1 (5)

Läkarintyg
för sjukpenning
Patientens namn Personnummer
19730702-5242

Skicka blanketten till

Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund

1. Smittbärarpenning
Avstängning enligt smittskyddslagen på grund av smitta. (Fortsätt till frågorna "Diagnos" och "Nedsättning av
arbetsförmåga").

2. Intyget är baserat på
datum (år, månad, dag)
min undersökning av patienten 2024-03-04

min telefonkontakt med patienten

journaluppgifter från den

annat

Ange vad annat är:

3. I relation till vilken sysselsättning bedömer du arbetsförmågan?

Nuvarande Ange yrke och arbetsuppgifter
arbete Undersköterska, tunga arbetsuppgifter

Arbetssökande - att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden

Föräldraledighet för vård av barn

Studier

4. Diagnos/diagnoser för sjukdom som orsakar nedsatt arbetsförmåga

Diagnoskod enligt ICD-10 SE

Myalgi M 7 9 1
FK 7804 (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

Diskdegeneration/diskbråck med radikulit i ländryggen (ischias) M 5 1 1 K

Disksjukdom (diskbråck) i halskotpelaren med radikulopati M 5 0 1

i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer
19730702-5242 2 (5)
5. Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
Känd patient hos Er. För utförlig anamnes v g se senaste intyget. Patienten har samma symotm som tidigare.
Behandlingsvikt med gabapentin och amitriptylin som är nu utsatta pga biverkningar. Börjar med duloxetin mot
nervsmärtor idag. Väntar fortfarande på ortopedbedömning gällande de misstänka synoviala cystorna i
ländryggen som påverkar nervrötte och leder tillnervsmärta. Uppdatering: Endast lindrig smärtlindring av
duloxetin. Pat har tydlig... Se fortsättningsblad!

6. Aktivitetsbegränsning
Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på.
Patienten har kroniska smärtor i ländryggen och benen. Kan inte lyfta eller dra tunga saker. Kan inte böja framåt.
Dessa aktiviteter försämrar kroniska ländryggs- och bensmärtor. Långa promenader försämrar smärtorna.
Smärtproblematiken leder till sömnsvårighter, vänder sig i sängen pga smärtor, mera smärtor när hon vaknar på
morgonen. Dagtrött pga smärtrelaterade sömnsvårighter. Begränsad förmåga att sitta pga smärtproblematiken.
Vid fysiskt... Se fortsättningsblad!

7. Medicinsk behandling
Pågående medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Sjukgymnastkontakt samt smärtlindring med Duloxetin.

Planerade medicinska behandlingar/åtgärder. Ange vad syftet är och om möjligt tidplan samt ansvarig vårdenhet.
Planeras för kuratorskontakt.

8. Min bedömning av patientens nedsättning av arbetsförmågan

från och med (år, månad, dag) till och med (år, månad, dag)
100 procent
2024-03-04 2024-03-10
75 procent
2024-03-11 2024-04-07
FK 7804 (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan

50 procent

25 procent

Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att
i samråd med Socialstyrelsen

Svåra kroniska ryggvärks- och radikulopatiproblematik.

 Personnummer
19730702-5242 3 (5)

Resor till och från arbetet med annat färdmedel än normalt kan göra det möjligt för patienten att återgå till arbetet under
sjukskrivningsperioden.

Kommer möjligheterna till återgång i arbete försämras om arbetstiden förläggs på annat sätt än att arbetstiden minskas lika mycket varje dag?
Nej Ja. Fyll i nedan.
Beskriv de medicinska skälen till att möjligheterna till återgång i arbete försämras

9. Prognos för arbetsförmåga utifrån aktuellt undersökningstillfälle

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning efter denna sjukskrivning.

Patienten förväntas kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom

Patienten förväntas inte kunna återgå helt i nuvarande sysselsättning inom 12 månader.

Återgång i nuvarande sysselsättning är oklar.

10. Här kan du ange åtgärder som du tror skulle göra det lättare för patienten att återgå i arbete
Arbetsträning Ergonomisk bedömning Omfördelning av arbetsuppgifter

Arbetsanpassning Hjälpmedel Övrigt

Söka nytt arbete Konflikthantering Inte aktuellt

Besök på arbetsplatsen Kontakt med företagshälsovård

Här kan du ange fler åtgärder. Du kan också beskriva hur åtgärderna kan underlätta återgång i arbete.
Patientens arbetsuppgifter och arbetsschema behöver förändras. Har ffa besvär morgontid. Behöver aktivera sig
under denna tid och möjligen börja arbetet sen förmiddag alternativt eftermiddag. Långsam upptrappning i
arbetsbörda för att inte försämra ryggproblematiken.

11. Övriga upplysningar

FK 7804 (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen
 Personnummer
19730702-5242 4 (5)
12. Kontakt med Försäkringskassan
Jag önskar att Försäkringskassan kontaktar mig.
Ange gärna varför du vill ha kontakt.

13. Underskrift
Datum Läkarens namnteckning

2024-03-04 Elektroniskt signerad

Namnförtydligande

Randy Boya Nather

Befattning Eventuell specialistkompetens

Läkarens HSA-id Arbetsplatskod

SE2321000172-3TP3 0000000
Läkarens personnummer. Anges endast om du som läkare saknar HSA-id.

Vårdenhetens namn, adress och telefon

Grindberga Fysioterapimottagning
Österled 30, 73245 Arboga
058917900

Läs mer om Försäkringskassans behandling av personuppgifter på forsakringskassan.se.

Underskriften omfattar samtliga uppgifter i intyget.

FK 7804 (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen
 5 (5)
Läkarintyg
för sjukpenning
Personnummer
19730702-5242

Funktionsnedsättning
Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer
radikulopati med pos lasegues test bilateralt. Lätt nedsatt kraft höger ben. Får besvärande domningar i
samband med reflextester. Finns även en viss cervikal rizopati och domningar med i bilden vid manipulation i
halskotor. Uppdatering 4/3: Ortoped bedömt förändringar i ländryggrad och rekommenderat multimodal
rehabilitering där man inte anser att kirurgi är nödvändigt i dagsläget. Pat fortfarande mycket belastad av
smärta. Men önskar själv få komma iväg på arbete då hon inte vill vara i behov av sjuskrkivning. Är dock orolig
över fysisk belastning. Har kommit igång med sjukgymnastik men får snabbt försämring i ländrygg.
Statusmässigt palpöm över paravertebral muskulatur med viss utrsrålning i nedre extremiteter. Lasegues pos
vä. Pat är även bemärkt av psykisk ohälsa till följd av smärtorna samt makens bortgång.

Aktivitetsbegränsning
Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på.
lättare aktiviteter kan hon sitta under kortare perioder. Hon behöver röra på sig emellan under sittande.
Patienten har svårt att sitta eller stå längre stunder och är i behov av varierande arbete där hon emellertid kan
ta pauser. Hon har i övrigt god motorik och kraft i armar och händer, vilket innebär att pat torde klara
administrativ tjänst såvida det finns hänsyn till ovanstående uppgifter med möjlighet till pauser och rörelser på
arbetet som underlättar smärtan.
FK 7804 (005 S 001) Fastställd av Försäkringskassan
i samråd med Socialstyrelsen