1 (4)

Läkarintyg
för sjukpenning
Patientens namn Personnummer
196511078161

Detta intyg har skickats in digitalt till försäkringskassan

Du kan se intyget genom att logga in på www.minaintyg.se
1. Smittbärarpenning

Avstängning enligt smittskyddslagen på grund av smitta. (Fortsätt till frågorna "Diagnos" och "Nedsättning av arbetsförmåga").

2. Intyget är baserat på
datum (år, månad, dag)
min undersökning av patienten 2021-05-07

min telefonkontakt med patienten

journaluppgifter från den

annat

Ange vad annat är

3. I relation till vilken sysselsättning bedömer du arbetsförmågan?

Intygs-ID: 3ac84cdf-0ccc-4448-b1e4-429f022646d9. Intyget är utskrivet från Mina intyg

78040102

Nuvarande Ange yrke och arbetsuppgifter

arbete

Arbetssökande - att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden

Föräldraledighet för vård av barn

Studier

4. Diagnos/diagnoser för sjukdom som orsakar nedsatt arbetsförmåga

Diagnoskod enligt ICD-10 SE
Lumbago
M 5 4 5
FK 7804 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer 2 (4)
196511078161

5. Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
I status noteras palpömhet över nackkotor, mellersta delen av bröstryggen, ländryggskotor samt korsrygg.
Smärtan vid extension (bakåtböjning) i ryggen. Även smärta vid vridning åt sidan, framförallt vänster sida. Smärta
över höftledens utsida på bägge sidor. Även smärta vid inåt- och utåtrotation i höftled. Observeras ha stora
svårigheter att ta sig up från liggande till sittande.

Konstant smärta och stelhet som förvärras av att sitta framför datorn. Förbättras oftast i liggande. Sovar endast 2-
3h per natt pga smärtan.

6. Aktivitetsbegränsning
Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på.
Beskriver att det är svårt att sitta och stå längre stunder. Behöver ta pauser emellanåt pga smärtan.
Brukar då lägga sig eller gå upp och gå efter en stund. Olika lång tid beroende på dagsform. Får handla i
omgångar med hjälp av cykel pga smärtan. Behöver ta flera pauser när hon ska städa.

7. Medicinsk behandling
Pågående medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.

Intygs-ID: 3ac84cdf-0ccc-4448-b1e4-429f022646d9. Intyget är utskrivet från Mina intyg

78040202

Planerade medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Ny röntgen av rygg som inte är gjort sedan 90-talet. Smärtbehandling med Naproxen. Remiss till Smärtrehab.

8. Min bedömning av patientens nedsättning av arbetsförmågan

från och med (år, månad, dag) till och med (år, månad, dag)
100 procent
FK 7804 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

75 procent

50 procent 2021-04-01 2021-08-25

25 procent
i samråd med Socialstyrelsen

Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att
Långvarig smärtprolematik och haft kontakt med reumatologen tidigare då hon utreddes för reumatismoch
Bechterew. Då Jasmine flyttat har vi inte tillgång till dessa journaler i dagsläget. I dagsläget viktigt att utreda
hennes ryggsmärta för att eventuellt få en diagnos och hitta en bra behandling och rehabilitering.
 Personnummer 3 (4)
196511078161

Resor till och från arbetet med annat färdmedel än normalt kan göra det möjligt för patienten att återgå till arbetet under
sjukskrivningsperioden.

Finns det medicinska skäl att förlägga arbetstiden på något annat sätt än att minska arbetstiden lika mycket varje dag?
Nej Ja. Fyll i nedan.

Beskriv medicinska skäl till annan förläggning av arbetstiden

9. Prognos för arbetsförmåga utifrån aktuellt undersökningstillfälle

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning efter denna sjukskrivning.

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom

Patienten förväntas inte kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom 12 månader.

Återgång i nuvarande sysselsättning är oklar.

10. Här kan du ange åtgärder som du tror skulle göra det lättare för patienten att återgå i arbete

Arbetsträning Ergonomisk bedömning Omfördelning av arbetsuppgifter

Arbetsanpassning Hjälpmedel Övrigt

Söka nytt arbete Konflikthantering Inte aktuellt

Intygs-ID: 3ac84cdf-0ccc-4448-b1e4-429f022646d9. Intyget är utskrivet från Mina intyg

78040302

Besök på arbetsplatsen Kontakt med företagshälsovård

Här kan du ange fler åtgärder. Du kan också beskriva hur åtgärderna kan underlätta återgång i arbete.
Har i dagsläget kontakt med Arbetslivsresurs men har i dagsläget inte haft möjlighet att arbetsträna pga pandemin.

11. Övriga upplysningar

Orsak för att starta perioden mer än 7 dagar bakåt i tiden: Patienten har hamnat mellan stolarna och inte fått
läkartid i samband med att hon kontaktat hälsocentralen.
FK 7804 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan

Jasmine bedöms behöva jobba halvtid beroende på arbete. Bedöms kunna arbeta 50% ett arbete med möjlighet
att ta pauser.
i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer 4 (4)
196511078161

12. Kontakt med Försäkringskassan

Jag önskar att Försäkringskassan kontaktar mig.

Ange gärna varför du vill ha kontakt.

13. Underskrift
Datum Läkarens namnteckning

2021-05-07 Detta är en utskrift av ett elektroniskt intyg. Intyget har signerats elektroniskt av intygsutfärdaren.
Namnförtydligande

Saima Diderichsen
Befattning Eventuell specialistkompetens
203010

Läkarens HSA-id Arbetsplatskod

SE2321000222-0268555 2410112158539
Läkarens personnummer. Anges endast om du som läkare saknar HSA-id.

Vårdenhetens namn, adress och telefon.

Holmsunds hälsocentral
Himmelska Fridens Torg 7
91331 Holmsund
Telefon: 0907859103

Läs mer om Försäkringskassans behandling av personuppgifter på forsakringskassan.se.

Intygs-ID: 3ac84cdf-0ccc-4448-b1e4-429f022646d9. Intyget är utskrivet från Mina intyg

Underskriften omfattar samtliga uppgifter i intyget
78040402
FK 7804 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen