PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jl. Parakanmuncang – Simpang No. 209 Telp. (022)-7780271 Kecamatan Cimanggung

Pro Justitia
Visum Et Repertum
No. 445/129.1/PKM-CMG/V/2020

Sehubungan dengan surat dari POLRI Resort Sumedang Sektor Cimanggung

Nomor : B/8/V/2020/Reskrim, tertanggal 18 Mei 2020 yang ditandatangani oleh : HERDIS
SUHARDIMAN, SH.M.M, Pangkat : KOMISARIS POLISI, NRP. 68090387. Untuk
melakukan pemeriksaan Visum Et Repertum terhadap : -------------------------------------------

Nama : SARTONO Alias TONO Bin TASWADI

Umur : Bandung, 28 Mei 1974
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Parakanmuncang RT 01 RW 04 Desa
Sindangpakuon Kec. Cimanggung Kab. Sumedang
Maka yang bertandatangan di bawah ini DOKTER ILMA HITRIYAH, NIP.
19841205 2014102 002. Dokter Umum Puskesmas Cimanggung Kabupaten Sumedang,
menerangkan bahwa pada hari : Kamis, tanggal 14 Mei 2020, pukul : 10.45 Waktu
Indonesia Barat melakukan pemeriksaan atas seorang Laki - laki diatas dengan hasil
sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM : -----------------------------------------------------------------

- Korban datang ke Puskesmas diantar oleh anggota Polsek Cimanggung.----------------------
- Korban dalam keadaan sadar ----------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :-----------------------------------------------------------------------------------

- Pada daerah kepala bagian atas terdapat luka robek dengan ukuran diameter tiga
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada daerah tangan kiri bagian siku terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter
kali satu sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pemeriksaan tubuh lainnya tidak ditemukan kelainan---------------------------------------
KESIMPULAN ; --------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap Nama : SARTONO Alias TONO Bin TASWADI,
Tempat, tanggal lahir : Bandung 28 Mei 1974, Jenis Kelamin : Laki - laki, Agama : Islam,
Kewarganegaraan : Indonesia, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Dsn Parakanmuncang
RT 01 RW 04 Desa Sindangpakuon Kec. Cimanggung Kab. Sumedang, pada hari : Kamis,
Tanggal 14 Mei 2020, pukul : 10.45 Waktu Indonesia Barat, Korban datang ke Puskesmas
diantar oleh anggota Polsek Cimanggung. Korban dalam keadaan sadar, Pada daerah
kepala bagian atas terdapat luka robek dengan ukuran diameter tiga sentimeter , Pada
daerah tangan kiri bagian siku terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter, Pada pemeriksaan tubuh lainnya tidak ditemukan kelainan -------------------------

Dari pemeriksaan di atas dapat disimpulkan bahwa luka tersebut diakibatkan oleh benda
tajam-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum ini saya buat dengan sejujurnya atas sumpah dan janji dokter---------------

Sumedang, 18 Mei 2020

Dokter tersebut diatas,

dr Ilma Hitriyah
NIP. 19841205 2014102 002