Nihms356771 2

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NIH Public Access Autor
Manuscrito Res
Theory Nurs Pract. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2012 9 de marzo.
Publicado en forma editada final como:
res Teoría Enfermería Práctica. 2011; 25(3): 163–175.
No más peleas y mordiscos durante el cuidado de la boca: aplicar el
Construcciones teóricas de la percepción de amenazas para la práctica clínica
Rita A. Jablonski, PhD, CRNP, Escuela de
Enfermería, Universidad Estatal de Pensilvania
Barbara Therrien, PhD, RN, FAAN y
Escuela de Enfermería, Universidad de Michigan
Ann Kolanowski, PhD, RN, FAAN, FGSA
Escuela de Enfermería, Universidad Estatal de Pensilvania
Abstracto
El propósito de este artículo es describir cómo los principios neurobiológicos de la percepción de la amenaza y la respuesta al
miedo pueden respaldar los enfoques clínicos para prevenir y reducir los comportamientos resistentes al cuidado bucal. Los
residentes de hogares de ancianos que exhiben un comportamiento resistente al cuidado corren el riesgo de tener una salud bucal
deficiente porque es posible que no se brinde una higiene bucal diaria de manera constante. La mala salud bucal
predispone a estas personas mayores a problemas sistémicos como neumonía, accidentes vasculares cerebrales e
hiperglucemia. El comportamiento resistente al cuidado es una respuesta provocada por el miedo al comportamiento
amenazante involuntario de las enfermeras durante el cuidado de la boca. Las enfermeras pueden brindar cuidados bucales de
manera segura y eficaz a las personas con demencia que se resisten a recibir atención mediante el uso de combinaciones
personalizadas de 15 estrategias de reducción de amenazas.
Palabras clave
salud bucal; demencia; residentes de hogares de ancianos; comportamiento resistente al cuidado
Los residentes de hogares de ancianos (NH) con demencia que exhiben un comportamiento resistente al cuidado
(CRB) tienen una salud bucal que se ha descrito como "deplorable" y su cuidado bucal raya en el abandono
(Adam & Preston, 2006; CohenMansfield & Lipson, 2002). ; Rejnefelt, Andersson y Renvert, 2006). La mala salud
bucal predispone a estos residentes a enfermedades sistémicas como neumonía adquirida por NH,
enfermedades cardíacas y accidentes vasculares cerebrales e hiperglucemia (Azarpazhooh &
Leake, 2006; Desvarieux et al., 2005; Furukawa et al., 2007; Promsudthi, Pimapansri, Deerochanawong y
Kanchanavasita, 2005; Terpenning, 2005). Estas enfermedades sistémicas prevenibles conllevan importantes
costos farmacológicos, hospitalarios y personales que elevan el costo del cuidado de las personas con demencia
(Zhao, Kuo, Weir, Kramer y Ash, 2008). Además, CRB, que se vuelve más frecuente con el aumento de la
gravedad de la demencia y las deficiencias funcionales (Beck et al., 1997; Volicer, Bass y Luther, 2007),
aumenta el costo del cuidado de las personas con demencia en un 30 % anual (Beeri , Werner, Davidson y
Noy, 2002). Se sabe que las prácticas diarias de higiene bucal mejoran la salud bucal de los adultos
mayores y disminuyen la incidencia de enfermedades sistémicas asociadas (Adachi, Ishihara, Abe y Okuda,
2007), sin embargo, los residentes de NH con demencia que presentan CRB reciben cuidados inadecuados, si
los hay. higiene oral diaria (Chalmers & Pearson, 2005;
© 2011 Springer Publishing Company
La correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse a Rita A. Jablonski, PhD, CRNP, School of Nursing, The Pennsylvania
State University, 201 Health and Human Development East, University Park, PA 16802. raj16@psu.edu.
Jablonski et al. Página 2
Newton, 2007; Okura et al., 2010). El número de personas que ingresan a los NH con algunos o todos sus
propios dientes ha tenido una tendencia ascendente en los últimos 20 años, del 54 % al 70 % (Instituto
Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, 2002). Esta tendencia continuará aumentando con el
tiempo, aumentando la urgencia de este importante problema.
El propósito de este artículo es describir cómo los principios neurobiológicos de la percepción de la
amenaza y la respuesta al miedo pueden respaldar los enfoques clínicos que previenen y reducen las
CRB durante el cuidado bucal. Cuando se enfrentan a una amenaza, todos los organismos reaccionan
con respuestas de "huidalucha" provocadas por el miedo (Maren, 2005; Ohman, 2005). Estas respuestas
son tanto autonómicas, como frecuencias cardíacas elevadas y sudoración, como conductuales, como huir o pelear.
Las personas con demencia tienen una mayor percepción de amenazas como resultado de cambios
neurobiológicos que afectan la corteza cerebral, el hipocampo y la amígdala (Henry et al., 2009).
Estas personas pueden interpretar el cuidado de la boca, que es un procedimiento íntimo y potencialmente
invasivo, como una acción amenazante de personas amenazantes.
RELACIÓN ENTRE CONDUCTA RESISTENTE AL CUIDADO Y ORAL
SALUD
La falta de higiene bucal constante ha contribuido a la mala salud bucal de los residentes de NH con
demencia; este es un problema internacional (Bagramian & Heller, 1977; Frenkel, Harvey, & Newcombe, 2001;
Kiyak, Grayston & Crinean, 1993; Murray, EdeNichols & Garcia Godoy, 2006). Más personas mayores
están conservando su dentición; en los Estados Unidos, más de la mitad de todos los residentes de NH
son dentados (Dey, 1997). Los adultos mayores forman placa más rápidamente que sus contrapartes más
jóvenes cuando el cuidado bucal no se realiza de forma rutinaria; esto puede deberse a la recesión
gingival, que expone más dientes al entorno oral y al flujo salival reducido (Shay & Ship, 1995). La
pérdida de dientes por enfermedad periodontal hace que los dientes restantes se desplacen hasta el punto
en que las superficies oclusales ya no se articulan, lo que interfiere con las funciones de masticación y
deglución y pone a los residentes de NH en riesgo de desnutrición (Chai, Chu, Chow, Shum y Hui, 2006).
La higiene oral subóptima se encuentra entre los factores de riesgo más comunes para la neumonía
por aspiración; resolver el problema de la higiene oral podría haber evitado el 21% de todos los casos de
neumonía por aspiración en una muestra de NH (Quagliarello et al., 2005). Otras enfermedades sistémicas
asociadas con una higiene bucal inadecuada y la consiguiente mala salud bucal son la diabetes
(Bakhshandeh, Murtomaa, Mofid, Vehkalahti y Suomalainen, 2007; Promsudthi et al., 2005) y la enfermedad
de las arterias coronarias (Desvarieux et al., 2003; Desvarieux et al. al., 2005; Kurihara et al., 2007).
Una salud bucal deficiente afecta negativamente la calidad de vida y también la mortalidad (Padilha,
Hilgert, Hugo, Bós, & Ferrucci, 2008).
La mayoría de los residentes de NH requieren asistencia en varias actividades de la vida diaria, incluido el
cuidado de la boca (Jones, Dwyer, Bercovitz y Strahan, 2009). La necesidad de asistencia aumenta a
medida que avanza la demencia. Irónicamente, las personas mayores con demencia que requieren más ayuda
con las actividades de la vida diaria también son propensas a presentar CRB (Beck et al., 1997). Las CRB
son acciones “invocadas por un encuentro de cuidado… definidas como el repertorio de comportamientos
con los que las personas con demencia resisten o se oponen a los esfuerzos de un cuidador” (Mahoney et
al., 1999, p. 28). Anteriormente, el comportamiento que cumplía con esta definición a menudo se
denominaba “comportamiento no cooperativo” (Adams, 1996; Kambhu & Levy, 1993; Pyle,
Jasinevicius, Sawyer & Madsen, 2005); “comportamiento disruptivo” (Kolanowski & Whall, 2000; Whall,
2002); o incluso como “agitación” (Volicer et al., 2007). La agitación es diferente de la CRB porque la agitación
puede ocurrir independientemente de un evento desencadenante, pero la CRB ocurre en respuesta al
comportamiento del cuidador en el contexto de la atención directa. Por ejemplo, el comportamiento de
un residente que grita "¡No, no, no!" mientras está sentado en un área común pero sin interactuar con
nadie se etiquetaría como agitación. En cambio, si el adulto mayor está gritando “¡No, no, no!” cuando un
asistente de enfermería intenta lavar el cabello del adulto mayor, el comportamiento ahora se clasifica como
CRB. Por lo tanto, el contexto de CRB, no el comportamiento en sí, distingue CRB de agitación.
Res Teoría Enfermería Práctica. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2012 9 de marzo.
(Mahoney et al.; Volicer et al.). La agitación progresa en forma de curva de campana en personas con demencia;
la agitación aumenta a medida que la demencia progresa de leve a moderada, pero disminuye a medida que la
demencia alcanza etapas graves (Volicer et al.). CRB, sin embargo, aumenta linealmente a medida que aumenta
la gravedad de la demencia; cuanto más grave es la demencia, peor es la BRC (Volicer et al.).
MARCO TEÓRICO
CRB se puede conceptualizar como una respuesta de miedo lógica pero programada a una amenaza percibida.
El sistema límbico es responsable de la detección de amenazas y de iniciar respuestas de miedo. Este
mecanismo neural primitivo evolutivo está diseñado para proteger al organismo del peligro (LeDoux, 2003;
Maren, 2005). El sistema de detección de amenazas humanas está bien establecido anatómicamente
(LeDoux; Maren). La estructura primaria es la amígdala, compuesta por conjuntos variados de núcleos: lateral,
basal, basolateral y basomedial (LeDoux). Estos núcleos interactúan con otras estructuras en el sistema límbico,
principalmente el hipocampo, así como el tronco encefálico, para producir recuerdos de miedo: las
respuestas autonómicas de miedo de sudoración y frecuencia cardíaca elevada y, lo que es más importante, las
respuestas conductuales de miedo de inmovilidad, escape y lucha (Ohman, 2005).
La supervivencia de todos los organismos a menudo depende del rápido reconocimiento y respuesta a la
amenaza. En el cerebro humano, hay dos vías para la evaluación de amenazas y la respuesta al miedo. La vía
rápida de respuesta rápida es la red amígdalatalámica, que es una vía evolutiva primitiva (LeDoux,
2003). Las amenazas primitivas como serpientes, arañas, alturas y extraños son procesadas rápida y
automáticamente por esta ruta neuronal (Ohman, 2005).
Esta modificación evolutiva permite a las personas percibir y responder a amenazas graves sin pensar y establece
recuerdos de miedo duraderos (Ohman). Con la evolución, el hipocampo (la estructura de memoria más
grande del cerebro) se desarrolló para proporcionar un control contextual de la evaluación de amenazas y, a
menudo, modificó la respuesta de miedo posterior (Corcoran, Desmond, Frey y Maren, 2005; Maren, 2005). La
última parte del cerebro en evolucionar, la corteza cerebral, agregó otra dimensión de la cognición a la evaluación
de amenazas y la respuesta al miedo. Por lo tanto, el hipocampo, junto con áreas corticales seleccionadas,
agrega conciencia, racionalidad y razonamiento a la ecuación de evaluación de amenazas; sin embargo, este
sistema es mucho más lento (Maren). Por ejemplo, con solo la amígdala funcionando, la mayoría de las
personas se congelarán o huirán frenéticamente para escapar de una serpiente. Dado el tiempo o la exposición
repetida, en lugar de huir automáticamente de una serpiente, las influencias corticales e hipocampales
permiten que el cerebro procese información adicional: "La serpiente es una serpiente de jardín
inofensiva que está a 15 pies de distancia de mí". Incluso con influencias corticales e hipocampales, los recuerdos
de amenazas fuertemente establecidos siguen siendo muy emocionales, inflexibles e increíblemente cableados
(LeDoux; Maren; Ohman). Los recuerdos de miedo resultantes y las respuestas emparejadas son igualmente
poderosos, a menudo fijos, y ocurrirán antes de que comience cualquier control cognitivo (LeDoux; Maren; Ohman).
En las personas con demencia, el deterioro del cerebro, particularmente el hipocampo y las estructuras
corticales, afecta la percepción cognitiva de los estímulos potencialmente amenazantes y el control de las
respuestas de miedo a medida que ocurre la degradación de la vía corticaltálamoamígdala más lenta (LaBar et
al., 2005) . Por lo tanto, la identificación de amenazas primitivas y las respuestas de miedo tienen poco o ningún
control cortical. Debido a que la percepción y el razonamiento se distorsionan, las personas con demencia atribuyen
una gran amenaza a las situaciones de baja o no amenazante (Corcoran et al., 2005; Henry et al., 2009). La
atrofia del hipocampo en personas con demencia compromete aún más la capacidad de ubicar la situación
percibida en contexto, lo que se suma a la percepción de amenaza hiperactiva (Corcoran et al.). A medida que
avanza la demencia, aumenta la percepción de amenazas, lo que aumenta la CRB (Henry et al.; Volicer et al.,
2007). Por lo tanto, CRB puede conceptualizarse como una respuesta de miedo de escape o lucha a la
percepción de amenaza.
Proponemos aquí que los adultos mayores con demencia empleen CRB durante el cuidado bucal para
protegerse. Esta percepción de amenaza se refuerza cuando los asistentes de enfermería brindan asistencia
física en lugar de indicaciones verbales durante el cuidado de la boca: insertar un cepillo de dientes en la
boca de un adulto mayor o sujetar la mano de un adulto mayor para evitar que se salga el cepillo de dientes
podría ser fácilmente percibido por el adulto mayor como agresión directa.
Hasta la fecha no se han localizado estudios que conceptualicen la resistencia al cuidado como una respuesta a
la amenaza provocada por el miedo. Enfermeras investigadoras anteriores examinaron y confirmaron que
“difícil” (Burgener, Jirovec, Murrell, & Barton, 1992), “agresiva” (Whall et al., 2008), “agitada” (Sloane et al.,
2004) y “agresiva”. ” (Somboontanont et al., 2004) las conductas ocurrieron en el contexto del cuidado. Sin
embargo, ningún trabajo de intervención resistente al cuidado se ha enmarcado en torno a la percepción
de amenaza y la respuesta de miedo evocada por una situación amenazante.
Una de las muchas formas en que la amígdala reconoce la amenaza en los humanos es centrándose en las
expresiones faciales (Burnham y Hogervorst, 2004). En la demencia, se sabe que la capacidad para diferenciar
las expresiones faciales está comprometida. Los rostros neutrales, tristes, enojados, frustrados y sorprendidos se
clasifican típicamente como temerosos; en cambio, solo las caras sonrientes se asocian con estados emocionales
felices (Burnham & Hogervorst; Luzzi, Piccirilli, & Provinciali, 2007). Burguer et al. (1992) examinaron la relación
entre los comportamientos "negativos" y "difíciles" de los residentes de NH con demencia y los comportamientos
de los cuidadores y concluyeron que los cuidadores relajados y sonrientes tenían menos probabilidades de
evocar comportamientos problemáticos. Otra forma de interpretar sus hallazgos es que los cuidadores relajados
y sonrientes tenían menos probabilidades de ser percibidos como amenazantes por las personas con demencia,
un hallazgo respaldado por la investigación neurobiológica (Burnham & Hogervorst; Luzzi et al.). La amenaza
también se desencadena por comportamientos físicos percibidos como una invasión del espacio personal
y/o un ataque físico. Whall y colegas (2008) estudiaron el comportamiento agresivo entre los residentes
de NH con demencia durante el baño con ducha. Los comportamientos identificados como "agresivos"
por Whall y colaboradores eran resistentes al cuidado cuando ocurrían dentro del contexto del cuidado: golpear,
patear, agarrar personas u objetos, empujar y morder (Mahoney et al., 1999). El hecho de que estos
comportamientos estuvieran asociados con interacciones negativas del cuidador durante la ducha
también apoya la conceptualización de la resistencia al cuidado como una respuesta de miedo a la amenaza
percibida. Además, dos grupos de investigadores investigaron el comportamiento agresivo (Sloane
et al., 2004), agitado (Sloane et al.) y agresivo (Somboontanont et al., 2004) de los residentes de NH
con demencia durante el baño. Sloane et al. operacionalizó la “agitación física no agresiva” como
“resistividad e intentos de salir durante el baño” (p. 1797). Esto es claramente una respuesta de escape o lucha
a una amenaza percibida. Somboontanont et al. señaló que el comportamiento específico del cuidador
(comunicación de confrontación, rociar agua sin previo aviso y tocar el perineo durante el baño)
llevó a un residente de NH con demencia a agredir físicamente de inmediato al cuidador. Este asalto
físico inmediato es congruente con la conceptualización de CRB como una respuesta de lucha provocada por el
miedo. Dichos hallazgos están en línea con la respuesta rápida de la amígdala a la amenaza percibida y las
respuestas que no están controladas o modificadas por la percepción cognitiva o la conciencia contextual.
Nuestra conceptualización de la resistencia al cuidado como una respuesta de escape o lucha provocada por
el miedo explica un hallazgo particular que desconcertó a Somboontanont et al. durante su estudio. Llamar
a los residentes de NH con demencia por su nombre fue uno de los comportamientos de los cuidadores
mejor calificados para desencadenar una agresión física (Somboontanont et al., 2004). Dada la naturaleza
primitiva de la amígdala, el aprendizaje del miedo ocurre rápidamente y la memoria tiende a ser inflexible y duradera.
El aprendizaje del miedo a menudo toma la forma de condicionamiento pavloviano, donde un estímulo
condicionado se combina con un estímulo incondicionado (LeDoux, 2003; Ohman, 2005). En estudios de
laboratorio, el condicionamiento de la respuesta al miedo se logró emparejando un estímulo auditivo o visual
condicional, como un sonido o una imagen, con un estímulo nocivo incondicional, como una descarga
eléctrica en la muñeca o el pie (LeDoux; Ohman). Incluso después de que el estímulo nocivo fue
eliminado, el estímulo condicionado continuó provocando una respuesta de miedo; la respuesta de
miedo en estos sujetos permaneció automática e involuntaria (LeDoux). En el escenario de NH de
Somboontanont et al., el estímulo auditivo condicional fue el uso del nombre del residente de NH.
El estímulo incondicional era algo nocivo, como la inmersión en un baño desagradablemente frío o
caliente, la restricción física, el rociado de agua en la cara o un toque no deseado e intrusivo. Como
se señaló anteriormente en la discusión de la base neurobiológica para la evaluación de la amenaza y la
respuesta al miedo, incluso después de desacoplar la condición del estímulo incondicionado, los recuerdos
de miedo resultantes son poderosos y fijos (LeDoux; Maren, 2005; Ohman).
APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA
El 80% de los Auxiliares de Enfermería Certificados (CNA) han cuidado a ancianos que presentaban
CRB durante el cuidado de la boca (Frenkel, 1999). Los CRB iban desde levemente resistivos (p. ej.,
no abrir la boca y alejarse) hasta extremadamente resistivos (p. ej., morder el cepillo de dientes,
patear o golpear y morder al cuidador; Chalmers, Levy, Buckwalter, Ettinger y Kambhu, 1996).
Los CRB durante el cuidado de la boca tenían más probabilidades de ocurrir cuando los CNA brindaban
asistencia física en lugar de indicarle al residente de NH o permitirle realizar su propio cuidado de la boca
(Coleman & Watson, 2006). Otros desencadenantes del CRB para el cuidado de la boca incluyeron
que los cuidadores intentaban insertar con fuerza el cepillo de dientes o el hisopo en la boca de los
residentes sin alertarlos; falta de elogios o aliento; comandos compuestos versus comandos
simples de un solo paso; señales faciales negativas o que no sonríen del cuidador; e intentar proporcionar
cuidados bucales sin indicaciones ni gestos (Coleman & Watson). Estos hallazgos respaldan la base
teórica de este artículo, es decir, CRB es una respuesta provocada por el miedo al comportamiento
amenazante involuntario de los cuidadores durante el cuidado de la boca.
Estos hallazgos también sugieren una relación causaefecto entre CRB y mala higiene oral en residentes
de NH con demencia. Algunos hallazgos del estudio han respaldado esta relación, aunque esta
no era su intención original. Adam y Preston (2006) analizaron el efecto de la demencia en la salud oral
y encontraron que las personas con demencia moderada a severa tenían el doble de placa dental que las
personas cognitivamente intactas y aquellas con demencia leve. Adam y Preston, sin embargo,
excluyeron a las personas que se resistieron al cuidado bucal en su estudio. En un estudio
descriptivo diseñado para evaluar las necesidades de cuidado bucal de los residentes de NH, los
investigadores concluyeron que la higiene dental era inadecuada para el 60% de los 321 residentes en
dos instalaciones (Montal, Tramini, Triay y Valcarcel, 2006). Cuando los investigadores separaron a los
residentes en grupos "cooperativos" y "no cooperativos", encontraron que el 90 % de los residentes
cooperativos tenían una higiene bucal adecuada, mientras que solo el 10 % de los residentes no cooperativos la tenían.
De manera similar, Samson, Berven y Strand (2009) evaluaron el efecto de su programa educativo
para CNA en la salud bucal de los residentes de NH en un centro durante 6 años. Encontraron una mejora
sostenida en la higiene bucal para el 70% de los residentes; el 30% que no demostró mejoría
incluía a personas con demencia que se resistieron a la atención (Samson et al.).
A pesar de la relación emergente entre la salud oral deficiente y CRB durante el cuidado bucal, los
investigadores han centrado su atención en proporcionar intervenciones educativas a los CNA y medir
los resultados de salud bucal para los residentes de NH sin deterioros cognitivos significativos
o CRB obvio. Por ejemplo, varios equipos de investigación descubrieron que proporcionar al personal de
NH instrucciones de intervención condujo a mejoras clínica y estadísticamente significativas en la salud
bucal de los adultos mayores con demencia (Frenkel et al., 2001; Nicol, Petrina Sweeney,
McHugh y Bagg, 2005; Peltola, Vehkalahti y Simoila, 2007; Pyle, Massie y Nelson, 1998). Ninguno de
los estudios incluyó personas con demencia de moderada a grave y todos excluyeron a personas con
cualquier tipo de BRC. Por otro lado, MacEntee et al. (2007) realizaron un ensayo clínico
aleatorizado en 14 NH con 113 adultos mayores y encontraron que la intervención educativa no tuvo
efecto ni en la higiene dental ni en la salud bucal. Al igual que los estudios antes mencionados, el
equipo de MacEntee excluyó a los residentes que no podían o no querían
cooperar durante el estudio. La variación en los resultados, junto con la exclusión de las personas mayores
con demencia, ha resultado en poca orientación para las enfermeras y otros cuidadores que deben cuidar la
boca de las personas con demencia.
APLICACIÓN A LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA
Al brindar cuidado bucal a personas con demencia, las enfermeras y otros cuidadores pueden usar los
componentes teóricos presentados anteriormente para prevenir y reducir la CRB. El cuidado bucal de
las personas con demencia puede percibirse fácilmente como una amenaza o un ataque invasivo; esto a
menudo se ve agravado por la percepción amenazante del cuidador como un extraño, así como por la
incapacidad de reconocer cualquier cosa que no sea una emoción negativa en las expresiones faciales de esa persona.
Hay varias estrategias que pueden mejorar la prestación de servicios de salud bucodental a los residentes de
NH con CRB. En nuestro estudio piloto, implementamos una intervención de 3 semanas que incluía 15
estrategias de reducción de amenazas con base empírica para su uso durante los procedimientos de cuidado
bucal (Jablonski et al., 2011). Brindamos cuidado bucal con éxito a siete residentes de NH con demencia de
moderada a grave que el personal identificó como resistentes al cuidado bucal. Después del tratamiento,
los CRB se redujeron de 2,43 CRB/minuto (SD = 4,26) a 1,09 CRB/minuto (SD = 1,56); (t = 1,97, gl = 41, p =
0,06). Pudimos cepillarnos los dientes, usar hilo dental y quitar y limpiar las dentaduras postizas usando
combinaciones de las siguientes estrategias que se enumeran a continuación.
Acercarse
Acercarse al residente a la altura de los ojos y dentro de su campo visual ayuda a que la enfermera o el
cuidador aparezcan sin sorprender al adulto mayor (KayserJones, Bird, Redford, Schell y Einhorn, 1996).
Sonreír al acercarse al adulto mayor es una de las estrategias más básicas para evitar y minimizar la
BRC (KayserJones et al.). A medida que la enfermera continúa interactuando con el adulto mayor, él o
ella pueden establecer una buena relación participando en una conversación sencilla y afirmativa (p. ej.,
halagando a un residente por su camisa; KayserJones et al.).
A lo largo de la interacción, la enfermera debe utilizar el tacto suave con criterio (KayserJones et al.). El mejor
método es tocar las manos del adulto mayor; si él o ella parece calmado, la enfermera puede tocar los
codos, los hombros o la parte superior de la espalda mientras interactúa.
Ambiente
El cuidado de la boca se proporciona mejor en un entorno tranquilo con un mínimo de personas presentes
(Kayser Jones et al., 1996). La ubicación ideal es el baño personal del adulto mayor, de pie o sentado frente
al lavabo. La presencia del lavabo también ayuda a indicar al adulto mayor el propósito de la interacción a
través de un proceso conocido como cebado. El cebado puede acceder a recuerdos implícitos, también
conocidos como recuerdos de procedimiento o inconscientes, que son aquellos recuerdos que rodean
tareas específicas aprendidas en la niñez y repetidas a lo largo de la vida adulta (Harrison, Son, Kim y
Whall 2007; Son, Therrien y Whall, 2002) .
Espejoespejo es la provisión de cuidado de la boca con el cuidador parado detrás del residente mientras el
residente se enfrenta a un espejo (Jablonski et al., 2011). Las personas con demencia que se resisten a la
atención al no abrir la boca tienen más probabilidades de abrir la boca automáticamente si la enfermera se
para detrás y se acerca para cepillarse los dientes y usar hilo dental. Su éxito puede residir en la remoción
del cuidador entre el adulto mayor y su imagen en el espejo (Jablonski et al.).
Comunicación respetuosa
El lenguaje de los ancianos se refiere a los patrones de habla de "habla de bebés" asociados con bebés y
mascotas, pero que se emplean de manera inapropiada cuando se habla con adultos mayores: tono alto,
oraciones cortas, cadencia cantarina, tono condescendiente, uso de pronombres colectivos y términos infantiles.
(bebé, cariño, querida; Herman y Williams, 2009; Williams, Herman, Gajewski y Wilson, 2009). Elderspeak es
un disparador documentado para CRB (Herman & Williams; Williams et al.) porque su enfoque
deshumanizante aumenta la percepción de amenaza en personas con demencia.
Los adultos mayores con demencia pueden olvidar aspectos de sus vidas, pero nunca olvidan que son adultos.
La comunicación respetuosa incluye la técnica de indicaciones o el uso de órdenes corteses de un solo paso
(Chalmers, 2000; KayserJones et al., 1996). A medida que avanza la demencia, las personas mayores
pueden tener dificultades para comprender las instrucciones verbales. Los gestos y las pantomimas son
excelentes estrategias de comunicación para transmitir instrucciones de una manera no amenazante
(Chalmers).
Promover el autocuidado
Hacer que la persona mayor complete tanto cuidado bucal como sea posible también puede reducir la CRB
porque es poco probable que el autocuidado se perciba como una amenaza (Burgener et al., 1992). El cebado
es un método para fomentar el autocuidado. El cebado es el uso de objetos del entorno para señalar a la
persona mayor, como cuidar la boca frente a un fregadero y colocar cepillos de dientes en las
manos de las personas mayores en lugar de cepillarse los dientes por ellos (Chalmers, 2000). El autocuidado
también se puede promover utilizando las técnicas de señalización y encadenamiento. Indicar es el uso de
órdenes corteses de un solo paso y es el análogo verbal de la preparación (Chalmers; KayserJones et
al., 1996). El encadenamiento se puede emplear junto con el cebado para animar a la persona mayor a
cuidarse tanto como sea posible (Chalmers). El encadenamiento es el inicio de actividades específicas de
higiene bucal por parte del cuidador con la expectativa de que la persona mayor complete las actividades
(Chalmers).
Mano sobre mano es similar a encadenar, excepto que la enfermera coloca sus manos sobre las manos
del adulto mayor y guía las manos del adulto mayor para completar la tarea (Chalmers, 2000). La técnica
de mano sobre mano es especialmente útil cuando se retira la dentadura postiza de un adulto mayor propenso
a BRC (Jablonski et al., 2011).
Distracción
La distracción puede prevenir y reducir la CRB. Las técnicas de distracción comprobadas incluyen cantar,
hablar o proporcionar un animal de peluche (Chalmers, 2000). La enfermera deberá determinar qué técnicas
de distracción tolera mejor el adulto mayor individual. En nuestro estudio, encontramos que cantar ayudó a
prevenir la CRB en un residente pero la desencadenó en otro adulto mayor (Jablonski et al., 2011). El puente
es un tipo de técnica de distracción. Con el puente, la enfermera hace que el adulto mayor sostenga el mismo
artículo que la enfermera usa para el cuidado de la boca, como un cepillo de dientes o una copa para dentaduras
postizas (Chalmers). Bridging es similar a la distracción, excepto que los elementos son congruentes con la
atención que se brinda.
El rescate implica el reemplazo de un cuidador por otro cuidador durante cualquier actividad fallida de
cuidado de la boca donde las CRB están aumentando (Chalmers, 2000; KayserJones et al., 1996). La enfermera
“buena” literalmente salva al adulto mayor de la enfermera “mala”, y las CRB suelen resolverse. Rescatar
cambia el foco de atención de una interacción negativa que induce a una amenaza a una positiva y
segura.
CONCLUSIÓN
Proporcionar cuidado bucal a las personas con demencia que presentan CRB es un desafío. Las
estrategias presentadas aquí se basan en la neurobiología de la percepción de amenazas. Las pruebas
iniciales muestran resultados prometedores; anticipamos probar estas estrategias en futuros estudios clínicos
aleatorizados. Estas estrategias son congruentes con los principios básicos de la atención centrada en la persona,
invocando estrategias individualizadas para promover la comodidad, el bienestar y la autonomía
de las personas con demencia (Crandall, White, Schuldheis y Talerico, 2007; Sloane et al., 2004).
Expresiones de gratitud
La financiación de este proyecto fue proporcionada por la Brookdale Leadership in Aging Foundation (Jablonski).
Referencias
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