Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Rajal Awal

    Uploaded by

    DESI YULIANTI
    0 views4 pages
    The document appears to be a medical record template from a health clinic in Tasikmalaya, Indonesia. It includes fields for patient information like name, date of birth, address, religion, occupation, medical history, vital signs, physical exam findings, diagnosis, treatment plan, education plan, and follow up plan. The template is in Bahasa Indonesia and contains abbreviations for common medical terms like BP, pulse, respiration and headings for sections like chief complaint, past medical history, review of systems, physical exam, assessment and plan.

    Original Description:

    form

    Original Title

    FORM RAJAL AWAL

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    The document appears to be a medical record template from a health clinic in Tasikmalaya, Indonesia. It includes fields for patient information like name, date of birth, address, religion, occupation, medical history, vital signs, physical exam findings, diagnosis, treatment plan, education plan, and follow up plan. The template is in Bahasa Indonesia and contains abbreviations for common medical terms like BP, pulse, respiration and headings for sections like chief complaint, past medical history, review of systems, physical exam, assessment and plan.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    0 views4 pages

    Form Rajal Awal

    Uploaded by

    DESI YULIANTI
    The document appears to be a medical record template from a health clinic in Tasikmalaya, Indonesia. It includes fields for patient information like name, date of birth, address, religion, occupation, medical history, vital signs, physical exam findings, diagnosis, treatment plan, education plan, and follow up plan. The template is in Bahasa Indonesia and contains abbreviations for common medical terms like BP, pulse, respiration and headings for sections like chief complaint, past medical history, review of systems, physical exam, assessment and plan.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 4

    PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS PAGERAGEUNG
    Jln. Tanjaknangsi No. 23 Pagerageung Tasikmalaya, kode pos 46158
    Telp. 0265 – 455 519
    E-mail : pkm.pagerageung@gmail.com

    NAMA : L/P Pembiayaan


    TGL LAHIR : Umum/JKN/JAMKESDA
    STATUS 󠇈MENIKAH 󠇈 BELUM MENIKAH No.
    PERKAWINAN : 󠇈 JANDA 󠇈DUDA JKN/JAMKESDA
    AGAMA :
    PEKERJAAN :
    RIWAYAT ALERGI
    ALAMAT :
    TELP/HP :
    PENDIDIKAN :
    NAMA KK :

    TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

    KU : Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy &


    Sensorium : Informasi ESO
    Penyakit :
    T: Therapy : ESO:
    N:
    R:
    KT : S:
    TB : Rencana Pemeriksaan
    BB : Penunjang :
    RPT : Pemeriksaan Kode ICD 10
    Fisik :

    RPO : Rencana Edukasi: Pola


    Catatan Makan/Pola Aktifikat :
    Keperawatan :
    RPK :

    Rencana rujukan
    internal/eksternal
    Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan,kondisi klinis, rencana therapy yang
    diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
    akan dilakukan (informed consent)

    TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

    KU : Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy &


    Sensorium : Informasi ESO
    Penyakit :
    T: Therapy : ESO:
    N:
    R:
    KT : S: Rencana Pemeriksaan
    TB : Penunjang :
    BB :
    RPT : Pemeriksaan Kode ICD 10
    Fisik :
    Rencana Edukasi: Pola
    RPO : Makan/Pola Aktifikat :
    Catatan
    Keperawatan :
    RPK :
    Rencana rujukan
    internal/eksternal

    Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan,kondisi klinis, rencana therapy yang


    diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
    KU : Keluhan Utama RPO : Riwayat Pemberian Obat TB : Tinggi Badan
    KT : Keluhan Tambahan T : Tekanan Darah R : Respirasi
    RPT : Riwayat Penyakit Terdahulu N : Nadi S : Suhu
    RPK : Riwayat Penyakit Keluarga ESO : Efek Samping Obat BB : Berat Badan
    akan dilakukan (informed consent)

    KU : Keluhan Utama RPO : Riwayat Pemberian Obat TB : Tinggi Badan


    KT : Keluhan Tambahan T : Tekanan Darah R : Respirasi
    RPT : Riwayat Penyakit Terdahulu N : Nadi S : Suhu
    RPK : Riwayat Penyakit Keluarga ESO : Efek Samping Obat BB : Berat Badan
    TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

    KU : Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy &


    Sensorium : Informasi ESO
    Penyakit :
    T: Therapy : ESO:
    N:
    R:
    KT : S:
    TB : Rencana Pemeriksaan
    BB : Penunjang :
    Kode ICD 10
    Pemeriksaan
    Fisik :
    RPT : Rencana Edukasi: Pola
    Makan/Pola Aktifikat :

    Catatan
    Keperawatan :
    RPO :
    Rencana rujukan
    internal/eksternal

    RPK :

    Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan,kondisi klinis, rencana therapy yang


    diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
    akan dilakukan (informed consent)

    TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

    KU : Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy &


    Sensorium : Informasi ESO
    Penyakit :
    T: Therapy : ESO:
    N:
    R:
    KT : S: Rencana Pemeriksaan
    TB : Penunjang :
    BB :
    Kode ICD 10
    Pemeriksaan
    Fisik : Rencana Edukasi: Pola
    RPT : Makan/Pola Aktifikat :

    Catatan
    Keperawatan : Rencana rujukan
    RPO :
    internal/eksternal

    RPK :

    Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan,kondisi klinis, rencana therapy yang


    diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
    akan dilakukan (informed consent)

    KU : Keluhan Utama RPO : Riwayat Pemberian Obat TB : Tinggi Badan


    KT : Keluhan Tambahan T : Tekanan Darah R : Respirasi
    RPT : Riwayat Penyakit Terdahulu N : Nadi S : Suhu
    RPK : Riwayat Penyakit Keluarga ESO : Efek Samping Obat BB : Berat Badan
    KU : Keluhan Utama RPO : Riwayat Pemberian Obat TB : Tinggi Badan
    KT : Keluhan Tambahan T : Tekanan Darah R : Respirasi
    RPT : Riwayat Penyakit Terdahulu N : Nadi S : Suhu
    RPK : Riwayat Penyakit Keluarga ESO : Efek Samping Obat BB : Berat Badan

    You might also like