PROVINS! JAWA BARAT KABUPATEN SUKABUMI _ NIK ~ = 32022006 730004SURAT PENDAFTARAN 'SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH} LUNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawah int Nama : HENDRIK sJenia Kelamin + Laki-bald ‘Tempat Ty. Lahir/Usia: Suleabum, 12-06-1970 / $3 tahun PPekerjaan /Jabatan WIRASWASTA ‘Alamat + Kp CIRANJT RT 003/RW 002 esa Ciraeap Kecamatan Cirscap dengan ini mendaftarkan disi sebagai calon Petugas Pemutalhiran Data Pemitih (Pantarih) berdaserkan Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemiih (Pantarlihjuntuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Nomortanggs1001/PP.08.1- -Pu/32.02.26.2001/2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasel 47 PKPU Nomor 8 Tahun 2022tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024. Ciracap, 27 jamuari 2023 Pendahar, (GENDRIK)arta aways DU ‘nuon nova aka sn cca Tega ae ors aha rep tn Ar ‘shen ahem Hata ‘ee 1 fing Pea Clauss eTBEANANOSA 1987-1980 ‘opto oahu co ‘nan Capt nae Pan oer {rumen EETUAKPS 2014 2 npn 9 kaye Rar {une Kepean eo Tn ete 1 Moana Ori a rps Jean sce i ww sma 2o1nSanpal strnne ate fmt Hy a iat deg shen tk dg sees rt xo ern: et an pe‘SURAT PERNYATAAN CCALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama * HENDRIK Jenia Kelamin + Lald-Lale ‘Tempat Tg! Lahir/Usia : Sulzabumi 12-00-1970/59 Tahun Pekerjaan/Jabatan WIRASWASTA ‘Alamat Kp CIRANJI RT-003/ RW 001 ‘Desa Cirseap Kecamatan Ciracap Menyatakan dengan aebenamya bahwa saya sebagai calon anggota Pantarlin Kab ‘Sukabumi, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap Kab Sukabumi 1 setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republi Indonesia Tahun 1945, Negara Kesaruan Republik Indonesia, ‘Bhinncka Tinga Ike, dan eta-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partal Politik; sehat seeara rohan; bbebas dari penyalahgunaan narkotka; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemeroleh Kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih <4” 6. tidak pernan dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupsten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 17. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilly ‘atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (ima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; ‘tidak memilli penyakit penyerta (komorbidites); (0. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan Derhitung; dan 11, mampa mengoperasikan perangkat teknolog!informasi; dan 12. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil. ‘Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) KPU Kabupaten Suleabumi,Kecamatan Ciracap Kel Desa Ciracap CCiracap ,27 Jamuari 2023 ‘Yang membuat pemnyataan, be Soon i a HENDRIK)‘SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIC ‘Yang hertangung jawab di bawah ini: Nama HENDRIK Jenis Kelamin + Laki-Laki ‘Tempat, Panga! Lahir Suleabumi 07-07-1970, Pekerjaan /Jabatan WIRASWASTA Alamst kp eipasts, 103/001 ‘Menyatakan dengan sebenamiya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partal Politik manapun, dan saya tidak pernah memberikan dokumen KTP ataupun KK kepada siapapun untuk mendaftarian dirt eebagal anggota Partai Politik manspun Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun, Ciracap, 27 Januari 2023 ‘Yang membuat pernyataan, (HENDRIK)SURAT TANDA TAMAT BELAJAR [SEROLAN MINENGAIL TEANOLOIGL PERTANIAS Yone eran jgen Qevah in, Reple Seolh Meengan Sib Kaiapatan’ Sul Ppeneranpan bra aan cra bajar gust mamptleh Sur Tendo Tanat Beer Setar Mevenesh Tetnlog Perea, yang diclrsiraan tear Ketan “Fargas Pomnn Pnn a hv Pe ‘anaes 20 Februach 1990”... s37/tor/iephI9o.., - (side Kepatuan Deon Sera Penis Dass dan Menegsh anand, 16 Sepenber 1989, Nox 227/C/Rep/\), shinsn yang race ie inp oma ej shea meensh (hl pectin, ig roam iri nt | sap sau nnd ran Bi Bae aedKARTU KELUARGA No. 3202260907210003 Newton ww Ye] teenie Fa] aoe Pes anton [aE = aa = p= = = =| n feet ms for eras aaa ee = eee] more ~—-|_ a Soa Ne] enn _Jroaaan| Cannone |*OP%WO| repeeeT ae = ——— ia = Dears tome: (EEE) EPAARELAROA.PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM! UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Rar yr ia Te Cea ah sab Ks en 08 \T KETERANG) AT. omer a8 PRO. a0 Yang bertanda tangan dibawah ini, doklor pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Kecamatan Clracep Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bahwa Nema HEBD RN nk. 22e2240¢ecrs0004 usa tahun ons Kelamin*() / Pokoraan => “ Namrat Kp. Gib” RT 9 Rw #8 Desa, PMc" eae ea Kab, SABA Kode Pos. AT. row, Tk GHA INDONESIA sarkan has! pemeriksaan fs pada Hari Tanggal :, tiny, 32, Jamar 220, TO 7fe_mmillg § %6.5.°C R 328,.xImonit N82. ximenit BB :.&.kg TB :.!6S..cm 2 Apakah ditemukan tende-tands sebagai berikut : FRanas / Baiuk / lek / Sassk-Nafas / Kelolahan / Salit Kopala / Ketlengan Selore-Makan / Diere Nyor-Otot + Russe Kulty Gojalalainnya (ulskan) * Pasion telah diedukasi untuk totap mentasti Protokol Kesehatan COVID-19, untuk ‘Tetap menggunakan MASKER setiop keluar rumah (Siang & Malar) Tetap menjaga Fisica! & Social Distancing (Jaga jarak fisk & sosial) Rajn & sering melakukan Cuci Tengan Pakai Sabun (CTPS) ‘Hindari kerumunan, mobilisasi massa & Interaks! sosial yang berlebihan Dianjurkan untuk segera di vaksin COVID-19, dosis 1, 2 & 3 (Booster) ‘Test untuk menerepkan Pola Hidup Bersih & Sehal (PHBS) ‘Surat Keterangan ini digunakan untuk ;,.Perduztamn Pantartin Renita 2024 ‘pania ada kelunan, segera menghubungi ke puskesmas slau fasitas Kesehatan tordekat Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya