - Myasthénie avec ptosi s fugace , les autres si gnes
orbitaire. Les germes responsables sont les cliniques et surtout le test it la prostigmine et EMG
staphylocoques dorés jusqu'à 3/,, des cas, les aident au diagnosti c.
pneumocoques, les streptocoques ou les pseudomonas 11 faut toujours traiter la cause de la diplopie pour
peuvent se voir. L'antibiothérapie est donnée par voie év iter l'ambl yo pi e.
parentérale, le traitement est complété par sondage et
drainage réalisé par l'ophtalmologue. Pour en savoir plus
1. Dureau P. Urgences d'ophtal mologie in «Urgenc es
DIPLO PIE Pédiatriques ».Labrune P, Oriol D, LabruncB , Huault
G - Ed Estem 2004 , ch 29 8 : 1234-40 .
C'est une vision double les deux yeux ouverts et qui 2. Ol itsky SE, Ne lson LB. Disorders of the cyc in
disparaît à l'occlusion d' un œil. " Nelson Tcxtbook of Pecliatrics " . Bclmnan RE,
Il faut rechercher la déviation oculaire, explorer Kliegman RM, Jenson HB. Saunclcrs l 7'h ecl iti on
l'oculomotricité dans toutes les direction s et terminer 2004, Part XXVflI: 2083-212 4.
par un test de Lancaster. 3. Sommer-Buhl er J,B aglivo E, Stalclcr H L'oei l ro ugc-
1. Diplop ie paraly tique Primary care 2004; 4:692-8
Elle peut être secondair e à une paralysie d' un nerf 4. Greenberg MF,Poll ard ZF .The red eyc Ill
oculomoteur (l 'oculomotcur comm un : Ill , le ch ildhood. Pecliat Cl in N Amer 2003 ; 50 105-24
pathétique: IV ou l' ocu lomoteur externe: VI).
35 1
URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES

OBJECTIFS
1. Reconnaître et prendre en charge une otite Les épistaxis et les corps étrangers nasal
aiguë représentent une éventualité moins fréquente et le plus
2. Reconnaître et prendre en charge une /a;yngite souvent ne posent pas de problème grave.
aiguë Enfin Les adénopathies cervicales regroupent un
3. Reconnaître et prendre en charge une ensemble d'entités cliniques très variées et de gravité
pharyngo-amygda!ite aiguë différente. La recherche de la cause pour une bonne
4. Reconnaître et prendre en charge une sinusite prise en charge nécessite toujours une approche
systématique.
5. Reconnaître et prendre en charge un cmps
étranger intranasa! Dans ce chapitre nous envisagerons les points
6. Reconnaître et prendre en charge un épistaxis suivants:
7. Reconnaître et prendre en charge une - Les Otites aiguës
adénopathie cervicale - Les Laryngites aiguës
- Les Pharyngo-amygdalites
Les affections ORL constituent une partie importante - Les sinusites
de la pathologie courante de l'enfant et le premier - Les Corps étrangers nasal
motif de consultation urgente en pédiatrie. L'origine - Epistaxis
infectieuse virale est prédominante et c'est la raison - Les adénopathies cervicales
pour laquelle !'antibiothérapie doit toujours être
justifiée avant d'être prescrite à l'enfant.
LES OTITES EXTERNES
Les otites moyennes aigues (OMA) représentent la
1ère urgence ORL et la principale raison de 1. Définition
prescription des antibiotiques (ATB) en pédiatrie
C'est une atteinte inflammatoire d'origine infectieuse
ambulatoire. Aux USA, entre 1975 et 1990 le nombre
touchant la face externe de la membrane tympanique
de consultations pédiatriques pour OMA est passé de
et le conduit auditif externe (CAE).
9.9 millions à plus de 24.5 millions ; ce qui engendre
un coût direct de plus de 2 milliards de dollars par an. 2. Facteurs favorisants
Il importe donc, d'établir un diagnostic certain de Le CAE est protégé par une barrière lipidique
OMA et d'avoir une conduite thérapeutique bien fabriquée par les cellules épithéliales squameuses et
définie. C'est ainsi que seront maîtrisés non seulement les cellules sécrétant le cérumen. Tout facteur qui
les coûts, mais aussi le développement des résistances altère le fonctionnement de cette barrière est
bactériennes. Les recommandations universelles susceptible de provoquer une colonisation bactérienne,
actuelles insistent sur l'inutilité de traiter de façon et donc une otite externe.
routinière par les ATB les OMA non compliquées.
- Eau: L'humidité est la principale cause d'otite
Les laryngites aiguës sont dominées par les laryngites externe. Le contact prolongé de l'eau avec le CAE
aiguës sous glottique ou croup spasmodique d'origine provoque d'une part une macération- desquamation
virale et d'évolution toujours favorale. Par contre de celui-ci, engendrant ainsi de microfissurcs, et
l'épiglottite qui malheureusement se rencontre encore d'autre part, une perte de cérumen et une
chez nous (faute de vaccin spécifique contre alcalinisation du pH. L'otite externe est, par
l'Hémophilus 8) est une éventualité grave qui met en conséquent, plus fréquente chez les nageurs, dans les
jeu le pronostic vital cas de douches de longue durée et chez les habitants
Les pharyngo-amygdalites aiguës, surtout celles des régions chaudes et humides.
dues au streptocoque Phémolytique du groupe A - Autres mécanismes : Les microtraumatismes du
doivent être reconnues précocement et traitées selon CAE dus aux corps étrangers, insectes, coton tige et
les recommandations selon les directives du Ministère les lésions provoquées par l'eczéma.
de la Santé afin d'éviter les complications cardiaques - Autres facteurs favorisants : Appareillage auditifs,
et rénales. bouchons auditifs, déficit immunitaire.
Quant aux sinusites, elles représentent la 3ème cause 3. Clinique
de consultation d'une infection aiguë des voies - La douleur: elle peut varier du simple prurit à une
aériennes supérieures. Seule l'éthmoïdite du nourrisson douleur intense ; elle peut être provoquée ou
doit être prise en charge avec beaucoup d'attention afin accentuée par le mouvement des maxillaires ou par
d'éviter les complications oculaires et neurologiques. la mastication et par la traction sur le tragus.
353
- Le CAE parait oedématié et érythémateux ; éventuellement hydrocbloricle de morphine
l'obstruction peut être importante avec un effet (Morphine®).
négatif sur l'audition. - Désinfectant local : Nettoyage du CAE avec des
4. Les différents types tampons d'ouate à l'eau oxygénée.
- Furoncle: Il s'agit d'une inflammation localisée. - Acidifiant local : Instillation de gouttes d'acide
L'abcès se développe à partir d'un follicule pileux; acétique 2% pour inhiber la croissance bactérienne
et I ou fongique.

l'infection diffuse secondairement à la peau
adjacente. Il siège le plus souvent au 1/3 externe du - Anti-infectieux et cortico'ide local : La prescription
CAE et le germe le plus souvent en cause est le d'un ATB seul, dirigé contre les Gram négatif et les
staphylocoque aureus. Le traitement recommandé, staphylocoques, ou en associat10n avec de
repose sur la prescription d'un antistaphylococcique l'hydrocortisone (Ciproxin HC®) est nécessaire.
local et éventuellement une incision-drainage en cas - Antifongique local : Econazole (Pevaryl lait)
d'abcès fluctuant. instillation dans le CAE de 1 à 2 gouttes pendant 2 à
- Otite bactérienne diffuse: C'est la forme la plus 3 semaines ; C!otrimazole (Canastème crème)
commune; elle est aussi appelée «l'otite des badigeonner une mèche de gaze de crème et la
nageurs ». Elle est la conséquence, du fait de placer clans la CAE en tamponnant légèrement. Ces
l'humidité, de la colonisation du CAE par les traitements sont mis en cas d'otite fongique certaine
bactéries Gram négatif et le germe le plus ou suspectée et cas de tympan intact.
fréquemment en cause est le pseudomonas - Anti-infectieux systémique : Ciprofloxaeine,
aeruginosa. En plus des symptômes habituels de ofloxacine, maxipime®
l'otite externe, des secrétions allant de simples 6. Prévention
sérosités claires à du pus franc peuvent y être Elle consiste à sécher le CAE après un bain ou après
associées. Il n y a pas de signes systémiques. une séance de natation. L'instillation de gouttes
Otite mycosique: C'est une inflammation d'acide acétique 2% et l'utilisation de bouchons
superficielle et chronique du CAE. Elle reste rare. auriculaires peuvent être utiles chez les nageurs.
Elle est plus fréquente dans les cas de déficience
immunitaire. Elle est le plus souvent provoquée par
une utilisation prolongée ou répétée de LES OTITES MOYENNES
corticostéroïdes ou des ATB. On distingue:
- L'otite mycosique primitive : elle est due dans 80 1. Définitions
'i'â à 90 % des cas à !'aspergillus; le candida est OMA : C'est l'inflammation de l'espace clos de
également an cause. Elle est reconnue par le prurit
l'oreille moyenne. Elle représente, chez !'enfant,
intense qui la caractérise et par l'observation de l'infection le plus fréquemment traitée par les ATB.
débris noinître (poivrés) dans le CAE.
- L'otite mycosique secondaire: elle complique une OMA récidivante : si plus de 3 épisodes d'OMA en 6
otite externe diffuse. Les douleurs sont intenses. mois ou plus de 4 en 12 mois.
- Otite externe nécrosante (maligne) : C'est la OMA avec otorrhée : Sécrétion purulente dans le
forme avancée et compliquée de l'otite externe conduit auditif externe venant à partir de l'oreille
diffuse. En plus des signes d'atteinte sévère du CAE moyenne.
(œclème, érythème, douleur intense, otorrhée) le Otite sécrétoire : C'est un épanchement liquidien sub-
tableau clinique peut associer des adénopathies pré aigue ou chronique non suppuratif de l'oreille
auriculaires, un pavillon oedématié et douloureux, et moyenne.
une mastoïdite. Une paralysie faciale ou une atteinte
d'autres paires cramennes est possible. Le 2. Facteurs favorisants de l'OMA
pseudomonas aeruginosa est la bactérie la plus - Age < 2 ans : L'OMA touche surtout les enfants
fréquemment en cause. Le traitement antibiotique âgés de 6 mois à 20 mois. Ceci s'explique par
dirigé contre cc germe doit être prescrit par voie l'immaturité fonctionnelle de la trompe d'Eustaehe
systémique orale ou intra veineuse, et pour une associée au déficit relatif de l'immunité lié à l'âge.
longue durée ( l 0 à l 5 jours). Une imagerie par CT La position horizontale prolongée, qui est normale à
scann est souvent nécessaire afin de préciser cet âge, pourrait également être un facteur
l'étendue des lésions (atteinte osseuse) et évaluer favorisant.
l'efficacité du traitement. La collaboration avec un - Tabagisme passif
médecin spécialiste en ORL est nécessaire. - Le sexe masculin
- Promiscuité : Garderie, crèche, maman de jour ...
5. Traitement curatif - Niveau socio-économique défavorable : Dénu-
La culture des secrétions n'est nécessaire que dans les trition, mauvaise hygiène, accès difficile aux soins
cas d'otite réfractaire au traitement. primaires, promiscuité
- Contrôle de la douleur : Paracétamol, anti- - Infection virale des voies respiratoires
inflammatoire non stéroïdiens (Ibuprofène), supérieures (IVRS) pouvant provoquer un
association paracétamol - phosphate de codéine (Co- dysfonctionnement majeur de la trompe d'Eustache,
dafalgan@>), chlorhydrate de tramadol (Tramai®), et une colonisation bactérienne du nasophaiynx et une
354
diminution de la clearance mucociliaire des Virus
bactéries. Une IVRS précède fréqu emment l'installation d'une
- Anomalie craniofacial e : Fente pa latine OMA. Les virus sont retrouvés isolés dan s environ 113
- Trisomie 21 des OMA, dans d'autres cas associés à des bactéries.
N. B. : L'effet protecteur du lait maternel est prouvé Les plus fréquents sont le RSV, !'adénovirus, le
rhin ovirus et le virus influenzae de la grippe. (20% à
3. Diagnos tic 50% des enfants atteints de grippe ont une OMA).

Le diagnostic est souvent difficile chez le j eune enfant.
Les pleurs réq uents, l'irritabilité et l'absence de Bactéries
Présentes dans 2/3 des cas , isolées ou associées à des
coopérati on rendent l'examen otoscopique diffic ile.
Afin d'améliorer la qualité du diagnostic, certaines virus. On dénombre:
- Le streptococcu s pneumoniae (pneumocoq ue) 20-
règles sont à observer:
- S'ass urer de la bonne qua lité de la lumière de 40 %
- Hémop hilus lnfluenzœ non typablc (Hl): 10 -- 20 %
l'otoscope;
- Evacuer les bouchons de cérumen; - Moraxe lla catarrhalis (MC): 5 - 15 %
- Staphylococ cus aureus, streptococcu s groupe A: 2-
- Utiliser un spéculum de taille adéquate;
- S'assurer d'un bon "s itting" de l'enfant (préférer le 3%
giron parental ); et ne pas croire faussement que la 6. Evolutio n spontan ée des OMA
rougeur seule de la membrane ty mpanique et I ou Des études cliniques ont montré un e réso lution
l'absence du reflet suffis ent au diagnostic d'une spontanée de l'OMA, sans traitement ant ibi ot iqu e,
OMA. chez environ 92% des patients. Cette évolution es t par
Selon les critères de l'académie américaine de contre variable selon le germe responsabl e. La
pédiatrie , le diagnosti c certain de l 'OMA doi t assoc ier réso lution spontanée conce rne respective ment :
les 3 critères suivants : - 19 % des OM A à pneumocoqu e,
Un début clinique brutal - 48 % à Hl,
Associant des signes cliniques locaux et/ ou généraux. - 75 % à MC et
Les symptômes les plus suggestifs sont: L'otalgie ou - 1OO% des oti tes virales.
l'irritabilité chez le nourrisson qui sont observés chez La présence concomitant e de virus dans l'oreille
seulement 47 % des cas; une otorrh ée et une fiè vre moye nne est responsabl e de l'évolu tion prolongée de
présente chez 55 % des cas. Ces signes, en dehors de l'otite, même chez les en fants traités par une
l'otorrhée, ne sont pas spéc ifiques de l'OMA ; ils antibiothéra pie adéquate.
peuvent bien exprimer une infec ti on des vo ies
7. Les complica tions
respiratoires supérieures (IVRS) non compliquée. Les
autres signes d'IVRS tels que, toux , éternuement et Elles sont secondaires à la progression loco- régi onal e
écoulement nasal peuvent précédés ou accompagné s et systém ique de l'infect ion. Leur incidence est
une OMA mais ils ne sont également pas spécifiques; d'en viron 1/100.000 en fa nts par an. Elles son t
ils sont présents dans prés de 95 % des cas. nettemen t plus fréqu entes dans les pays en vo ie de
développem ent.
Un épancheme nt dans l'oreille moyenne
- La mastoïdite aigue : C'est un e infec ti on pu ru lente
Evoqué devant les signes suivants:
des cell ules mastoïdes. La prescr ip tion routinière
- Bombement de la membrane ty mpanique
dans les OMA des antibiotique s ne prévient pas
- Niveau hydroaériqu e
celle-ci. Elle représente même parfoi s la fo rm e
- Membrane tympanique peu mobil e à l'otoscopie
inaugu ra le d'une OMA chez le nourri sso n et le peti t
pneumatiqu e
enfant ; par contre il est nécessaire de rappeler qu'une
- Otorrhée secondaire à la perforation du ty mpan: seul
antibiothérapi e de routine et ma l conduite pour
signe de certitude.
traiter une OMA pe ut mas qu er les signes cliniques
Inflammati on de l'oreille moyenne de la mastoïdite- périos tite et indui re ainsi un retard
Suspectée devant les signes suivants: au traitement.
- Erythème de la membrane ty mpanique: à - Bactériémie- Méningite: e lles ne sont également pas
différenci er de la colorati on rouge claire à rose protégées par une prescription routinière des
secondaire aux cris et / ou à la fièvre antibio tiques.
- Opaci fic ation du tympan témoignant de l'œdème - Epanchement chronique persistant: Il est fré quent, il
- Ota lgie clairement définie par les enfants plus concerne jusqu'à 70% des enfa nts qui ont eu un e
grands. OMA ; cette inc idence baisse à env iron 25 %, 3 mois
4. Diagnos tic différent iel après l' épisode O MA. Il peut ètre à l'origine d'une
Il se fait principalem ent avec l'otite sécrétoire non défic ience de l'audition et des anomalies du
suppurative. C'est une entité non infectieuse qui peut déve loppement du langage. Il néc ess ite un e
précéder ou succéder à une OMA. L'otite sécrétoire est surve illance clinique et non pas un traitement
plus fréquente. antibiotique.
Tous ces éléments montrent l'importa nce d' une
S. Microbio logie
nouvelle approche sur la prescripti on ou non de s
L'examen microbiolog ique est fait à l'occasion d'une
paracentèse ou d'une ponction à l'aiguill e . antibi otiqu es et le choix de ce ux-ci .
355
8. Traitement L'antibiothérapie peut être diférée chez les enfants en
bonne santé âgés de plus de 6 mois. Si cette option est
8.1 Traitement antalgique
retenue, certaines conditions doivent être réunies:
- Ibuprofène 10 mg/kg/dose 4 fois par jour - S'assurer d'une bonne compliance parentale
- Association paracétamol- codéine - S'assurer de la possibilité d'un contrôle médical dans
- Traitement local en cas de tympan fermé (otipax 2 les 24- 48 H
gouttes 3 à 4 fois/ jour). - S'assurer de la bonne compréhension par les parents
de la stratégie adoptée.

8.2 Antibiotiques
8.2.1. Condition de prescription 8.2.2. Indications
La prescription des antibiotiques dépend de l'âge, du - Age< 6 mois
degré de sévérité de l'OMA et du degré de certitude du - Forme sévère: T > 39° C, otalgie intense, signes
diagnostic. toxiques
OTITE MOYENNE AIGUË
t
< 6 mois
NON
Forme sévère, sepsis,
Déficit immunitaire i
OUI
Observatiot ; antalgie
Fébrifuges
+
Symptômes persistants à 48h 1
Amoxicilline 90mg/kg 1 OJ 1
Macrolide 1 Macrolide: en cas d'allergie
Céphalosporines (Céfuroxime)
Amox-clav : 90 mg/Kg/j
~
Symptômes persistants à 48- 72H
ou
'
Amox-clav 90mg/Kg/j, 1OJ
+
Céfuroxime, 30 mg/Kg/j, 10 J
ou t
Ceftriaxone, 50 mg/Kg/J, 3 J
- Forme avec otorrhée - Ceftriaxone en dose unique peut être une bonne
- Persistance des symptômes après 48 - 72 H alternative en cas de vomissements et dans les cas où
d'observation et de traitement symptomatique il y a une crainte de mauvaise compliance.
(fièvre, otalgie)
Antibiotiques de !ère intention ANTIBIOTIQUE DE 1Ere INTENTION
- L'amoxicilline est l'antibiotique recommandé en 1°'0 Amoxicilline: 80- 90 mg!Kg!J en 2 fois pour une
intention. durée de 10 J. Cette durée peut être réduite à 5- 7 J
- L'amoxicilline-acide clavulanique (Augmcntin) est chez l'enfant de plus de 6 ans.
préférable dans les situations suivantes: Augmentin : 90 mg!Kglj d'équivalent amoxicillinc et
- Association OMA et conjonctivite purulente 6.4 mg/Kg/j d'acide clavulanique en 2 fois pendant IO
- Enfants ayant déjà bénéficié d'une antibiothérapie J.
dans le mois précédent Cefuroxime 30 mg!Kg!J en 2 fois pendant 10 J.
- Enfants recevant de l'amoxicillinc en prophylaxie Clarithromycine 15 mg/Kg/j en 2 fois pendant 101.
- Une Céphalosporine sera prescrite en cas d'allergie Azithromycine 20mg/Kg/j en 1 dose pendant 3 jours
à la pénicilline non Ig E médié. ou 30 mg/Kg en une seule dose.
- Les macrolides (Clarithromycinc, azithromycine) Ceftriaxone : 50 mg/Kg IM ou IV en dose unique ou
en cas d'allergie lg E médié (anaphylaxie, urticaire) oendant3J
356
Antibiotique de zémc intention 1.2. Laryngo-trac héite aiguë
Les enfants qui restent malades (persistance de la Dyspnée laryngée grave due à une inflammation du
larynx et de la trachée
fièvre et/ ou de l'otalgie) après 48 - 72 H de traitement
antibiotique doivent être réexaminés afin de confirmer 1.3. Laryngotrach éo-bronchite et
le diagnostic ou d'exclure d'autres causes possibles de Laryngo-trac héo-broncho -pneumonie
la maladie. Les antibiotiques doivent être changés (L TB ou LTBP) Dyspnée laryngée sévèredue à une
après cette période d'observation. inflammation du larynx, de la trachée, des bronches et

du poumon. Elle se présente souvent comme une
ANTIBIOTIQUE S DE zt.mc INTENTION laryngo-trachéite aiguë, mais c'est une entité plus
Augmentin : 90 mglkg!J sévères.
Cefuroxime. : 30mg/kg/j en 2 fois pendant JO jours 1.4. Laryngite aiguë diphtérique
Cefpodoxime : 8- 12 mg/kg/j en 2 fois pendant JO J. Dyspnée laryngée due à une infection par une bactérie
Ceftriaxone : 50 mg/Kg/ j pendant 3 jours si OMA Co1ynaebacterium diphteriae. du larynx et de toute la
récidivante région laryngée. Elle entraîne une obstruction
Clarithromycine, Azithromycine. progressive du larynx.
Clindamycine : 30-40 mg!kglj en 3- 4 fois pendant Certains auteurs regroupent les entités 1.2, 1.3 et 1.4
10 J. sous le terme de laryngite aiguë infectieuse
Antibiothérapie locale spécifique ou croup bactérien dont l'origine est
Elle est indiquée dans les cas d'otorrhée : souvent une surinfection bactérienne secondaire à
- Ciprofloxacine/hy drocortisone (Ciproxin HC®): 3 l'infection virale.
gouttes 2 fois I jour pendant 7 jours 2. Epidémiolog ie
- Hydrocortisone/ne omycine/polymyx ine B: 4 Le croup spasmodique ou laryngite aiguë sous
gouttes 3 à 4 fois / jour pendant 7 jours. glottique représente une des principales cause de
- Ofloxacine : 5 gouttes 2 fois / J. détresse respiratoire aiguë chez l'enfant de moins de 6
8.3. Tympanocen tese ans (6mois -36 mois +++) avec une prédominance
chez les garçons. Il survient surtout pendant une
En cas de résistance au traitement médical; l'étude
période allant de septembre à décembre, mais peut se
bactériologique du pus sera alors utile
rencontrer pendant toute l'année, même en été. C'est
Pour en savoir plus essentiellement une maladie viral e. Les virus
incriminés sont surtout les virus parainfluenzae l et 2.
1. Bemius M et Perlin D Pediatric Ear, Nose and
D'autres virus comme le virus respiratoire syncitial, les
throat emergencies. Pediatric Clinics N Amer,2006; 53
rhinovirus, le virus de la grippe A et certains
: 195-214
entérovirus peuvent aussi être à l'origine d'un croup.
2. American Academy of Pediatrics and American C'est l'entité clinique la plus fréquente. Une notion
Academy of Family Physicians. Clinical practice familiale de croup spasmodique dans la fratrie est
guideline : Diagnostic and management of acute otitis parfois retrouvée.
media. Pediatrics, 2004; 113: 1451-65 L 'épig!ottite due à Hémophilus influenzae type B, a
3. Cheseaux JJ et Cherpillod J Otites, in« Vademecum pratiquement disparu dans les pays où la vaccination
de Pédiatrie « 2006, Gehri M, Laubscher B, Di Paolo contre ce germe a été entreprise. Chez nous, du fait de
E et Mazouni SM, pp 220-223, édit Baby Guide, l'absence de cette vaccination spécifique, elle demeure
Lausanne. une entité grave souvent mortelle.
Le croup bactérien est très rare voire exceptionnel.
LARYNGITES AIGUËS - CROUP La Diphtérie a disparu dans notre pays depui s la
généralisation de la vaccination antidiphtérique.
Avant le 20èmc siècle, la dyspnée laryngée ou croup 3. Physiopatho logie
désignait avant tout une laryngite aiguë diphtérique.
3.1. Le croup spasmodique
De nos jours le terme de dyspnée laryngée ou croup
L'obstruction laryngée est provoquée par un oedème
fait référence à des entités cliniques différentes
non inflammatoire de la région sous glottique. La
caractérisées par un stridor inspiratoire, une toux
survenue soudaine et l'aggravation des signes pendant
aboyante et une voix rauque, traduisant une
la nuit reste inexpliquée. Une hypothèse en relation
•)bstruction de la région laryngée.
avec le cycle circadien du cortisol a été proposée : le
1. Classificatio n- Définitions cortisol a un pic à 8h et chute entre 23h et 4h du matin
1.1. Croup spasmodique ou laryngite Le virus parainfluenzae 3 peut entraîner une
aiguë sous glottique sensibilisation de l'enfant au groupe des virus
parainfluenzae et être responsable des rechutes
Dyspnée laryngée, appelée aussi « laryngite
sriduleuse », se manifestant par un stridor inspiratoire 3.2. Laryngo-trac héite aiguë
d'apparition subite dans la nuit, associé à une infection L'obstruction laryngée est provoquée par un érythème,
minime des voies aériennes supérieures, sans atteinte un gonflement des parois latérales de la trachée juste
inflammatoire. au desso us des cordes vocales, une infiltration
357
cellulaire de la lamina propria, de la sous muqueuse et sous glottique et adresser l'enfant à l'hôpital pour une
de l'adventice. L'infiltra! contient des histiocytes, des endoscopie à distance de l'épisode.
lymphocytes. des cellu les plasmatiques et des 4.2. En cas de Laryngo-trachéite aiguë
neutrophiles
Le coryza est habituel. Le début modérement rapide
3.3. Croup bactérien (L TB ou LTBP) mais variable , simule un rhume avec une irritation
L'obstruction laryngée est provoquée par une nasale, toux et coryza. La fièvre survient clans les

infiltration des parois de la trachée par des cellules premières 24 heures. 12-48h après le début
inCTammatoires, une ulcération, des pseudomembranes apparaissent des signes d'obstruction des voies
et des miero-abcés. Il y a du pus épais clans la lumière aériennes supérieures à type de toux aboyante, voix
trachéale rauque, pas de dysphagic, stridor inspiratoire minime à
3.4. L'épiglottite modéré .Les signes toxiques modérés. La fièvre
L'obstruction laryngée correspond à un œclème généralement élevée : 37°8C-40°5C, on note une
d'origine bactérienne, de la margelle laiy ngée pharyngite modérée. L'épiglotte normale
(épiglotte. replis ary-épiglottite. massifs aryténoïdes) La radiographie postéro-antérieure de la région
4. Etude clinique sub glottique montre un passage rctréci.
4.1. En cas de Croup spasmodique La form ule numération sanguine montre une
hyperleucocytose avec une polynucléose à 70%.
Souve nt précédé par un coryza minime sous forme de
rhinorrhée claire, le début est soudain, toujours 4.3. En cas de Croup bactérien
pendant la nuit, environ une heure après le coucher. C'est une situation très grave qui met en jeu le
Les parents sont alertés par une toux aboyante et le pronostic vital et heureusement très rare voire
stridor inspiratoire. La voix est rauque et il n'y a pas de exceptionnelle.
clysphagie. Le coryza est toujours présent comme un prodrome
A l'examen : il s'agit d'une dyspnée laryngée sous habituel
glotique. on note ni de lièvre, ni signes tox iques, ni Le début est grad uellement progressif s'étalant sur une
pharyngite et une ép iglotte normale. période de 12h à 7 jours
Rechercher les signes de grav ité basés sur la gène
res piratoire le tirage, les sueurs, la cyanose, le niveau A l'examen on note une voix rauque, une toux
de co nsc ience aboyante, pas de dysphagie, un stridor inspiratoire
habituellement sévère. L'aspect de l'enfant est toxique
On peut évaluer la gravité du stridor sur le score de (aspect inquiétant, peu réactif), avec une fièvre à
Westlcy (voir tableau 1) 37°8C- 40°5C, une pharyngite minime. Par contre
Tableau n°1 Evaluation de la dyspnée laryngée par l'épiglotte est normale
le score de Wcstley''' Le bilan pratiqué en urgence montre à la FNS une
Paramètres Absent Modéré Important hyperlcuco ou une leuco pénie avec 70% de
Gêne polynucléaires neutrophiles et une déviation gauche de
0 1 2
respiratoire la formule d'Arneth radio postéro antérieure de la
Stridor 0 1 2 région subglottique montre un passage retréci,
Tirage La radio latérale de la trachée montre une densité
0 1 3
intercostal irrégulière des tissus mous.
Cya nose 0 2 5 La radio du thorax de face montre une pneumonie
Niveau de bilatérale
N N 5 coma
conscience L'examen microbiologique retrouve souvent la cause
"'Corauo n st ndor mm1mc = 0-2 / stndor 111oclcrc = 3 -5 / initiale virus parainfluenzae 1,2 ct3 ou inCTuenzae A et
st ridor sévère "' 6-1 1 défaillance rcspiraroire imminente =
12- 17 . B.Mais dans la plupart des cas il s'agit d'infection
Ces signes sont de courte durée et régressent en bactérienne secondaire surtout par le Staphy /o coccus
gé néra l dans les 48h .Ccpcndant que lques enfants aureus, et aussi par d'autres bactéries comme les
continuent d'avo ir des symptômes jusqu'à une Streptocoque du groupe A, l'Haemophi/us influenzae,
sema me. Streptococcus pnewnoniae et A1oraxe//a catarrha/is.
Des bactéries anaérobies ont été retrouvées dans les
Si le nourrisson est âgé de plus de 6 moi s, le sécrétions trachéales
diagnostic est clin ique et aucun examen
complémentair·c n'est utile. Par contre si aucune La situation est préoccupante et cet enfant doit être
amélioration de la symtomatologic n'est obtenue en transféré en urgence à l'hôpital pour prise en charge en
l 2-24h . il faut suspecter un corps étranger laryngé et soins intensifs
tran sfërer l'enfant à l'hôpital pour une endoscopie 4.4. Epiglottite
d'urgence. C'est la 2°"' 0 entité qui met en jeu le pronostic vital,
Si le nourrisson est âgé de moins de 6 mois il faut mai s qui ne s'observe plus dans les pays qui ont
éliminer un angiome sous glottique ou une sténose introduit la vaccination contre l'Hémophilus B.
358
Le début es t brutal et l'évo lution très rapide : en 7. Traitement
que lques heures la température monte à 40°C, l'enfant 7.1. Médicaments
est très gêné po ur respirer avec une dyspn ée
inspiratoire, un tirage sus sternal impressionnant, une 7.1.1. Dexamethaso ne
impossibilité d'a va ler la sali ve, une voix couverte 0,6mg/kg en dose unique
étouffée. L'enfant préfère rester assis en avant avec la 7.1.2. Epinéphrine en aérosol

tête en extension. la tou x n'est pas caractéri stique du - So it épinéph rine racé mique 2.25%, 0,5ml da ns
croup, ressemble plus à un cri (aboiement) du phoque. 2.5ml de SS !
L'évolution peut être mortelle en que lques heures, par - Soit L-ép inéphrine à 1/ 1000 clans 5ml de SSI
asphx ie si l'enfa nt n'est pas rapidement intubé
Nota Bene : li a été démontré récemment par de
Cet enfant est à transfé rer d'urgence à l'hôpital nomb reux travaux qu'il n'y a pas d'évi dence que
4.5. Laryngite diphtérique l'inhalation de l'air humidi fïé chez l'enfant avec un
Grâce à la vaccination obliga toire contre la diphtérie, croup minime à sévère ent raîne une quelconque
de tous les enfant s à part ir de 3 mois la laryngite améli oration de son état clinique.
diphtérique ne se vo it plus dans notre pays. 7.2. Mode dePrise en charge
Généralement, après une pharyngite apparemment 7.2.1. Cas minime
banale, le début est progress if de 2 à 3 j ours marqué
par l'appa rition d' une vo ix rauque, d'une tou x Dcxaméthasonc
aboyante, d'une dysp hagi e et d'un stridor inspiratoire L'entretien avec les parents va porter sur les
minime à sévère. Habituellement l'en fant ne présente explications de la mal ad ie et son évolution le plus
pas un état toxique. A l'examen : on note une fiè vre à souve nt favorab le. Par contre il fau t leur recom mander
37°8C-3 8°5C, et à l'examen de la gorge des fausses de consul ter de nouveau en cas de reprise d' une
membranes pharyngées caractéristiques (blanc nacré). détresse respi ra toire après le retour à domicile
L'épiglottite est normale mais peut être recouve rte de 7.2.2. Cas moyen
fausses membranes - Dexamethasone
La FNS montre un hyperleucocytose avec déviation Réduire les situati ons qui peuvent entraîner une
gauche de la formule d'Arneth. ango isse de l'enfant, comme la séparat ion de ses
L'examen microbi ologique du frottis gorge et la parents, ne pas faire un examen clinique si cela n'est
culture des membranes retrouve le Corynebacrterium pas néccssa ll"C
diphtériae. Observer pendant l -4h
- Si amél ioration : pas de stridor au repos, pas de
5. Diagnostic positif tirage
Le diagnostic de la laryngite aiguë de l'enfant est un Entreti en avec les parents
diagnostic clinique Ret ou r à dom ici le
- Pas d'améliorat ion après 4h. Hospitali sation et prise
6. Diagnostic différentiel
en charge com me un cas sévère
Un certain nombre d'entités cliniques peuvent se
di scuter clans le cas où l'évoluti on du croup se 7.2.3. Cas sévère
prolonge de façon inexpliquée ou lors d'un contexte En cas de croup bactérien l'en frtnt doit être tra ns tëré
cliniq ue particulier. en urgence ù !'Hôpital
6.1. Aspiration d'un corps étranger A l'hôpital
Mise en cond iti on
L'anamnèse retrou ve souvent un syndrome de
pénétration Réduire les situat ions d'angoisse de l'en fant
Oxygène si cyanose
Le début est brutal. sans prodrome ni fi èvre. On ne Dexaméthasonc +
note pas de voix ra uque ni de toux aboya ntc, une Aérosol 1 d'épinéphrinc
clys phagic poss ible, un stridor non variable - Mauvaise réponse
6.2. Abcés rétropharyng é ou péri- Aérosol 2 cl'épinéphrinc si mau vai se réponse.
amygdalien trans fert en Unité de So ins Inte nsifs po ur pn sc en
Les signes sont domi nés par une clysp hagic. une charge et bil an il la recherche d'une LTB ou une LTB P
impossibi lité d'ava ler la sa live. un st ridor, une dyspnée et une infect ion bactéri en ne seconda ire
avec tach ypnée, une raideur de la nuque et une - Bonne réponse après Aérosol 1
adénoméga lie cervica le uni latérale Obse rver pendant 2h
- Si persistance de sy mptômes minimes (toux
6.3. Réaction allergique
aboyan tc ), mais pas de ré currence du stridor au
Une réaction alle rgique peut simuler un croup repos. ni de tirage.
spasmocliquc.Ccp enclant la notion de réaction
Entretien avec les parents
allergique antencure. l'ap pariti on subi te d'une
ciysphagie, d' un stridor et d'un urticaire vont orienter le Retour à la maison
diagnostic ve rs un processus all erg ique qu'il faudra - Si reprise d'une dét resse respiratoire sévère : Ca ire
confirmer par un bilan spécifiq ue. un Aérosol avec l'épinéphrinc
359
- Mauvaise réponse : transfert immédiat en Unité de observées au cours de « l ' Hcrpangi ne » et sont dues
Soins intensifs aux virus Coxsackic A ou B.
- Bonne réponse
Il faut noter que cette sy mptomatologie peut aussi se
Observer pendant 2h
rencontrer dans les infec tions non streptococci ques du
Si persistance de symptômes minimes, si pas de
groupe A.
rechute de stridor, ni de tirage
Entretien avec les parents 3.1.2. Angine bactérien ne
Retour à domicile Un certain nombre de sy mptômes peuvent cependant

Pour en savoir plus suggérer un S PHGA : une fièvre élevée avec un début
brutal, une douleur pharyngée, une dysphagie, des
1. Cherry JD Croup N Engl J-M ed 2008; 358: 384-
adénopathie s cervicales antérieures, des céphalées, des
391
douleurs abdominales , un e absence de toux, un
2. Bjomson CL, Johnson DW - Croup Lancet exsudat amygdalien, des pétéchies sur le palais ou un
2008,371:32 9-39 exanthème de scarlatine.
3. Fitzgerald DA The assessment and managemen t of N. B. : ma lgré une clinique évocatrice le diagnostic
croup Paediatric Respir Rev, 2006;7( 1): 73-81 doit toujours être confirmé par le stepto-test rapide
et/ou laboratoire avant tout traitement antibiotique
PHARYN GO-AMY GDALITE AIGUË 3.2. Laborato ire
Le di agnostic repose sur l'analyse bactériologi que du
1. Définitio n
frottis de gorge : recherche d'antigénes par le Test
La pharyngo-am ygdalite ou angine se définit par une rapide ou identification du germe par la culture sont
Inflammatio n aiguë de l'ensemble des tissus obligatoires pour confirmer le diagnostic
lymphoïdes du pharynx
4. Diagnost ic différent iel
2. Etiologie
4.1. Mononuc léose Infectieu se
2.1. virus
L'enfant se présente avec des pol y-adénopathics
Une origine virale est retrouvée dans la majorité des cervicales, une hépato-splén omégalie et une forte
cas chez l'enfan t de moins de 3 ans : rhinovirus, altération de l'état général. Il faut signaler le ri sq ue de
coronavirus, virus para-influenzae, adénovirus, réactions aux aminopénici llines qui se traduisent par
coxsackie, herpès et virus d'Epstein Barr. un rash cutané. Le diagnostic clinique est confirmé par
2.2. Bactéries la sérologie.
Une origine bactérienne est retrouvée plus souvent 4.2. Herpangi ne
chez l'en fant plus grand, avec un pic entre 5 à 8 ans. C'est une affection enanthémateuse aiguë fébrile duc
Les streptocoques JJ-hémo!ytiques du groupe A au virus coxsackie A, plus rarement B.
(SfiHGA) sont retrouvés dans 15 % des cas de toutes L'examen de la bouche retrouve des vésic ules qui
les angines à cet âge Les autres bactéries sont plus siègent avec prédilection sur le voi le, la luette et la
rarement en cause mycop/asma pneumoniae, partie pharyngée postérieure. En se rompant ces
chlamydia pneumoniae, neisseria gonorrhée, vésicules laissent des ulcérati ons très douloureuse s. Le
arcanohacterium haemo/iticus et streptocoque fi- diagnostic est clinique et sérologique
hémo!ytiques du groupe Cet G. L'angine diphtérique a 4.3. Angine de Plaut-Vin cent
disparu depuis la généralisation de la vaccination.
C'est une angine à fausses membranes abondantes et
En fait ce qui est important c'est d'établir un diagnostic fétide. L'examen bactériologi que du frottis de gorge
précis (clinique et test rapide et/ou culture du frottis co nfirme le diagnostic par la présence de fusospirilles.
de gorge) d'une angine à strep tocoque ~-hémolytique
du groupe A et de mettre en route un traitement S. Complica tions
antibiotique .Un traitement institué avant le 9Cinc jour 5.1. Complica tions locales
est efficace et protège l'enfant de la survenue d'un Pam1i les complication s locales les plus fréquentes on
RAA ou d'une GNA .Enfin la pénicilline demeure le peut signaler :
traitement de choix de l'angine à streptocoque . - Abcès intra-amygda lien,
3. Diagnos tic positif - Abcès péri-amygda lien,
3.1. Signes cliniques - Adénophleg mon latéro - cervical ou rétro- pharyngé,
- Abcès pré- ou rétrostylien.
Aucun signe clinique ne pe1met de différencier - Otite associée dans 20 % des cas.
l'angine virale de celle à S ~HGA, ni localement ni sur
le plan général +++ 5.2. Complica tions systémiq ues
3.1.1. Angine virale Les complication s systémiques représentent le danger
majeur des angines à streptocoq ue p hémol ytique du
Une symptomato logie comprenant une rhinorrhéc, de groupe A:
la toux, une vo ix rauque, une conjonctivite, suggère - Glomemlone phrite aiguë (8° 111 " au 14cmc jour)++++
une atteinte virale. Des vésicules peuvent être - Arthralgies
360
- Arthrites Autres indications à l'amygdalectomie
- Vasculites Hypertrophie amygdalienne entraînant un Syndrome
- RAA ( 15'""" au 20°m" jour)++++ d'Apnée du Sommeil (SAS) ou un syndrome de
6. Recommandations de traitement résistance augmentée des voies aériennes supérieures
de l'angine (SRASVAS) avec troubles du sommeil et altération de
l'état général ou de l'appétit, avec perfois répercussion

6.1. Strepto-test rapide sur la croissance de l'enfant.
On es tim e à environ à 10 % de tests faux négatifs. - Hypertrophie amygdalienne entraînant une
En cas de test négatif et d'une clinique suggestive de dysphagie nette ou des troubles articulatoires
SPHA, il faudra effectuer une culture du frottis de importants
gorge. - Asymétrie amygdaliennc progressive (suspicion de
tumeur?)
6.2. Antibiothérapie orale en cas de
- Esquinancie
SBHGA
pénicilline V (50'000 U/kg/j en 3 Pour en savoir plus
Gold standard
doses) pendant 10 jours l. Cheseaux JJ et Cherpillod J.- Angines in
macrolidcs (si allergie aux « Vadcmecum de Pédiatrie» ,2006 Gehri M,
2°"'" choix
Dénicillincs) Laubscher B, Di Paolo E et Mazouni SM,pp 224-225,
céphalosporines 2"/3° gén. édit Baby Guide ,Lausanne
Alternatives
(Surtout en cas de récidives) 2. Brook 1 -Antibiotherapy for acutc group A
céphalosporines 2°/3° gén. streptococcal pharyngotonsillitis : short-course versus
Schémas courts pendant 5 jours traditionnal 10 day oral rcgimcns Pediatr
azithromycine pendant 5 jours Drugs,2002;4(11):747-54
Ces recommandat ions appliquées dans la plupart des 3. Casey JR, Pichichero ME - Mctaanalysis of short
pays déve loppés, diffèrent de celles de la Direction de course antibiotic treatment for group A streptococcal
tonsillopharyngitis Pediatr Infect Dis J,
la Prévention au Ministère de la Santé (2002) : En
cas de suspicion d'angine à streptocoque P- 2005;oct;24( l 0) :909- J 7
hémolytiquc du groupe A : 4. Brook 1, Dohar JE - Management of group A beta-
hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in chi ldren
Enfant:'.". 4ans - J Fam Pract, 2006;dcc,55( 12): S 1-11 ;quiz S 12
Voie IM : Bcnzyl-Bcnzathinc Pénicilline une injection 5. Comité National de Lutte contre le RAA -
unique Monographie sur le RAA, édit ANDS-Al ger 2000
600.000 Ul si poids< 30kg 6. Schwartz B, Marcy JM, Phillips WR, Gerber MA,
Dowcl SF - Pharyngitis Principles of judicious use of
1.200.000 U! si poids > 30kg
antimicrobial agents Pediatrics, 1998; 101: 171-174
Voie orale: Pénicilline V 7. Guide des Infections respiratoires aiguës de l'enfant
50.000 Ul/kg/ jour en 3 prises pendant 10 jours Ministère de la Santé, Direction de la
Prévention,Alger, 2002
En cas d'allergie à la pénicilline :
8. Redbook 2006 Pharyngitis, pp557-567
Erythromyc ine : 30-50mg/kg/jour pendant 10 jours
Enfant::; 4 ans SINUSITES
Angine érythémateuse : pas de traitement antibio-
tique, traitement symptomatique 1. Problématique
- Angine érythémato-pultacée : traitement antibiotique La sinusite représente une forme relativement
Pcnicillinc V 50 à 100'000 Ul/kg/j pendant l 0 jours ou fréquente des infections aiguës des voies respiratoires
Amoxicillinc 50mg/kg/ jour pendant 10 jours supérieures chez l'enfant. La problématique est de
7. Recommandations pratiques du distinguer entre :
spécialiste ORL - Une sinusite virale non compliquée
- Une rhino-sinusite allergique
Frottis de contrôle
- Une sinusite bactérienne aiguë, subaiguë et
Après le traitement antibiotique INUTILE Sauf si : chronique
récidives, comm unauté fermée, ping-pong de S PHGA
2. Rappel
dans la famille, notion de complications systémiques
Le développement des sinus débute pendant la vie
dans la famille.
intra-utérine et se poursuit jusqu'à l'adolescence
Angines à répétition - Le sinus maxillaire el le sinus ethmoïdal se
111
Chercher toujours la source de contage. Si aucune développent à partir des 3° 111 " - 4" " mois de
source n'est retrouvée : recommander une amygdal- gestation. Cc sont les seuls sinus présents à la
ectomie si plus de 5 à 6 angines en un an ou 3 naissance. Ils sont souvent le siège initial de
angines par an durant 2 à 3 ans. Moduler en l'infection des sinus.
fonction de l'âge vu le pic « normal » d'angines entre - Le sinus .fi"onlal el le sinus sphénoïdal se
5 et 8 ans développent à partir de 1-2 ans jusqu'à l'adolesce nce.
361
Le sinus frontal est visib le à la radio à parti r de 5-6 4.2.2. Clinique
ans. Ils sont très rarement le siège de l'i nfectio n La sinusite se manifeste par de la fièvre, une
initiale si nusalc. lis sont plutôt attei nts lors d'une obstruction nasa le chronique avec une voix nasonnée,
pansinusitc, et dans cc cas l'in fectio n peut se une toux surtout nocturne, parfois émétisante et un
propage r ve rs l'orb ite et le système nerve ux central mouchage puru le nt persistant (7- J () X zj)
3. Etiologie 4.2.3. Imagerie d'aide au diagnostic

Les agents infectieux en cause sont ceux que l'on Les radios des sinus ont une sens ibilité et une
retrou ~e clans l'OMA: S. pneumoniae, H. intlucnzae et spécificité mauvaises. Lorsqu'un bilan radiologique est
Moraxclla catarrhalis. réali sé (incidence de Waters, incidence de Caldwell et
4. Etude Clinique les 2 profil s du crâne) il peut montrer soit une opac ité
En pratique on peut di stinguer trois si tuations diffuse uni ou bi latérale du sinus ma xillaire, soit un
totalement di ffërentcs : épa ississement de la muqueuse, soit un ni vea u hyclro-
L' ethmoïditc du petit cnfànt aériquc. Cc bilan radio logiq ue simple ne devrait être
- La sinusite b<ltarde de l'enfa nt de 3 à JO ans prat iqué qu'en cas d'un diagnostic di ftë renticl. Par
- La sinusite typique du gra nd contre le cr .\'C0/1 es/ le gold s/andard pour le
diag11os1 ic radiologique de la sin11si1e, mais n'est pas
4.1. L'éthmoïdite du petit enfant pratiqué en routine.
4.1.1. Clinique 4.3. La sinusite maxillaire typique
C'est une éventualité qui peut devenir sé rieuse. Elle Elle se rencontre chez le grand enfant, de plus de l 0
débu te par une rhinite sévère, très fébrile, avec ans
sensibilité à la pression de l'angle interne de l'œil. En Comme chez l'adulte, elle se manifeste par de la fièvre
l'absence de traitement elle peut évoluer vers la souvent élevée. des maux de tête, des do ul eurs
cell ulite orbita ire avec œdème palpébral. qui en fai t ma xillaires supérieures, une sensibi lité à la pression
toute sa grav ité. En l'absence d'une prise en charge digitale et un œdèmc facial. Le bilan radio logique
rapide. 1·Jvo lution peul se poursui vre vers un abcès sta nda rd confirme le plus souve nt le diagnostic
sous-périosté orbitai re avec œdèmc et exophtalmie
voire ve rs un abcès orbitaire et une thrombose du sinus 5. Recommandations de traitement
caverneux. de la sinusite
4.1.2. Diagnostic différentiel Malgré le fa it que le plus souvent la sinusite a une
évolution favorable spontanée, les hab itudes de
En fa it ces diflërents diagnosti cs ne seront évoqués
presc rire des antibiotiques persistent chez les
qu'après avoir éliminé une cthmoïclitc : piqürc
praticiens .
d' in secte, conjonctivite, clacryocystite, é1ys ipèlc.
Lorsqu'une antibiothéra pie orale est nécessa ire en
4.1.3. Prise en charge particulier chez le petit enfant:
L'éthmoïdite est une urgence thérnpc utiquc et !""choix
hospitaliser l'cnlà nt il faudra éliminer une cellulite ou
un abcès par un CT scan Le drainage chiru rg ical est Amoxici llinc : 50- 70 mg/kgij en 3 closes pendant 10-
indiqué en cas d'a bcès. Sinon il faut mettre en rou te 15 jours
111
an tibi othérapie par voie IV pendant 3-5 jours pui s par 2"'" choix
voie ora le pendant !Oj-14 jours au total (cf ci- co-amoxiclav: 80-90 mg/kg/j d'amox. en 2 doses
dcsso us). pendant 10-1 5 jours
4.2. La Sinusite maxillaire du petit N.B.: év iter de sur-traiter' La clinique doit être
enfant suggesti ve et il fout avoir éliminé une all ergie pour
Ell e se ma ni fcstc toujours à bas bruit. survena nt chez poser l'indication au traitement.
l'enfant de 3 à 10 ans, n'est pas sous tension et clone
Pour en savoir plus
non douloureuse. Elle compl ique gé néra lement une
1. Wald ER -Sinusit is Pediatr Atm, 1998;27( 12):8 11-8
rhinopharyng ite (évolution> à 10 jours).
2. Bernius M. Pcrlin D Pcdiatric car, nose and throat
4.2.1. Facteurs favorisants cmcrgcnc ies. Ped iatr Clinics of N Amer, 2006; 53:
- Végétations adénoïdes 195-2 14
Irritants (tabac) 3. Chcscaux JJ. , Chcrpillod J.- Sinusi tes tn
- All crn ie «Vaclcmccum de Pédiatrie 2006 », Geh ri M,
Rcth~ Gastro-œso phagicn év entuellement (rare) Laubsc hcr 8, Di -Pao lo E et SM Mazouni, pp 226, édit
- Syndrome de Karthagcncr (dysfonctionnement des Baby Guide Lausanne (Suisse)
cil s de la muqueuse bronchique + dextrocardie ·i
sinu site chronique dilatation des bronches
CORPS ETRANGERS
secondaire)
- Mucovisc idose La pénétration accidentel le de corps étranger da ns les
- Dé ticit immunitaire. voies narinaircs et le conduit auditif externe n'est rare
362
en pathologie pédiatrique. Les objets de pénétration - Sinusite
sont très va riés: jouets, aliments, papier.. . insectes. Par contre la cause est rarement systémique
Clinique: Elle est variable selon la taille et la nature - Hépatopathi e
de l'objet; elle dé pend aussi du temps écoul é depuis la Leucémie
pénétration du corps étranger. - Purpura thrombopénique idiopathique
Le diagnostic est facilité à l'anamnèse par l'histoire Coagulopathi es congénitales maladie de Von

rapportée par l'enfant ou par ses parents; il peut être Willcbrand, hémophilie, Rendu-Osi er
difficile dans les cas d'obj ets petits ou l'enfant peut Coagulopathi cs acqui ses : anti-inflamm atoires non
rester longtemps asymptomatique et leur découverte stéroïdien, aspirine, mon au rat
souve nt fortuite et dans les cas de sy mptômes non 3. Classific ation
spécifiques que sont: les épistaxi s répétées, les
Selon le siège du sa ignement on distingue:
écoulements purulents fétides unilatéraux narinaires
ou dans l'oreill e et douleurs chroniques. L'épistaxis antérieure
Qui s'observe clans 90% des cas. Le saigncme!ll
Gravité: En plus de la gravité que peut engendrer le
provient du plex us ve ineux de la fa ce antéri eure de la
traumatisme d'un gros corps étranger ou les formes
cloison nasal e adhérent à la muqueuse nasa le, appelé
chroniques compliquées, les piles électroniques
plexus de Kiessc lbach. C'est un saignement capillaire,
représentent en elles même un danger potentiel. Les
modéré et lent
petites piles él ectroniques sont facil ement insérées
dans les narines ou l'oreille et peuve nt ainsi induire L'épistaxis postérieur
une brûlure alcaline et une nécrose de la cloi son nasale Le sa ignement provi ent de l'artère shéno-pal atine dans
ou du tympan. Elles doivent être ex traite auss itôt que la cavité nasa le postéri eure et le naso plrnrynx. C'est un
possible afin d'éviter ces complications. saignement important, pouvant compromettre la
Traitement : Afin d'év iter, par des gestes intempestifs res pi ra tion par compression des vo ies aéri ennes, par
et répétés par des mains inexpertes, des complications broncho-aspiration du sang, pouvant mettre en jeu le
lors de la tentati ve d'extraction, il est souhaitable pronostic vital
d'ori enter les enfants aux services des urgences O RL
4. Etude clinique et Prise en charge
ou les conditions de pri se en charge seront meilleures.
La répétition des tentatives d'extraction aggraveraient L'épitaxis survient plu s fréquemment chez l'enfant âgé
l'œdème locale, provoqueraient des tra umatismes et entre 2-1 Oans
risqueraient de déplacer l'objet et d'au gmenter ainsi les Il s'agit le plus sou vent d'un épistaxis antérieur. En
difficultés d'extraction . général le sa ignement est minime et s'a rrête
Les insectes vi vants sont par exe mple de préférence spontaném ent.
tués (en instillant de la lidocaine à 2%) avant d'être La pri se en charge recomma ndée pour les parents pour
extrais et il est impératif d'éviter toute irrigation clans éviter une rechut e, est cl'humiclifi cr la muqueuse nasal e
les cas d'objets tels que les végétau x ou les éponges. avec du sé rum salé isotonique.
Pour en savoir plus En cas de réc id ive, recommande r le pinceme nt des 2
1. Barkin RM Foreign body in car and nosc, in narines pendant 5 à 30 minutes (avec des interrup tions
« Pecliatric emergcncy medicine: concepts and clinical pour contrôler le saignement), mainte nir la tête en
practice » Barkin cdit, l 997 ,729-32,Mos by cdit. arrière mais non en hypcrextens ion pour éviter la
2. Bernius M et Perlin D Pecliatric ear,nose and throat cléglution ou la bronchoaspirati on du sang. En gé néral
emergencies Pcdiatric Clinics of N Amer 2006; 53: 5 à 10 minutes suffi sent pour stopper le sa ignement.
195-214 Un tampon nasal imbibé d'un cléeongestio nnant ou de
pommade nasal e hémosta tique HEC K (tanin + pec tine
EPISTAX IS +hamamcli s + baume cl u Pérou) ou des compresses
hémostatiques type Coalganlff . Surgice l@, peuvent ètre
1. Problèm atique placés dans la narine concernée. Si le sa ignement ne
L'épistaxis est défini comme un saignement nasal peut pas être contrôlé l'enfant doit ètrc tran stëré
extéri orisé plus ou moins abondant. immédi atement au service des urge nces de l'hôpital le
En effet le nez est le siège d'une vascularisation plus proche pou r une prise en charge spéciali sée.
importante, ce qui le rend vulnérable à des accidents En cas de réc idi ves fréquentes et de l'iclcnti licati on cle
hémorragiques. Heureuseme nt que dans la plupart des la source antérieure du saigneme nt (tache vasc ulaire
cas l'hémorragie est souvent bénigne et d'évolution de Ki ss iclbach) une ca utéri sation est recom111ancléc par
favorable spontanément . Par contre dans certains cas, le spéc iali ste.
plutôt ra res, l'épista xis peut être plus sévère.
Pour en savoir plus
2.Cause s 1. Bcrnius Met Perlin D Pccli at ric car, nosc and throat
En général la cause de l'hémorragie est locale :
cmergenci es . Pecliatric Clinics of N Amer, 2006: 53:
- Traumati sme du nez
195-2 14
[nfcetion des voies respiratoires supérieures
- Traumatisme fac ial 2. Kuba H - Childh ood cpistaxis, Clin Oto laryngol ,
- Corps étra nger 2006; 3 1: 2 12-3
363
3. Mc lntosh N.Mok JY , Ma rgenson A une ex position aux animaux (bétail, chats ... ) ou la
Epidemiology of oronasal hérnorrhage in the fïrst 2 notion d'un voyage ù l'étrange r.
years of life, implicati ons for child protection, La préscncc d'une fiè vre, de rhinorrhéc, d'un mal de
Pediatric s, 2007; 120 : 1074-8 gorge, une exacerba ti on de la douleur lors de
salivation ou d'une toux, témoigne d'une
ADEN OPAT HIES CERV ICALE S symptomatologie orientant plutôt vers une infection
virale. D'autres élément s doi vent être recherc hés

1. Probl èmati que comme une maladie chronique, une malhutrition, une
Les adénopathies cervica les constituent un problème perte clc poids, fièvre et sueurs nocturne s orientant
coura mment rencontré dan s la pratique pédiatrique vers une tuberculose.
d'urgence. Le plus souvent il s'agir d'une réponse Par co ntre certains symptôm es suggèrent plutôt une
temporaire à une infection bénigne locale. 2 question s cause maligne, comme une anorexie , une perte de
se posent : poids, de la fièvre, des sueurs nocturnes, des ganglions
- Distinguer entre une cause bénigne et une cause persistants après un traitement antib iotique (Ce point
maligne'! sern repris plus ta rd).
- Quand initier des investigat ions appropriées pour
4.2. Donné es de l'exam en cliniqu e.
infirmer ou confirmer une cause cancéreu se'>
L'examen du ganglion rec herche une sensib ilité à la
2. Défini tion - Physi opath ologie palpation, une chaleur loca le, un érythème, une
On parle d'adénopathie lorsque le diamètre du fluctuation, une mobilité sous les doigts sur le plan
ga nglion dépasse 1 cm . supcrlicict et Il: plan profond.
Cette augmentation de volume du ganglion peut être : Des ga nglions non douloureux, fe rmes, bosselés,
- Soit en relation avec une prolifératio n des agglutinés entre eux, associés à une hépato-
lymp hocytes et des macrophages normaux en splénomégalie, des echyrnoscs et des pétéchies sont
réponse à un antigène in fec tion virale (> 90%,) ou très évocateurs d'une étiologie maligne.
bactérienne L'examen du scalp rec herche une plaie, une piqure
- Soit en rapport avec une infiltrati on du ganglion par d'insecte, une séborrhée, une teigne ou une pédiculose.
des cellules inflammatoires en réponse ù une L'examen des yeux (conjonctivite?), des oreilles
infection (OMA'> ), du nez (rhinite 9 ) , de la cavité buccale et du
- Soit en rapport avec une prolilëra ti on da ns le pharynx (abcès dentaire , pharyngo-amygdalite ?) est
ganglion de lymphocytes et de macrophages une étape importante de l'évaluation d'une adénopathie
cancé reux cervica le. Enfin cette éval uation doit comprendre un
- So it en rapport avec une infiltrat ion du gang li on par examen clinique complet.
des histioc ytcs chargés de métabo lites clans le cas de
5. Diagn ostic Etiolo gique
maladies métaboliques de surcharge (ex: maladie de
Un résumé des principa les causes d'adénop athioes
Gaucher, maladie de Nicman Pick)
cervicales de l'enfant figurent dans le tableau 1
3. Rappe l anato mique
5.1. Cause s infecti euses
3.1. Chaîn e gangli onnair e cervic ale Les principaux agents infectieux responsables clans les
antéri eure adénites sont résumés clans le tableau 2
Elle draine la région buccale cl du pharynx .C'est le 5.1.1. Adeni te aiguë bilatér ale
site principal des aclénomégalics cervicale s en rapport
avec une in foction des voies respiratoires supérieures Une cause virale est retrouvé e clans la majorit é des
cas herpès virus simplex , exanthème subit virus
3.2. Chaîne gangli onnair e cervic ale (HHV 6), adénovirus, virus Ebstc in Barr (EBV),
postér ieure et occipi tale CMV . rubéo le, oreillons, varice ll e, virus
Elle draine la rég ion du scalp: infection dermatite immun odéfic itaire humain (V IH )
3.3. Adéno pathie s génér alisée s En gé néral il s'agit d'adénopathies bi latéra les ou
On parle d'adénopathies générali sées en cas généra lisécs. fermes, sans signes de suppuration,
cl'aclénoèathics d'au moins 2 régions copntiguës parfoi s sensibles.
incluant le foie et la rate Par contre une infection aiguë bactérie nne est plus
rarement en cause assoc iée il une phary ngite à
4. Diagn ostic positi f streptocoque
La découve rte clc ganglions cervicaux chez un enfant, 5.1.2. Adéni te aiguë unilat érale
doit conduire à un examen clinique complet et de Une adénopathie aiguë unilatérale a le plus souvent
to utes les aires ganglionnaires pour déterminer si les une origine bactérie nne
adénopathies sont localisées ou générali sée en rapport Une anamnèse de dysp hagie ou d'impétigo est parfois
avec une maladie systémique ret ro uvée. Son installation est le plus souvent rapide,
4.1. Donné es de l'anam nèse avec signes d'inflammation. Une abcédation, une
bactéri ém ic sont toujours poss ibles. Les agents
L'anamnèse recherche une infection ORL ou cuta née su iva nts sont retrouvé s :
locale récente, précise la date d'appariti on de la masse - Staphy locoquc auréus
et son mode évo lutif": taille et aspec t. El le recherche - Streptocoque bcta hémol ytique du gro upe/\
364
- Anaérobies : rnucite, gingivite, abcès dentaire avec - Autres bactéries: Tularémie, pasteurclla multocida,
adénopathies sous-mandibulaires: bacillus anthracis, yersinia pestis.
Tableau n°1 : Diagnostic Etiologique des adénopathies cervicales de l'enfant

Causes Affections
Virus Rhinovirus, virus paraintlucnzac, virus inl1ucnzac, VRS, coronavirus,
adénovirus, Ebstcin Barr, rougeole, rubéole, VIH, coxsackie
Bactéries Staphylocoque, streptocoque, anaérobies, Bartonella hcnselac,
mycobactérium tubcrculosis
Protozoaire toxoplasmose
Cancers Leucémie. lymphome, neuroblastome, rhabdomyosarcomc
Autres causes Maladie de Kawasaki, collagénose vasculaire
Tableau n° 2 : Agents infectieux en fonction de l'âge
Nouveau né Enfant< 1 an Enfant 1 à 4 ans Enfant de 5 à 15 ans

Staphvlocoque doré Staphylocoque doré Staphylocoque doré Anaérobies
Streptocoqu du groupe Streptocoque du groupe Streptocoque du groupe Toxoplaslllose
B 13 13
Mycobactéries Maladie des griffes du
atypiques chat
Tuberculose
5.1.3. Adénomégalies aiguës Adénite tuberculeuse

généralisées 8% des lllycobactérics responsables cl 'adénite avant 8
Elles sont au début à localisation bilatérale puis se ans sont d'origine tuberculeuses et 95% après 12 ans.
généralisent très rapidement (Voir chapitre sur la tuberculose de l'enfant)
- Mononucléose intccticusc : virus Ebstein Barr Toxoplasmose
Cytornégalovirus Elle s'observe chez l'enfant âgé de plus de 5 ans.
- Autres causes : VIH, Rubéole. varicelle, virus herpès L'anamnèse retrouve souvent un contact avec des chats
simplex, coxsackie. rougeole ou une consommation de viande peu cuite. La maladie
5.1.4. Adénomégalies subaigues et se manifeste avec peu de symptômes généraux.
chroniques L'examen retrouve des adénopathies cervicales
postérieures, bien délilllitées, indolores, non
Cc sont des adénomégalies persistant plusieurs
suppurées. Le diagnostic est clinique et sérologique.
sema111es :
L'évolution est bénigne et autolimitée, parfois sur 12
Maladie des griffes de chat due à B. henselae mOIS.
L'anamnèse retrouve une notion de griffure de chat ou Autres causes plus rares
chien, 7-1 Ojours auparavant. ;\ l'examen on note des HIV. actinomycose, brucellose. nocardiose. histo-
signes généraux modérés, une adénopathie dans la plasmose
zone de la lésion (retrouvée dans 60-90% des cas),
5.2. Maladie de Kawasaki
indurée, sensible, rouge et chaude (abcédation dans
Elle s'observe dans 80?<, des cas avant l'âge de 4 ans.
40'Yo des cas). La guérison spontanée est la règle chez
Elle peut se manifester initialement comme une
le sujet immunocompétent. Le diagnostic est clinique
adénite cervicale unilatérale aiguë fébrile, non
et sérologique.
suppurative, qui constitue 1 des 5 critères du
Infections due à une Mycobactérie atypique diagnostic de la maladie de Kawasaki. L'apparition
Le complexe Mycobacterium.avium intracellulare est ultérieure des autres critères diagnostiques : chéilite,
le plus fréquemment rencontré et il s'observe chez injection conjonc-tivale, exanthème, tuméfaction
l'enfant âgé de 1 ù 5 ans, sous forme d'une adénopathie des extrémités confirme le diagnostic, qui est toujours
unilatérale d'installation insidieuse. Cette adénopathie un diagnostic clinique.
est indolore, ferme. sans signe systémique. La peau est
parfois rose-violette, adhérente au ganglion. 5.3. Causes Néoplasiques
L'évolution peut se faire vers une fluctuation indolore. Dans l'évaluation d'une adénopathie cervicale il foudra
un drainage spontané et une flstulisation (6'/(,). toujours considérer l'éventualité d'une cause maligne.
Le diagnostic se discute essentiellement avec une Chez l'enfant de moins de 6 ans. le neuroblastomc. les
adénite tuberculeuse. L'excision-biopsie est le llloyen leucémies, les rhabdomyosarcomes, les lymphomes
diagnostique et thérapeutique. (Examen non hodgkinicns sont les néoplasies les plus fréquents.
bactériologique et PCR). Lu JJ011ctio11 à l'uig11ille est Chez l'enfont de plus de 6 ans, cc sont la maladie de
contre indiquée à cause des risques de/is111/i.rn!io11. Hodgkin. les leucémies. les lymphomes non
365
hodgkinicn et les rhabdornyosarcomes qui sont les Mycobactérie atypique
néoplasies les plus fréquemment retrou vées. L'exc ision chirurgicale totale est le trai tement de choix
6. Conduite à tenir devant une Si le risq ue chirurgical est élevé untraitement conser-
va teur est recommandé à base de: clarythro-myc ine ou
asénopathie cervicale
d'azythromycine.
6.1. Evaluation clinique
Adénite tuberculeuse
La pri se en charge repose sur les données d'une (Voir chap itre sur la tuberculose de l'en fa nt)

anamnèse bien conduite et d'un exa men clinique Maladie des griffes du chat ...
comp let. Si le contexte clinique n'évoq ue pas d'emblée Éviter l' incis ion-drainage
une cause néoplasique la démarche suivante est
Excision ganglionnaire en cas de fistulisation ou de
recommandée :
symptômes généraux persistants
6.2. Bilan de départ Antibiothérapie à discuter : azythromycine l 2mg/kg/j
6.2.1. Recherche de stigmates de pendant 5 jours
l'infection et de l'inflammation Anti othérapie alternati ve co-trimoxazo le,
Formule et numération sangui ne sanguine avec frottis, ge ntamycine
VS et CRP Toxoplasmose
6.2.2. Recherche d'une tuberculose Pas de traitement si l'enfant est immunocompétent
Ma ntoux Radio de thorax Maladie de Kawasaki
6.2.3. Recherche d'une cause virale Le ri sque majeur est la survenue de complications
Séro logie: EBV. HIV, CMV coronari ennes (anévrisme) si le traitement n'est pas
in sti tué dans les 10 jours.Le risque est plus important
6.3. Traitement chez le nourrisson de moins de 12 mois et l'enfant de
Adénite bactérienne plus de 8 ans. Le traitement doit être initié dés que le
Antibi othérapie orale (amoxic illine- ac. diagnosti c est établi ou fortement suspecté. li repose
clavul anique, eéfuroxirne axé til. elinda rnye ine) . sur l'administration d' immunoglobulines à fortes
- Antibiothérapie parentérale si enfa nt < 2-3 mois, ou doses en IV à rai son de 80 à 1OO mg/kg et par jour en 4
plus àgé avec signes systémiques, cellulite. prises pendant la phase aiguë.Après la chute de la
suppuration , ou compli cat ion (thrombose v. fiè vre (en 4 à 5 jours) diminuer la close à 3-5 mg/kg/j
jug ul airc. emboli sation septique, abcès (dose an ti-thrombotique).Le traitement est arrêté si pas
médi as tinal , ... ). d'atteinte coronaire.Il est poursuivi de façon
- Co uvrir les anaérobcs (péni cill ine, clindamycinc) si permanente clans le contraire.
infec ti on dentaire ou périodontaire.
Pour en savoir plus
Incision
Inci sion drainage en cas d'abcédation. 1. Terrier P. Hohlfeld J, Cherpill oicl J - Masses
Poursuivre ! 'antibiothérapie jusqu 'à 5 jours après cervical es, in "Vademecum de Pédiatrie'', 2006, Gehri
di spa rition des signes d'inflammation loca le et de M, Laubscher B, Di Paolo E et Mazouni SM, pp 227-
tox ici té systémique. 3 1. édit Baby Gu ide, Lausanne
Biopsie - exc ision di agnost ique si abse nce de 2. Bernius M , Perl in D - Pediatric ear, nase and throat
résoluti on après 4-6 semaines (s urinfection possibl e emergencies. Pcdiatrie Clinics N Amer, 2006;53: 195-
d' une adénopathie d'autre étio log ie) . 2 14
Règle générale : 10111e adénopathie de taiffe 3. Eclwarcls KM: Cervical lymphadenopathy and
crois.rn111e après 2 se111 .. ne rc;po11da111 pas à un essai adenitis. Pediatrics in Review 2000 ; 21_: 399-405,
de 1rnite111e111 anlihiotique. persislanl apr ès 4-6 sem. 4. Masse rcy Spichcr V, Siegrist CA: Adénites
011 11 'arnnl pas relro11i-é de laiffe 11om1afe après 8-12 cervicales unilatérales de l'enfant: approche
se111 .. sans q11 '1111 diagnostic ail pu être posé, nécessile diagnostique et thérapeutique. Revue médicale de la
1m hi fan exre11s i/e1/ 011 exérèse (rare111e111 hiopsie). Suisse romande 1996 ; 116 : 785- 792.
366
COURBES DE CROISSANCE
ANNEX ES:
Croissance Staturo-pondérale
chez la fille de 2 à 18 ans

195
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369
Croissance Staturo-pondérale
..
chez le garçon de 2 a 18 ans

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3 4 5 6 7 8 9 JO 11 12 13 14 15 16 17 18
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Prix: 841,12 DA
A, OPU,2010
Cet ouvrage a été réalisé en étroite collaboration ·de professionnels
exerçant tant en Algérie qu à l'étranger. Il a été rédigé avec un grand souci
1
pédagogique. Il apporte un ce~tain nombre d'informations précises sous

forme de texte, d'algorithmes, de diagrammes~ le tout complété par une

iconographie bien choisie. Les références récentes prises en compte permet-
tront aux professionnels de la santé un meilleur suivi et donc une meilleure
prise en charge de l'enfant.
· L'ouvrage a été conçu en deux tomes complémentaires :
Le tome 1 traite des problèmes courants de Néonatoldgie, de Radiologie néona-

tale, de Puériculture, du Développement riormal de l'enfant et des principalti!s
Urgences pédiatriqùes. 36 chapitres lui sont en tout consacrés.
Le tome 2 est consacré à la Pédiatrie générale et à la Radiologie pédiatrique. Il

comporte 25 chapitres et regroupe les Solutions de toutes les QCM et Cas
cliniques proposés dans les deux tomes ainsi que l'iconographie. Chaque
chapitre comporte des objectifs d' Apprentissage, un contenu précis, actualisé
et propose une épreuve de contrôle des connaissances sous forme de 20 QCM
et d'un cas clinique.
Cette approche de 11enseignement de la pédiatrie a été volontairement

orienté dans le sens d 1un auto-apprentissage, mettant « 11enseigné » en situa-
tion active par un contrôle permanent de ses connaissances théoriques et de
sa capacité de résoudre des problèmes de pédiatrie courante.
L'ouvrage s 1adresse en priorité aux étudiants de 5ème année de méde-

cine du module de pédiatrie. Il s'adresse également aux résidents de lère
année de pédiatrie, aux médecins généralistes qui prennent en charge des
enfants et aux infirmières puéricultrices.
www.opu-dz.com
1
Edition 4965
900DA JlJJ11782

Eléments de Pédiatrie - Tome I

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Eléments de Pédiatrie - Tome I

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A. Bensenouci S.M.

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Docteur Bensenouci Abdelatif Docteur Mazouni Sadi Mustapha

Bekkat-Berkani Maamar Haridi Leila

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Professeur Honoraire Sadi Mustapha Mazouni

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énergie et ses talents au service de ses semblables.

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1. Evaluer la qualité de l'adaptation postnatale

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Semaines de gestation Semaines de gestation

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2200 'j , j '• 32 J

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PEAU POUMONS S.N.C.

B.C.G [ ] Adressé à la P.M.I. de : ... . ... . .. ....... ...... ... .. ........

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Lanugo Aucun Abondant S"éclalrcls· Régions Glabre

Plante Pas de Plis à peine Pli trans· Plis dans Toute la

A peine Plats. Aréole plis- Aréole A.complèl.

Or9anes Scretum Testlcu1es Testicules Tesllcules

Clltorls et Pelltes Grandes Couverture

rgo· rso· ~45" f' ~

Evaluation cllntque de lâge gestatlonnel d'un nouveau-né (Selon Ballard&coll.1979).

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Tableau 1 : Facteurs maternels de la détresse néonatale

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Tableau n° 3: Score d'Apgar

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Figure n°2 : Algorithme pour la réanimation primaire

Absente ou insuffisante Respiration spontanée

Evaluer la fréquence cardiaque

> 60/ min

Poursuivre ventilation (Fi02 1 .0) Evaluer la couleur

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1. 10 ml/kg pathologie associée