ANEXO N°13

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

L.UBICACIÓN
Localidad/Anexo: Fecha 2l /06/2022
Distrito coNDUR1Rl Provincia GL COLAO Departamento puND.
Establecimiento de Salud 1-3 ConDURLe
11.SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

Municipalidad JASS C0NDURIRI

(onotar el nombre)
(anotar el nombre)

b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 6RAUG DAD S/NPLE SIn TRATAHIGNTO

1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con
Tratamlento, 3) Bombeo sin tralamiento, 4) Bombeo con tratamienlo

11. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio
N Punto de toma de
Coordenadas UTM Cloro Resldual (Ppm)
la muestra Norte Este
Fecha Muestreo Hora de Muestreo
1 Salida de PTAP K0.5 ppm 0.5 ppm
2 Reservorio 1
81C39 2 |1239/0 2/-oc- 2022
/:12
3 Reservorio 2 /S0
4 Reservorio - 3

3.2 Red de Distribución

Ubicación del Punto de

N:Punto de toma de la Dirección Fecha de muestreo Hora de Cloro Resldual (ppm)
<0.5 =0.5 Flrma del usuario
muestreo2 muestra muestreo
Ppm Ppm
Brifo/viv.(1era BARRIO
1 Red viv) 2/-o6 -2022|/5:31
MARIATE 6U 0-95
grifo/viv.(vi v. 3ARRIO
2 Red intermedia
pRoGRESo 2/-6C-202e | 15:99 0-2
3 Red grifo/viv.ül BPRRIo
tima viv)
nUNapAL 2-0-2022 5SS |o-57
1.
Tipos
de Sistema: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo
2 Ubicaclón de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Polzo, 4) Red con tratamiento
3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorlo, 3) Pozo, 4)erifo / vivlenda, 5) Pileta pública Como minimo tres puntos de monitoreo

4. Coordenadas UTM: Opcional

IV. OBSERVACIONES
6ERNAN PEDRo ALDNIA MUcH O D N : 078433 20
UICTOR ANASTA Qo ALo/A UEU5QUE Z- DN 47 62 79S_
CENTR0 DE SALUD
CONDURY -
13s

Jefe del Establecimiento de Salud

firma)

Ptar senia Cauta-Elo:.

Blóloga
CAD 1440
Técnico en Salud Ambietal del EESS:
(firma)

MUNICIPALIDADpiSTRITAL OE CONDUTRI

Yerson .Alania Quenta

Responsable del Área Técnica Municipal LDNI N° 70156990
RESPONGAQE
Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro (firma)
residual, el FiScal de la OCo el Promotor de
Salud del Centro Poblado
acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información deberá