1 (5)

Läkarintyg
för sjukpenning
Patientens namn Personnummer

19980421-5037

Skicka blanketten till

Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund

1. Smittbärarpenning
Avstängning enligt smittskyddslagen på grund av smitta. (Fortsätt till frågorna "Diagnos" och "Nedsättning av
arbetsförmåga").

2. Intyget är baserat på
min undersökning av datum (år, månad, dag)

2021-08-02
patienten min telefonkontakt

med patienten

journaluppgifter från den

annat

Ange vad annat är:

3. I relation till vilken sysselsättning bedömer du arbetsförmågan?
Ange yrke och arbetsuppgifter

Nuvarande
arbete

Arbetssökande - att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden

Föräldraledighet för vård av barn

Studier

4. Diagnos/diagnoser för sjukdom som orsakar nedsatt arbetsförmåga

Diagnoskod enligt ICD-10 SE

FK 7804 (004 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

Medelsvår depressiv episod F 3 2 1

i samråd med Socialstyrelsen

5. Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
Depressiva inslag. Han är möjligen bra på att bihehålla en fasad eller mask i kontakten med mig. Psykomotoriskt
varken hämmad eller agiterad. Ingen svarslatens. Något utslätad ansiktsmimik. Kan hålla en röd tråd i samtalet.
 Personnummer 19980421-
5037 2 (5)
Normal samtalston och -takt. Inga problem med turtagningen. Ger ögonkontakt. Emotionell kontakt är nedsatt.
Svår att komma in på samtalsämnena som upplevs jobbiga och känsliga för patienten, såsom det relationella till
tidigare... Se fortsättningsblad!

6. Aktivitetsbegränsning
Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på.
Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att

Svårt att ta sig an och utföra uppgifter mot bakgrund av nedsatt energi. Låg motivation, med nedstämdhet.
Nedsatt koncentration och fokus vilket försämrar studier.

7. Medicinsk behandling
Pågående medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Är i nuläget inlagd på slutenpsykiatrisk avdelning sedan 21/5. Antidepressiva och ångestlindrande mediciner har
blivit insatta. Även för sömnen.

Planerade medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Förväntas skrivas ut från avdelningen v. 22. Följs sedermera upp inom öppenvårdspsykiatrin, på
psykiatrimottagningen. Detta med utvärdering av måendet och uppföljning av insatta mediciner.

8. Min bedömning av patientens nedsättning av arbetsförmågan

från och med (år, månad, dag) till och med (år, månad, dag)
100 procent 2021-07-11 2021-10-11

75 procent
FK 7804 (004 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

50 procent

25 procent
Resor till och från arbetet med annat färdmedel än normalt kan göra det möjligt för patienten att återgå till arbetet
under sjukskrivningsperioden.
i samråd med Socialstyrelsen

Finns det medicinska skäl att förlägga arbetstiden på något annat sätt än att minska arbetstiden lika mycket varje dag?

Nej Ja. Fyll i nedan.

 Personnummer 19980421-
5037 3 (5)
Beskriv medicinska skäl till annan förläggning av arbetstiden

9. Prognos för arbetsförmåga utifrån aktuellt undersökningstillfälle

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning efter denna sjukskrivning.

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom

Patienten förväntas inte kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom 12 månader.

Återgång i nuvarande sysselsättning är oklar.

10. Här kan du ange åtgärder som du tror skulle göra det lättare för patienten att återgå i arbete
ArbetsträningErgonomisk bedömningOmfördelning av
arbetsuppgifter

ArbetsanpassningHjälpmedelÖvrigt

Söka nytt arbeteKonflikthanteringInte aktuellt

Besök på arbetsplatsenKontakt med företagshälsovård

Här kan du ange fler åtgärder. Du kan också beskriva hur åtgärderna kan underlätta återgång i arbete.
Samtalsterapi.

11. Övriga upplysningar

Orsak för att starta perioden mer än 7 dagar bakåt i tiden: Eftersom patietnen blev inlagd då.

12. Kontakt med Försäkringskassan

Jag önskar att Försäkringskassan kontaktar mig.

Ange gärna varför du vill ha kontakt.

13. Underskrift
Datum Läkarens namnteckning
FK 7804 (004 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

2021-08-20 Elektroniskt signerad

Namnförtydligande

Christofer Håkansson
Befattning Eventuell specialistkompetens
i samråd med Socialstyrelsen

Läkare legitimerad, specialiseringstjänstgöring

Läkarens HSA-id SE2321000081- Arbetsplatskod

ch1107 1000000000086
Läkarens personnummer. Anges endast om du som läkare saknar HSA-id.
 Personnummer 19980421-
5037 4 (5)
Vårdenhetens namn, adress och telefon
Vuxenpsykiatri väst
Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen Wämö Center, 37480 Karlskrona 0455731000

Läs mer om Försäkringskassans behandling av personuppgifter på forsakringskassan.se.

Underskriften omfattar samtliga uppgifter i intyget.

 5 (5)

Läkarintyg
för sjukpenning Personnummer
19980421-5037

Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
flickvänner och fadern med mera. Klar och vaken. Ingen tankestörning. Negerar rösthallucinationer. Inget overt
psykotiskt. Aktiva suicidtankar. 3 tidigare suicidförsök på kort tid. Sömnstörning.
FK 7804 (004 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen