I

P.U.(A) 275

JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7{1))

PERATU RAN.PERATU RAN PEN DIDIKAN

(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri PAHANG

SEKOLAH SAINS SULTAN HAJIAHIVAD SHAH

Nama dan Alamat Sekolah Semasa
PEKAN

BUTIR.BUTIR PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid IZZ IRDINA BT IZUAN

a Jantina Perempuan

3. Tarikh Lahir 2211112007

4. No. Kad Pengenalan 071122060086

5. Bangsa lVlelayu

Tarikh pendaftaran
6. 27t03t2023
{sekolah sekarang}

7. Nama biasiswa Tiada

o. Jumlah biasiswa RN4

9. Tingkatan tertinggi EI\,1PAT (4)

10. Tahun 202312024

11. Aliran Perdana

12. Kelulusan

a. PT3 Tiada

b. SPM Tiada

13. Nama ibulbapalpenjaga NORZAITUL AKMAR BT HARUN

NO.4, LRG SG.KARANG DARAT 13/1, TAMAN

14. Alamat ibufbapa/penjaga
[/UTIARA PERDANA, 26,1 OO KUANTAN, PAHANG

No Telefon
14. 0
ibu/bapalpenjaga

tc_ Emel ibulbapalpenjaga

IO. Sekolah baru yang dipilih

 -

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA SESI 202312024

SEKOLAH SAINS SULTAN HAJI AHTVAD SHAH PEKAN - TTNGKATAN EIIPAT (4) -lZZ IRDINA BT
IZUAN

a. Pilihan Pertama SI\,IK SULTANAH HAJJAH KALSOIVI. KUANTAN

h. Pilihan Kedua SIUK SULTANAH HAJJAH KALSOM, KUANTAN

17 Sebab-sebab pertukaran IVASALAH KESIHATAN

'lB.
Ulasan Guru Besar atau
Pengetua

,rl t lr'rr
(Tarikh)

*oleh Sultrn l-h1Ltyrrr6 564t

26600 Pckrn

Bil. ( ) dalam

Untuk kegunaan Jabatan Pela.jaran Negeri -diluluskan/tidak

diluluskan Untuk penerimaan masuk ke sekolah mulai dari tarikh

yang dipohon.

(Tarikh) (Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)

Sila serta dokumen yang berikut dengan borang ini.

1. Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa
2. Perintah ltlahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercerai/berpisah atau
3. Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952

Nota:
1. Empat salinan dihantar ke JPN yang berkenaan untuk mendapat kelulusan dan satu salinan
untuk simpanan fail sekolah
2. Bagi sekolah menengah sila nyatakan mata pelajaran Elektif untuk PMR/PT3 Pakej untuk
SPIV dalam lampiran berasingan.
3. Bagi calon SPM/STPIV sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan
 -

IZUAN BIN ADIB

NO.4, LRG. SG. KARANG DARAT 13/1
TMN. MUTIARA PERDANA.
26100 KUANTAN,
PAHANG DARUL MAKMUR
10 ruLAI2023
PENGETUA
SE,KOLAH SAINS SULTAN HAII AHMAD SHAH.
JLN. SULTAN ABU BAKAR,
KAMPUNG MENGKASAR,
26600 PEKAN
PAHANG DARUL MAKMUR.

Tuan/?uan,

PERMOIIONAN PERTUKARAN SEKOLAH ANAK

Dengan segala hormatnya perkara diatas adalah dirujuk.

2. Saya IZUAN BIN ADIB bapa kepadalZZ IRIIINA BINTI IZUAN (071122060086)
dari kelas 4 JASA memohon jasa baik pihak Puan untuk meluluskan permohonan pertukaran
sekolah anak saya atas faktor kesihatan (Anemia)

3. Anak saya tidak melepasi Ujian Saringan Talasemia yang telah dijalankan kerana
keputusan bacaan sel darah merah (Hb) yang rendah iaitu 9 g/dl, dirnana bacaan normal
sepatutnya adalah > 12 gldL. Pada temujanji yang kedua t61712023) keputusan bacaan Hb
tersebut semakin rendah iaitu 7.sg/dl-. Ia amat membimbangkan saya dan isteri. Kami ingin
menetuskan temujanji berikutnya di klinik kesihatan berhampiran supaya kami dapat
memantau perkembangan kesihatan anak karni dengan lebih dekat dan mendapatkan nasihat
serla rawatan yang sepafutnya. Kami juga tidak mahu menyusahkan pihak sekolah sekiranya
berlaku hal kecemasan ketika anak sava berada di asrama.

4. Sehubungan dengan itu, saya amat bertrrarap pihak Puan dapat memberi kelulusan bagi
melancarkan proses perlukaran ini. Kerjasama dari pihak Puan saya dahulukan dengan ucapan
terima kasih.

benar,

AN BIN ADIB)
 qw $
5
o
iJ llt
E'

; E
{ c
.J
GI
+a
d E
Irl
&a rl rt
3 rr! € e 6l5
rJt
E
(
U
? { (ia €
ET
{ Vj
{ ut
{
a
,{t
rY3
E, 0 J tit
ct Ealt
5
ui (g +l
sl
=
a! IY o c,
!JJ.
{t
d tu I'
q er
t- 6' 5
LE
I F(
E ? I fr
ul ta
:E
t
a 3
g sF
tr d 3
AB $ lJ.l E q, a
{ o
o
UI
TIJ
E
g {r fp
Y
I
U
14

td
*ic qtt ol
41, F r! q dt b:'{
z. ld.
L&J
o- ':-'t
a t ao V)
{ GI lq o m
t,
p o (!
F a,
= zt go {I t,
4.
&et 1.4
d
T 3 N a a8 {
J3- a:.,t; 4 'ii vL
ut
t9
h -v :at0 ?
g al- ::;r;
44l
!r"t
E
B
's
rA '-
.":i
fB
r,!t
a r5
q t!
{t :,t {
6
&r
H z,
-b
!4 ts
It
il 5
c F
Bg
m rtl
0 E
4 dB
flt
ft F{
(Y
fp
TE
-c
,rr
J
a
4 o
+^ E g
u,,
$' t? .x
o .i *
.F i
t!
dd
e

s
-

-! {?
$
ETJ
,ll
(, a 3 d
C
i
-c lf .rJ
#
:il F
?
4 4
rl
o-
E fit 4.
qt
9
o
rl- u

gd
?
.:* &
# r€
a.E B4
.#!
.r{
*a
4
a
gt
d EgE *='t€
--5*s'l g=
=!j
I A e4^*.
..tLi: i
lFlr-i
t=JJ {'
*= (J
rF *J
TEJ
5EH
4,A
^6
h=
;F} :5
;-L
VX
g OB
niq
 -

SEKOLAH SAINS SULTAN HAJIAHMAD SHAH PEKAN

Jalan Sultan Abu Bakar,
26600 Pekan,
Pahang DarulMakmur. Tel: 09-4774616
Faks: 09-4225453
Emet:
cea50T2.shahpekan@gmail.com

SULIT

LAPORAN GURU BIMBINGAN & KAUNSELING

BUTIR DIRI MURID

Nama lzz lrdina binti lzuan NO.r(P 071122460086
TiLahir 22.11.2007 Umur 1 5 Tahun

Bil adik- 4 orang Status Biasa

beradik
Tinqkatan 4 Jasa Rumah lvlurad
Keturunan Meiayu Jantina Perempuan
Alamat No 4, Lorong Sungai Karang Darat No.Tel 01 73968366
131 1, T aman N/utiara Perdana,
26100 Kuantan pahang
lvlasalah lulasalah kesihatan
Pelajar

1. KRONOLOGI KES

Klien dijemput ke bilikkaunseling bagi membincangkan tentang

permohonan pertukaran beliau, Bapa klien telah membuat permohonan tukar
kerana anak beliau menghidapi Anemia.

2. PUNCA MASALAH

Menurut klien beliau kerap merasa letih sebetum masuk ke sekolah SHAH
lagi. Klien mengetahui mempunyai penyakit Anemia setelah menjalani Ujian
$aringan Talasemia. Ujian yang terbaru menunjukkan bacaan HB klien semakin
rendah iaitu 7.59/dl

3. MATLAMAT K.AUNSELING

Klien dapat membuat keputusan dan memilih penyelesaian isu yang

sedang dihadapi. Klien diberi dorongan agar dapat menghadapi ujian kesihatan
dengan tabah dan semangat yang kuat. Seterusnya kaunselor membimbing klien
untuk redha dengan ujian penyakit yang dihidapi.

SHAH: WHERE EXCELLENCEIS CREATED

 -

4, TINDAKAN GBK UNTUK MEMBANTU KLIEN

Dari perbincangan di antara kaunselor dan klien,klien mengakui beliau

periu berpindah dan tinggal bersama dengan ibr.r bapa $upaya lebih mudah untuk
hadir ke sesi temujanji serta mendapatkan rawatan di hospital.

5. RUMUSAN/ULASAN
Laporan ini dipanjangkan ke BPSBP untuk tindakan selanjutnya.

6. LAMPIRAN

trisediakan Oleh, Bisahkan Oleh,

KARrM)
Guru Bimbingan & Kaunselin Pengetua
Sekolah Sains Sultan HjAhmad Shah Sekolah Sultan HjAhmad Shah
Pekan Pekan
Pahang Darul lrXakmur Pahang Darul Makmur
Tarikh '. 17.07 .2A23 Tarikh : 17.07.2023
 -

a
 -

a
 -
-tfuj

5?,,,
1_e87,r:"r-;tn,,,.f."TN A21'6 4 I
Frr:.,.,!..
ENAK M E N N DA,N G -U.ryDANG.
U KE-LUARGA ts r*AM r 98 7
(26,!<_)
t5erjven26l
r$ o(tio.,n
SURAT PERAKUAN NIKAH
:rj CL<i rie drJU
Nombor
Tarikh Akad Nikah t-UM 28-10-2006

Kebenaran Berkahwin 1 325 .001. 2006

Fe2u
Tarikh Didaftar HiM: 02-1 1-2006
,5ft*;ri'
Nama Pengantin Lelaki : IZUAN BtN ADIB
)vv
umilr: No. Kad Pengenalan
L'E
:
5

CHERAS

Perempuan AKMAR BINTI HARUN

uJ'
Ur,ur: Tahun Kad Pengenalan: 911

BIN HJ
)yt )rr
Umur: 63 Tahun No. Kad Pengenalan:
L){,
SG TONG

)y9
761022-A3-5607 Umur; 30 Tahun
L)\,
Alamat: KOLEJ 28700

(2).
Jus )rt )-e
No. Kad Pengenalan .
,"ri, Umur 34 Tahun

Alarnat H-G-1 JLN 216 TMN SETAPAK INDAH 53300

'ljP "-
Mas Kahwin: RM TUNAI

RM 6,000.00

Ada);

HAJI SHARAFUDDIN

RUJU'ORANG DAERAH