‫شماره قبض ‪0034964865994:‬‬ ‫قبض پرداخت مالیات‬

‫شماره قبض سنیم ‪26024082:‬‬ ‫(‪ F50-50-050‬ویرایش یک)‬ ‫سازمان امور مالیاتی کشور‬
‫تاریخ ثبت قبض ‪1402/03/17 :‬‬ ‫اداره کل امورمالیاتی قم‬
‫سال عملکرد‪1401 :‬‬ ‫نوع‪:‬حقیقی‬
‫نوع مالیات‪ :‬عملکرد‬ ‫نحوه پرداخت‪ :‬نقدی‬

‫شناسه ‪ 30‬رقمی ‪:‬‬ ‫نام مودی‪:‬علی اسکندری‬ ‫واحد مالیاتی‪620300:‬‬

‫‪228001076110203030034964865994‬‬ ‫کالسه پرونده‪:‬‬
‫بارکد ‪ 42‬رقمی‪:‬‬ ‫شماره ‪ /‬شناسه ملی‪4280537232 :‬‬ ‫شماره پرونده‪:‬‬

‫شماره حساب‪4076001001026748 :‬‬ ‫منبع مالیاتی‪ :‬مشاغل گروه سوم‬ ‫‌مرحله‌وصول‪ :‬تمکین‌مودی‌از‌طریق‌اظهارنامه‬
‫شماره کارت حساب‪6367957092512412 :‬‬ ‫اصل مالیات‪20,182,986 :‬‬ ‫نام کسر کننده‪:‬‬
‫جریمه‪0 :‬‬ ‫واحد مالیاتی‪    :‬‬
‫سایر‪0 :‬‬
‫جمع مالیات قابل پرداخت‪20,182,986 :‬‬
‫مبلغ به حروف‪ :‬بیست میلیون و صد و هشتاد و دو هزار و نه صد و هشتاد و شش‬ ‫شماره ملی‪    :‬‬
‫نسخه‬ ‫قابل پرداخت در ‪:‬‬ ‫شماره سند‪:‬‬
‫مودی‬ ‫‪ -1‬درگاه پرداخت اینترنتی به آدرس ‪http://payments.tax.gov.ir‬‬ ‫نام بانک‪:‬‬
‫‪ -2‬دستگاه هاي كارت خوان (پوز) مستقر در ادارات كل مجهز به باركدخوان هاي ‪ 42‬رقمي‬ ‫تاریخ سررسید‪1402/03/31:‬‬
‫‪ -3‬تمامي شعب بانك هاي كشور از طريق فرم دستور پرداخت الكترونيكي بين بانكي (ساتنا‪/‬پايا) ‪ -‬ثبت شناسه واریز ‪ 30‬رقمی الزامی می باشد مبلغ قابل پرداخت سقف مبلغ كارت به كارت‬ ‫شماره تلفن‪37733279:‬‬
‫مي باشد‬ ‫کد پستی‪3713733346:‬‬
‫‪ -4‬با دستگاه هاي خود پرداز بانك ملي از طريق گزينه "پرداخت قبوض و ديگر پرداخت ها" ‪" /‬پرداخت وجوه دولتي" ‪" /‬باركد" ‪ ،‬سپس وارد نمودن شماره كارت حساب‪.‬‬
‫مبلغ قابل پرداخت سقف مبلغ كارت به كارت مي باشد ‪ -‬در صورت واریز مبلغ مالیات بصورت کارت به کارت‪ ،‬ثبت شناسه واریز ‪ 30‬رقمی الزامی می باشد‬
‫‪ -5‬در صورت پرداخت در شعب بانك توسط فرم دستور پرداخت الكترونيكي بين بانكي (ساتنا‪/‬پايا)‪ ،‬حتما پرفراژ در پشت اين برگه انجام شود و روش ساتنا انتخاب شود‬
‫‪ ‬‬
‫پایا‬ ‫ساتنا‬ ‫فرم دستور پرداخت الکترونیک بین بانکی‬

‫شماره ملی‪4280537232 :‬‬ ‫حقیقی‪ /‬نام مودی‪:‬علی اسکندری‬

‫شماره تلفن همراه‪:‬‬ ‫شماره تلفن‪:‬‬ ‫حقوقی کد پستی (‪ 10‬رقمی)‬
‫مبلغ (به عدد) ‪20182986:‬‬ ‫بدین وسیله از بانک درخواست می نمایم‪ ،‬در تاریخ ‪     /      /    ‬‬
‫از محل حساب خود (حساب مبدا) به شماره‪........................................‬‬ ‫مبلغ (به حروف) بیست میلیون و صد و هشتاد و دو هزار و نه صد و هشتاد و شش‬
‫طی چک شماره‪...................‬مورخ ‪      /     /     ‬برداشت و به حساب مقصد به شرح ذیل انتقال دهد‪.‬‬

‫شماره شبا* (حساب مبدا)‪:‬‬ ‫مشخصات‬

‫‪IR‬‬ ‫مبدا‬
‫*ثبت شماره شبا اختباری است‪.‬‬

‫مشخصات به (حساب مقصد) شماره شبا‪:‬‬

‫‪IR050100004076001001026748‬‬ ‫مقصد‬
‫شناسه پرداخت‪:‬‬
‫‪ )1‬مشتری با امضای این دستور پرداخت به بانک اجازه می دهد تا وجه مورد انتقال و کارمزدهای مربوط را از حساب وی برداشت نماید‪.‬‬
‫‪ )2‬دستور پرداخت صادر شده پس از پذیرش آن توسط بانک قطعی و غیر قابل بازگشت بوده و انجام آن جزء تعهدات بانک محسوب می شود‪.‬‬
‫‪ )3‬استرداد وجه مورد انتقال پس از پذیرش دستور پرداخت توسط بانک به هیچ وجه امکان پذیر نیست‪.‬‬
‫‪ )4‬بانک متعهد است در تاریخ درخواست شده توسط مشتری(تاریخ موثر)‪ ،‬وجه را در صورت تکافوی موجودی حساب مشتری به بانک ذینفع ارسال نماید‪.‬‬
‫‪ )5‬در صورتی که به هر دلیلی تاریخ موثر انتقال با یکی از ایام تعطیلی رسمی مصادف باشد‪ ،‬بانک انتقال را در اولین روز کاری بعد از تعطیلی انجام میدهد‪.‬‬
‫‪ )6‬مسئولیت واریز وجه انتقال داده شده به حساب ذینفع(مقصد) در تاریخ موثر انتقال بر عهده بانک ذینفع(مقصد) است و لذا در این خصوص مسئولیتی متوجه بانک صادر کننده دستور پرداخت(مبدا) نیست‪.‬‬
‫‪ )7‬نام دارنده حساب مقصد و وضعیت فعلی مذبور باید توسط بانک مبدا از سامانه استعالم استخراج و به صورت چاپی به رویت و تایید مشتری برسد‪.‬‬
‫‪ )8‬در صورت عدم ارسال درخواست استعالم به سامانه استعالم در بانک مبدا و وقوع هر گونه اشتباه واریزی‪ ،‬ریسک مربوط بر عهده بانک مبدا می باشد‪.‬‬
‫‪ )9‬در صورت ارسال پاسخ استعالم از بانک مقصد و عدم توجه به پاسخ توسط بانک مبدا‪ ،‬ریسک مربوطه بر عهده بانک مبدا می باشد‪.‬‬
‫‪ )10‬در صورت ارسال درخواست استعالم و عدم دریافت پاسخ استعالم از بانک مقصد به هر دلیل‪ ،‬بانک مبدا موظف به اعالم موضوع به مشتری بوده و در صورت تاکید وی بر ارسال درخواست دستور پرداخت و پذیرش مسئولیت مربوط‪،‬‬
‫خدمت ارائه گردد‪.‬‬
‫مسئولیت را می پذیرم‪ -‬امضای مشتری‪..............‬‬
‫‪ )11‬چنانچه بانک مبدا در رابطه با بند ‪ 10‬فوق‪ ،‬بر اساس مشکالت سامانه خود‪ ،‬اطالع رسانی نادرستی به مشتری انجام دهد‪ ،‬متضمن جبران خسارت مرتبط بر دستور پرداخت خواهد بود‪.‬‬
‫‪ )12‬صادر کننده و یا ذینفع دستور پرداخت می تواند با در دست داشتن شماره پیگیری نسبت به استعالم وضعیت انجام دستور پرداخت از بانک مبدا و بانک مقصد اقدام نماید‪.‬‬
‫‪ )13‬فرم دستور پرداخت بدون ثبت ماشینی فاقد اعتبار است‪                                 .‬امضای متقاضی‪.....................:‬‬
‫‪   ‬مشخصات اظهار شده دستور دهنده با مدارک احراز هویت مطابقت دارد‪.‬‬
‫‪   ‬دستور پرداخت پذیرفته شد‪.‬‬
‫‪nbsp&                                      ‬مهر و امضای شعبه‪:‬‬ ‫امضای متصدی‪:‬‬
‫‪ ‬‬