TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y
BỘ MÔN NGOẠI

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

HỌC PHẦN: THỰC TẬP NGOẠI BỆNH LÝ 4 (TCDY128)
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

HẬU GIANG
2022

2022
1
 Nguyễn
Bùi Mỹ Trần Trang Huỳnh Minh
Họ và tên Ngô Gia Dỉ Lương
Duyên Hoàng Tâm Quý
Nguyệt Quế
MSSV 9730303692 5443799965 9334472141 3720938022 8777496644
ĐIỂM
Nhóm lâm sàng: 4O Lớp: Y Khoa (K11)
Học phần: Thực tập Ngoại Bệnh Lý 4 (TCDY128)
Nhận xét của
giảng viên

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

NGOẠI THẬN – TIẾT NIỆU

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: ĐOÀN PHƯƠNG E
Giới tính: Nam. Tuổi:44. Dân tộc: Kinh.
2. Nghề nghiệp: Làm vườn.
3. Địa chỉ: Ấp Hòa Lợi, xã Xuân Hòa, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng.
4. Ngày vào viện: 00 giờ 06 phút, ngày 23 tháng 10 năm 2022.
Số phòng: 09. Khoa: Ngoại thận – tiết niệu. số vào viện: 029333.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông (T)
2. BỆNH SỬ: cách nhập viện 3 tiếng, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau vùng hông (T),
đau quặn từng cơn, đau không lan, đau tăng khi đi lại, không tư thế giảm đau, không
buồn nôn hay nôn ói, không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu màu vàng trong. Bệnh nhân
thấy cơn đau không giảm, đau ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến bệnh viện
Đa khoa thành phố Cần Thơ → Nhập viện.

2
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa:
+ Sỏi thận (T) kt #4mm khoảng 1 năm chẩn đoán tại Đa khoa thành phố CT ( đã
điều trị nội).
- Thói quen: chưa ghi nhận bất thường
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng.
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau hông (T)
- Dấu hiê ̣u sinh tồ n:
Mạch: 84 l/p Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt đô ̣: 370C
SpO2: 99% (khí phòng)

*Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 24/10/2022:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Còn than đau vùng hông (T), lan ra sau lưng.
+ Than tiểu gắt.
+ Nước tiểu màu vàng trong
*Tình trạng hiện tại :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Còn than đau vùng hông lưng (T).
- Còn tiểu gắt.
- Nước tiểu màu vàng trong

3
4. KHÁM LÂM SÀNG: 25/10/2022 ( sau 2 ngày nhập viện)
4.1. Khám toàn trạng:
- Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da và tổ chức dưới da:
+ Màu sắc da: bình thường.
+ Không xuất huyết dưới da.
+ Không phù.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.
- Niêm mạc:
+ Màu sắc: hồng.
+ Kết mạc mắt không vàng.
- Lông tóc móng:
+ Lông tóc: không xơ cứng, không dễ gãy rụng.
+ Móng: hình dạng móng: không khum; tình trạng: không khô, không có khía,
không dễ gãy.
- Hạch ngoại vi: Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp: tuyến giáp không to.
- Thể trạng: trung bình.
- Chiều cao: 165 cm.
- Cân nặng: 64 kg.
- BMI: 23.5 kg/m2.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 75 lần/phút.
Nhiệt độ: 37oC. Nhịp thở: 18 lần/phút.
SpO2: 99%. (khí phòng)
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám thận – tiết niệu:
- Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím, không có vết sẹo mổ cũ, không có
khối u.

4
 - Ấn không đau vùng hông lưng.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Ấn đau điểm đau niệu quản giữa (T).
- Không có cầu bàng quang.
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
b) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Lồng ngực cân đối đều hai bên.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1.5cm2.
- Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không có rung miu, không có ổ đập bất thường.
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 75 lần/phút., không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng
ngoài tim.
c) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các
khoang gian sườn không giãn rộng.
- Nhịp thở đều, tần số 18 lần/phút.
- Rung thanh đều 2 bên phổi.
- Gõ trong 2 bên phổi, gõ đục vùng tim.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Phổi không rale.
d) Khám tiêu hóa:
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo mổ cũ.
- Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.
- Không gõ đục vùng thấp.
- Bụng mềm ấn lõm không đau.
- Không có phản ứng thành bụng.

5
 - Gan lách không to, sờ không chạm.
e) Khám cơ – xương – khớp:
*Khám vận động
- Quan sát: bệnh nhân đi lại được.
- Không co cứng cơ.
- Không teo cơ hay phì đại cơ, không áp xe.
*Khám cảm giác:
- Cảm giác nông: hai bên đều nhau.
- Cảm giác sâu: hai bên đều nhau.
*Khám khớp ngoại vi:
- Không có hạt dưới da.
*Khám cột sống:
-Cột sống không biến dạng, không gù vẹo
f) Khám thần kinh:
- Tri giác: tỉnh táo.
- Đánh giá chức năng cao cấp vỏ não: bệnh nhân nhận biết được và trả lời chính xác
thời gian, không gian, bản thân. Không mất chức năng ngôn ngữ.
- Cảm giác: cảm giác nông tốt, không tê, không dị cảm.
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Không rối loạn cơ vòng: bàng quang không bí tiểu hay tiêu tiểu không tự chủ.
g) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam, 44 tuổi vào viện vì lý do đau hông (T). Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
+ Cơn đau quặn thận điển hình: đau quặn vùng hông (T) lan r sau lưng, đau tăng khi
đi lại.
+ Ấn đau điểm niệu quản giữa.
*Tiền sử:
- Ngoại khoa:
6
 + Sỏi thận (T) kt #4mm khoảng 1 năm chẩn đoán tại Đa khoa thành phố CT ( đã
điều trị nội).
*CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận nguyên nhân do sỏi niệu quản (T) chưa biến
chứng.
- Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau quặn thận nguyên nhân do sỏi thận (T) chưa biến
chứng.
* BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Nghĩ nhiều đến cơn đau quặn thận nguyên nhân do sỏi niệu quản (T) vì bệnh nhân
có tính chất cơn đau quặn thận điển hình và có ấn đau điểm niệu quản giữa.
- Tuy nhiên không loại trừ cơn đau quặn thận nguyên nhân do sỏi thận (T) vì cũng có
triệu chứng đau vùng hông lưng (T) và có tiền sử sỏi thận trước đó.
6. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định: KUB, UIV, CT scan ổ bụng.
- Cận lâm sàng thường qui: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Tổng phân tích nước
tiểu, Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, X- quang ngực thẳng, siêu âm ổ
bụng, ECG.
CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KẾT QUẢ:
Tổng phân tích tế báo máu ngoại vi
Nam: 4.0 – 5.8 1012/L 4.34
Số lượng HC
Nữ: 3.9 – 5.4 1012/L
Nam: 140 – 160 g/l 127
Huyết sắc tố
Nữ: 125 – 145 g/l
Nam: 0.38 – 0.50 L/L 0.361
Hematocrit
Nữ: 0.35 – 0.47 L/L
MCV (83 - 92) fL 83.2

MCH (27 - 32.5) pg 29.3

MCHC (320 - 356) g/L 352

Số lượng tiểu cầu (150 - 400) x 109/L 212

7
 Số lượng bạch cầu (4.0-10) x 109/L 8.93

NE% (50-65)% 41.4

LY% (11 – 49 ) % 37.0

MO% (0.0 - 9.0)% 7.3

EO% (0.0 - 6.0) % 14.2

BA% (0.0 – 2.0) % 0.1

Kết luận: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ

Sinh hóa máu

Glucose 8.0 3.9 - 6.4 mmol/l
Nam: 62 - 120 µmol/l
Creatinin 108
Nữ: 53 - 100 µmol/l
Ure 7.9 2.5-7.5 mmol/L
AST ( GOT ) 27 <=37 U/L
ALT ( GPT ) 34 <=40 U/L

Kết luận: Glucose huyết tăng → nghĩ đến tăng đường trong máu cần làm thêm xét nghiệm
HbA1c để theo dõi bệnh Đái tháo đường type II ở bệnh nhân.

Điện giải đồ

Na+ 130-145 mmol/L 140

K+ 3.3-5.0 mmol/L 3.5
Cl- 95-105 mmol/L 102

Kết luận: chưa ghi nhận bất thường.

Tổng Phân Tích Nước Tiểu

8
 Tỉ trọng (SG) >= 1.030 1.015-1.025

pH 5.5 4.8-7.4

BC (LEU) Negative <10 uL

HC (BLO) Ca 200 Ery/uL <5 uL

Nitrit (NIT) Negative Âm tính

Protein (PRO) 1.0 g/L <0.1 g/L

Glucose (GLU) Negative <0.84 mmol/L

Ceton (KET) Negative <5 mmol/L

Billirubin (BIL) Negative <3.4 umol/L

Urobilinogen (UBG) 3.2 <16.9 umol/L

Kết luận: + SG tăng → nghĩ đến nước tiểu bệnh nhân bị cô đặc
+ Xuất hiện protein niệu và hồng cầu niệu → Nghĩ đến ảnh hưởng chức năng
của thận do sỏi.

CHỤP X-QUANG NGỰC THẲNG

Mô tả:
- Hai phế trường phổi sáng
- Cung động mạch chủ không phồng
- Bóng tim trong giới hạn bình thường
- Góc sườn hoành 2 bên nhọn
KẾT LUẬN: Tim phổi chưa ghi nhận bất thường

CHỤP X-QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ THẲNG-NGHIÊNG

Mô tả:
- Thận (P): không sỏi cản quang
- Niệu quản (P): không sỏi cản quang

9
- Thận (T): không sỏi cản quang
- Niệu quản (T): không sỏi cản quang
KẾT LUẬN: KUB chưa ghi nhận bất thường

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG – TIỂU KHUNG:

- Gan: không to, bờ đều, giảm đậm độ lan tỏa. Đường mật trong gan không dãn
- Tĩnh mạch cửa: không dãn, không huyết khối.
- Túi mật: không to, không sỏi cản quang, thành không dày.
- Ống mật chủ: không dãn, không sỏi cản quang.
- Tuỵ: không to, không phát hiện sang thương khu trú.
- Lách: không to, không phát hiện sang thương khu trú.
- Thận (P): không sỏi cản quang, không ứ nước.
- Niệu quản (P): không dãn
- Thận (T): không sỏi cản quang, ứ nước độ I.
- Niệu quản (T): dãn đk # 7mm, niệu quản đoạn gần nội thành bàng quang có 01 nốt cản
quang kt # 4x5mm.
- Bàng quang: không sỏi, thành không dày.
- Động mạch chủ bụng: không phình, không bóc tách.
- Ổ bụng: không dịch, không hạch.
Kết luận:
- Thận (T) ứ nước độ I do sỏi niệu quản đoạn gần nội thành bàng quang.
- Gan nhiễm mỡ.

Siêu âm ổ bụng:
- Ổ bụng: không dịch
- Gan: 2 thuỳ không to, chủ mô dày sáng giảm âm vùng thấp bờ đều
- Tĩnh mạch cửa: không dãn, ống mật chủ: không dãn, đường mật trong gan: không dãn.
- Mật: túi mật không to, không sỏi, thành không dày
- Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất

10
- Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
- Thận (P): kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước
- Thận (T): kích thước bình thường, có một cản âm kt #5mm, ứ nước độ I, niệu quản dk
#5mm, niệu quản đoạn ⅓ dưới có một cản âm #5.5mm, ít dịch quanh thận (T)
- Bàng quang: không sỏi, thành không dày, lòng có cặn lắng
- Tiền liệt tuyến: không to
- Động mạch chủ bụng: không phình
- Hai màng phổi không dịch
KẾT LUẬN:
- THẬN (T) Ứ NƯỚC ĐỘ I DO SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN ⅓ DƯỚI
- ÍT DỊCH QUANH THẬN
- SỎI THẬN (T)
- CẶN LẮNG BÀNG QUANG
- GAN NHIỄM MỠ
Điện tim thường:
KẾT LUẬN: Nhịp xoang đều, tần số 71 lần/phút
7.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi niệu quản 1/3 dưới (T) biến chứng thận ứ nước độ I.
8. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Không chỉ định phẫu thuật.
- Điều trị nội khoa:
+ Uống nhiều nước.
+ Kháng sinh: Bifotin 1g 1 lọ x 2 (TMC) (8h – 16h).
+ Giảm đau: Paracetamol 0.5g 1v x 2 (u) (8h – 16h).
+ Giãn cơ: Alverin 40mg 1v x 2(u) (8h – 16h).
9. Tiên lượng:
- Gần: tốt bệnh nhân tuân thủ theo điều trị, cải thiện triệu chứng.
- Xa: trung bình bệnh nhân có thể tái phát.
10. Dự phòng: CSCII.

11