‫تاریخ‪:‬‬

‫شماره‪:‬‬
‫تلفن‪:‬‬
‫پرونده انجام امور زیبایی‬
‫کد ملی‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫سابقه مصرف دارو‪:‬‬
‫سابقه حساسیت دارویی‪:‬‬
‫سابقه بیماری قلبی‪:‬‬
‫سابقه هرگونه اقدام زیبایی قبلی‪:‬‬

‫رضایت نامه تزریق بوتاکس و ژل‬

‫امروزه با تزریق بوتاکس و ژل می توان به پیشگیری از چروک های پوستی کمک کرده و چروک های ایجاد شده را تا‬
‫حد امکان زیادی بر طرف نمود‪ .‬هم چنین می توان به قسمت های مختلف صورت از جمله لب و گونه ها و خط خنده و‬
‫خط اخم حجم داد؛ که این امر در جوانتر دیده شدن چهره نقش به سزایی دارد‪.‬‬

‫همانند هر اقدام درمانی دیگر‪ ،‬تزریق بوتاکس و ژل نیز دارای عوارض خاص خود می باشد؛ که خوشبختانه اکثر عوارض‬
‫موقتی هستند‪ .‬شایع ترین آن ها شامل‪ :‬قرمزی و کبودی محل تزریق‪ ،‬خونریزی محل تزریق‪ ،‬حساسیت به ماده‬
‫تزریقی‪ ،‬خستگی چشم و افتادگی دم ابرو می باشد‪ .‬البته با دقت نظر پزشک معالج‪ ،‬انجام تزریق به میزان صحیح و در‬
‫محل مناسب و نیز با رعایت کامل دستورالعمل مراقبت بعد از تزریق‪ ،‬احتمال این عوارض بسیار کاهش خواهد یافت‪.‬‬

‫اینجانب‪ .............................................‬فرزند‪ .............................‬اطالعات کامل و جامع را در مورد محل و روش تزریق‪،‬‬

‫میزان بوتاکس‪/‬ژل تزریقی از پزشک معالج خود دریافت کرده ام و با مطالعه دقیق این رضایت نامه در یک صفحه‪،‬‬
‫موافقت خود را مبنی بر تزریق بوتاکس‪/‬ژل در ناحیه‪ ..............................‬توسط ایشان اعالم می دارم و ایشان را بر‬
‫عوارض احتمالی ان درمان‪ ،‬در صورت عدم تقصیر برمی دارم‪.‬‬

‫تاریخ‬