PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIRACAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ‘Jk. Raya Haji Anwar No. 76 Kec. Ciracap Kab. Sukabumi Kode Pos 43178 Tolp. 0266) 6494482 email ‘om SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440/675 /44/PKM/2 2022, Yang bertanda tangan dibawab ini, dokter pada UPTD Puskesmas Ciracap Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bahwa : Nama a ee ~fvnrosneraeeec tg NIKG SPP GOR ape Usia Jenis Kelamin : * (L9)/ Pr Pekerjaan . eee z Alamat RT. 044... RW. 167..Desa,... CIRACAP........ Kec. Ciracap ‘ode Pos 43176 Prov. Jawa Barat - INDONESIA Berdas. il pemeriksaan fisik Hari :.. ing 2 2022 To :'%.mmitg 8 364.90 R:22.x/menit N:.%¢.xImenit BB :.%..kg TB :%..0m * Apakah = tanda sebagai berikut_: Panas-] Batuk / Pitek / SesaicNatas / Ketetatfaii / Sakit Kepala/ Kebilangan Setere-Makan | Biere / Kebingungen / Nyer-Otot/ ReemrKelit / Gejala Lainnya h diedukasi untuk H n COVID ~ 19 : Tetap menggunakan MASKER setiap keluar rumah (Siang & malam) Tetap menjaga Fisical & Social Distancing (Jaga jarak fisik & sosial) . Rajin & sering melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Hindari kerumuman, mobilisasi massa & interaksi sosial yang berlebihan ;. Dianjurkan untuk segera divaksin COVID-19, Dosis 1, 2 & 3 (Booster) . Tat untuk menerapkan Pola Hidup Sehat & Bersih (PHBS) Perens Apabila ada keluhan segera menghubungi ke Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan terdekat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya * + Coret yang tidak pertPEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIRACAP Jl. Raya H. Anwari No. 76 Ciracap Kab. Sukabumi Kode Pos 43176 e-mail : puskesmas_ciracap@yahoo.com FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TW Hedianto , Aroha , Ep basana JENIS PEMERIKSAAN SATUAN | NILAI RUJUKAN HASIL. KET. Hemoglobin (Hb) - 11-16 Golongan Darah - - Jeon | ww | tusa,20, | Kolesterol me/dl 150 - 220 194 a amuat | me/al | prempuon 2.45.7 ROT i Negatif BTA - Negatif Protein Urine - Kuning PP Tes HIV * Negatif