SURAT PENDAFTARAN SPBAGALCALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH) UNTUK PEMILIHAN UMUM 'TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini DET EUR Ata Nama Jenis Kelamin PEREMCMANL cssccsssussesseesseseecenseseeesere sass Tempat Tel. Lahir/Usia » SURARUML AS = 07-198 . Tahun Pekenjaan/Jabatan SAB Terhos Alamat KR .TAstes 10S..CIGAEAR..... FEC. CWA CAR, dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlihjberdasarkan, Pengumuman Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlihjuntuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Nomor 001 /PP.04.1-Pu/32.02.26,2001/2023 tanggal 26 Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumln persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 47 PKPU Nomor 8 Tahun 2022t entang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024, Pendaftar,DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN SUKABUMI KBCAMATAN . DESA........ 1) Nama ETN FERN A TY 2. Jenis Kelamin Laki-Lak 3. Tempat Tgl Lahir/Usia :SUKASUMT IS. 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan a longus) Penal Kawin* DUN HERMAWAR c.Jumlah Anak si 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a.SD : pun b, SMP AN ORR AE c. SMA/SMK 2 EBM UAE Mas... d. Diploma e. Sarjana f. Magister g. Doktor 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan 2 ..:RRS soe b. Non Kepemiluan : 9. Karya Tulis/Publikasi : a, Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan KADER. nace ase MENS, - ak ED, ccursssne vere SORERARE. ce FOIE 0 ERR ccna 208 -.29% Tahun wee. Tahun Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Sma. 20... Yang membuat pernyataan, (.... DET RaeM att Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukano SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin REMPUAN Tempat Tal. Lahir/Usia : SUEABUM\ I Pekerjaan/Jabatan Alamat yer, e Os ateacape HEC sieaeap Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Pantarlih Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap : 1 SON a 9. 10. 1 12, setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; “ tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai ‘kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) KPU Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Ciracap Desa Ciracap, DET KURNHTISURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertangung jawab di bawah int Nama PETIT FAANta Th PePEMruael guupa@unat «(SOT + Jemis Kelai 199% Tempat, Tanggal Lahir Pekernaan /Jabatan \ev 2 | BR. PASEO PO . De. CURA CAP Nes CARACAP Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik manapun, dan saya tidak pernah memberikan dokumen KTP ataupun KK kepada siapapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota Partai Politik manapun . pe 04% /2W 010 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan pihak manapun. . 2023 Yang membuat pernyataan, clk (cc VET CORNEA TH® vi , a wry A ' ‘ rf » 14 . Al - ‘ a@ 2 ‘ 4 Ns SEMENTERIAN PE NDIDIKAN DAN KE BUDAYAAN f REPLI INDONESIA \ } } ) L IJAZAH | } k | i ? PAKET C | Z PROGRAM STUDI: ILMU PENGETAHUAN SOSIAL { TAMU 201 | | i | , hous Dimas Pendeaditemn fa | : { hp erik Snahabunn i } Jawa — Pacal ee an 1 t DET! KORMUATI \ | } 1S ule Yas f 1 2910 535 | C~tas ep t4-OM- 6Da-5 | ' Pepe Sima May { \ Rar ag | i Cébende Rae it j Creve } i : oe i [a j | ay ' 1 LSJ } aac} \ r Feber, 04 Agustus | rooms Dems Penarican fortoomterinas Srakmbew K AEN: Zee Matggyc, o4-5. run Paces yes ¢ eo!K 320zzeSsazs KARTU KELUARGA No-32022b1912110033 esse Akarpe AN MERMAWAN RE BASIE ROPO Lees Fapeie Fase KEPALA KELUARGA KERALA, aN INAS KEPENOUDUNAN a PENCATATAN SPL, Ga \, 1a va SS Eon Ame ane Raratarig aecars Wah onte maraguratn serial elekivonh yang CtarDcan clan Baka Sertheae! Eedtond (BSYE) BSN —_— in acai. PROVING! JAWA BARAT . KABUPATEM SUKABUMI are + 3202265507630004 ey ORT) OAT! empenT g Late | AER 1507 OS en aarme Gd Uarwh fe “P PA KOPO = oan oa / 0% al Cm? Kamm = TPRIP a Aad an Comores VRE ee yee EPC IOSS PERBI TOGA wePEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM! UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH “JL Raya Haji Anwari No. 76 Kec. Ciracap Kab, Sukabumi Kode Pos 43176 Tolp. (0268) 6494482 email: pusheamasciracap igbamail con) SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440/122 /44/PKM/ J 12023 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bdahwa Nama Pet ROT Nik 326226 s307230004 Usia 4 tahun denis Kelamin -* Lk /(P)) Pekenaan = Alamat Kp...PISIE. FaPo RT.™3. RW.2F. Desa... CIRACAP Kec... SIRAEAR. Kab... SUMAgUM Kode Pos..4313¢...Prov.. 44 PARAT......- INDONESIA Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada : Han / Tanggal - Sein, 30 Samans 2223. TO "Av mmiig $ :34,0.°C R :.26...x/menit N:.B8..x/menit BB -€8..kg TB -156...om * Apakah ditemukan tanda-tanda sebagai berikut eee a iT Se eae Brerey/ Nyse Otst / Ruam-Kulit / Gejala lainnya (tuliskan) :..7.... * Pasien telah diedukasi untuk tetap mentaati Protokol Kesehatan COVID-19, untuk _: Tetap menggunakan MASKER setiap keluar rumah (Siang & Malam) Tetap menjaga Fisical & Social Distancing (Jaga jarak fisik & sosial) Rajin & sering melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Hindari kerumunan, mobilisasi massa & Interaksi sosial yang berlebihan Dianjurkan untuk segera di vaksin COVID-19, dosis 1, 2 & 3 (Booster) Taat untuk menerapkan Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) Surat Keterangan ini diqunakan untuk: POAttamn Pratartth. Pensly 2024 Apabila ada keluhan, segera menghubungi ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat. Parons Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya